Aconteceu em 20 de dezembro de 2016: Voo Aerosucre 157 - Cálculos mortais

Vídeo capturado por planespotters mostra a desastrosa decolagem do voo 157 da Aerosucre

No dia 20 de dezembro de 2016, um avião cargueiro colombiano invadiu a pista ao tentar decolar da cidade de Puerto Carreño. Em um evento capturado em vídeo, o Boeing 727 atravessou a cerca do perímetro do aeroporto, quase atingiu vários observadores de aviões, cortou uma árvore e uma guarita e, finalmente, levantou-se no ar. 

Enquanto os observadores de aviões atordoados continuavam a observar com as câmeras ligadas, os pilotos lutavam para recuperar o controle do jato gravemente danificado, que havia perdido o motor número três, parte do trem de pouso e todos os sistemas hidráulicos. O 727 lutou por mais dois minutos, perdendo lentamente o controle e perdendo altitude, até que rolou abruptamente para a direita e caiu no chão, matando cinco dos seis tripulantes a bordo.

Uma investigação levada a cabo pelas autoridades colombianas encontrou falhas a todos os níveis. O aeroporto de Puerto Carreño era pequeno demais para o Boeing 727 e a companhia aérea não havia recebido aprovação para operá-lo lá. As modificações no avião não foram refletidas em sua documentação. 

E os pilotos cometeram uma série de erros evitáveis, começando com uma técnica de decolagem incorreta e terminando quando não conseguiram ativar um sistema de backup crítico que poderia ter salvado seu avião. Ligando todos os fatores díspares estava uma companhia aérea com um histórico impressionante de violações e acidentes mortais que remonta a quase 50 anos.

Num país como a Colômbia, onde a própria geografia dificulta a construção de uma rede rodoviária robusta e as áreas rurais têm sido historicamente controladas por uma colcha de retalhos de elementos antigovernamentais e criminosos, a carga aérea tem sido há muito tempo um elo vital que garante que os habitantes de regiões distantes vilas e cidades espalhadas podem desfrutar dos frutos da economia global moderna. Uma das companhias aéreas de carga mais antigas da Colômbia é a Aerosucre, uma transportadora relativamente pequena, mas bem estabelecida, que obteve sucesso através da sua vontade de voar para qualquer lugar e transportar qualquer coisa.

A Aerosucre sempre operou aeronaves usadas antigas e, nos últimos 30 anos, o carro-chefe de sua frota tem sido o Boeing 727 de três motores. A Aerosucre passou por um número relativamente grande de 727 ao longo dos anos, apenas alguns dos quais fizeram até a aposentadoria; registros indicavam que em 2016, nada menos que três Aerosucre 727 foram destruídos ou danificados sem possibilidade de reparo em vários acidentes. Isso não pareceu prejudicar muito a situação financeira da empresa, pois eles simplesmente compravam outro cada vez que um deles quebrava.

HK-4544, a aeronave envolvida no acidente do voo 157 (Nito Nava)

Um dos 727 da frota da Aerosucre em 2016 era o Boeing 727-2J0 (F) Advanced, prefixo HK-4544 (foto acima), um exemplar antigo construído em 1975 e adquirido de um proprietário americano em 2007. 

Em 20 de dezembro de 2016, esta aeronave estava programada para realizar uma rota de carga de rotina saindo da capital, Bogotá, até a cidade de Puerto Carreño, na fronteira com a Venezuela, e voltamos no mesmo dia. Cidade isolada com cerca de 20 mil habitantes, Puerto Carreño é servida pelo Aeroporto Germán Olano, cuja pista única costuma abrigar pequenas aeronaves e jatos regionais. Os 727 da Aerosucre foram os únicos aviões comerciais de grande porte a visitar regularmente o campo.

No comando do voo de ida e volta estavam três pilotos: o capitão Jaime Castillo, de 58 anos, o primeiro oficial Mauricio Guzmán, de 39 anos, e o engenheiro de voo Pedro Duarte, de 72 anos. Em Bogotá, os pilotos e seu encarregado de carga supervisionaram o carregamento de cerca de 20.400 libras de alimentos perecíveis com destino a Puerto Carreño, que no pouso seriam trocados por pelo menos 43.700 libras de carga não especificada para a viagem de retorno a Bogotá, designado voo 157.

Rota do voo 157 da Aerosucre na Colômbia.

O HK-4544 chegou a Puerto Carreño sem incidentes às 14h48, trocou sua carga e estava pronto para partir novamente após as 17h. Antecipando a partida do 727, vários planespotters dirigiram-se à pista de bicicleta para filmar a decolagem.

No momento em que saiu da área de estacionamento, seis pessoas haviam embarcado no avião: os três pilotos, o loadmaster, um mecânico e um passageiro aparentemente não autorizado que não estava listado no plano de voo. 

Além disso, embora o manifesto de carga listasse 43.700 libras de carga, as evidências indicam que pode ter havido até 2.500 libras adicionais de mercadorias não declaradas, o que fez com que o avião pesasse 1.300 libras acima do peso máximo permitido de decolagem para a pista de 1.800 metros do Aeroporto Germán Olano. Os pilotos estavam bem cientes de seu peso real, mas excedências de carga relativamente pequenas como essa eram uma realidade na Aerosucre.

A partir daí, os erros só começaram a aumentar. De acordo com o último boletim meteorológico, o vento soprava de 10 graus com velocidade de 8 nós. Mas os pilotos não solicitaram a previsão do tempo ao escritório meteorológico local e não puderam perguntar ao ATC porque o Aeroporto Germán Olano se tornou um campo não controlado quando o controlador voltou para casa às 15h. 

Em vez disso, o capitão Castillo simplesmente decidiu que o vento não era forte o suficiente para se preocupar e optou por decolar na pista 25 porque era mais conveniente. Isso resultou em um componente de vento favorável de quatro nós para a decolagem, razão pela qual todos os aviões à frente deles estavam decolando na direção oposta, na pista 07.

Antes de taxiar para a pista, os pilotos informaram seu plano de decolagem, incluindo a velocidade que usariam para a decolagem, que selecionaram em uma tabela de velocidades no manual de voo. Mas aqui havia ainda outro problema: a tabela do manual não correspondia à configuração real do avião. 

Em 2015, a Aerosucre modificou o HK-4544 instalando um sistema de inclinação, que permitia que os flaps se estendessem até 30 graus para a decolagem (anteriormente eram limitados a 25 graus). Ao aumentar a sustentação máxima que os flaps eram capazes de gerar, o sistema de inclinação ajudou a melhorar o desempenho de decolagem e a eficiência de combustível. 

Mas um passo importante no programa de modificação – um passo que a Aerosucre nunca concluiu – foi atualizar as tabelas de velocidade no manual de voo para incluir velocidades para os novos flaps 30 de decolagem disponíveis. No voo 157, os pilotos planejaram decolar com os flaps ajustados em 30 graus, mas como a tabela não fornecia nenhuma velocidade de referência para esta configuração, eles usaram os valores para uma decolagem dos flaps 25, concluindo que com um peso bruto de 166.000 libras – incluindo o excesso de peso não declarado – eles deveriam girar para decolar da pista a uma velocidade de 127 nós. 

Na verdade, isso foi mais rápido que o necessário; graças à melhoria da sustentação proporcionada pela configuração dos flaps 30, foi possível decolar a apenas 122 nós, encurtando assim a rolagem de decolagem. Mas sem as tabelas atualizadas, os pilotos não tinham como saber disso.

Diagrama do efeito das duas velocidades de rotação diferentes na distância de decolagem (GRIAA)

Às 17h18, os pilotos alinharam seu avião com a pista 25 e o voo 157 da Aerosucre iniciou sua decolagem. Mesmo com o vento favorável, o excesso de peso e a velocidade de rotação desnecessariamente alta, eles deveriam ter conseguido por pouco. 

Mas enquanto o avião acelerava na pista, o capitão Castillo cometeu um último erro que selou o seu destino. Quando o primeiro oficial Guzmán gritou “V1, gire”, Castillo puxou sua coluna de controle muito lentamente. A Boeing recomenda que um piloto gire para a decolagem a uma taxa de cerca de dois a três graus por segundo, mas o esforço tímido de Castillo atingiu apenas um grau por segundo, estendendo ainda mais a corrida de decolagem.

Na estrada perimetral do aeroporto, o grupo de planespotters, agrupados em torno de suas bicicletas, ficava com câmeras rodando enquanto o avião avançava em direção a eles. Mas à medida que o 727 se aproximava cada vez mais, sem decolar, eles começaram a sair do caminho, e bem na hora também. O jato, agora se movendo a 140 nós, saiu do final da pista com o nariz para cima, levantando poeira enquanto rugia sobre a grama. 

Finalmente começou a voar no último segundo possível, mas já era tarde demais. Enquanto os observadores de aviões procuravam abrigo, o avião passou por cima da cerca de um metro de altura do perímetro do aeroporto, atravessou a estrada no meio de uma grande nuvem de poeira e atingiu uma árvore e uma guarita militar com um estrondo ensurdecedor.

O vídeo feito no final da pista mostra o avião quase arrasando um grupo de planespotters

Sob seu próprio impulso, o 727 gravemente danificado continuou no ar, afastando-se do aeroporto com poeira atrás dele. A bordo do avião reinava o caos. O impacto com a árvore e a guarita arrancou o trem de pouso principal direito, danificou ambos os sistemas hidráulicos do avião, arrancou um dos flaps do bordo de fuga direito e jogou detritos no motor número três, causando sua falha.

“O motor três disparou, mano!” — disse o capitão Castillo, observando a potência diminuir no painel de indicação do motor.

“O motor três sumiu?”, perguntou o primeiro oficial Guzmán.

“Sim, três!”

Com um dos flaps da asa direita faltando e o motor direito desligado, o capitão Castillo precisou virar para a esquerda com o leme para compensar o excesso de arrasto e a perda de empuxo daquele lado. Mas as linhas hidráulicas foram cortadas quando o trem de pouso direito se rompeu e ele estava começando a perder autoridade de controle.

Guzmán tentou levantar o trem de pouso, mas a indicação mostrou que o trem certo não apareceu. Ele não tinha ideia de que havia saído completamente da aeronave. “Equipamento certo!” ele disse.

Uma foto do avião em voo mostra claramente faltando o flap direito interno (Guillermo Tovar)

“Desligue o número três!”, Castillo ordenou.

“Perdi o [sistema] hidráulico A!”, gritou o Engenheiro de Voo Duarte.

“A direita se foi!”, disse Castillo.

“Vamos diminuir”, disse Guzmán.

“Abaixe a marcha, abaixe a marcha!”, disse Castillo.

“Abaixe a marcha!”, Duarte ecoou.

“Abaixando a marcha”, anunciou Guzmán.

O avião atingiu a altura de 790 pés, mas devido ao aumento da margem direita e à perda parcial de empuxo, começou a descer. “CUIDADO, TERRENO”, disse o sistema de alerta de proximidade do solo. “CUIDADO, TERRENO. CUIDADO, TERRENO. CUIDADO, TERRENO.”

“Eu coloco energia nele?”, Guzmán perguntou.

"Sim!", disse Castillo. “Opa, estamos entrando em uma barraca, oi!”

“Não, não, capi, não!”, disse Guzmán.

“TERRENO”, disse o GPWS.

“Vamos voar suavemente”, acrescentou Guzmán.

“Gentilmente”, repetiu Castillo.

“TERRENO, TERRENO”, o GPWS soou novamente. “TERRENO, TERRENO!”

“Motor três, motor três!” — repetiu o capitão Castillo.

“Despejar combustível”, sugeriu o Engenheiro de Voo Duarte, numa tentativa de reduzir o seu peso o suficiente para permanecerem no ar. “Despeje combustível!”

“Sim, jogue fora o combustível!”, disse Castillo.

“Despeja isso”, concordou Guzmán.

“Despejando combustível”, anunciou Duarte, abrindo os interruptores de alijamento de combustível.

“Capi!”

"Espere!"

“TERRENO, TERRENO!”

"Não não não não!" disse Castillo. “O avião não está acelerando para mim!”

“TERRENO, TERRENO!”

“Levante o trem de pouso!”, Castillo ordenou.

A essa altura, todo o fluido hidráulico havia sido drenado de ambos os sistemas hidráulicos principais. Os elevadores e ailerons ainda podiam ser usados ​​porque eram operados por cabo, mas o leme só podia ser controlado hidraulicamente. 

Para recuperar o controle do leme, o engenheiro de voo precisava acionar o “interruptor do leme de reserva” para ativar o sistema hidráulico de reserva, um conjunto independente de linhas hidráulicas que poderia fornecer pressão de reserva ao leme e outros sistemas que não poderiam ser operados mecanicamente. Este era o item número três da lista de verificação de emergência de “perda de pressão hidráulica”, mas ninguém o havia retirado. 

Em vez disso, o capitão Castillo continuou tentando virar à esquerda com os ailerons para superar o giro para a direita, mas o giro foi mais poderoso que os ailerons. Ele precisava colocar o leme em posição para recuperar o controle, mas todos pareciam estar focados em outro lugar. O 727 iniciou uma curva ampla e descendente à direita sobre o mato nos arredores de Puerto Carreño enquanto os observadores de aviões continuavam a filmar à distância.

Esta tabela mostra onde cada um dos sistemas de controle obtém sua potência hidráulica durante a operação normal e como eles podem ser controlados em caso de perda do sistema hidráulico principa. (GRIAA)

Enquanto isso, a bordo, os pilotos continuavam lutando para controlar o avião.

“Levante o trem de pouso! Levante o trem de pouso!, Castillo ordenou novamente. Mas sem energia hidráulica, era impossível levantar o trem de pouso depois de abaixado.

“Capi, capi!”, Exclamou o primeiro oficial Guzmán.

“Levante o trem de pouso!”, Castillo disse novamente. Nada aconteceu. “Não, nenhuma reação!”

"Não!"

“Espere, abaixe!”

O stick shaker foi ativado, alertando sobre uma parada iminente.

"Não!"

“Abaixe o trem!”

“Está despejando?”

“Sim, o combustível está vazando!”

Mas eles estavam sem tempo e sem altitude. A apenas algumas dezenas de metros acima do solo, o avião desacelerou a ponto de os comandos de controle do capitão Castillo não conseguirem mais impedir que a margem direita aumentasse para uma rotação rápida. 

O avião inclinou-se 58 graus para a direita e mergulhou no solo, provocando uma enorme explosão visível a quilómetros de distância em todas as direções. O avião deu uma cambalhota e se partiu em quatro grandes seções, que caíram no mato por mais de 400 metros antes de parar em um campo.

O vídeo de um dos planespotters capturou os momentos finais do voo 157,
seguido por uma enorme bola de fogo ao atingir o solo

O acidente matou instantaneamente quatro das seis pessoas a bordo, mas quando testemunhas correram para o local para ajudar, descobriram que o mecânico havia sobrevivido ao acidente e se arrastado para fora dos destroços, apesar dos ferimentos graves. 

Outro tripulante foi encontrado vivo e levado às pressas para o hospital, mas logo morreu, deixando o mecânico como o único sobrevivente. Embora seu vídeo angustiante aparentemente indicasse o contrário, nenhum dos planespotters reunidos no final da pista ficou ferido, apesar do dramático encontro com a morte.

Em poucas horas, o Grupo de Investigação de Acidentes da Colômbia, ou GRIAA, iniciou uma investigação sobre a causa do acidente. Não era a primeira vez que se dirigiam ao local de um acidente envolvendo a Aerosucre: a companhia aérea já havia se envolvido em 13 acidentes e incidentes graves anteriores, vários deles fatais, desde a sua fundação em 1969.

A Aerosucre já era conhecida por seus padrões de segurança precários e práticas comerciais questionáveis. Em meados da década de 1990, uma grande quantidade de pasta de cocaína foi apreendida a bordo de um avião cargueiro Aerosucre, onde estava escondida dentro de um carregamento de pescado. 

Testemunhas correram para o local do acidente, onde encontraram destroços
em chamas espalhados por uma grande área (UPI)

Além das drogas, a companhia aérea tinha um historial de transporte de passageiros ilegais, um problema generalizado em regiões remotas onde os voos comerciais legítimos podem ser proibitivamente caros. Este problema foi destacado quando um avião de carga Aerosucre com 17 passageiros a bordo caiu perto da pista, matando dois, em 1991. 

Um dos sobreviventes disse ao El Tiempo que os passageiros foram forçados a deitar no chão durante o voo porque o avião não não tenho assentos. E depois houve o histórico de perdas de Boeing 727 da Aerosucre, incluindo o seu acidente mais grave em 2006, em que todos os seis tripulantes a bordo de um 727 foram perdidos quando o avião desceu demasiado baixo na aproximação e atingiu uma antena de televisão de 46 metros. 

Mas, apesar do seu péssimo registo de segurança, em 2013 o governo colombiano concedeu ao proprietário da companhia aérea uma medalha pelo excelente serviço prestado ao país, sublinhando um dilema comum nos países pobres, às vezes o trabalho é feito de forma insegura ou nem é feito.

Uma vista aérea da primeira parte do campo principal de detritos com os
principais componentes rotulados (GRIAA)

Os investigadores, portanto, não ficaram muito surpresos quando descobriram que o Aeroporto Germán Olano não estava autorizado para operações de Boeing 727, nem a Aerosucre recebeu permissão da Autoridade Aeronáutica da Colômbia para voar 727 para lá. O pavimento utilizado no aeroporto não foi projetado para suportar o peso de um 727, e a pista era mais estreita do que a largura mínima permitida para operações do 727. 

No entanto, o Gabinete de Relatórios de Aeródromos da Autoridade Aeronáutica, responsável pela aprovação dos planos de voo para os voos da Aerosucre de e para Puerto Carreño, carimbava os documentos desde pelo menos 2009, sem qualquer conhecimento aparente de que os voos eram ilegais. 

A própria companhia aérea deveria realizar uma análise de risco antes de iniciar operações para um novo aeroporto, mas muito provavelmente, a empresa simplesmente disse “queremos voar para este aeroporto”, alguém verificou se a pista era longa o suficiente, um pouco toda a papelada foi preenchida e eles foram embora.

A segunda parte do campo principal de destroços. A área da cabine, onde o mecânico
de alguma forma sobreviveu, pode ser vista no topo (GRIAA)

Mas mesmo que o aeroporto não cumprisse os requisitos para as operações do 727, deveria ter sido fisicamente possível fazer um 727 decolar na sua pista de 1.800 metros e, de facto, a Aerosucre tinha feito isso com sucesso durante vários anos. Os investigadores conseguiram encontrar uma série de fatores que contribuíram para o fracasso deste voo em particular.

O primeiro problema foi o excesso de peso do avião. A Aerosucre frequentemente voava em aviões com excesso de peso; na verdade, ficou aterrado por 24 dias em 2005, depois que a Autoridade Aeronáutica descobriu uma sobrecarga crônica (embora esse aterramento claramente não tenha encerrado a prática). 

Os pilotos estavam cientes de que seu avião pesava 166.000 libras, 1.300 a mais que o peso máximo de decolagem do Aeroporto Germán Olano naquelas condições, então eles levaram isso em consideração em seus cálculos de distância de decolagem. Mas a distância extra necessária devido ao peso extra reduzia a margem de erro – e haveria muitos erros.

Outra vista aérea do campo de destroços (GRIAA)

O primeiro erro foi que a Aerosucre não atualizou suas tabelas de velocidade para uma decolagem de flaps 30 depois de instalar o sistema de droop; isso fez com que a tripulação escolhesse uma velocidade de rotação projetada para uma decolagem de flaps 25, quando poderiam ter usado uma velocidade cinco nós menor. Esperar até 127 nós para girar adicionou 103 metros à distância de decolagem.

O segundo erro foi a seleção da pista 25 em vez da pista 07, o que resultou na decolagem do avião com vento de cauda de quatro nós. Os pilotos fizeram esta escolha tanto por falta de informação como por falta de curiosidade, uma vez que as informações sobre o vento poderiam ter sido adquiridas - se não no escritório meteorológico, então a partir de uma biruta que deveria estar bem visível enquanto eles taxiavam para a pista. 

Testemunhas sobem nos destroços da cabine em busca de sobreviventes
logo após o acidente (Bureau of Aircraft Accidents Archives)

Mas, até onde os investigadores puderam perceber, os pilotos simplesmente não se importaram com um vento favorável relativamente fraco. Isso foi uma pena, pois acrescentou 146 metros à distância de decolagem.

Por fim, o terceiro erro foi a técnica de rotação inaceitavelmente lenta do capitão, que obrigou o avião a permanecer no solo mais tempo do que o necessário, e que o fez subir num ângulo mais raso. Ao girar a um grau por segundo em vez de dois a três, ele acrescentou 134 metros à distância de decolagem.

Como a morte por mil alfinetadas, todos esses pequenos aumentos se somaram até que a distância de decolagem do voo 157 excedeu o comprimento da pista disponível.

Socorristas e testemunhas se reúnem ao redor do campo de destroços
 (Bureau of Aircraft Accidents Archives)

Depois disso, a guarita e a árvore - que estavam mais perto da cabeceira da pista do que o permitido pelos regulamentos - transformaram o que poderia ter sido uma situação difícil em uma emergência grave. Mas mesmo com os graves danos causados ​​pelo impacto com os obstáculos, os pilotos poderiam ter salvado o avião simplesmente seguindo a lista de verificação de emergência para falha hidráulica. 

O engenheiro de voo Duarte estava ciente de que estavam perdendo energia hidráulica e disse isso aos pilotos, mas por algum motivo ninguém retirou a lista de verificação de emergência e tomou as medidas necessárias. Se alguém tivesse simplesmente movido o interruptor do leme de espera para “ligado”, a energia hidráulica do leme teria sido restaurada e o capitão Castillo teria recuperado autoridade de controle suficiente para interromper a rotação correta, nivelar e voltar para um pouso de emergência. 

Não se sabe ao certo por que razão a tripulação nunca retirou a lista de verificação, mas o facto de a tripulação não o ter feito sugere uma formação insuficiente que os deixou despreparados para reagir logicamente numa situação de emergência altamente estressante.

O vídeo de outubro de 2015 capturou outro Boeing 727 da Aerosucre que
mal conseguiu decolar da pista 25 do Aeroporto Germán Olano

Depois de levar em conta todos os fatores que contribuíram, não se pode realmente dizer que os pilotos foram a causa do acidente, embora certamente tenham cometido erros. Pelo contrário, o acidente foi o resultado inevitável de uma cultura operacional na Aerosucre onde os riscos foram ignorados e os desvios foram normalizados; quem estava realmente nos controles naquele dia não foi o fator decisivo. 

A Aerosucre aceitou acriticamente os riscos de operar um 727 com excesso de peso, sem tabelas de velocidade atualizadas e com pilotos mal treinados, em um aeroporto que deixava pouca margem para erros. 

Eles quase pagaram o preço antes: num vídeo de outubro de 2015 (acima), um Boeing 727 da Aerosucre pode ser visto quase caindo durante uma decolagem na mesma pista onde o voo 157 encontrou seu destino. Uma companhia aérea com um sistema de gestão de segurança funcionando corretamente teria sinalizado este incidente, encontrado as causas e implementado uma solução para que não acontecesse novamente. Vidas teriam sido salvas. Mas em vez disso, a Aerosucre continuou voando no limite até descobrir que era da maneira mais difícil.

Mil fogueiras iluminaram o crepúsculo enquanto testemunhas corriam para o local
(Bureau of Aircraft Accidents Archives)

No seu relatório final, o GRIAA criticou a tripulação pela sua atitude casual em relação aos procedimentos adequados; criticou a companhia aérea por ignorar habitualmente os regulamentos; e criticou a Autoridade Aeronáutica por não ter percebido (ou, se você tiver uma visão mais cínica, por estar atenta, mas não fazer nada para impedi-los). 

Mas apesar destas descobertas, e das recomendações do GRIAA destinadas a evitar uma recorrência, a Aerosucre ainda voa hoje, e não é óbvio por que este acidente, ao contrário de todos os outros, levaria a uma mudança significativa de mentalidade. 

Pelo que se pode apurar sem ir e verificar pessoalmente, a Aerosucre não está mais voando Boeing 727 para o Aeroporto Germán Olano, mas as condições que levaram a companhia aérea a decidir voar para lá eram uma boa ideia permanecem em vigor. E se perderem outro avião – o que acontecerá se continuarem a operar desta forma – ninguém ficará surpreso.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg e ASN

Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - Voo Continental Airlines 1404 - O Verdadeiro Culpado

Via Cavok Vídeos

Aconteceu em 20 de dezembro de 2008: Voo Continental Airlines 1404 - Deslizando para fora da pista

Na noite de 20 de dezembro de 2008, o voo 1404 da Continental Airlines partiu do Aeroporto Internacional de Denver, no Colorado, para o Aeroporto Intercontinental George Bush, em Houston, no Texas, ambas localidades dos nos Estados Unidos. O avião caiu durante a decolagem de Denver, resultando em dois ferimentos críticos, 36 feridos não críticos e uma perda do casco da aeronave Boeing 737.

O Boeing 737-524, prefixo N18611, da Continental Airlines (foto acima), usado para o voo 1404, foi modificada com o acréscimo de winglets novembro de 2008. 

O voo 1404 estava sob o comando do capitão David Butler, de 50 anos. Ele tinha cerca de 13.100 horas em seu diário de bordo, incluindo cerca de 6.300 horas no Boeing 737. O capitão Butler estava acompanhado por seu primeiro oficial de 34 anos, Chad Levang, que tinha cerca de 8.000 horas de voo, incluindo cerca de 1.500 horas em tipo.

No sábado, 20 de dezembro de 2008, prevaleciam as condições meteorológicas visuais no Denver International, com ventos fortes e tempestuosos de oeste. O voo estava sendo operado sob um plano de voo com regras de voo por instrumentos. 

Como o gelo e a neve eram visíveis na rampa, o capitão decidiu ativar o motor e os sistemas antigelo das asas enquanto empurrava para trás. No entanto, o capitão decidiu desmarcar os sistemas anti-gelo depois que a pista parecia estar livre de neve e gelo antes de iniciar a corrida de decolagem.

Antes de liberar a aeronave para decolagem, o controlador da torre informou aos pilotos que o vento é de 270° a 27 nós. No entanto, os pilotos ficaram surpresos com o relatório de vento do controlador, pois era mais forte do que o vento reportado no ATIS.

Independentemente disso, como o vento ainda estava dentro das diretrizes de vento cruzado da Continental de 33 nós, aproximadamente às 18h18, horário local, após ser liberado para decolagem na pista 34R do Aeroporto Internacional de Denver, com 110 passageiros e cinco tripulantes a bordo, a aeronave de repente guinou para a esquerda como se tivesse sido atingida por uma forte rajada de vento.

O capitão tentou manter a aeronave alinhada com a linha central da pista usando um leme totalmente para a direita, mas a aeronave continuou a guinar 30 a 45 graus para a esquerda antes de sair da pista. A aeronave, após passar por uma estrada de serviço, caiu em seguida em uma ravina de 12 metros a várias centenas de metros da pista.

Quando a aeronave saiu da pista, o capitão tentou acionar os reversores. No entanto, devido à superfície irregular, ele não conseguiu fazê-lo e a aeronave atingiu uma crista íngreme, fazendo-a voar por um tempo antes de cair de volta no solo. Ao mergulhar, o motor direito pegou fogo e o fogo se espalhou para a fuselagem.

Parando a várias centenas de metros da pista, os bombeiros chegaram ao local imediatamente, quando a aeronave parou perto de um dos quatro postos de bombeiros do aeroporto. 

Quando os bombeiros chegaram ao local, grande parte do lado direito da aeronave estava em chamas, enquanto os passageiros evacuavam pelo lado esquerdo da aeronave, sendo auxiliados por comissários de bordo. 

Em 90 segundos, todos os 110 passageiros e cinco tripulantes evacuaram a aeronave, apesar de um incêndio que inutilizou as saídas do lado direito, derreteu os compartimentos superiores e fez com que as janelas derretessem e estalassem. Enquanto a maior parte do lado direito do avião estava pegando fogo, os passageiros saiam pelo lado esquerdo, sendo auxiliados por comissários de bordo e por um piloto da Continental Airlines fora de serviço na cabine. 

O tenente-coronel Rich Lowe, herói do acidente do voo 1404

Esse piloto fez várias viagens para dentro e para fora dos destroços para garantir que todos estivessem em segurança fora da aeronave. O piloto fora de serviço, Richard Lowe, fazia parte da tripulação que voava para Denver. Ele era um reservista da Força Aérea e foi premiado com a Medalha do Airmanpor por suas ações.

A aeronave sofreu danos graves. A fuselagem ficou rachada logo atrás das asas, o motor número 1 e o trem de pouso principal foram cortados e o trem de pouso colapsou. O incêndio fez com que os compartimentos de bagagem derretessem nos assentos.

O acidente é apontado como o incidente mais sério da história do Aeroporto Internacional de Denver. A aeronave foi posteriormente amortizada.

Dos 110 passageiros e cinco tripulantes a bordo, 38 sofreram ferimentos, incluindo ossos quebrados, embora todos a bordo tenham sobrevivido. Dois passageiros e um dos tripulantes ficaram gravemente feridos, embora as condições de ambos os passageiros tenham sido melhoradas naquela noite. Na manhã seguinte, apenas sete pessoas permaneceram hospitalizadas.  Um dos tripulantes de cabine e 67 passageiros (3 dos quais eram crianças no colo) deixaram o local ilesos.

O capitão David Butler, 50, estava entre os gravemente feridos. Ele foi hospitalizado com graves lesões nas costas e fraturas ósseas. O primeiro oficial, Chad Levang de 34 anos, sofreu ferimentos leves.

As caixas pretas da aeronave foram recuperadas dos destroços em condições de uso. O gravador de voz da cabine não revelou nenhum problema aparente até 41 segundos após os freios da aeronave serem liberados, pouco antes da decolagem. 

Nesse ponto, um som de batida ou barulho pode ser ouvido, e a tripulação abortou a decolagem quatro segundos depois. Os dois gravadores pararam de funcionar seis segundos depois disso (antes de o avião parar). Em um ponto durante a sequência, a velocidade do avião atingiu 119 nós (137 mph; 220 km/h).

Quando entrevistado, o primeiro oficial Levang disse aos investigadores que não tinha conhecimento de nenhum problema até que o avião estava viajando entre 87 e 90 nós (100 e 104 mph; 161 e 167 km/h), quando se afastou da linha central da pista e fez um "curva repentina à esquerda".

Ele indicou que o Capitão Butler, que foi também gravemente ferido a entrevista com funcionários quando a investigação começou, estava voando no momento. Tanto o capitão quanto o primeiro oficial tinham registros de segurança limpos quando o acidente ocorreu e eram pilotos experientes.

A aeronave foi substancialmente danificada. A fuselagem estava apoiada no chão e foi dividida em duas seções (dianteira e traseira), como pode ser visto na filmagem. O lado direito da fuselagem sofreu danos substanciais de incêndio, os mais extensos dos quais ocorreram na seção central, perto da área da asa e do motor. 

Algumas partes da fuselagem nesta área foram significativamente danificadas pelo incêndio ou desapareceram completamente. O incêndio pós-acidente foi localizado principalmente no lado direito da aeronave.

Marcas de rodas deixadas no solo, bem como relatórios iniciais de passageiros e bombeiros, indicam que o avião estava no ar, por um breve período. Não está claro em que ponto durante a sequência o incêndio começou. Não havia neve ou gelo na pista, no entanto, havia ventos laterais de 31 nós (36 mph; 57 km/h) na época.

A tripulação que voou com a aeronave para Denver antes do voo do incidente também estava a bordo, embora não em serviço, e relatou não ter tido dificuldades com o avião durante o voo anterior. Ele sofreu uma falha de motor e subsequente pouso de emergência em 1995, após o qual ambos os motores foram substituídos, mas não foi danificado naquele incidente.

A especulação inicial sugeriu que o avião poderia ter sofrido um mau funcionamento do trem de pouso que poderia ter resultado em um travamento das rodas durante a rolagem de decolagem, levando à excursão da pista.

Investigadores do National Transportation Safety Board (NTSB) disseram que quando a decolagem começou, os motores da aeronave pareciam estar funcionando corretamente, seus pneus estavam inflados e os freios não pareciam ter falhado ou caso contrário, funcionou mal, concluindo que o trem de pouso não causou problemas.

Em 17 de julho de 2009, foi anunciado que o foco havia mudado para uma possível grande rajada de vento ou um pedaço de gelo. O capitão David Butler afirmou que: "Minha especulação é que ou recebemos uma grande e forte rajada de vento ou que, com os controles que tínhamos, batemos em algum gelo." 

Ele também afirmou que parou de pressionar os controles do leme porque eles pararam de funcionar. Os ventos foram relatados em cerca de 24 e 27 nós (28 e 31 mph; 44 e 50 km/h) do noroeste com rajadas de até quase 32 nós (37 mph; 59 km/h) pouco antes do avião começar sua decolagem para o norte, descendo uma pista norte-sul. O 737 tem uma limitação de vento cruzado para decolagem de 33 nós (38 mph; 61 km/h) em pista seca.

Ao contrário dos dados de vento "médio" relatados aos pilotos incidentes, a investigação do NTSB descobriu que um sensor em uma extremidade da pista mostrou um vento cruzado de 40 nós (46 mph; 74 km/h), com análises mostrando que o avião foi atingido com um pico de rajada de vento cruzado de 45 nós (52 mph; 83 km/h). 

Além de ser muito maior do que os dados informados aos pilotos durante a preparação para a decolagem, também era muito maior do que a indústria de aviação civil usada no treinamento de pilotos. 

O NTSB também recebeu um relatório analisando 250.327 partidas envolvendo 737-500s, e descobriu que apenas quatro dessas partidas (menos de 0,002%) experimentaram um vento cruzado acima de 30 nós (35 mph; 56 km/h), o que significa que era quase impossível para um piloto comercial ter experiência na vida real com ventos cruzados em qualquer lugar perto da velocidade que atingiu o voo 1404 da Continental Airlines naquele dia.

O NTSB acredita que é por isso que o piloto acreditou que seus controles de leme não estavam funcionando, decidindo não empurrar mais o leme e se concentrar em outras soluções inadequadas para a situação.

Em 13 de julho de 2010, o NTSB publicou que a causa provável do acidente foi a interrupção do comando do leme direito por parte do capitão, necessário para manter o controle direcional do avião, cerca de quatro segundos antes da excursão, quando o avião encontrou um forte e tempestuoso crosswind - com um fator que contribui para o treinamento inadequado de vento cross para rajadas de vento extremas no setor de aviação civil.

Outro fator que contribuiu foi a ausência de requisitos para o sistema de controle de tráfego aéreo fornecer informações suficientes sobre o vento aos controladores de tráfego aéreo e pilotos. 

Em resposta ao relatório do NTSB, a Federal Aviation Administration exigiu que a indústria de aviação ajustasse os protocolos de treinamento de vento cruzado para os pilotos e exigiu que o ATC fornecesse várias fontes de informações sobre o vento, em vez de médias, para os pilotos.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, ASN, Sam Chui e baaa-acro

Aconteceu em 20 de dezembro de 1995: Voo American Airlines 965 - Tragédia na Colômbia

No dia 20 de dezembro de 1995, o Boeing 757-232, prefixo N651AA, da American Airlines, com 155 passageiros e oito tripulantes a bordo desviou-se do curso ao se aproximar de Cali, Colômbia, devido a um erro de navegação dos pilotos. O avião desceu em terreno alto e bateu em uma montanha, matando 159 pessoas, enquanto quatro pessoas sobreviveram milagrosamente depois de passar a noite presas nos destroços. 

Descobriu-se que o local do acidente não ficava perto do caminho de acesso ao aeroporto, levantando uma questão perturbadora: como os pilotos do voo 965 da American Airlines ficaram tão perdidos? 

O Boeing 757-232, prefixo N651AA, da American Airlines, envolvido no acidente (Werner Fischdick)

O voo 965 da American Airlines foi um voo regular do Aeroporto Internacional de Miami, na Flórida, para o Aeroporto Internacional Alfonso Bonilla Aragón em Cali, Colômbia. A maioria dos passageiros eram colombiano-americanos voltando para casa para o feriado de Natal. O mesmo aconteceu com todos os comissários de bordo, que aproveitavam a oferta da American Airlines para colocar alguns de seus funcionários colombianos no voo para que pudessem passar o Natal com suas famílias. 

Os pilotos eram o capitão Nicholas Tafuri e o primeiro oficial Donald Williams, que combinaram 19.000 horas de vôo. Tafuri havia voado para Cali muitas vezes, incluindo um voo apenas seis dias antes.

O voo estava normal até a aproximação de Cali. A cidade está situada em um vale muito longo que se estende de norte a sul com altas montanhas em ambos os lados atingindo mais de 3.700 m (12.140 pés). 

O voo 965 foi encaminhado ao longo do vale para evitar essas montanhas usando uma série de waypoints de navegação equipados com radiofaróis para que o computador de voo do avião pudesse detectá-los. Para a aproximando-se à noite, esses pontos de referência eram essenciais para o voo 965 permanecer no curso. 

No entanto, essa responsabilidade recaiu inteiramente sobre os pilotos por um motivo incomum: em 1992, rebeldes marxistas filiados às Forças Armadas Revolucionárias da Colômbia (FARC) explodiram a instalação do radar do aeroporto, que em 1995 ainda estava fora de serviço. Como resultado, os controladores não conseguiram ver os voos de chegada.

Ao se aproximar do aeroporto, o controlador de tráfego aéreo liberou o voo 965 “direto para Cali”, o que ele quis dizer com que eles foram liberados até a cidade. No entanto, Tafuri e Williams interpretaram isso como significando que eles poderiam pular os dois últimos waypoints intermediários, “Tulua” e “Rozo”, e ir diretamente para o waypoint “Cali”. 

De acordo com esta interpretação, Tafuri limpou aqueles waypoints do computador de voo e o instruiu a pegar o avião direto para Cali. Mas o controlador também especificou que queria que o avião relatasse a passagem de Tulua, embora os pilotos do voo 965 não estivessem mais rastreando, um detalhe que entraria em jogo novamente mais tarde.

Logo após essa primeira troca, o controlador novamente os contatou oferecendo uma mudança de pista. Em vez de pousar na pista do sul, o que envolveria contornar o aeroporto, ele os liberou para uma abordagem direta do norte. 

O primeiro oficial Williams comentou que eles teriam que “lutar para descer”, porque estavam muito perto do aeroporto e não haviam previsto pousar tão cedo. Para descer mais rapidamente, os pilotos acionaram os freios de velocidade, que diminuem a sustentação. 

A carga de trabalho na cabine agora ficou muito alta, pois os pilotos tiveram que puxar os gráficos para a nova abordagem, programar seu computador de voo novamente e terminar a lista de verificação de abordagem.

Agora o controlador novamente pediu aos pilotos para “reportar Tulua”, embora os pilotos não tivessem mais certeza de onde exatamente estava, e de fato já o haviam ultrapassado. Como resultado, Tafuri sugeriu ao controlador que relatasse a passagem de Rozo. 

O controlador aceitou, mas devido ao seu péssimo domínio do inglês, ele não percebeu que eles estavam pedindo para esquecer Tulua, e continuou pedindo que relatassem ter passado, o que confundiu os pilotos porque Tulua não estava mais pensando em todos. 

O Capitão Tafuri então tentou entrar no waypoint Rozo de volta ao computador de voo para que ele pudesse executar adequadamente a “abordagem Rozo” que ele havia solicitado. Ele digitou “R”, produzindo uma lista de waypoints começando com R. 

Normalmente, o waypoint mais próximo aparecia no topo da lista. Esta noite não foi o caso, porque na Colômbia a convenção ditava que quando vários waypoints tivessem o mesmo identificador (neste caso, “R”), ele exibiria aquele associado à maior cidade primeiro, não aquele mais próximo do avião. 

O ponto de referência no topo da lista era na verdade “Romeo”, que ficava em Bogotá, 320 quilômetros ao nordeste e atravessando várias cadeias de montanhas. Sem perceber nada disso, Tafuri selecionou o primeiro waypoint da lista, sem perceber que isso instruiria o computador de voo a voar para Bogotá.

O piloto automático colocou o avião em uma lenta curva de 110 graus de volta para o nordeste, mas os pilotos estavam tão ocupados tentando apressar sua lista de verificação de aproximação negligenciada e dar sentido aos novos gráficos de aproximação que não perceberam que o avião estava virando. 

Ao longo de seu caminho havia inúmeras montanhas altas, e o avião ainda estava descendo a 400 m (1200 pés) por minuto. Depois de um minuto ou mais, o primeiro oficial Williams ergueu os olhos, percebeu que eles estavam em algum lugar fora do curso e fez a pergunta fatídica: "Onde estamos?"

O capitão Tafuri sugeriu que eles voltassem para Tulua e entrassem manualmente na frequência de rádio para aquele ponto de referência, mas não conseguiu se conectar. Eles viraram o avião de volta à direita, terminando a curva à esquerda, mas agora o avião estava em um vale montanhoso a leste do vale principal em que Cali está localizada. 

Sem ideia de como saíram do curso ou onde exatamente estavam, os pilotos se atrapalharam tentando descobrir o que fazer, trocando propostas conflitantes sobre como voltar aos trilhos e se confundindo irremediavelmente no processo. O trecho acima da transcrição do CVR exemplifica perfeitamente essa confusão.

Percebendo que haviam “ferrado com alguma coisa aqui”, os pilotos viraram para a direita, sem perceber que estavam tentando cruzar de volta as montanhas em uma altitude menor do que inicialmente. Eles mudaram de idéia sobre voltar para Tulua e decidiram voltar para Rozo. 

De repente, o sistema de alerta de proximidade do solo soou na cabine, instruindo os pilotos a parar. O capitão Tafuri exclamou: "Merda, puxa bebê!" Os pilotos apertaram os manetes até a potência máxima e puxaram para trás com tanta força que disparou um aviso de estol. 

O avião subiu abruptamente, causando pânico entre os passageiros. Mas não deu tempo de evitar o terreno, pois os pilotos se esqueceram de retrair os freios de velocidade, que obrigavam o avião a descer. 

Menos de treze segundos após o alarme soar, o voo 965 atingiu o flanco do El Diluvio a uma altitude de 2.740 m (8.990 pés), despedaçando o avião ao passar por entre as árvores. As forças de impacto mataram instantaneamente quase todos a bordo, incluindo o capitão Tafuri e o primeiro oficial Williams.

Milagrosamente, no entanto, cinco passageiros sentados nas fileiras acima da longarina central sobreviveram ao impacto. Gonzalo Dussan, que estava voando com seu parceiro e dois filhos, ainda estava vivo. Seu parceiro estava morto, mas sua filha Michelle de seis anos havia sobrevivido, e seu filho Gonzalo Jr. também estava se agarrando à vida. 

Também entre os sobreviventes estavam dois estudantes universitários, Mauricio Reyes e Mercedes Ramirez. A maioria deles foi nocauteada no acidente e não acordou até a primeira luz do amanhecer. 

Desses sobreviventes, apenas Reyes conseguiu se manter de pé; Ramirez teve uma perna quebrada e ferimentos internos graves, Gonzalo Dussan quebrou as costas e Gonzalo Dussan Jr. ficou pendurado em uma árvore a noite toda e também foi gravemente ferido. (Não se esqueça de expandir os cinco slides restantes!)

Ramirez lembra de rastejar por cima de cadáveres para escapar dos destroços com a ajuda de Mauricio Reyes. “A única maneira de escapar era ter que me arrastar sobre as pessoas”, disse ela. “Eu me lembro dessa senhora que eu tive que me arrastar, e nunca vou esquecê-la. Olhando para trás, eu acho, oh meu Deus, aquela era a mãe de alguém, ou aquela era a irmã de alguém, ou a esposa de alguém, mas naquela época ela era apenas um objeto que eu precisava superar para sair.” 

Michelle Dussan, de seis anos, também se lembrou das consequências. Anos mais tarde, ela disse: “Quando o avião caiu, minhas pernas, tipo, cravaram no chão. Tentei me mover, mas minhas pernas doíam. Eles doíam muito, eu não conseguia me levantar.” Seu pai conseguiu se arrastar para fora do avião, onde ouviu seu filho Gonzalo Jr. gritar: “Papai, papai, estou aqui!” Mas Dussan não foi capaz de encontrá-lo.

Helicópteros de resgate não conseguiram nem mesmo procurar o local do acidente até de manhã porque não tinham equipamento de visão noturna, e as equipes que procuraram a pé durante a noite também não conseguiram encontrá-lo. 

As autoridades locais já haviam declarado que provavelmente não havia sobreviventes, frustrando as esperanças das famílias que aguardavam notícias de seus entes queridos.

Mas quando as equipes do helicóptero finalmente encontraram o avião, mais de oito horas após o acidente, eles ficaram chocados ao encontrar cinco pessoas vivas, todas as quais haviam passado a noite nos destroços em temperaturas quase congelantes com ferimentos fatais. 

Entre os resgatadores estava o irmão mais velho de Mauricio Reyes, que ouviu um boato de que havia alguns sobreviventes e correu para o local na esperança de que Mauricio estivesse entre eles. Reyes, Dussan, Ramirez e Dussan Jr. foram todos levados de helicóptero para fora da montanha, enquanto Michelle Dussan foi carregada a pé, uma jornada que durou mais cinco horas. Gonzalo Dussan Jr. morreu no hospital mais tarde naquele dia, elevando o número final de mortos para 159.

Os investigadores descobriram uma longa série de erros dos pilotos. Quando Tafuri digitou “R” para procurar Rozo, ele e seu primeiro oficial deveriam ter verificado o visor de navegação para ver para onde os estava enviando, conforme exigido pelos procedimentos de voo da American Airlines. 

Isso claramente não foi feito, provavelmente porque os pilotos estavam correndo para passar pelas listas de verificação e se preparar para a nova abordagem. Na verdade, eles nunca deveriam ter aceitado a nova abordagem em primeiro lugar, porque estavam muito altos, muito rápidos e muito próximos do aeroporto para concluí-la com segurança. 

Então, quando perceberam que estavam fora do curso e com problemas para descobrir sua localização, deveriam ter subido acima da altitude mínima segura e reiniciado a abordagem em vez de tentar salvá-la. Em vez disso, eles perderam sua consciência situacional.

Também foi descoberto que se os pilotos tivessem se lembrado de retrair os freios de velocidade ao responder ao alerta de proximidade do solo, eles provavelmente teriam saído do topo da montanha e evitado o acidente. 

O avião quase errou a montanha de qualquer maneira, atingindo o topo da crista e caindo do outro lado; alguns metros extras poderiam tê-los salvado. A capacidade de sobrevivência do acidente também foi um ponto interessante de investigação. 

Os investigadores descreveram o impacto como "insustentável", mas quatro pessoas conseguiram sobreviver porque estavam sentadas sobre a longarina central, que é a parte mais forte do avião. 

Ao considerar todas as colisões, a cauda é frequentemente mais segura porque o resto do avião dissipa as forças de impacto primeiro, mas, neste caso, a resistência estrutural parece ter sido o principal fator que afeta a sobrevivência. 

Em uma nota final animadora, além dos quatro passageiros que viviam, um cachorro que estava sendo transportado no porão de carga também sobreviveu ao acidente e foi encontrado ainda dentro de seu porta-aviões, enterrado sob os destroços. Ele acabou sendo adotado por um funcionário da American Airlines que trabalhou no local do acidente.

Após a queda, uma versão mais avançada do sistema de alerta de proximidade do solo foi desenvolvida e instalada em todos os aviões, o que teoricamente daria uma janela de ação de 30 segundos em vez dos meros 13 segundos oferecidos aos pilotos do voo 965. Esta nova tecnologia , junto com uma nova atualização em 2002, reduziu bastante as ocorrências do chamado “CFIT”, ou Voo Controlado em Terreno, uma das principais causas de acidentes com aeronaves. Ainda assim, essas falhas continuam a acontecer com relativa frequência. 

O gráfico acima ilustra alguns dos principais acidentes CFIT nos últimos anos. Em uma reviravolta final, muitas das peças do voo 965 foram saqueadas do local do acidente por moradores e acabaram nas mãos de “corretores de peças” no sul da Flórida. 

Esses corretores são famosos por passar avariados, mal feitos, e peças indevidamente adquiridas como reais e vendendo-as aos departamentos de manutenção das companhias aéreas. Este fenômeno é discutido em detalhes em meu post sobre o voo 395 da Partnair, um acidente de 1989 causado por essas peças falsas.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral_Cloudberg / ASN / baaa-acro.com - Imagens: Vice, Aviation Safety Network, Avgeekery, Google, Air Disasters on Twitter, baaa-acro.com e ElPais. Os clipes de vídeo são cortesia do Weather Channel.

Aconteceu em 20 de dezembro de 1995: Voo Tower Air 41 Uma enorme bagunça antes da decolagem

Em 20 de dezembro de 1995, o avião Boeing 747-136, prefixo N605FF, da Tower Air, estava preparado para operar o voo 41, um voo doméstico regular de passageiros do Aeroporto Internacional John F. Kennedy (JFK), na cidade de Nova York, para o Aeroporto Internacional de Miami (MIA), em Miami, na Flórida.

A aeronave era um Boeing 747-136 de 24 anos registrado como N605FF. A aeronave já havia sido operada pela British Airways como G-AWNI e Trans World Airlines como N17125. A Tower Air recebeu a aeronave em 1991. A aeronave era movida por quatro Pratt & Whitney JT9D-7A motores turbofan.

O capitão de 53 anos estava na Tower Air desde 1992, tendo servido anteriormente nos EUA. Marinha de 1967 a 1986. Ele voou para a Trans International Airlines de 1978 a 1984, e para Midway Airlines de 1984 a 1991. Ele registrou um total de 16.455 horas de voo, incluindo 2.905 horas no Boeing 747. 

O primeiro oficial de 56 anos foi contratado pela Tower Air menos de um ano antes do acidente e tinha 17.734 horas de voo, sendo 4.804 delas no Boeing 747. O engenheiro de voo de 34 anos era o tripulante menos experiente, estando na Tower Air há menos de um ano. antes do acidente. Ele teve 4.609 horas, incluindo 2.799 horas no Boeing 747. Seus nomes não foram tornados públicos.

A tripulação do voo recebeu informações meteorológicas dos despachantes da companhia aérea. Às 10h36, horário padrão do leste (EST), o voo 41 recuou do portão e foi posteriormente descongelado. A bordo da aeronave estavam 451 passageiros e 17 tripulantes.

Às 11h16 o voo começou a taxiar para a pista 4L. A rampa tinha neve acumulada e pedaços de gelo. Seis minutos depois, o capitão parou de taxiar para limpar o gelo adicional realizando uma aceleração do motor. Observando as condições externas, ele disse ao primeiro oficial: "Se começarmos a nos mover, avise-me."

O capitão então começou a aumentar o empuxo do motor, mas a aeronave começou a escorregar no processo. O capitão interrompeu o procedimento e disse à tripulação: "Aqui está uma pista de gelo."

Depois de cruzar a pista 31L, o capitão pediu ao engenheiro de voo que entrasse na cabine e inspecionasse visualmente as asas. O engenheiro de voo saiu da cabine às 11h30 e retornou um minuto depois, confirmando que as asas não estavam contaminadas com gelo. 

Às 11h32, o voo 41 alinhou na pista 4L. O capitão tentou acelerar o motor uma segunda vez, novamente para limpar o gelo adicional, desta vez sem quaisquer incidentes. Quatro minutos após o alinhamento, às 11h36, o voo 41 foi liberado para decolagem. 

O gravador de voz da cabine (CVR) gravou o seguinte:

Engenheiro de voo: “A energia está estável”.

Microfone da área da cabine (CAM): [som semelhante ao da operação do assento da tripulação]

CAM: [som de baixa frequência semelhante a um aumento adicional na rotação do motor]

Capitão: “Definir hora, impulso de decolagem.”

Engenheiro de voo: “Defina o impulso de decolagem”.

Apenas cinco segundos após a chamada do engenheiro de voo e pouco antes de atingir 80 nós (92 mph; 150 km/h) (de acordo com o capitão em uma entrevista pós-acidente), a aeronave começou a virar para à esquerda da linha central da pista. 

Neste momento, um membro da tripulação não identificado disse: “Cuidado, cuidado". 

O capitão respondeu aplicando o leme direito e tentou dirigir a aeronave para a direita usando a cana do leme, mas nenhum dos dois funcionou.

Às 11h37min37s o capitão rejeitou a decolagem.

Engenheiro de voo: "OK, perdi o controle."

Primeiro oficial: “Indo para a esquerda.”

Orador não identificado: “Indo para a esquerda”.

Engenheiro de voo: "À direita! Você está indo embora!

Capitão: "Ah [palavrão]. Calma, pessoal. OK.

CAM: [Primeiro som de impacto]

Orador não identificado: "Suba! Suba!

CAM: [Segundo som de impacto]

FIM DA GRAVAÇÃO

O capitão puxou os manetes de volta para marcha lenta e aplicou a frenagem máxima, mas não aplicou os reversores devido à baixa velocidade da aeronave e à grande quantidade de pista restante.

A aeronave partiu do lado esquerdo da pista 4L às 11h37min19s, derrapando na pista de táxi Kilo e na pista 13R/31L, atingindo três sinais no processo. Na cabine, os compartimentos superiores e laterais se abriram e seu conteúdo caiu. 

Na cozinha de popa, dois carrinhos de serviço desalojaram-se e rolaram pelo corredor. Um atingiu o ombro esquerdo de um comissário de bordo, quebrando-o. 

Três comissários de bordo gritaram para os passageiros “Agarrem os tornozelos!” Fiquem abaixados!", de acordo com o protocolo necessário em caso de emergência.

 Às 11h37min21s, a aeronave atingiu um transformador elétrico de propriedade da Administração Federal de Aviação (FAA) e parou a 4.800 pés (1.600 jardas; 1.500 m) da cabeceira da pista 4L.

No impacto com o transformador, o motor número quatro (externo direito) separou-se da aeronave e o trem de pouso do nariz entrou em colapso, danificando a fiação do sistemas de endereço público (PA) e interfone.

Depois que a aeronave parou, o engenheiro de voo disse a todos os passageiros pelo sistema de PA para permanecerem sentados, embora o anúncio só tenha sido ouvido na seção dianteira da aeronave.

O comissário tentou, sem sucesso, chamar a tripulação de voo pelo interfone e depois correu escada acima até a cabine.  O primeiro oficial comunicou ao controle de tráfego aéreo (ATC) sua situação por rádio e realizou a lista de verificação de desligamento do motor.

A tripulação de voo considerou iniciar uma evacuação, mas como a aeronave permaneceu praticamente intacta, sem sinais de incêndio ou qualquer outro perigo relatado e o baixo fator de sensação térmica externa, o capitão decidiu não fazê-lo.

Assim que a equipe de emergência chegou à aeronave, o comissário tentou, sem sucesso, abrir as portas L1 e R1. Ele e uma equipe de resgate conseguiram abrir a porta L2 e os passageiros e a tripulação foram desembarcados pelas escadas aéreas. Não houve mortes e o ombro direito quebrado do comissário de bordo foi o único ferimento grave. 

O National Transportation Safety Board (NTSB) foi informado do acidente apenas 13 minutos após sua ocorrência e enviou uma "equipe" para o Aeroporto JFK. Este foi o quarto acidente/incidente da Tower Air.

A análise do gravador de dados de voo (FDR) revelou dados que “faltavam de ordem e refletiam valores aleatórios que não se assemelhavam a nenhum tipo de operação de voo”. Posteriormente, foi determinado que isso foi causado por vários componentes com defeito no FDR que passaram despercebidos pela manutenção da Tower Air. Sem dados do FDR, o NTSB teve que confiar no CVR e nas declarações da tripulação para a investigação.

Um estudo de espectro sonoro foi realizado no CVR, durante o qual os investigadores calcularam as velocidades dos ventiladores do motor analisando as frequências dos tons associados aos motores das aeronaves. O estudo revelou os seguintes eventos:

A Tower Air passou por diversas mudanças de gerenciamento antes do voo 41. No momento em que ocorreu, o Manual de Operações Gerais (GOM) da companhia aérea não previa que o diretor de operações supervisionasse o treinamento e as operações.

O manual de voo da companhia aérea afirmava que o uso dos pedais do leme durante a corrida de decolagem era permitido até que o avião atingisse 80 nós. Afirmou também que as decolagens devem ser rejeitadas caso a aeronave comece a desviar-se da pista antes do efeito do leme. 

As decolagens manuais exigidas em pistas escorregadias deveriam ser realizadas com aplicação de empuxo lenta e os pilotos deveriam ter em mente o atraso na direção da roda do nariz, bem como otimizar o controle direcional. Um dos pilotos-chefe da companhia aérea também afirmou que se houvesse menos da metade do pedal do leme disponível, a decolagem deveria ser abortada. Ele também afirmou que a cana do leme deveria ser guardada pelo piloto que voava durante a decolagem. 

O NTSB determinou que esses procedimentos eram inadequados para o Boeing 747. O estudo do espectro sonoro também revelou que o capitão tentou reaplicar a potência do motor antes de rejeitar a decolagem, quando deveria tê-la rejeitado ao primeiro sinal de perda de controle direcional. O NTSB não conseguiu determinar por que o capitão fez uso excessivo do leme. 

Em 8 de agosto de 1996, pilotos que trabalhavam para o NTSB, FAA e/ou Tower Air realizaram decolagens simuladas em pistas geladas em um simulador de Boeing 747. Todas as partes concordaram que o simulador da Boeing tinha um desempenho mais realista nas características de manuseio em solo (tanto em geral quanto em pistas escorregadias), enquanto os simuladores da Tower Air eram imprecisos no desempenho desta simulação. 

O treinamento dos comissários de bordo da Tower Air foi inadequado, pois não especificou comunicação e coordenação, indicando por que apenas três comissários de bordo instruíram os passageiros a assumirem a posição de apoio durante o acidente. 

A administração da companhia aérea não testou os FDR antes de um voo, não informou as mudanças administrativas e organizacionais à FAA e sofreu atrasos na revisão do seu GOM. A supervisão da Tower Air pela FAA foi inadequada devido ao seu desconhecimento das mudanças inadequadas de gestão. O NTSB até instou o governo federal e a indústria aérea devem reexaminar o desempenho de parada de aeronaves.

O NTSB divulgou seu relatório final em 2 de dezembro de 1996, culpando o capitão por rejeitar a decolagem de maneira prematura, juntamente com a aplicação inadequada de comandos de direção da roda do nariz. Os procedimentos inadequados de pista escorregadia do Boeing 747 e as imprecisões nos simuladores dessa aeronave também contribuíram para o acidente.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia e ASN

Aconteceu em 20 de dezembro de 1983: Voo Ozark Air Lines 650 - Supervisão Superficial

Em 20 de dezembro de 1983, o avião McDonnell Douglas DC-9-31, prefixo N994Z, da Ozark Air Lines (foto abaixo), operava o voo 650, um voo partindo do Aeroporto Sioux Gateway, em Sioux City, no Iowa, para o Aeroporto Regional de Sioux Falls, em Sioux Falls, em Dakota do Sul.

Antes de partir de Sioux City, a tripulação do voo 650 obteve informações sobre as condições meteorológicas para o voo por meio do serviço automático de informações do terminal de Sioux City. O relatório ATIS incluiu relatos de neve em Sioux Falls.

O voo 650 partiu de Sioux City às 12h53 Horário Padrão Central, com 81 passageiros, dois comissários de bordo e três tripulantes, e subiu a uma altitude designada de 11.000 pés. 

Às 13h06, o voo foi transferido dos controladores de Sioux City para o controlador de aproximação de Sioux Falls, que emitiu instruções de descida para 3.400 pés e vetores para a pista 3 do Aeroporto Regional de Sioux Falls. O voo 650 foi liberado para aproximação às 13h11.

Às 13h13, quando o voo 650 estava a cerca de 6,4 quilômetros do aeroporto, o controlador de aproximação de Sioux Falls instruiu o voo a entrar em contato com a torre do aeroporto. O capitão do voo 650 reconheceu a instrução, mas não contatou a torre.

Quando o voo 650 estava a cerca de 4 km de distância, a torre de Sioux Falls anunciou o voo e o capitão respondeu. A torre então autorizou o voo 650 para pousar, proporcionando um alcance visual da pista de 3.500 pés. A torre não avisou o voo 650 sobre as operações de remoção de neve em andamento na pista 3.

A tripulação de voo primeiro viu as luzes de aproximação do solo e do aeroporto depois de descer a uma altitude de 200 pés, e então viu a pista. Como o relatório ATIS havia avisado sobre neve soprada e a tripulação de voo não foi avisada sobre operações de remoção de neve, eles não ficaram surpresos ao ver neve soprando pela pista.

Cerca de 1.000 pés além da cabeceira da Pista 3, a aeronave fez um pouso suave e os pilotos acionaram os spoilers. O copiloto começou a aplicar propulsores reversos quando a aeronave entrou em uma nuvem de neve.

A asa direita do DC-9 atingiu um grande veículo varredor de neve na pista. O impacto arrancou a asa direita do avião, destruindo o limpa-neves e matando seu motorista, Douglas Stoner, de 38 anos.

Vazamento de combustível do avião a asa criou brevemente uma bola de fogo que engolfou o avião, mas desapareceu rapidamente. 

O avião girou 180° antes de parar na pista à esquerda da linha central. A evacuação dos passageiros foi iniciada pelas duas portas dianteiras. Nenhum passageiro ficou ferido na evacuação, mas dois comissários de bordo sofreram ferimentos leves.

A investigação resultante do NTSB determinou que as operações de remoção de neve eram controladas a partir da torre. O limpa-neves, indicativo de chamada Sweeper 7, era rotineiramente direcionado para sair da pista para acomodar chegadas e partidas. 

Quando o voo 650 foi transferido do controle de aproximação para a torre, ele não iniciou contato com a torre. O controlador da torre finalmente contatou o voo e autorizou-o a pousar. Nenhuma comunicação foi feita entre a torre e o Sweeper 7 depois que o voo 650 foi transferido para o controlador da torre. 

Nem a abordagem nem o controlador da torre avisaram o voo 650 que as operações de remoção de neve estavam em andamento. A transmissão horária do ATIS informou que havia condições de neve soprada, fazendo com que a tripulação de voo não se preocupasse quando testemunhasse neve soprando na pista. 

O conselho concluiu que as operações de remoção de neve foram supervisionadas inadequadamente pela torre.

A aeronave envolvida no acidente acabou retornando ao serviço com uma asa direita substituta resgatada do voo 797 da Air Canada que havia sido destruído por incêndio após um pouso de emergência no Aeroporto Internacional de Cincinnati/Northern Kentucky no início daquele ano. A aeronave foi adquirida pela Republic Airlines e voou com a Northwest Airlines após sua fusão até ser descontinuada em 2006.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia e ASN