Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - Voo Continental Airlines 1404 - O Verdadeiro Culpado

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Aconteceu em 20 de dezembro de 2008: Voo Continental Airlines 1404 - Deslizando para fora da pista

Na noite de 20 de dezembro de 2008, o voo 1404 da Continental Airlines partiu do Aeroporto Internacional de Denver, no Colorado, para o Aeroporto Intercontinental George Bush, em Houston, no Texas, ambas localidades dos nos Estados Unidos. O avião caiu durante a decolagem de Denver, resultando em dois ferimentos críticos, 36 feridos não críticos e uma perda do casco da aeronave Boeing 737.

O Boeing 737-524, prefixo N18611, da Continental Airlines (foto acima), usado para o voo 1404, foi modificada com o acréscimo de winglets novembro de 2008. 

O voo 1404 estava sob o comando do capitão David Butler, de 50 anos. Ele tinha cerca de 13.100 horas em seu diário de bordo, incluindo cerca de 6.300 horas no Boeing 737. O capitão Butler estava acompanhado por seu primeiro oficial de 34 anos, Chad Levang, que tinha cerca de 8.000 horas de voo, incluindo cerca de 1.500 horas em tipo.

No sábado, 20 de dezembro de 2008, prevaleciam as condições meteorológicas visuais no Denver International, com ventos fortes e tempestuosos de oeste. O voo estava sendo operado sob um plano de voo com regras de voo por instrumentos. 

Como o gelo e a neve eram visíveis na rampa, o capitão decidiu ativar o motor e os sistemas antigelo das asas enquanto empurrava para trás. No entanto, o capitão decidiu desmarcar os sistemas anti-gelo depois que a pista parecia estar livre de neve e gelo antes de iniciar a corrida de decolagem.

Antes de liberar a aeronave para decolagem, o controlador da torre informou aos pilotos que o vento é de 270° a 27 nós. No entanto, os pilotos ficaram surpresos com o relatório de vento do controlador, pois era mais forte do que o vento reportado no ATIS.

Independentemente disso, como o vento ainda estava dentro das diretrizes de vento cruzado da Continental de 33 nós, aproximadamente às 18h18, horário local, após ser liberado para decolagem na pista 34R do Aeroporto Internacional de Denver, com 110 passageiros e cinco tripulantes a bordo, a aeronave de repente guinou para a esquerda como se tivesse sido atingida por uma forte rajada de vento.

O capitão tentou manter a aeronave alinhada com a linha central da pista usando um leme totalmente para a direita, mas a aeronave continuou a guinar 30 a 45 graus para a esquerda antes de sair da pista. A aeronave, após passar por uma estrada de serviço, caiu em seguida em uma ravina de 12 metros a várias centenas de metros da pista.

Quando a aeronave saiu da pista, o capitão tentou acionar os reversores. No entanto, devido à superfície irregular, ele não conseguiu fazê-lo e a aeronave atingiu uma crista íngreme, fazendo-a voar por um tempo antes de cair de volta no solo. Ao mergulhar, o motor direito pegou fogo e o fogo se espalhou para a fuselagem.

Parando a várias centenas de metros da pista, os bombeiros chegaram ao local imediatamente, quando a aeronave parou perto de um dos quatro postos de bombeiros do aeroporto. 

Quando os bombeiros chegaram ao local, grande parte do lado direito da aeronave estava em chamas, enquanto os passageiros evacuavam pelo lado esquerdo da aeronave, sendo auxiliados por comissários de bordo. 

Em 90 segundos, todos os 110 passageiros e cinco tripulantes evacuaram a aeronave, apesar de um incêndio que inutilizou as saídas do lado direito, derreteu os compartimentos superiores e fez com que as janelas derretessem e estalassem. Enquanto a maior parte do lado direito do avião estava pegando fogo, os passageiros saiam pelo lado esquerdo, sendo auxiliados por comissários de bordo e por um piloto da Continental Airlines fora de serviço na cabine. 

O tenente-coronel Rich Lowe, herói do acidente do voo 1404

Esse piloto fez várias viagens para dentro e para fora dos destroços para garantir que todos estivessem em segurança fora da aeronave. O piloto fora de serviço, Richard Lowe, fazia parte da tripulação que voava para Denver. Ele era um reservista da Força Aérea e foi premiado com a Medalha do Airmanpor por suas ações.

A aeronave sofreu danos graves. A fuselagem ficou rachada logo atrás das asas, o motor número 1 e o trem de pouso principal foram cortados e o trem de pouso colapsou. O incêndio fez com que os compartimentos de bagagem derretessem nos assentos.

O acidente é apontado como o incidente mais sério da história do Aeroporto Internacional de Denver. A aeronave foi posteriormente amortizada.

Dos 110 passageiros e cinco tripulantes a bordo, 38 sofreram ferimentos, incluindo ossos quebrados, embora todos a bordo tenham sobrevivido. Dois passageiros e um dos tripulantes ficaram gravemente feridos, embora as condições de ambos os passageiros tenham sido melhoradas naquela noite. Na manhã seguinte, apenas sete pessoas permaneceram hospitalizadas.  Um dos tripulantes de cabine e 67 passageiros (3 dos quais eram crianças no colo) deixaram o local ilesos.

O capitão David Butler, 50, estava entre os gravemente feridos. Ele foi hospitalizado com graves lesões nas costas e fraturas ósseas. O primeiro oficial, Chad Levang de 34 anos, sofreu ferimentos leves.

As caixas pretas da aeronave foram recuperadas dos destroços em condições de uso. O gravador de voz da cabine não revelou nenhum problema aparente até 41 segundos após os freios da aeronave serem liberados, pouco antes da decolagem. 

Nesse ponto, um som de batida ou barulho pode ser ouvido, e a tripulação abortou a decolagem quatro segundos depois. Os dois gravadores pararam de funcionar seis segundos depois disso (antes de o avião parar). Em um ponto durante a sequência, a velocidade do avião atingiu 119 nós (137 mph; 220 km/h).

Quando entrevistado, o primeiro oficial Levang disse aos investigadores que não tinha conhecimento de nenhum problema até que o avião estava viajando entre 87 e 90 nós (100 e 104 mph; 161 e 167 km/h), quando se afastou da linha central da pista e fez um "curva repentina à esquerda".

Ele indicou que o Capitão Butler, que foi também gravemente ferido a entrevista com funcionários quando a investigação começou, estava voando no momento. Tanto o capitão quanto o primeiro oficial tinham registros de segurança limpos quando o acidente ocorreu e eram pilotos experientes.

A aeronave foi substancialmente danificada. A fuselagem estava apoiada no chão e foi dividida em duas seções (dianteira e traseira), como pode ser visto na filmagem. O lado direito da fuselagem sofreu danos substanciais de incêndio, os mais extensos dos quais ocorreram na seção central, perto da área da asa e do motor. 

Algumas partes da fuselagem nesta área foram significativamente danificadas pelo incêndio ou desapareceram completamente. O incêndio pós-acidente foi localizado principalmente no lado direito da aeronave.

Marcas de rodas deixadas no solo, bem como relatórios iniciais de passageiros e bombeiros, indicam que o avião estava no ar, por um breve período. Não está claro em que ponto durante a sequência o incêndio começou. Não havia neve ou gelo na pista, no entanto, havia ventos laterais de 31 nós (36 mph; 57 km/h) na época.

A tripulação que voou com a aeronave para Denver antes do voo do incidente também estava a bordo, embora não em serviço, e relatou não ter tido dificuldades com o avião durante o voo anterior. Ele sofreu uma falha de motor e subsequente pouso de emergência em 1995, após o qual ambos os motores foram substituídos, mas não foi danificado naquele incidente.

A especulação inicial sugeriu que o avião poderia ter sofrido um mau funcionamento do trem de pouso que poderia ter resultado em um travamento das rodas durante a rolagem de decolagem, levando à excursão da pista.

Investigadores do National Transportation Safety Board (NTSB) disseram que quando a decolagem começou, os motores da aeronave pareciam estar funcionando corretamente, seus pneus estavam inflados e os freios não pareciam ter falhado ou caso contrário, funcionou mal, concluindo que o trem de pouso não causou problemas.

Em 17 de julho de 2009, foi anunciado que o foco havia mudado para uma possível grande rajada de vento ou um pedaço de gelo. O capitão David Butler afirmou que: "Minha especulação é que ou recebemos uma grande e forte rajada de vento ou que, com os controles que tínhamos, batemos em algum gelo." 

Ele também afirmou que parou de pressionar os controles do leme porque eles pararam de funcionar. Os ventos foram relatados em cerca de 24 e 27 nós (28 e 31 mph; 44 e 50 km/h) do noroeste com rajadas de até quase 32 nós (37 mph; 59 km/h) pouco antes do avião começar sua decolagem para o norte, descendo uma pista norte-sul. O 737 tem uma limitação de vento cruzado para decolagem de 33 nós (38 mph; 61 km/h) em pista seca.

Ao contrário dos dados de vento "médio" relatados aos pilotos incidentes, a investigação do NTSB descobriu que um sensor em uma extremidade da pista mostrou um vento cruzado de 40 nós (46 mph; 74 km/h), com análises mostrando que o avião foi atingido com um pico de rajada de vento cruzado de 45 nós (52 mph; 83 km/h). 

Além de ser muito maior do que os dados informados aos pilotos durante a preparação para a decolagem, também era muito maior do que a indústria de aviação civil usada no treinamento de pilotos. 

O NTSB também recebeu um relatório analisando 250.327 partidas envolvendo 737-500s, e descobriu que apenas quatro dessas partidas (menos de 0,002%) experimentaram um vento cruzado acima de 30 nós (35 mph; 56 km/h), o que significa que era quase impossível para um piloto comercial ter experiência na vida real com ventos cruzados em qualquer lugar perto da velocidade que atingiu o voo 1404 da Continental Airlines naquele dia.

O NTSB acredita que é por isso que o piloto acreditou que seus controles de leme não estavam funcionando, decidindo não empurrar mais o leme e se concentrar em outras soluções inadequadas para a situação.

Em 13 de julho de 2010, o NTSB publicou que a causa provável do acidente foi a interrupção do comando do leme direito por parte do capitão, necessário para manter o controle direcional do avião, cerca de quatro segundos antes da excursão, quando o avião encontrou um forte e tempestuoso crosswind - com um fator que contribui para o treinamento inadequado de vento cross para rajadas de vento extremas no setor de aviação civil.

Outro fator que contribuiu foi a ausência de requisitos para o sistema de controle de tráfego aéreo fornecer informações suficientes sobre o vento aos controladores de tráfego aéreo e pilotos. 

Em resposta ao relatório do NTSB, a Federal Aviation Administration exigiu que a indústria de aviação ajustasse os protocolos de treinamento de vento cruzado para os pilotos e exigiu que o ATC fornecesse várias fontes de informações sobre o vento, em vez de médias, para os pilotos.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, ASN, Sam Chui e baaa-acro

Aconteceu em 20 de dezembro de 1995: Voo American Airlines 965 - Tragédia na Colômbia

No dia 20 de dezembro de 1995, o Boeing 757-232, prefixo N651AA, da American Airlines, com 155 passageiros e oito tripulantes a bordo desviou-se do curso ao se aproximar de Cali, Colômbia, devido a um erro de navegação dos pilotos. O avião desceu em terreno alto e bateu em uma montanha, matando 159 pessoas, enquanto quatro pessoas sobreviveram milagrosamente depois de passar a noite presas nos destroços. 

Descobriu-se que o local do acidente não ficava perto do caminho de acesso ao aeroporto, levantando uma questão perturbadora: como os pilotos do voo 965 da American Airlines ficaram tão perdidos? 

O Boeing 757-232, prefixo N651AA, da American Airlines, envolvido no acidente (Werner Fischdick)

O voo 965 da American Airlines foi um voo regular do Aeroporto Internacional de Miami, na Flórida, para o Aeroporto Internacional Alfonso Bonilla Aragón em Cali, Colômbia. A maioria dos passageiros eram colombiano-americanos voltando para casa para o feriado de Natal. O mesmo aconteceu com todos os comissários de bordo, que aproveitavam a oferta da American Airlines para colocar alguns de seus funcionários colombianos no voo para que pudessem passar o Natal com suas famílias. 

Os pilotos eram o capitão Nicholas Tafuri e o primeiro oficial Donald Williams, que combinaram 19.000 horas de vôo. Tafuri havia voado para Cali muitas vezes, incluindo um voo apenas seis dias antes.

O voo estava normal até a aproximação de Cali. A cidade está situada em um vale muito longo que se estende de norte a sul com altas montanhas em ambos os lados atingindo mais de 3.700 m (12.140 pés). 

O voo 965 foi encaminhado ao longo do vale para evitar essas montanhas usando uma série de waypoints de navegação equipados com radiofaróis para que o computador de voo do avião pudesse detectá-los. Para a aproximando-se à noite, esses pontos de referência eram essenciais para o voo 965 permanecer no curso. 

No entanto, essa responsabilidade recaiu inteiramente sobre os pilotos por um motivo incomum: em 1992, rebeldes marxistas filiados às Forças Armadas Revolucionárias da Colômbia (FARC) explodiram a instalação do radar do aeroporto, que em 1995 ainda estava fora de serviço. Como resultado, os controladores não conseguiram ver os voos de chegada.

Ao se aproximar do aeroporto, o controlador de tráfego aéreo liberou o voo 965 “direto para Cali”, o que ele quis dizer com que eles foram liberados até a cidade. No entanto, Tafuri e Williams interpretaram isso como significando que eles poderiam pular os dois últimos waypoints intermediários, “Tulua” e “Rozo”, e ir diretamente para o waypoint “Cali”. 

De acordo com esta interpretação, Tafuri limpou aqueles waypoints do computador de voo e o instruiu a pegar o avião direto para Cali. Mas o controlador também especificou que queria que o avião relatasse a passagem de Tulua, embora os pilotos do voo 965 não estivessem mais rastreando, um detalhe que entraria em jogo novamente mais tarde.

Logo após essa primeira troca, o controlador novamente os contatou oferecendo uma mudança de pista. Em vez de pousar na pista do sul, o que envolveria contornar o aeroporto, ele os liberou para uma abordagem direta do norte. 

O primeiro oficial Williams comentou que eles teriam que “lutar para descer”, porque estavam muito perto do aeroporto e não haviam previsto pousar tão cedo. Para descer mais rapidamente, os pilotos acionaram os freios de velocidade, que diminuem a sustentação. 

A carga de trabalho na cabine agora ficou muito alta, pois os pilotos tiveram que puxar os gráficos para a nova abordagem, programar seu computador de voo novamente e terminar a lista de verificação de abordagem.

Agora o controlador novamente pediu aos pilotos para “reportar Tulua”, embora os pilotos não tivessem mais certeza de onde exatamente estava, e de fato já o haviam ultrapassado. Como resultado, Tafuri sugeriu ao controlador que relatasse a passagem de Rozo. 

O controlador aceitou, mas devido ao seu péssimo domínio do inglês, ele não percebeu que eles estavam pedindo para esquecer Tulua, e continuou pedindo que relatassem ter passado, o que confundiu os pilotos porque Tulua não estava mais pensando em todos. 

O Capitão Tafuri então tentou entrar no waypoint Rozo de volta ao computador de voo para que ele pudesse executar adequadamente a “abordagem Rozo” que ele havia solicitado. Ele digitou “R”, produzindo uma lista de waypoints começando com R. 

Normalmente, o waypoint mais próximo aparecia no topo da lista. Esta noite não foi o caso, porque na Colômbia a convenção ditava que quando vários waypoints tivessem o mesmo identificador (neste caso, “R”), ele exibiria aquele associado à maior cidade primeiro, não aquele mais próximo do avião. 

O ponto de referência no topo da lista era na verdade “Romeo”, que ficava em Bogotá, 320 quilômetros ao nordeste e atravessando várias cadeias de montanhas. Sem perceber nada disso, Tafuri selecionou o primeiro waypoint da lista, sem perceber que isso instruiria o computador de voo a voar para Bogotá.

O piloto automático colocou o avião em uma lenta curva de 110 graus de volta para o nordeste, mas os pilotos estavam tão ocupados tentando apressar sua lista de verificação de aproximação negligenciada e dar sentido aos novos gráficos de aproximação que não perceberam que o avião estava virando. 

Ao longo de seu caminho havia inúmeras montanhas altas, e o avião ainda estava descendo a 400 m (1200 pés) por minuto. Depois de um minuto ou mais, o primeiro oficial Williams ergueu os olhos, percebeu que eles estavam em algum lugar fora do curso e fez a pergunta fatídica: "Onde estamos?"

O capitão Tafuri sugeriu que eles voltassem para Tulua e entrassem manualmente na frequência de rádio para aquele ponto de referência, mas não conseguiu se conectar. Eles viraram o avião de volta à direita, terminando a curva à esquerda, mas agora o avião estava em um vale montanhoso a leste do vale principal em que Cali está localizada. 

Sem ideia de como saíram do curso ou onde exatamente estavam, os pilotos se atrapalharam tentando descobrir o que fazer, trocando propostas conflitantes sobre como voltar aos trilhos e se confundindo irremediavelmente no processo. O trecho acima da transcrição do CVR exemplifica perfeitamente essa confusão.

Percebendo que haviam “ferrado com alguma coisa aqui”, os pilotos viraram para a direita, sem perceber que estavam tentando cruzar de volta as montanhas em uma altitude menor do que inicialmente. Eles mudaram de idéia sobre voltar para Tulua e decidiram voltar para Rozo. 

De repente, o sistema de alerta de proximidade do solo soou na cabine, instruindo os pilotos a parar. O capitão Tafuri exclamou: "Merda, puxa bebê!" Os pilotos apertaram os manetes até a potência máxima e puxaram para trás com tanta força que disparou um aviso de estol. 

O avião subiu abruptamente, causando pânico entre os passageiros. Mas não deu tempo de evitar o terreno, pois os pilotos se esqueceram de retrair os freios de velocidade, que obrigavam o avião a descer. 

Menos de treze segundos após o alarme soar, o voo 965 atingiu o flanco do El Diluvio a uma altitude de 2.740 m (8.990 pés), despedaçando o avião ao passar por entre as árvores. As forças de impacto mataram instantaneamente quase todos a bordo, incluindo o capitão Tafuri e o primeiro oficial Williams.

Milagrosamente, no entanto, cinco passageiros sentados nas fileiras acima da longarina central sobreviveram ao impacto. Gonzalo Dussan, que estava voando com seu parceiro e dois filhos, ainda estava vivo. Seu parceiro estava morto, mas sua filha Michelle de seis anos havia sobrevivido, e seu filho Gonzalo Jr. também estava se agarrando à vida. 

Também entre os sobreviventes estavam dois estudantes universitários, Mauricio Reyes e Mercedes Ramirez. A maioria deles foi nocauteada no acidente e não acordou até a primeira luz do amanhecer. 

Desses sobreviventes, apenas Reyes conseguiu se manter de pé; Ramirez teve uma perna quebrada e ferimentos internos graves, Gonzalo Dussan quebrou as costas e Gonzalo Dussan Jr. ficou pendurado em uma árvore a noite toda e também foi gravemente ferido. (Não se esqueça de expandir os cinco slides restantes!)

Ramirez lembra de rastejar por cima de cadáveres para escapar dos destroços com a ajuda de Mauricio Reyes. “A única maneira de escapar era ter que me arrastar sobre as pessoas”, disse ela. “Eu me lembro dessa senhora que eu tive que me arrastar, e nunca vou esquecê-la. Olhando para trás, eu acho, oh meu Deus, aquela era a mãe de alguém, ou aquela era a irmã de alguém, ou a esposa de alguém, mas naquela época ela era apenas um objeto que eu precisava superar para sair.” 

Michelle Dussan, de seis anos, também se lembrou das consequências. Anos mais tarde, ela disse: “Quando o avião caiu, minhas pernas, tipo, cravaram no chão. Tentei me mover, mas minhas pernas doíam. Eles doíam muito, eu não conseguia me levantar.” Seu pai conseguiu se arrastar para fora do avião, onde ouviu seu filho Gonzalo Jr. gritar: “Papai, papai, estou aqui!” Mas Dussan não foi capaz de encontrá-lo.

Helicópteros de resgate não conseguiram nem mesmo procurar o local do acidente até de manhã porque não tinham equipamento de visão noturna, e as equipes que procuraram a pé durante a noite também não conseguiram encontrá-lo. 

As autoridades locais já haviam declarado que provavelmente não havia sobreviventes, frustrando as esperanças das famílias que aguardavam notícias de seus entes queridos.

Mas quando as equipes do helicóptero finalmente encontraram o avião, mais de oito horas após o acidente, eles ficaram chocados ao encontrar cinco pessoas vivas, todas as quais haviam passado a noite nos destroços em temperaturas quase congelantes com ferimentos fatais. 

Entre os resgatadores estava o irmão mais velho de Mauricio Reyes, que ouviu um boato de que havia alguns sobreviventes e correu para o local na esperança de que Mauricio estivesse entre eles. Reyes, Dussan, Ramirez e Dussan Jr. foram todos levados de helicóptero para fora da montanha, enquanto Michelle Dussan foi carregada a pé, uma jornada que durou mais cinco horas. Gonzalo Dussan Jr. morreu no hospital mais tarde naquele dia, elevando o número final de mortos para 159.

Os investigadores descobriram uma longa série de erros dos pilotos. Quando Tafuri digitou “R” para procurar Rozo, ele e seu primeiro oficial deveriam ter verificado o visor de navegação para ver para onde os estava enviando, conforme exigido pelos procedimentos de voo da American Airlines. 

Isso claramente não foi feito, provavelmente porque os pilotos estavam correndo para passar pelas listas de verificação e se preparar para a nova abordagem. Na verdade, eles nunca deveriam ter aceitado a nova abordagem em primeiro lugar, porque estavam muito altos, muito rápidos e muito próximos do aeroporto para concluí-la com segurança. 

Então, quando perceberam que estavam fora do curso e com problemas para descobrir sua localização, deveriam ter subido acima da altitude mínima segura e reiniciado a abordagem em vez de tentar salvá-la. Em vez disso, eles perderam sua consciência situacional.

Também foi descoberto que se os pilotos tivessem se lembrado de retrair os freios de velocidade ao responder ao alerta de proximidade do solo, eles provavelmente teriam saído do topo da montanha e evitado o acidente. 

O avião quase errou a montanha de qualquer maneira, atingindo o topo da crista e caindo do outro lado; alguns metros extras poderiam tê-los salvado. A capacidade de sobrevivência do acidente também foi um ponto interessante de investigação. 

Os investigadores descreveram o impacto como "insustentável", mas quatro pessoas conseguiram sobreviver porque estavam sentadas sobre a longarina central, que é a parte mais forte do avião. 

Ao considerar todas as colisões, a cauda é frequentemente mais segura porque o resto do avião dissipa as forças de impacto primeiro, mas, neste caso, a resistência estrutural parece ter sido o principal fator que afeta a sobrevivência. 

Em uma nota final animadora, além dos quatro passageiros que viviam, um cachorro que estava sendo transportado no porão de carga também sobreviveu ao acidente e foi encontrado ainda dentro de seu porta-aviões, enterrado sob os destroços. Ele acabou sendo adotado por um funcionário da American Airlines que trabalhou no local do acidente.

Após a queda, uma versão mais avançada do sistema de alerta de proximidade do solo foi desenvolvida e instalada em todos os aviões, o que teoricamente daria uma janela de ação de 30 segundos em vez dos meros 13 segundos oferecidos aos pilotos do voo 965. Esta nova tecnologia , junto com uma nova atualização em 2002, reduziu bastante as ocorrências do chamado “CFIT”, ou Voo Controlado em Terreno, uma das principais causas de acidentes com aeronaves. Ainda assim, essas falhas continuam a acontecer com relativa frequência. 

O gráfico acima ilustra alguns dos principais acidentes CFIT nos últimos anos. Em uma reviravolta final, muitas das peças do voo 965 foram saqueadas do local do acidente por moradores e acabaram nas mãos de “corretores de peças” no sul da Flórida. 

Esses corretores são famosos por passar avariados, mal feitos, e peças indevidamente adquiridas como reais e vendendo-as aos departamentos de manutenção das companhias aéreas. Este fenômeno é discutido em detalhes em meu post sobre o voo 395 da Partnair, um acidente de 1989 causado por essas peças falsas.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral_Cloudberg / ASN / baaa-acro.com - Imagens: Vice, Aviation Safety Network, Avgeekery, Google, Air Disasters on Twitter, baaa-acro.com e ElPais. Os clipes de vídeo são cortesia do Weather Channel.

Aconteceu em 20 de dezembro de 1995: Voo Tower Air 41 Uma enorme bagunça antes da decolagem

Em 20 de dezembro de 1995, o avião Boeing 747-136, prefixo N605FF, da Tower Air, estava preparado para operar o voo 41, um voo doméstico regular de passageiros do Aeroporto Internacional John F. Kennedy (JFK), na cidade de Nova York, para o Aeroporto Internacional de Miami (MIA), em Miami, na Flórida.

A aeronave era um Boeing 747-136 de 24 anos registrado como N605FF. A aeronave já havia sido operada pela British Airways como G-AWNI e Trans World Airlines como N17125. A Tower Air recebeu a aeronave em 1991. A aeronave era movida por quatro Pratt & Whitney JT9D-7A motores turbofan.

O capitão de 53 anos estava na Tower Air desde 1992, tendo servido anteriormente nos EUA. Marinha de 1967 a 1986. Ele voou para a Trans International Airlines de 1978 a 1984, e para Midway Airlines de 1984 a 1991. Ele registrou um total de 16.455 horas de voo, incluindo 2.905 horas no Boeing 747. 

O primeiro oficial de 56 anos foi contratado pela Tower Air menos de um ano antes do acidente e tinha 17.734 horas de voo, sendo 4.804 delas no Boeing 747. O engenheiro de voo de 34 anos era o tripulante menos experiente, estando na Tower Air há menos de um ano. antes do acidente. Ele teve 4.609 horas, incluindo 2.799 horas no Boeing 747. Seus nomes não foram tornados públicos.

A tripulação do voo recebeu informações meteorológicas dos despachantes da companhia aérea. Às 10h36, horário padrão do leste (EST), o voo 41 recuou do portão e foi posteriormente descongelado. A bordo da aeronave estavam 451 passageiros e 17 tripulantes.

Às 11h16 o voo começou a taxiar para a pista 4L. A rampa tinha neve acumulada e pedaços de gelo. Seis minutos depois, o capitão parou de taxiar para limpar o gelo adicional realizando uma aceleração do motor. Observando as condições externas, ele disse ao primeiro oficial: "Se começarmos a nos mover, avise-me."

O capitão então começou a aumentar o empuxo do motor, mas a aeronave começou a escorregar no processo. O capitão interrompeu o procedimento e disse à tripulação: "Aqui está uma pista de gelo."

Depois de cruzar a pista 31L, o capitão pediu ao engenheiro de voo que entrasse na cabine e inspecionasse visualmente as asas. O engenheiro de voo saiu da cabine às 11h30 e retornou um minuto depois, confirmando que as asas não estavam contaminadas com gelo. 

Às 11h32, o voo 41 alinhou na pista 4L. O capitão tentou acelerar o motor uma segunda vez, novamente para limpar o gelo adicional, desta vez sem quaisquer incidentes. Quatro minutos após o alinhamento, às 11h36, o voo 41 foi liberado para decolagem. 

O gravador de voz da cabine (CVR) gravou o seguinte:

Engenheiro de voo: “A energia está estável”.

Microfone da área da cabine (CAM): [som semelhante ao da operação do assento da tripulação]

CAM: [som de baixa frequência semelhante a um aumento adicional na rotação do motor]

Capitão: “Definir hora, impulso de decolagem.”

Engenheiro de voo: “Defina o impulso de decolagem”.

Apenas cinco segundos após a chamada do engenheiro de voo e pouco antes de atingir 80 nós (92 mph; 150 km/h) (de acordo com o capitão em uma entrevista pós-acidente), a aeronave começou a virar para à esquerda da linha central da pista. 

Neste momento, um membro da tripulação não identificado disse: “Cuidado, cuidado". 

O capitão respondeu aplicando o leme direito e tentou dirigir a aeronave para a direita usando a cana do leme, mas nenhum dos dois funcionou.

Às 11h37min37s o capitão rejeitou a decolagem.

Engenheiro de voo: "OK, perdi o controle."

Primeiro oficial: “Indo para a esquerda.”

Orador não identificado: “Indo para a esquerda”.

Engenheiro de voo: "À direita! Você está indo embora!

Capitão: "Ah [palavrão]. Calma, pessoal. OK.

CAM: [Primeiro som de impacto]

Orador não identificado: "Suba! Suba!

CAM: [Segundo som de impacto]

FIM DA GRAVAÇÃO

O capitão puxou os manetes de volta para marcha lenta e aplicou a frenagem máxima, mas não aplicou os reversores devido à baixa velocidade da aeronave e à grande quantidade de pista restante.

A aeronave partiu do lado esquerdo da pista 4L às 11h37min19s, derrapando na pista de táxi Kilo e na pista 13R/31L, atingindo três sinais no processo. Na cabine, os compartimentos superiores e laterais se abriram e seu conteúdo caiu. 

Na cozinha de popa, dois carrinhos de serviço desalojaram-se e rolaram pelo corredor. Um atingiu o ombro esquerdo de um comissário de bordo, quebrando-o. 

Três comissários de bordo gritaram para os passageiros “Agarrem os tornozelos!” Fiquem abaixados!", de acordo com o protocolo necessário em caso de emergência.

 Às 11h37min21s, a aeronave atingiu um transformador elétrico de propriedade da Administração Federal de Aviação (FAA) e parou a 4.800 pés (1.600 jardas; 1.500 m) da cabeceira da pista 4L.

No impacto com o transformador, o motor número quatro (externo direito) separou-se da aeronave e o trem de pouso do nariz entrou em colapso, danificando a fiação do sistemas de endereço público (PA) e interfone.

Depois que a aeronave parou, o engenheiro de voo disse a todos os passageiros pelo sistema de PA para permanecerem sentados, embora o anúncio só tenha sido ouvido na seção dianteira da aeronave.

O comissário tentou, sem sucesso, chamar a tripulação de voo pelo interfone e depois correu escada acima até a cabine.  O primeiro oficial comunicou ao controle de tráfego aéreo (ATC) sua situação por rádio e realizou a lista de verificação de desligamento do motor.

A tripulação de voo considerou iniciar uma evacuação, mas como a aeronave permaneceu praticamente intacta, sem sinais de incêndio ou qualquer outro perigo relatado e o baixo fator de sensação térmica externa, o capitão decidiu não fazê-lo.

Assim que a equipe de emergência chegou à aeronave, o comissário tentou, sem sucesso, abrir as portas L1 e R1. Ele e uma equipe de resgate conseguiram abrir a porta L2 e os passageiros e a tripulação foram desembarcados pelas escadas aéreas. Não houve mortes e o ombro direito quebrado do comissário de bordo foi o único ferimento grave. 

O National Transportation Safety Board (NTSB) foi informado do acidente apenas 13 minutos após sua ocorrência e enviou uma "equipe" para o Aeroporto JFK. Este foi o quarto acidente/incidente da Tower Air.

A análise do gravador de dados de voo (FDR) revelou dados que “faltavam de ordem e refletiam valores aleatórios que não se assemelhavam a nenhum tipo de operação de voo”. Posteriormente, foi determinado que isso foi causado por vários componentes com defeito no FDR que passaram despercebidos pela manutenção da Tower Air. Sem dados do FDR, o NTSB teve que confiar no CVR e nas declarações da tripulação para a investigação.

Um estudo de espectro sonoro foi realizado no CVR, durante o qual os investigadores calcularam as velocidades dos ventiladores do motor analisando as frequências dos tons associados aos motores das aeronaves. O estudo revelou os seguintes eventos:

A Tower Air passou por diversas mudanças de gerenciamento antes do voo 41. No momento em que ocorreu, o Manual de Operações Gerais (GOM) da companhia aérea não previa que o diretor de operações supervisionasse o treinamento e as operações.

O manual de voo da companhia aérea afirmava que o uso dos pedais do leme durante a corrida de decolagem era permitido até que o avião atingisse 80 nós. Afirmou também que as decolagens devem ser rejeitadas caso a aeronave comece a desviar-se da pista antes do efeito do leme. 

As decolagens manuais exigidas em pistas escorregadias deveriam ser realizadas com aplicação de empuxo lenta e os pilotos deveriam ter em mente o atraso na direção da roda do nariz, bem como otimizar o controle direcional. Um dos pilotos-chefe da companhia aérea também afirmou que se houvesse menos da metade do pedal do leme disponível, a decolagem deveria ser abortada. Ele também afirmou que a cana do leme deveria ser guardada pelo piloto que voava durante a decolagem. 

O NTSB determinou que esses procedimentos eram inadequados para o Boeing 747. O estudo do espectro sonoro também revelou que o capitão tentou reaplicar a potência do motor antes de rejeitar a decolagem, quando deveria tê-la rejeitado ao primeiro sinal de perda de controle direcional. O NTSB não conseguiu determinar por que o capitão fez uso excessivo do leme. 

Em 8 de agosto de 1996, pilotos que trabalhavam para o NTSB, FAA e/ou Tower Air realizaram decolagens simuladas em pistas geladas em um simulador de Boeing 747. Todas as partes concordaram que o simulador da Boeing tinha um desempenho mais realista nas características de manuseio em solo (tanto em geral quanto em pistas escorregadias), enquanto os simuladores da Tower Air eram imprecisos no desempenho desta simulação. 

O treinamento dos comissários de bordo da Tower Air foi inadequado, pois não especificou comunicação e coordenação, indicando por que apenas três comissários de bordo instruíram os passageiros a assumirem a posição de apoio durante o acidente. 

A administração da companhia aérea não testou os FDR antes de um voo, não informou as mudanças administrativas e organizacionais à FAA e sofreu atrasos na revisão do seu GOM. A supervisão da Tower Air pela FAA foi inadequada devido ao seu desconhecimento das mudanças inadequadas de gestão. O NTSB até instou o governo federal e a indústria aérea devem reexaminar o desempenho de parada de aeronaves.

O NTSB divulgou seu relatório final em 2 de dezembro de 1996, culpando o capitão por rejeitar a decolagem de maneira prematura, juntamente com a aplicação inadequada de comandos de direção da roda do nariz. Os procedimentos inadequados de pista escorregadia do Boeing 747 e as imprecisões nos simuladores dessa aeronave também contribuíram para o acidente.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia e ASN

Aconteceu em 20 de dezembro de 1983: Voo Ozark Air Lines 650 - Supervisão Superficial

Em 20 de dezembro de 1983, o avião McDonnell Douglas DC-9-31, prefixo N994Z, da Ozark Air Lines (foto abaixo), operava o voo 650, um voo partindo do Aeroporto Sioux Gateway, em Sioux City, no Iowa, para o Aeroporto Regional de Sioux Falls, em Sioux Falls, em Dakota do Sul.

Antes de partir de Sioux City, a tripulação do voo 650 obteve informações sobre as condições meteorológicas para o voo por meio do serviço automático de informações do terminal de Sioux City. O relatório ATIS incluiu relatos de neve em Sioux Falls.

O voo 650 partiu de Sioux City às 12h53 Horário Padrão Central, com 81 passageiros, dois comissários de bordo e três tripulantes, e subiu a uma altitude designada de 11.000 pés. 

Às 13h06, o voo foi transferido dos controladores de Sioux City para o controlador de aproximação de Sioux Falls, que emitiu instruções de descida para 3.400 pés e vetores para a pista 3 do Aeroporto Regional de Sioux Falls. O voo 650 foi liberado para aproximação às 13h11.

Às 13h13, quando o voo 650 estava a cerca de 6,4 quilômetros do aeroporto, o controlador de aproximação de Sioux Falls instruiu o voo a entrar em contato com a torre do aeroporto. O capitão do voo 650 reconheceu a instrução, mas não contatou a torre.

Quando o voo 650 estava a cerca de 4 km de distância, a torre de Sioux Falls anunciou o voo e o capitão respondeu. A torre então autorizou o voo 650 para pousar, proporcionando um alcance visual da pista de 3.500 pés. A torre não avisou o voo 650 sobre as operações de remoção de neve em andamento na pista 3.

A tripulação de voo primeiro viu as luzes de aproximação do solo e do aeroporto depois de descer a uma altitude de 200 pés, e então viu a pista. Como o relatório ATIS havia avisado sobre neve soprada e a tripulação de voo não foi avisada sobre operações de remoção de neve, eles não ficaram surpresos ao ver neve soprando pela pista.

Cerca de 1.000 pés além da cabeceira da Pista 3, a aeronave fez um pouso suave e os pilotos acionaram os spoilers. O copiloto começou a aplicar propulsores reversos quando a aeronave entrou em uma nuvem de neve.

A asa direita do DC-9 atingiu um grande veículo varredor de neve na pista. O impacto arrancou a asa direita do avião, destruindo o limpa-neves e matando seu motorista, Douglas Stoner, de 38 anos.

Vazamento de combustível do avião a asa criou brevemente uma bola de fogo que engolfou o avião, mas desapareceu rapidamente. 

O avião girou 180° antes de parar na pista à esquerda da linha central. A evacuação dos passageiros foi iniciada pelas duas portas dianteiras. Nenhum passageiro ficou ferido na evacuação, mas dois comissários de bordo sofreram ferimentos leves.

A investigação resultante do NTSB determinou que as operações de remoção de neve eram controladas a partir da torre. O limpa-neves, indicativo de chamada Sweeper 7, era rotineiramente direcionado para sair da pista para acomodar chegadas e partidas. 

Quando o voo 650 foi transferido do controle de aproximação para a torre, ele não iniciou contato com a torre. O controlador da torre finalmente contatou o voo e autorizou-o a pousar. Nenhuma comunicação foi feita entre a torre e o Sweeper 7 depois que o voo 650 foi transferido para o controlador da torre. 

Nem a abordagem nem o controlador da torre avisaram o voo 650 que as operações de remoção de neve estavam em andamento. A transmissão horária do ATIS informou que havia condições de neve soprada, fazendo com que a tripulação de voo não se preocupasse quando testemunhasse neve soprando na pista. 

O conselho concluiu que as operações de remoção de neve foram supervisionadas inadequadamente pela torre.

A aeronave envolvida no acidente acabou retornando ao serviço com uma asa direita substituta resgatada do voo 797 da Air Canada que havia sido destruído por incêndio após um pouso de emergência no Aeroporto Internacional de Cincinnati/Northern Kentucky no início daquele ano. A aeronave foi adquirida pela Republic Airlines e voou com a Northwest Airlines após sua fusão até ser descontinuada em 2006.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia e ASN

Aconteceu em 20 de dezembro de 1972: Delta Air Lines 954 x North Central 575 - Colisão no Aeroporto de Chicago

No dia 20 de dezembro de 1972, um DC-9 da North Central Airlines decolando do Aeroporto Internacional O’Hare de Chicago cortou a cauda de um voo da Delta Air Lines que estava taxiando em meio a uma neblina densa, fazendo com que o avião caísse de volta à pista em chamas. A bordo do Delta Convair 880, 93 passageiros e tripulantes escaparam de ferimentos graves, mas no DC-9 em chamas, um grande incêndio e uma forte fumaça ceifaram a vida de 10 passageiros durante a corrida louca para evacuar.

A colisão fechou o aeroporto mais movimentado do mundo por várias horas, mas também havia sido fechado antes do acidente, devido ao nevoeiro - o mesmo nevoeiro que impediu as duas tripulações de se verem enquanto o voo 575 da North Central Airlines acelerava pela pista. e o voo 954 da Delta entrou em seu caminho. 

No entanto, a razão pela qual os dois aviões entraram em contato dependeu de uma série de mal-entendidos, autorizações ambíguas e complacência por parte da tripulação da Delta e do controlador de solo que os manejava, enquanto tentavam chegar a um ponto de espera com baixa visibilidade. O fato de algumas palavras terem colocado os aviões em rota de colisão e o fato de 10 pessoas terem morrido num incêndio após um acidente que permitia sobreviver, ilustraram a relativa falta de salvaguardas em vigor em 1972 - e levaram os investigadores do NTSB a emitir várias recomendações que iriam prenunciam melhorias futuras na segurança da aviação.

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Aeroporto Internacional O'Hare visto do espaço em 2019 (NASA)

Durante um período impressionante de 35 anos, entre 1963 e 1998, o Aeroporto Internacional O’Hare de Chicago foi o mais movimentado do mundo e, em 2019, ainda ocupava o primeiro lugar no total de aeronaves atendidas. Várias aeronaves decolam ou pousam em O'Hare a cada minuto, e quase nada dá errado: além de dramas ocasionais, como pousos forçados e acidentes com equipamentos de solo, não houve um grande acidente no aeroporto desde 1979. 

Um aspecto subestimado deste histórico de segurança é a ausência de colisões, apesar das inúmeras pistas que se cruzam no aeroporto, do espaço aéreo movimentado e das complicadas redes de pistas de táxi, que tornam a navegação terrestre um desafio para os inexperientes. Talvez seja irónico, então, que a pior colisão de sempre de O’Hare tenha ocorrido não durante o pico das operações, mas numa noite de nevoeiro em 1972, quando quase nenhum avião chegava ou partia.

N954N, o DC-9 da North Central  envolvido no acidente.
Não confundir com o voo 954 da Delta, voo com o qual colidiu (Bob Garrard)

O dia 20 de dezembro de 1972 foi difícil para os viajantes e para o pessoal do Aeroporto Internacional O'Hare, graças ao denso nevoeiro e à garoa que cobriu a região durante a maior parte do dia. Durante várias horas, O’Hare esteve fechado a todas as chegadas e partidas devido à visibilidade insuficiente, causando atrasos crescentes em toda a rede. Entre os voos afetados estava o voo 575 da North Central Airlines, um serviço regular para Madison, Wisconsin e Duluth, Minnesota.

Com sede em Minneapolis, com destinos no alto Centro-Oeste e regiões vizinhas, a North Central Airlines foi uma importante transportadora regional entre 1952 e 1979, quando se fundiu com a Southern Airways para criar a Republic Airlines. A empresa operava uma frota composta principalmente por jatos duplos de curto alcance McDonnell Douglas DC-9 com motor traseiro, e foi um desses aviões, o McDonnell Douglas DC-9-31, prefixo N954N, da North Central Airlines (foto acima), que ficou preso em O'Hare naquele dia, aguardando condições que permitissem sua partida para Madison.

No comando estava um aviador veterano, o capitão Ordell Nordseth, de 49 anos, que tinha mais de 20.000 horas de voo; e um primeiro oficial menos experiente, Gerald Adamson, de 32 anos. Também estavam a bordo dois comissários de bordo para cuidar do que prometia ser uma carga leve de passageiros: no total, 41 passageiros haviam embarcado quando o voo finalmente saiu do portão, bem abaixo da capacidade do avião. Muitos deles chegaram apenas no último momento, buscando qualquer voo disponível para Madison ou Duluth após horas de atrasos e cancelamentos.

N8807E, o Convair 880 da Delta envolvido no acidente (Bob Garrard)

Algum tempo depois das 17h, as condições melhoraram apenas o suficiente para permitir a retomada das decolagens e pousos. Isso foi um grande alívio para a tripulação do voo 954 da Delta Air Lines, o jato de passageiros Convair CV-880-22-2, prefixo N8807E (foto acima) de quatro motores que chegava de Tampa, Flórida. A tripulação do Convair consistia em três pilotos: o capitão Robert McDowell, de 36 anos, o primeiro oficial Harry Greenberg, de 31 anos, e o engenheiro de voo Claude Fletcher, de 29 anos, nenhum dos quais tinha mais de 5.500 horas totais de vôo. Completando a tripulação estavam quatro comissários de bordo, responsáveis ​​pelo bem-estar de 86 passageiros.

Quando o voo 954 se aproximava de Chicago às 17h23, os pilotos sintonizaram a última transmissão do Automatic Terminal Information System, ou ATIS, que os informou que os pousos estavam sendo realizados na pista 14 Direita, com decolagens nas pistas 14 Direita e 14 Esquerda. , com visibilidade de ¼ milha (400 m) com um teto de nuvens de 200 pés (60 m) acima do nível do solo. As condições eram extremamente marginais, mas ainda acima dos mínimos para uma aproximação por sistema de pouso por instrumentos.

Às 17h39, porém, houve uma ligeira mudança de planos, pois o controlador de aproximação anunciou que os pousos passariam a ser realizados nas pistas paralelas 14R e 14L. O voo 954 foi autorizado a se aproximar do 14L, e a tripulação contatou a torre às 17h46 para solicitar autorização de pouso. A torre finalmente autorizou o pouso às 17h52 e, apesar da baixa visibilidade, os pilotos pousaram o avião na pista sem incidentes, cerca de três minutos depois.

Um mapa de locais em O'Hare mencionado neste artigo

Como o voo 954 estava na aproximação final, a tripulação do voo 575 da North Central Airlines recebeu permissão para taxiar para longe do portão, com 90 minutos de atraso. Os pilotos foram informados que a pista 27 Esquerda estava sendo utilizada para decolagens e o controlador de solo os liberou para seguirem para o início da pista.

Enquanto isso, às 17h55, quando o voo 954 da Delta decolava na pista 14L, o controlador da torre pediu ao voo que se reportasse à saída da pista, o que o primeiro oficial Greenberg fez cerca de um minuto depois. Com o capitão McDowell ainda nos controles, o voo 954 taxiou até a extremidade sul da pista 14L, cruzou a plataforma de subida para a pista 32 à direita e entrou em uma pista de táxi conhecida como Ponte, assim chamada porque cruzava uma ponte sobre a rodovia de entrada do aeroporto. .

A plataforma de aceleração, ou simplesmente “pad”, é uma área ampla e pavimentada perto do início da pista, que os aviões usam para esperar na fila e acionar seus motores antes de decolar. Como a pista 32R era simplesmente a pista 14L na direção oposta, a plataforma de aproximação da pista 32R estava localizada no final da partida da pista 14L, onde o voo 954 taxiou através dela a caminho da ponte.

Depois que o primeiro oficial Greenberg informou que estava fora da pista, o controlador da torre instruiu a tripulação a entrar em contato com o controle de solo. Greenburg reconheceu, mas antes que alguém prosseguisse, o engenheiro de voo Fletcher precisava descobrir para onde estavam indo. Ligando para o agente de controle de rampa da Delta em seu próprio rádio, Fletcher soube que o portão deles não estava disponível e que eles precisariam esperar em um ponto a oeste do terminal, conhecido como “caixa de penalidade”. 

Este era o local padrão para esperar no caso de o portão designado de um voo de chegada estar ocupado, o que aconteceu naquela noite, já que vários voos estavam atrasados ​​e ainda não tinham partido, incluindo um que estava bloqueando o voo 954. Em resposta, Fletcher perguntou quanto tempo eles teriam que esperar na Caixa de Penalidades, e o agente da rampa respondeu que ligaria de volta.

Momentos depois, às 17h57, o primeiro oficial Greenberg ligou para o controle de solo e relatou: “O delta nove cinco quatro está com você dentro da ponte e precisamos ir para o camarote”.

De plantão na torre naquela noite estava um único controlador de solo, Patrick O'Brien, responsável por todos os movimentos de superfície em O'Hare. Naquele momento, ele não conseguiu ver a aeronave taxiando devido à escuridão e à densa neblina, então rastreou suas localizações registrando os relatórios de posição de cada aeronave em um bloco de rascunho. Neste caso, como o voo 954 o contactava pela primeira vez, ele acreditou que o avião tinha acabado de aterrar na pista 14L e, por isso, deu uma autorização preliminar: “Tudo bem”, disse ele, “se puder encostar no trinta e dois blocos.

“Tudo bem, faremos isso”, respondeu o primeiro oficial Greenberg.

Na torre, O’Brien escreveu uma nota indicando que o voo 954 se dirigia para a plataforma de preparação 32R. Ele esperava que a tripulação do voo pedisse mais autorização somente ao chegar lá.

Na realidade, porém, ele havia perdido um detalhe crucial: a saber, que o voo 954 já havia passado pela plataforma 32R e estava “dentro da ponte”. Para chegar à plataforma 32R a partir desta posição, eles teriam que dar meia-volta e taxiar contra o fluxo normal do tráfego de volta ao início da pista, o que não fazia sentido para a tripulação da Delta. 

Na opinião deles, quando O'Brien mencionou o “ponto 32”, ele só poderia estar se referindo ao bloco de preparação para a pista 32 Esquerda, que ficava à frente de eles e estava muito mais perto da grande área. A partir do bloco 32L, chegar à área de penalidade seria tão simples quanto taxiar em frente por algumas centenas de metros.

O que os pilotos do voo 954 estavam pensando quando aceitaram a autorização de táxi

Acreditando que o controlador só poderia tê-los liberado para a plataforma 32L, a tripulação do voo 954 desceu a ponte, contornou o lado sul do terminal e fez uma curva de 90 graus à esquerda na pista de táxi Norte-Sul, que levou diretamente para o bloco de preparação 32L. A tripulação não achou especialmente digno de nota que para chegar a esta plataforma fosse necessário cruzar a pista 27 à esquerda - afinal, pela última vez que souberam, aquela pista não estava sendo usada para partidas ou chegadas.

Na verdade, porém, quando os controladores decidiram usar as pistas 14L e 14R para chegadas, abriram a pista 27L para partidas. Entre os primeiros voos a utilizá-lo estaria o voo 575 da North Central Airlines, que havia acabado de sair do portão poucos minutos antes e foi autorizado a assumir a posição de decolagem às 17h58. Vinte e seis segundos depois, o controlador da torre autorizou a decolagem, informando aos pilotos que a visibilidade era de ¼ milha. Da posição deles, parecia que a visibilidade poderia ser ainda menor, mas era difícil dizer.

Os movimentos finais das duas aeronaves antes da colisão

Depois de concluir algumas verificações finais, os pilotos avançaram juntos as alavancas de propulsão e o capitão Nordseth chamou a torre para informar: “Rolling”. Em poucos instantes, o DC-9 se afastou, acelerando pela pista 27L em direção à neblina impenetrável. Com o primeiro oficial Adamson nos controles, o capitão Nordseth fez chamadas de rotina de velocidade no ar, verificando se a aceleração estava normal. O avião ultrapassou V1, velocidade máxima em que a decolagem poderia ser abortada, e aproximou-se da velocidade de rotação. Nordseth gritou “Rotate” e Adamson começou a puxar os controles para levantar o nariz da pista.

Foi nesse momento que a neblina finalmente revelou um obstáculo terrível: outro avião, com as luzes de táxi acesas, parado diretamente no caminho deles. Era o voo 954 da Delta Air Lines, o quadrimotor Convair 880, atravessando a pista 27L a caminho da plataforma 32L – e não houve tempo para evitá-lo.

Em meio a gritos de alarme, o primeiro oficial Adamson puxou sua coluna de controle com toda a força que pôde, e o capitão Nordseth pulou nos controles para ajudar. Não tinham chance de parar antes de chegar ao Convair, mas podiam pelo menos tentar passar por cima dele. O DC-9 subiu abruptamente, sua cauda se arrastando pela pista em uma chuva de faíscas, enquanto os passageiros se seguravam para salvar suas vidas. "Puxe para cima!" Nordseth gritou, puxando os controles – mas era tarde demais.

A bordo do voo 954 da Delta Air Lines, um comissário foi até a cabine para perguntar quanto tempo teriam de esperar, visto que os passageiros estavam preocupados com a perda de conexões. O capitão McDowell começou a responder, pronunciando as palavras: “Ah, não podemos nem...” E então, com o canto do olho, ele avistou o DC-9 vindo em direção a eles, as luzes de pouso brilhando, o nariz erguido na direção deles. ar enquanto lutava para ficar no ar. Ele mal teve tempo de soltar uma exclamação de surpresa antes que os aviões colidissem.

Um diagrama NTSB adaptado mostrando as rotas dos aviões antes da colisão e
onde eles foram parar depois (NTSB)

No último segundo, o voo 575 da North Central conseguiu decolar da pista, mas a colisão não pôde ser evitada. Viajando em velocidade de decolagem, a fuselagem inferior do voo 575 cortou a ponta da asa esquerda do Convair, cortando-a no processo, enquanto o trem de pouso do nariz desferia um golpe de raspão no topo da cabine de passageiros. 

Simultaneamente, a asa direita e o trem de pouso principal direito impactaram o estabilizador vertical do Convair, que se separou, levando consigo o trem de pouso do DC-9 e pelo menos um de seus flaps. A engrenagem principal esquerda também atingiu o topo da fuselagem. E então, num piscar de olhos, a colisão terminou e o voo 575 decolou.

A bordo do DC-9, entretanto, ficou imediatamente óbvio que o voo continuado seria impossível. A colisão causou graves danos ao trem de pouso, aos flaps da asa direita e à parte inferior da fuselagem, e elementos estruturais da cauda do Convair foram ingeridos no motor direito. Incapaz de produzir potência e sustentação suficientes para permanecer no ar, o DC-9 parou imediatamente, acionando o aviso de estol do stick shaker. Reconhecendo a gravidade dos danos, o capitão Nordseth voou com o avião através do estol e de volta ao solo, colidindo com a pista 27L a apenas 547 pés (167 m) além do local da colisão. 

No pouso, o trem de pouso restante colapsou imediatamente e o avião derrapou descontroladamente, girando para fora do lado direito da pista a mais de 100 milhas por hora (160 km/h). As linhas de combustível na parte inferior da fuselagem se abriram e faíscas acenderam os vapores de combustível que escapavam, enviando chamas atrás do avião quando ele cruzou uma beira de grama, derrapou em uma pista de táxi e finalmente parou na pista 32L, depois de deslizar meia milha (880 m) em toda a superfície do aeroporto.

O voo 954 da Delta para na pista de táxi após o acidente, sem cauda e com
escorregadores de fuga acionados (Bureau of Aircraft Accidents Archives)

Enquanto isso, no Delta Convair, os passageiros e a tripulação ouviram e sentiram uma forte guinada, e as pessoas sentadas do lado direito avistaram o voo 575 da North Central caindo de volta na pista, deixando um rastro de fogo. O primeiro oficial Greenberg avistou o DC-9 aleijado desaparecendo na noite e exclamou: “Aquele cara caiu!” Segundos depois, alguém mencionou algo sobre um incêndio e outra pessoa ordenou: “Desligue-os”, referindo-se aos motores. 

O capitão McDowell ordenou a evacuação e os comissários de bordo implantaram os escorregadores de emergência, conduzindo os 86 passageiros para fora do avião e para a pista. Embora o avião tenha sido gravemente danificado, ficaram aliviados ao descobrir que apenas dois passageiros sofreram ferimentos leves, tendo aparentemente batido a cabeça contra a parede durante o impacto. A cozinha de popa atrás da última fila de assentos de passageiros foi esmagada até 96 cm acima do chão, mas, felizmente, ninguém estava lá naquele momento.

Após a queda, o DC-9 queimou rapidamente (Todd Overgard)

A evacuação a bordo do North Central DC-9 foi de longe a mais angustiante das duas. Quase imediatamente, as chamas irromperam pelo piso danificado e atingiram a parte de trás da cabine de passageiros, fazendo com que os passageiros fugissem para salvar suas vidas assim que o avião parou. 

O comissário de bordo abriu a porta de entrada principal esquerda, saltou para fora e incitou os passageiros a se aproximarem dela, enquanto o outro comissário, sentado no assento 15B, abriu a saída dianteira esquerda próxima sobre a asa e saiu para a asa esquerda, também gritando por passageiros a seguir. 

Outro passageiro abriu a saída dianteira direita sobre a asa e escapou por ela, mas o resto das saídas - a porta de entrada principal direita, as duas saídas traseiras sobre a asa e o cone de cauda removível - nunca foram abertas e, de fato, esta última provavelmente não poderia ter foi aberto, devido ao colapso do trem de pouso, o que teria impedido o acionamento da escada aérea embutida na saída do tailcone.

A evacuação foi rápida, mas no final não foi rápida o suficiente. Enquanto aqueles que estavam na frente do avião e perto da saída esquerda da asa escaparam sem ferimentos, a fumaça preta começou a encher a cabine 30 segundos depois que o avião parou. Chamas do chão ao teto eram visíveis nas últimas fileiras antes que a fumaça bloqueasse toda a luz, mergulhando a cabine na escuridão. 

As pessoas lutaram para avançar, tossindo e engasgando, até saírem pelas saídas e caírem nos braços da tripulação. Os pilotos também evacuaram rapidamente, com o primeiro oficial Adamson escapando pela janela da cabine, enquanto o capitão Nordseth saiu pela porta principal; mais tarde ele voltou em busca de mais passageiros, mas foi rapidamente derrotado pela intensa fumaça. A essa altura, eles já estavam sem tempo – um minuto após o início da evacuação, toda a cabine foi envolvida pelas chamas. Para aqueles que escaparam, o seu próprio número reduzido deixou claro que nem todos tiveram a mesma sorte.

Outra visão da cabine gravemente danificada do DC-9 (Todd Overgard)

Na torre de controle, a densa neblina impediu que os controladores percebessem imediatamente que havia ocorrido um acidente, e nenhuma das tripulações conseguiu fazer um pedido de socorro antes de desligar os motores. Como resultado, só quando o controlador da torre percebeu que o voo 575 da North Central não havia aparecido em seu radar e não poderia ser acionado por rádio é que ele percebeu que algo estava errado. 

O alarme de acidente foi finalmente ativado cerca de dois minutos após a colisão, quando outro piloto relatou ter visto chamas na pista 32L, e caminhões de bombeiros chegaram em um minuto para encontrar o DC-9 totalmente envolvido em um incêndio violento. Os bombeiros e equipes de resgate estavam inicialmente tão preocupados em combater o incêndio e cuidar dos sobreviventes que ninguém percebeu que outro avião estava envolvido e, na verdade, 28 minutos se passaram antes que alguém tropeçasse no voo 954 da Delta Air Lines. tendo permanecido na pista em meio a neblina e garoa por quase meia hora, mas ninguém naquele avião ficou gravemente ferido, para alívio de todos os envolvidos.

O número de vítimas do DC-9, infelizmente, foi maior. Entre 15 e 17 pessoas ficaram feridas, algumas gravemente, e nove passageiros desapareceram. Depois que o fogo foi apagado, as equipes de resgate finalmente encontraram seus corpos ainda dentro da aeronave, tendo morrido na fumaça e nas chamas durante a corrida para escapar. Cinco das vítimas nunca saíram dos seus lugares, aparentemente tendo sido engolfadas onde estavam sentadas; um deles estava desativado e não poderia ter saído do avião sem assistência. Os sobreviventes se lembraram de uma comissária de bordo gritando para que alguém ajudasse uma senhora que não conseguia andar, mas, tragicamente, ninguém o fez.

Em contraste, quatro das vítimas tentaram escapar, mas nunca conseguiram. Dois foram encontrados bem na parte traseira do avião, aparentemente tentando alcançar a saída do tailcone, mas foram superados antes que pudessem tentar abri-la. Os dois restantes seguiram em frente, passando pela porta de entrada principal e entrando na cabine, onde sucumbiram aos gases tóxicos. Pela posição de seus corpos ficou claro que eles deviam ter passado direto pela saída, incapazes de vê-la em meio à escuridão cheia de fumaça.

A maior parte da fuselagem do DC-9 foi consumida pelo fogo (Bureau of Aircraft Accidents Archives)

No final, um homem de 68 anos que inicialmente sobreviveu com queimaduras graves também morreu no hospital vários dias depois, elevando o número final de mortos para 10. Mesmo assim, a colisão não foi o pior acidente em Chicago. naquele mês - na verdade, o acidente ocorreu apenas 12 dias depois que o voo 553 da United Airlines caiu ao se aproximar do Aeroporto Midway, matando 45 pessoas. mais tarde, o voo 401 da Eastern Air Lines caiu nos Everglades, matando outras 101 pessoas e apagando permanentemente os dois acidentes anteriores do ciclo de notícias.

No entanto, uma equipa de investigadores do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes começou imediatamente a trabalhar analisando as circunstâncias que levaram à colisão, bem como os factores de sobrevivência que determinaram quem viveu e quem morreu. A sua análise acabaria por atribuir a culpa a uma série de erros e suposições nos minutos que antecederam o acidente.

No entanto, no que diz respeito às vítimas mortais, o NTSB não pôde deixar de notar que todas as 10 vítimas sobreviveram ao acidente inicial, apenas para morrerem no incêndio, tornando as suas mortes inerentemente evitáveis. Teria sido difícil, senão impossível, salvar os cinco que nunca saíram dos seus lugares, mas as quatro vítimas que tentaram escapar mas não conseguiram encontrar as saídas poderiam, em teoria, ter conseguido. 

O NTSB observou que a iluminação de emergência da cabine deveria ter acendido, visto que estava armada e não houve grandes perturbações na estrutura da cabine antes do incêndio, mas os passageiros provavelmente não conseguiram ver a iluminação através da fumaça por dois motivos: primeiro, estava muito escuro para começar; e segundo, estava localizado próximo ao teto, que também é onde a fumaça tende a se acumular. 

Na prática, esses fatores tornaram a iluminação de emergência quase inútil, pois ninguém conseguia vê-la — principalmente os dois passageiros que erraram a porta de entrada principal e acabaram na cabine. Se a iluminação de emergência em torno desta porta fosse visível, eles poderiam ter sobrevivido.

Além disso, o NTSB considerou que algumas das regras do Centro Norte poderiam ter tornado a evacuação menos eficiente. De acordo com a política da empresa, em caso de evacuação de emergência, os comissários deveriam sair imediatamente e chamar os passageiros de fora do avião, o que poderia gerar confusão dentro da cabine devido à sua ausência. 

Tal política é certamente contrária às práticas modernas, que normalmente pedem aos comissários de bordo que fiquem dentro das portas para gritar comandos e empurrar passageiros hesitantes pelas rampas de fuga. Não se tratava apenas de uma questão de tempo para revelar as melhores práticas – na opinião do NTSB, a inadequação dos procedimentos da North Central Airlines era perfeitamente aparente, mesmo para os padrões de 1972.

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O fogo durou apenas 16 minutos, mas quando foi apagado, pouco da
cabine de passageiros era reconhecível (Todd Overgard)

Quanto à colisão em si, o NTSB rastreou as sementes do desastre até um momento 37 minutos antes do acidente, quando a tripulação do voo 954 da Delta ouviu a transmissão do ATIS e soube que as pistas 14L e 14R estavam sendo usadas para decolagens. Embora os controladores tenham posteriormente aberto a pista 27L para aeronaves de partida e mudado 14L para chegadas, os pilotos da Delta só foram informados da mudança de status para 14L, não 27L. 

Como a pista 14R estava sendo usada tanto para chegadas quanto para partidas, eles provavelmente presumiram que o mesmo acontecia agora com a pista 14L, não lhes dando nenhuma razão para acreditar que pistas adicionais pudessem ter sido abertas para decolagens. Esta suposição influenciaria mais tarde a sua tomada de decisão à medida que se aproximavam do local da colisão.

O próximo mal-entendido, entretanto, ocorreu quando o voo 954 saiu da pista 14L após o pouso. Normalmente, os voos mudavam para a frequência de controle de solo assim que saíam da pista, mas neste caso o Primeiro Oficial Greenberg não chamou o controle de solo até que o Engenheiro de Voo Fletcher tivesse contatado a rampa da empresa para confirmar o atraso. 

Como resultado, a primeira chamada do controlador de solo Patrick O’Brien para o voo 954 não foi atendida, e Greenberg só ligou de volta para ele cerca de um minuto depois, quando já estavam na pista de taxiamento da Ponte. Nesse ponto, Greenberg relatou que eles estavam “dentro da Ponte” – o que deveria ter esclarecido tudo imediatamente, mas por alguma razão, isso não aconteceu. 

Numa audiência do NTSB, O’Brien testemunhou que não ouviu as palavras “dentro da ponte” e os investigadores acreditaram que ele estava dizendo a verdade. Não se sabe como ele poderia ter perdido uma parte tão importante da transmissão, mas de acordo com um livro do sobrevivente do acidente, Todd Overgard, havia rumores de que ele havia sofrido uma tragédia pessoal recente e pode ter se distraído.

Um close do motor direito carbonizado e da cauda do DC-9 (Todd Overgard)

Em qualquer caso, o NTSB observou que se não tivesse ouvido as palavras “dentro da ponte”, então a transmissão do primeiro oficial Greenberg não teria contido um relatório de posição, o que deveria ter levado O’Brien a perguntar onde estava o avião. Mas, em vez disso, ele presumiu que o voo 954 estava no mesmo lugar que a maioria dos aviões que o contataram – ou seja, saindo da pista 14L. 

Ele então emitiu uma autorização para a “plataforma 32” e escreveu em seu caderno que o voo 954 estava na pista 32R. Isto confirmou que ele de fato não tinha ouvido o vôo 954 reportar “dentro da ponte”, porque se tivesse ouvido, uma instrução para taxiar até a plataforma 32R não teria feito sentido, pelas razões discutidas anteriormente.

Em resposta a esta instrução, o primeiro oficial Greenberg simplesmente respondeu: “Ok, farei”, o que não esclareceu o que, exatamente, ele acreditava estar fazendo. Naquela época, não havia nenhuma exigência para que as tripulações lessem as autorizações de táxi, então isso não era uma violação do procedimento, e O’Brien não pediu mais confirmação. Portanto, tanto o controlador quanto a tripulação de vôo agora acreditavam que o outro estava ciente de suas intenções, embora na verdade estivessem se dirigindo para plataformas diferentes.

Aqui o NTSB também culpou a tripulação do voo 954 por presumir que uma autorização para o “pad 32” significava o pad 32L, sem pedir esclarecimentos. Embora a autorização para a plataforma 32R não fizesse sentido, a plataforma 32L estava bastante distante e os investigadores sentiram que os pilotos deveriam ter pedido confirmação antes de proceder ao taxiamento no meio do aeroporto. Certamente é de se perguntar se a tripulação do voo 954, que tinha relativamente pouco tempo, estava hesitante demais para questionar um controlador no aeroporto mais movimentado do mundo.

Autoridades examinam os destroços da cabine de passageiros traseira do DC-9 (Todd Overgard)

Este mal-entendido teria sido inconsequente se a rota de táxi para a plataforma 32L não tivesse cruzado a pista ativa 27L. Hoje, cruzar uma pista exige permissão explícita do controle de solo, mas isso não acontecia em 1972, nem existia qualquer tipo de sistema que pudesse sinalizar se uma pista estava ocupada. Os pilotos poderiam, e talvez devessem, ter parado para perguntar se era seguro cruzar a pista 27L antes de entrar nela, principalmente dadas as condições, mas não foram obrigados a fazê-lo. 

Se eles soubessem que a pista 27L era uma pista ativa, poderiam ter pedido a confirmação de que estavam autorizados a cruzar, mas foi aqui que o primeiro mal-entendido fez toda a diferença - porque eles nunca foram informados de que a pista 27L havia sido aberta, eles provavelmente pensaram que as partidas e as chegadas ainda estavam confinadas às pistas 14L e 14R. 

Embora as luzes do 27L estivessem acesas, o que geralmente é um sinal de que uma pista está ativa, esta observação aparentemente não conseguiu afastá-los da crença pré-existente de que a pista não estava sendo usada. Assim, nunca lhes ocorreu que a neblina pudesse esconder um DC-9 em alta velocidade, e eles taxiaram alegremente em seu caminho.

Assim que o Convair 880 entrou na pista, a colisão foi inevitável. Os investigadores calcularam que sob a visibilidade predominante, o Convair não teria se tornado visível para os pilotos do DC-9 até que os dois aviões estivessem separados por menos de 1.600 pés (500 m), momento em que seria tarde demais para abortar e também cedo para subir. No final, o NTSB elogiou o Capitão Nordseth e o Primeiro Oficial Adamson pela forma como lidaram com a colisão, escrevendo que fizeram tudo o que puderam para evitar o Convair e minimizaram com sucesso as consequências do subsequente impacto no solo.

A cauda do DC-9 acabou perdendo integridade estrutural e desabou no chão
(Bureau of Aircraft Accidents Archives)

Embora não houvesse nada que os pilotos pudessem ter feito para evitar o acidente, o NTSB destacou que o mesmo não poderia ser dito dos controladores de tráfego aéreo. Na audiência pública do NTSB, o controlador da torre de plantão naquele dia, responsável pelas decolagens e pousos, testemunhou que havia observado uma visibilidade de apenas 1/8 milha (200 m) antes do acidente, mas foi rejeitado por seu supervisor, que determinou a visibilidade oficial em ¼ milha (400 m). 

Isto foi significativo porque a visibilidade mínima para a decolagem na pista 27L era de ¼ de milha, o que significa que se a observação do controlador da torre tivesse sido mantida, o voo 575 da North Central provavelmente não teria sido autorizado a decolar. Em retrospectiva, parece possível que os longos encerramentos que já tinham ocorrido naquele dia estivessem a pressionar o supervisor da torre para evitar mais atrasos, mesmo que isso significasse sobrestimar a visibilidade prevalecente.

Além disso, o NTSB descobriu que O’Hare era um dos poucos aeroportos nos Estados Unidos equipado com radar terrestre, que pode detectar aviões em movimento na superfície do aeroporto e exibir as suas posições aos controladores. E, no entanto, embora tenham passado três minutos entre o primeiro contato do controlador de solo Patrick O’Brien com o voo 954 e a colisão, ele nunca olhou para a tela do radar de solo para verificar se o voo 954 estava a seguir as suas instruções.

O radar terrestre em O’Hare, oficialmente conhecido como ASDE, abreviação de Airport Surface Detection Equipment, usava radar primário para exibir apenas alvos em branco; não poderia interrogar o transponder de uma aeronave para determinar a sua identidade, nem poderia distinguir entre aviões e veículos terrestres. Além disso, nas áreas próximas ao terminal, objetos e edifícios geravam confusão na tela e os controladores reclamavam de pontos cegos persistentes. 

No entanto, o NTSB concluiu que, exceto por um ponto cego ao longo da pista de táxi da ponte, os aviões afastados do terminal poderiam ser facilmente identificados, especialmente quando em movimento. Na verdade, o voo 954 teria sido facilmente visível tanto no momento em que contatou o controlo de solo, como no ponto onde ocorreu a colisão, juntamente com muitos pontos intermédios. Portanto, se O’Brien tivesse olhado para o display ASDE antes de contatar o voo 954, ele provavelmente poderia ter detectado que ele não estava realmente saindo da pista 14L, e na verdade já estava dentro da ponte.

Uma exibição de radar do tipo geral que teria sido usada em O'Hare em 1972. Esta exibição específica mostra a situação no ar, não no solo, mas a aparência geral teria sido semelhante (Glenn Chatfield)

O NTSB observou que, além de sua aparente falta de confiabilidade, a utilidade do ASDE foi ainda mais comprometida por procedimentos de torre que não obrigavam seu uso e pela falta de treinamento específico para controladores em relação às suas capacidades e limitações. Estas deficiências levaram a uma cultura em que persistiam práticas anteriores à instalação do radar e os controladores de solo raramente olhavam para ele, mesmo em condições de baixa visibilidade. 

Os controladores de torre explicaram que muitas vezes o usavam para determinar se uma aeronave havia pousado ou executado uma aproximação perdida, mas os controladores de solo, incluindo O’Brien, nem o usaram. Esses hábitos se desenvolveram apesar dos procedimentos operacionais da torre O’Hare, que especificavam que os controladores de solo deveriam usar o ASDE – embora não explicassem como, exatamente ou quando.

Além disso, a falha poderia ter sido evitada em vários pontos se os controladores tivessem usado a terminologia padrão. Por exemplo, “32 pad” não é uma terminologia padrão, porque pode se referir a vários locais e, embora os controladores possam ter acreditado que a intenção por trás de tal instrução normalmente seria óbvia, basta um caso extremo para que tal ambiguidade cause problemas. 

Em geral, os controladores dos principais aeroportos resistem às insinuações de que deveriam sempre usar a terminologia padrão porque ela pode tornar as transmissões substancialmente mais longas, um grande problema em aeródromos movimentados com movimentos de tráfego frequentes. Mas em condições de baixa visibilidade, onde as posições dos aviões não são verificadas diretamente, eliminar a ambiguidade não é um luxo, mas uma necessidade. Neste caso, por exemplo, não teria ocorrido nenhum impacto adverso na rotatividade do tráfego se O’Brien perguntasse a posição do voo 954 e/ou especificasse exatamente onde queria que ele taxiasse, mas 10 vidas teriam sido salvas.

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O Convair 880 envolvido no acidente foi despojado de peças recuperáveis ​​antes de ser sucateado (Jon Proctor)

Em resposta a estas conclusões, o NTSB emitiu uma série de recomendações, várias das quais levaram a mudanças substanciais. No domínio do controlo de tráfego aéreo, o NTSB recomendou que os controladores sejam obrigados a ler o relatório de posição de um voo se a sua posição não estiver a ser verificada visualmente ou por radar, garantindo que os controladores tenham menos probabilidades de perder um relatório de posição sem acompanhamento. 

Esta recomendação foi adotada pela FAA em 1974 e tornou-se prática padrão. A FAA rejeitou uma recomendação semelhante sugerindo que os pilotos fossem obrigados a ler as autorizações de táxi quando a visibilidade fosse inferior a ½ milha, mas a leitura das autorizações de táxi acabou se tornando uma prática padrão de qualquer maneira. Foram empreendidos esforços para melhorar a fiabilidade do radar terrestre nos principais aeroportos, e hoje os sistemas pouco fiáveis ​​que existiam em 1972 foram há muito substituídos por telas mais avançadas que filtram a confusão e fornecem informações sobre a identidade de uma aeronave (embora esta nova tecnologia pudesse só aparecem muito depois do acidente). 

Mas talvez a recomendação mais interessante do NTSB tenha sido a de que os pilotos fossem obrigados a solicitar permissão ao controle de tráfego aéreo antes de cruzarem uma pista iluminada com baixa visibilidade, independentemente de terem recebido autorização para taxiar até um ponto do outro lado. Esta recomendação parece senso comum, mas a FAA rejeitou-a, escrevendo que um piloto é livre para solicitar a confirmação de uma autorização se as condições o exigirem, mas que a exigência de o fazer sempre que se aproxima de uma pista não seria razoável. 

Esta situação persistiu até ao desenvolvimento de barras de paragem de pista iluminadas, que são agora utilizadas nos principais aeroportos para indicar se uma pista pode ser atravessada com segurança ou não. Se a barra de parada estiver vermelha, o piloto deverá solicitar permissão antes de cruzá-la, independentemente de outras autorizações já terem sido emitidas.

O NTSB também publicou diversas recomendações relacionadas à sobrevivência dos passageiros, incluindo que os comissários de bordo recebam treinamento de evacuação mais realista; que North Central melhore seus procedimentos de evacuação; que as luzes de emergência sejam mais potentes; e que os indicadores táteis e visuais de localização de saída sejam mais fáceis de ver em condições de fumaça e escuridão. 

O conteúdo desta recomendação final seria eventualmente implementado na forma de iluminação de emergência nos pisos das aeronaves, mas só depois de uma tragédia de 1983 envolvendo o voo 797 da Air Canada ressaltou a necessidade.

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Uma análise básica do incidente de 2023 no JFK (New York Post)

No final, a colisão em O’Hare não serviu como um catalisador directo para a mudança, mas sim como mais um exemplo numa longa cadeia de desastres, até que acidentes futuros finalmente forçaram as autoridades a tomar medidas. Eventualmente foram implementadas salvaguardas que impediriam que este acidente ocorresse hoje. E, no entanto, o problema das colisões terrestres não desapareceu. 

Em 2022, dois bombeiros morreram no aeroporto de Lima, no Peru, e dezenas de passageiros ficaram feridos quando um caminhão de bombeiros parou na frente de um Airbus que acelerava para decolar. E no primeiro trimestre de 2023, ocorreram vários quase acidentes nas pistas dos Estados Unidos, incluindo um incidente no JFK em Janeiro que tem alguma semelhança com a colisão de 1972. Nesse caso, uma tripulação da American Airlines taxiou na pista errada antes de um voo da Delta Air Lines que partia, forçando-o a abortar; felizmente, qualquer perigo direto foi evitado porque o controlador estava vigiando de perto e previu o conflito chegando.

Estes incidentes mostram que, embora medidas como barras de paragem e leituras obrigatórias possam contribuir muito para diminuir o risco de colisões no solo, a manutenção do nosso atual registo de segurança ainda depende, em certa medida, da vigilância dos pilotos e controladores. Com isto em mente, e passados ​​mais de 50 anos, a melhor lição a retirar da colisão de O’Hare pode ser intemporal: as suposições são perigosas.

Se assumirmos que as medidas de segurança modernas evitam a necessidade de uma comunicação clara e de uma verificação cruzada fiel, então alguém, em algum lugar, acabará por conseguir alinhar os buracos no queijo suíço. E se quase acidentes recentes servirem de referência, existem alguns pilotos e controladores por aí que têm sorte de essa pessoa não ser eles.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg, Wikipédia e ASN