Aeronave
A aeronave era o Fokker F-27 Friendship 200, prefixo AP-BAL, da Pakistan International Airlines (PIA) (em primeiro plano na foto acima). A aeronave foi fabricada em fevereiro de 1964 e tinha um total de 73.591 horas de voo. Os motores, produzidos pela Rolls Royce, foram fabricados em 1958.
O Formulário de Inspeção do Livro de Registro do Motor contendo todos os dados de aceleração relevantes foi despachado para a Rolls Royce, Alemanha. Foi determinado que todos os parâmetros estavam na faixa exigida.
Curso de acidente
Quando o avião acelerou na Pista 36, seu motor de estibordo começou a desacelerar. Os pilotos optaram por não abortar a decolagem e continuaram a rolagem de decolagem. O avião perdeu contato com a torre de controle do Aeroporto Internacional de Multan dois minutos após a decolagem.
No ar, o avião desviou para a direita enquanto voava em baixa altitude. O avião estolou, cortou árvores, atingiu um cabo de energia elétrica e atingiu o solo em atitude invertida em um campo de trigo. Em seguida, ele explodiu em chamas.
Todas as 45 pessoas a bordo morreram instantaneamente. Foi relatado que o incêndio pós-impacto foi tão intenso que ninguém a bordo poderia ter sobrevivido.
As vítimas incluíam Vice-Chanceler da Bahauddin Zakariya Universidade, Prof. Dr. Mohammad Naseer Khan. Dois comissários de bordo e três médicos também estavam entre os mortos. Um dos comissários de bordo foi resgatado com vida, mas morreu mais tarde.
O capitão era o capitão Hamid Qureshi, de 53 anos. Ele tinha uma experiência total de voo de 9.320 horas (incluindo 138 horas no Fokker F-27) e ingressou na PIA em dezembro de 1989. O primeiro oficial era o primeiro oficial Abrar Chughtai, de 28 anos, com uma experiência total de voo de 520 horas, de quais 303 estavam no Fokker F-27.
Investigação
Uma equipe especial de investigação foi montada pela PIA, que anunciou que iria compilar um relatório sobre o acidente dentro de uma semana do acidente. Ao mesmo tempo, a Air League of PIA Employees Union responsabilizou a administração da PIA pelo acidente. Eles argumentam que a companhia aérea operou voos com poucos membros da tripulação, promoveu funcionários incompetentes e realizou trabalhos de revisão abaixo do padrão em aeronaves, entre outras falhas.
Após este incidente, todas as aeronaves PIA Fokker foram retiradas de serviço e substituídas por aeronaves ATR. Muhammad Umer Draz Awan, o gerente distrital de Faisalabad imediatamente visitou o local e assumiu o controle da área até que o diretor administrativo da PIA chegou ao local.
A
comissão de investigação informou que, após o acidente, uma inspeção da pista revelou destroços de metal no lado direito da pista, entre 4.000 e 6.800 pés abaixo da pista, que foram identificados como originados das pás da turbina do motor direito. Os rastros no solo sugeriram que a aeronave desviou para a direita cerca de 4000 pés abaixo na pista e, subsequentemente, paralelizou a linha central da pista à direita dela.
A investigação destacou que embora a aeronave tenha sido certificada como aeronavegável, o “procedimento para emissão de certificado de aeronavegabilidade é inadequado e fraco para garantir que a aeronave seja mantida de acordo com a Literatura Técnica”, efetivamente colocando em dúvida se a aeronave era aeronavegável.
A investigação acrescentou que a última revisão da aeronave para renovação do certificado de aeronavegabilidade foi feita por um engenheiro com formação apenas em aviônica. A comissão de investigação acrescentou pressão afirmando: “É opinião da comissão de inquérito que o presente procedimento de C de A não pode garantir que a aeronave é mantida de acordo com a Literatura Técnica e não há Boletim de Serviço ou Diretiva de Aeronavegabilidade Obrigatória (DA) pendente.
A inspeção pela Aeronavegabilidade para renovação do C de A também é uma área fraca. "A investigação destacou que, por exemplo, o motor certo 'CVR e DFDR para manutenção, a condição do óleo do motor não havia sido monitorada por nenhum Programa de Análise Espectrométrica do Óleo e o óleo estava extremamente sujo'.
Um exame de desmontagem do motor direito revelou que o " rolamento de impulso do motor direito foi montado incorretamente durante a última revisão na DART Engine Shop PIAC em setembro de 2005."
O conjunto de mancal de impulso estava girando excêntrico durante a montagem e, portanto, orbitava em vez de uma rotação ideal. O desequilíbrio resultante causou cargas de flexão reversa nas cabeças dos parafusos do conjunto do rolamento, resultando na falha de uma cabeça do parafuso, o que criou ainda mais tensões e fez com que a caixa do rolamento se abrisse após os próximos cinco parafusos terem falhado.
O conjunto do rotor da turbina aumentou seus raios de órbita e fez com que o rotor da turbina se libertasse e se movesse para frente, resultando nos discos e lâminas da turbina para sofrer forte atrito, as lâminas da turbina falharam devido a tensões térmicas resultantes e quebraram.
A investigação determinou que "A PIAC Engineering, Quality Control, falhou em detectar montagem imprópria do mancal de impulso durante a última revisão." Eles afirmaram que após a falha do motor, que foi observada pela primeira vez em cerca de 90 KIAS, a tripulação fez as seguintes omissões ao lidar com a emergência, ao contrário dos procedimentos operacionais padrão:
- a tripulação não rejeitou a decolagem, apesar das indicações claras de uma anomalia do motor abaixo de V1;
- não declarou emergência (interna e externamente);
- não retraiu o trem de pouso;
- não retraiu os flaps para zero graus;
- iniciou o exercício de embandeiramento do motor abaixo de 400 pés AGL em vez de assumir o controle positivo da aeronave;
- não manteve a direção da pista; a curva resultante adicionada à redução de velocidade;
- "As ações da tripulação careciam de profissionalismo, uma péssima demonstração de habilidade e um tratamento de emergência extremamente pobre."
A investigação divulgou 11 recomendações de segurança com foco principalmente em procedimentos de manutenção, garantia de qualidade de manutenção e manutenção de monitoramento de supervisão regulatória. A falha dos pilotos em lidar com a emergência, especificamente por não conseguirem levantar a marcha, causou o acidente, sendo principalmente devido a inadequações do treinamento dos pilotos PIA.
Por Jorge Tadeu (com Wikipedia, ASN e baaa-acro)
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