No dia 20 de dezembro de 1972, um DC-9 da North Central Airlines decolando do Aeroporto Internacional O’Hare de Chicago cortou a cauda de um voo da Delta Air Lines que estava taxiando em meio a uma neblina densa, fazendo com que o avião caísse de volta à pista em chamas. A bordo do Delta Convair 880, 93 passageiros e tripulantes escaparam de ferimentos graves, mas no DC-9 em chamas, um grande incêndio e uma forte fumaça ceifaram a vida de 10 passageiros durante a corrida louca para evacuar.
A colisão fechou o aeroporto mais movimentado do mundo por várias horas, mas também havia sido fechado antes do acidente, devido ao nevoeiro - o mesmo nevoeiro que impediu as duas tripulações de se verem enquanto o voo 575 da North Central Airlines acelerava pela pista. e o voo 954 da Delta entrou em seu caminho.
No entanto, a razão pela qual os dois aviões entraram em contato dependeu de uma série de mal-entendidos, autorizações ambíguas e complacência por parte da tripulação da Delta e do controlador de solo que os manejava, enquanto tentavam chegar a um ponto de espera com baixa visibilidade. O fato de algumas palavras terem colocado os aviões em rota de colisão e o fato de 10 pessoas terem morrido num incêndio após um acidente que permitia sobreviver, ilustraram a relativa falta de salvaguardas em vigor em 1972 - e levaram os investigadores do NTSB a emitir várias recomendações que iriam prenunciam melhorias futuras na segurança da aviação.
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| Aeroporto Internacional O'Hare visto do espaço em 2019 (NASA) |
Durante um período impressionante de 35 anos, entre 1963 e 1998, o Aeroporto Internacional O’Hare de Chicago foi o mais movimentado do mundo e, em 2019, ainda ocupava o primeiro lugar no total de aeronaves atendidas. Várias aeronaves decolam ou pousam em O'Hare a cada minuto, e quase nada dá errado: além de dramas ocasionais, como pousos forçados e acidentes com equipamentos de solo, não houve um grande acidente no aeroporto desde 1979.
Um aspecto subestimado deste histórico de segurança é a ausência de colisões, apesar das inúmeras pistas que se cruzam no aeroporto, do espaço aéreo movimentado e das complicadas redes de pistas de táxi, que tornam a navegação terrestre um desafio para os inexperientes. Talvez seja irónico, então, que a pior colisão de sempre de O’Hare tenha ocorrido não durante o pico das operações, mas numa noite de nevoeiro em 1972, quando quase nenhum avião chegava ou partia.
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| N954N, o DC-9 da North Central envolvido no acidente. Não confundir com o voo 954 da Delta, voo com o qual colidiu (Bob Garrard) |
O dia 20 de dezembro de 1972 foi difícil para os viajantes e para o pessoal do Aeroporto Internacional O'Hare, graças ao denso nevoeiro e à garoa que cobriu a região durante a maior parte do dia. Durante várias horas, O’Hare esteve fechado a todas as chegadas e partidas devido à visibilidade insuficiente, causando atrasos crescentes em toda a rede. Entre os voos afetados estava o voo 575 da North Central Airlines, um serviço regular para Madison, Wisconsin e Duluth, Minnesota.
Com sede em Minneapolis, com destinos no alto Centro-Oeste e regiões vizinhas, a North Central Airlines foi uma importante transportadora regional entre 1952 e 1979, quando se fundiu com a Southern Airways para criar a Republic Airlines. A empresa operava uma frota composta principalmente por jatos duplos de curto alcance McDonnell Douglas DC-9 com motor traseiro, e foi um desses aviões, o McDonnell Douglas DC-9-31, prefixo N954N, da North Central Airlines (foto acima), que ficou preso em O'Hare naquele dia, aguardando condições que permitissem sua partida para Madison.
No comando estava um aviador veterano, o capitão Ordell Nordseth, de 49 anos, que tinha mais de 20.000 horas de voo; e um primeiro oficial menos experiente, Gerald Adamson, de 32 anos. Também estavam a bordo dois comissários de bordo para cuidar do que prometia ser uma carga leve de passageiros: no total, 41 passageiros haviam embarcado quando o voo finalmente saiu do portão, bem abaixo da capacidade do avião. Muitos deles chegaram apenas no último momento, buscando qualquer voo disponível para Madison ou Duluth após horas de atrasos e cancelamentos.
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| N8807E, o Convair 880 da Delta envolvido no acidente (Bob Garrard) |
Algum tempo depois das 17h, as condições melhoraram apenas o suficiente para permitir a retomada das decolagens e pousos. Isso foi um grande alívio para a tripulação do voo 954 da Delta Air Lines, o jato de passageiros Convair CV-880-22-2, prefixo N8807E (foto acima) de quatro motores que chegava de Tampa, Flórida. A tripulação do Convair consistia em três pilotos: o capitão Robert McDowell, de 36 anos, o primeiro oficial Harry Greenberg, de 31 anos, e o engenheiro de voo Claude Fletcher, de 29 anos, nenhum dos quais tinha mais de 5.500 horas totais de vôo. Completando a tripulação estavam quatro comissários de bordo, responsáveis pelo bem-estar de 86 passageiros.
Quando o voo 954 se aproximava de Chicago às 17h23, os pilotos sintonizaram a última transmissão do Automatic Terminal Information System, ou ATIS, que os informou que os pousos estavam sendo realizados na pista 14 Direita, com decolagens nas pistas 14 Direita e 14 Esquerda. , com visibilidade de ¼ milha (400 m) com um teto de nuvens de 200 pés (60 m) acima do nível do solo. As condições eram extremamente marginais, mas ainda acima dos mínimos para uma aproximação por sistema de pouso por instrumentos.
Às 17h39, porém, houve uma ligeira mudança de planos, pois o controlador de aproximação anunciou que os pousos passariam a ser realizados nas pistas paralelas 14R e 14L. O voo 954 foi autorizado a se aproximar do 14L, e a tripulação contatou a torre às 17h46 para solicitar autorização de pouso. A torre finalmente autorizou o pouso às 17h52 e, apesar da baixa visibilidade, os pilotos pousaram o avião na pista sem incidentes, cerca de três minutos depois.
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| Um mapa de locais em O'Hare mencionado neste artigo |
Como o voo 954 estava na aproximação final, a tripulação do voo 575 da North Central Airlines recebeu permissão para taxiar para longe do portão, com 90 minutos de atraso. Os pilotos foram informados que a pista 27 Esquerda estava sendo utilizada para decolagens e o controlador de solo os liberou para seguirem para o início da pista.
Enquanto isso, às 17h55, quando o voo 954 da Delta decolava na pista 14L, o controlador da torre pediu ao voo que se reportasse à saída da pista, o que o primeiro oficial Greenberg fez cerca de um minuto depois. Com o capitão McDowell ainda nos controles, o voo 954 taxiou até a extremidade sul da pista 14L, cruzou a plataforma de subida para a pista 32 à direita e entrou em uma pista de táxi conhecida como Ponte, assim chamada porque cruzava uma ponte sobre a rodovia de entrada do aeroporto. .
A plataforma de aceleração, ou simplesmente “pad”, é uma área ampla e pavimentada perto do início da pista, que os aviões usam para esperar na fila e acionar seus motores antes de decolar. Como a pista 32R era simplesmente a pista 14L na direção oposta, a plataforma de aproximação da pista 32R estava localizada no final da partida da pista 14L, onde o voo 954 taxiou através dela a caminho da ponte.
Depois que o primeiro oficial Greenberg informou que estava fora da pista, o controlador da torre instruiu a tripulação a entrar em contato com o controle de solo. Greenburg reconheceu, mas antes que alguém prosseguisse, o engenheiro de voo Fletcher precisava descobrir para onde estavam indo. Ligando para o agente de controle de rampa da Delta em seu próprio rádio, Fletcher soube que o portão deles não estava disponível e que eles precisariam esperar em um ponto a oeste do terminal, conhecido como “caixa de penalidade”.
Este era o local padrão para esperar no caso de o portão designado de um voo de chegada estar ocupado, o que aconteceu naquela noite, já que vários voos estavam atrasados e ainda não tinham partido, incluindo um que estava bloqueando o voo 954. Em resposta, Fletcher perguntou quanto tempo eles teriam que esperar na Caixa de Penalidades, e o agente da rampa respondeu que ligaria de volta.
Momentos depois, às 17h57, o primeiro oficial Greenberg ligou para o controle de solo e relatou: “O delta nove cinco quatro está com você dentro da ponte e precisamos ir para o camarote”.
De plantão na torre naquela noite estava um único controlador de solo, Patrick O'Brien, responsável por todos os movimentos de superfície em O'Hare. Naquele momento, ele não conseguiu ver a aeronave taxiando devido à escuridão e à densa neblina, então rastreou suas localizações registrando os relatórios de posição de cada aeronave em um bloco de rascunho. Neste caso, como o voo 954 o contactava pela primeira vez, ele acreditou que o avião tinha acabado de aterrar na pista 14L e, por isso, deu uma autorização preliminar: “Tudo bem”, disse ele, “se puder encostar no trinta e dois blocos.
“Tudo bem, faremos isso”, respondeu o primeiro oficial Greenberg.
Na torre, O’Brien escreveu uma nota indicando que o voo 954 se dirigia para a plataforma de preparação 32R. Ele esperava que a tripulação do voo pedisse mais autorização somente ao chegar lá.
Na realidade, porém, ele havia perdido um detalhe crucial: a saber, que o voo 954 já havia passado pela plataforma 32R e estava “dentro da ponte”. Para chegar à plataforma 32R a partir desta posição, eles teriam que dar meia-volta e taxiar contra o fluxo normal do tráfego de volta ao início da pista, o que não fazia sentido para a tripulação da Delta.
Na opinião deles, quando O'Brien mencionou o “ponto 32”, ele só poderia estar se referindo ao bloco de preparação para a pista 32 Esquerda, que ficava à frente de eles e estava muito mais perto da grande área. A partir do bloco 32L, chegar à área de penalidade seria tão simples quanto taxiar em frente por algumas centenas de metros.
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| O que os pilotos do voo 954 estavam pensando quando aceitaram a autorização de táxi |
Acreditando que o controlador só poderia tê-los liberado para a plataforma 32L, a tripulação do voo 954 desceu a ponte, contornou o lado sul do terminal e fez uma curva de 90 graus à esquerda na pista de táxi Norte-Sul, que levou diretamente para o bloco de preparação 32L. A tripulação não achou especialmente digno de nota que para chegar a esta plataforma fosse necessário cruzar a pista 27 à esquerda - afinal, pela última vez que souberam, aquela pista não estava sendo usada para partidas ou chegadas.
Na verdade, porém, quando os controladores decidiram usar as pistas 14L e 14R para chegadas, abriram a pista 27L para partidas. Entre os primeiros voos a utilizá-lo estaria o voo 575 da North Central Airlines, que havia acabado de sair do portão poucos minutos antes e foi autorizado a assumir a posição de decolagem às 17h58. Vinte e seis segundos depois, o controlador da torre autorizou a decolagem, informando aos pilotos que a visibilidade era de ¼ milha. Da posição deles, parecia que a visibilidade poderia ser ainda menor, mas era difícil dizer.
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| Os movimentos finais das duas aeronaves antes da colisão |
Depois de concluir algumas verificações finais, os pilotos avançaram juntos as alavancas de propulsão e o capitão Nordseth chamou a torre para informar: “Rolling”. Em poucos instantes, o DC-9 se afastou, acelerando pela pista 27L em direção à neblina impenetrável. Com o primeiro oficial Adamson nos controles, o capitão Nordseth fez chamadas de rotina de velocidade no ar, verificando se a aceleração estava normal. O avião ultrapassou V1, velocidade máxima em que a decolagem poderia ser abortada, e aproximou-se da velocidade de rotação. Nordseth gritou “Rotate” e Adamson começou a puxar os controles para levantar o nariz da pista.
Foi nesse momento que a neblina finalmente revelou um obstáculo terrível: outro avião, com as luzes de táxi acesas, parado diretamente no caminho deles. Era o voo 954 da Delta Air Lines, o quadrimotor Convair 880, atravessando a pista 27L a caminho da plataforma 32L – e não houve tempo para evitá-lo.
Em meio a gritos de alarme, o primeiro oficial Adamson puxou sua coluna de controle com toda a força que pôde, e o capitão Nordseth pulou nos controles para ajudar. Não tinham chance de parar antes de chegar ao Convair, mas podiam pelo menos tentar passar por cima dele. O DC-9 subiu abruptamente, sua cauda se arrastando pela pista em uma chuva de faíscas, enquanto os passageiros se seguravam para salvar suas vidas. "Puxe para cima!" Nordseth gritou, puxando os controles – mas era tarde demais.
A bordo do voo 954 da Delta Air Lines, um comissário foi até a cabine para perguntar quanto tempo teriam de esperar, visto que os passageiros estavam preocupados com a perda de conexões. O capitão McDowell começou a responder, pronunciando as palavras: “Ah, não podemos nem...” E então, com o canto do olho, ele avistou o DC-9 vindo em direção a eles, as luzes de pouso brilhando, o nariz erguido na direção deles. ar enquanto lutava para ficar no ar. Ele mal teve tempo de soltar uma exclamação de surpresa antes que os aviões colidissem.
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| Um diagrama NTSB adaptado mostrando as rotas dos aviões antes da colisão e onde eles foram parar depois (NTSB) |
No último segundo, o voo 575 da North Central conseguiu decolar da pista, mas a colisão não pôde ser evitada. Viajando em velocidade de decolagem, a fuselagem inferior do voo 575 cortou a ponta da asa esquerda do Convair, cortando-a no processo, enquanto o trem de pouso do nariz desferia um golpe de raspão no topo da cabine de passageiros.
Simultaneamente, a asa direita e o trem de pouso principal direito impactaram o estabilizador vertical do Convair, que se separou, levando consigo o trem de pouso do DC-9 e pelo menos um de seus flaps. A engrenagem principal esquerda também atingiu o topo da fuselagem. E então, num piscar de olhos, a colisão terminou e o voo 575 decolou.
A bordo do DC-9, entretanto, ficou imediatamente óbvio que o voo continuado seria impossível. A colisão causou graves danos ao trem de pouso, aos flaps da asa direita e à parte inferior da fuselagem, e elementos estruturais da cauda do Convair foram ingeridos no motor direito. Incapaz de produzir potência e sustentação suficientes para permanecer no ar, o DC-9 parou imediatamente, acionando o aviso de estol do stick shaker. Reconhecendo a gravidade dos danos, o capitão Nordseth voou com o avião através do estol e de volta ao solo, colidindo com a pista 27L a apenas 547 pés (167 m) além do local da colisão.
No pouso, o trem de pouso restante colapsou imediatamente e o avião derrapou descontroladamente, girando para fora do lado direito da pista a mais de 100 milhas por hora (160 km/h). As linhas de combustível na parte inferior da fuselagem se abriram e faíscas acenderam os vapores de combustível que escapavam, enviando chamas atrás do avião quando ele cruzou uma beira de grama, derrapou em uma pista de táxi e finalmente parou na pista 32L, depois de deslizar meia milha (880 m) em toda a superfície do aeroporto.
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| O voo 954 da Delta para na pista de táxi após o acidente, sem cauda e com escorregadores de fuga acionados (Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
Enquanto isso, no Delta Convair, os passageiros e a tripulação ouviram e sentiram uma forte guinada, e as pessoas sentadas do lado direito avistaram o voo 575 da North Central caindo de volta na pista, deixando um rastro de fogo. O primeiro oficial Greenberg avistou o DC-9 aleijado desaparecendo na noite e exclamou: “Aquele cara caiu!” Segundos depois, alguém mencionou algo sobre um incêndio e outra pessoa ordenou: “Desligue-os”, referindo-se aos motores.
O capitão McDowell ordenou a evacuação e os comissários de bordo implantaram os escorregadores de emergência, conduzindo os 86 passageiros para fora do avião e para a pista. Embora o avião tenha sido gravemente danificado, ficaram aliviados ao descobrir que apenas dois passageiros sofreram ferimentos leves, tendo aparentemente batido a cabeça contra a parede durante o impacto. A cozinha de popa atrás da última fila de assentos de passageiros foi esmagada até 96 cm acima do chão, mas, felizmente, ninguém estava lá naquele momento.
| Após a queda, o DC-9 queimou rapidamente (Todd Overgard) |
A evacuação a bordo do North Central DC-9 foi de longe a mais angustiante das duas. Quase imediatamente, as chamas irromperam pelo piso danificado e atingiram a parte de trás da cabine de passageiros, fazendo com que os passageiros fugissem para salvar suas vidas assim que o avião parou.
O comissário de bordo abriu a porta de entrada principal esquerda, saltou para fora e incitou os passageiros a se aproximarem dela, enquanto o outro comissário, sentado no assento 15B, abriu a saída dianteira esquerda próxima sobre a asa e saiu para a asa esquerda, também gritando por passageiros a seguir.
Outro passageiro abriu a saída dianteira direita sobre a asa e escapou por ela, mas o resto das saídas - a porta de entrada principal direita, as duas saídas traseiras sobre a asa e o cone de cauda removível - nunca foram abertas e, de fato, esta última provavelmente não poderia ter foi aberto, devido ao colapso do trem de pouso, o que teria impedido o acionamento da escada aérea embutida na saída do tailcone.
A evacuação foi rápida, mas no final não foi rápida o suficiente. Enquanto aqueles que estavam na frente do avião e perto da saída esquerda da asa escaparam sem ferimentos, a fumaça preta começou a encher a cabine 30 segundos depois que o avião parou. Chamas do chão ao teto eram visíveis nas últimas fileiras antes que a fumaça bloqueasse toda a luz, mergulhando a cabine na escuridão.
As pessoas lutaram para avançar, tossindo e engasgando, até saírem pelas saídas e caírem nos braços da tripulação. Os pilotos também evacuaram rapidamente, com o primeiro oficial Adamson escapando pela janela da cabine, enquanto o capitão Nordseth saiu pela porta principal; mais tarde ele voltou em busca de mais passageiros, mas foi rapidamente derrotado pela intensa fumaça. A essa altura, eles já estavam sem tempo – um minuto após o início da evacuação, toda a cabine foi envolvida pelas chamas. Para aqueles que escaparam, o seu próprio número reduzido deixou claro que nem todos tiveram a mesma sorte.
| Outra visão da cabine gravemente danificada do DC-9 (Todd Overgard) |
Na torre de controle, a densa neblina impediu que os controladores percebessem imediatamente que havia ocorrido um acidente, e nenhuma das tripulações conseguiu fazer um pedido de socorro antes de desligar os motores. Como resultado, só quando o controlador da torre percebeu que o voo 575 da North Central não havia aparecido em seu radar e não poderia ser acionado por rádio é que ele percebeu que algo estava errado.
O alarme de acidente foi finalmente ativado cerca de dois minutos após a colisão, quando outro piloto relatou ter visto chamas na pista 32L, e caminhões de bombeiros chegaram em um minuto para encontrar o DC-9 totalmente envolvido em um incêndio violento. Os bombeiros e equipes de resgate estavam inicialmente tão preocupados em combater o incêndio e cuidar dos sobreviventes que ninguém percebeu que outro avião estava envolvido e, na verdade, 28 minutos se passaram antes que alguém tropeçasse no voo 954 da Delta Air Lines. tendo permanecido na pista em meio a neblina e garoa por quase meia hora, mas ninguém naquele avião ficou gravemente ferido, para alívio de todos os envolvidos.
O número de vítimas do DC-9, infelizmente, foi maior. Entre 15 e 17 pessoas ficaram feridas, algumas gravemente, e nove passageiros desapareceram. Depois que o fogo foi apagado, as equipes de resgate finalmente encontraram seus corpos ainda dentro da aeronave, tendo morrido na fumaça e nas chamas durante a corrida para escapar. Cinco das vítimas nunca saíram dos seus lugares, aparentemente tendo sido engolfadas onde estavam sentadas; um deles estava desativado e não poderia ter saído do avião sem assistência. Os sobreviventes se lembraram de uma comissária de bordo gritando para que alguém ajudasse uma senhora que não conseguia andar, mas, tragicamente, ninguém o fez.
Em contraste, quatro das vítimas tentaram escapar, mas nunca conseguiram. Dois foram encontrados bem na parte traseira do avião, aparentemente tentando alcançar a saída do tailcone, mas foram superados antes que pudessem tentar abri-la. Os dois restantes seguiram em frente, passando pela porta de entrada principal e entrando na cabine, onde sucumbiram aos gases tóxicos. Pela posição de seus corpos ficou claro que eles deviam ter passado direto pela saída, incapazes de vê-la em meio à escuridão cheia de fumaça.
| A maior parte da fuselagem do DC-9 foi consumida pelo fogo (Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
No final, um homem de 68 anos que inicialmente sobreviveu com queimaduras graves também morreu no hospital vários dias depois, elevando o número final de mortos para 10. Mesmo assim, a colisão não foi o pior acidente em Chicago. naquele mês - na verdade, o acidente ocorreu apenas 12 dias depois que o voo 553 da United Airlines caiu ao se aproximar do Aeroporto Midway, matando 45 pessoas. mais tarde, o voo 401 da Eastern Air Lines caiu nos Everglades, matando outras 101 pessoas e apagando permanentemente os dois acidentes anteriores do ciclo de notícias.
No entanto, uma equipa de investigadores do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes começou imediatamente a trabalhar analisando as circunstâncias que levaram à colisão, bem como os factores de sobrevivência que determinaram quem viveu e quem morreu. A sua análise acabaria por atribuir a culpa a uma série de erros e suposições nos minutos que antecederam o acidente.
No entanto, no que diz respeito às vítimas mortais, o NTSB não pôde deixar de notar que todas as 10 vítimas sobreviveram ao acidente inicial, apenas para morrerem no incêndio, tornando as suas mortes inerentemente evitáveis. Teria sido difícil, senão impossível, salvar os cinco que nunca saíram dos seus lugares, mas as quatro vítimas que tentaram escapar mas não conseguiram encontrar as saídas poderiam, em teoria, ter conseguido.
O NTSB observou que a iluminação de emergência da cabine deveria ter acendido, visto que estava armada e não houve grandes perturbações na estrutura da cabine antes do incêndio, mas os passageiros provavelmente não conseguiram ver a iluminação através da fumaça por dois motivos: primeiro, estava muito escuro para começar; e segundo, estava localizado próximo ao teto, que também é onde a fumaça tende a se acumular.
Na prática, esses fatores tornaram a iluminação de emergência quase inútil, pois ninguém conseguia vê-la — principalmente os dois passageiros que erraram a porta de entrada principal e acabaram na cabine. Se a iluminação de emergência em torno desta porta fosse visível, eles poderiam ter sobrevivido.
Além disso, o NTSB considerou que algumas das regras do Centro Norte poderiam ter tornado a evacuação menos eficiente. De acordo com a política da empresa, em caso de evacuação de emergência, os comissários deveriam sair imediatamente e chamar os passageiros de fora do avião, o que poderia gerar confusão dentro da cabine devido à sua ausência.
Tal política é certamente contrária às práticas modernas, que normalmente pedem aos comissários de bordo que fiquem dentro das portas para gritar comandos e empurrar passageiros hesitantes pelas rampas de fuga. Não se tratava apenas de uma questão de tempo para revelar as melhores práticas – na opinião do NTSB, a inadequação dos procedimentos da North Central Airlines era perfeitamente aparente, mesmo para os padrões de 1972.
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| O fogo durou apenas 16 minutos, mas quando foi apagado, pouco da cabine de passageiros era reconhecível (Todd Overgard) |
Quanto à colisão em si, o NTSB rastreou as sementes do desastre até um momento 37 minutos antes do acidente, quando a tripulação do voo 954 da Delta ouviu a transmissão do ATIS e soube que as pistas 14L e 14R estavam sendo usadas para decolagens. Embora os controladores tenham posteriormente aberto a pista 27L para aeronaves de partida e mudado 14L para chegadas, os pilotos da Delta só foram informados da mudança de status para 14L, não 27L.
Como a pista 14R estava sendo usada tanto para chegadas quanto para partidas, eles provavelmente presumiram que o mesmo acontecia agora com a pista 14L, não lhes dando nenhuma razão para acreditar que pistas adicionais pudessem ter sido abertas para decolagens. Esta suposição influenciaria mais tarde a sua tomada de decisão à medida que se aproximavam do local da colisão.
O próximo mal-entendido, entretanto, ocorreu quando o voo 954 saiu da pista 14L após o pouso. Normalmente, os voos mudavam para a frequência de controle de solo assim que saíam da pista, mas neste caso o Primeiro Oficial Greenberg não chamou o controle de solo até que o Engenheiro de Voo Fletcher tivesse contatado a rampa da empresa para confirmar o atraso.
Como resultado, a primeira chamada do controlador de solo Patrick O’Brien para o voo 954 não foi atendida, e Greenberg só ligou de volta para ele cerca de um minuto depois, quando já estavam na pista de taxiamento da Ponte. Nesse ponto, Greenberg relatou que eles estavam “dentro da Ponte” – o que deveria ter esclarecido tudo imediatamente, mas por alguma razão, isso não aconteceu.
Numa audiência do NTSB, O’Brien testemunhou que não ouviu as palavras “dentro da ponte” e os investigadores acreditaram que ele estava dizendo a verdade. Não se sabe como ele poderia ter perdido uma parte tão importante da transmissão, mas de acordo com um livro do sobrevivente do acidente, Todd Overgard, havia rumores de que ele havia sofrido uma tragédia pessoal recente e pode ter se distraído.
| Um close do motor direito carbonizado e da cauda do DC-9 (Todd Overgard) |
Em qualquer caso, o NTSB observou que se não tivesse ouvido as palavras “dentro da ponte”, então a transmissão do primeiro oficial Greenberg não teria contido um relatório de posição, o que deveria ter levado O’Brien a perguntar onde estava o avião. Mas, em vez disso, ele presumiu que o voo 954 estava no mesmo lugar que a maioria dos aviões que o contataram – ou seja, saindo da pista 14L.
Ele então emitiu uma autorização para a “plataforma 32” e escreveu em seu caderno que o voo 954 estava na pista 32R. Isto confirmou que ele de fato não tinha ouvido o vôo 954 reportar “dentro da ponte”, porque se tivesse ouvido, uma instrução para taxiar até a plataforma 32R não teria feito sentido, pelas razões discutidas anteriormente.
Em resposta a esta instrução, o primeiro oficial Greenberg simplesmente respondeu: “Ok, farei”, o que não esclareceu o que, exatamente, ele acreditava estar fazendo. Naquela época, não havia nenhuma exigência para que as tripulações lessem as autorizações de táxi, então isso não era uma violação do procedimento, e O’Brien não pediu mais confirmação. Portanto, tanto o controlador quanto a tripulação de vôo agora acreditavam que o outro estava ciente de suas intenções, embora na verdade estivessem se dirigindo para plataformas diferentes.
Aqui o NTSB também culpou a tripulação do voo 954 por presumir que uma autorização para o “pad 32” significava o pad 32L, sem pedir esclarecimentos. Embora a autorização para a plataforma 32R não fizesse sentido, a plataforma 32L estava bastante distante e os investigadores sentiram que os pilotos deveriam ter pedido confirmação antes de proceder ao taxiamento no meio do aeroporto. Certamente é de se perguntar se a tripulação do voo 954, que tinha relativamente pouco tempo, estava hesitante demais para questionar um controlador no aeroporto mais movimentado do mundo.
| Autoridades examinam os destroços da cabine de passageiros traseira do DC-9 (Todd Overgard) |
Este mal-entendido teria sido inconsequente se a rota de táxi para a plataforma 32L não tivesse cruzado a pista ativa 27L. Hoje, cruzar uma pista exige permissão explícita do controle de solo, mas isso não acontecia em 1972, nem existia qualquer tipo de sistema que pudesse sinalizar se uma pista estava ocupada. Os pilotos poderiam, e talvez devessem, ter parado para perguntar se era seguro cruzar a pista 27L antes de entrar nela, principalmente dadas as condições, mas não foram obrigados a fazê-lo.
Se eles soubessem que a pista 27L era uma pista ativa, poderiam ter pedido a confirmação de que estavam autorizados a cruzar, mas foi aqui que o primeiro mal-entendido fez toda a diferença - porque eles nunca foram informados de que a pista 27L havia sido aberta, eles provavelmente pensaram que as partidas e as chegadas ainda estavam confinadas às pistas 14L e 14R.
Embora as luzes do 27L estivessem acesas, o que geralmente é um sinal de que uma pista está ativa, esta observação aparentemente não conseguiu afastá-los da crença pré-existente de que a pista não estava sendo usada. Assim, nunca lhes ocorreu que a neblina pudesse esconder um DC-9 em alta velocidade, e eles taxiaram alegremente em seu caminho.
Assim que o Convair 880 entrou na pista, a colisão foi inevitável. Os investigadores calcularam que sob a visibilidade predominante, o Convair não teria se tornado visível para os pilotos do DC-9 até que os dois aviões estivessem separados por menos de 1.600 pés (500 m), momento em que seria tarde demais para abortar e também cedo para subir. No final, o NTSB elogiou o Capitão Nordseth e o Primeiro Oficial Adamson pela forma como lidaram com a colisão, escrevendo que fizeram tudo o que puderam para evitar o Convair e minimizaram com sucesso as consequências do subsequente impacto no solo.
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| A cauda do DC-9 acabou perdendo integridade estrutural e desabou no chão (Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
Embora não houvesse nada que os pilotos pudessem ter feito para evitar o acidente, o NTSB destacou que o mesmo não poderia ser dito dos controladores de tráfego aéreo. Na audiência pública do NTSB, o controlador da torre de plantão naquele dia, responsável pelas decolagens e pousos, testemunhou que havia observado uma visibilidade de apenas 1/8 milha (200 m) antes do acidente, mas foi rejeitado por seu supervisor, que determinou a visibilidade oficial em ¼ milha (400 m).
Isto foi significativo porque a visibilidade mínima para a decolagem na pista 27L era de ¼ de milha, o que significa que se a observação do controlador da torre tivesse sido mantida, o voo 575 da North Central provavelmente não teria sido autorizado a decolar. Em retrospectiva, parece possível que os longos encerramentos que já tinham ocorrido naquele dia estivessem a pressionar o supervisor da torre para evitar mais atrasos, mesmo que isso significasse sobrestimar a visibilidade prevalecente.
Além disso, o NTSB descobriu que O’Hare era um dos poucos aeroportos nos Estados Unidos equipado com radar terrestre, que pode detectar aviões em movimento na superfície do aeroporto e exibir as suas posições aos controladores. E, no entanto, embora tenham passado três minutos entre o primeiro contato do controlador de solo Patrick O’Brien com o voo 954 e a colisão, ele nunca olhou para a tela do radar de solo para verificar se o voo 954 estava a seguir as suas instruções.
O radar terrestre em O’Hare, oficialmente conhecido como ASDE, abreviação de Airport Surface Detection Equipment, usava radar primário para exibir apenas alvos em branco; não poderia interrogar o transponder de uma aeronave para determinar a sua identidade, nem poderia distinguir entre aviões e veículos terrestres. Além disso, nas áreas próximas ao terminal, objetos e edifícios geravam confusão na tela e os controladores reclamavam de pontos cegos persistentes.
No entanto, o NTSB concluiu que, exceto por um ponto cego ao longo da pista de táxi da ponte, os aviões afastados do terminal poderiam ser facilmente identificados, especialmente quando em movimento. Na verdade, o voo 954 teria sido facilmente visível tanto no momento em que contatou o controlo de solo, como no ponto onde ocorreu a colisão, juntamente com muitos pontos intermédios. Portanto, se O’Brien tivesse olhado para o display ASDE antes de contatar o voo 954, ele provavelmente poderia ter detectado que ele não estava realmente saindo da pista 14L, e na verdade já estava dentro da ponte.
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| Uma exibição de radar do tipo geral que teria sido usada em O'Hare em 1972. Esta exibição específica mostra a situação no ar, não no solo, mas a aparência geral teria sido semelhante (Glenn Chatfield) |
O NTSB observou que, além de sua aparente falta de confiabilidade, a utilidade do ASDE foi ainda mais comprometida por procedimentos de torre que não obrigavam seu uso e pela falta de treinamento específico para controladores em relação às suas capacidades e limitações. Estas deficiências levaram a uma cultura em que persistiam práticas anteriores à instalação do radar e os controladores de solo raramente olhavam para ele, mesmo em condições de baixa visibilidade.
Os controladores de torre explicaram que muitas vezes o usavam para determinar se uma aeronave havia pousado ou executado uma aproximação perdida, mas os controladores de solo, incluindo O’Brien, nem o usaram. Esses hábitos se desenvolveram apesar dos procedimentos operacionais da torre O’Hare, que especificavam que os controladores de solo deveriam usar o ASDE – embora não explicassem como, exatamente ou quando.
Além disso, a falha poderia ter sido evitada em vários pontos se os controladores tivessem usado a terminologia padrão. Por exemplo, “32 pad” não é uma terminologia padrão, porque pode se referir a vários locais e, embora os controladores possam ter acreditado que a intenção por trás de tal instrução normalmente seria óbvia, basta um caso extremo para que tal ambiguidade cause problemas.
Em geral, os controladores dos principais aeroportos resistem às insinuações de que deveriam sempre usar a terminologia padrão porque ela pode tornar as transmissões substancialmente mais longas, um grande problema em aeródromos movimentados com movimentos de tráfego frequentes. Mas em condições de baixa visibilidade, onde as posições dos aviões não são verificadas diretamente, eliminar a ambiguidade não é um luxo, mas uma necessidade. Neste caso, por exemplo, não teria ocorrido nenhum impacto adverso na rotatividade do tráfego se O’Brien perguntasse a posição do voo 954 e/ou especificasse exatamente onde queria que ele taxiasse, mas 10 vidas teriam sido salvas.
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| O Convair 880 envolvido no acidente foi despojado de peças recuperáveis antes de ser sucateado (Jon Proctor) |
Em resposta a estas conclusões, o NTSB emitiu uma série de recomendações, várias das quais levaram a mudanças substanciais. No domínio do controlo de tráfego aéreo, o NTSB recomendou que os controladores sejam obrigados a ler o relatório de posição de um voo se a sua posição não estiver a ser verificada visualmente ou por radar, garantindo que os controladores tenham menos probabilidades de perder um relatório de posição sem acompanhamento.
Esta recomendação foi adotada pela FAA em 1974 e tornou-se prática padrão. A FAA rejeitou uma recomendação semelhante sugerindo que os pilotos fossem obrigados a ler as autorizações de táxi quando a visibilidade fosse inferior a ½ milha, mas a leitura das autorizações de táxi acabou se tornando uma prática padrão de qualquer maneira. Foram empreendidos esforços para melhorar a fiabilidade do radar terrestre nos principais aeroportos, e hoje os sistemas pouco fiáveis que existiam em 1972 foram há muito substituídos por telas mais avançadas que filtram a confusão e fornecem informações sobre a identidade de uma aeronave (embora esta nova tecnologia pudesse só aparecem muito depois do acidente).
Mas talvez a recomendação mais interessante do NTSB tenha sido a de que os pilotos fossem obrigados a solicitar permissão ao controle de tráfego aéreo antes de cruzarem uma pista iluminada com baixa visibilidade, independentemente de terem recebido autorização para taxiar até um ponto do outro lado. Esta recomendação parece senso comum, mas a FAA rejeitou-a, escrevendo que um piloto é livre para solicitar a confirmação de uma autorização se as condições o exigirem, mas que a exigência de o fazer sempre que se aproxima de uma pista não seria razoável.
Esta situação persistiu até ao desenvolvimento de barras de paragem de pista iluminadas, que são agora utilizadas nos principais aeroportos para indicar se uma pista pode ser atravessada com segurança ou não. Se a barra de parada estiver vermelha, o piloto deverá solicitar permissão antes de cruzá-la, independentemente de outras autorizações já terem sido emitidas.
O NTSB também publicou diversas recomendações relacionadas à sobrevivência dos passageiros, incluindo que os comissários de bordo recebam treinamento de evacuação mais realista; que North Central melhore seus procedimentos de evacuação; que as luzes de emergência sejam mais potentes; e que os indicadores táteis e visuais de localização de saída sejam mais fáceis de ver em condições de fumaça e escuridão.
O conteúdo desta recomendação final seria eventualmente implementado na forma de iluminação de emergência nos pisos das aeronaves, mas só depois de uma tragédia de 1983 envolvendo o voo 797 da Air Canada ressaltou a necessidade.
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| Uma análise básica do incidente de 2023 no JFK (New York Post) |
No final, a colisão em O’Hare não serviu como um catalisador directo para a mudança, mas sim como mais um exemplo numa longa cadeia de desastres, até que acidentes futuros finalmente forçaram as autoridades a tomar medidas. Eventualmente foram implementadas salvaguardas que impediriam que este acidente ocorresse hoje. E, no entanto, o problema das colisões terrestres não desapareceu.
Em 2022, dois bombeiros morreram no aeroporto de Lima, no Peru, e dezenas de passageiros ficaram feridos quando um caminhão de bombeiros parou na frente de um Airbus que acelerava para decolar. E no primeiro trimestre de 2023, ocorreram vários quase acidentes nas pistas dos Estados Unidos, incluindo um incidente no JFK em Janeiro que tem alguma semelhança com a colisão de 1972. Nesse caso, uma tripulação da American Airlines taxiou na pista errada antes de um voo da Delta Air Lines que partia, forçando-o a abortar; felizmente, qualquer perigo direto foi evitado porque o controlador estava vigiando de perto e previu o conflito chegando.
Estes incidentes mostram que, embora medidas como barras de paragem e leituras obrigatórias possam contribuir muito para diminuir o risco de colisões no solo, a manutenção do nosso atual registo de segurança ainda depende, em certa medida, da vigilância dos pilotos e controladores. Com isto em mente, e passados mais de 50 anos, a melhor lição a retirar da colisão de O’Hare pode ser intemporal: as suposições são perigosas.
Se assumirmos que as medidas de segurança modernas evitam a necessidade de uma comunicação clara e de uma verificação cruzada fiel, então alguém, em algum lugar, acabará por conseguir alinhar os buracos no queijo suíço. E se quase acidentes recentes servirem de referência, existem alguns pilotos e controladores por aí que têm sorte de essa pessoa não ser eles.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg, Wikipédia e ASN
