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Incidente foi registrado na noite de quinta-feira (1º) mas confirmado apenas nesta sexta pelas autoridades americanas de aviação.
O avião de carga Boeing 737-275C Adv., prefixo N810TA, da Transair, realizando o voo T4-810 de Honolulu, para Kahului, no Havaí, com 2 tripulantes, estava escalando para fora da pista 08R de Honolulu quando a tripulação parou a subida a cerca de 2.000 pés relatando eles haviam perdido o motor nº1 (JT8D, da esquerda).
A torre liberou o voo para uma abordagem visual da pista 04R. A aeronave começou a descer enquanto tentava se posicionar para retornar à pista 04R de Honolulu. A tripulação avisou que poderia perder seu outro motor, pois estava muito quente, e pediu para virar à direita em direção ao aeroporto e recebeu a autorização.
O Boeing 737 que amerissou de emergência no oceano
Posteriormente, a torre liberou a aeronave para virar para o rumo 020 para a pista 04R, mas a tripulação informou que não tinha mais o aeroporto à vista. A torre avisou que havia um alerta de nível baixo e liberou o voo para pousar em qualquer pista, já que todas as operações no aeroporto haviam sido interrompidas.
Os serviços de emergência foram chamados e a guarda costeira se colocou de prontidão. A torre forneceu um rumo de 310 graus diretamente para o aeroporto Kalaeloa, de Honolulu, mas não recebeu mais nenhuma uma resposta da aeronave.
A aeronave não conseguiu chegar ao aeroporto e precisou pousar no oceano, cerca de 2,7 km antes da pista 29 do aeroporto Kalaeloa.
Ambos os tripulantes foram resgatados e encaminhados ao Queens Medical Center. O hospital informou que um dos pilotos (58) está na unidade de terapia intensiva em estado crítico, o outro (50) sofreu ferimentos graves na cabeça e múltiplas lacerações e está em estado grave.
Trajetória do avião que fez pouso de emergência no mar (Imagem: FlightRadar24)
A FAA confirmou que a aeronave desenvolveu problemas no motor e precisou pousar na água enquanto tentava retornar a Honolulu.
O NTSB abriu uma investigação sobre o acidente afirmando: "O NTSB enviou uma equipe de sete investigadores para investigar a queda de sexta-feira do avião de carga Boeing 737-200 da Transair nas águas da ilha de Oahu, perto de Honolulu."
Em 2 de julho de 1994, um DC-9 da USAir com destino a Charlotte, na Carolina do Norte, encontrou uma forte tempestade na aproximação final. Quando um enorme fluxo descendente atingiu o avião, os pilotos tentaram dar a volta, mas o jato perdeu altura e caiu no chão em um bairro residencial, atingindo árvores, ruas e uma casa antes de se quebrar em três pedaços e explodir em chamas.
Das 57 pessoas a bordo, 37 morreram no acidente e suas consequências, enquanto 20, incluindo todos os cinco tripulantes, escaparam com vida. A investigação do acidente imediatamente se concentrou no clima. O avião parecia ter voado através de uma tempestade que produziu uma poderosa corrente descendente conhecida como micro-explosão, empurrando-o direto para o solo.
Mas, à medida que o inquérito avançava, ficou claro que a causa era mais complicada do que um evento climático anormal. Como foi que em 1994, após anos de progresso científico, uma micro-explosão ainda poderia derrubar um avião americano? Por que os pilotos voaram em uma tempestade tão perigosa em primeiro lugar? E por que seu treinamento, projetado especificamente para ajudá-los a penetrar em uma micro-explosão, não conseguiu salvar o avião?
No final das contas, a queda do voo 1016 da USAir na verdade ocorreu na interseção do clima e dos fatores humanos - uma situação em que perigos naturais e falhas humanas insidiosas se juntaram com resultados desastrosos.
O McDonnell Douglas DC-9-31 N954VJ envolvido no acidente (Foto: Ozell V. Stephens Jr.)
O voo 1016 da USAir foi um voo curto e regular de Columbia, na Carolina do Sul, para Charlotte, na Carolina do Norte. O salto de 35 minutos entre as duas Carolinas foi a quarta etapa de uma viagem de cinco etapas que começou naquela manhã em Pittsburgh, seguida por paradas em Nova York, Charlotte e Columbia.
Agora, o capitão Mike Greenlee, o primeiro oficial Phil Hayes e os três comissários de bordo se prepararam para se virar e voltar para Charlotte antes de continuar para Memphis, Tennessee. Juntando-se a eles a bordo do McDonnell Douglas DC-9-31, prefixo N954VJ, da USAir (foto acima), de 21 anos, estavam 52 passageiros, incluindo duas crianças, perfazendo um total de 57 ocupantes.
O voo 1016 partiu de Columbia no horário e, em poucos minutos, os pilotos fizeram contato com os controladores em Charlotte para se prepararem para a aproximação ao aeroporto. O plano era conduzir uma abordagem visual para a pista 18R, dando uma volta para vir do norte.
Naquela época, as condições meteorológicas eram geralmente claras, com nuvens dispersas, e certamente não havia nada que pudesse impedir sua capacidade de ver o aeroporto.
Às 18h33, cerca de 10 minutos do pouso, os pilotos observaram uma pequena célula de tempestade em seu radar meteorológico. Tempestades de verão no sul dos Estados Unidos são uma ocorrência quase diária, então sua presença não era particularmente notável.
No entanto, o capitão Greenlee, que era o piloto trabalhando no rádio e monitorando os instrumentos, disse ao controlador de abordagem Charlotte: “Estamos mostrando um pequeno acúmulo aqui em, uh, parece que está na radial”, disse ele, referindo-se à linha central estendida da pista.
“Gosto de ir cerca de cinco graus para a esquerda, para o oeste.”"O quão longe você está olhando?" o controlador perguntou.
“Cerca de quinze milhas”, disse Greenlee.
“Vou transformá-lo antes de você chegar lá”, disse o controlador.
Essencialmente, ele planejou fazer o voo 1016 executar uma inversão de marcha para se alinhar com a pista antes de chegar à célula de tempestade na extremidade norte do aeroporto. Nesse ponto, os pilotos acreditaram que o problema havia sido resolvido.
Conforme o voo 1016 se alinhou com a pista, no entanto, outra célula de tempestade se moveu rapidamente do sul-sudeste, acompanhada por precipitação que apareceu na tela do radar do controlador de aproximação.
“Vou te dizer uma coisa, USAir 1016”, disse o controlador, “[nós] podemos ter um pouco de chuva ao sul do campo, pode estar um pouco vindo do norte, espere o ILS agora. Altere sua altitude, mantenha três mil.”
Diante da possível presença de chuva sobre o aeroporto, o controlador disse aos pilotos que eles deveriam esperar a aproximação usando o sistema de pouso por instrumentos, ou ILS, o dispositivo baseado em solo que ajuda a guiar o avião até a pista em baixa visibilidade condições.
Enquanto a célula se movia lentamente sobre o aeroporto, o Capitão Greenlee comentou: “Parece que está bem no...” Embora o resto da frase tenha sido interrompido por uma transmissão do controle de tráfego aéreo, ele parecia estar reconhecendo a presença da tempestade sobre o aeroporto.
“Se tivermos que resgatar, pulamos para a direita”, continuou ele, decidindo que, se abandonassem a abordagem, virariam à direita para tentar evitar o pior da tempestade.
Cerca de 15 segundos depois, Greenlee comentou, “Possibilidade de cisalhamento”, encorajando o primeiro oficial Hayes a se preparar para possível cisalhamento do vento.
O cisalhamento do vento, uma mudança significativa na velocidade e/ou direção do vento em uma curta distância, é frequentemente associada a tempestades e pode ser perigosa para as aeronaves, então não foi surpresa que Greenlee quisesse que Hayes tomasse cuidado ao se aproximarem da pista.
O controlador de aproximação agora entregou o voo 1016 ao controlador da torre, que permaneceria com eles até o toque.
Às 6h39, o controlador da torre liberou o voo 1016 para pousar e informou que outro voo da USAir que acabara de pousar na pista 18R havia relatado uma “viagem tranquila durante toda a descida”.
Por volta desse momento, os pilotos observaram a tempestade se movendo para fora da extremidade norte do aeroporto e em seu caminho de abordagem, mas o relatório da outra tripulação da USAir parecia indicar que não havia nada com que se preocupar.
Às 6h41, o Sistema de Alerta de Corte de Vento de Baixo Nível do Aeroporto Internacional de Charlotte (LLWAS) detectou diferentes velocidades e direções do vento em três quadrantes diferentes, disparando um alarme de corte de vento na torre de controle.
“Alerta de cisalhamento do vento, limite nordeste, ventos de 190 [graus] a 13 [nós]”, disse o controlador, passando por apenas uma das três áreas onde o cisalhamento do vento foi detectado.
Nesse instante, a chuva aumentou de leve para pesada, um aguaceiro que as testemunhas descreveram como uma “parede de água” e “algumas das mais fortes chuvas [que eles] já viram”. Dois voos da USAir, apanhados no dilúvio enquanto estavam no portão, decidiram adiar a partida até que a tempestade passasse.
A bordo do voo 1016, a chuva de repente bateu no avião sem aviso, levando-os direto de um céu seco para um aguaceiro bíblico em questão de segundos. “Lá vêm os limpadores”, disse Greenlee.
Acima: um exemplo de uma micro-explosão (microburst), fotografada no Arizona
O que ninguém ainda sabia era que a tempestade estava produzindo uma poderosa micro-explosão. Perto do final da vida útil de uma tempestade, suas correntes ascendentes internas podem se tornar muito fracas para sustentar as massas de ar frio localizadas no alto da tempestade. O ar frio e denso mergulha na terra, criando uma poderosa corrente descendente que se espalha horizontalmente em todas as direções ao atingir o solo.
Microbursts podem trazer chuva forte e ventos extremos a uma área localizada por um período de vários minutos, mas para aeronaves, a parte mais perigosa de uma microburst é o cisalhamento do vento.
Uma aeronave em voo baixo entrando em uma micro-explosão encontrará primeiro um vento contrário, que aumenta o desempenho, seguido por uma corrente descendente que a empurra em direção ao solo, então um vento de cauda que diminui o desempenho exatamente quando a tripulação está tentando escapar da corrente descendente.
Conforme o voo 1016 se desviou para a borda externa da micro-explosão, ele primeiro encontrou o vento contrário, fazendo com que a velocidade do avião aumentasse.
“Ooh, há dez nós bem aqui”, disse Hayes.
“Ok, você tem mais vinte anos”, disse Greenlee.
Oito segundos depois, Greenlee determinou que a chuva seria muito forte para ver a pista e a abordagem deveria ser abandonada.
“Dê a volta, vá para a direita”, disse ele a Hayes.
Quando Hayes começou a lançar o avião para subir, Greenlee contatou o controlador da torre e anunciou: “USAir 1016 está em movimento!”
Voltando-se para Hayes, ele ordenou: "Potência máxima!"
“Sim, potência máxima”, disse Hayes, empurrando os aceleradores para a frente.
“USAir 1016, entenda que você está em movimento, senhor”, disse o controlador. “Voe o rumo da pista, suba e mantenha três mil.”
Mas os pilotos não tinham intenção de voar o rumo da pista e, de fato, a essa altura já haviam começado uma curva à direita para tentar escapar da tempestade.
Com os motores atingindo a potência máxima e o primeiro oficial Hayes segurando o avião a 15 graus de nariz para cima, o voo 1016 estava no caminho certo para escapar com sucesso da micro-explosão.
Mas quando parecia que tudo estava sob controle, o capitão Greenlee começou a sofrer de uma forma sutil de desorientação. Quando Hayes puxou simultaneamente para cima para subir, virou para a direita e empurrou os motores para a potência máxima, todos no avião foram submetidos a forças angulares significativas raramente experimentadas em voo normal.
Fenômeno conhecido como ilusão somatogravica
No entanto, na ausência de uma referência visual fora do avião, o corpo humano tem dificuldade em traduzir pistas físicas em um modelo mental do movimento da aeronave. Em tal situação, uma aceleração repentina que pressiona as costas contra a cadeira às vezes é indistinguível de uma força gravitacional causada por um ângulo de inclinação muito alto, levando alguém a acreditar que o avião está inclinado para cima quando não está.
Este fenômeno é conhecido como ilusão somatogravica. Embora os pilotos sejam treinados para reconhecer e ignorar a ilusão somatogravica, acredita-se que, neste momento de estresse extremo, Greenlee estava pensando muito rapidamente para processar se a sensação de “aumento” que estava experimentando era realmente real.
Em resposta à ilusão de um ângulo de inclinação perigosamente alto, Greenlee gritou: "Abaixe, abaixe-o!"
Embora Hayes não estivesse sofrendo de ilusão somatogravica - o efeito é muito mais forte quando não se está no controle - ele também agiu por instinto, respondendo ao comando de seu capitão com uma entrada imediata de elevador com o nariz para baixo.
O DC-9 inclinou-se de 15 graus para o nariz até 5 graus para baixo, bem no centro da micro-explosão. Um vento contrário de 35 nós de repente deu lugar a um vento de cauda de 26 nós, causando uma redução maciça na velocidade no ar bem no momento mais crítico.
Normalmente, os pilotos devem inclinar-se para cima para aumentar temporariamente a sustentação e conter essa perda de velocidade no ar, mas ao descer, Hayes ajudou ativamente a micro-explosão a empurrar o avião em direção ao solo.
O voo 1016 caiu como uma rocha de uma altitude de apenas 350 pés enquanto os pilotos lutavam para descobrir o que estava acontecendo.
O alerta de proximidade do solo foi ativado, chamando, "WHOOP WHOOP, TERRENO." O capitão Greenlee pediu “energia do firewall” e Hayes empurrou os aceleradores o máximo que podiam, mas era tarde demais.
O voo 1016 caiu em um campo coberto de mato dentro da cerca do perímetro do aeroporto, arrancando o trem de pouso e fazendo o avião deslizar para uma floresta próxima. Árvores atingiram o avião, arrancando a asa esquerda e espalhando combustível de jato pela lateral da fuselagem.
Ainda na posse de um impulso considerável, o DC-9 bateu em um bosque de grandes carvalhos, enviando um tronco de árvore cortando como uma faca a cabine dianteira. A árvore arrancou a cabine do piloto com uma grande seção à esquerda da parede esquerda da cabine e matou instantaneamente todos nas fileiras três a oito, enquanto outro carvalho se chocou contra a traseira do avião, cortando a cauda.
Os destroços em desintegração deslizaram para a Wallace Neal Road, onde a cabine do piloto parou, enquanto as seções central e traseira continuaram atravessando a rua e entrando em uma propriedade residencial.
Quando os destroços pararam, o comissário de bordo Richard DeMary foi um dos primeiros a cair em si. Sentado no assento traseiro do comissário de bordo voltado para a popa, ele se viu exposto à chuva quando o teto e uma das paredes foram arrancados ao seu redor.
No assento ao lado, a comissária de bordo Shelley Markwith também havia sobrevivido com uma rótula quebrada, e o primeiro oficial Hayes podia ser visto saindo por uma janela.
Olhando para trás, para onde ficava a cauda, tudo o que conseguiu ver foram três fileiras de assentos desocupadas e uma longa trilha de pele de fuselagem retorcida, completa com várias janelas, mas sem grande parte do chão.
Não ficou imediatamente claro o que tinha acontecido com o resto do avião, e por um momento DeMary se perguntou se eles - a tripulação - eram os únicos sobreviventes.
Lutas mais desesperadas para sobreviver logo entraram em ação a poucos metros de distância. No gramado da frente da casa, a seção central que compreende as linhas 9-14 pegou fogo e pegou fogo muito rapidamente, matando todos, exceto dois dos ocupantes que sobreviveram ao impacto inicial.
As linhas 3-8 e 15-16 foram completamente pulverizadas, os assentos e seus ocupantes espalhados por dezenas de metros ao longo do caminho de destroços. Mas nas linhas 17-21, a parte traseira da cabana, quase todos ainda estavam vivos.
A cauda havia parado parcialmente dentro da casa, e alguns passageiros pularam da fratura na fuselagem para se encontrarem dentro da garagem da pobre família. Perto dos motores na parte traseira, um incêndio estourou, ameaçando superar aqueles que não podiam escapar, e enquanto lutava para escapar por fraturas na fuselagem, várias pessoas sofreram queimaduras graves, incluindo o terceiro comissário.
Depois de transportar o Markwith aleijado para fora do avião para a rua, DeMary correu para a cauda, onde encontrou vários passageiros lutando para escapar. Subindo próximo à fuselagem, ele ajudou a puxar uma mãe e seu bebê para um local seguro, seguido por outro passageiro alguns momentos depois. Outra mulher gritou por sua filha, que havia sido arrancada de seus braços durante o acidente, mas ninguém conseguiu encontrá-la.
Quando os serviços de emergência chegaram, eles encontraram os passageiros sobreviventes, os comissários de bordo e os dois pilotos sentados perto dos destroços, tentando fazer um balanço da situação.
Os bombeiros assumiram imediatamente o processo de resgate, reunindo mais sobreviventes espalhados, incluindo um homem que ficou preso dentro da casa. Mas quando os incêndios acabaram e a situação foi avaliada, ficou claro que muitas pessoas não sobreviveram ao acidente.
Das 57 pessoas a bordo, 37 passageiros morreram no acidente e no incêndio que se seguiu, enquanto todos os cinco tripulantes e 15 passageiros escaparam com vida. Entre os mortos estava o bebê de 9 meses, arrancado dos braços de sua mãe e morto durante o impacto.
Algumas horas depois, representantes do National Transportation Safety Board chegaram ao local e iniciaram a investigação. A primeira coisa lembrada por todos os envolvidos no acidente foi o clima, e foi para lá que o NTSB voltou sua atenção pela primeira vez.
Uma análise inicial das evidências das caixas pretas do avião, em combinação com os dados registrados do LLWAS no aeroporto, apontou conclusivamente para a presença de uma micro-explosão no momento do acidente.
Microbursts já haviam causado grandes acidentes antes: 154 pessoas morreram em 1982 quando um Pan Am Boeing 727 bateu em um bairro de Nova Orleans devido a um microburst, e mais 137 morreram em 1985 quando um microburst derrubou um Delta Lockheed L-1011 Tristar ao se aproximar para Dallas.
Em ambos os casos, a micro-explosão simplesmente dominou a tripulação, atingindo muito rapidamente e muito perto do solo para que os pilotos humanos reagissem a tempo. A mesma coisa tinha acontecido novamente em Charlotte?
Primeiro, os investigadores tiveram que entender por que o voo 1016 voou para dentro da micro-explosão. Os pilotos são treinados para não voar em tempestades ativas e, embora os estudos tenham mostrado que alguns o fazem, Greenlee e Hayes não estavam sob pressão de tempo significativa e pareciam inteiramente preparados para dar a volta se precisassem. Então, por que não fizeram isso antes de já estarem na micro-explosão?
Logo ficou claro que os pilotos estavam perdendo informações importantes sobre a tempestade que passou pelo aeroporto enquanto eles estavam na aproximação final.
Em primeiro lugar, ao entrar na área de Charlotte, os pilotos obtiveram o boletim meteorológico preparado pelo National Weather Service e transmitido pelo Automated Terminal Information Service, ou ATIS; no entanto, este relatório não contém qualquer menção a tempestades no Aeroporto Internacional de Charlotte.
Naquela momento, as tempestades ainda não haviam se materializado, e o relato era de fato preciso. Mas poucos minutos depois, várias tempestades começaram a se formar, o que era consistente com a previsão.
O próximo relatório ATIS, preparado às 6h36 e transmitido às 6h42, mencionava tempestades e chuva forte sobre o campo, mas neste momento o voo 1016 estava na aproximação final a apenas dois minutos do toque e não era esperado que sintonizasse a frequência ATIS para obter o relatório. Portanto, os pilotos nunca ouviram uma transmissão ATIS que contivesse qualquer menção de condições meteorológicas potencialmente perigosas.
Além disso, o controlador não forneceu nenhuma informação à tripulação sobre a magnitude da tempestade. A intensidade de uma tempestade é medida em uma escala de 1 a 6, sendo 6 o mais extremo, e qualquer coisa acima de 2 é considerada perigosa para aeronaves.
A tempestade em que o voo 1016 voou foi determinada retroativamente como algo entre o nível 3 e o nível 5, mas o controlador não teria sido capaz de determinar isso sozinho. Um meteorologista do Serviço Meteorológico Nacional em Atlanta, Geórgia, foi responsável por monitorar tempestades em toda a região e informar os aeroportos sobre qualquer tempo perigoso, mas ele não informou a Charlotte sobre a tempestade até depois do acidente.
Na verdade, essa pessoa era responsável por 260.000 quilômetros quadrados de espaço aéreo em uma das áreas meteorologicamente mais ativas dos Estados Unidos, muito mais do que ele poderia lidar adequadamente sozinho. Ele não foi capaz de informar Charlotte sobre a intensidade da tempestade mais cedo porque ele estava ocupado informando um aeroporto diferente de uma tempestade diferente que ele acreditava representar um perigo maior.
No entanto, o controlador possuía um radar capaz de determinar o nível de precipitação produzido pela tempestade, o que poderia servir de indicador de sua intensidade. Essa informação também não foi repassada e, na verdade, o voo 1016 nunca ouviu as palavras “chuva forte”.
Em vez disso, o controlador disse a eles que eles "poderiam ter um pouco de chuva ao sul do campo" e que "poderia haver um pouco mais vindo do norte", o que teria indicado aos pilotos que a chuva estava fraca e que eles iriam apenas pegue a borda dela. Esta não era a fraseologia padrão e, de fato, os controladores não foram treinados para interpretar os dados de seu radar meteorológico e informar aos pilotos o nível real de precipitação medido.
Além disso, durante os minutos antes do acidente, um raio foi observado perto do aeroporto, alarmes de cisalhamento de vento soaram em três quadrantes, e a visibilidade caiu para 730 metros, perto do mínimo para a aproximação que o voo 1016 estava voando.
De todas essas informações, apenas o alarme de cisalhamento de vento em um único quadrante foi passado para os pilotos, e não era o quadrante em que eles pousariam. Na verdade, os controladores tendiam a desconsiderar o sistema de alerta de cisalhamento de vento de baixo nível porque eles perceberam que não era confiável e só transmitiram os alertas que eles estavam altamente confiantes de serem genuínos.
O controlador também não poderia ter informado os pilotos da baixa visibilidade porque os instrumentos que exibiam essa informação na torre de controle não estavam ligados. O supervisor da torre deveria ter ativado o equipamento quando observou que a visibilidade caiu abaixo de 1 milha (~ 1.600 m), mas ele nunca o fez.
Acima: os quadrantes de cisalhamento do vento. O voo 1016 estava se aproximando pelo quadrante noroeste, mas o controlador mencionou apenas o cisalhamento do vento no nordeste
Cada uma dessas informações pode ter parecido pequena por si só, mas juntas elas poderiam ter pintado um quadro nítido da tempestade.
Se os pilotos soubessem que a intensidade da tempestade era de nível 3 ou superior, que havia relâmpagos, chuva forte e alertas de cisalhamento de vento em três quadrantes, eles quase certamente teriam abandonado a abordagem mais cedo e evitado a micro-explosão.
Em vez disso, tudo o que tinham era o que viram com seus próprios olhos, uma menção de "um pouco de chuva" e um relatório de outro piloto da USAir de que a descida foi "tranquila". Até que eles voassem para dentro da tempestade e vissem seu poder em primeira mão, não havia indicação de que não era seguro prosseguir.
Depois de entrar na tempestade, o Capitão Greenlee decidiu dar a volta não por causa do corte do vento, mas porque ele havia perdido de vista a pista. Ele, portanto, ordenou uma volta regular em vez da manobra de escape de cisalhamento de vento especializada, que foi otimizada para a penetração de micro-explosão.
Na verdade, os pilotos não tinham nenhuma pista direta de que estavam enfrentando cisalhamento do vento. O avião tinha um alarme que deveria soar quando o avião estivesse em condições de cisalhamento do vento, mas nunca disparou. Na verdade, suas pré-condições não foram atendidas até aproximadamente 9 segundos antes do impacto, e sua lógica de programação inibiu sua ativação enquanto os flaps estavam em movimento, a fim de evitar alarmes incômodos, de modo que não teria realmente soado até 4 segundos antes do impacto, quando os flaps acabaram de se retrair. Mesmo assim, ele ainda não disparou, por razões desconhecidas.
Para agravar este problema estava a natureza do treinamento de cisalhamento recebido pelos pilotos. O treinamento consistiu em vários cenários muito específicos que os pilotos passaram a associar ao cisalhamento do vento.
Antes de encontrar o cisalhamento, as simulações sempre incluíam turbulência, mas nenhuma turbulência estava presente antes que o voo 1016 entrasse na micro-explosão. O treinamento também tendeu a causar dependência excessiva do alarme de cisalhamento do vento, que neste caso nunca foi ativado. Essa memorização mecânica dos cenários do simulador e a confiança em pistas que nem sempre estão presentes deixaram os pilotos despreparados para o cisalhamento do vento que eles realmente encontraram.
Todos esses fatores explicaram por que Greenlee e Hayes nunca usaram as técnicas especializadas que foram ensinados a empregar ao tentar penetrar a cisalhamento do vento. Mas uma análise da dinâmica do micro-explosão e do desempenho do avião mostrou que ele poderia ter sido penetrado com segurança mesmo sem a utilização da manobra de escape de cisalhamento do vento, desde que os pilotos mantivessem o empuxo máximo e uma atitude de nariz para cima de 15 graus, conforme o primeiro oficial Hayes tinha inicialmente comandado.
Em vez disso, após vários segundos, o capitão Greenlee disse: “Abaixe, empurre-o para baixo”, e o primeiro oficial Hayes empurrou o avião a 5 graus de nariz para baixo. Os investigadores ficaram perplexos. Por que alguém faria isso? As entrevistas com os pilotos não revelaram nada, já que Greenlee não se lembrava de ter dado a ordem e Hayes não se lembrava de ter ouvido.
Eventualmente, os investigadores concluíram que Greenlee sofria de uma ilusão somatogravic, quando o corpo confunde a aceleração para frente com pitch vertical alto na ausência de referências externas. Mas Greenlee era um piloto altamente experiente que estava nas reservas da Força Aérea e voou F-4s e F-16s. Certamente, se alguém fosse resistente à ilusão somatogravica, seria ele!
Na realidade, entretanto, ninguém - não importa o quão bem treinado - está completamente imune, e vários fatores o tornaram mais propenso a encontrar a ilusão. Em primeiro lugar, ele não estava nos controles, então não tinha feedback de controle que se correlacionaria com o movimento do avião.
E em segundo lugar, sua consciência situacional pode ter sido comprometida. A gravação de voz do cockpit revelou que a disciplina processual era pobre, com ambos os pilotos engajados em conversas não pertinentes ao longo da abordagem, em violação das regras que proíbem discussões fora do tópico abaixo de 10.000 pés.
Greenlee também perdeu as indicações de altitude e velocidade no ar exigidas, sugerindo que ele não estava monitorando os instrumentos de maneira adequada. Portanto, é inteiramente possível que Greenlee não estivesse ciente de quão perto eles estavam do solo ou qual era sua velocidade no ar, removendo indicadores-chave que o ajudariam a contextualizar o que ele estava sentindo e decidir sobre um curso de ação.
Mesmo depois de sofrer de ilusão somatogravica, ele poderia não ter ordenado a Hayes que empurrasse o nariz para baixo se soubesse que eles estavam a apenas 200 pés acima do solo, muito baixo para tentar tal manobra.
As causas completas do acidente agora eram aparentes. O voo 1016 entrou em uma tempestade perigosa devido a informações enganosas sobre sua intensidade, e os pilotos não estavam preparados para a micro-explosão que ele produziu.
Durante a penetração da micro-explosão, a falta de consciência situacional fez com que o Capitão Greenlee sofresse de uma ilusão somatogravica, e ele ordenou que Hayes se jogasse no chão exatamente quando ele precisava subir, permitindo que a micro-explosão empurrasse o avião para o chão.
Agora, o NTSB tinha que perguntar: o crash poderia ter sido evitado? Uma linha de investigação conectada ao aviso de cisalhamento de vento com falha. Se o aviso soou 9 segundos antes do impacto, quando as condições para ativação foram atendidas pela primeira vez, o NTSB calculou que ainda teria sido possível salvar o avião se os pilotos tivessem aplicado imediatamente a manobra de fuga de cisalhamento do vento - força de firewall, inclinação máxima de segurança e flaps estendidos.
No entanto, dada a aparente falta de consciência situacional da tripulação antes e durante o encontro de cisalhamento de vento, o NTSB expressou dúvidas de que os pilotos teriam os tempos de reação necessários para aplicar a manobra de escape de cisalhamento a tempo de evitar o impacto no solo.
O acidente também poderia ter sido evitado se um radar Doppler avançado, capaz de detectar diretamente o cisalhamento do vento, tivesse sido instalado no aeroporto. O radar Doppler mede as mudanças na frequência de retorno das ondas de rádio para determinar a velocidade das partículas transportadas pelo ar em uma tempestade, dando uma imagem tridimensional detalhada da velocidade e direção do vento.
Um programa para implantar radar doppler em todos os principais aeroportos dos Estados Unidos foi lançado após as duas colisões relacionadas a micro-explosões na década de 1980, e Charlotte deveria ser um dos primeiros aeroportos a receber o novo equipamento.
Mas a Federal Aviation Administration estava travada em uma acirrada disputa de preços com o proprietário do terreno no qual o radar doppler seria instalado e, em 1994, Charlotte havia caído do 5º lugar na fila para receber o equipamento até o 38º.
No momento do acidente, a disputa de terras permaneceu sem solução. A FAA e a NASA também estavam em processo de desenvolvimento de radar doppler a bordo que pudesse detectar cisalhamento do vento à frente do avião e alertar os pilotos - outra iniciativa que surgiu dos acidentes na década de 1980 - mas em 1994, ainda não era completamente acabado.
Portanto, apesar da existência de tecnologia de detecção de microexplosão e uma necessidade reconhecida de implantá-la, o voo 1016 ainda estava operando no mesmo ambiente tecnológico que o voo 191 da Delta e o voo 759 da Pan Am quando encontraram microexplosões e caíram 9 e 12 anos antes, respectivamente.
Tragicamente, o voo 1016 da USAir foi derrubado por um problema conhecido que as autoridades já estavam trabalhando duro para eliminar. Logo após o acidente, os radares doppler aerotransportados e terrestres finalmente entraram em uso generalizado,
No entanto, havia lições de segurança importantes a serem aprendidas. Depois de concluir sua investigação, o NTSB recomendou que os controladores fossem obrigados a atualizar os pilotos sobre as condições de tempestade, incluindo recursos como relâmpagos, cisalhamento do vento e chuva; que os controladores sejam obrigados a informar os pilotos sobre o nível de precipitação mais alto próximo ao aeroporto, conforme indicado em seu radar; que as companhias aéreas enfatizem novamente a importância do cumprimento estrito dos procedimentos padrão; que os meteorologistas do NWS, como o de Atlanta, recebam as ferramentas ou equipe para disseminar adequadamente as informações sobre o rápido desenvolvimento de tempestades; que o treinamento de cisalhamento de vento seja diversificado para evitar a memorização mecânica de cenários particulares; que a USAir garantisse que seus instrutores estivessem fornecendo treinamento de cisalhamento de vento corretamente; que a USAir melhore o treinamento para ajudar os pilotos a detectar microexplosões com base em pistas indiretas; que o aviso de cisalhamento de vento ative mesmo quando os flaps estão em transição; e que todos os bebês sejam mantidos em um assento na decolagem e na aterrissagem. Todas essas recomendações levaram a melhorias tangíveis na segurança.
Quando o NTSB emitiu sua determinação sobre a causa provável do acidente (o Relatório Final foi divulgado nove meses após o acidente), a Air Line Pilots Association protestou veementemente, alegando que o NTSB estava colocando a culpa nos pilotos. Argumentou que a micro-explosão foi forte o suficiente para derrubar o avião independentemente de os pilotos terem caído ou não, uma alegação que o NTSB acabou rejeitando porque o estudo da ALPA não era suficientemente rigoroso. Claro, a ALPA estava apenas fazendo seu trabalho - defendendo os pilotos.
No final, foi fácil reconhecer que, embora Greenlee e Hayes cometessem erros, também eram vítimas das circunstâncias. Os dois pilotos logo se recuperaram dos ferimentos e voltaram a voar para a USAir, agora armados com um nível de conhecimento em primeira mão que a maioria dos pilotos nunca irá adquirir - e uma nova compreensão dos perigos que para outros pilotos pode parecer abstrato.
Em 2017, eles ainda estavam voando para a American Airlines, que comprou a USAir em 2013. O comissário de bordo Richard DeMary, que tirou vários sobreviventes do avião em chamas, recebeu vários prêmios por seu heroísmo, que ele graciosamente aceitou.
“Embora eu fosse o indivíduo no evento”, disse ele em entrevista ao Mayday, “os prêmios realmente representam um reconhecimento da profissão de comissário de bordo, e que os comissários desempenham um papel de extrema importância em cada um dos voos”.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia, ASN - Imagens: WIS News 10, Pierre Lacombe, Google, All Weather Inc, The Washington Post, Mayday, Aviation Knowledge, NTSB, Steve Helber (AP), International Aviation Safety Association, baaa-acro e Waymarking.com. Vídeo cortesia de Mayday (Cineflix).
Em 2 de julho de 1986, o voo 2306 da Aeroflot era um voo doméstico regular de passageiros de Vorkuta a Moscou, na União Soviética, com escala em Syktyvkar. O voo era operado pelo Tupolev Tu-134 AK, prefixo CCCP-65120, do departamento de Aviação Civil Komi da Aeroflot, fabricado em 1978 (foto acima). No momento do acidente, a aeronave havia sustentado 7.989 ciclos de pressurização e 13.988 horas de voo.
A bordo estavam 86 passageiros e oito tripulantes. A tripulação da cabine consistia nos seguintes componentes: Capitão V. Dubrovsky, Copiloto D. Kuleshov, Engenheiro de voo S. Shamyrkanov e o Navegador Y. Dmitriev
Toda a bagagem dos passageiros de Vorkuta foi carregada no bagageiro traseiro, mas não foi feita nenhuma busca no conteúdo da bagagem, o que era permitido pelas diretrizes da aviação na época. A primeira fase do percurso foi realizada sem problemas a bordo. Depois que a aeronave pousou em Syktyvkar, cinco passageiros adicionais embarcaram na aeronave, incluindo dois madeireiros búlgaros.
O voo partiu de Syktyvkar às 9h55, horário de Moscou, com 86 passageiros a bordo, incluindo 19 crianças. Enquanto o Tu-134 estava subindo para longe do aeroporto, aproximadamente 10 minutos após a decolagem às 10h05, a uma altitude de 5.600 metros (18.400 pés), o alarme de fumaça do compartimento de carga traseiro da aeronave anunciou.
O capitão enviou o engenheiro de voo para verificar o alerta. O engenheiro de voo confirmou que realmente houve um incêndio no porão de carga traseiro onde a bagagem dos passageiros estava armazenada, liberando fumaça excessiva.
Em dúvida se as informações que recebeu do engenheiro de voo estavam corretas, o comandante deixou a cabine para investigar a situação com o engenheiro de voo, em violação aos procedimentos estabelecidos.
Quando voltou à cabine às 10h10m46s, o avião já havia subido a uma altitude de 6.700 metros (22.000 pés) e estava a 140 quilômetros (87 milhas) de Syktyvkar, o que, levando em consideração o atraso de cerca de 4– 5 minutos a partir do momento do sinal de incêndio, opções disponíveis significativamente limitadas para lidar com a emergência.
O capitão então delegou ao copiloto e ao engenheiro de voo para apagar o fogo enquanto ele e o navegador permaneceram na cabine para iniciar uma descida de emergência. O engenheiro de voo e o primeiro oficial combateram o fogo enquanto o capitão e o navegador iniciavam uma descida imediata e viram na direção de Syktyvkar em preparação para um pouso de emergência. Às 10h11m11s, ele informou ao controlador de tráfego aéreo sobre o incêndio a bordo.
A uma altitude de 5.700 metros (18.700 pés), o trem de pouso foi liberado. Quando a aeronave estava a uma altitude de 1.000 metros (3.300 pés), o engenheiro de voo e o primeiro oficial voltaram à cabine e anunciaram que o fogo não havia sido apagado, embora dois dos quatro extintores tivessem sido acionados.
Os dois oficiais tentaram alcançar o compartimento de carga traseiro, mas como a fumaça e os vapores eram tão intensos, eles rapidamente ficaram desorientados e não dispararam os extintores de incêndio no local correto. Nem o copiloto nem o engenheiro de voo usavam máscaras de oxigênio ou usavam uma proteção anti - fumaça . A quantidade de fumaça na cabine foi intensificada em parte pelo fato de os motores não funcionarem com potência total, o que prejudicou a ventilação da cabine.
O avião estava voando a uma altitude de 1000 metros em nuvens com um limiar inferior de 500 metros na chuva. Havia a possibilidade de que, devido à altitude anormalmente baixa em relação à distância do aeroporto, a tripulação não fosse capaz de detectar sinais do equipamento de radionavegação do aeroporto.
Na circunstância de não poder fazer um pouso de emergência no aeroporto imediatamente, o comandante optou por fazer um pouso forçado fora do aeroporto e informou o controle de tráfego aéreode sua decisão.
O Tu-134 desceu abaixo das nuvens a uma altitude de 300 metros e depois desapareceu das telas de radar do controle de tráfego aéreo. A comunicação por rádio também foi interrompida, mas a comunicação entre o controle de tráfego aéreo e a aeronave já era realizada naquele momento por meio do rádio repetidor da aeronave.
A fumaça na cabine da aeronave induziu tosse, sufocamento e sangramento da nasofaringe . A fumaça de vários produtos de combustão do fogo fez alguns passageiros desmaiarem. A tripulação não ajustou o ar-condicionado para corresponder ao modo atual do motor, mas ao fazer isso, houve poucas alterações no ar da cabine.
No decorrer de nove minutos, a tripulação tentou encontrar um lugar para pousar. Como a visibilidade era limitada a 6 quilômetros e a aeronave estava em baixa altitude, o voo não encontrou nenhum local apropriado para pousar, o capitão foi forçado a pousar diretamente na floresta logo abaixo e não teve tempo de preparar os passageiros para um evacuação de emergência.
Às 10h27m10s, a 75 quilômetros a sudoeste de Syktyvkar, voando em uma direção de 60°, a uma altitude de 23–25 metros acima do solo, o Tu-134 atingiu as copas das árvores e se espatifou na floresta.
Em violação do manual de voo da aeronave, o navegador saiu de seu posto no momento do pouso. A aeronave atingiu o solo a 195 metros de distância de onde atingiu as árvores pela primeira vez. Ambas as asas foram arrancadas da aeronave e a fuselagem se partiu em três partes.
Um incêndio secundário eclodiu devido ao vazamento de combustível depois que os tanques foram danificados no acidente, destruindo muito do que restava da aeronave. Os passageiros foram evacuados rapidamente dos destroços pelo compartimento de bagagem dianteiro, portas da cabine e quebras na fuselagem.
A porta da cabine foi bloqueada com o acidente, então os comissários ajudaram o capitão e o engenheiro de voo a saírem da cabine, mas o navegador morreu no acidente e o engenheiro de voo morreu devido aos ferimentos logo após sair dos destroços.
Às 13h35, os destroços foram avistados por um helicóptero e 19 horas depois todos os sobreviventes foram resgatados do local. Dos 86 passageiros, 52 morreram no acidente, incluindo sete crianças. Dois dois oito tripulantes também morreram. O exame forense dos corpos dos passageiros falecidos mostrou que vários deles foram mortos pela inalação de fumaça e não pelo impacto do acidente em si.
O incêndio no solo após a queda do avião destruiu a maior parte da aeronave a ponto de tornar o estudo dos restos mortais quase impossível. A investigação durou cinco meses, durante os quais o presidente da comissão de investigação foi substituído antes da conclusão do relatório completo.
A conclusão oficial foi que um incêndio no compartimento de bagagem traseiro se espalhou pelas seções do compartimento antes que a tripulação pudesse começar a apagá-lo. As tentativas de extinção do incêndio foram infrutíferas, e a fumaça e vapores do fogo se espalharam pela cabine, a aeronave foi forçada a escolher um pouso de emergência.
Porém, devido à baixa visibilidade, à distância do aeroporto e ao aumento da quantidade de vapores na cabine, a aeronave foi forçada a fazer um pouso na floresta abaixo. A causa exata do incêndio não foi descoberta, mas foi sugerido que um dispositivo incendiário ou contrabando de materiais inflamáveis poderia estar na bagagem do passageiro porque a bagagem não foi inspecionada antes do voo. A comissão conseguiu excluir a possibilidade de vazamento de fluido hidráulico ou danos à fiação em componentes internos da aeronave causando incêndio.
O voo 841 da Pan Am foi um voo comercial de passageiros de um Boeing 747 de São Francisco, na Califórnia para Saigon, no Vietnã do Sul, que foi sequestrado sobre o Mar da China Meridional em 2 de julho de 1972, ostensivamente como um ato de protesto contra o envolvimento dos EUA na Guerra do Vietnã como bem como a expulsão dos Estados Unidos do sequestrador sul-vietnamita, recém-formado em uma universidade americana. O sequestro terminou quando o capitão e os passageiros superaram e mataram o sequestrador solitário depois que o avião pousou em Saigon.
Voo
Boeing 747 da Pan Am similar ao avião sequestrado
O voo PA841 era operado por um Boeing 747 da Pan Am, de registro desconhecido, que partiu de São Francisco em 2 de julho de 1972 com destino a Saigon com escalas em Honolulu, Guam e Manila.
Cerca de 45 minutos depois que o avião partiu de Manila com 153 passageiros e tripulantes a bordo para a etapa final de sua viagem para Saigon, um nativo sul vietnamita de 24 anos, Nguyễn Thái Bình, passou uma nota para um comissário de bordo que afirmou em inglês: "Você vai me levar de avião para Hanói e este avião estará destruído quando chegarmos lá."
Bình, que alegou ser norte-vietnamita, também fez refém outro comissário de bordo. A nota foi transmitida ao capitão do voo, Eugene Vaughn, de 53 anos. Bình se formou na Universidade de Washington em 10 de junho de 1972 com um diploma de bacharel em gestão de pescas, depois de estudar de 1968 a 1971 com uma bolsa da USAID.
Um ativista que se opôs às ações dos EUA durante a Guerra do Vietnã, Bình havia sido preso por ocupar o consulado do Vietnã do Sul em Nova York; seu visto foi revogado em 7 de junho e ele foi expulso dos Estados Unidos. Bình, que embarcou no voo em Honolulu, aparentemente decidiu sequestrar seu voo para casa como um "ato de vingança".
Quando o capitão Vaughn se recusou a redirecionar o voo de Saigon para Hanói, Bình escreveu uma segunda nota respingada de seu próprio sangue. A segunda nota dizia "Isso indica o quanto estou sério sobre ser levado para Hanói".
Vaughn confrontou Bình na cabana e observou um pacote embrulhado em papel alumínio que Bình disse conter uma bomba. Bình também estava armado com uma faca longa.
Vaughn também falou com outro passageiro do voo que ele sabia ser um policial aposentado de Richmond, Califórnia, aconselhando-o que ele poderia precisar de sua ajuda para superar o sequestrador e devolvendo a arma do oficial que havia sido armazenada na cabine para proteção durante o voar.
Vaughn pousou na Base Aérea Tan Son Nhut de Saigon sob o pretexto de precisar reabastecer a aeronave. Após o pouso, Vaughn voltou para a cabine para falar com o sequestrador novamente.
Bình, muito agitado, ameaçou detonar sua bomba, a menos que a aeronave partisse imediatamente para Hanói.
Alegando ter problemas para entender o discurso de Bình, Vaughn encorajou Bình a se aproximar. Quando ele fez isso, Vaughn prendeu Bình em um estrangulamento e ele e dois passageiros arrancaram o pacote das mãos de Bình e o imobilizaram no chão.
Vaughn sinalizou para o policial aposentado, que atirou em Bình cinco vezes, matando-o. Vaughn então carregou o corpo de Bình para a saída traseira da aeronave e jogou-o na pista.
Os 135 passageiros sobreviventes e 17 membros da tripulação evacuaram a aeronave. O único ferimento relatado além da morte do sequestrador foi o de um tenente-coronel da Força Aérea dos Estados Unidos, O avião decolou horas depois para Hong Kong para consertar seu equipamento de evacuação.
Consequências
Vaughn relatou que adivinhou (corretamente) que Bình estava blefando. O pacote embrulhado em papel alumínio continha limões. O policial aposentado que matou o sequestrador nunca foi identificado publicamente.
Muitos manifestantes anti-guerra dos EUA viram Bình como um mártir por sua causa, e logo após o incidente ocorreu uma invasão na casa de Vaughn em Scottsdale, no Arizona, com "intestinos de animais, tinta e garrafas quebradas" jogados em sua piscina piscina.
Os manifestantes também deixaram uma nota, aparentemente escrita em sangue animal: "Porco Eugene Vaughn culpado de assassinato. Para ser punido mais tarde. Viva Nguyễn Thái Bình. Vitória para os vietnamitas. Morte para o agressor americano."
O Capitão Eugene Vaughn
No entanto, Vaughn também foi elogiado como um herói que agiu para salvar seus passageiros, embarcações e tripulação, e suas ações foram descritas como uma expressão de frustração com os muitos sequestros que ocorreram durante o período.
Vaughn foi citado como tendo dito, em um evento para homenageá-lo no aeroporto de Phoenix em seu retorno aos Estados Unidos: "Muito tempo e esforço foram gastos na tentativa de evitar sequestros, mas a única coisa que será eficaz é um pena de morte obrigatória, sem brechas”.
Vaughn aposentou-se da Pan Am em 1979, após 38 anos na companhia aérea, e morreu de câncer em 1984; seus dois filhos se tornaram pilotos de avião.
Os amigos de Bình nos Estados Unidos estabeleceram uma coleção em 1974 na biblioteca da Universidade de Washington, contendo documentos sobre a vida de Bình e atividades de protesto.
Entre os envolvidos no estabelecimento da coleção estavam o clérigo e ativista pela paz William Sloane Coffin e o acadêmico e autor Bruce E. Johansen. Uma rua leva o nome de Bình na atual cidade de Ho Chi Minh, em homenagem a ele como um herói do movimento anticolonial dos anos 1970 no Vietnã.
Um Martin 4-0-4 semelhante à aeronave envolvida no acidente
Em 2 de julho de 1963, o voo 121 estava programado para realizar a rota a partir de Rochester-Monroe Aeroporto em Rochester, em Nova York, para o Aeroporto Internacional de Newark, em Newark, em New Jersey.
A aeronave que operava o voo, o Martin 4-0-4, prefixo da Mohawk Airlines, prefixo N449A, da Mohawk Airlines, com um total de 15.970 horas operacionais, transportava 40 passageiros e três tripulantes.
O voo 121 tentou decolar na pista 28 de Rochester em uma forte tempestade. O copiloto não conseguiu manter o controle da aeronave, que caiu no solo dois minutos após a decolagem. O avião atingiu o solo com a asa esquerda primeiro. Em seguida, ele deu uma cambalhota de asa sobre asa e pegou fogo.
O copiloto, como piloto voando, tentou manter o avião no ar, mantendo um controle firme dos controles mesmo após a recuperação ser impossível. O capitão conseguiu assumir o controle e guiar o avião para baixo para salvar a maioria dos passageiros. O acidente matou 7 pessoas (2 tripulantes e 5 passageiros) e feriu 36.
O NTSB concluiu que a causa do acidente foi a decisão do piloto de decolar com mau tempo e citou o próprio tempo como um fator contribuinte. O capitão inicialmente recusou-se a decolar, mas foi informado que seria rebaixado se não iniciasse o voo, pois havia se recusado duas vezes a decolar com mau tempo.
Em 2 de julho de 1949, a aeronave era o avião comercial Douglas C-47A-20-DL (DC-3), prefixo VH-MME, operado pela MacRobertson Miller Aviation, batizada "Fitzroy", partiu de Perth, na Austrália Ocidental, para um voo noturno de 441 milhas náuticas (817 km) para Carnarvon. A aeronave partiu por volta das 2 da manhã para permitir que os passageiros fizessem conexão com o voo duas vezes por semana Sydney-Londres operado por Qantas .
A primeira parada foi em Carnarvon, na Austrália Ocidental. A bordo estavam três pilotos, uma aeromoça e 14 passageiros. A aeronave decolou às 2h14 sob forte chuva. A visibilidade era de cerca de 16 km.
Um DC-3 da MacRobertson Miller Aviation similar ao avião acidentado
A aeronave subiu de forma incomum rapidamente após deixar a pista. Foi observado que subia a uma altura de cerca de 150 m (500 pés) e então rolava e espiralava verticalmente até o solo.
O DC-3 caiu em uma área limpa entre as cabanas do campo habitacional de South Guildford, um antigo acampamento do Exército onde 70 cabanas estavam sendo usadas para abrigar civis.
Como resultado da aeronave mergulhando verticalmente no solo, os destroços ficaram confinados em uma área que não era maior que 60 pés (18 m) quadrados. A aeronave errou por pouco as cabanas ao redor com destroços chegando a 12 pés (4 m) de uma cabana, e a 5 passos da varanda frontal de outra. Uma hélice foi encontrada a cerca de 64 metros dos destroços.
Um intenso incêndio estourou dentro da fuselagem. O primeiro equipamento de combate a incêndios a chegar ao local foi o bombeiro do aeroporto, tripulado por apenas um bombeiro.
O bombeiro colocou um cobertor de espuma ao redor dos destroços em chamas e borrifou espuma no fogo. Ele usou toda a espuma sem extinguir as chamas. Dois outros bombeiros de áreas vizinhas chegaram para ajudar. Passaram-se 90 minutos antes que o fogo fosse extinto.
Após o nascer do sol, policiais, bombeiros e agentes funerários trabalharam por uma hora para remover os corpos das 18 pessoas mortas no acidente. Todos os corpos foram queimados além do reconhecimento.
Vários dos corpos ainda estavam sentados na posição vertical. Os corpos dos três pilotos na cabine foram semi-enterrados sob uma massa de jornal carbonizado. A aeronave carregava o jornal diário de Perth para cidades no noroeste do estado.
A polícia e dois policiais do Departamento de Aviação Civil vasculharam os destroços na chuva, em busca de itens que ajudassem a identificar as vítimas e por pistas sobre a provável causa da tragédia.
O relatório confirmou que o acidente ocorreu porque a aeronave estolou e os pilotos não conseguiram recuperar o controle. No entanto, a evidência não foi suficiente para permitir a determinação do que causou a paralisação.
O relatório reconheceu que o excesso de carga no compartimento de bagagem traseiro da aeronave pode ter contribuído para o estol. A investigação foi crítica à operadora e ao Departamento de Aviação Civil. Em particular, criticava os baixos padrões do operador de manutenção dos instrumentos da aeronave. Por esse motivo, a consulta recomendou que a licença de companhia aérea da operadora fosse suspensa ou cancelada.
Também considerou que o Departamento deveria ter feito mais verificações dos métodos do operador e da manutenção de registros. O ministro se recusou a tomar medidas contra a operadora, dizendo que seus registros de manutenção melhoraram significativamente desde o acidente. Ele também citou as dificuldades que seriam infligidas a muitas comunidades remotas na Austrália Ocidental se a licença aérea da operadora fosse suspensa ou cancelada.
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