Foi um acontecimento que abalou o mundo: numa ilha varrida pelo vento no Oceano Atlântico, dois Boeing 747 colidiram numa pista envolta em nevoeiro, ceifando a vida a 583 pessoas. A história do pior desastre aéreo do mundo já foi contada e recontada inúmeras vezes: por um punhado de sobreviventes sortudos; pelos bombeiros que correram para o nevoeiro, sem se aperceberem da dimensão da catástrofe; pelos investigadores que juntaram as peças da causa; por jornalistas e autores obrigados a contar ao mundo o que aconteceu; e por sociólogos e cientistas comportamentais que procuram compreender por que os humanos cometem erros. A precisão e as nuances dessas recontagens variam, mas o impulso de cada uma é o mesmo, refletindo sobre a banalidade do desastre, a injustiça da coincidência e a aleatoriedade do destino.
No entanto, os acontecimentos de 27 de Março de 1977 ocorreram num ambiente que tornou possível este resultado, uma série de decisões humanas equivocadas que estabeleceram as regras do jogo muito antes de os dois 747 chegarem às Ilhas Canárias. E assim, ao lançarmos mais um relato sobre o Desastre de Tenerife, vale a pena afastar-nos da flagrante carnificina e das acusações de culpa para considerar questões mais importantes. Alguma coisa foi aprendida? Como pode a perda de tantas vidas tornar-se menos insensata? Mais de quarenta anos depois, as respostas incertas a estas questões ainda nos fazem regressar àquele dia fatídico em Tenerife.
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| Uma vista espetacular ao longo da costa de uma das Ilhas Canárias (hotels.com) |
Muito a sudoeste de Portugal, nas águas subtropicais cintilantes da costa de Marrocos, ficam as Ilhas Canárias. Uma série de sete cumes vulcânicos que se erguem do Atlântico, as Canárias fazem parte da Espanha metropolitana desde o século XV. Desde o advento das viagens aéreas, as suas montanhas imponentes, as praias ensolaradas e os vulcões ativos fizeram das Ilhas Canárias um dos principais destinos turísticos da Europa, um favorito entre os viajantes fora de época que procuram uma fatia de verão durante épocas menos agradáveis. ano.
Em 1975, cerca de dois milhões de turistas visitaram as Canárias, mas naquela altura não se poderia dizer que as ilhas fossem um importante centro de viagens. A infra-estrutura de viagens no arquipélago era mais adequada à realidade da década de 1960, quando o número de turistas era dez vezes menor e o sistema quebrava frequentemente sob pressão. No entanto, quando os especialistas em aviação, na década de 1970, expressaram a sua preocupação sobre a inevitabilidade de uma colisão fatal entre dois aviões jumbo, esperavam que ela ocorresse em Nova Iorque, Londres ou Los Angeles - e não num pequeno aeroporto de pista única numa ilha ao largo da costa. costa de África, tão longe daquelas que eram tradicionalmente consideradas as vias aéreas mais movimentadas do mundo.
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| N736PA, também conhecido como “Clipper Victor”, o avião da Pan Am envolvido no acidente (Usuário da Wikimedia Aero Icarus) |
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Acredite ou não, o dia 27 de março de 1977 começou como um dia normal. Por volta de 45 minutos depois da meia-noite, o capitão Victor Grubbs, o primeiro oficial Robert “Bob” Bragg e o engenheiro de voo George Warns se apresentaram ao serviço no Aeroporto Internacional John F. Kennedy de Nova York para voar em um serviço fretado turístico da Pan American Airways para as Ilhas Canárias.
Seu Boeing 747-100 de dois andares estava lotado com 380 passageiros, muitos deles casais aposentados embarcando em um pacote de cruzeiro, junto com 16 tripulantes. Para os pilotos, a viagem teria sido totalmente rotineira; sem dúvida houve muitos outros semelhantes durante suas longas carreiras, o que permitiu aos três homens acumular 47.000 horas de vôo combinadas. Quando o 747, apelidado de Clipper Victor, decolou naquela noite, os passageiros não poderiam estar em melhores mãos.
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| PH-BUF, também conhecido como “Rijn”, o avião da KLM envolvido no acidente (Usuário da Wikimedia clipperarctic) |
Uma hora depois, e a um oceano de distância, no aeroporto de Schiphol, em Amsterdã, a tripulação de um Boeing 747-200 da KLM Royal Dutch Airlines também se apresentou ao serviço antes de um voo para as Ilhas Canárias. O capitão Jacob Louis Veldhuyzen van Zanten era uma lenda viva na KLM, o rosto da campanha publicitária da companhia aérea e o chefe do programa de treinamento do Boeing 747. Hoje em dia, passava a maior parte do tempo treinando novos pilotos, e a viagem à ilha de Gran Canaria seria o seu primeiro voo regular em doze semanas.
Seu primeiro oficial, Klaas Meurs, também não era novato, mas havia acabado de atualizar para o 747, acumulando apenas 95 horas desde que adquiriu sua qualificação de tipo, que o capitão van Zanten lhe concedeu pessoalmente. Por fim, o engenheiro de voo Willem Schreuder foi o mais experiente de todos, com mais de 17 mil horas no ar. Ele também foi presidente e cofundador da European Flight Engineer's Organization, um importante sindicato internacional. A par desta prestigiada tripulação, estiveram também 11 comissários de bordo e 235 passageiros, a maioria deles famílias holandesas mais jovens que se dirigiram às Canárias para uns dias de sol e surf, cortesia do operador turístico Holland International.
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| Uma faixa promove a independência das Ilhas Canárias (Autor desconhecido) |
O destino do voo 1736 da Pan Am e do voo 4805 da KLM foi o Aeroporto de Gran Canaria, localizado na cidade de Las Palmas, na ilha de Gran Canaria. Na altura este era o maior aeroporto das Ilhas Canárias e para os turistas que chegavam do estrangeiro era a principal porta de entrada. Mas, como se viu, isso também o tornou num alvo para aqueles que não estavam satisfeitos com a forma como as ilhas eram geridas.
Ao contrário da maioria dos outros arquipélagos do Atlântico Norte, as Ilhas Canárias não eram desabitadas quando os europeus e os seus exércitos chegaram pela primeira vez em 1400. As ilhas têm sido o lar dos indígenas Guanches desde o primeiro milénio a.C., e mesmo após 500 anos de colonização alguns dos seus descendentes não esqueceram as atrocidades cometidas contra a sua comunidade.
À medida que o regime opressivo do ditador Francisco Franco começou a desmoronar após a sua morte em 1975, um partido político pró-independência aproveitou a instabilidade para lançar um braço armado conhecido como Fuerzas Armadas Guanches, com o objetivo declarado de conquistar o autogoverno para as Ilhas Canárias através do terrorismo. Embora o grupo nunca tenha matado ninguém diretamente durante a sua breve história, tornar-se-ia famoso por desencadear uma cadeia de acontecimentos imprevistos que ia muito além das suas modestas ambições terroristas.
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| (Google + trabalho próprio) |
No início da tarde de 27 de março, as Fuerzas Aramadas Guanches detonaram uma bomba improvisada no interior de uma floricultura no terminal do aeroporto de Gran Canaria, ferindo o lojista. Enquanto a polícia se apressava a responder ao ataque, o aeroporto recebeu um telefonema alertando sobre uma segunda bomba, o que levou as autoridades a encerrar o aeroporto e a evacuar o terminal. Centenas de pessoas foram levadas às pressas para um local seguro enquanto esquadrões de detecção de bombas avançavam para vasculhar as instalações em busca de mais dispositivos explosivos.
No ar, as tripulações dos 747 da Pan Am e da KLM receberam a indesejável notícia de que o aeroporto de destino estava fechado até novo aviso. Todo o tráfego, disseram-lhes, seria desviado para a ilha vizinha de Tenerife. A tripulação da Pan Am protestou, explicando que tinha combustível suficiente para aguentar várias horas sobre Gran Canaria, mas sem um calendário claro para a reabertura do aeroporto, o controlador não pôde satisfazer o seu pedido. Todos teriam de desembarcar em Tenerife e depois seguir para Gran Canaria assim que a costa estivesse limpa – sem exceção.
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| Aeroporto de Los Rodeos (hoje conhecido como Tenerife Norte) (Advartis Tenerife Properties) |
Em 1977, a ilha de Tenerife era servida apenas por um pequeno aeroporto de pista única chamado Los Rodeos, situado numa sela entre dois picos de montanhas a uma altura de mais de 2.000 pés (600 metros) acima do nível do mar.
O aeroporto não estava habituado ao tráfego internacional, mas normalmente atendia jatos menores operando para companhias aéreas privadas de baixo custo e voltadas para férias da Europa, e geralmente em pequenos números. Certamente não foi construído para acomodar Boeing 747; não tinha radar, sistema de medição de visibilidade da pista e sinalização de pista de táxi; e as luzes centrais estavam fora de serviço. Para piorar a situação, hoje era domingo e a torre de controle estava com poucos funcionários.
Poucos minutos depois da explosão da bomba na Gran Canaria, os aviões começaram a chegar a Los Rodeos num fluxo interminável. O voo 4805 da KLM foi um dos primeiros a chegar, pousando às 13h38. Antecipando-se a novas chegadas, os controladores instruíram-no a estacionar no final da pista de táxi principal, onde cruzava a pista 12. Esperando um longo atraso, a tripulação da KLM permitiu que seus 235 passageiros desembarcassem no terminal, onde receberam cartões de identificação especial para que pudessem ser encontrados novamente no final da escala.
Enquanto isso, mais aviões rapidamente se amontoaram atrás dele, incluindo o voo 1736 da Pan Am, que chegou às 14h15. Por volta das 14h30, o número de aviões havia se tornado tão grande que a fila se espalhava por todo o pátio de estacionamento e por partes da pista de táxi principal.
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| Um mapa do aeroporto, com os locais onde os 747 estavam estacionados (ALPA) |
Às 14h30, apenas 15 minutos após a chegada do Pan Am 747 a Los Rodeos, os esquadrões anti-bomba completaram a varredura do aeroporto de Gran Canaria. Não encontrando nenhuma segunda bomba, o aeroporto foi imediatamente reaberto.
Ao receber a boa notícia, a tripulação da Pan Am solicitou permissão para ligar os motores e taxiar até a pista para a decolagem, como vários aviões menores já haviam conseguido fazer - apenas para serem informados pelo controlador de que provavelmente não passariam da pista. O 747 da KLM ainda estava estacionado no final da pista de táxi.
Além disso, eles não podiam dar meia-volta e taxiar na outra direção porque não havia espaço suficiente para fazer um giro de 180°. Tendo estado de serviço o dia todo e com seus passageiros cada vez mais inquietos, os pilotos da Pan Am estavam ansiosos para partir. O primeiro oficial Bob Bragg e o engenheiro de voo George Warns deixaram o avião para verificar se conseguiriam passar pelo 747 da KLM 747, apenas para retornar desanimados: tendo percorrido a distância entre a asa do KLM e a borda da pista de táxi, descobriram que eram quatro metros muito estreitos.
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| O Capitão Jacob van Zanten, apresentado em um anúncio da KLM (KLM) |
No final das contas, a tripulação do 747 da KLM estava em uma situação ainda mais complicada. Em 1974, os Países Baixos introduziram uma lei que delineava novos e estritos limites de tempo de serviço de voo e permitia que os pilotos fossem responsabilizados criminalmente por excedê-los. As possíveis penalidades variavam desde a perda da licença até a prisão total.
Para agravar ainda mais a situação, uma lei de 1976 alterou a forma como os limites de tempo de serviço eram calculados, tornando o processo tão complexo que os pilotos só podiam descobrir os seus limites ligando para a empresa para perguntar. Compreensivelmente, os pilotos do voo 4805 da KLM estavam preocupados com a possibilidade de não conseguirem regressar a Amsterdam naquela noite, antes do seu tempo de serviço expirar, incorrendo potencialmente em penalidades severas.
Em Los Rodeos, um despachante da KLM informou-lhes que se pudessem deixar Gran Canaria até às 19h00, deveriam permanecer dentro dos limites, mas que deveriam telefonar novamente mais tarde para ter a certeza. Se não conseguissem, teriam que cancelar o voo, e a KLM teria que encontrar quartos de hotel vazios suficientes para acomodar todos os 235 passageiros e 14 tripulantes em uma pequena ilha no auge da temporada turística.
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| Uma foto real dos dois 747 em solo em Tenerife no dia do acidente (FAA) |
Infelizmente, eles não deixariam Los Rodeos em tempo hábil. O processo de detenção de todos os passageiros da KLM revelou-se extraordinariamente difícil, prolongando-se até às 16h00, uma hora e meia após a reabertura de Gran Canaria.
A bordo do avião da Pan Am, a agitação cresceu à medida que os comissários lutavam para atender os passageiros, que haviam embarcado em sua maioria em Los Angeles na noite anterior e já haviam consumido toda a comida e bebida a bordo do 747. Frustrados por não poderem partir até que o avião da KLM liberasse a pista de táxi, a tripulação da Pan Am expressou seu descontentamento com os pilotos da KLM, mas não foi capaz de fazer nada para agilizar o processo.
No final, a tripulação de cabine da KLM nunca conseguiu encurralar todos os 235 passageiros. Robina van Lanschot, uma guia turística holandesa baseada em Tenerife, decidiu ir contra o protocolo e voltou do aeroporto para casa sem permissão, um pequeno ato de desobediência que salvaria sua vida. Ela não poderia saber que dos 249 passageiros e tripulantes que voaram para Tenerife no voo 4805, ela seria a única sobrevivente.
Entretanto, o capitão da KLM, Jacob van Zanten, tomou outra decisão calculada que atrasaria ainda mais a sua partida de Tenerife, mas poderia reduzir o tempo total de serviço. Quando todos os passageiros estavam a bordo, ele decidiu abastecer com mais 55.500 litros de combustível – o suficiente para voar não apenas para Gran Canaria, mas também para Amsterdã.
Van Zanten esperava enfrentar longas filas na bomba na Gran Canaria, à medida que os aviões desviados voltavam para o aeroporto, potencialmente atrasando a sua partida; portanto, fazia mais sentido abastecer-se em Tenerife. Relatórios posteriores chegariam a conclusões contraditórias sobre se isso era necessário.
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| O nevoeiro cobre uma montanha em Tenerife (TenerifePhotos) |
Ao longo da tarde, o tempo em Los Rodeos piorou continuamente. Tenerife surge diretamente na direção dos ventos oceânicos que sopram do Atlântico, o que resulta em condições imprevisíveis na encosta da ilha contra o vento. Este problema torna-se particularmente grave na região entre as duas principais cadeias montanhosas da ilha, onde o terreno afunila as nuvens diretamente sobre o Aeroporto Los Rodeos a uma alta velocidade.
Quando o voo 4805 da KLM começou a reabastecer, por volta das 16h, as nuvens já cobriam o aeroporto, criando condições intermitentes de baixa visibilidade. Ambas as tripulações estavam perfeitamente conscientes de que se a visibilidade caísse abaixo dos mínimos para a descolagem, ficariam presos em Tenerife durante a noite.
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| Um mapa dos movimentos dos dois planos. Observe a localização das quatro saídas (usuário da Wikimedia MTcv) |
Finalmente, às 16h51, o voo 4805 da KLM terminou o reabastecimento e solicitou autorização para ligar os motores, e o voo 1736 da Pan Am fez o mesmo 20 segundos depois. Depois de realizar as verificações finais e ligar os motores, o 747 da KLM taxiou na pista 12.
Devido ao vento predominante de oeste, os dois aviões teriam que decolar da pista 30 – a mesma pista, mas na direção oposta. Isso significava que eles teriam que taxiar até o final da pista antes de virar, um processo que estava aumentando rapidamente em complexidade devido à diminuição da visibilidade e ao grande número de aviões ainda estacionados nas várias pistas de táxi. O controlador também estava lutando para descobrir a melhor forma de lidar com os enormes 747.
Depois de algumas dúvidas iniciais sobre qual rota usar, ele finalmente instruiu a tripulação da KLM a “taxiar de volta” na direção errada e, em seguida, fazer uma curva de 180 graus na extremidade oposta. Quatro minutos depois, ele liberou o 747 da Pan Am para seguir o da KLM pela pista, depois saiu na terceira saída, a mais próxima que não estava bloqueada por aviões estacionados. O capitão Grubbs expressou seu descontentamento em taxiar na pista antes da decolagem do avião da KLM, mas decidiu não pressionar o assunto com um controlador cujo domínio do inglês parecia instável.
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| A confusão é evidente enquanto a tripulação da Pan Am tenta descobrir onde sair da pista (ALPA) |
Enquanto os dois 747 rastejavam ao longo da pista em meio à neblina, o controlador e as duas tripulações se perderam de vista. Sem radar terrestre no aeroporto, o controlador teve que confiar nos relatórios dos pilotos para rastrear a localização dos 747.
Mas para os pilotos, descobrir onde estavam e para onde iam era mais fácil falar do que fazer. A visibilidade oscilava entre cerca de 100 e 900 metros em intervalos muito rápidos, e as pistas de táxi não estavam marcadas com qualquer tipo de placa ou número pintado. E como se isso não bastasse, o forte sotaque espanhol do controlador tornava difícil para a tripulação da Pan Am entender o que ele dizia.
Quando o controlador disse “Deixe a terceira pista à sua esquerda” [sic], os pilotos passaram os dois minutos seguintes tentando descobrir se ele disse “primeiro” ou “terceiro”.
Enquanto isso, o controlador perguntou à tripulação da KLM: “KLM quatro oito zero cinco, por quantas pistas de táxi você passou?”
“Acho que acabei de passar pelo Charlie quatro”, disse o primeiro oficial Meurs, observando o que parecia ser a quarta e última pista de táxi inclinada à sua esquerda.
“Tudo bem – no final da pista faça cento e oitenta e reporte, ah, pronto para autorização do ATC”, disse o controlador.
Agora, depois de várias trocas confusas, o primeiro oficial da Pan Am Bragg finalmente perguntou: “Você poderia confirmar que deseja que o Clipper um sete três seis vire à esquerda no TERCEIRO cruzamento?”
“O terceiro senhor, um dois três, terceiro, terceiro”, respondeu o controlador.
“É disso que precisamos, certo?” disse o capitão Grubbs.
“Uno, dos, tres”, afirmou o Engenheiro de Voo Warns.
Enquanto a tripulação da Pan Am repassava sua lista de verificação de táxi, o 747 da KLM chegou ao final da pista e iniciou sua delicada curva de 180 graus. O capitão van Zanten teve que dar a máxima concentração à manobra, pois o 747 necessita de 42 metros para virar e a pista tinha apenas 46 metros de largura.
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| Um diagrama ALPA explica por que o 747 não poderia ter entrado na pista de táxi principal pela saída 3 (ALPA) |
A tripulação da Pan Am, ainda taxiando na pista, lutava para encontrar a terceira pista de táxi. De acordo com os mapas, a terceira saída era uma faixa estreita que fazia um ângulo acentuado para trás, exigindo duas curvas sucessivas de 148 graus para entrar na pista de táxi principal, paralela à pista. Análises posteriores mostrariam que um Boeing 747 não poderia fazer a segunda curva porque as pistas de táxi eram muito estreitas. A tripulação da Pan Am sabia disso instintivamente, mas o controlador, que não estava familiarizado com as capacidades do 747, não.
“São dois”, disse o capitão Grubbs, avistando a segunda saída passando por eles em meio à densa neblina. Durante o minuto seguinte, a tripulação lutou para descobrir qual saída era de fato a terceira.
“Sim, são os quarenta e cinco”, disse o Engenheiro de Voo Warns.
"Sim."
“Esse é este aqui.”
"Sim, eu sei."
“O próximo é quase quarenta e cinco, mas hum, sim.”
“Mas vai - sim, mas vai em frente, acho que vai nos colocar na pista de táxi.”
"Sim, só um pouquinho, sim."
“Talvez ele – talvez ele conte esses [como] três.”
Considerando que um 747 não conseguia negociar a terceira pista de táxi, a tripulação considerou se o controlador começou a contar até três a partir da posição em que se encontravam no momento do envio da mensagem, momento em que já haviam passado pela primeira. Isso significaria que eles deveriam sair da pista pela quarta e última saída, que era fácil de usar para um 747. Mas ninguém sabia ao certo.
“Eu gosto disso”, alguém comentou secamente. Não foi necessário o poder da retrospectiva para ver que eles estavam numa posição perigosa.
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| Um trecho crítico da transcrição do CVR revela o momento em que a tripulação da KLM quase evitou o erro, mas não o fez (ALPA) |
A bordo do voo 4805 da KLM, a tripulação concluiu o último item da lista de verificação de decolagem e o primeiro oficial Meurs concluiu a lista de verificação. A visibilidade naquele ponto era de 900 metros, mas outra onda de nuvem densa podia ser vista vindo em direção a eles pela pista a uma velocidade de cerca de seis metros por segundo. Com uma visibilidade mínima de decolagem de 300 metros, eles sabiam que precisavam começar a rolar antes que a nuvem os envolvesse novamente.
Naquele momento, o capitão van Zanten começou a mover as alavancas do acelerador para frente, mas o primeiro oficial Meurs disse: “Espere um minuto, não temos autorização do ATC”.
Van Zanten puxou os aceleradores de volta para marcha lenta novamente. “Não, eu sei disso”, disse ele. “Vá em frente, pergunte.”
A autorização do ATC, deve ser dito, não é a mesma coisa que autorização de decolagem. Uma autorização ATC é uma descrição da rota que o avião voará após a partida, mas não dá permissão à aeronave para realmente partir.
“O KLM quatro oito zero cinco está pronto para decolar e, uh, estamos aguardando nossa autorização do ATC”, disse o primeiro oficial Meurs pelo rádio.
“KLM quatro oito zero cinco, você está autorizado para o farol Papa, suba e mantenha o nível de vôo nove zero, vire à direita após a decolagem, prossiga com rumo zero quatro zero até interceptar a radial três dois cinco do VOR de Las Palmas”, o controlador respondeu.
O primeiro oficial Meurs começou a ler a autorização. “Roger, senhor, estamos autorizados a ir para o farol Papa, nível de voo nove zero…”
Naquele momento, o capitão van Zanten acionou os aceleradores para a potência de decolagem e anunciou: “Estamos indo!”
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| Esta seção da transcrição se aproxima do que foi ouvido no KLM CVR (ALPA) |
Aparentemente pego de surpresa, o Primeiro Oficial Meurs finalizou apressadamente sua transmissão: “…vire à direita zero quatro zero até interceptar os três dois cinco. Estamos agora (na decolagem).
Mesmo depois de inúmeras horas de análise pós-fato, ninguém seria capaz de dizer com certeza se Meurs disse “na decolagem” ou “eh, decolando”. Mas o que quer que ele quisesse dizer, uma coisa estava clara: ninguém entendeu que ele queria dizer que o voo 4805 da KLM já estava em andamento. O controlador achou que ele queria dizer que eles estavam na posição de decolagem, mas pareceu ter um momento de dúvida. Ele disse “Tudo bem” e depois fez uma pausa, como se tentasse formular uma diretriz que abrangesse todas as contingências. Depois de dois segundos, ele continuou: “Espere para a decolagem, eu ligo para você”.
Naquele exato momento, o primeiro oficial Bragg da Pan Am, acreditando que a pausa indicava o fim da transmissão, acionou o microfone e disse: “E ainda estamos taxiando na pista, o Clipper um sete três seis”.
No que só pode ser considerado uma coincidência horrível, as transmissões simultâneas na mesma frequência causaram interferência que se manifestou na cabine da KLM como um guincho alto, abafando parcialmente as palavras abaixo.
Se estivessem prestando muita atenção os pilotos provavelmente poderiam ter entendido o que foi dito, mas tal concentração normalmente não é necessária e neste caso não foi aplicada. A única palavra que os pilotos da KLM definitivamente ouviram foi o “Ok” do controlador, que eles erroneamente interpretaram como confirmação de que o controlador entendia suas intenções.
Assim, a instrução do controlador para aguardar a autorização de decolagem e o relatório de posição do primeiro oficial da Pan Am passaram despercebidos precisamente pelas pessoas que mais precisavam ouvi-los. E assim o voo 4805 da KLM acelerou pela pista em direção à parede escura de neblina, sem saber do perigo que espreitava lá dentro.
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| Esta incrível animação do acidente apareceu no programa de TV “Mayday”. Ao contrário da maioria das animações, não é necessária nenhuma isenção de responsabilidade sobre a precisão; Pelo que se sabe, foi assim que a colisão se pareceu. (Mayday) |
Segundos depois, o controlador disse à tripulação da Pan Am: “Papa Alpha um sete três seis, informe a pista livre”.
“Ok, reportaremos quando estivermos livres”, respondeu o primeiro oficial Bragg.
“Obrigado”, disse o controlador.
“Vamos dar o fora daqui”, disse o capitão Grubbs, provocando uma rodada de risadas nervosas.
“Sim, ele está ansioso, não é?” disse o primeiro oficial Bragg.
“Sim, depois que ele nos segurou por uma hora e meia, aquele bastardo”, disse o Engenheiro de Voo Avisa, "agora ele está com pressa!”
No KLM, o engenheiro de voo Schreuder, tendo ouvido a conversa entre a Pan Am e a torre, disse: “Ele não está claro então?”
"O que você disse?" perguntou o capitão van Zanten.
“Ele não está claro, aquele Pan-American?” Shreuder repetiu.
"Oh sim!" van Zanten respondeu enfaticamente. O 747 continuou a acelerar, avançando diretamente em direção ao jato da Pan Am, que ainda procurava a quarta saída.
“V um”, gritou o primeiro oficial Meurs. Agora era impossível abortar a decolagem.
Naquele momento, o capitão da Pan Am, Victor Grubbs, avistou as luzes de pouso do KLM 747 saindo do nevoeiro. “Aí está ele, olhe para ele!” ele gritou. “Droga, aquele filho da puta está vindo!” Grubbs girou o leme com força para a esquerda e acelerou os motores até a potência máxima, tentando forçar seu avião a cair na grama. Sua intervenção foi tão abrupta que um alarme soou, avisando que eles estavam decolando em uma configuração inadequada.
Acima do barulho de alerta e do barulho dos motores, o primeiro oficial Bragg gritou: “Saia, saia, saia, saia!” Mas já era tarde demais. Tudo o que Bragg pôde fazer foi se abaixar.
Na KLM, o Pan Am 747 também apareceu de repente em meio à neblina, com seu volume branco assomando à frente. “Oh, merda”, exclamou o capitão van Zanten, puxando a coluna de controle o máximo que podia, em uma tentativa desesperada de decolar. A cauda bateu na pista em uma chuva de faíscas enquanto o 747 totalmente carregado, com os motores em esforço, lutava heroicamente para decolar. No último momento, as rodas saíram da pista e o avião decolou, mas já era tarde demais. O tempo era 17:06 e 49 segundos.
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| A impressão artística de Matthew Tesch em 'Macarthur Job's Air Disasters: Volume 1' também captura totalmente o horror da colisão |
Voando com o nariz alto e a cauda a cerca de dois metros do solo, o voo 4805 da KLM bateu de lado no voo 1736 da Pan Am a uma velocidade de 260 quilômetros por hora. Os quatro motores, o trem de pouso e a fuselagem traseira rasgaram o lado direito do jato Pan Am em vários lugares simultaneamente.
Motores, pedaços de fuselagem e combustível de aviação em chamas voaram em todas as direções. O motor número quatro do KLM arrancou o convés superior totalmente ocupado do Pan Am e o jogou na pista, matando instantaneamente todos que estavam dentro. Na cabine principal, o teto se abriu para revelar um céu laranja brilhante.
A colisão em si durou apenas uma fração de segundo; e então o voo 4805 da KLM estava no ar, mas caindo, paralisado sem esperança de recuperação, de volta à pista. 150 metros depois, caiu no chão e se partiu em três pedaços. A carga total de combustível pegou fogo e os destroços deslizaram pela pista por mais 300 metros, consumidos pelas chamas.
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| Sobreviventes fogem para salvar suas vidas enquanto o voo 1736 da Pan Am é totalmente destruído (Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
A bordo do Boeing 747 da Pan Am, várias pessoas morreram na colisão, mas a maioria dos 396 passageiros e tripulantes ainda estavam vivos. O primeiro oficial Bragg, tendo sentido apenas um leve impacto, estendeu a mão para acionar os interruptores de corte de combustível, apenas para descobrir que todo o painel superior havia desaparecido, assim como o teto ao qual estava preso. Ele se virou e descobriu que a sala da primeira classe estava faltando e que toda a metade superior do avião, da cabine até a cauda, havia sido aberta “como uma lata de sardinha”.
Desde o momento em que começou, a evacuação foi conduzida num ímpeto de puro desespero. A parte de trás da cabine da classe econômica estava tão abarrotada de destroços que poucos, se é que algum, dos que estavam sentados lá conseguiram escapar; deve-se presumir que eles morreram queimados quando o fogo atingiu o avião. Perto da frente, porém, os passageiros conseguiram escapar por diversas avenidas. Muitos conseguiram sair por um buraco no metal emaranhado e emergiram no topo da asa esquerda, de onde saltaram para o chão. Outros enfrentaram a queda igualmente longa de um buraco perto da cabine da primeira classe e da porta L2, a única saída de emergência que alguém conseguiu abrir.
Aqueles que conseguiram escapar descreveram cenas que teriam sido típicas do Inferno de Dante: uma cabana cheia de fogo, fumaça e escombros, onde fileiras e mais fileiras de pessoas permaneciam congeladas em seus assentos, totalmente atordoadas, olhando para uma distância interminável. Ao redor deles, explosões explodiram em todas as direções; o fogo entrou pelas janelas quebradas e subiu pelo chão rasgado. Um público mais jovem poderia ter se saído melhor, mas a idade média dos participantes do voo estava bem acima dos 50 anos, e muitos, ao que parecia, nem sequer tentaram escapar.
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| A névoa se dissipa sobre Los Rodeos para revelar o Pan Am 747 em chamas (Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
Na cabine, os três pilotos sobreviveram à colisão, mas as escadas para o convés inferior desapareceram junto com a sala e eles foram forçados a pular para a cabine da primeira classe. O capitão Grubbs aparentemente caiu no porão de carga, assim como um comissário de bordo; ambos conseguiram escapar por um buraco no fundo do avião. Outros comissários correram para a asa esquerda, onde estimaram que cerca de 50 passageiros estavam diretamente acima dos motores ainda girando.
Uma mulher saltou bravamente primeiro, apenas para todos os outros pularem em cima dela. Muitos quebraram membros, ou pior, durante a queda. Enquanto a tripulação instava os sobreviventes a fugir do avião em chamas, um motor danificado explodiu, jogando destroços em todas as direções e matando um comissário de bordo. Momentos depois, o combustível na asa direita pegou fogo e uma explosão ainda maior atingiu o avião de ponta a ponta, fazendo com que os restos de sua fuselagem torcida tombassem para dentro em um vazio de fogo.
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| Pedaços do voo 4805 da KLM estão espalhados pela pista (The Telegraph) |
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Na torre de controle, a densa neblina obscureceu a visão dos controladores sobre os destroços e o fogo, mas o som de duas explosões foi inconfundível. Com a explosão anterior da bomba na Gran Canaria ainda fresca nas suas mentes, o primeiro pensamento dos controladores foi que os terroristas tinham atacado novamente.
O piloto de um avião estacionado no pátio logo relatou que o fogo era visível através da neblina, mas sua localização era incerta, assim como sua origem. Somente quando os controladores tentaram entrar em contato com os dois 747, sem receber resposta de nenhum deles, é que perceberam que algo realmente horrível havia acontecido.
Enquanto os bombeiros do aeroporto corriam em direção ao brilho fraco das chamas, eles encontraram a fuselagem do voo 4805 da KLM caída na pista, completamente envolvida em um inferno violento. Eles imediatamente começaram a combater o incêndio, mas a esperança de sobreviventes parecia fraca. Só alguns minutos depois é que o nevoeiro se dissipou o suficiente para que pudessem discernir outro incêndio localizado a cerca de 450 metros na pista, que presumiram ser outra parte do KLM.
Só ao chegarem ao local é que perceberam, para seu imenso horror, que o segundo incêndio era nada menos que outro 747 em chamas, os restos do voo 1736 da Pan Am. E por toda parte os restos despedaçados estavam espalhados pelos sobreviventes, clamando por ajuda. diante de um panorama de extrema devastação.
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| Depois que o incêndio foi extinto, isso foi tudo o que restou do voo 1736 da Pan Am (PA Images) |
O resgate dos sobreviventes foi caótico, mas rápido. As cinco ambulâncias que chegaram ao aeroporto lotaram rapidamente e várias pessoas foram levadas ao hospital em carros particulares. Foi feito um chamado pelo rádio pedindo mais veículos, mas quando as pessoas começaram a chegar ao aeroporto, todos os sobreviventes já haviam sido evacuados. Infelizmente, havia muito menos deles do que esperavam aqueles que enviaram a chamada.
Das 248 pessoas a bordo do voo 4805 da KLM, nenhuma sobreviveu; os investigadores concluiriam mais tarde que o impacto em si “não foi especialmente violento”, mas que o fogo consumiu o avião tão rapidamente que quase ninguém conseguiu sair do assento, muito menos abrir uma porta de saída.
No voo 1736 da Pan Am, onde o fogo também foi a principal causa de morte, a perda de vidas foi ainda maior. Inicialmente, 327 dos 396 a bordo teriam morrido, mas logo cresceu para 335, à medida que várias vítimas gravemente queimadas sucumbiram aos ferimentos.
No final, apenas 61 sobreviveram, incluindo todos os pilotos da Pan Am. O número de mortos acabaria por ser fixado em 583, mas nos dias caóticos após o desastre, os números relatados variaram entre 530 e mais de 600, enquanto as autoridades lutavam para conciliar o grande número de pessoas desaparecidas com o mar de restos mortais dispostos no hangar em Los Rodeios.
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| Uma página inteira de 'Macarthur Job’s Air Disasters: Volume 1' apresenta uma coleção de manchetes de jornais do dia seguinte ao acidente |
Independentemente do número exato de vítimas, ficou evidente desde o início que o acidente foi de longe o pior da história da aviação, ultrapassando facilmente os 346 que morreram na queda do voo 981 da Turkish Airlines em 1974.
E ao contrário de muitos acidentes de grande porte, onde as vítimas frequentemente vindos de todo o mundo, quase todos os que morreram no desastre de Tenerife vieram de apenas dois lugares: Califórnia e Holanda. Ambos ficaram unidos em choque e tristeza, tal como os residentes das Ilhas Canárias, que não perderam quase nenhum dos seus, mas ficaram sem acreditar que tal tragédia pudesse ter ocorrido na sua comunidade.
Declarações emitidas pelas Fuerzas Armadas Guanches, cuja bomba bruta desencadeou toda a sequência de acontecimentos, expressaram genuíno horror face à escala do acidente e negaram que tivessem tido a intenção de causar tal destruição, embora esta tenha sido posteriormente minada pelo líder do grupo , que relatou do exílio na Argélia que os turistas falecidos nunca deveriam ter vindo às ilhas durante um período de “luta armada”.
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| Uma foto aérea captura os destroços de ambas as aeronaves (CORR/Stringer) |
À medida que investigadores de Espanha, dos Países Baixos e dos Estados Unidos convergiam para a ilha de Tenerife, deparavam-se com o maior pesadelo da indústria da aviação manifestado: a colisão fatal de dois aviões jumbo fortemente carregados. Eles também enfrentaram uma cena de acidente que só poderia ser descrita como apocalíptica.
Dos destroços fumegantes do jato da Pan Am, com a asa esquerda projetando-se de uma pilha de metal carbonizado, pedaços de ambos os aviões estavam espalhados pela pista por várias centenas de metros, incluindo alguns dos motores da KLM e numerosos pedaços do lado direito do avião da Pan Am, alguns dos quais foram encontrados tão longe quanto o segundo local dos destroços.
Foi lá que o avião da KLM estava dividido em vários pedaços, a carcaça queimada de sua fuselagem erguendo-se como um fantasma acima de um campo de destroços enegrecidos. Como isso pode ter acontecido? Quem foi o culpado? O mundo queria saber, mas não haveria respostas simples.
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| Destroços do voo KLM 4805 (Autor desconhecido) |
A cadeia de acontecimentos que levou ao acidente revelou-se absurdamente longa. Em primeiro lugar, nenhum dos aviões deveria estar em Tenerife; eles foram desviados para lá após o fechamento de Gran Canaria. A forma como o avião da KLM estava estacionado impediu que o jato da Pan Am taxiasse, embora estivessem prontos para partir muito mais cedo.
Os esforços para encontrar todos os passageiros da KLM e levar mais combustível atrasaram a partida de ambos os aviões até depois da chegada do notório nevoeiro à ilha, que restringiu a visibilidade e obrigou todas as partes a confiar em comunicações de rádio para coordenar os seus movimentos. E então ocorreu uma longa série de mal-entendidos, quando a tripulação da Pan Am, convencida de que não receberia ordem de entrar em uma pista de táxi estreita demais para um 747, perdeu a saída esperada, e o capitão da KLM, aparentemente ouvindo mal a autorização, iniciou sua decolagem sem permissão.
Dois avisos simultâneos que poderiam ter revelado seu erro se anularam, fazendo com que ele não ouvisse nenhum dos dois. Foi o que aconteceu, mas explicar por que aconteceu seria uma tarefa muito mais difícil e controversa.
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| Um policial se aproxima dos restos do KLM 4805 (Tony Comiti) |
A questão central da investigação era por que o capitão da KLM, Jacob van Zanten, decolou sem autorização. Ele era um dos pilotos mais respeitados da KLM, chefe do programa de treinamento do Boeing 747 da companhia aérea, um homem tão reverenciado que, quando a companhia aérea soube do acidente, tentou recrutá-lo para liderar a investigação, sem perceber que ele estava morto. Como pôde Van Zanten, entre todas as pessoas, cometer um erro tão básico?
O problema com van Zanten foi que, nos últimos dez anos, ele realizou quase exclusivamente voos de treinamento, realizando apenas o número mínimo de voos reais necessários para manter sua qualificação de tipo. Antes do acidente, ele não voava em voos regulares há doze semanas. Significativamente, durante um voo de treinamento no simulador, o instrutor desempenhará os papéis de piloto e controlador de tráfego aéreo, emitindo autorizações ao treinando conforme necessário.
Em uma sessão típica de simulador, o trainee chegava à cabeceira da pista, van Zanten anunciava “autorizado para decolagem” e eles partiriam sem qualquer demora. Embora ele obviamente soubesse que na vida real era necessária uma autorização de um controlador, seu tempo como instrutor o condicionou a tal ponto que seu instinto básico, caso ele por algum motivo voltasse a isso, era decolar sem autorização. Os investigadores acreditaram que ele quase o fez antes que o primeiro oficial Meurs lhe dissesse para “esperar um minuto”.
| Alguns dos motores do KLM pararam na grama ao lado da pista (PA Images) |
Um segundo fator pode ser observado na ambiguidade de certas comunicações. Quando Meurs contatou o controlador, ele pareceu solicitar autorização de decolagem (“agora pronto para decolagem”) e autorização do ATC (“e estamos aguardando nossa autorização do ATC”) na mesma transmissão. Ambos os pilotos, não tendo nenhuma razão específica para acreditar que o avião da Pan Am ainda estava na pista, esperavam receber ambas as autorizações imediatamente. Em vez disso, o controlador apenas concedeu a autorização ATC.
Porém, de forma crítica, ele usou a palavra “decolagem” na transmissão (“curva à direita após a decolagem”), precisamente a deixa que o capitão van Zanten estava preparado para esperar. Embora o primeiro oficial Meurs talvez tenha percebido que algo não estava certo na decisão de van Zanten de iniciar a decolagem, sua dúvida foi presumivelmente dissipada quando o controlador respondeu “Ok” ao seu relatório apressado de que eles estavam “agora na decolagem/decolagem”.
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| Uma vista aérea dos destroços da Pan Am (CORR/Stringer) |
O controlador, por sua vez, interpretou a situação de forma bastante diferente. Não tendo boas razões para acreditar que a KLM iria decolar sem autorização, ele considerou que a transmissão de Meurs significava que eles haviam assumido a posição de decolagem. No entanto, a mensagem possuía ambiguidade suficiente para enervá-lo, e ele decidiu acrescentar esclarecimentos adicionais.
Quando disse “Tudo bem”, ele não pretendia expressar aprovação, mas estava simplesmente enchendo o ar enquanto reunia seus pensamentos e elaborava uma instrução que faria sentido, independentemente de o avião estar parado ou em movimento. Os pilotos da Pan Am, também inquietos com a situação, decidiram deixar clara sua posição e interpretaram a pausa após “Ok” como uma oportunidade para fazê-lo.
Como estavam transmitindo e não recebendo, nem a tripulação da Pan Am nem o controlador estavam cientes da interferência resultante. A tripulação da KLM, ouvindo vozes distorcidas sob um grito estridente, provavelmente pensou que uma transmissão irrelevante havia passado de uma frequência diferente e não fez nenhuma tentativa de esclarecer seu conteúdo.
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| Equipes de recuperação examinam a cauda do voo 4805 da KLM (The Telegraph) |
Momentos depois, outra conversa entre a tripulação da Pan Am e o controlador apresentou uma segunda oportunidade para evitar o acidente. Quando o Primeiro Oficial Bragg disse “Apresentaremos o relatório quando estivermos livres”, ele estava efetivamente afirmando que ainda estava na pista, mas uma série de fatores contribuíram para a falha da tripulação da KLM em assimilar esta informação crítica.
Num ambiente onde várias pessoas conversam entre si, o cérebro humano tende a procurar palavras-chave que indiquem a relevância de uma afirmação para o ouvinte. Essas palavras-chave podem ser o nome de uma pessoa ou o indicativo de uma aeronave. Neste caso, tendo passado boa parte da tarde em coordenação com o avião da Pan Am, a tripulação da KLM teria sido preparada para prestar atenção ao ouvir o indicativo “Clipper”.
Mas na sua transmissão final para a Pan Am 1736, o controlador - pela primeira vez naquele dia - utilizou o indicativo do alfabeto da OTAN “Papa Alpha”, falhando assim em captar a atenção dos pilotos da KLM.
O engenheiro de voo Shreuder foi o único que ouviu com atenção suficiente para discernir o que foi dito. Mas a promessa de Bragg de “relatar quando estiver claro” não foi tão direta quanto “ainda estamos na pista”, e Shreuder provavelmente estava se perguntando: “limpo de quê?” A resposta enfática do capitão van Zanten de que a Pan Am realmente havia liberado a pista foi aparentemente suficiente para convencê-lo de que não havia nada de errado.
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| Uma seção do que parece ser a fuselagem da Pan Am fica próxima aos destroços da KLM (Tony Comiti) |
Um possível fator que moldou o julgamento dos tripulantes juniores sobre a localização do Pan Am foi a simples relutância em acreditar que van Zanten cometeria um erro tão flagrante a ponto de decolar enquanto outro avião ainda estava na pista.
Este acentuado gradiente de autoridade teria sido reforçado pelo facto de van Zanten ter recentemente dado a Meurs a sua qualificação de tipo Boeing 747, e pelo fato de Shreuder ser aparentemente um defensor de um papel limitado para os engenheiros de voo, acreditando que estes deveriam ater-se aos sistemas da aeronave. e não se envolverem na tomada de decisões operacionais. O resultado foi uma tripulação receptiva à ideia de que, em tempos de incerteza, van Zanten provavelmente estava certo e eles provavelmente errados.
Mas mesmo pilotos altamente experientes podem cometer erros sob pressão. E naquele dia, a pressão sobre van Zanten teria sido particularmente aguda. Nunca é demais sublinhar que este já há muito deixou de ser um voo normal – o número de considerações e decisões ad hoc enfrentadas pelas duas tripulações era altamente anormal.
Os tripulantes da KLM estavam preocupados com o cumprimento das leis draconianas de tempo de serviço, com a piora do tempo e com os atrasos crescentes; e van Zanten até expressou preocupação com a possibilidade de sua esposa se preocupar com ele se soubesse da explosão da bomba no noticiário noturno. Além disso, estavam de plantão o dia todo e sem dúvida sofriam de cansaço. Em suma, havia diversas fontes de tensão que pressionavam van Zanten por todos os lados.
| Tudo o que restou da seção central da fuselagem do KLM foi uma carcaça queimada (Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
Quando uma pessoa está sob estresse, sua percepção se estreita e sua capacidade de realizar múltiplas tarefas simultâneas fica prejudicada. Pela gravação de voz da cabine do KLM, ficou evidente que o capitão van Zanten não estava acompanhando de perto as conversas entre o primeiro oficial Meurs e o controle de tráfego aéreo durante o táxi e a decolagem; na verdade, ele teve que pedir esclarecimentos repetidamente.
Isso foi um sinal de que ele havia se concentrado mais na rolagem, o que, devido ao nevoeiro, à falta de marcações na pista de táxi e à curva extremamente fechada no final da pista, era uma tarefa que exigia uma concentração cuidadosa.
Isto teria aumentado a sua dependência de certas palavras-chave para chamar a sua atenção para o conteúdo das comunicações ATC, que de outra forma ele ignoraria. E isso, por sua vez, teria o tornado mais propenso a interpretar essas transmissões de uma forma que estivesse em conformidade com o cenário esperado.
Outro sintoma de estresse é a reversão a hábitos profundamente arraigados, em detrimento da tomada de decisões consciente. Como van Zanten passou os últimos anos em um ambiente de treinamento, onde sempre concedia autorização de decolagem assim que o estagiário fosse posicionado na pista, sua expectativa arraigada seria receber autorização imediatamente.
Esses dois fenômenos relacionados ao estresse combinaram-se para garantir que, quando o capitão van Zanten ouviu o controlador usar a palavra “decolagem”, ficou completamente convencido de que havia sido autorizado a começar a rolar.
| Um homem está dentro de um dos motores sobreviventes da Pan Am 1736 (The Telegraph) |
No seu relatório final, os investigadores espanhóis atribuíram a maior parte da culpa a van Zanten por ter descolado sem autorização, eliminando no processo muitas das nuances. A resposta holandesa ao relatório assumiu uma posição igualmente duvidosa, classificando van Zanten como completamente inocente.
Os comentários holandeses sobre o relatório incluíram uma série de opiniões extremamente questionáveis, incluindo que não havia provas de stress, nada de errado com o gradiente de autoridade e nenhum erro por parte da tripulação da KLM, preferindo atribuir a culpa a uma série de infelizes mal-entendidos.
O seu relatório também sugeria que os controladores tinham estado a ouvir um jogo de futebol e que este facto tinha sido encoberto pela Espanha. No entanto, ao contrário da crença popular, os investigadores holandeses concluíram que isto provavelmente não teve efeito na sequência dos acontecimentos e optaram por não colocar qualquer culpa no controlador ou na tripulação da Pan Am. O próprio sistema, disseram eles, foi o culpado pelo acidente.
Embora a caracterização dos pilotos da KLM tenha provocado revirar os olhos vigorosamente, os investigadores holandeses estavam essencialmente certos quando explicaram que as causas do acidente iam muito além da decisão equivocada do capitão van Zanten de decolar sem autorização.
| Caixões cobrem o chão de um hangar para onde os destroços e as vítimas foram levados após o acidente (Ullstein Bild) |
Na verdade, quatro problemas sistémicos prepararam o cenário para a catástrofe de Tenerife. Em primeiro lugar, a criminalização das violações processuais colocou stress e medo indevidos na tripulação da KLM, levando-os a tomar decisões que não eram as ideais. As leis holandesas sobre tempos de serviço de voo eram apenas parte de uma tendência mais ampla, estimulada pela pressão de um público sem conhecimento da segurança da aviação, para criminalizar erros e violações que deveriam ser tratados internamente por uma companhia aérea.
Em segundo lugar, as hierarquias da cabine eram perigosamente unilaterais. A cultura predominante era a de deferência ao capitão, na qual os tripulantes juniores não se sentiam capacitados para se afirmar se pensassem que o capitão estava cometendo um erro. No caso do desastre de Tenerife, isto manifestou-se sob a forma de dúvidas que impediram o Primeiro Oficial e o Engenheiro de Voo de explorar plenamente ou articular as suas próprias preocupações, partindo do pressuposto equivocado de que o Capitão tinha uma melhor compreensão da situação do que eles fizeram.
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| Panorama dos destroços da KLM (History of Yesterday) |
Terceiro, a terminologia imprecisa permitiu que as tripulações aéreas e os controladores desenvolvessem modelos mentais conflitantes da situação do tráfego. Além do uso da palavra “decolagem” em uma autorização do ATC e do uso inesperado do indicativo “Papa Alpha” em vez de “Clipper”, declarações como “estamos agora na decolagem”, “informaremos quando 'está claro' e 'tudo bem' contribuíram para repetidos mal-entendidos que levaram diretamente ao acidente.
Além disso, o sotaque forte do controlador e a falta de conhecimento das capacidades de manobra do 747 contribuíram para que o avião da Pan Am permanecesse na pista por mais tempo do que o esperado. O efeito de tanta linguagem imprecisa foi que todas as partes envolvidas puderam encontrar formas de interpretar as declarações dos outros de uma forma que reforçasse as suas expectativas pré-existentes.
E quarto, o acidente não teria sido possível sem a grave falta de infraestrutura no aeroporto de Los Rodeos. O radar terrestre, que detecta a posição dos aviões na superfície do aeroporto, não havia sido instalado, embora Los Rodeos estivesse sujeito a neblina. Não havia controladores suficientes para lidar com o aumento do tráfego e eles não tinham experiência suficiente para lidar adequadamente com os Boeing 747.
O aeroporto não era suficientemente grande para acomodar o número de aviões desviados, forçando os controladores a utilizar procedimentos de táxi invulgares, incluindo a manobra inerentemente arriscada de “back-taxiing”, para fazer com que os aviões contornassem o impasse. Apesar dos períodos frequentes de baixa visibilidade, o aeroporto também não tinha nenhuma sinalização de pista de táxi ou um meio confiável de medir o alcance da visibilidade da pista. Todos estes fatores ajudaram a criar uma situação em que as comunicações rádio inequívocas eram essenciais para a segurança.
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| Outra vista aproximada dos restos do Pan Am (C.Mulder) |
Havia, é claro, vários elos na cadeia de acontecimentos que só poderiam ser atribuídos à coincidência (ou, se preferir, ao destino). Ninguém tinha controle sobre o nevoeiro, sem o qual o acidente não teria ocorrido. O acidente também teria sido evitado se a distância próxima ao 747 da KLM fosse quatro metros maior, ou se o controlador e a tripulação da Pan Am não tivessem pegado seus microfones para transmitir avisos exatamente ao mesmo tempo.
E, talvez o mais cruel, não fosse o peso extra do combustível recentemente adicionado, o avião da KLM provavelmente teria decolado a tempo de ultrapassar a Pan Am. Mas esta vulnerabilidade às coincidências é um dos perigos inerentes a um sistema complexo e instável. O grande número de decisões interligadas que influenciaram os acontecimentos em Los Rodeos criou um sistema onde ninguém estava completamente no controle.
Consequências não intencionais se propagaram a partir de cada decisão, afetando o curso dos acontecimentos de maneiras inesperadas. Insidiosamente, este tipo de complexidade crescente também aumenta o stress, causando um estreitamento da percepção que dificulta ainda mais a capacidade do indivíduo de compreender como todos os aspectos do sistema estão interligados. É fácil ver como isto poderia criar um ciclo de feedback que se acumula até ao ponto do colapso catastrófico do sistema, que foi o que ocorreu em Tenerife.
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| A seção central da asa do KLM (Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
O desastre de Tenerife catalisou várias mudanças importantes na indústria da aviação. As mudanças mais diretas foram nas comunicações de rádio, onde o acidente provocou uma maior padronização da terminologia em todo o mundo. Mais notavelmente, a palavra decolagem não é mais usada pelos controladores, exceto quando dão autorização de decolagem; e a autorização ATC, agora chamada de “autorização de rota” para maior clareza, é geralmente concedida antes mesmo de o avião sair do portão, para evitar confusão. O acidente também estimulou a instalação mais generalizada de marcações nas pistas de táxi, que às vezes faltavam em aeroportos pequenos em 1977, mas hoje são padrão em todos os aeroportos.
O desastre de Tenerife é também frequentemente citado como o progenitor da gestão de recursos da tripulação, ou CRM, o agora universal conjunto de estratégias destinadas a garantir uma comunicação aberta e uma distribuição óptima de tarefas nos cockpits das companhias aéreas. No entanto, a verdade não é tão clara. Tenerife foi apenas um entre dezenas de acidentes que levaram coletivamente ao desenvolvimento do CRM, um programa que resultou de pesquisas realizadas antes e depois do acidente.
Embora a escala do desastre tenha feito com que os especialistas acelerassem os seus esforços para resolver problemas culturais no cockpit, a existência do problema e as suas possíveis soluções já eram conhecidas muito antes do voo 4805 da KLM iniciar a sua fatídica descolagem. O desastre simplesmente acrescentou mais 583 mortes à pilha crescente de provas que testemunhavam contra o sistema existente.
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| Vista aérea da seção central do KLM 4805 (Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
O país que menos fez para evitar a recorrência do horror de Tenerife foi, sem dúvida, a Espanha. Apesar do facto de a má infra-estrutura ter tornado o acidente possível, a capacidade de culpar exclusivamente o capitão van Zanten parecia dar às autoridades espanholas cobertura para evitarem tomar qualquer acção por conta própria. A única mudança significativa foi a construção de um novo aeroporto na zona seca de Tenerife, que já estava planeada antes do acidente.
O agora infame Aeroporto de Los Rodeos permaneceu praticamente inalterado quando, em 1980, um avião britânico caiu, matando 146 pessoas, ao tentar pousar lá. O radar também poderia ter evitado esse acidente, mas apesar das recomendações para fazê-lo após Tenerife, nenhum foi instalado.
Marcações inadequadas nas pistas de táxi também contribuiriam para outra colisão na pista de Madri, seis anos depois, que matou 93 pessoas. No final, seriam necessários 20 anos para que a Espanha fizesse as melhorias necessárias para parar o derramamento de sangue.
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| Um parque memorial, um monumento e uma placa em três idiomas foram instalados em homenagem às vítimas no 30º aniversário do desastre (TripAdvisor) |
Em alguns acidentes pode-se dizer que as alterações resultantes garantiram que as vítimas não morressem em vão. Mas o grande número de mortes e a resposta um tanto diluída tornam difícil dizer o mesmo sobre Tenerife. Como pode a perda de 583 vidas numa questão de momentos ser racionalizada? Como podemos observar tanta destruição por causa de quatro metros, por causa de um barulho, por causa de uma palavra, e estar em paz com o mundo?
Com o passar do tempo, a indústria e o público têm lidado em grande parte com estas questões inquietantes, mitificando o desastre, conferindo-lhe uma aura de fatalidade, talvez até de predestinação, que desmente a insensatez e a evitabilidade dos erros que levaram a ele. Isso também envolveu a construção do capitão Jacob van Zanten como uma espécie de vilão popular, criando um arquétipo de um fanfarrão raivoso e autoengrandecedor que fugiu por pura imprudência.
Na realidade, nunca houve qualquer evidência que justificasse tal representação; embora van Zanten possa ter superestimado sua própria capacidade, ao que tudo indica ele não era mesquinho ou vingativo. Muitos resumos do acidente hoje fariam o leitor acreditar que van Zanten decolou sabendo que não havia recebido autorização, embora isso não pudesse estar mais longe da verdade.
A vilanização de um capitão que cometeu um erro não é necessariamente uma acusação à nossa humanidade coletiva, mas como mecanismo de resposta é menos do que ideal. A maioria dos acidentes de avião resulta de pessoas normais que tomam decisões com base em informações incorretas, e em Tenerife não foi diferente. Quão estranho é que o espetáculo da morte em massa possa facilmente nos distrair dessa verdade fundamental.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg
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