No dia 28 de dezembro de 1978, o voo 173 da United Airlines estava sobrevoando Portland, Oregon, quando ficou sem combustível. Incapaz de chegar ao aeroporto, os pilotos tiveram que pousar o avião em um subúrbio de Portland densamente arborizado.
O avião atravessou casas e árvores e se partiu, matando 10 das 189 pessoas a bordo, enquanto o restante - ferido e desorientado - milagrosamente saiu da cena caótica do acidente.
Mas os investigadores descobririam que este não era o caso de pilotos heroicos fazendo um pouso de emergência fora do aeroporto. Na verdade, a comunicação da tripulação foi tão interrompida que, ao lidar com um pequeno defeito no trem de pouso, eles simplesmente se esqueceram de deixar combustível suficiente para voltar ao aeroporto.
O voo 173 da United foi um voo cross-country de Nova York a Portland, com escala em Denver, dias depois do Natal.
O avião que operava o voo era o McDonnell Douglas DC-8-61, prefixo N8082U, da United Airlines (foto acima), um jato de fuselagem estreita da década de 1960 com quatro motores capaz de transportar mais de 250 passageiros.
Para a viagem noturna de Denver a Portland, 179 passageiros e 10 tripulantes embarcaram no avião. No comando estava Malburn McBroom, um dos capitães mais experientes do United, junto com o muito menos experiente Primeiro Oficial Roderick Beebe e o Engenheiro de Voo Forrest “Frostie” Mendenhall.
O voo prosseguiu normalmente até a aproximação final em Portland logo após as 17h00. Vindo do sudeste, a tripulação analisou a lista de verificação de aproximação, que incluía abaixar o trem de pouso. Mas havia um problema: o cilindro que aloja o atuador do pistão hidráulico que retrai o conjunto da engrenagem traseira direita estava severamente corroído.
Quando a tripulação abaixou a engrenagem, o atuador corroído se soltou da haste do pistão, permitindo que a engrenagem caísse repentinamente no lugar com um estrondo que sacudiu todo o avião.
Na cabine, a tripulação ouviu claramente o som incomum, e a luz que mostrou que a marcha traseira direita estava abaixada e travada não acendeu. Isso porque a força do trem de pouso em queda livre cortou o circuito da luz indicadora. Apesar disso, o trem de pouso estava de fato abaixado e travado.
A tripulação não tinha como saber disso, portanto, o capitão McBroom avisou ao controle de tráfego aéreo que o voo 173 tinha um problema com o trem de pouso e precisava aguardar até que fosse resolvido.
O controlador direcionou o DC-8 para um padrão de espera a sudeste da cidade para permitir que os pilotos descobrissem. Para confirmar se o câmbio estava abaixado, o engenheiro de voo Mendenhall voltou à cabine com uma lanterna para verificar se havia uma pequena haste que surgiria no topo da asa quando o câmbio estivesse abaixado e travado. Espiando pela janela do passageiro, ele pensou ter visto a haste, mas não tinha certeza.
Acima: Arte de Matthew Tesch em "Air Disasters: Volume 2" de Macarthur Job
Isso só reforçou a preocupação do capitão McBroom de que o trem de pouso traseiro direito não estava travado e poderia desabar no pouso. Eles executaram mais verificações, que não foram conclusivas.
Depois de algum tempo, pediu a Mendenhall que ligasse para o escritório de manutenção da United para obter conselhos, embora eles não pudessem sugerir nada que já não tivessem tentado.
Após cerca de 30 minutos no padrão de espera, ele chamou a comissária de bordo para informá-la sobre a situação. Ele disse a ela que fariam um pouso de emergência e que a cabine de passageiros precisava ser preparada. Ela estava nisso há algum tempo, e McBroom fez questão de não apressá-la.
Às 17h47, o primeiro oficial Beebe perguntou ao engenheiro de voo Mendenhall: "Quanto combustível nos resta, Frostie?" “5.000 [libras], ”Mendenhall relatou. Isso era quase nada - era um sinal claro de que eles precisavam parar de se segurar e cair no chão.
Mas o capitão McBroom não pareceu entender. “Calculo mais 15 minutos”, disse ele, aparentemente ainda tentando encontrar aquele teste perfeito que lhe diria com absoluta certeza se a marcha estava travada.
“Frostie” claramente não estava feliz com isso. "Insuficiente! 15 minutos vai realmente nos deixar sem combustível aqui”, disse ele, fazendo o seu melhor para dizer a McBroom que eles estavam ficando sem combustível.
No entanto, McBroom manteve sua avaliação da situação. “Ligue para o terminal United”, disse ele a Mendenhall, “dê a eles nossa contagem de passageiros, incluindo [crianças] de volta - diga a eles que vamos pousar com 4.000 libras de combustível e que entreguem ao corpo de bombeiros”. Ele sugeriu um ETA de 18h05. Mendenhall passou isso sem protestar - não importava que eles mal tinham 4 naquele exato momento.
Às 17h54, subindo a última etapa de um dos circuitos de espera, o Capitão McBroom enviou o Engenheiro de Voo Mendenhall de volta à cabine para verificar se os passageiros e tripulantes de cabine estavam prontos para o pouso de emergência.
Essa era a hora certa em que deveriam ter deixado o padrão de espera e retomado sua abordagem ao aeroporto. Mas, aparentemente alheio à situação do combustível, o Capitão McBroom voltou para o sudoeste novamente e iniciou outro circuito! Isso os deixaria no ar, muito além da estimativa do próprio McBroom de uma chegada às 18h05.
Por vários minutos, surpreendentemente, todos os três membros da tripulação estiveram empenhados em verificar a buzina de advertência da marcha. Às 18h06, com o avião ainda se afastando do aeroporto, o comissário líder finalizou a preparação da cabine e se reportou à tripulação. O capitão McBroom finalmente reconheceu que eles estavam prontos para pousar. “Vamos entrar agora - deve pousar em cinco minutos”, disse ele.
Naquele exato momento, o motor número quatro começou a girar para trás enquanto seu tanque de combustível associado secava. “Vamos perder um motor!” O primeiro oficial Beebe disse ao capitão McBroom.
"Por quê?" McBroom perguntou, aparentemente pego de surpresa. "Combustível", disse Beebe, sem medir as palavras.
Ele correu para abrir as válvulas de alimentação cruzada, que permitiriam às bombas transferir combustível de tanques que ainda tinham algum para aqueles que não tinham. Isso se provaria inútil - todos os tanques de combustível estavam arranhando o fundo.
O motor número quatro apagou, seguido momentos depois pelo número três. Todos os três tripulantes tentaram freneticamente abrir todas as válvulas de alimentação cruzada e cavar o mais fundo que puderam para obter o combustível que esperavam estar lá, mas não estava. O voo 173 entrou na reta final em direção à pista.
Apesar de tudo, o capitão McBroom pediu ao engenheiro de voo Mendenhall para reiniciar o disjuntor da luz indicadora do trem de pouso - ele ainda estava tentando consertar o problema com o trem!
A 19 quilômetros (12 milhas) da pista, os motores número um e dois também ficaram sem combustível e queimaram. A tripulação flertou brevemente em pousar em um pequeno aeroporto municipal ou colocá-lo na rodovia US30 (agora Interstate 84), mas ficou rapidamente claro que mesmo aqueles estavam muito distantes.
Faltando menos de dois minutos para o avião atingir o solo, a tripulação teve que encontrar um lugar para aterrissar no meio de um subúrbio densamente arborizado. Eles pensaram que avistaram uma área escura bem à frente que poderia ser um campo aberto e miraram nela da melhor maneira que puderam.
Infelizmente, o que eles estavam olhando não era um campo: era uma seção do bairro onde várias casas adjacentes não tinham luzes acesas e eram cercadas por grandes árvores perenes. Mas não havia mais nada a fazer - teria que servir.
O DC-8 por pouco evitou uma torre de apartamentos de vários andares antes de cair na floresta. O avião passou por árvores antes que a asa esquerda atingisse uma casa, arrancando a asa e nivelando o prédio.
O resto do avião deslizou por uma rua, derrubando linhas de energia, antes de atingir outra casa e demolir também. A cabine e a cabine da primeira classe se desintegraram, enquanto o resto da fuselagem parou nas árvores que ocupavam vários quintais.
Acima: Arte de Matthew Tesch em "Air Disasters: Volume 2" de Macarthur Job
Na frente do avião, o comissário líder estava morto, junto com o engenheiro de voo Forrest Mendenhall e oito passageiros.
Mas o capitão McBroom e o primeiro oficial Beebe sobreviveram ao acidente, junto com nada menos que 171 passageiros, que já estavam saindo da fuselagem intacta e se espalhando pela vizinhança.
Desorientados e sem saber onde estavam, alguns foram para a rua, onde os residentes locais - muitos deles inicialmente sem saber que um avião havia caído - correram em seu socorro.
Os sobreviventes se reuniram nas casas dos moradores, onde proprietários frenéticos tentaram administrar os primeiros socorros e distribuir copos de água. Quando os serviços de emergência chegaram, repórteres já estavam no local entrevistando testemunhas e passageiros ao vivo na TV.
Incrivelmente, apesar do avião ter destruído totalmente duas casas, ambas estavam desocupadas e ninguém no solo ficou ferido. Visando um espaço escuro que ele pensava ser um parque, McBroom realmente dirigiu o avião em direção a uma parte do bairro onde ninguém estava em casa para acender as luzes!
Assim que a poeira baixou, no entanto, a indústria enfrentou uma questão incômoda: como uma tripulação experiente, pilotando um avião perfeitamente operacional, ficou sem combustível e caiu, matando 10 pessoas? A resposta mudaria a aviação para sempre.
O National Transportation Safety Board descobriu que a tripulação, especialmente o capitão Malburn McBroom, ficou tão obcecado em consertar o trem de pouso que perdeu totalmente o chão.
A visão focada no trem de pouso de McBroom fez com que ele perdesse a noção da passagem do tempo em relação ao combustível a bordo. Sugestões de Beebe e Mendenhall de que eles estavam acabando foram automaticamente ignoradas.
E o primeiro oficial e o engenheiro de voo, que sabiam que o avião estava com pouco combustível, não conseguiram se afirmar e, em vez disso, ficaram esperando que McBroom erguesse os olhos e visse a inscrição no painel.
Quando o fez, era tarde demais. Isso mostrava que o respeito deles pela autoridade de McBroom estava atrapalhando a fuga segura, especialmente para Mendenhall, que estava muito ciente da situação, mas ainda fazia tudo o que McBroom mandava, mesmo que não fizesse sentido.
O voo 173 da United não foi o primeiro acidente causado por pilotos que se fixaram demais em um pequeno problema com o trem de pouso.
Em 1972, o voo 401 da Eastern Airlines caiu no Everglades da Flórida depois que todos os quatro membros da tripulação se concentraram em consertar a luz do trem de pouso com defeito e não perceberam que o piloto automático não estava mais mantendo sua altitude. 101 dos 176 a bordo morreram.
Este foi apenas um de uma série de acidentes causados por comunicação deficiente da tripulação. Claramente, as tripulações de voo estavam tendo problemas para realizar várias tarefas ao mesmo tempo: repetidamente, os pilotos encontravam um problema, todos tentavam resolvê-lo e ninguém se lembrava de pilotar o avião.
Acima: Capa do livro de Julie Whipple sobre o voo 173
Em seu relatório final sobre a queda do voo 173, o NTSB recomendou vigorosamente a introdução dos princípios do Crew Resource Management, ou CRM, em cada cabine de avião.
O treinamento de CRM ensinaria os capitães a delegar responsabilidades de maneira eficaz, garantindo que alguém estivesse sempre pilotando o avião, e a se comunicar com clareza pedindo informações aos outros membros da tripulação.
Também ensinaria o primeiro e o segundo oficiais a falarem quando estivessem preocupados, mesmo introduzindo abridores de fórmulas que poderiam ser usados para iniciar uma conversa com o capitão sobre um problema.
Eles também aprenderiam que às vezes o capitão realmente não sabe o que fazer e que, quando a segurança está em jogo, eles devem assumir o controle do avião. A United foi a primeira a adotar o treinamento de CRM, e todas as outras grandes companhias aéreas dos EUA o seguiram rapidamente.
Hoje, o CRM é usado por todas as companhias aéreas ao redor do mundo e até mesmo em outras profissões de alto risco, como atendimento médico de emergência e combate a incêndios. Seu impacto nas vidas salvas é incalculável - na verdade, é amplamente considerado o fator mais significativo na melhoria dramática da segurança da aviação nos últimos 40 anos.
Com base nas mortes de passageiros por quilômetro percorrido, voar em 2018 era mais de 32 vezes mais seguro do que voar em 1970. Como o erro do piloto é a maior causa de acidentes, grande parte dessa melhoria pode ser creditada ao CRM.
Embora seu erro fosse sintomático de um problema subjacente mais profundo na indústria da aviação, o capitão Malburn McBroom, no entanto, aceitou a queda e foi forçado a se aposentar imediatamente depois. Ele perdeu a licença e nunca mais voou.
McBroom parecia hesitar entre culpar a si mesmo e culpar o sistema, embora soubesse claramente que ambos eram culpados.
Em 1998, o passageiro do voo 173 Aimee Ford Connor o convidou para uma reunião dos sobreviventes. Ele parecia curvado e quebrado, e disse a uma estação de TV local: "Se eu puder ajudá-los a chegar ao fim... foi uma experiência traumática para todos nós, e se eu puder ajudar nisso apenas por estar aqui e falar com algumas pessoas, pode apostar.”
Ele também se agarrou ao fato de que os medidores de combustível não eram tão precisos quanto ele havia dito, embora isso provavelmente não fizesse nenhuma diferença. Mesmo assim, os outros sobreviventes reconheceram que sua dor era deles e aplaudiram sua bravura em comparecer ao evento.
A maioria sentiu apenas pena em vez de raiva. McBroom faleceu em 2004, mas pode-se dizer que sua vida realmente acabou naquele subúrbio de Portland no dia 28 de dezembro de 1978, junto com os dez passageiros e tripulantes que nunca chegaram em casa.
Edição de Texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral_Cloudberg, ASN, baaa-acro.com - Imagens: Tailstrike. com, Wikipedia, Air Disasters (MacArthur Job with art por Matthew Tesch), Lukas Ketner, Offbeat Oregon, Flamingo Magazine, Julie Whipple e KOIN News. Clipes de vídeo cortesia do Weather Channel.
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