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No dia 6 de Novembro de 2002, um voo suburbano que se aproximava do Luxemburgo caiu repentinamente perto do aeroporto. O turboélice duplo Fokker 50 bateu de barriga em um campo e pegou fogo, matando 20 pessoas; apenas dois, incluindo o capitão, sobreviveram, tornando este o pior desastre aéreo da história do Luxemburgo. Enquanto a pequena nação lutava com a tragédia, os investigadores descobriram que uma série desconcertante de eventos havia ocorrido a bordo do avião condenado, culminando com o capitão acidentalmente colocando ambos os motores em marcha à ré! Havia apenas um problema: isso deveria ter sido impossível. Existiam múltiplas camadas de proteção para evitar exatamente esse cenário. Então, como isso aconteceu? Isso poderia acontecer de novo? No final das contas, aplicar impulso reverso no ar foi muito mais fácil do que se pensava - e não demoraria muito para que essa insidiosa falha de projeto ocorresse pela segunda vez, com resultados ainda mais mortais.
A Luxair é a companhia aérea do Grão-Ducado do Luxemburgo, uma pequena nação europeia imprensada entre a França, a Alemanha e a Bélgica. A companhia aérea, que é parcialmente propriedade do governo do Luxemburgo, é e historicamente tem sido a única companhia aérea comercial de passageiros registada no país e, desde a sua fundação em 1962, tem tido um registo de segurança quase impecável, com quase nenhum acidente ou incidente. fatal ou não.
No início dos anos 2000, sua frota consistia em vários Boeing 737 e um número semelhante de Fokker 50 turboélice duplos de fabricação holandesa, projetados para voos regionais mais curtos. O Fokker 50 é uma versão modernizada do antigo Fokker F27 Friendship, que foi introduzido pela primeira vez em 1958. A versão atualizada, que entrou em serviço em 1987, apresentava motores novos e mais eficientes, bem como aviônicos e instrumentos de cabine modernos; esta atualização foi um sucesso e 213 foram construídos, dos quais várias dezenas ainda voam hoje.
O voo 9642 da Luxair era um serviço regular que foi operado naquele dia pelo Fokker 50, prefixo LX-LGB, da Luxair, de Berlim, na Alemanha, para o aeroporto Findel, na cidade de Luxemburgo. Na manhã do dia 6 de novembro de 2002, o voo estava com menos da metade da lotação, com passageiros reservados em apenas 19 dos 50 assentos do avião.
No comando estavam dois pilotos, o capitão Claude Poeckes e o primeiro oficial John Arendt, que tinham um total de 3.300 horas de experiência no tipo de aeronave. A tripulação também incluiu um único comissário de bordo, elevando o número total de pessoas a bordo para 22. Após o embarque dos passageiros, o voo 9642 partiu de Berlim às 7h40 e partiu na escuridão da manhã.
Às 8h35, 55 minutos de voo, os pilotos verificaram pela primeira vez o Automated Terminal Information Service, ou ATIS, para adquirir um boletim meteorológico atualizado para Luxemburgo. O que descobriram foi desanimador: devido ao forte nevoeiro, a visibilidade no aeroporto era de apenas 275 metros, abaixo do mínimo de 300 metros da companhia Luxair para o Fokker 50. A melhoria foi considerada improvável, pelo que a tripulação resignou-se com a quase certeza de que o voo iria acontecer. ser atrasado no caminho ou desviado.
Eles discutiram seus planos para o pouso: deveriam tentar uma abordagem? Onde eles deveriam segurar? Quando eles deveriam considerar o desvio? Mas o capitão Poeckes não decidiu o curso de ação e não foram feitos preparativos para uma abordagem, uma vez que não esperavam realizá-la tão cedo.
Às 8h58, o voo 9642 chegou a um ponto de referência chamado Diekirch, onde vários outros aviões circulavam em espera enquanto esperavam para pousar em Luxemburgo. Mas o padrão de espera estava ficando cheio e o controlador de tráfego aéreo queria começar a retirar alguns aviões. O avião na melhor posição para sair do padrão e tentar uma aproximação era o voo 9642, então o controlador instruiu a tripulação a descer a 3.000 pés e voar em direção para interceptar a linha central de aproximação.
O controlador não sabia que a visibilidade era muito baixa para um Fokker 50 pousar porque os pilotos não lhe haviam avisado. Como a visibilidade permaneceu abaixo de 300 metros, os pilotos do voo 9642 foram pegos de surpresa pelas instruções, e o Primeiro Oficial Arendt perguntou: “O que eles estão fazendo conosco, segurando, ou é para uma aproximação?” Como parecia que o voo 9642 estava sendo liberado para iniciar sua aproximação, os pilotos agora tiveram que se esforçar para preparar o avião, o que os levou a pular o briefing habitual de aproximação.
Às 9h01, o controlador eliminou qualquer confusão ao liberar especificamente o voo 9642 para se aproximar do aeroporto Findel. “Oh, meu Deus, eles estão nos trazendo antes de todos os outros”, observou Arendt, expressando sua surpresa com a liberação.
A tripulação repassou rapidamente a sequência de aproximação: ao chegar a 3.000 pés, nivelaria até chegar ao radiofarol denominado ELU (Echo Lima Uniform), conhecido como “fixo de aproximação final”, quando iniciaria a descida final até o pista. Embora lhes fosse permitido tentar uma aproximação com menos de 300 m de visibilidade, seriam obrigados a abandonar a aproximação se a visibilidade não melhorasse acima do mínimo no momento em que alcançassem o ponto final de aproximação.
O capitão Poeckes estava ciente disso e às 9h02 disse: “Diga a ele que se em Echo não tivermos 300 metros, então daremos uma volta e voaremos para Diekirch”. Por volta dessa época, o voo 9642 captou o sinal do sistema de pouso por instrumentos do aeroporto e alinhou-se com sucesso com a pista. Momentos depois, o controlador informou que a visibilidade havia piorado para 250 metros. Só agora Arendt disse ao controlador que isso era um problema. “Uh, isso copiou Luxair nove seis quatro dois”, disse ele, “mas precisamos de trezentos metros para a abordagem”.
“Digamos que continuemos para a ELU, se não tivermos nada, então ehhh…” disse Poeckes.
“Sim”, disse Arendt. Ele agora retirou a lista de verificação da abordagem anterior e correu para concluir todas as etapas antes de chegar à ELU.
Às 9h04, o voo 9642 chegou sobre ELU com visibilidade relatada ainda abaixo do mínimo. O capitão Poeckes disse: “Sim, bem, vamos dar uma volta, aproximação perdida”, e eles continuaram voando a 3.000 pés em vez de descer.
Mas o primeiro oficial Arendt não pareceu entender a mensagem, pois continuou com a lista de verificação antes da abordagem. O último item desta lista de verificação foi remover a parada de marcha lenta no solo, o que ele realizou sete segundos depois que Poeckes pediu uma arremetida.
A parada de marcha lenta no solo é um dispositivo que impede fisicamente que as alavancas do acelerador se movam abaixo da marcha lenta no solo, a configuração de potência mais baixa que fornece impulso para frente. O voo inativo é a configuração de energia mais baixa usada em voo; a marcha lenta no solo é semelhante, mas ainda menor.
A zona entre o voo ocioso e o solo ocioso é conhecida como alcance no solo. Abaixo da faixa terrestre está o regime inverso. O regime reverso e a faixa de solo são conhecidos como “faixa beta”, na qual os aceleradores não controlam mais a potência, mas controlam diretamente o passo das pás da hélice. Ao mudar o passo das pás da hélice abaixo de zero grau, é possível gerar empuxo reverso, que é usado para ajudar a desacelerar o avião no pouso.
Embora a capacidade de produzir impulso reverso seja crítica para parar o avião depois de pousar, pode ser catastrófico se usado no ar. Para evitar que o impulso reverso seja acionado durante o vôo, um processo de ativação de três etapas é usado. Primeiro, o piloto deve puxar o batente de marcha lenta no solo, o que permite o movimento da alavanca do acelerador da marcha lenta no solo para o regime reverso, preparando o sistema para a rápida ativação do empuxo reverso no pouso.
No entanto, uma parada secundária impede que os manetes entrem no alcance do solo até que a aeronave toque o solo. Assim que o sistema antiderrapante do avião detecta que há peso nas rodas ou que as rodas estão girando a uma velocidade de pelo menos 20 nós, ele envia sinais aos solenóides de parada de marcha lenta localizados dentro dos dois motores; uma vez ativados, a parada secundária é removida. O piloto pode então puxar o seletor de alcance de solo (preso à alavanca do acelerador) para mover os aceleradores de volta através do alcance de solo e para a posição de impulso reverso.
Portanto, para que o empuxo reverso seja ativado em voo, ambos os solenóides de parada de marcha lenta de voo devem falhar simultaneamente, um piloto deve remover deliberadamente a parada de marcha lenta de solo e, em seguida, um piloto deve levantar o seletor de alcance de solo e puxar os manetes de volta para a posição reversa. Em teoria, o sistema deveria ser bastante infalível.
Dez segundos depois de Poeckes dar a volta, o controlador informou ao voo 9642 que a visibilidade era agora de 300 metros, tecnicamente dentro dos limites para pouso. Isso fez com que Poeckes mudasse de ideia sobre abandonar a abordagem, já que agora era possível pousar.
Como resultado, Arendt continuou com o checklist de pouso, estendendo os flaps e baixando o trem de pouso. Mas eles continuaram nivelados por algum tempo depois de passarem pela ELU e agora estavam 300 pés acima da rampa de planeio para a pista. Para perder altitude mais rapidamente, Poeckes reduziu a potência para voo ocioso, mas Arendt disse algo no sentido de que isso não funcionaria.
Entretanto, Poeckes conhecia um truque para reduzir um pouco mais o impulso. Na verdade, existem duas paradas de marcha lenta: uma que é acionada pelos solenóides de parada de marcha lenta e outra que é removida quando o seletor de alcance de solo é levantado. Ao levantar o seletor de alcance de solo, foi possível mover os aceleradores um pouco mais para trás, até a parada eletrônica, uma técnica proibida em voo, mas que os pilotos às vezes usavam em baixa altitude.
Quando o trem de pouso é abaixado, o sistema antiderrapante é acionado para que fique em posição de detectar quando as rodas tocam a pista. No entanto, sem o conhecimento dos pilotos do voo 9642, os sistemas antiderrapantes de todos os Fokker 50 ocultavam uma perigosa falha de projeto: quando o sistema era ligado pela primeira vez, a interferência eletromagnética entre as duas unidades antiderrapantes poderia resultar em uma “roda girando” errônea por um período de cerca de 30 microssegundos.
Isso foi suficiente para enganar os solenóides de parada de voo ocioso, fazendo-os pensar que o avião estava no solo, fazendo com que abrissem o batente secundário que evita que as alavancas do acelerador entrassem na faixa de solo. Os solenóides de parada de voo inativo permaneceriam ativos por 16 segundos após o sinal falso inicial ter sido recebido do sistema antiderrapante.
Portanto, durante esse período de 16 segundos, foi possível aplicar empuxo reverso, desde que a parada de marcha lenta no solo já tivesse sido removida. Acontece que esta parada foi de fato removida no voo 9642 quando o trem de pouso foi abaixado e o sinal falso foi enviado aos solenóides de parada de marcha lenta do voo.
Coincidentemente, foi durante essa janela de 16 segundos que Poeckes decidiu que precisava reduzir o empuxo para descer mais rápido e capturar o planeio inclinado. Quando levantou os seletores de marcha no solo e moveu as alavancas do acelerador para trás, ele esperava que as alavancas parassem no batente secundário, mas como o batente secundário havia sido temporariamente removido, ele inadvertidamente puxou-os de volta para o batente final na parte inferior do a faixa beta – colocar os motores em marcha à ré, o que deveria ser impossível em voo.
Às 9h05 e 19 segundos, o passo das pás da hélice foi reduzido em zero grau e entrou em potência reversa. Os parâmetros do motor, como velocidade da hélice e potência de empuxo, começaram a aumentar rapidamente, mas ao contrário. Um barulho alto de repente encheu a cabine e os pilotos sentiram uma enorme desaceleração. "O que é isso?" — exclamou Poeckes.
Em alguns segundos, os dois pilotos aparentemente perceberam que estavam experimentando impulso reverso, quando Arendt retraiu os flaps para reduzir o arrasto e Poeckes acionou os aceleradores para a potência máxima de avanço na tentativa de dar a volta. Mas ele fez isso muito apressadamente.
No Fokker 50, quando os aceleradores estão na faixa beta, os comandos do acelerador são enviados a um atuador hidráulico que ajusta o passo da lâmina. Quando no regime de impulso para frente, onde os comandos do acelerador controlam a saída de potência em vez do passo da pá, um sistema separado de contrapesos ajusta automaticamente o passo da pá para atingir a saída de potência desejada.
Mas ao mover-se rapidamente do impulso reverso para o impulso dianteiro, o sistema de contrapeso foi acionado antes que o atuador hidráulico tivesse a chance de retornar as pás a um ângulo de inclinação positivo. Se os contrapesos estiverem engatados enquanto o passo das pás estiver abaixo de zero graus, os contrapesos puxarão as pás em direção ao passo reverso máximo de -17 graus. Portanto, ao mover os aceleradores para frente muito rapidamente, o capitão Poeckes fez com que ambos os motores ficassem presos na marcha à ré.
Com ambos os motores gerando potência reversa total, o avião caiu como uma pedra de 2.500 pés enquanto os pilotos lutavam para recuperar o controle. Poeckes cortou o fluxo de combustível para desligar ambos os motores e impedi-los de produzir impulso reverso, mas havia pouco que pudesse fazer para interromper a taxa de descida.
O avião perdeu energia elétrica e ambos os gravadores de voo pararam de funcionar, embora o gravador de voz da cabine tenha desligado mais algumas vezes, captando gritos desconexos: “Isso está ferrado!” "Ah Merda!" Ao fundo, o sistema de alerta de proximidade do solo começou a emitir “MUITO BAIXO, TERRENO”.
Segundos depois, o voo 9642 da Luxair bateu de barriga na berma de uma autoestrada nos arredores do Luxemburgo. O avião derrapou na estrada e cortou uma fileira de árvores, rasgando a fuselagem e ejetando muitos passageiros, antes de parar no campo de um fazendeiro, onde imediatamente pegou fogo.
Os serviços de emergência correram para o local, acompanhados pelo Primeiro-Ministro do Luxemburgo; mas quando chegaram, o fogo já havia consumido grande parte da cabine de passageiros, matando todos que estavam lá dentro.
Os passageiros ejetados ficaram espalhados por todo o campo; a maioria estava morta, mas um foi encontrado vivo e levado às pressas para o hospital. Mais três foram retirados dos destroços, sofrendo queimaduras graves; todos estes logo sucumbiram aos ferimentos. No entanto, o incêndio poupou a cabine e, após uma difícil operação de resgate, o capitão Claude Poeckes foi extraído vivo – um dos únicos dois sobreviventes dos 22 a bordo.
O acidente abalou o pequeno país, que nunca tinha visto tal desastre antes. Este foi o primeiro acidente fatal para a Luxair e, de longe, o acidente de avião mais mortal alguma vez ocorrido no Luxemburgo; na verdade, já se passaram 20 anos desde o último acidente aéreo de qualquer magnitude específica no país.
Isto significava que este seria o inquérito mais importante da história da Administração de Investigações Técnicas (AET) do Luxemburgo, que investiga todos os tipos de acidentes de transporte. Para compreender completamente o acidente, seria necessária ajuda externa.
Uma análise inicial feita por especialistas de vários países revelou que ambos os motores deram marcha à ré pouco antes de o avião cair do céu. Uma análise posterior e mais detalhada revelou o porquê. A confusão na cabine fez com que o avião se desviasse acima da rampa de planeio, levando o capitão Poeckes a tentar usar o seletor de alcance de solo para descer mais rápido.
O primeiro oficial Arendt removeu a parada de marcha lenta de acordo com a lista de verificação, e um sinal falso do sistema antiderrapante removeu a parada secundária, permitindo que Poeckes movesse os aceleradores para o regime reverso acidentalmente. Quando ele tentou retornar ao impulso para frente, ele o fez rápido demais, fazendo com que os motores travassem na marcha à ré. Depois disso, o avião perdeu sustentação rapidamente, impossibilitando a recuperação.
Mas as autoridades sabiam da possibilidade de ativação acidental do impulso reverso em voo desde a década de 1950, e existiam regulamentos para evitá-lo. Então, como isso poderia ter acontecido?
Para compreender o contexto regulatório, os investigadores examinaram a história da ativação reversa em voo em aeronaves turboélice. Eles encontraram registros de acidentes e incidentes envolvendo a ativação inadvertida do impulso reverso, alguns deles fatais, que remontam a décadas.
Como resultado de alguns acidentes iniciais, as autoridades dos EUA e da Europa impuseram a exigência de que as aeronaves turboélice tivessem algum tipo de bloqueio ou parada impedindo que os aceleradores entrassem no regime reverso, que só pode ser removido através de uma “ação separada e distinta do equipe."
O design do Fokker 50 foi muito além dessa exigência, pois também possuía um batente secundário que só abria quando o avião tocava o solo. Isso foi adicionado após a certificação original do avião devido a problemas recorrentes com os pilotos que tentavam usar o alcance terrestre em voo.
Estranhamente, apesar dos numerosos avisos e cartazes aconselhando contra o uso de configurações de empuxo abaixo do ralenti de voo enquanto no ar, os pilotos de todo o mundo continuaram a colocar os aceleradores na faixa de solo durante o voo, a fim de obter maior desempenho de descida.
Mas já em 1988, tornou-se conhecido que a interferência eletromagnética entre as duas unidades antiderrapantes individuais poderia fazer com que enviassem um sinal falso de “rodas girando” se ligassem dentro de 20 microssegundos uma da outra. Isso criaria uma janela de 16 segundos onde o solenóide de parada de marcha lenta ativaria e desativaria a parada secundária.
Em 1992, a Fokker emitiu um boletim de serviço não vinculativo pedindo às companhias aéreas que modificassem as suas unidades antiderrapantes para que isso não acontecesse. Tornou a mudança voluntária porque considerou que a probabilidade de a falha realmente resultar na ativação do empuxo reverso era suficientemente remota para não constituir uma ameaça séria à segurança do voo. Embora algumas aeronaves tenham tido suas unidades antiderrapantes enviadas à Fokker para serem modificadas, o avião da Luxair envolvido no acidente não estava entre elas.
A possibilidade de os aceleradores ficarem presos na marcha à ré se o impulso para frente fosse aplicado muito rapidamente também era conhecido há algum tempo. Como resultado da queda do voo 314 da Pacific Western Airlines em 1978 em Cranbrook, British Columbia, no qual um 737 tentou uma arremetida após a implantação dos reversores, resultando em um reversor preso aberto, o Canadá exigiu que todas as novas aeronaves fossem certificadas em o país seja capaz de se mover de forma confiável entre o impulso reverso e o impulso para frente no caso de o impulso reverso precisar ser cancelado repentinamente.
A capacidade de realizar a chamada “manobra de Cranbrook” é um requisito exclusivo do Canadá. Durante o processo de certificação no Canadá, a Fokker informou à Transport Canada que o Fokker 50 não seria capaz de realizar a manobra Cranbrook, mas a Transport Canada não exigiu nenhuma modificação no projeto porque o Fokker 50 era baseado no certificado de tipo do Fokker F27, que foi projetado e certificado antes da introdução do requisito. Se o avião tivesse conseguido realizar a manobra de Cranbrook, o voo 9642 da Luxair provavelmente não teria caído.
Os bombeiros borrifaram espuma na cabine logo após o acidente (baaa-acro) |
A outra metade da história do voo 9642 envolveu fatores humanos. O capitão Poeckes aparentemente usou a técnica estritamente proibida de levantar os seletores de alcance de solo para atingir uma configuração de empuxo ligeiramente mais baixa, o que ele sentiu que precisava fazer porque o vôo havia se desviado acima da rampa de planeio a apenas alguns minutos da pista. Não havia nenhum procedimento sobre como interceptar novamente a rampa de planeio por cima depois de passar pela correção de aproximação final, e a coisa mais prudente a fazer seria dar a volta.
Na verdade, Poeckes quase fez exatamente isso – mas a leitura atualizada da visibilidade do controlador o fez mudar de ideia. Contudo, os princípios da boa pilotagem sustentam que, uma vez tomada a decisão de dar a volta, esta decisão não deve ser revertida por qualquer motivo. A tentativa de regressar à trajetória de planeio desestabilizou o que até então tinha sido uma abordagem estável e criou oportunidades para erros.
O fato de Arendt ter removido a parada de marcha lenta no solo sete segundos depois que Poeckes pediu uma arremetida também sugeria uma falha na comunicação da cabine. Apesar da chamada de seu capitão, Arendt parecia acreditar que eles estavam continuando a aproximação, quando os procedimentos adequados ditavam que uma arremetida havia começado e a lista de verificação anterior à aproximação deveria ser abandonada.
Esta falta de coordenação parece ter tido origem no carácter inesperado da aproximação, que deixou os pilotos confusos e despreparados. Em retrospectiva, deveriam ter reconhecido que não estavam preparados e rejeitado a autorização de aproximação, mas, neste momento, o desejo de “chegar lá” muitas vezes anula o bom senso.
Em 2003, a AET divulgou seu relatório final sobre o acidente, recomendando que a modificação do sistema antiderrapante do Fokker 50 se tornasse obrigatória; que os tripulantes sejam informados do problema no sistema antiderrapante até que seja consertado; que seja impossível selecionar deliberadamente configurações de empuxo abaixo do ralenti de voo enquanto estiver no ar; que a Luxair implemente um programa de monitorização da segurança de voo para detetar erros recorrentes da tripulação e maus hábitos de voo; que as autoridades luxemburguesas monitorizem o processo de formação da Luxair; e diversas outras mudanças.
Como resultado das recomendações, as autoridades holandesas emitiram uma directiva de aeronavegabilidade obrigando todos os operadores do Fokker 50 a modificar os seus sistemas anti-derrapagem de acordo com o boletim de serviço de 1992 até 1 de Maio de 2004.
A Agência Europeia para a Segurança da Aviação também atualizou os seus requisitos. para que os sistemas de parada de voo ocioso sejam muito mais abrangentes. De acordo com as novas regras, deve ser impossível selecionar, deliberada ou inadvertidamente, uma configuração de empuxo abaixo da marcha lenta durante o voo; os sistemas que evitam isso devem ser suficientemente confiáveis para tornar “remota” a possibilidade de falha; e um aviso deve ser fornecido à tripulação se estes sistemas falharem. Depois de passar pela modificação do sistema antiderrapante, o Fokker 50 atendeu a esse novo e rigoroso requisito. E a história deveria ter terminado aí – mas tragicamente, não terminou.
No dia 10 de Fevereiro de 2004 — quinze meses após a queda do voo 9642 da Luxair, e dois meses após a publicação do relatório final — o voo 7170 da Kish Air preparou-se para partir da Ilha de Kish, no Irã, para um voo internacional regular com destino a Sharjah, nos Emirados Árabes Unidos.
A Kish Air, uma companhia aérea iraniana com sede na Ilha de Kish, operou o voo usando um Fokker 50 igual ao que caiu em Luxemburgo em 2002. 40 passageiros e seis tripulantes embarcaram no voo quase lotado, que decolou por volta das 11h e prosseguiu sem incidentes em direção a Sharjah. O avião estava programado para passar pela modificação em seu sistema antiderrapante em breve, mas o prazo ainda não havia chegado e a obra não havia sido concluída.
À medida que o voo 7170 se aproximava de Sharjah, o capitão tentou delegar a abordagem ao primeiro oficial, que resistiu à oferta porque não estava confiante na sua capacidade de conduzir a abordagem. Por fim, ele cedeu e voou para Sharjah enquanto o capitão oferecia conselhos. No entanto, o primeiro oficial lutou para manter uma velocidade no ar e uma taxa de descida adequadas, e logo ficou claro que a aproximação era muito rápida. Para salvar a aproximação, o capitão recuperou o controle e tentou retornar ao planador. A uma altitude de cerca de 1.000 pés, a tripulação baixou o trem de pouso; não sabiam que devido a uma falha nas unidades antiderrapantes, a parada secundária havia sido desativada.
Quatorze segundos após abaixar o trem de pouso, o capitão levantou o seletor de alcance de solo e tentou reduzir o empuxo até a parada secundária para aumentar a taxa de descida. Mas como a parada não estava no lugar, ele acidentalmente diminuiu o empuxo para a marcha lenta, colocando os aceleradores na faixa beta. A velocidade de avanço caiu, o arrasto aumentou acentuadamente, um barulho alto encheu a cabine e o avião caiu abruptamente.
O capitão imediatamente empurrou os aceleradores de volta para a frente, mas, assim como no voo 9642 da Luxair, a transição foi muito rápida; enquanto o motor direito conseguiu retornar ao regime de empuxo para frente, os contrapesos da hélice esquerda puxaram o passo das pás na direção errada, colocando o motor em ré. O voo 7170 saiu do céu em espiral e bateu em uma área de terra nua dentro de um conjunto habitacional, onde se partiu e pegou fogo. Testemunhas conseguiram arrastar quatro sobreviventes para fora do avião em chamas, mas o resto dos ocupantes morreram no acidente e no incêndio que se seguiu. Um dos sobreviventes também morreu a caminho do hospital, elevando o número final de mortos para 43.
A queda do voo 7170 da Kish Air foi uma cópia virtual do voo 9642 da Luxair e teria, sem dúvida, sido evitada se as modificações no sistema anti-derrapagem tivessem sido feitas anteriormente. O prazo de 1 de Maio de 2004 era razoável, mas infelizmente não chegou a tempo de salvar os que morreram em Sharjah.
Os investigadores ficaram profundamente frustrados porque, mesmo depois de tudo o que aconteceu, os pilotos ainda usavam os seletores de alcance de solo durante o voo e os Fokker 50 com unidades de controle de derrapagem não modificadas ainda transportavam passageiros. O acidente da Kish Air foi completamente evitável; essas 43 pessoas não precisavam morrer.
Em maio daquele ano, o restante da frota do Fokker 50 recebeu a atualização conforme programado, e não ocorreram mais acidentes envolvendo este tipo de aeronave desde então. Mas acidentes semelhantes envolvendo outros tipos de turboélices continuaram a acontecer.
Mais significativamente, em 12 de outubro de 2011, o voo 1600 da Airlines PNG, um de Havilland Canada DHC-8, caiu em Papua Nova Guiné depois que os pilotos aplicaram acidentalmente impulso reverso durante o voo. 28 das 32 pessoas a bordo morreram. O DHC-8 envolvido no acidente tinha muito menos proteção contra a aplicação inadvertida de impulso reverso do que o Fokker 50.
Em vez de duas paradas, o DHC-8 tinha apenas uma, que os pilotos podiam desativar por meio de um interruptor. Ao reduzir a potência na tentativa de corrigir uma alta velocidade de aproximação, o primeiro oficial pressionou acidentalmente os interruptores do portão de marcha lenta de voo, permitindo que os motores entrassem no regime reverso; forças aerodinâmicas então causaram excesso de velocidade nas hélices, destruindo ambos os motores.
Para cumprir os regulamentos europeus e norte-americanos, os operadores do DHC-8 poderiam instalar um dispositivo denominado bloqueio beta, que impediria fisicamente a entrada na faixa beta durante o voo, mas em países como Papua Nova Guiné que não adotaram o regras atualizadas, este dispositivo foi vendido como um extra opcional. Escusado será dizer que a Airlines PNG não o instalou.
Como resultado do acidente, a Transport Canada emitiu uma diretriz de aeronavegabilidade obrigando o dispositivo a todos os DHC-8. Mesmo assim, outros tipos de aeronaves sem proteção permaneceram: por exemplo, em 2013, 25 pessoas ficaram feridas quando o voo 6517 da Merpati Nusantara Airlines, um Xian MA60 de fabricação chinesa, pousou na pista de Kupang, na Indonésia, depois que os pilotos selecionaram acidentalmente o empuxo reverso. pouco antes do pouso.
Um memorial está agora na beira da estrada onde o voo 9642 da Luxair parou (Luxemburgo Times) |
Hoje, quase todas as grandes aeronaves turboélice possuem sistemas eficazes para evitar a ativação acidental ou deliberada do empuxo reverso em voo, e nenhum acidente desse tipo ocorreu desde o acidente do voo 6517 da Merpati Nusantara em 2013.
Mas a lição de todos estes acidentes continua a ser importante: os fabricantes nunca devem presumir que os pilotos seguirão os procedimentos operacionais padrão. Demorou décadas para erradicar a prática de levantar deliberadamente o seletor de alcance de solo durante o voo, apesar do risco. Que outras técnicas que parecem obviamente perigosas podem realmente estar em uso generalizado?
A constatação de que os seres humanos são difíceis de controlar deve levar os fabricantes a considerar formas de evitar que os pilotos utilizem dados que não tenham utilidade prática em qualquer situação normal ou anormal e que possam levar a um acidente. Até que ponto a autoridade de controlo de um piloto deveria ser limitada é um tema de intenso debate na indústria da aviação, mas a história do voo 9642 da Luxair e dos acidentes que se seguiram deveria servir de exemplo de um lugar onde um pouco menos de autoridade do piloto poderia ter salvo vidas.
É difícil argumentar que a capacidade de ativar o impulso reverso em voo tenha algum benefício, e o fato de muitos aviões inicialmente não terem impedido os pilotos de fazer isso representou uma falta fatal de imaginação por parte dos fabricantes. Por que algum piloto tentaria algo tão perigoso? Bem, como dizem, a vida encontra um caminho.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg, ASN e Wikipédia