No dia 16 de fevereiro de 1998, um Airbus A300 da China Airlines estava fazendo a aproximação final para Taipei, Taiwan, quando os pilotos perceberam que estavam chegando em alta altitude. O capitão decidiu dar uma volta, afastando-se para voltar ao início do padrão e tentar novamente.
Mas em segundos, algo deu catastroficamente errado: o avião deu uma guinada acentuada, estagnou e caiu do céu enquanto os pilotos lutavam pelo controle. O jato totalmente carregado bateu em uma rua residencial adjacente à pista, enviando destroços em chamas através de uma fileira de casas de dois andares.
O acidente devastador matou todos os 196 passageiros e tripulantes, juntamente com sete pessoas no solo. Mas a coisa mais notável sobre o acidente foi uma sensação assustadora 'de ja vu': menos de quatro anos antes, outro Airbus A300 da China Airlines caiu durante uma tentativa de dar uma volta em Nagoya, Japão, matando 264 pessoas.
Todos queriam saber: o que havia de errado dessa vez? Por que a China Airlines não aprendeu a lição com o desastre anterior? E quantas pessoas teriam que morrer antes que algo mudasse fundamentalmente?
A China Airlines é a companhia aérea estatal de Taiwan, também conhecida como República da China. Sua reputação é bastante forte hoje, mas nem sempre foi assim: por mais de quatro décadas após sua fundação em 1959, sofreu uma taxa de acidentes surpreendente que a tornou uma espécie de pária internacional.
Em 1985, um Boeing 747 da China Airlines caiu 30.000 pés sobre o Pacífico depois que os pilotos perderam o controle durante o cruzeiro, ferindo dezenas de pessoas. Em 1986, um 737 foi perdido com todos os 53 passageiros e tripulantes; em 1991, um avião de carga 747 afundou com a perda de todas as mãos; em 1992, um passageiro 747 foi cancelado após deslizar para a baía de Hong Kong ao pousar; e em 1994, no pior acidente da companhia aérea até agora, um Airbus A300 caiu enquanto tentava pousar em Nagoya, no Japão, matando 264 das 271 pessoas a bordo - um dos acidentes de avião mais mortíferos na Ásia.
Em fevereiro de 1998, a China Airlines havia evitado até agora quaisquer acidentes adicionais, mas quatro anos não era tempo suficiente para provar que as melhorias realmente ocorreram. Mal sabia o povo de Taiwan que o pior ainda estava por vir.
No dia 16 de fevereiro daquele ano, o capitão Kang Long-Lin e o primeiro oficial Jiang Der-Sheng se prepararam para voar no voo 676 da China Airlines, um serviço regular de Denpasar, na ilha turística de Bali, na Indonésia, de volta a Taipei, capital de Taiwan.
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| O Airbus A300, B-1814, da China Airlines, a aeronave envolvida no acidente, pousando no Aeroporto Kai Tak , apenas quatro meses antes do acidente |
O avião que eles pilotariam seria o Airbus A300B4-622R, prefixo B-1814, o primeiro modelo que a Airbus já produziu e o primeiro jato bimotor de fuselagem larga do mundo.
Embora este avião em particular tivesse apenas oito anos, em 1998 o A300 não era particularmente avançado tecnologicamente. É anterior à introdução da tecnologia fly-by-wire pela Airbus e proteções de envelope de voo, portanto, em muitos aspectos, voou exatamente como os jatos convencionais da Boeing e da McDonnell Douglas.
O capitão Kang voou o A300 por vários anos, acumulando mais de 2.300 horas no tipo - um contraste significativo com o primeiro oficial Jiang, que não era inexperiente, mas havia feito a transição para o A300 recentemente e tinha apenas 304 horas no novo avião.
Com 182 passageiros e 14 tripulantes a bordo, o voo 676 da China Airlines partiu de Bali às 15h27, com destino ao norte em direção a Taiwan. Mas quando o voo 676 se aproximou da ilha, várias horas depois, a noite caiu e o mau tempo estava caindo sobre o Aeroporto Internacional Chiang Kai-Shek de Taipei.
O nevoeiro reduziu a visibilidade para 1300 metros com um teto quebrado a apenas 100 pés acima do solo. Perto dali, tempestades despejaram chuva sobre a cidade e relâmpagos brilharam entre as nuvens.
Os pilotos sintonizaram o Serviço de Informação de Terminal Automatizado do aeroporto, ou ATIS, para receber os detalhes: a visibilidade estava ruim e tendendo para baixo. Com a piora na visibilidade, o Capitão Kang estava ansioso para chegar ao solo o mais rápido possível, enquanto as condições ainda estavam acima do mínimo para o pouso.
Às 19h35, ainda em cruzeiro na costa de Taiwan, O primeiro oficial Jiang informou ao resto da tripulação que eles começariam a descida em sete minutos. Mas no que seria o fator inicial em uma sequência crescente de erros, o capitão Kang não instruiu o primeiro oficial Jiang a solicitar autorização de descida até dez minutos depois, três minutos depois de calcularem que precisariam deixar sua altitude de cruzeiro. Como resultado, o voo 676 precisaria perder a mesma quantidade de altitude em uma distância menor.
Enquanto o avião descia a 25.000 pés, o gravador de voz da cabine captava conversas que definiam o tom para todas as interações futuras entre os pilotos. Às 7h45, o capitão Kang instruiu o primeiro oficial Jiang a entrar em contato com o centro de operações da China Airlines e solicitar a designação do portão.
Mas, segundos depois, ele mudou de ideia, decidindo que o tempo de Jiang seria melhor usado na preparação para uma descida acelerada. Jiang tentou chamar as operações de qualquer maneira - mas se esqueceu de mudar a frequência do rádio, então disse acidentalmente, “Operações, Dinastia 676” na frequência geral de controle de tráfego aéreo.
O capitão Kang pulou no rádio para dizer ao controlador para desconsiderar a transmissão, após o que Jiang mudou para a frequência correta e fez a chamada para as operações, tendo se envergonhado completamente na frente de seu capitão e de todos os outros ao se aproximar de Taipei naquela noite.
Enquanto a descida continuava, Kang constantemente pressionava Jiang para obter novas autorizações de descida do controle de tráfego aéreo o mais rápido possível. Quando o avião se aproximou de 25.000 pés, ele disse, “Aproximando-se dos 250. Contate-os imediatamente. Não escreva essas coisas. Continuamos descendo. Não queremos ficar aqui.” Jiang rapidamente contatou o ATC, que os liberou até 21.000 pés.
Momentos depois, Kang disse: “Esta é a coisa mais importante. Veja, se não descermos, a visibilidade vai piorar. Volte logo, é importante. Essas coisas ... essas coisas ... o que você está fazendo !?”
"Sim. Digitar esses dados?” Jiang disse hesitantemente. “Digitar?” disse Kang. “Não tem problema usar isso. Apenas escreva lá, precisamos voltar o mais rápido possível. Mais tarde, talvez não possamos descer, ele [ATIS] disse 'para baixo'. Não perca muito tempo com isso. Qual é o QNH? Isso é o mais importante."
“Sim, 1014”, disse Jiang, fornecendo a leitura da pressão barométrica no aeroporto. Mais ou menos um minuto depois, uma nova transmissão ATIS veio no rádio e o capitão Kang disse: “Agora vamos começar a ouvir e escrever!” Ele então acrescentou que podia ver relâmpagos em um lado do avião e que eles precisariam se apressar e pousar antes que o tempo piorasse.
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| Acima: o padrão de descida correto. Onde o gráfico diz "4.000", eles estavam em 7.000. |
Mas, apesar de seu aparente desejo de acelerar a descida, o capitão Kang não fez nada para descer mais rápido. Como eles começaram a descida três minutos atrasados, eles estavam bem acima do caminho de descida ideal e ele teria que aumentar a taxa de descida do avião acelerando para trás e acionando os freios rápidos. Mas ele só acionou os freios de velocidade por cerca de um minuto antes de retraí-los, longe o suficiente para voltar ao curso.
Ao mesmo tempo, ele violou os procedimentos operacionais padrão ao falar com o próprio ATC sempre que pensava que o primeiro oficial Jiang não era rápido o suficiente para falar pelo rádio, algo que acontecia com frequência considerável.
Como o piloto que pilotava o avião, o capitão Kang deveria deixar as ligações pelo rádio para seu primeiro oficial, mas sua confiança em Jiang era aparentemente tão baixa que ele frequentemente assumia isso sozinho.
Às 7h57, quando os pilotos começaram a lista de verificação de aproximação, o controlador os liberou para descer a 4.000 pés, mas em meio à carga de trabalho crescente nenhum dos pilotos ouviu a transmissão. E depois de terminar a lista de verificação de aproximação, eles deveriam verificar a altitude e a distância do aeroporto, mas nenhum dos pilotos fez isso.
De acordo com o manual de operações, eles deveriam estar a cerca de 8.000 pés neste ponto, mas na verdade estavam a 10.000. Apesar disso, o capitão Kang permitiu que sua taxa de descida fosse de -1.500 pés por minuto para -800 pés por minuto durante os próximos 90 segundos, agravando ainda mais o problema.
Às 20h, o primeiro oficial Jiang disse: “Apenas 25 quilômetros até a pista, atualmente a altitude é de 7.000 pés”, provavelmente em uma tentativa de fazer o capitão Kang perceber que eles estavam muito altos.
Nesse ponto, eles deveriam estar a 4.000 pés. Mas, apesar de estar ciente de sua altura excessiva, Kang apenas disse a Jiang para estender os flaps no início, em uma tentativa inútil de aumentar o arrasto e melhorar sua taxa de descida. Reconhecendo que isso seria insuficiente, Jiang também aumentou os freios de velocidade sem ser instruído a fazê-lo.
Ambas as medidas eram de fato totalmente inadequadas - a essa altura, a única maneira de descer com segurança para a pista seria fazer um loop e voltar ao padrão em uma altitude mais baixa. Mesmo assim, o capitão Kang pressionou, estendendo o trem de pouso mais cedo para tentar aumentar ainda mais a razão de descida.
Percebendo que o voo 676 estava claramente muito alto, o controlador de aproximação perguntou: "Dynasty 676, é muito alto para você?" Mas não houve resposta, porque ele não conseguiu fazer a transmissão antes que a tripulação mudasse a frequência para entrar em contato com a torre.
Enquanto isso, no avião, o capitão Kang disse: “Oh, estamos chapados”, finalmente reconhecendo a realidade da situação. Mas então ele acrescentou: “Vá mais longe, não importa”. Ele então começou a fazer cálculos de distância em voz alta e chegou à conclusão de que provavelmente eles não conseguiriam. No entanto, ele não cancelou a abordagem, aparentemente por desespero para chegar à pista antes que as condições piorassem.
Nesse ponto, eles passaram sobre o marcador externo - o início da abordagem final - a uma altura de 3.000 pés em vez dos 1.400 necessários. “Meu Deus, o vento de cauda é muito forte”, disse o capitão Kang, embora o leve vento de cauda que eles estavam experimentando não fosse a fonte do problema.
“Três quilômetros”, disse Kang. “Você relatou? Relate novamente”. O primeiro oficial Jiang não respondeu inicialmente, então Kang gritou com ele: "Reporte, reporte para a torre de controle!" Jiang ligou apressadamente para a torre e relatou que estavam três milhas náuticas (5,5 km) na final, que era o número correto (em oposição ao valor de duas milhas fornecido pelo capitão). Jiang estava claramente prestando atenção à posição deles, mas em nenhum momento avisou ao capitão Kang que seria impossível chegar à pista.
Nesse ponto, o voo 676 ainda não havia captado o sinal do glide slope, o equipamento que os guiaria no ângulo preciso necessário para alcançar a pista, porque estavam muito acima dela.
Foi nesse ponto que algo inesperado aconteceu: o diretor de voo e o piloto automático pararam repentinamente de indicar que estavam acima do glide slope e começaram a indicar que estavam abaixo dela. O que aconteceu foi que eles se perderam em uma falsa rampa de deslizamento localizada seis graus acima da real.
Um transmissor de glide slope emite um feixe direcionado em um ângulo de três graus, o ângulo de abordagem ideal, mas devido ao padrão de interferência usado para criar o sinal, "lobos" duplicados também existem em incrementos de seis graus acima do glide slope real.
Assim, falsos declives de planagem existem em nove graus, quinze graus e assim por diante, com polaridade alternada. "Polaridade invertida" significa que a inclinação de planagem em nove graus irá induzir um comando de "voar para baixo" quando abaixo dela e um comando "voar para cima" quando acima dela, que então retorna à polaridade correta na inclinação de 15 graus.
Então, quando o voo 676 se desviou acima da falsa inclinação de planagem de nove graus, os instrumentos do avião começaram a receber um comando de "voar para cima". Como resultado, o piloto automático moveu o estabilizador horizontal em direção ao nariz para cima a fim de subir.
Mas o capitão Kang estava bem ciente de que eles estavam acima da inclinação real, não abaixo, então ele respondeu empurrando o nariz para baixo com sua coluna de controle para evitar que o avião se nivelasse. Agora o piloto automático estava movendo o estabilizador - que determina a atitude de inclinação do avião em repouso - em direção ao nariz para cima, enquanto Kang usava os elevadores para tentar empurrar o nariz para baixo.
Naquele momento, Kang estava tirando proveito de um recurso do piloto automático chamado "cancelamento de supervisão". Quando o piloto automático estava no modo de captura de planeio - isto é, antes de interceptar o planeio - o piloto tem permissão para fazer entradas usando a coluna de controle para ajustar a trajetória longitudinal do avião e interceptar o planeio mais rapidamente.
Mas assim que o avião se aproxima da rampa de planagem, o piloto automático muda para o modo de trilha de planagem, onde mantém o plano na rampa de planeio de três graus e a função de cancelamento de supervisão é desabilitada.
Enquanto o Capitão Kang tentava empurrar o nariz para baixo contra o piloto automático, o avião se aproximou o suficiente da falsa inclinação de planeio a 15 graus para que o piloto automático mudasse para o modo de rastreamento de declive. Neste modo, empurrar a coluna de controle com força suficiente desconectará o piloto automático e retornará o avião ao controle manual.
Como Kang já estava aplicando pressão suficiente na coluna de controle, o piloto automático se desconectou assim que entrou no modo de rastreamento com declive. Um alto aviso de desconexão do piloto automático soou de repente na cabine, mas um dos pilotos rapidamente estendeu a mão e desligou.
A princípio, o capitão Kang pareceu não notar. Ele assinalou um último item da lista de verificação e então chamou “lista de verificação de desembarque concluída”, aparentemente indicando que planejava continuar.
Mas, apenas um segundo depois, ele mudou de ideia: finalmente reconhecendo que eles estavam muito altos, ele anunciou: "Dê a volta!" Ao mesmo tempo, ele rapidamente se abaixou e pressionou os interruptores de giro, que instruem o piloto automático e o autothrottle a iniciar a sequência de giro e abandonar a abordagem.
Normalmente, pressionar os interruptores de giro colocará o piloto automático no modo de giro, onde mantém a atitude de inclinação em ou abaixo de dezoito graus para manter uma subida estável. Mas o piloto automático havia se desconectado seis segundos antes, de modo que a chave só teve efeito no acelerador automático.
O empuxo do motor começou a aumentar automaticamente em direção à potência de giro, mas com o piloto automático desligado, era responsabilidade do capitão Kang seguir as instruções de seu diretor de voo - a tela principal mostrando a ele o ângulo correto para voar.
Mas em vez de assumir o controle do avião, ele se viu envolvido em uma troca confusa com seu copiloto. "Vai alavanca, dá a volta?" Jiang disse, parecendo confuso com a mudança repentina de planos. “Positivo [taxa], acelerem”, ordenou Kang.
Mas normalmente os flaps devem ser retraídos antes do trem de pouso durante uma volta. "Reduzir a marcha?" Jiang perguntou, parecendo ainda mais confuso do que antes. “Prepare-se!” Kang insistiu. “Prepare-se”, disse Jiang, finalmente retraindo o trem de pouso. Um alarme de configuração começou a soar na cabine, indicando que eles estavam configurando o avião fora de serviço.
Durante essa troca e por vários segundos depois, o capitão Kang não fez nenhuma tentativa de assumir o controle do avião. Sem ninguém trabalhando nos controles, a potência produzida pelos motores - que são montados abaixo do centro de gravidade - fez o avião subir rapidamente.
Por onze segundos, Kang não reagiu a esse tom crescente. Quando ele finalmente percebeu o problema, o avião já havia inclinado 30 graus, quase o dobro do ângulo de inclinação adequado durante uma volta. Ele agora começou a fazer algumas entradas hesitantes com o nariz para baixo, mas sua reação foi insuficiente para interromper o aumento no tom, que atingiu surpreendentes 42,5 graus em segundos.
A velocidade do avião caiu vertiginosamente, caindo abaixo de 100 nós. O aviso de estol do stick shaker foi ativado, informando aos pilotos que o avião estava prestes a cair do céu. Quando as asas começaram a perder força, o avião inclinou-se quase 50 graus para a direita, atingiu uma altitude máxima de 2.751 pés acima do solo e começou a cair. Com uma velocidade de avanço de apenas 43 nós, o A300 pareceu ficar suspenso no ar por uma fração de segundo antes de o nariz cair e o avião virar 79 graus para a esquerda e entrar em mergulho.
O capitão Kang imediatamente aplicou o procedimento de recuperação de estol, inclinando-se para baixo para recuperar a velocidade no ar, mas eles estavam rapidamente perdendo a altitude.
Em pânico, o primeiro oficial Jiang acionou seu microfone e disse ao controle de tráfego aéreo: "676, Torre, Dinastia ..." "Dinastia 676, confirmar dar uma volta?" perguntou a torre. Não houve resposta.
Dentro da cabine, avisos soaram quando o avião mergulhou em direção ao solo. “TERRAIN”, disse o sistema de alerta de proximidade do solo. “WHOOP WHOOP, PUXE! O capitão Kang tentou reativar o piloto automático, mas em uma atitude tão incomum isso era impossível.
O avião começou a sair do mergulho, mas estava claro que eles não conseguiriam. “Suba, altitude baixa!” gritou o primeiro oficial Jiang. “WHOOP WHOOP, PULL UP”, disse o sistema de alerta de proximidade do solo. Estas foram as últimas palavras na gravação de voz do cockpit.
Às 20h05 e 57 segundos, o voo 676 da China Airlines bateu no chão do lado de fora da parede do perímetro do aeroporto, à esquerda da pista 05L. O avião pousou em um campo, deslizou por uma estrada de quatro pistas e bateu de cabeça em uma fileira de casas de dois andares.
Uma explosão massiva sacudiu a rua residencial enquanto destroços em chamas foram catapultados para cima dos edifícios; várias residências desabaram em escombros no local. Moradores aterrorizados correram para a rua, apenas para serem confrontados com uma cena de devastação total.
Quatro edifícios com várias unidades foram completamente destruídos e vários outros foram severamente danificados. Destroços em chamas e corpos espalhados pelas ruas e pátios.
Enquanto os trabalhadores de emergência corriam para o local, eles tinham poucas esperanças para aqueles no avião: embora tenha sido relatado que uma criança do passageiro foi encontrada com sinais de vida, ela morreu rapidamente devido aos ferimentos, e nenhum outro sobrevivente foi encontrado.
Todos os 196 passageiros e tripulantes morreram, junto com sete pessoas no solo. Equipes de emergência conseguiram extrair alguns sobreviventes dos prédios desabados, incluindo um bebê encontrado sob os destroços mais de 20 minutos após o acidente, mas a maioria das ambulâncias voltou para casa vazias.
Entre os mortos no acidente estava o diretor do banco nacional de Taiwan, junto com sua esposa e dois de seus altos funcionários. Com o restante da região em meio à crise financeira asiática do final dos anos 90, o governo agiu rapidamente para evitar que a instabilidade no banco estatal mergulhasse Taiwan no mesmo tipo de colapso financeiro.
O primeiro-ministro convocou uma reunião de emergência do gabinete e nomeou um novo diretor interino naquela mesma noite. Mas com a turbulência financeira evitada, Taiwan ainda teve que lidar com uma crise diferente: uma crise de confiança na companhia aérea do país.
Antes mesmo de os destroços esfriarem, Taiwan e o mundo já começaram a se perguntar: como foi que a China Airlines pôde sofrer um segundo desastre massivo com mais de 200 mortos em menos de quatro anos? O que aconteceu com a reestruturação realizada após o crash de Nagoya? O governo taiwanês respondeu suspendendo todos os Airbus A300s da China Airlines, e todos os executivos de alto escalão da companhia aérea imediatamente renunciaram. Mas antes que essas perguntas críticas pudessem receber respostas reais, os investigadores taiwaneses precisariam descobrir a sequência básica de eventos.
A série crescente de erros que levou ao acidente começou quando os pilotos iniciaram a descida três minutos depois do planejado. Depois disso, o avião ficou muito alto durante a abordagem. Embora a aproximação pudesse ter sido salva acelerando a descida nos estágios iniciais, isso não foi realizado, e o voo permaneceu muito alto durante todo o caminho além do marcador externo e na aproximação final.
Os pilotos sabiam que estavam muito altos, mas o capitão Kang Long-Lin recusou-se a dar a volta ou dar uma volta para voltar à pista porque temia que, se o fizesse, as condições meteorológicas piorariam abaixo do mínimo e ele não o faria ser capaz de pousar.
Foi no minuto final do voo que as coisas realmente deram errado. Por estarem muito altos, o avião entrou em uma área de polaridade invertida do glide slope, fazendo com que o piloto automático tentasse voar para cima para interceptar o glide slope em vez de para baixo.
Para evitar que o piloto automático colocasse o avião em uma subida, o capitão Kang pressionou os controles, lutando contra o piloto automático. Quando o piloto automático entrou no modo glide slope track, a força que ele estava aplicando na coluna de controle foi suficiente para fazer com que o piloto automático se desconectasse, aparentemente sem que ele percebesse.
Seis segundos depois, ele decidiu abandonar a abordagem e iniciou uma volta pressionando o interruptor. Isso fez com que o autothrottle acelerasse os motores, resultando em um grande momento de pitch up que era sua responsabilidade contra-atacar porque o piloto automático estava desligado.
No entanto, ele não percebeu que o piloto automático não estava no controle, então não fez nada. Em vez disso, ele se distraiu tentando esclarecer suas ordens para seu confuso primeiro oficial, que estava sofrendo de chicotada mental devido à decisão extremamente repentina do capitão de abandonar uma abordagem que ele parecia ter a intenção de continuar até o momento em que mudou de ideia.
Essa distração prematura, combinada com sua expectativa de que o piloto automático controlaria o campo, fez com que o capitão Kang perdesse o ângulo de inclinação acentuado até que já estivessem à beira do desastre. Quando ele tomou uma atitude decisiva, o avião já estava estagnando e não havia espaço suficiente para se recuperar.
Contribuiu para o acidente o mau uso dos pilotos da gestão de recursos da tripulação. Ao longo da descida, o capitão falou com o primeiro oficial de uma maneira um tanto condescendente, como um mestre para um aprendiz. Ele demonstrou insatisfação com o desempenho do primeiro oficial, em várias ocasiões assumindo suas funções para ele ou ralhando com ele se ele achasse que não estava se movendo rápido o suficiente.
O primeiro oficial Jiang também cometeu um erro embaraçoso no início da abordagem, o que o colocou na defensiva. Como resultado desses fatores, Jiang teve pouco espaço para contestar a decisão delirante do capitão Kang de prosseguir com a abordagem.
Jiang estava claramente ciente de que mais precisava ser feito; por exemplo, ele obliquamente afirmou que eles eram muito altos e acionou os freios de velocidade sem ser solicitado. Mas em nenhum momento ele tentou dizer a Kang o que ele realmente pensava sobre a situação. E mesmo se tivesse, o comportamento de Kang sugere que ele provavelmente não teria ouvido. Este foi um exemplo clássico de gradiente excessivo de autoridade, em que todas as informações fluíram do capitão para o primeiro oficial, e o primeiro oficial era totalmente subordinado.
Havia duas pessoas na cabine do voo 676, mas efetivamente apenas um cérebro, porque as opiniões do primeiro oficial não importavam. Isso reduziu a quantidade de informações disponíveis para o capitão quando ele estava tomando decisões. Em contraste, uma tripulação que utiliza técnicas eficazes de gerenciamento de recursos de tripulação teria discutido sua altura excessiva muito antes e chegado a uma decisão mutuamente aceitável sobre o que deveria ser feito.
Quando os investigadores publicaram suas descobertas preliminares, especialistas e amadores ficaram surpresos com a semelhança entre o acidente do voo 676 e o do voo 140 em Nagoya.
Naquele acidente, um Airbus A300 estava em aproximação final para o aeroporto quando o primeiro oficial inexperiente pressionou acidentalmente o botão go-around, colocando o piloto automático no modo go-around. O piloto automático tentou subir, mas o capitão ainda queria pousar, então ele empurrou para baixo em uma tentativa de cancelar o piloto automático.
O problema era que no modo go-around, apertar a coluna de controle não desconecta o piloto automático. Assim, o piloto automático, tentando ao máximo subir, continuou adicionando mais e mais acabamento do estabilizador para cima do nariz - até que o capitão desistiu e decidiu apenas dar a volta.
Ele puxou os controles para subir, sem perceber que o piloto automático já havia ajustado o estabilizador para quase a posição máxima do nariz para cima. Esta combinação de entradas resultou no avião inclinando-se para um ângulo extremo, estolando e caindo de volta para a pista, matando 264 dos 271 passageiros e tripulantes.
Após o desastre de Nagoya, o presidente, o diretor de operações de voo e o diretor de segurança da China Airlines renunciaram, e a empresa assinou um contrato com a Lufthansa Technik para tentar colocar a companhia aérea em forma. Os objetivos da reestruturação incluíam aprimorar o conhecimento das tripulações da linguagem da aviação, clima e desempenho da aeronave, e melhorar o gerenciamento de recursos da tripulação (CRM).
A queda do voo 676 tornou óbvio que nenhuma dessas medidas funcionou. Embora o capitão Kang tenha passado por um treinamento inicial de CRM com foco em estratégias de cooperação na cabine, ele não recebeu nenhum treinamento de acompanhamento nos anos desde então, e ficou claro que a sessão teve pouco impacto em sua filosofia de trabalho.
Os investigadores que examinaram o programa de treinamento da China Airlines também escreveram que pouca coisa parecia ter mudado desde o acidente de Nagoya - claro, alguns novos conceitos foram introduzidos e algumas pessoas trocadas - mas nada era fundamentalmente diferente.
Na opinião de muitos especialistas, o problema com a China Airlines não era misterioso, nem eram os “valores hierárquicos asiáticos”, como muitos tentaram alegar desde então, nem mesmo (como a CNN hipoteticamente insinuou) o fato de operar Airbus A300s. O problema estava em onde ele conseguiu seus pilotos.
Na década de 1990, a maioria dos pilotos da China Airlines tinha experiência militar e muitos passaram muito mais tempo voando no serviço militar do que na indústria civil. (Na verdade, os dois pilotos do voo 676 costumavam voar para a Força Aérea de Taiwan).
Em grande parte do mundo, portas giratórias entre as companhias aéreas militares e comerciais são deliberadamente evitadas porque a cultura militar inclui valores que são incompatíveis com as técnicas modernas de civilização aviação tão segura.
Uma forte estrutura de comando liderada por uma figura de autoridade inquestionável é uma coisa quando sob o fogo inimigo, e outra completamente diferente ao tentar pousar no Aeroporto Internacional Chiang Kai-Shek durante uma tempestade com 196 passageiros e tripulantes a bordo.
A Korean Air sofreu notavelmente do mesmo problema na mesma época. Tanto a Coréia do Sul quanto Taiwan haviam acabado de sair de décadas de ditadura, na esteira de guerras devastadoras, e em ambos os países os militares receberam o maior respeito.
Como resultado, os pilotos que alcançaram alto escalão na força aérea tendiam a receber o posto de capitão imediatamente, mesmo que não tivessem experiência civil, simplesmente por deferência ao seu antigo alto status.
Na China Airlines, isso atrapalhou os esforços para adotar técnicas modernas de CRM, o que exigia que capitães experientes trabalhassem em conjunto e considerassem as opiniões dos primeiros oficiais, que eles tendiam a ver da mesma forma que um oficial via seus subordinados.
Para piorar as coisas, 71,5% da China Airlines pertencia a um conselho governamental denominado China Airlines Foundation, que na prática não recebia supervisão do governo e era imune a processos judiciais. A China Airlines Foundation perseguia uma política de lucro a todo custo e estava profundamente ligada à ex-elite militar que ocupava cargos de piloto sênior e gestão.
Após a crise, muitos em Taiwan pediram que a fundação fosse dissolvida imediatamente. Muitos outros começaram a boicotar a companhia aérea, fazendo com que os lucros despencassem. Ficou claro para o governo que, desta vez, algo realmente precisava ser feito.
Após o acidente, a China Airlines nomeou uma nova presidente, que prometeu reformular completamente a cultura da empresa. A companhia aérea começou a cortar suas conexões militares e contratou dezenas de novos pilotos com formação civil e experiência comprovada.
Um grupo de revisão interno denominado “equipe especial de projeto” foi criado para identificar problemas de segurança e, por fim, apresentou não menos que 128 recomendações para áreas que poderiam ser melhoradas.
Entre essas recomendações estava que a China Airlines recertificasse todos os seus pilotos A300 para eliminar aqueles que não tinham a habilidade necessária; durante duas rodadas de reteste, 13 pilotos falharam na primeira rodada, mais 14 falharam na segunda e um falhou em ambas. Os resultados desanimadores desses testes forneceram a cobertura de que a empresa precisava para contratar novos pilotos que, pensava-se, trariam com eles uma atitude mais segura.
Demorou algum tempo para que essas mudanças fossem assimiladas e realmente alterassem a cultura de segurança da China Airlines. Seu último acidente devido a um erro do piloto ocorreu em 1999, quando um MD-11 capotou enquanto tentava pousar em Hong Kong durante um tufão, matando 3 e ferindo mais de 200.
Em 2002, a China Airlines sofreu seu terceiro e último desastre massivo quando o voo 611, um Boeing 747, se desintegrou no ar sobre o estreito de Taiwan, matando todas as 225 pessoas a bordo. Mas a causa desse acidente foi atribuída à manutenção inadequada realizada em 1980. Os pilotos não fizeram nada de errado. O voo 611 foi o último acidente fatal da China Airlines. Dezenove anos se passaram desde então, e a reputação da companhia aérea praticamente se recuperou.
Os três desastres não foram esquecidos pelo povo taiwanês, mas eles conseguiram perdoar: qualquer desejo de boicotar a companhia aérea já passou, e os especialistas agora consideram a China Airlines tão segura quanto outras grandes companhias aéreas.
O governo de Taiwan também aprendeu a lição: depois que a transportadora regional taiwanesa TransAsia Airways sofreu duas colisões consecutivas em 2014 e 2015, os reguladores revogaram o certificado de operação da companhia aérea e ela nunca mais voou. Desta vez, a companhia aérea problemática não teria permissão para completar a tríade do desastre. Desta vez, não haveria uma segunda chance.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia, ASN e baaa-acro.com
As imagens são provenientes de ET Today, Taiwan News, Frank Schaefer, Google, a Administração da Aeronáutica Civil de Taiwan, Dicionário Ilustrado de Aviação, KK News, o Bureau of Aircraft Accidents Archives, o JTSB e o Apple Daily.
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