Aconteceu em 31 de julho de 2018: O dramático acidente com o voo 2431 da Aeroméxico Connect

Em 31 de julho de 2018, o voo 2431 operado pela Aeroméxico Connect e era um voo regular doméstico do Aeroporto Internacional de Durango para o Aeroporto Internacional da Cidade do México, ambas localidades do México.

A aeronave era o Embraer 190AR, prefixo XA-GAL, da Aeroméxico Connect (foto abaixo), que na época havia voado um total de 27.257 horas e tinha 18.200 ciclos de decolagem e pouso. Quando foi fabricada, originalmente a aeronave estava equipada com um radar meteorológico Honeywell WU-880. Este sistema pode detectar tempestades ao longo da trajetória de voo da aeronave e dar aos pilotos uma indicação visual da intensidade da tempestade.´

XA-GAL, a aeronave envolvida no acidente

A aeronave também foi equipada com um sistema de detecção de cisalhamento de vento e orientação de escape que pode detectar as condições de cisalhamento de vento e alertar os pilotos usando uma combinação de alarmes visuais e sonoros. Os alarmes de áudio são desativados no caso de um alarme de áudio de prioridade mais alta, como o alarme do sensor de proximidade do solo.

O piloto no comando do voo era Carlos Galván Meyran, 38 anos, residente na Cidade do México. Ele tinha uma licença de piloto de transporte aéreo e trabalhava na Aeroméxico desde 2010, como piloto desde 2011. Ele tinha um total de 3.700 horas de voo registradas. Galván concluiu seu treinamento de capitão para a série Embraer E-Jet em junho de 2017 e registrou 1.064 horas no tipo. Ele ocupou o assento esquerdo da cabine durante o voo.

O primeiro oficial designado, Daniel Dardon Chávez, tinha licença de piloto de transporte aéreo e um total de 1.973 horas de voo registradas, incluindo 460 horas na aeronave Embraer 190. Ele tinha 25 anos na época e era natural de Metepec, Estado do México. Ele foi certificado para copiloto deste tipo de aeronave em fevereiro de 2018. Durante o voo, ele estava ocupando o assento auxiliar na parte de trás da cabine ao invés do assento à direita normalmente ocupado pelo primeiro oficial.

Outro piloto que voou pela companhia aérea, José Ramón Vázquez, também estava na cabine. Ele tinha uma licença de piloto comercial e tinha um total de 3.296 horas de voo registradas. Ele foi certificado para pilotar as aeronaves Beechcraft King Air F90 e Beechcraft Super King Air 200. Ele estava em processo de treinamento para pilotar os E-Jets, mas até o momento do voo, ele havia recebido apenas a instrução inicial em sala de aula, havia completado 64 horas de tempo de simulador, e ainda não havia recebido sua certificação. Ele não tinha experiência na aeronave Embraer E190. No momento do voo, ele ocupava o assento à direita da cabine normalmente ocupada pelo copiloto, e era o piloto que pilotava o avião até os últimos cinco segundos antes do acidente, quando o capitão Galván assumiu o controle. 

Duas comissárias de bordo estavam na cabine principal. A comissária de bordo sênior trabalhava para a companhia aérea desde junho de 2012 e a comissária de bordo júnior havia sido contratada pela companhia aérea a cerca de uma semana.

Originalmente programado para sair às 14h56 (horário central - UTC -06h00), a partida foi ligeiramente atrasada quando o primeiro oficial observou um vazamento de combustível do motor número um e pediu às equipes de manutenção que investigassem. Foi verificado que a taxa de vazamento estava dentro dos limites seguros. 

A aeronave deixou o portão às 15h14 e seguiu em direção ao final da pista 03, levando a bordo 98 passageiros e 5 tripulantes. Dois dos passageiros eram funcionários da companhia aérea sendo transportados entre os locais, incluindo o piloto em treinamento que estava na cabine. Dos passageiros, excluindo o piloto em treinamento, 31 eram cidadãos mexicanos, 65 eram cidadãos dos Estados Unidos, um era cidadão espanhol e um era cidadão colombiano.

Enquanto o avião taxiava, a chuva começou a cair com intensidade cada vez maior, acompanhada de fortes rajadas de vento. Às 15h18, o controlador de tráfego aéreo relatou ventos de 20 nós (23 mph; 37 km/h) de 90 graus. 

O serviço de informações de voo do aeroporto publicou um boletim meteorológico atualizado às 15h18, indicando a presença de trovoadas e chuva, visibilidade reduzida e a presença de nuvens cumulonimbus. Porém, o controlador de tráfego aéreo não viu essa atualização porque estava trabalhando sozinho e participando do voo 2431.

A chuva ficou tão forte que a torre não conseguia ver a pista. Embora o controlador estivesse na melhor posição para ver a deterioração das condições meteorológicas, ele não informou à aeronave sobre nenhuma de suas observações.

O voo foi liberado para decolagem às 15h21. Fortes rajadas de vento fizeram com que várias árvores fossem arrancadas do aeroporto, derrubando linhas de energia e comunicação. Uma atualização especial do clima foi enviada pelo serviço de informações de voo às 15h22, alertando para trovoada e chuva, 0 pés de visibilidade e diminuição do teto para 0 pés, mas este relatório nunca foi recebido pelo controlador da torre devido ao corte de energia.

A aeronave seguiu pela pista. Depois de atingir a velocidade de 147 nós (169 mph; 272 km/h), o piloto em comando girou os controles para colocar a aeronave no ar e aumentou a marcha quando a aeronave estava 2 pés acima da pista. 

O avião começou sua decolagem com um vento contrário, mas os ventos rapidamente mudaram para um vento cruzado direito de 11 nós (13 mph; 20 km/h), aumentando para 33 nós (38 mph; 61 km/h) enquanto o avião prosseguia pela pista.

O avião atingiu sua altitude máxima de cerca de 30 pés (9 m) e uma velocidade máxima indicada de 151 nós (174 mph; 280 km/h) quando a direção do vento mudou repentinamente para 24 nós (28 mph; 44 km/h) de vento de cauda. O avião perdeu velocidade e altitude rapidamente, e um alarme audível de "NÃO AFUNDAR" soou na cabine. 

Cinco segundos depois, a asa esquerda atingiu a pista e ambos os motores se separaram das asas. O avião derrapou para fora da pista e parou cerca de 1.000 pés (300 m) além do final da pista. Todas as 103 pessoas a bordo do avião conseguiram evacuar e sobreviveram ao acidente antes do início de um incêndio que destruiu a aeronave. Abaixo, vídeo de um passageiro sentado do lado esquerdo da aeronave.

Imediatamente após a queda, os passageiros relataram ter visto fumaça e chamas enquanto corriam para escapar do avião. Alguns passageiros disseram que uma porta foi arrancada e a fuselagem do avião se partiu em duas, permitindo que eles pulassem diretamente de uma lacuna na lateral da aeronave. Abaixo, vídeo de um passageiro sentado do lado direito da aeronave.

A tripulação conseguiu abrir os escorregadores de saída de emergência e evacuar com segurança todos os ocupantes em 90 segundos. Cerca de três a quatro minutos depois de parar, e depois que todos os passageiros foram evacuados, a aeronave explodiu e foi envolvida pelas chamas.

O controlador de tráfego aéreo tentou entrar em contato com a aeronave e, quando não obteve resposta, contatou o controlador do setor de abordagem para ver se eles estavam em contato com a aeronave.

O controlador despachou um veículo de serviço do aeroporto para inspecionar a pista. O motorista viu os motores da aeronave na lateral da pista e a fumaça subindo de fora da pista. Os oficiais do aeroporto ativaram o centro de operação de emergência do aeroporto e enviaram bombeiros para ajudar no resgate e extinguir o incêndio.

Após relatos sobre o acidente, a Aeroméxico enviou uma equipe a Durango para fornecer assistência aos passageiros afetados e suas famílias. A empresa anunciou que cobriria todas as despesas médicas, acomodação, transporte e despesas extras resultantes do acidente. A companhia aérea elogiou as ações da tripulação e disse que a evacuação rápida e eficiente da tripulação do avião foi fundamental para evitar mais ferimentos graves e fatalidades, alem de enfatizar que a experiência e profissionalismo do piloto evitou a perda de vidas no acidente.

Diferentes fontes deram relatórios conflitantes sobre o número de feridos no acidente. O Ministério da Saúde informou inicialmente que havia 18 passageiros feridos. A Cruz Vermelha disse que houve 97 feridos. O governador de Durango disse à mídia que 49 pessoas foram tratadas por ferimentos em hospitais.

Dois dias após o acidente, a Aeroméxico informou que 17 passageiros ainda estavam hospitalizados, 16 estavam em processo de liberação e 24 já haviam sido dispensados ​​dos cuidados médicos. O relatório final do acidente oficial afirmou que houve 14 feridos graves e 25 feridos leves.

O piloto Carlos Galván Meyran sofreu ferimentos graves no acidente, exigindo uma cirurgia de quadril e coluna que os médicos consideraram bem-sucedida. O primeiro oficial designado, Daniel Dardon Chávez, sofreu ferimentos leves. O copiloto Vázquez também recebeu ferimentos leves no acidente. A comissária de bordo sênior sofreu uma fratura na vértebra lombar. A comissária de bordo júnior sofreu ferimentos leves.

Cerca de um mês após o acidente, a Aeroméxico anunciou que os três pilotos que estavam na cabine naquele dia foram demitidos da empresa. Ela disse que, embora não parecesse que o acidente ter sido culpa dos pilotos, eles violaram os procedimentos da empresa ao não seguirem suas funções atribuídas durante o voo, permitindo que o piloto em treinamento assumisse o controle da aeronave. 

O sindicato que representa os pilotos protestou contra a rescisão, dizendo que a decisão foi tomada com base apenas em um relatório preliminar do acidente, e que uma investigação completa sobre o acidente ainda estava em andamento. Pouco depois, a Diretoria Geral de Aeronáutica Civil do México (DGAC) emitiu uma mudança nos regulamentos que proibia as companhias aéreas de permitir que pilotos inativos e comissários de bordo voassem na cabine da aeronave.

Os pilotos da Aeroméxico se opuseram a essa mudança e convocaram uma greve, vendo a retirada repentina de um benefício de viagem como uma violação do acordo coletivo entre o sindicato e a companhia aérea. Após negociações, o sindicato que representa os pilotos concordou com uma mudança no acordo, onde todas as tripulações de voo que não estivessem no trabalho teriam assentos reservados na cabine principal e continuariam sem acesso à cabine.

Pouco depois do acidente, a DGAC anunciou que havia formado uma comissão para investigar o acidente. A comissão recebeu assistência do National Transportation Safety Board e da Federal Aviation Administration, ambos dos Estados Unidos. Assistência adicional foi fornecida pela Embraer SA, que havia construído a aeronave, e pela General Electric Co., que havia construído os motores da aeronave. Os investigadores localizaram rapidamente os gravadores de dados de voo da aeronave e descobriram que estavam em perfeitas condições.

Em 5 de setembro, um pouco mais de um mês após o acidente, José Armando Constantino Tercero, o investigador principal do DGAC, anunciou que a conclusão final ainda não tinha sido alcançada, mas que a causa do acidente parecia ser súbita cisalhamento do vento a partir de uma micro-explosão. Ele disse que os pilotos não haviam recebido nenhum aviso das condições adversas antes do início da decolagem e que nem falha humana nem mecânica pareciam ser responsáveis ​​pelo acidente. 

Ilustração de uma micro-explosão. O ar se move em um movimento descendente
até atingir o nível do solo. Em seguida, ele se espalha em todas as direções.

Ele também disse que a análise do gravador de voz da cabine revelou que um treinamento de piloto não autorizado estava ocorrendo durante o voo, e que o piloto em treinamento ocupava o assento de copiloto e pilotava o avião até pouco antes do acidente.

Isso não estava de acordo com os regulamentos da aviação, e ele disse que um processo administrativo foi iniciado. No entanto, ele ressaltou que nem a presença nem as ações de qualquer um dos pilotos causou o acidente. Pouco depois, a companhia aérea anunciou que havia demitido os três pilotos que estavam na cabine do voo.

Os investigadores realizaram uma série de testes de voo em simuladores de voo completos no México e no Brasil usando as mesmas condições meteorológicas que existiam no momento do voo, com tripulações com níveis de experiência semelhantes aos da tripulação do Voo 2431.

As tripulações do simulador não foram avisadas com antecedência da situação que estavam prestes a enfrentar. Em uma situação, a tripulação de voo ligou o radar meteorológico, reconheceu os sinais de cisalhamento do vento a partir das variações e pistas visuais nos instrumentos e abortou com sucesso a decolagem. 

Em um segundo cenário, as condições climáticas de cisalhamento do vento não foram carregadas no simulador até que a rolagem de decolagem tivesse começado. Nesse caso, o voo simulado atingiu uma altitude máxima de cerca de quinze pés (5 m) antes de perder altitude e impactar o solo com o trem de pouso. O grupo de simuladores concluiu que, como a tripulação não percebeu a presença de cisalhamento do vento durante a decolagem, não poderia ter recuperado a aeronave a tempo de evitar o acidente.

Em 23 de fevereiro de 2019, o relatório final foi divulgado. Concluiu que o acidente foi causado por "impacto na pista causado pela perda de controle do avião durante a fase final da decolagem em decorrência de cisalhamento do vento em baixa altitude que causou perda de velocidade e altitude". A investigação não encontrou nenhum mau funcionamento mecânico na aeronave que levou ao acidente.

O relatório identificou fatores que contribuíram para o acidente causado pela tripulação de voo. Um fator foi que o piloto do avião, que não era instrutor certificado, estava dando uma instrução para um piloto estudante, que estava pilotando o avião na época. Isso causou uma perda de consciência situacional e os pilotos não mantiveram uma "cabine estéril", livre de distrações. 

Ele descobriu que, entre outros erros, o piloto e o piloto estudante não perceberam que o indicador de velocidade no lado do piloto estava fornecendo informações diferentes do indicador de velocidade no lado do copiloto. A notificação desse fato poderia ter fornecido informações sobre as condições climáticas perigosas da época. Além disso, constatou que os pilotos não seguiram os procedimentos operacionais padrão durante o voo.

Os investigadores também identificaram fatores contribuintes relacionados ao controlador de tráfego aéreo. O relatório disse que o controlador da torre falhou em seguir os procedimentos adequados para as condições climáticas, criando a possibilidade de cisalhamento do vento em baixa altitude. Ele culpou o controlador por não informar o voo de partida sobre a visibilidade em rápida deterioração e as mudanças na velocidade e direção do vento. Disse que o controlador não tinha supervisão e assistência adequadas na torre de controle de tráfego aéreo. A investigação fez várias recomendações à companhia aérea para evitar a ocorrência de acidentes semelhantes no futuro.

Por Jorge Tadeu (com Wikipedia, ASN, The Aviation Herald e baaa-acro)

Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - FedEx Express Voo 14 - Acidente no Aeroporto Internacional Newark Liberty

Em 31 de Julho de 1997, o voo 14 da FedEx Express sofre um acidente no Aeroporto Internacional Newark Liberty, nos Estados Unidos. Ao pousar, o McDonnell Douglas MD-11F salta, rola para a direita e se vira, explodindo em chamas. Todas as cinco pessoas a bordo sobrevivem.

Em 23 de março de 2009, o voo 80 da FedEx Express falha no desembarque no Aeroporto Internacional de Narita, no Japão, em circunstâncias semelhantes às do voo 14.

Via Cavok Vídeos

Aconteceu em 31 de julho de 1997: Acidente com o voo 14 da FedEx Express durante a aterrisagem

Em 31 de julho de 1997, o voo 14 da FedEx Express, um voo de carga programado de Cingapura para Newark, em Nova Jersey, via Malásia, Taiwan e Alasca, caiu durante o pouso em seu segmento final, no Aeroporto Internacional de Newark, pegando fogo ao virar de cabeça para baixo, ferindo todas as cinco pessoas a bordo.

A aeronave, denominada 'Joshua' pela FedEx Express, número de construção 48603 e número de linha 553, era um modelo de carga McDonnell Douglas MD-11F, prefixo N611FE, equipado com três motores General Electric CF6-80C2D1F (foto abaixo). 

N611FE, a aeronave envolvida no acidente

A aeronave foi entregue nova à FedEx em setembro de 1993. Antes do acidente, a aeronave tinha um total de 13.034 horas de voo e 2.950 ciclos de voo (um ciclo de voo é definido como uma decolagem e pouso), e esteve envolvido em dois incidentes anteriores. 

Em janeiro de 1994, quando sofreu danos no baixo-ventre durante uma aterrissagem no Aeroporto Internacional de Memphis . Então, em novembro de 1994, a aeronave foi envolvida em um ataque de cauda emAeroporto Internacional de Anchorage . Reparos permanentes foram feitos a partir do incidente de Anchorage dentro de alguns dias do ataque de cauda, ​​e reparos permanentes no incidente de Memphis foram feitos na próxima verificação C em agosto de 1995.

O capitão era Robert M. Freeman, de 46 anos, que ingressou na FedEx em 1988 quando esta comprou a Flying Tiger Line  para a qual ele havia trabalhado anteriormente. Freeman registrou um total de 11.000 horas de voo, incluindo 1.253 horas no MD-11. O primeiro oficial foi Donald E. Goodin, de 39 anos, que estava na FedEx desde 1994, tendo servido como ex-piloto da Força Aérea dos Estados Unidos e tinha 3.703 horas de voo, embora apenas 592 deles estivessem na FedEx. Goodin teve apenas 92 horas no MD-11.

O voo se originou em Cingapura com paradas intermediárias em Penang, na Malásia, seguido por Taipei, em Taiwan e Anchorage, no Alasca. Além do capitão e do primeiro oficial, havia três passageiros a bordo, incluindo um no assento auxiliar .

Durante o voo, os pilotos ficaram preocupados porque teriam pouca distância de parada após o pouso, e o comandante disse que queria pousar a aeronave logo no início da pista. 

A aeronave havia decolado com um reversor de empuxo (no motor esquerdo) inoperante e os pilotos sabiam de incidentes no registro de manutenção da aeronave em que os freios automáticos falharam ao ativar durante os pousos. Eles também interpretaram mal os dados da pista e, portanto, acreditavam que tinham menos distância de parada do que a realmente disponível.

O pouso na pista 22R do aeroporto de Newark foi normal até o início da fase de flare. O MD-11 pousou, quicou e rolou para a direita. No segundo touchdown, cerca de 1.100 pés depois, a marcha direita estalou e o motor nº 3 (motor da asa direita) entrou em contato com a pista, com a rolagem da direita continuando até que as longarinas da asa direita quebraram. 

A aeronave parou do lado direito da pista, de costas, e em chamas. Todos os cinco ocupantes escaparam por uma janela da cabine. O avião foi destruído por um incêndio.

O National Transportation Safety Board (NTSB) conduziu uma investigação completa do acidente e concluiu que a causa provável foi o controle excessivo do comandante da aeronave durante o pouso e sua falha em dar a volta após um surto desestabilizado. 

Começando a cerca de 5 metros acima da pista, o capitão deixou o nariz abaixar, provavelmente para conseguir um toque inicial mais cedo, então o ergueu e aumentou o empuxo para desacelerar a descida do avião, em seguida, empurrou o nariz para baixo novamente (por volta da hora do primeiro toque) para tentar manter o avião na pista.

Essas últimas entradas de controle foram "tarde e grandes demais" para estabilizar o pouso, e a alta taxa de afundamento do avião e a rolagem para a direita comprimiram o suporte do trem de pouso direito no segundo toque, o que quebrou a longarina traseira da asa direita e rompeu o tanque de combustível direito.

As recomendações de segurança do NTSB incluiíram técnicas adequadas de recuperação de alta taxa de afundamento durante o flare até o pouso, técnicas para evitar e se recuperar do excesso de controle no arremesso antes do toque, e técnicas para evitar o supercontrole e redução prematura durante uma aterrissagem saltada; e para promover uma orientação para uma volta pró-ativa. O Relatório Final da investigação foi divulgado três anos após o acidente.

Por seu papel no acidente, o capitão Freeman foi demitido da FedEx em 30 de outubro de 2000. No entanto, o sindicato de pilotos da FedEx criticou a decisão e anunciou que iria apelar, citando que o acidente foi causado por falhas no projeto da aeronave.

A FedEx Express continua a usar o voo 14 como um número de voo ativo. Atualmente, a rota foi modificada para se originar em Hong Kong, com a parada em Taipei antes de continuar para Anchorage e Memphis como destino.

Leia também: Acidente no Voo 80 da FedEx Express.

Por Jorge Tadeu (com Wikipedia, ASN e baaa-acro)

Aconteceu em 31 de julho de 1992: China General Aviation 7552 - 107 mortos no Desastre Aéreo de Nanjing

Em 31 de julho de 1992, o voo 7552 foi operado pelo Yakovlev Yak-42D, prefixo B-2755, da China General Aviation (foto acima), um voo do aeroporto de Nanjing Dajiaochang para o aeroporto internacional de Xiamen Gaoqi, ambos na China. 

Havia 116 passageiros e 10 tripulantes a bordo da aeronave. Por volta das 15h05, o transatlântico rumou para a pista 06 e, após um minuto de atraso, iniciou sua rolagem de decolagem. 

O Yak-42 começou a decolar e a subir, porém a aeronave perdeu o controle e bateu de volta na pista. A aeronave então saiu da pista e continuou rolando no solo por 420 a 600 metros (1.380 a 1.970 pés). 

A aeronave então colidiu com uma cerca de dois metros (6,6 pés) e explodiu. A fuselagem se partiu em três partes, após o que um incêndio pós-colisão estourou. 

Parte dos destroços caiu em um lago próximo. 9 dos 10 membros da tripulação e 98 dos 116 passageiros morreram.

Foi determinado pelos investigadores que a tripulação não preparou o voo de acordo com os procedimentos publicados e não cumpriu a lista de verificação pré-decolagem. 

Como resultado, a aeronave não conseguiu decolar porque o trim do profundor foi ajustado em uma configuração de pouso.

Por Jorge Tadeu (com Wikipedia, ASN e baaa-acro)

Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - Thai Airways voo 311 - O Avião Perdido

Via Cavok Vídeos

Aconteceu em 31 de julho de 1992 - Voo 311 da Thai Airways International - Colisão no Himalaia

Em 31 de julho de 1992, o voo 311 da Thai Airways International desapareceu ao se aproximar de Katmandu. Por dias, os pesquisadores vasculharam as montanhas do Himalaia, sem encontrar qualquer vestígio do avião. Ninguém sabia que a última posição informada do avião estava errada. 

Na verdade, os pilotos ficaram tão perdidos que perderam totalmente o aeroporto e continuaram voando para o norte, nas profundezas do Himalaia. Não foi senão vários dias após o acidente que os destroços foram encontrados, grudados na face vertical de uma montanha de 5.800 m (19.000 pés), e toda a história de confusão na cabine de comando começou a surgir.

HS-TID, a aeronave envolvida no acidente

O voo 311 foi operado pelo Airbus A310-304, prefixo HS-TID, da Thai Airways International (foto acima), que transportava 99 passageiros e 14 tripulantes de Bangkok, na Tailândia, para Kathmandu, no Nepal. 

A maioria dos passageiros eram turistas com destino ao Himalaia, incluindo 11 dos Estados Unidos, 17 do Japão e 17 da União Europeia. Os pilotos eram a capitã Preeda Suttimai e o primeiro oficial Phunthat Boonyayej. 

A Thai Airways determinou que Boonyayej “não tinha capacidade para ser capitão” e nunca seria promovido além do posto de primeiro oficial, enquanto Suttimai deveria chegar ao topo da empresa muito rapidamente. Além disso, Boonyayej tinha uma personalidade muito mais fraca do que Suttimai; o resultado desses fatores foi que Boonyayej teve pouca motivação e Suttimai dominou todas as interações na cabine.

O Aeroporto Internacional Tribhuvan de Kathmandu, destino do avião, é conhecido por ter um caminho de aproximação desafiador. 

O aeroporto fica entre duas cadeias de montanhas: o sopé do Himalaia inferior ao sul, que termina em cerca de 2.700 m (8.912 pés), e a cadeia principal do Himalaia ao norte, que atinge 8.000 m (26.246 pés) na fronteira com a China. 

Como a pista de Tribhuvan está orientada de norte a sul, os aviões precisam passar por cima das montanhas e descer rapidamente até o aeroporto. Aviões grandes sempre se aproximam do aeroporto pelo sul.

O voo 311, no entanto, não estaria pousando nas condições ideais. Toda a região foi envolta em chuvas de monções e nuvens densas. O Aeroporto Internacional de Tribhuvan não tinha radar. 

E o capitão Suttimai (que tinha pouca confiança na competência do primeiro oficial Boonyayej) estava pilotando o avião, lidando com comunicações de rádio e monitorando os instrumentos - essencialmente fazendo o trabalho de ambos os pilotos, algo que nunca deveria ser feito, especialmente em uma abordagem para um aeroporto tão difícil. 

Então, enquanto os pilotos tentavam estender os flaps das asas para 15 graus, eles receberam um aviso de falha de flap; as abas não se estenderiam totalmente. O capitão Suttimai solicitou um desvio para Calcutá, na Índia, um aeroporto que não exigiria uma configuração de flap alta para o pouso. Mas ao retrair os flaps e estendê-los novamente, ele resolveu o problema e rescindiu seu pedido anterior.

No entanto, o atraso devido ao problema do flap, combinado com um breve fechamento da pista devido à forte chuva, fez com que o avião estivesse muito alto e muito perto do aeroporto para descer com segurança a tempo de pousar. 

Eles teriam que fazer uma abordagem perdida, retornando ao início do padrão de abordagem - em um waypoint conhecido como Romeo-27 - para tentar novamente. O capitão Suttimai ordenou que o primeiro oficial Boonyayej entrasse no waypoint no piloto automático, mas ele precisou de várias tentativas para fazê-lo aparecer. 

O computador de voo mostrou que para chegar a Romeo, eles teriam que fazer uma curva à esquerda para voltar ao sul.

O capitão Suttimai pediu permissão ao ATC para fazer a curva à esquerda de volta para Romeo, mas não obteve resposta. Ele perguntou várias vezes antes de finalmente ser informado de que não poderia virar à esquerda devido ao tráfego na área. 

Em vez disso, o capitão Suttimai começou unilateralmente uma curva à direita de volta para o sul. Para virar, ele ajustou o botão de direção do piloto automático, instruindo o computador a voar para o sul em vez de virar manualmente. Ao mesmo tempo, ele começou a subir de volta para 18.000 pés (5.486 m). 

Ele relatou suas ações ao controlador, que instruiu o voo 311 a descer para 11.500 pés (3.505 m) devido ao tráfego em grandes altitudes na área. O capitão Suttimai reverteu sua subida inicial e, em vez disso, iniciou uma descida.

Distraído com a situação complexa, o capitão Suttimai acidentalmente girou o botão de direção do piloto automático longe demais, enviando o avião em uma curva de 340 graus de volta para o norte e diretamente sobre o aeroporto. 

Nenhum dos pilotos percebeu que o avião agora estava indo para o norte novamente, possivelmente porque a bússola do avião incluía apenas números e não tinha as letras “N, E, S, W”, o que seria mais fácil de ler à primeira vista. 

Ao mesmo tempo, o primeiro oficial Boonyayej tentou travar novamente no waypoint Romeo-27, mas quando o fez, o computador de voo instruiu uma curva de 180 graus à direita. Para Boonyayej, que pensava que o avião já estava voando para o sul em direção a Romeo, isso não fazia sentido. 

Ambos os pilotos estavam agora lutando para dar sentido à sua exibição de navegação, alheios ao fato de que o avião agora estava voando direto em algumas das montanhas mais altas do mundo.

Cinco minutos depois, o primeiro oficial Bunyayej pareceu notar que eles estavam voando na direção errada e disse: "Estamos voando para o norte?" 

O capitão Suttimai, que acreditava que eles estavam ao sul do aeroporto e voando para o sul, respondeu dizendo que eles virariam para o norte em breve. Segundos depois, o sistema de alerta de proximidade do solo emitiu um alarme alto indicando que o avião estava muito perto do terreno. 

O capitão Suttimai sabia que as montanhas ao sul do aeroporto não atingiam a altitude do avião de 11.500 pés (3.505 m), então ele disse ao primeiro oficial Booyayej que o aviso era falso. Boonyayej, não querendo corrigir seu capitão dominador, nunca tentou assumir o controle e desviar o avião.

Dezesseis segundos depois que o alarme soou pela primeira vez, o voo 311 da Thai Airways bateu de cabeça em um penhasco vertical a 3500 m (11.500 pés) ao lado do maciço do Monte Baden-Powell. 

O impacto quebrou o avião em milhões de pedaços, matando instantaneamente todas as 113 pessoas a bordo. 

Os destroços estilhaçados choveram nas encostas abaixo, espalhando metal retorcido por vários hectares da encosta íngreme da montanha.

Os aldeões da comunidade vizinha de Gyangphedi ouviram o impacto, mas não tiveram como divulgar a mensagem da área remota, que só era acessível a pé por uma trilha íngreme. 

Nesse ínterim, os pesquisadores verificaram metodicamente a área ao sul do aeroporto, onde os pilotos e o controlador de tráfego aéreo pensaram que o voo 311 tinha estado. 

Apesar de várias pistas falsas, eles não encontraram nenhum vestígio do avião por vários dias, até que finalmente os moradores de Gyangphedi conseguiram entrar em contato com as autoridades e alertá-los sobre os destroços que encontraram na encosta da montanha.

Devido à localização do acidente, a investigação foi extremamente difícil. A área era tão íngreme que não havia nenhum lugar para os helicópteros pousarem, e os investigadores tiveram que caminhar até o local do acidente de 1.000 m (3.300 pés) abaixo. 

Um investigador da Airbus morreu de complicações do mal da altitude durante a jornada, por algumas medidas que elevaram o número de mortos para 114. 

O chip de memória do gravador de dados de voo não foi encontrado por semanas; na verdade, ele só apareceu quando um parente de uma vítima solicitou uma placa de circuito do avião como lembrança, e um investigador acabou tropeçando nela enquanto procurava uma peça eletrônica adequada.

Eventualmente, no entanto, o quadro completo de confusão na cabine começou a surgir. O capitão Suttimai perdeu a consciência situacional devido a uma ampla gama de pequenos fatores contribuintes. 

A cadeia de erros era complexa: a falha do flap forçando uma abordagem perdida, a dificuldade de se comunicar claramente com o controlador inexperiente, a falta de radar do aeroporto de Tribhuvan, o gerenciamento deficiente dos recursos da cabine devido às personalidades dos dois pilotos, a alta carga de trabalho do capitão, o erro de girar o botão de direção, a falha dos pilotos em perceber o erro e a dispensa do capitão do aviso de proximidade do solo ajudaram a causar o acidente. 

A qualquer momento durante os minutos finais do voo, um momento de clareza pode ter salvado 114 vidas.

Após o acidente, um radar foi instalado no Aeroporto Internacional de Tribhuvan, de forma que, se um avião tentar voar para o Himalaia novamente, os controladores saberão. Mas os outros problemas que causaram o acidente serviram apenas para enfatizar a importância de um bom gerenciamento de recursos da cabine. 

Os pilotos devem estabelecer uma divisão apropriada de trabalho, reconhecer quando uma pessoa está fazendo muitas coisas e nunca ter medo de se levantar e questionar seus companheiros de tripulação. Deixar de manter uma cultura de cooperação na cabine sempre será uma receita para o desastre.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia e baaa-acro

Aconteceu em 31 de julho de 1979: A Alavanca da Morte - A queda do voo Dan-Air 0034

No dia 31 de julho de 1979, um avião fretado transportando trabalhadores do petróleo para casa das ilhas Shetland não conseguiu decolar no aeroporto de Sumburgh, no Reino Unido. O Hawker Siddeley HS 748 com 47 pessoas a bordo derrapou no final da pista e caiu nas águas geladas do Mar do Norte, que rapidamente começaram a encher a cabine. 

Enquanto os passageiros lutavam para escapar, o avião começou a afundar o nariz primeiro, deslizando sob as ondas com passageiros e tripulantes ainda presos dentro. Trinta pessoas conseguiram nadar até a costa ou foram resgatadas por equipes de resgate, mas 17 se afogaram dentro e fora do avião, incapazes de escapar da água que subia ou de enfrentar as ondas fortes. 

Ao examinar os cenários possíveis, os investigadores chegaram a uma conclusão surpreendente: a rajada bloqueia, destinada a evitar que os elevadores se movam enquanto o avião está estacionado, ainda estavam noivos. Com os dois pilotos mortos e nenhum gravador de voz da cabine para revelar o que aconteceu, eles enfrentaram uma questão difícil: os pilotos haviam negligenciado as verificações que teriam revelado o problema, ou havia algo muito errado com o design do sistema? 

A resposta veio como uma grande surpresa, revelando uma pequena falha com uma parte obscura e um perigoso fenômeno mecânico que matou 17 pessoas.

O G-BEKF, a aeronave envolvida no acidente

Entre os muitos serviços incomuns prestados pela eclética companhia aérea britânica Dan-Air nas décadas de 1970 e 1980, estavam os voos de apoio para a indústria de extração de petróleo do Mar do Norte. 

Embora os petroleiros geralmente cheguem às plataformas offshore de helicóptero, a grande maioria deles não mora nas proximidades e, portanto, as empresas petrolíferas organizam voos fretados para levá-los dos centros de petróleo para suas cidades natais no final de cada turno de duas semanas. 

A Dan-Air, que faria praticamente qualquer coisa com um avião comercial se fosse devidamente paga, não era estranha a esses tipos de voos fretados, que muitas vezes envolviam voos para pequenos aeroportos em algumas das ilhas remotas mais difíceis do Reino Unido.

O carro-chefe da operação de apoio ao campo de petróleo da companhia aérea era o Hawker Siddeley HS 748, um turboélice gêmeo de fabricação britânica que entrou em serviço pela primeira vez em 1960. 

Originalmente projetado pela Avro no final dos anos 1950 antes de sua aquisição pela Hawker Siddeley, o HS 748 tinha espaço para cerca de 45 passageiros e era conhecido por seu alto desempenho e capacidade de decolar e pousar em pistas muito curtas, um recurso que o tornou útil em voos para lugares como as Ilhas Shetland.

Uma dessas viagens foi o voo 0034, um voo charter de rotina do Aeroporto de Sumburgh nas Ilhas Shetland, para Aberdeen, na Escócia, em 31 de julho de 1979. O voo, operado pelo Avro 748-105 Srs. 1, prefixo G-BEKF, da Dan-Air (foto mais acima), fazia parte de uma série contratada pela Shell Oil.

O avião e sua tripulação tinham acabado de transportar uma carga de trabalhadores do petróleo para Sumburgh naquela manhã para começar seu turno, e agora eles deveriam pegar outros 44 homens que tinham acabado de terminar seu turno e estavam prontos para voltar para casa. O voo também contou com três tripulantes: o capitão Chris Watson, de 37 anos, um primeiro oficial não identificado de 51 anos, e a aeromoça Elizabeth Cowe. 

Antes de deixar o terminal em Sumburgh, o avião estava estacionado no pátio por sete horas. Durante este período, os pilotos engataram as travas de rajada do avião de acordo com o procedimento padrão. Os bloqueios de rajada são uma característica dos aviões menores, com o objetivo de evitar que as superfícies de controle balancem com o vento enquanto o avião está estacionado. Enquanto grandes aviões têm superfícies de controle pesadas que são difíceis de mover, pequenos turboélices como o HS 748 têm controles mais leves que podem ser danificados por uma brisa forte se o vento estiver vindo de qualquer lugar que não seja direto.

O sistema de bloqueio de rajadas no HS 748 é totalmente mecânico. Quando os pilotos movem a alavanca de bloqueio de rajada no console central, uma sequência de dobradiças, hastes e cames move todos os bloqueios de rajada para as posições travadas ou destravadas. 

Um intertravamento mecânico com os controles da hélice e do acelerador evita que o piloto mova as alavancas do acelerador para a potência de decolagem se a alavanca de bloqueio de rajadas ainda estiver na posição "travada", garantindo que não seja possível decolar com as travas ainda engatadas. 

De particular importância neste caso é o design da própria alavanca de bloqueio de rajadas. A alavanca se move para frente e para trás em um canal com dois pontos mais largos, chamados detentores, em cada extremidade, correspondendo às posições travada e destravada. A placa de metal na qual o canal é esculpido é chamada de placa de portão. 

A alavanca tem uma faixa descendo do lado esquerdo chamada faixa de parada do portão. Esta faixa aumenta a largura da alavanca além da largura do canal, de modo que quando ela está assentada em um dos batentes, ela não pode se deslocar para a posição oposta porque é muito larga. 

Para mover a alavanca de uma posição para a outra, o piloto deve primeiro puxar a alavanca para fora contra a força de uma mola, até que a tira do batente saia completamente do batente. É então possível mover a alavanca para a frente através do canal com a tira de batente do portão apoiada no topo da placa do portão, até que ela alcance o próximo batente, ponto em que o canal torna-se novamente largo o suficiente para acomodar a tira de batente do portão e a mola puxa a alavanca totalmente para baixo.

Como muitos dos HS 748 da frota da Dan-Air, este avião em particular havia retornado ao Reino Unido apenas recentemente. Após fabricado em 1962, foi vendido para Aerolíneas Argentinas e, em seguida, para a petrolífera argentina Yacimientos Petroliferos Fiscales, antes de ser adquirido pela Dan-Air em 1977. 

Em algum momento, enquanto o avião estava na Argentina, alguém modificou a placa da alavanca da trava de vento. Em sua condição original, o canal de alavanca tinha sido esculpido em uma folha de laminado de paxolina que foi sobreposta na parte superior da placa de metal subjacente, mas esta tendia a se desgastar e era difícil de manter, então durante a década de 1960 a Hawker Siddeley pediu aos operadores para substituir o laminado com uma placa de aço. 

Evidentemente, um mecânico argentino tentou fazer isso, mas a chapa de aço que usaram não era exatamente um exemplo de acabamento fino. Era bastante áspero nas bordas e não era do tamanho certo. Uma tira secundária de metal ao longo do lado direito do canal também estava mal rebitada no lugar, e um dos rebites tinha saído, permitindo que a alavanca girasse essa tira para fora do caminho enquanto ela se movia através do canal. 

A faixa de parada do portão na própria alavanca também não foi feita de acordo com as especificações, já que aparentemente havia sido desbastada de uma faixa que era muito grossa e agora era 0,4 milímetros muito fina. Ao mesmo tempo, o canal da alavanca era 0,1 milímetros mais largo. 

O resultado cumulativo foi que a diferença entre a largura do canal e a largura combinada da alavanca e da tira do batente do portão foi de apenas 0,28 milímetros, um pouco mais de um décimo de milímetro a menos do que o mínimo especificado nos desenhos do fabricante.

Com essa baixa sobreposição entre a tira de batente do portão e a placa do portão, tornou-se possível para a alavanca forçar seu caminho para dentro do canal em qualquer lugar ao longo de seu comprimento, e não apenas nos batentes travados e destravados. A facilidade de fazer isso foi ainda mais exacerbada devido ao desgaste na extremidade inferior da faixa de travamento do portão, que a tornava cônica em vez de quadrada. 

Esse problema, por sua vez, fez com que uma questão antes sem importância se tornasse bastante importante: o intertravamento do acelerador, impedindo a decolagem com as travas de rajada ativadas, na verdade se desengataria quando a alavanca estivesse a meio caminho entre as posições travada e destravada.

Isso não havia sido apreciado anteriormente porque não era suposto ser possível guardar a alavanca em qualquer outro lugar que não os batentes travados e destravados, tornando-o efetivamente um sistema binário com apenas duas condições possíveis. 

Mas os componentes mal fabricados e desgastados resultaram em uma variedade de posições possíveis, algumas das quais eram perigosas: se a alavanca fosse recolhida em um detentor falso entre 25% e 45% antes do detentor destravado real, ela desengataria o intertravamento do acelerador sem mover completamente as travas do elevador para a configuração totalmente desbloqueada. 

As travas nos outros controles de voo se desengatariam totalmente nesta zona, mas as travas do elevador tinham maior folga no sistema e exigiam que a alavanca se movesse mais de 75% do caminho em direção à posição destravada antes de desengatar completamente.

Enquanto os pilotos do voo Dan-Air 0034 taxiavam em direção à pista do Aeroporto de Sumburgh, um deles, provavelmente o primeiro oficial, tentou remover as travas de rajada, mas acidentalmente permitiu que a alavanca caísse em uma detenção falsa dentro da “zona de perigo.” 

A alavanca ficou presa no canal, tornando difícil perceber que não estava na posição totalmente destravada. O bloqueio do acelerador, os bloqueios do aileron e o bloqueio do leme estão todos desengatados, mas os bloqueios do elevador não foram totalmente removidos. Antes de cada decolagem, os pilotos devem realizar uma série de verificações de controle para garantir que todas as superfícies de controle estão se movendo corretamente. 

Na verdade, foi esse cheque que serviu de elo final na cadeia de eventos. Com a alavanca na falsa detenção, a configuração mecânica do sistema de travamento do elevador era tal que era possível mover os elevadores para cima e para baixo, mas o ato de fazer isso faria com que as travas de rajada voltassem a engatar por si mesmas. 

Então, quando os pilotos realizaram as verificações de controle, parecia que os elevadores estavam se movendo livremente, mas assim que eles soltaram os controles, as travas de rajada voltaram ao lugar, mesmo que a alavanca de travamento de rajada não estivesse na posição travada.

Uma coincidência final selou o destino do voo Dan-Air 0034. As travas de rajada mantêm os elevadores totalmente voltados para baixo, pois esta é a posição ideal para evitar danos pelo vento. Também é onde os pilotos vão segurar os elevadores durante a rolagem de decolagem até que estejam prontos para decolar. 

Enquanto o avião acelerava na pista, o capitão Watson não teria notado que os elevadores estavam entupidos totalmente de nariz para baixo porque ele os estava segurando usando sua coluna de controle de qualquer maneira. Alguns segundos depois das 16h00, o voo 0034 acelerou através da V1, a maior velocidade na qual foi possível abortar a decolagem sem ultrapassar a pista. Embora ninguém a bordo soubesse ainda, um acidente era inevitável. 

Segundos depois, o avião atingiu VR, ou velocidade de rotação. O primeiro oficial provavelmente gritou "rodar, ”E o capitão Watson recuou em sua coluna de controle para subir - mas para sua imensa surpresa, ela não se moveu um centímetro. 

O que exatamente ele fez nesses segundos críticos é desconhecido, mas pode-se imaginar que ele tentou o máximo que pôde para recuar, talvez tenha pedido a ajuda de seu primeiro oficial, talvez tenha tentado adicionar guarnição de elevador. Nada disso teria funcionado; os elevadores estavam travados na posição de nariz abaixado e não havia como tirar o avião do solo. 

Cinco segundos depois de passar o VR, o capitão Watson concluiu que eles não iriam decolar, então ele desligou a potência do motor e pisou no freio, mas já era tarde demais para evitar o desastre. 

Abortar uma decolagem após V1 é algo que vai contra os instintos mais básicos de todo piloto. 999 vezes em mil é a decisão errada. Os pilotos entendem intuitivamente que, além dessa velocidade, o aborto resultará em um acidente e, a menos que seja fisicamente impossível voar, a decolagem é sempre preferível. Situações que exigiriam o aborto após V1 são extremamente raras - mas naquele dia no aeroporto de Sumburgh, aconteceu.

Nunca houve esperança de que o voo 0034 fosse capaz de parar na pista, mesmo com toda a força de frenagem. Ainda viajando em alta velocidade, o HS 748 saiu do asfalto e roncou pela área coberta de grama, girando para a esquerda ao fazê-lo. Um impacto maciço balançou a cabine quando o avião ricocheteou em um degrau erodido de 30 centímetros de altura até a estrada do perímetro do aeroporto, causando o colapso do trem de pouso. 

O avião derrapou na estrada, ultrapassou o quebra-mar, bateu nas ondas a 20 metros da costa e, em seguida, mergulhou mais 30 metros no mar antes de parar em pé e praticamente intacto, exceto pela asa esquerda, que havia sido arrancada no impacto. 

Graças aos cintos de segurança, todas as 47 pessoas a bordo sobreviveram ao acidente com ferimentos leves, mas a parte mais difícil ainda estava por vir. O HS 748 não é estanque, e os danos à fuselagem o tornaram ainda menos; quando o avião parou, a água já estava entrando na cabine. 

A princípio, a evacuação ocorreu de forma ordeira, enquanto os passageiros desatavam os cintos de segurança e se dirigiam às saídas sob a direção tranquila da aeromoça. Mas assim que as portas de saída foram abertas, a água começou a inundar a cabine com uma velocidade tremenda. 

A maioria dos passageiros não estava usando coletes salva-vidas, porque o espaço entre os assentos era tão estreito que eles não conseguiam esticar o braço o suficiente para retirá-los de suas bolsas no fundo dos assentos. 

Sem qualquer meio de flutuação, os passageiros forçaram seu caminho para fora contra a água que corria pelas saídas, apenas para serem prontamente varridos pelas asas pela arrebentação. Como aqueles que escaparam lutaram para nadar até a costa, a situação dentro da cabine tornou-se cada vez mais desesperadora. 

A aeromoça Elizabeth Cowe corajosamente empurrou um passageiro após o outro pela saída traseira antes que a multidão em pânico a obrigasse a sair pela porta e também para o mar. Aqueles que ainda estavam lá dentro assistiram com horror e descrença enquanto a profundidade da água dentro da cabana aumentava da altura do tornozelo à altura do pescoço em apenas 30 segundos. 

Com a água se acumulando na frente da cabine, o avião começou a cair abruptamente, levantando a cauda para fora da água como o Titanic em seus estertores de morte. Para os que ainda estavam a bordo, o tempo estava se esgotando.

Assim que os controladores viram o avião entrar na água, eles enviaram um pedido de socorro a todos os serviços de emergência na área, e as pessoas rapidamente desceram ao local do acidente para ajudar os sobreviventes. 

Dois helicópteros próximos chegaram ao local em dois minutos, mas eles não estavam equipados para busca e resgate, e tudo o que puderam fazer foi lançar um par de botes de emergência na água abaixo. Mas o vento e as ondas sopraram os botes para longe dos sobreviventes e as tentativas de soprá-los de volta usando a lavagem do rotor dos helicópteros foram infrutíferas. 

Para piorar as coisas, a mesma lavagem do rotor tornou muito mais difícil para muitos dos sobreviventes ficarem acima da água e nadar até a costa. Enquanto isso, o pessoal do serviço de bombeiros do aeroporto correu para o local em um Land Rover puxando um barco de resgate Zodiac em um trailer. As tentativas de lançar o Zodiac diretamente do final da pista falharam porque o vento e as ondas estavam muito fortes e sua tripulação teve que sair para encontrar um ponto de lançamento protegido. 

Na água, os sobreviventes lutaram em condições terríveis para chegar à costa sozinhos. A água estava gelada e poluída com querosene; os passageiros que lutavam contra o choque frio e os vapores inebriantes do combustível de aviação foram atingidos por ondas poderosas que rugiam no Mar do Norte e se chocavam contra o quebra-mar de concreto. Algumas pessoas conseguiram, subindo na pista, encharcadas e exaustos. Outros escorregaram sob as águas turbulentas, para nunca mais subir.

Logo, mais equipes de resgate chegaram, incluindo vários voluntários de um canteiro de obras próximo que amarraram cordas na cintura e nadaram na água para arrastar os sobreviventes para a segurança. Vários sobreviventes que conseguiram nadar até a costa fizeram o mesmo, reentrando nas águas geladas para salvar seus companheiros de viagem. 

Um helicóptero da Guarda Costeira equipado para busca e resgate logo chegou, junto com um barco de pesca próximo, e cada um retirou um sobrevivente da água. Mas depois disso, as equipes de resgate só conseguiram encontrar corpos. O Zodiac, finalmente lançado de uma enseada protegida a 300 metros de distância, não conseguiu encontrar ninguém que ainda estivesse vivo. Até aquele momento as autoridades contaram os sobreviventes e os corpos, 17 pessoas estavam mortas, todas as quais morreram afogadas, enquanto 30 sobreviveram. 

Embora a aeromoça vivesse, os dois pilotos não tiveram tanta sorte. O primeiro oficial estava entre sete pessoas que morreram dentro do avião que afundou, enquanto testemunhas disseram que o capitão Chris Watson havia conseguido escapar para uma asa antes de desaparecer na água, um dos dez que se afogou na arrebentação das ondas depois de escapar da cabine. Certamente, não fosse pelos esforços notavelmente calmos de Elizabeth Cowe para manter a ordem durante a evacuação, o número de mortos teria sido maior. 

Por seu serviço público, ela foi concedida como membro da Ordem Mais Excelente do Império Britânico e, no relatório do acidente, os investigadores escreveram: "O comportamento da aeromoça ao tentar acalmar os passageiros e, posteriormente, fazer com que vários deles saíssem pela porta traseira foi exemplar e quase certamente ajudou a reduzir o número de vítimas.”

Os investigadores da Divisão de Investigação de Acidentes Aéreos da Grã-Bretanha logo chegaram ao local para descobrir a causa do acidente. Embora os dois pilotos estivessem mortos e o avião não tivesse um gravador de voz na cabine, depoimentos de testemunhas deixaram claro que o avião nunca levantou do solo e que os pilotos tentaram abortar a decolagem muito além da velocidade mais alta em que estava possível fazê-lo com segurança. 

A investigação de várias possíveis causas mecânicas descartou tudo, exceto os bloqueios de rajada do elevador. Ao recuperar a cabine quase completamente intacta do fundo do mar, os investigadores mexeram nos controles e descobriram que era possível soltar a alavanca da trava de rajada em uma detenção falsa antes da posição totalmente destravada. 

Um exame mais detalhado mostrou que isso acontecia porque a placa do portão e a tira de parada do portão não tinham sido feitas de acordo com as especificações e a interferência entre eles era 0,12 milímetros menor do que o mínimo. Dependendo de onde exatamente a alavanca parou, o intertravamento do acelerador poderia ser removido enquanto as travas de rajada do elevador ainda estivessem totalmente engatadas. 

No entanto, se isso tivesse ocorrido, significava que os pilotos não fizeram as verificações de controle obrigatórias antes da decolagem - se o fizessem, a condição de travamento dos elevadores teria sido facilmente descoberta. Isso levantou uma questão chave que definiria o resultado da investigação: os pilotos realizaram as verificações de controle ou não?

Nesse ínterim, os investigadores encontraram uma série de casos anteriores de pequenos acidentes de atropelamento envolvendo o HS 748, que ocorreram depois que os pilotos não conseguiram levantar o avião da pista ao atingir VR. 

Um deles ocorreu em Concordia, Argentina, em 1967, quando um HS 748 não conseguiu decolar e correu para a areia além do final da pista. Embora nenhum dano tenha ocorrido e ninguém tenha ficado ferido, as autoridades argentinas conduziram uma investigação, que descobriu que um detentor “destravado” muito usado na placa do portão tornou possível guardar a alavanca da trava de rajada antes que as travas do elevador fossem totalmente liberadas. Os investigadores concluíram que a tripulação deve ter perdido o estado dos elevadores porque não realizou as verificações de controle, embora os pilotos neguem veementemente a acusação. 

Outro incidente ocorrido na Índia em 1975 também atraiu a atenção dos investigadores. O cenário era semelhante ao do incidente na Argentina. Investigadores indianos descobriram que em alguns HS 748, era possível deixar a alavanca de bloqueio de rajada em uma posição intermediária que desengatava o intertravamento do acelerador, mas não os bloqueios de rajada do elevador. No entanto, quando os investigadores alertaram o fabricante sobre sua descoberta, Hawker Siddeley negou que isso fosse possível e, em vez disso, sugeriu que os pilotos haviam tentado decolar com o compensador do profundor totalmente voltado para baixo.

A explicação mais simples seria que a tripulação não fez as verificações de controle. Mas esses eram pilotos bem treinados, sem histórico de negligência básica, e, além disso, o depoimento de testemunhas os sustentou: um passageiro sobrevivente disse que viu os ailerons subindo e descendo antes de começarem a decolagem, mostrando que os pilotos quase certamente completaram os cheques. Então, se eles fizeram as verificações de controle e não encontraram nenhum problema, como as travas de rajada foram ativadas? 

Usando um HS 748 representativo com uma placa de portão modificada para se parecer com a do avião do acidente, os investigadores realizaram uma série de testes para ver como o sistema de bloqueio de rajadas respondia a várias posições intermediárias da alavanca. 

O que eles descobriram foi surpreendente: devido à geometria do sistema de travamento, um bloqueio de rajada de elevador quase desengatado consistente com uma alavanca de bloqueio de rajada em um detentor falso 30% aquém da posição destravada permitiria que os elevadores se movessem livremente, mas ao movê-los para a posição de nariz totalmente para baixo durante a verificação de controle, os bloqueios iriam às vezes, mas não sempre, reengate. 

As condições exatas sob as quais eles voltariam a se engajar não eram repetíveis e pareciam ser essencialmente aleatórias. Mas, apesar de não ser capaz de descobrir por que os resultados eram inconsistentes, os investigadores foram capazes de concluir que era possível, embora não garantido, que as travas de rajada de elevador voltariam a engatar durante as verificações de controle se a alavanca de trava de rajada estivesse em uma detenção falsa cerca de 30% aquém da posição desbloqueada. 

O fato de que as travas podiam se desengatar quase totalmente, apenas para voltar a engatá-las durante uma verificação de controle, abalou a suposição de que as travas deviam estar totalmente engatadas desde o início.

Esta conclusão surpreendeu todos os envolvidos e lançou sérias dúvidas sobre os resultados das investigações sobre os incidentes na Argentina e na Índia. A descoberta mostrou que os pilotos argentinos poderiam muito bem estar dizendo a verdade quando insistiram que fizeram as verificações de controle antes de fugirem da pista. 

Além disso, desmentia a insistência da Hawker Siddeley aos investigadores indianos de que o avião não poderia ter decolado com a alavanca de bloqueio de rajadas em uma posição intermediária. Testes adicionais também mostraram que era possível, usando uma quantidade razoável de força da coluna de controle, decolar com o trim do profundor totalmente voltado para baixo, provando que esta não foi a causa do acidente indiano, nem poderia ter sido a causa de o acidente nas ilhas Shetland. 

Os investigadores da AAIB expressaram frustração pelo fato de esses incidentes não terem sido investigados mais detalhadamente e suas descobertas disseminadas, já que o aumento do conhecimento sobre os problemas com o sistema de bloqueio de rajadas poderia ter evitado a tragédia em Sumburgh. 

Quanto às origens dos reparos de má qualidade na placa do portão do avião do acidente, havia pouco para prosseguir. O AAIB concluiu que provavelmente isso não aconteceu na Dan-Air, visto que os registros de manutenção minuciosa da companhia aérea não mostram que nenhum trabalho foi feito na placa do portão. Os investigadores só receberam registros incompletos dos 15 anos do avião na Argentina, que também não mostraram nenhuma manutenção na placa do portão, mas devido às grandes lacunas na papelada, concluíram que provavelmente aconteceu lá, não no Reino Unido. A condição da placa do portão não foi descoberta porque normalmente está escondida sob uma cobertura de borracha e nenhuma inspeção desta área foi necessária durante o registro ou manutenção de rotina.

A AAIB também examinou a questão de saber se os pilotos poderiam ter evitado o acidente. Embora fosse improvável que eles tivessem descoberto o problema antes da falha de rotação após VR, os cálculos mostraram que se a frenagem total tivesse sido iniciada em 2,5 segundos após atingir essa velocidade, seria possível parar antes de atingir o quebra-mar. 

No entanto, os testes mostraram que mesmo os pilotos que foram informados de que haveria uma emergência não especificada demoraram três segundos em média para reagir. Os investigadores também consultaram um psicólogo da aviação, que concluiu que os cinco segundos e meio que se passaram entre alcançar a RV e rejeitar a decolagem eram perfeitamente razoáveis. 

Não foi muito tempo para perceber que havia um problema, concluir que a contrapressão adicional na coluna de controle não o resolveria, e então tome a difícil decisão de quebrar uma das regras básicas de voo, abortando após V1. 

Os dados de voo também mostraram que os pilotos não acionaram o empuxo reverso nas hélices por razões desconhecidas, o que prolongou a corrida do avião em cerca de 40 metros. Embora o avião ainda tivesse entrado na água se o empuxo reverso tivesse sido usado, ele estaria mais perto da costa e mais passageiros poderiam ter sobrevivido.

Sem um CVR, não havia como determinar por que os pilotos não usaram esse método de frenagem disponível, mas é possível que eles simplesmente o tenham esquecido no ambiente de estresse extremamente alto da decolagem rejeitada. 

O AAIB também observou que se as alavancas do acelerador não fossem totalmente puxadas para trás até a parada, teria sido impossível puxar a alavanca para ativar o empuxo reverso, um problema que pode ser resolvido certificando-se de que os aceleradores estão na parada. No entanto, esse tipo de pensamento crítico pode ter sido inibido enquanto se precipitava para uma queda inevitável. 

Finalmente, o AAIB descobriu que o primeiro oficial tinha níveis inaceitáveis ​​de certos tranquilizantes prescritos em seu sangue, o que o tornava legalmente incapaz para voar, mas dada a natureza mecânica do problema e o fato de que o capitão estava quase certamente no controle no momento do acidente, isso provavelmente era irrelevante.

Como resultado das descobertas, em agosto de 1979, a Hawker Siddeley emitiu um boletim exigindo que todos os operadores do HS 748 inspecionassem as placas do portão da eclusa de rajada em busca de danos, reparos não aprovados e desvios das especificações oficiais. No entanto, o AAIB observou que muitos HS 748s voaram para pequenas companhias aéreas em condições adversas em países do terceiro mundo, onde os mecânicos podem ter considerável dificuldade em fazer as medições extremamente precisas necessárias para cumprir o boletim de serviço. 

Portanto, eles recomendaram que o fabricante reprojetasse o sistema de bloqueio de rajadas inteiramente para impedir qualquer possibilidade de recorrência. Várias mudanças também foram feitas na área de sobrevivência de passageiros.

A AAIB solicitou que os fabricantes reposicionassem os coletes salva-vidas para torná-los mais fáceis de alcançar em caso de emergência, e que as companhias aéreas sejam obrigadas a fornecer cartões de segurança para todos os passageiros. No avião do acidente não havia cartões de segurança, apenas um pôster mostrando como colocar um colete salva-vidas montado na antepara dianteira, que era difícil de ler na parte de trás do avião.

Como resultado do acidente e das recomendações , A Dan-Air começou a fornecer a todos os passageiros um cartão de segurança e gravadores de voz na cabine de comando em todos os seus HS 748s. Posteriormente, a Autoridade de Aviação Civil exigiu que todos os aviões semelhantes os transportassem. O British Helicopter Advisory Board divulgou regras para helicópteros não equipados para busca e salvamento a serem seguidos ao responder a uma emergência. 

O AAIB também recomendou que o CAA analisasse tecnologias que poderiam impedir os aviões de fugir da pista para o mar, e enquanto o Aeroporto de Sumburgh ainda não possui tal sistema, a pista é muito mais longa hoje do que era em 1979. Local do acidente , antes a 50 metros da costa, agora está sob a soleira da pista 27. O Relatório Final da investigação foi divulgado um ano e dez meses após o acidente.

O voo 0034 da Dan-Air continua digno de nota mais de quarenta anos depois por apresentar um dos problemas mecânicos mais banais que já causou um acidente fatal. Como o canal da alavanca da cabine era um décimo de milímetro mais largo, 17 pessoas morreram afogadas nas águas geladas do Mar do Norte. 

A série de falhas de projeto e sistemas não confiáveis ​​que fizeram com que essa pequena imperfeição se transformasse em um grande desastre era típica do Hawker Siddeley HS 748, notoriamente inconstante, que conhecia problemas mecânicos bizarros. 

Por exemplo, em 1981, outro Dan-Air HS 748 voando no correio noturno perdeu o controle e caiu depois que uma porta caiu durante o voo e se enrolou no estabilizador horizontal. Todos os três tripulantes foram mortos. A causa do acidente foi um mecanismo de travamento de porta extremamente meticuloso, com uma longa lista de falhas e uma história igualmente longa de abertura em momentos inconvenientes. Muito parecido com o sistema de bloqueio de rajada, a porta consistia em várias partes interconectadas que raramente pareciam se mover da mesma maneira duas vezes. 

No entanto, o pior dos defeitos parece ter sido consertado, e cerca de uma dúzia de HS 748s que ainda voam hoje, principalmente no Canadá, parecem estar indo muito bem. A lição do acidente talvez seja que todas as partes, mesmo tangencialmente relacionadas aos sistemas de controle de um avião, devem ser tratadas com cuidado. A placa do portão era uma parte tão obscura que quase ninguém olhava para ela e apenas alguns engenheiros da Hawker Siddeley sabiam a primeira coisa sobre ela. Certamente ninguém teria previsto que isso poderia causar um acidente fatal. E ainda sim - um lembrete de que na aviação cada componente, não importa o quão pequeno seja, deve ser tratado com o devido respeito.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia - Imagens: The Press and Journal, Derek Ferguson, Google, o AAIB e Dan-Air Remembered.