O voo 670 da Atlantic Airways queimou após invadir a pista do Aeroporto Stord, na Noruega (TV2)
No dia 10 de outubro de 2006, um avião das Ilhas Faroé transportando engenheiros de gás natural para um pequeno aeroporto insular na Noruega invadiu a pista ao pousar, fazendo o jato cair de um penhasco em direção ao mar.
O avião parou em uma encosta íngreme e pegou fogo, desencadeando uma corrida desesperada para escapar antes que as chamas consumissem a cabine.
Os passageiros lutaram por suas vidas contra portas bloqueadas e fumaça tóxica, enquanto os pilotos travaram uma luta heróica para salvar aqueles que estavam presos lá dentro.
No final, doze pessoas escaparam, enquanto quatro morreram no inferno - um resultado milagroso, pelo menos aos olhos dos primeiros respondentes, que acreditavam que todos os passageiros haviam morrido.
Mas por que o British Aerospace 146 não conseguiu parar quando deveria ter espaço de sobra?
Os investigadores acabariam descobrindo uma confluência de fatores ambientais e falhas mecânicas que lançaram os pilotos do voo 670 da Atlantic Airways em uma luta terrível para desacelerar - e que um sistema de segurança projetado para ajudar a desacelerar o avião realmente o enviou para sua ruína.
A rota do voo 670 dentro da Noruega e a localização das Ilhas Faroe
Atlantic Airways é uma companhia aérea estatal* pertencente ao governo das Ilhas Faroe, um território autônomo da Dinamarca localizado entre a Escócia e a Islândia.
A companhia aérea já prestou serviços em diversas ocasiões entre as Ilhas Faroe e o Reino Unido, Noruega e Dinamarca, bem como alguns voos de conexão dentro desses países.
Uma pequena frota de helicópteros serviu em rotas dentro das próprias Ilhas Faroe. A Atlantic Airways também ofereceu helicópteros e serviços de fretamento de asa fixa e, no início dos anos 2000, a empresa de engenharia norueguesa Aker Kværner contratou regularmente a Atlantic Airways para transportar seus funcionários de sua base em Stavanger para a cidade de Molde, onde forneceu suporte para um operação de extração de gás natural.
O voo geralmente fazia uma parada intermediária no Aeroporto de Stord, na ilha de Stord, a menos de 60 quilômetros de Stavanger, para pegar mais passageiros.
* Nota: No ano seguinte ao acidente, a companhia aérea foi parcialmente privatizada.
OY-CRG, a aeronave envolvida no acidente
Operando este voo charter em 10 de outubro de 2006 estava o British Aerospace BAe-146-200A, prefixo OY-CRG, um jato de curto alcance quatro motores projetado para pousos e decolagens curtas.
Construído no Reino Unido entre 1983 e 2002, o BAe 146 tinha um bom histórico de segurança e várias centenas estavam em serviço em todo o mundo.
No comando do voo naquele dia estavam dois conceituados pilotos faroenses: o capitão Niklas Djurhuus, 34, e o primeiro oficial Jakob Evald, 38, ambos com registros perfeitos e muita experiência em voos para aeroportos em pequenas ilhas.
Na primeira etapa juntaram-se a eles dois comissários de bordo e 12 passageiros, que se espalharam pela cabine, deixando a maioria dos assentos vazios.
Depois de transportar combustível e passageiros, o voo 670 da Atlantic Airways partiu do aeroporto de Stavanger às 7h15, pouco antes do amanhecer.
Oito minutos depois, o primeiro oficial Evald abriu a comunicação por rádio com o controlador de aproximação, baseado em uma instalação em Bergen, e planejou pousar na pista 15 em Stord. Embora o vento na época favorecesse a pista 15, os pilotos logo mudaram de ideia.
Como estavam se aproximando pelo sul, precisariam ultrapassar o aeroporto e fazer uma curva de 180 graus para chegar à pista 15 pelo norte; faria mais sentido ir direto para a pista 33, a mesma pista na direção oposta, já que o vento de cauda era de apenas 5 nós (9 km/h), bem dentro dos limites.
O controlador de aproximação então entregou o voo ao oficial do Aerodrome Flight Information Service (AFIS) no Aeroporto Stord - uma posição semelhante a de um controlador, mas sem autoridade para dar ordens às aeronaves.
A tripulação do voo 670 informou ao oficial do AFIS que pousariam na pista 33, e os pilotos começaram a se preparar para a aproximação final.
Tinha chovido naquela manhã, mas agora o tempo estava claro e, embora um pouco de água permanecesse na pista, não era o suficiente para realmente chamá-la de “molhada” e a ação de frenagem era esperada como boa.
As duas possibilidades de acesso ao Aeroporto Stord pelo sul, com vento no dia do acidente
O Aeroporto de Stord é um pequeno campo de aviação que atende comunidades na parte sul do condado de Hordaland, na Noruega, entre as cidades de Bergen e Stavanger. Ele hospeda apenas serviços regulares limitados usando aeronaves relativamente pequenas, e o BAe 146 usado pela Atlantic Airways foi o maior avião que normalmente pousava lá.
O aeroporto está situado no topo de uma colina acima do estreito de Stokksundet, um canal estreito entre as ilhas de Bømlo e Stord, cercado por encostas íngremes e rochosas que descem direto para o mar.
Ambas as extremidades da pista apresentam quedas significativas sem espaço para erro, e deve-se ter cuidado ao tentar pousar lá em um BAe 146, especialmente com vento de cauda. Mas a Atlantic Airways voou para muitos desses aeroportos, incluindo o Aeroporto de Vágar, sua base nas Ilhas Faroe, que fica em terreno igualmente precário,
Uma vista aérea do Aeroporto Stord (Foto: Javier Bobadilla)
A abordagem final ocorreu sem problemas, com os pilotos cuidadosamente garantindo que voassem na velocidade e ângulo corretos; todas as listas de verificação foram concluídas no prazo e o avião estava devidamente alinhado com a pista.
Às 7h32, o voo 670 pousou a poucos metros do ponto ideal de aterrissagem e os pilotos começaram a série de etapas necessárias para parar o avião.
O primeiro passo após o toque é implantar os spoilers de sustentação - o conjunto de flaps nas asas que literalmente “estragam” sua capacidade de produzir sustentação, permitindo que o peso da aeronave desloque-se para as rodas e tornando os freios mais eficazes.
Um exemplo de spoiler de elevação em uso em um Airbus A321. No BAe 146, uma aeronave de asa alta, os spoilers não seriam visíveis da cabine; no entanto, sua aparência é semelhante (Foto: FAA)
Assim que as rodas tocaram a pista, o primeiro oficial Evald gritou: "E ... spoilers."
O capitão Djurhuus puxou a alavanca do spoiler para engatar os spoilers, certificando-se de que encaixou na retenção adequada, enquanto Evald monitorava as luzes do spoiler no painel de instrumentos para garantir que fossem acionados corretamente.
Mas, para sua surpresa, as luzes não acenderam.
"Sem spoilers", disse ele, usando o texto explicativo que foi treinado para fornecer.
Ficou imediatamente claro que não se tratava de um alarme falso: por algum motivo, os spoilers não funcionaram!
No BAe 146, os spoilers são essenciais para fazer o avião parar com segurança. Entre as aeronaves de grande porte, o 146 é o único que não tem capacidade de gerar empuxo reverso, o que significa que depende mais dos freios das rodas para reduzir a velocidade.
Os freios, por sua vez, dependem do funcionamento correto dos spoilers. Se os spoilers não forem acionados, o peso do avião não será transferido para as rodas tão rapidamente, reduzindo a eficácia do freio em até 60%.
Então, quando o capitão Djurhuus pisou no freio para tentar diminuir a velocidade, ele não recebeu o feedback que esperava.
Apenas um ou dois segundos se passaram desde que o primeiro oficial Evald gritou “sem spoilers”, e ele ainda não tivera tempo de fazer a conexão entre a falta de spoilers e a incapacidade dos freios para reduzir a velocidade do avião.
Aparentemente acreditando que os freios também estavam funcionando incorretamente, ele acionou a chave seletora de freio para mudar o sistema hidráulico que alimentava os atuadores do freio, mas isso não resolveu o problema.
Após mais três segundos, já bastante alarmado com a velocidade excessiva do avião, o capitão Djurhuus tentou a última solução que lhe ocorreu: acionou o freio de emergência.
Diagrama dos sistemas de travagem do BAe 146. Observe como os dois conjuntos de freios são fornecidos pelos sistemas hidráulicos “amarelo” e “verde” (AIBN)
Um efeito colateral de ativar o freio de emergência no BAe 146 é que ele contorna o sistema antiderrapante do avião.
Normalmente, os sensores no trem de pouso detectam se as rodas estão girando corretamente e reduzem automaticamente a pressão do freio se ocorrer uma derrapagem, de modo que a roda pode começar a girar novamente e a pressão do freio pode ser gradualmente reaplicada. Isso evita que as rodas travem e garante que a força de frenagem seja usada com eficácia.
Mas, quando o capitão Djurhuus acionou o freio de mão, o sistema antiderrapante foi desligado automaticamente, porque uma falha desse sistema poderia ser a razão para o uso do freio de mão em primeiro lugar. Sem o sistema antiderrapante regulando a pressão do freio, as rodas travaram quase imediatamente e o avião começou a derrapar. O som de pneus cantando chamou a atenção de todo o aeroporto,
Quando as rodas do voo 670 travaram, eles experimentaram um fenômeno raro chamado aquaplanagem de borracha revertida.
Numa aquaplanagem normal, uma grande quantidade de água parada levanta as rodas do avião da pista e impede que os freios diminuam a velocidade do avião.
Em contraste, a aquaplanagem de borracha revertida pode ocorrer mesmo em uma pista que está apenas úmida. Conforme o pneu desliza pela superfície da pista, a fricção gera calor, o que faz com que o pneu volte ao seu estado original não curado, semelhante ao líquido.
O atrito também aquece a água na pista até que se transforme em vapor. A borracha revertida forma uma vedação que retém o vapor, fazendo com que ele levante parcialmente o pneu da superfície. Isso faz com que o avião deslize sobre uma almofada de vapor, tornando os freios quase totalmente inúteis, e o fenômeno pode persistir até velocidades tão baixas quanto 20 nós (37 km/h).
Assim que o voo 670 começou a experimentar a aquaplanagem de borracha revertida, não havia nada que os pilotos pudessem fazer para parar o avião a tempo - eles estavam indo para o fim da pista de qualquer jeito.
Indicadores de aquaplanagem de borracha revertida observados após o acidente (AIBN)
Com o fim da pista se aproximando rapidamente, o capitão Djurhuus ficou cada vez mais desesperado para parar o avião.
Enquanto os passageiros seguravam para salvar sua vida, ele desviou para a direita, depois para a esquerda, depois para a direita novamente e, finalmente, de volta para a esquerda, fazendo o avião escorregar em uma tentativa de diminuir a velocidade.
Mas não foi suficiente: ainda viajando a 15–20 nós (28–37 km/h), o voo 670 derrapou no final da pista.
O avião oscilou à beira do precipício e depois caiu, mergulhando na encosta íngreme e arborizada; pedras atingiram a fuselagem e o motor número quatro foi arrancado da asa.
Finalmente, o avião bateu em um afloramento de rocha e parou. A asa direita se desprendeu da fuselagem com o impacto, deixando um buraco no teto através do qual os passageiros foram encharcados com combustível de aviação.
Um fogo violento irrompeu imediatamente pela asa decepada, crescendo a um tamanho considerável segundos após o acidente.
Dentro do avião, todos os 16 passageiros e tripulantes sobreviveram - mas sua provação estava apenas começando.
Uma animação do acidente (Mayday)
Dentro da cabine, o capitão Djurhuus desligou imediatamente o fluxo de combustível para os motores e puxou as alças do extintor de incêndio, mas a conexão com o motor número dois foi cortada e ele se recusou a desligar.
Incapaz de pará-lo, Djurhuus e Evald mudaram seu foco para tirar os passageiros do avião em chamas.
Mas eles não obtiveram resposta quando tentaram contatar os comissários de bordo através do interfone da cabine, e a porta da cabine estava presa em sua moldura e não abriu, impedindo-os de alcançar os passageiros.
Pensando rapidamente, Djurhuus abriu a janela lateral do capitão e os dois pilotos saltaram por ela, saltando 2 a 3 metros até o solo.
Djurhuus correu até a porta de saída dianteira direita e tentou abri-la pelo lado de fora, mas essa porta também havia emperrado e ele não conseguiu entrar.
Um cinegrafista amador no topo de uma colina do Estreito de Stokksundet filmou o avião em chamas cerca de 13 segundos após o acidente. Os clipes mostrados aqui são posteriores na sequência. (Mayday)
Enquanto isso, na cabine, os passageiros correram para encontrar uma saída utilizável enquanto as chamas consumiam o lado direito do avião.
Ambas as saídas do lado direito foram bloqueadas por fogo, e a saída frontal esquerda não abriu, deixando apenas a saída traseira esquerda disponível.
O comissário de bordo se apressou para abrir a porta, mas achou extremamente difícil mantê-la assim, pois ela abria para cima e tentava se fechar.
Como o avião estava em uma inclinação de 30 graus, os passageiros na frente do avião tiveram que escalar o corredor usando os assentos como uma escada para chegar à cauda, onde se viram presos em uma fila de pessoas tentando passar a saída que se recusou a permanecer aberta.
Um passageiro abriu a porta traseira direita, viu chamas do lado de fora e imediatamente fechou-a novamente.
Este printscreen do vídeo mostra o momento em que o motor número dois finalmente falhou, jogando destroços em chamas de volta encosta acima (TV2)
Conforme os passageiros começaram a pular 3-4 metros da porta de saída, chamas e fumaça surgiram na cabine. Alguém gritou “FORA, FORA”, e as pessoas correram pela porta, caindo umas em cima das outras no terreno irregular.
Bem no nariz, o capitão Djurhuus desistiu de tentar abrir a porta dianteira esquerda e, em vez disso, voltou a subir pela janela para tentar a porta da cabine novamente.
Desta vez, ele tentou remover os pinos que prendiam fisicamente a porta na moldura, mas também falhou; ele também não conseguiu chutar a porta porque ela havia sido reforçada após os ataques terroristas de 11 de setembro de 2001.
Com as chamas invadindo a cabine, ele foi forçado a fugir pela janela mais uma vez, após o que concluiu que não havia mais nada ele poderia fazer.
O primeiro oficial Evald havia se ferido no acidente e não conseguia andar, mas em um feito heróico de força, Djurhuus fisicamente o pegou e o carregou para fora do avião.
Quase ao mesmo tempo, os últimos passageiros e o comissário de bordo escaparam pela porta de saída, alguns sofrendo queimaduras graves no processo, pois o fogo se espalhou por baixo do avião e irrompeu também pelo lado esquerdo.
Olhando para trás, eles sabiam que nem todos haviam escapado, mas o avião foi completamente consumido pelas chamas e não havia nada que pudessem fazer para ajudá-los.
A fumaça sai dos destroços do voo 670 poucos minutos após o acidente (TV2)
Enquanto os passageiros e a tripulação fugiam para salvar suas vidas, os bombeiros - que haviam testemunhado o acidente - correram para o final da pista para extinguir as chamas.
Mas o fogo estava localizado no limite do alcance de suas mangueiras, e os jatos do motor número dois, ainda em funcionamento, criaram um vento contrário que soprou a água para longe do avião.
Como resultado, eles lutaram para controlar o fogo e, como só conseguiam alcançar o lado direito do avião, não sabiam que alguém havia escapado.
Na verdade, quase todos os passageiros desceram em direção à praia depois de deixar o avião, onde dois foram resgatados por um barco que passava, enquanto os outros deram uma volta e subiram de volta para a pista em um local diferente.
Os sobreviventes se reuniram atrás dos caminhões de bombeiros, onde os bombeiros, acreditando que ninguém havia escapado, confundi-os com passageiros de outro avião da Atlantic Airways que pousara alguns minutos antes.
Até 20 minutos após o acidente, os homens do resgate ainda não relatavam sinais de sobreviventes, embora os sobreviventes estivessem a apenas alguns metros de distância deles.
Por fim, o mal-entendido foi resolvido e os feridos foram levados às pressas para o hospital, incluindo os dois pilotos, que sofreram queimaduras significativas ao tentar salvar pessoas da cabine de passageiros.
Mas eles tiveram sorte. Ao todo, três passageiros e o comissário de bordo morreram nas chamas, pelo menos dois deles enquanto tentavam abrir uma ou ambas as portas emperradas na frente do avião. Para seu eterno pesar, o capitão Djurhuus não foi capaz de salvá-los.
Os bombeiros observam os destroços enquanto as brasas continuam a arder
Com o resgate concluído e o incêndio extinto, investigadores do Conselho de Investigação de Acidentes da Noruega (AIBN) começaram a chegar ao local.
Embora o acidente tenha ocorrido na Noruega, ele trouxe notícias importantes nas Ilhas Faroe, onde a comunidade unida ficou chocada com o primeiro acidente fatal de um avião das Ilhas Faroé e com a morte de um dos comissários de bordo.
Mas enquanto os ilhéus (que dependiam da Atlantic Airways para se conectar ao mundo exterior) clamavam por respostas, os investigadores noruegueses logo descobriram que encontrar a causa do acidente poderia ser impossível. Ambas as caixas pretas sofreram exposição prolongada ao fogo e suas embalagens protetoras foram comprometidas.
O gravador de dados de voo teve uma perda quase total, com apenas pequenas seções da fita produzindo qualquer informação legível.
O gravador de dados de voo (FDR) danificada pelo calor
O gravador de voz da cabine era um modelo de estado sólido, mas também tinha sido seriamente danificado e teve de ser enviado ao fabricante com sede nos Estados Unidos antes que os dados pudessem ser extraídos.
Cockpit Voice Recorder (CVR)
As conversas dos pilotos revelaram que os spoilers falharam em desdobrar, embora os investigadores pudessem ouvir o som característico da alavanca do spoiler se movendo para a posição “desdobrada”.
Um exame dos atuadores do spoiler recuperados dos destroços confirmou que eles estavam recolhidos.
Era aparente que algum tipo de falha mecânica havia ocorrido, mas a trilha terminava ali - a maioria dos destroços tinha se transformado em cinzas e, sem o gravador de dados, não havia mais nada que pudesse apontar uma causa.
Um investigador examina os destroços (BAAA)
O fracasso dos spoilers foi apenas metade da história, no entanto. Mesmo sem spoilers funcionais, o avião poderia teoricamente ter parado a tempo.
Mas as evidências físicas deixadas na pista e um pneu que sobreviveu ao incêndio mostraram que o avião havia passado por aquaplanagem de borracha revertida, um fenômeno raro e perigoso que o impedia de desacelerar normalmente.
A aquaplanagem revertida da borracha só foi possível por dois motivos.
Primeiro, a pista estava úmida, fornecendo uma fonte de água para se transformar em vapor. Os pilotos não sabiam que a pista estava úmida porque a designação de “pista úmida” havia sido eliminada; para todos os efeitos práticos, uma pista úmida se comportava da mesma forma que uma pista seca, e a ausência de transmissão sobre uma pista molhada teria informado a tripulação de que estava seca.
Contudo, o abandono do termo “úmido” não levou em consideração o fato de que a aquaplanagem reversa da borracha pode ocorrer mesmo em uma pista que está apenas úmida e sem água parada.
O segundo fator que levou à reversão da aquaplanagem de borracha foi a desativação da proteção antiderrapante, que ocorreu devido ao acionamento do freio de emergência. Os investigadores ficaram perturbados ao descobrir que o uso do freio de emergência na verdade aumentou a distância de parada necessária por uma margem significativa, levando diretamente ao acidente.
Os pilotos, que nada sabiam sobre a aquaplanagem de borracha revertida, pensaram que usar o freio de emergência faria com que parassem mais rápido, uma suposição totalmente razoável que, neste caso, acabou se revelando errada.
Claro, tecnicamente não havia necessidade de ativá-lo, já que seus freios estavam funcionando corretamente; mas com apenas alguns segundos para determinar o que estava errado, era compreensível que o capitão Djurhuus tentasse puxar o freio de emergência quando o avião não diminuísse normalmente.
Os investigadores também observaram que o acidente resultou em ferimentos e mortes porque o terreno além do final da pista era altamente implacável.
O aeroporto, na verdade, não atendia às diretrizes da Organização de Aviação Civil Internacional (ICAO) que estipulavam uma área de segurança pavimentada no final da pista de pelo menos 180 metros (o Aeroporto de Stord tinha apenas 130, e as regras da Noruega exigiam 300), e que a inclinação além do a pista não deve exceder 20 graus (o voo 670 caiu em uma inclinação superior a 30 graus).
Tanto o aeroporto quanto a Autoridade de Aviação Civil da Noruega (CAA) estavam bem cientes desse problema e, de fato, a CAA Noruega fez a renovação da licença do Aeroporto Stord de 2006 dependente de um acordo para tornar as áreas de segurança da pista em conformidade até outubro de 2008. No entanto, o terreno tornou quase impossível cumprir totalmente, e no momento do acidente,
Os investigadores vasculham os restos irreconhecíveis da cabine de passageiros (BAAA)
Enquanto alguns investigadores analisaram os aspectos operacionais, outros se concentraram em tentar descobrir por que os spoilers não foram acionados. Eles executaram uma complexa análise de árvore de falhas, examinando todas as maneiras pelas quais vários sistemas interagem e, finalmente, reduziram a duas possibilidades.
Como os spoilers dependem de dois sistemas hidráulicos diferentes e todos têm atuadores independentes, há muito poucas falhas que afetarão todos os spoilers, como ocorreu no voo 670.
Uma possibilidade era uma falha na ligação mecânica conectando a alavanca do spoiler aos interruptores que enviam um sinal aos atuadores do spoiler. Embora não tenha havido registro dessa falha em um BAe 146, esse cenário explicaria o acidente.
A outra possibilidade era uma falha dos dois interruptores que detectam a posição do acelerador. Como os spoilers só podem se estender se o empuxo estiver em marcha lenta ou inferior, há dois interruptores redundantes que fazem contato quando as alavancas de empuxo são movidas para a marcha lenta, permitindo que o sinal de "implantação" seja transmitido da alavanca do spoiler para o atuadores.
Esses microinterruptores já haviam falhado antes e, como resultado, precisavam ser inspecionados a cada 625 horas de voo; no entanto, se uma chave falhasse, ela não seria notada até esta inspeção. Portanto, um interruptor poderia estar quebrado por algum tempo, então quando o segundo também quebrasse, os spoilers não funcionariam - desde que os dois microinterruptores parassem de funcionar após a última inspeção e antes da próxima.
O AIBN observou que ambas as falhas possíveis são extremamente improváveis em princípio, mas tendo descartado todas as outras possibilidades, uma delas deve ter ocorrido; no entanto, eles não sabiam dizer qual.
O relatório final, publicado seis anos após o acidente, afirmou que os investigadores não conseguiram determinar por que os spoilers não foram acionados.
Outra visão dos destroços, logo após o incêndio ter sido extinto (BAAA)
No entanto, a AIBN tinha muito a dizer sobre o conceito de risco latente. Ao analisar a queda do voo 670, ficou claro que pousar um BAe 146 em Stord era relativamente arriscado e que isso era conhecido das autoridades locais.
No início de 2006, o Aeroporto de Stord conduziu um estudo que descobriu que o risco de um acidente para um pouso BAe 146 em Stord era de aproximadamente 2,24x10 (-7), ou um em 4,5 milhões, mais de duas vezes o máximo sugerido pela ICAO de 1 em 10 milhões .
Isso se deveu em parte ao fato de que o BAe 146 dependia de spoilers funcionais e que, se eles não disparassem, devido a falha mecânica ou erro humano, o avião poderia escapar do final da pista e cair encosta abaixo. Surpreendentemente, este estudo identificou o cenário exato que levou à queda do voo 670!
Mas o aeroporto apenas forneceu à Atlantic Airways o valor de 2,24 x 10 (-7), sem incluir uma análise de como esse número foi derivado.
Esse número abstrato é difícil de conceituar por si só, e a companhia aérea aparentemente não fez nada com ele; sobre este assunto, os investigadores escreveram: “Existem poucas empresas que têm o conhecimento ou a capacidade de se relacionar com valores de risco deste tipo e o que eles significam na prática”.
Em vez disso, se a Atlantic Airways tivesse recebido os fatores de risco específicos que tornaram esse número tão alto - como a vulnerabilidade do BAe 146 a falhas de spoiler - então a companhia aérea poderia ter tomado medidas para mitigar esse risco.
Na realidade, não fez nada - na verdade, no início de 2006, um pedido da Atlantic Airways à CAA Noruega para usar uma distância máxima de pouso mais longa para o BAe 146 em Stord (a fim de pousar com pesos brutos mais elevados) foi rejeitado porque a companhia aérea tinha não realizou qualquer análise do risco que possa estar envolvido.
Os investigadores trabalham na seção da cauda carbonizada da aeronave (BAAA)
Parte do problema era que o conhecimento desses fatores de risco estava espalhado por três agências diferentes, nenhuma das quais tinha um quadro completo da situação.
As operações da Atlantic Airways foram aprovadas pelo CAA dinamarquês, o aeroporto foi aprovado pelo CAA norueguês e o projeto da aeronave foi aprovado pelo CAA britânico.
Cada um deles viu apenas uma parte do todo - a natureza marginal de pousar um BAe 146 em uma pista tão curta, a falta de salvaguardas em torno do Aeroporto Stord e a dependência do avião em spoilers em funcionamento - e determinou que estes eram, isoladamente, aceitável.
Não havia ninguém que pudesse olhar para os três e perceber que, quando considerados em conjunto, poderia haver um nível de risco inaceitável.
A porta dianteira esquerda, que o capitão Djurhuus tentou e não conseguiu abrir (AIBN)
Como resultado do acidente, a Atlantic Airways fez várias mudanças voluntárias, incluindo a introdução de uma regra exigindo que os pilotos verifiquem o status dos spoilers antes da decolagem.
A companhia aérea também interrompeu os voos para o Aeroporto de Stord e afirmou que evitaria pousar o BAe 146 em pistas com menos de 1.300 metros de comprimento, sempre que possível.
O Stord Airport também fez alterações. Logo descobriu que estender a pista não seria viável, mas conseguiu encontrar outra solução para adequar as áreas de segurança das extremidades da pista.
Em vez de estender as áreas de segurança para fora, ele as estendeu para dentro, aumentando o comprimento das áreas de segurança e, ao mesmo tempo, diminuindo o comprimento da pista.
Ao estender as áreas de segurança para 190 metros, o comprimento da pista foi reduzido para 1.199 metros; acima de 1.200 metros, a lei norueguesa exigia áreas de segurança nas extremidades da pista de 300 metros, mas abaixo desse comprimento, apenas 180 metros eram exigidos, tornando o aeroporto em conformidade.
Essa movimentação foi considerada segura porque a queda abaixo de 1.200 metros também implicou na redução do peso máximo das aeronaves permitidas para pousar no aeroporto.
A fim de garantir que os socorristas possam responder mais rapidamente a futuras ultrapassagens da pista, o aeroporto também construiu novos caminhos de acesso e comprou um barco que poderia resgatar pessoas e enfrentar incêndios diretamente do mar.
A AIBN também sugeriu que o aeroporto instalasse um Sistema de Supressor de Materiais Projetados - muito parecido com uma rampa de caminhão em fuga para aviões - para forçar as aeronaves em alta velocidade a parar antes que possam cair da borda. No entanto, em 2020, nenhum sistema desse tipo foi instalado.
Visão geral dos destroços (AIBN)
Em seu relatório final, a AIBN emitiu duas recomendações adicionais. Em primeiro lugar, recomendou que, quando a CAA Noruega exigir que os aeroportos façam atualizações de segurança, também os obrigue a pôr em prática medidas para mitigar o risco causado por essas não conformidades, até que sejam corrigidas.
Em segundo lugar, observou que a tripulação acreditava que seus freios tinham falhado, embora a eficácia reduzida do freio fosse um efeito colateral normal da falha dos spoilers. Provavelmente, isso ocorreu porque eles nunca foram treinados sobre o que fazer no caso de uma falha do spoiler e, se soubessem disso, talvez não tivessem puxado o freio de mão.
Os procedimentos também exigiam uma volta se os spoilers não disparassem no touchdown, mas, novamente, sem que o tópico fosse abordado no treinamento, era improvável que eles se lembrassem disso.
Como resultado, o AIBN recomendou que a British Aerospace garantisse que todos os operadores do BAe 146 estivessem cientes dos perigos de falhas de spoiler e implementassem programas de treinamento para ajudar os pilotos a responder.
Em relação à falha do spoiler em si, o AIBN não emitiu nenhuma recomendação porque não determinou a causa, porque nenhuma falha semelhante era conhecida por ter ocorrido anteriormente e porque o uso do tipo de aeronave estava diminuindo, tornando improvável que uma falha semelhante ocorrer no futuro.
Um Airbus A319 da Atlantic Airways no pátio do aeroporto Vágar, nas Ilhas Faroé. A companhia aérea sempre teve altos padrões de segurança e, por causa do acidente, eles agora são ainda maiores (Atlantic Airways)
Como resultado de suas ações imediatamente após o acidente, que ajudou a salvar muitas vidas, os comissários de bordo Maibritt Magnussen e Guðrun Joensen (falecido) foram selecionados pelos leitores do principal jornal das Ilhas Faroé como os faroenses do ano.
Embora não tenha tido sucesso em suas tentativas de salvar seus passageiros, o capitão Niklas Djurhuus também realizou vários atos altruístas de heroísmo, pelos quais ele também deve ser elogiado. Enquanto seu avião queimava ao seu redor, ele arriscou sua própria vida para subir a bordo e prestar assistência, um nível de bravura que ia além do seu dever.
O próprio acidente deve servir de lição sobre a natureza do risco. A lista de fatores de risco naquele dia era bastante longa: o BAe 146 não tinha impulso reverso; a pista era curta; o aeroporto tinha margens de segurança ruins; o voo estava pousando com vento de cauda; e a superfície da pista estava úmida.
Em retrospectiva, podemos olhar para trás e entender por que um acidente aconteceu naquele dia, mas quando os eventos acontecem em tempo real, o quadro geral se torna muito mais difícil de ver.
O primeiro oficial Evald disse ao AIBN que eles provavelmente só precisavam de mais 10 metros para parar com segurança - se ele estivesse certo, até mesmo a escolha de pousar com o vento de cauda foi decisiva.
Clique AQUI para ler o Relatório Final do acidente.
Esteja você pilotando um avião ou dirigindo um carro, nunca é demais pensar sobre quais fatores podem estar adicionando risco à sua viagem. Se pudermos mitigar os riscos conhecidos, poderemos evitar ser rudemente acordados pelos riscos desconhecidos que silenciosamente nos acompanham em cada viagem, como aconteceu com os passageiros e tripulantes do voo 670 da Atlantic Airways.
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