Testemunhas assistiram com horror quando o avião subiu a 120 metros, parou e mergulhou no deserto, onde explodiu em chamas. Enquanto a equipe de resgate corria para o local, eles descobriram que uma explosão havia consumido totalmente o avião, junto com todos dentro dele.
Mas aconteceu que um homem não estava no avião - um soldado de 28 anos, sentado na última fileira, foi atirado da aeronave com o impacto e emergiu como o único sobrevivente entre 103 passageiros e tripulantes.
As pistas que explicam por que eles morreram estão espalhadas pelo Deserto do Saara, e caberia aos investigadores descobrir o que deu errado com o motor - e com a tripulação. Mas alguns aspectos da investigação foram lamentavelmente incompletos, e uma análise aprofundada sugere que pode haver mais na história de por que 102 pessoas morreram no voo 6289 da Air Algérie.
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| A rota do voo 6289 da Air Algérie |
A Air Algérie é a companhia aérea de bandeira estatal da nação norte-africana da Argélia. A Argélia é conhecida como um país relativamente estável hoje, mas em 2003 ela havia acabado de emergir de 11 anos de guerra civil que resultou em inúmeros ataques terroristas de alto perfil e sequestros de aeronaves.
A frota da Air Algérie estava desatualizada e em condições questionáveis; levaria mais uma década antes de adquirir a capital para atualizar para aviões modernos. O carro-chefe de sua frota doméstica era o Boeing 737-200, a primeira geração do modelo onipresente, movido por dois motores Pratt & Whitney JT-8D em forma de charuto.
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| O Boeing 737-2T4, prefixo 7T-VEZ, envolvido no acidente |
Foi um desses aviões, o Boeing 737-2T4, prefixo 7T-VEZ, da Air Algérie, que estava programado para realizar um voo doméstico da cidade de Tamanrasset para a capital, Argel, com escala em Ghardaïa no dia 6 de março de 2003.
Localizado próximo ao centro geográfico do Deserto do Saara cerca de 1.600 quilômetros ao sul de Argel, Tamanrasset está entre as cidades mais remotas do planeta.
A cidade era originalmente um posto militar avançado construído para proteger as rotas de caravanas do Trans-Saara, e só começou a ver assentamento permanente sob o domínio francês em 1915.
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| Vista de Tamanrasset em 2016 |
Apesar de sua localização inóspita, a população da cidade cresceu para 76.000 hoje, tornando-a a maior habitada lugar no Saara Central, e continua a ser um centro de transporte importante - não servindo mais caravanas tradicionais, em vez disso, serve como uma importante parada na Rodovia Trans-Saara, uma das únicas estradas no deserto que é pavimentada na maior parte do caminho.
Fora da cidade, ao longo da rodovia Trans-Saara, fica o Aeroporto Aguenar de Tamanrasset, onde o voo 6289 da Air Algérie se preparava para partir para Ghardaïa e Argel no dia 6 de março.
O avião estava quase cheio, com 97 passageiros e seis tripulantes a bordo, incluindo dezenas de argelinos e um número menor de europeus. O nome do capitão não foi divulgado, mas sabe-se que ele voava desde 1979 e tinha mais de 10.000 horas de voo, das quais cerca de 1.000 eram no Boeing 737.
Embora a prática fosse proibida pelas regras internacionais, ele também voava como primeiro oficial do Boeing 767 ao mesmo tempo, apesar de os dois aviões não compartilharem uma qualificação de tipo comum.
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| A primeira oficial Fatima Yousfi |
Sua primeira oficial naquele dia foi Fatima Yousfi, que se destacou por se tornar a primeira mulher a voar para uma companhia aérea argelina quando obteve sua licença no final dos anos 1990.
Enquanto o voo 6289 esperava no portão, o primeiro oficial Yousfi se viu sozinho na cabine de comando, pois o capitão estava atrasado. Ela mesma fez os cálculos antes da partida e estava prestes a começar o briefing antes do voo quando o capitão chegou à cabine com uma comissária de bordo.
Enquanto ele e Yousfi ligavam os motores, o capitão continuou falando com o comissário, violando a regra estéril da cabine, que proíbe conversas não essenciais entre a partida do motor e 10.000 pés. O briefing pré-voo, que examinaria os procedimentos de emergência (como o que fazer se um motor falhar após a decolagem) fracassou antes de chegar a qualquer um dos itens mais importantes.
Por volta das 15h08, a tripulação finalizou seus cálculos e taxiou até a pista. O avião estava quase com seu peso máximo de decolagem, a elevação do aeródromo era de mais de 1.300 metros e a temperatura era bastante alta - todos fatores que significavam que eles precisariam extrair o máximo de desempenho para tirar o avião do solo.
Mas ambos os pilotos já haviam decolado de Tamanrasset muitas vezes antes e estavam bastante familiarizados com as condições desfavoráveis freqüentemente encontradas no Saara.
Às 15h12, a torre liberou o vôo 6289 para decolar na pista 02, e a tripulação reconheceu. O capitão delegou a responsabilidade pela decolagem ao Primeiro Oficial Yousfi, que seria o piloto voando para a perna até Ghardaïa. "Venha, vamos. Vamos decolar ”, disse o capitão.
Yousfi empurrou os manetes para força de decolagem e o avião saiu ruidosamente pela pista. “Você tem 90, 100 [nós]”, disse o capitão, anunciando sua velocidade no ar. Segundos depois, ele gritou: "V1, gire." Eles já haviam passado do ponto em que a decolagem poderia ser abortada.
Em resposta ao comando de rotação, o primeiro oficial Yousfi puxou os controles e o 737 decolou. “Prepare-se,” ela ordenou. Mas antes que o capitão pudesse alcançar a alavanca do trem de pouso, uma série de estrondos altos soaram do motor esquerdo.
Dentro do motor, as rachaduras por fadiga em uma lâmina da aleta guia do bico estágio 1 na turbina de alta pressão haviam atingido o ponto de ruptura. Uma grande seção da palheta guia quebrou, causando uma falha de reação em cadeia das turbinas de alta e baixa pressão.
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| Palhetas-guia do bico em um motor turbofan não especificado |
Enquanto pedaços das turbinas eram vomitados na pista atrás deles, o motor começou a perder potência e o avião começou a guinar para a esquerda devido ao súbito desequilíbrio de impulso. “Bismi allah, bismi allah, bismi allah!” O primeiro oficial Yousfi exclamou rapidamente. "O que é isso? O que está acontecendo?"
Nesse ponto, ela precisava iniciar imediatamente a falha do motor no procedimento de decolagem, que todos os pilotos deveriam ter memorizado: reduzir o ângulo de inclinação para manter V2 (velocidade de rotação), levantar o trem de pouso, aumentar o empuxo no motor restante e usar o leme para conter a guinada.
Mas antes que ela pudesse fazer qualquer uma dessas coisas - antes mesmo de qualquer um dos pilotos ter identificado o motor esquerdo como a fonte do problema - o capitão disse: "Solte, solte!"
Tendo percebido que estava ocorrendo uma emergência, parecia que ele queria assumir o controle do avião. “Eu deixei ir, eu deixei ir,” disse Yousfi. "Solte!" o capitão repetiu. "Prepare-se, ou ...?" Yousfi começou a perguntar. Mas o capitão não respondeu. Ele parecia estar focado em tentar voar em um perfil de subida normal, mantendo a atitude de inclinação firmemente em 18 graus.
Com um motor com defeito, no entanto, ele precisava manter o ângulo de inclinação abaixo de 12 graus para evitar a perda de velocidade. Enquanto o único motor remanescente do avião lutava para empurrá-lo para cima em um ângulo tão acentuado, sua velocidade começou a cair rapidamente.
Ao mesmo tempo, o motor direito começou misteriosamente a perder potência também - não porque houvesse algo de errado com ele, mas porque alguém na cabine estava movendo a alavanca do acelerador.
Enquanto o voo 6289 disparava em direção ao seu breve zênite, a primeira oficial Yousfi acionou seu microfone e disse para a torre: “Temos um pequeno problema, 6230 [sic]!”
O capitão ainda parecia pensar que ela estava tentando pilotar o avião. "Solte, retire sua mão!" ele disse. “Eu deixei ir, eu deixei ir!” Yousfi insistiu novamente. “Remova sua mão!” o capitão repetiu. "Eu deixei ir!" disse Yousfi.
De repente, a velocidade do avião caiu o suficiente para acionar o manche, avisando os pilotos de um estol iminente. Segundos depois, incapaz de continuar subindo tão abruptamente com apenas um motor em uma configuração de baixo empuxo, o avião morreu a uma altura de 120 metros e começou a cair do céu.
“NÃO MERGULHE!” o sistema de alerta de proximidade do solo avisou. "Por favor!" gritou o primeiro oficial Yousfi. “Remova sua mão!” o capitão insistiu. “NÃO AFULTE”, disse o GPWS.
De repente, a uma altura de 335 pés acima do solo, ambas as caixas pretas perderam misteriosamente a energia e pararam de gravar. Nunca se saberá o que os pilotos disseram nos momentos finais do voo.
Mas a essa altura, não havia nada que eles pudessem fazer: segundos depois, com o nariz bem alto e a asa direita baixa, o voo 6289 se chocou contra o deserto logo após o final da pista e explodiu em chamas.
O avião deslizou pela Rodovia Trans-Saara e parou algumas centenas de metros adiante, totalmente consumido pelas chamas.
Ao testemunhar o acidente, os controladores acionaram o alarme de emergência e os bombeiros correram para o local, chegando cerca de três minutos e meio após o acidente.
Eles descobriram que, embora a fuselagem principal estivesse praticamente intacta - apenas a cabine, a cauda e as asas haviam se quebrado - o intenso incêndio provocado pela carga total de combustível do avião já havia tornado a sobrevivência impossível.
Os passageiros que poderiam ter sobrevivido ao impacto de velocidade relativamente baixa provavelmente morreram em segundos, enquanto o inferno violento consumia o avião.
Foi então que encontraram um homem agarrado à vida - não dentro do avião, mas na areia, bem longe do local onde os destroços pararam.
O homem era um soldado argelino de 28 anos que estava voltando para seu quartel depois de passar uma licença em Tamanrasset; ele se viu sentado na última fileira e foi jogado para fora do avião quando a cauda se partiu com o impacto.
Os bombeiros o encontraram inconsciente com sinais fracos de vida, e as ambulâncias o levaram às pressas para o hospital em estado crítico. Apesar de seu terrível estado, no entanto, em poucas horas sua condição se estabilizou e ele começou a se recuperar.
A responsabilidade pela investigação do acidente recaiu sobre uma comissão especial de inquérito criada pelo Ministério dos Transportes da Argélia e chefiada pelo Ministro dos Transportes em exercício, uma vez que a Argélia não tinha uma agência dedicada à investigação de acidentes com aeronaves.
A Comissão de Inquérito logo descobriu que o motor esquerdo do avião havia falhado devido a rachaduras por fadiga em uma das pás da palheta guia do bico estágio 1, que direciona o fluxo de ar da câmara de combustão para a turbina de alta pressão.
As rachaduras por fadiga foram causadas por danos térmicos associados à idade: o motor havia acumulado mais de 20.000 ciclos de voo e não tinha sido revisado desde 1999. A falha da lâmina resultou em danos graves aos componentes "a jusante" que tornaram o motor incapaz de produzir qualquer quantidade apreciável de energia.
Os investigadores também encontraram rachaduras semelhantes nas palhetas-guia do bocal do motor certo, embora ainda não tivessem progredido para falha. Mas a investigação não pareceu ir mais fundo do que isso: apesar de essas descobertas levantarem questões sérias sobre as práticas de manutenção e inspeção do motor da Air Algérie, o relatório final não incluiu nada sobre esses tópicos.
No entanto, uma falha de motor por si só não deve causar um acidente. Como todos os aviões comerciais, o Boeing 737-200 é certificado para subir em apenas um motor, mesmo com peso máximo de decolagem, então não havia realmente nenhuma razão para que isso devesse ter levado a uma perda de controle.
Por outro lado, era verdade que responder a essa falha teria exigido uma ação muito rápida por parte dos pilotos. Este foi o pior cenário de falha do motor: logo após a decolagem, perto do peso máximo de decolagem com o trem de pouso estendido em uma pista de alta altitude em clima quente.
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| Observe que o desempenho da decolagem está inversamente correlacionado com a altitude e a temperatura |
Embora o avião pudesse subir, as margens de desempenho eram pequenas. No entanto, uma tripulação bem treinada que estava no topo do jogo poderia facilmente lidar com a falha, escalar a uma altitude segura, dar meia-volta e colocar o avião no solo sem grandes dificuldades.
O problema era que essa tripulação não estava nada bem preparada. A tentativa abortada do primeiro oficial de fazer um briefing pré-voo foi interrompida, aparentemente porque o capitão preferia passar o tempo conversando com os comissários de bordo.
Talvez a parte mais importante deste briefing seja a discussão sobre o que fazer no caso de uma falha do motor após a velocidade de decisão (ou V1).
Normalmente, os pilotos discutiriam a velocidade e o ângulo de subida corretos, a configuração adequada da aeronave, quem pilotaria o avião e outros aspectos de como lidar com segurança com uma falha de motor na decolagem. O objetivo deste exercício é preparar os pilotos para que possam reagir quase que instintivamente se tal falha ocorrer.
O fato de esta tripulação nunca ter terminado o briefing pré-voo mostra que eles não deram muita importância à possibilidade de encontrarem uma falha de motor na decolagem - embora esta seja provavelmente a mais comum de todas as falhas graves que um piloto pode encontrar em sua carreira.
Depois que o avião decolou, o motor falhou assim que o primeiro oficial pediu “engrene”. Este foi um momento extremamente crítico que a tripulação - especialmente o capitão - estragou muito. Em vez de examinar os instrumentos para descobrir o que havia de errado, que era seu dever como piloto não voando, o primeiro instinto do capitão foi exigir que o primeiro oficial Yousfi abrisse mão do controle do avião.
Esta foi possivelmente a pior decisão que ele poderia ter feito, exceto voar o avião direto para o solo. Em tal situação crítica, a última coisa que uma tripulação deve fazer é executar uma transferência de controle.
Yousfi estava pilotando o avião manualmente naquele momento, e era ela quem tinha a “sensação” instintiva do que ele estava fazendo; seu papel estava claramente definido, assim como o do capitão. Ele deveria ter olhado para seus instrumentos e anunciado "falha, motor esquerdo ”, o que faria com que a primeira oficial Yousfi seguisse os procedimentos de falha do motor que ela presumivelmente havia memorizado.
Em vez disso, ele criou uma névoa de confusão da qual nenhum dos pilotos jamais se recuperou, perdendo segundos preciosos tentando criar uma consciência do estado de energia do avião que Yousfi provavelmente já estava prestes a adquirir.
Depois de assumir o controle do avião, o capitão não fez quase nada para lidar com seu terrível estado de energia. Ele não tentou alcançar a velocidade de subida do monomotor adequada ou atitude de inclinação e ele não respondeu à sugestão de Yousfi de que eles retraíssem o trem de pouso (uma ação que teria diminuído o arrasto e aumentado o desempenho do avião).
Na verdade, o capitão e o primeiro oficial nunca discutiram os avisos e as indicações dos instrumentos que estavam recebendo e nunca tentaram determinar a natureza do problema. Em vez disso, o capitão passou o resto do breve voo tentando fazer Yousfi abrir mão do controle, embora ela insistisse que já o havia feito.
Quando o avião começou a estolar, já era tarde demais; a única maneira de se recuperar era sacrificar a altitude pela velocidade lançando-se para baixo, e eles estavam a apenas 120 metros, baixo demais para evitar atingir o solo durante uma manobra de recuperação de estol. O capitão foi para o túmulo mantendo a atitude de arremesso em um nariz firme de 18 graus para cima enquanto gritava para Yousfi "largar" os controles.
A Comissão de Inquérito não perdeu muito tempo tentando explicar este comportamento ridículo, mas há evidências suficientes para fazermos mais especulações. Em primeiro lugar, por que o capitão queria assumir o controle em primeiro lugar?
A comissão escreveu que ele pode ter observado o primeiro oficial lutando para controlar o avião, ou pode ter sentido que era seu dever como capitão assumir o comando durante uma emergência.
A isso pode-se acrescentar um terceiro fator contribuinte: ele pode não ter confiado no primeiro oficial para lidar com o fracasso. Sua primeira prioridade, assim que algo desse errado, não era determinar a origem do problema, mas garantir que o primeiro oficial Yousfi não fosse o piloto do avião. Essa reação só faria sentido se ele acreditasse que Yousfi era incapaz de lidar com a situação e que ela, e não o fracasso, era a fonte de perigo mais imediata.
Não havia evidências que sugerissem que essa crença era correta: Yousfi na verdade tinha mais horas no 737 do que ele, e ela havia feito o possível para seguir os procedimentos até aquele ponto; foi o capitão que quebrou o protocolo e interrompeu o briefing pré-voo.
Em vez disso, parece provável que o capitão desconfiasse dos primeiros oficiais por princípio - especialmente se o primeiro oficial fosse uma mulher, visto que a Argélia é uma sociedade altamente patriarcal.
Ao longo dos segundos que se seguiram à transferência inicial de controle, o capitão continuou a pedir a Yousfi que soltasse os controles, enquanto ela afirmava repetidamente que já o havia feito.
Essa confusão é difícil de entender, mas existem algumas explicações plausíveis. Se assumirmos que o capitão assumiu o controle porque não confiava na habilidade do primeiro oficial, é possível que quando ele imediatamente teve dificuldade em controlar o avião, ele pensou que era porque Yousfi ainda estava tentando fazer entradas de controle.
Evidentemente, ele não olhou realmente para o que ela estava fazendo (isso parece mais provável do que a alternativa, que é que Yousfi estava mentindo sobre ter largado), talvez porque ele estivesse lutando para manter o perfil normal de escalada.
Um elemento-chave desse cenário é a possibilidade de os pilotos nunca terem percebido que um motor havia falhado. Em nenhum ponto da gravação de voz da cabine de comando, nenhum dos pilotos mencionou os motores. Ninguém pede procedimentos de emergência de desligamento do motor ou segue os itens da memória de falha do motor na decolagem. Ninguém tenta desligar o motor com falha.
Na verdade, não há nenhuma evidência de que qualquer um dos pilotos sabia que um motor havia falhado. Tal situação poderia ter surgido devido à falha na entrega do controle, o que deixou ambos os membros da tripulação inseguros de quem deveria estar monitorando os instrumentos - o capitão pode ter pensado que este seria o dever do primeiro oficial como piloto não voando, enquanto o primeiro oficial pode ter pensado que o capitão já sabia o que fazer porque ele se ofereceu para assumir o controle tão rapidamente.
Se ninguém nunca olhou para os medidores do motor, a origem do problema pode ter permanecido obscura até o fim. Outra possibilidade é que eles sabiam que um motor havia falhado, mas um dos pilotos reduziu a potência para o motor errado por acidente. A redução do empuxo do motor direito após a falha do motor esquerdo não faz sentido dadas as circunstâncias, mas a Comissão de Inquérito não tentou explicar esta ocorrência bizarra.
Tem havido uma série de casos em que um piloto retrocedeu ou desligou totalmente o motor errado durante uma falha do motor, depois de não dedicar tempo suficiente para examinar os instrumentos. Isso poderia muito bem ter acontecido aqui, já que o capitão rapidamente assumiu sem primeiro avaliar a situação, potencialmente fazendo com que ele fizesse um julgamento incorreto sobre qual motor havia falhado.
Isso explicaria potencialmente a falha de ambos os gravadores de voo antes de o avião atingir o solo - no 737, se os dois motores pararem de gerar energia elétrica e a unidade de alimentação auxiliar não for colocada online, as caixas pretas perderão energia e interromperão a gravação.
No entanto, provar essa teoria seria difícil; o avião tinha um gravador de dados de voo muito desatualizado que rastreava apenas seis parâmetros, portanto, detalhes como forças de coluna de controle e posições do acelerador não foram registrados.
Se essa informação estivesse disponível, poderia ter sido mais fácil determinar se os pilotos identificaram erroneamente qual motor estava com defeito ou se ambos estavam tentando controlar o avião simultaneamente.
Independentemente dos detalhes de como perderam o controle, uma coisa é certa: nenhum dos pilotos estava preparado para a falha do motor. E a responsabilidade por essa falta de preparação deve recair sobre a Air Algérie, que deveria ter incutido nas tripulações um respeito saudável pelas várias maneiras pelas quais as coisas podem dar errado.
De fato, para pilotos de todo o mundo, a queda do voo 6289 deve servir como um lembrete de que o pior cenário pode realmente acontecer, e cada piloto deve estar pronto o tempo todo.
O briefing pré-voo requer a repetição dos procedimentos de falha do motor na decolagem antes de cada voo, precisamente porque você tem apenas alguns segundos para reagir caso se encontre na situação enfrentada pela tripulação do voo 6289.
Em seu relatório final, a Comissão de Inquérito emitiu quatro recomendações: que a Air Algérie forneça melhor treinamento sobre quando e como realizar a transferência de controle; que todas as tripulações de voo argelinas sejam sujeitas a uma avaliação única do cumprimento dos procedimentos; que a Air Algérie implementou um programa de análise de segurança que pode fazer uso de relatórios anônimos e dados do gravador de voo para identificar tendências inseguras; e talvez o mais crítico, que o Ministério dos Transportes crie uma agência independente para investigar acidentes de avião.
Embora essas recomendações fossem corretas, infelizmente é verdade que a Comissão de Inquérito poderia ter feito muito mais para compreender as causas do acidente. Perguntar por que os pilotos não seguiram os procedimentos é fundamental para evitar que outros pilotos cometam os mesmos erros, mas esta investigação falhou.
Muitas outras áreas também poderiam ter sido exploradas. A Air Algérie estava inspecionando seus motores adequadamente? Por que o capitão estava voando em dois tipos diferentes de aeronaves ao mesmo tempo? Responder a essas perguntas teria contribuído muito para melhorar a segurança da aviação na Argélia.
Na ausência de reformas, não está claro se a segurança na Argélia está melhorando. Em 2014, um Swiftair MD-83 operando em nome da Air Algérie caiu no Mali com a perda de todos os 116 passageiros e tripulantes. E em 2018, no que é provavelmente o pior desastre aéreo da África, 257 soldados e tripulantes morreram quando um avião de transporte militar argelino caiu logo após a decolagem na cidade de Boufarik.
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| Memorial erguido em homenagem às vítimas do acidente |
Apesar desses acidentes, não parece que a Argélia acatou a recomendação da comissão de criar uma agência independente de investigação de acidentes, uma medida que levou a resultados de investigação significativamente melhores em dezenas de países em todo o mundo. É claro que se uma repetição da queda do voo 6289 da Air Algérie for evitada, mais trabalho precisará ser feito.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia e baaa-acro.com - Imagens: CNN, Ken Fielding, Habib Kaki, Google, organização Save Me (via Facebook), blog da Model Aircraft, Boeing, Bureau of Aircraft Accidents Archives, BEA, Algerie 360, Algerie Presse Service e Mechri Omar.
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