Na noite de sexta-feira, 20 de março de 2009, 257 passageiros, 14 tripulantes de cabine e 4 tripulantes de voo embarcaram no Airbus A340-541, prefixo A6-ERG, da Emirates, para um voo regular de passageiros de Melbourne, na Austrália, para Dubai, nos Emirados Árabes Unidos.
O voo, operando como voo EK407 da Emirates, estava programado para sair de Melbourne às 22h25, horário de verão do leste da Austrália, e tinha um tempo de voo planejado de 14 horas e 8 minutos. O horário de verão do leste australiano é o horário coordenado universal (UTC) + 11 horas.
A longa duração do voo significou que uma tripulação adicional (capitão e primeiro oficial) teve de ser transportada para fornecer à tripulação de voo em operação pausas para descanso durante o voo.
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| O Airbus A340-541, prefixo A6-ERG, da Emirates, envolvido no incidente |
A preparação pré-partida incluiu o uso de uma bolsa de voo eletrônica - laptop EFB no cálculo dos parâmetros de desempenho para a decolagem da pista 16. O cálculo do EFB exigiu a entrada de uma série de dados: velocidade e direção do vento; temperatura externa do ar; configuração do altímetro; Tirar peso; configuração do flap; status do ar condicionado; seleção anti-gelo; condição da superfície da pista; e o centro de gravidade da aeronave. configuração do flap; status do ar condicionado; seleção anti-gelo; condição da superfície da pista; e o centro de gravidade da aeronave. configuração do flap; status do ar condicionado; seleção anti-gelo; condição da superfície da pista; e o centro de gravidade da aeronave.
O valor do peso base de decolagem (361,9 toneladas) foi retirado dos dados do sistema de gerenciamento e orientação de voo da aeronave - FMGS. Uma tonelada adicional foi adicionada a esse valor para permitir quaisquer pequenas alterações de última hora no peso, perfazendo um valor total de 362,9 toneladas. No entanto, ao introduzir esse peso à descolagem no EFB, o primeiro oficial introduziu inadvertidamente 262,9 toneladas em vez de 362,9 toneladas e não notou esse erro.
Com base no peso e outras informações de entrada, o EFB calculou os parâmetros de desempenho de decolagem (incluindo velocidades de referência e configurações de potência do motor) para entrada nos sistemas de voo da aeronave. O peso incorreto e os parâmetros de desempenho associados foram então transcritos no plano de voo mestre para referência posterior. Por volta dessa época, o capitão e o primeiro oficial discutiram um aspecto da partida padrão por instrumentos que parecia causar alguma confusão entre a tripulação de voo.
O EFB foi entregue ao capitão para verificar os números de desempenho antes de inseri-los nos sistemas da aeronave. Enquanto o capitão verificava os números inseridos no laptop, o primeiro oficial confirmava a autorização de decolagem com o controle de tráfego aéreo. Também ocorreram atividades que envolveram outras pessoas na cabine e na área da cozinha de proa.
As verificações do capitão deveriam incluir uma verificação verbal entre o capitão e o primeiro oficial para comparar o peso de decolagem no FMGS com o usado no cálculo de desempenho de decolagem. Essa verificação verbal não ocorreu neste caso.
O capitão inseriu os números de desempenho do EFB no FMGS e os comparou com o primeiro oficial contra os valores que foram previamente transcritos no plano de voo.
O capitão devolveu o EFB ao primeiro oficial, que o guardou antes que os dois concluíssem o procedimento de confirmação da planilha. Durante esse procedimento, o primeiro oficial leu corretamente o peso do FMGS como 361,9 toneladas, mas, ao ler o plano de voo, declarou 326,9 toneladas antes de imediatamente "corrigir" para 362,9 toneladas (o valor alterado que incluía uma franquia de 1 tonelada para alterações de última hora).
Entre as outras verificações no procedimento de confirmação da planilha, o primeiro oficial leu a velocidade do ponto verde de 265 nós do FMGS. O capitão aceitou a velocidade e o procedimento foi concluído (a melhor velocidade de relação de sustentação/arrasto da aeronave na configuração limpa (flaps e trem de pouso retraídos). A velocidade é afetada apenas pelo peso da aeronave e altitude).
A tripulação de voo completou a preparação pré-partida e às 22h18min28s, a aeronave foi empurrada para trás do terminal 7 minutos antes do planejado e taxiada até a extremidade norte da pista 16 para decolagem. Às 22h30m46s, o ATC autorizou a aeronave a se alinhar e, em seguida, autorizou a decolagem na frente de uma aeronave que estava em aproximação final. As alavancas de empuxo foram colocadas na posição de decolagem e a aeronave acelerou ao longo da pista.
O capitão novamente chamou 'girar' e o primeiro oficial aplicou um comando maior de back-stick. O nariz começou a subir, mas a aeronave não decolou da pista.
O capitão selecionou o impulso de decolagem/arremesso (TO/GA) nas alavancas de empuxo. Os motores responderam imediatamente e a aeronave acelerou ao sair do final da pista, ao longo da parada e atravessando a pista gramada.
A aeronave decolou 3 segundos após a seleção de TO/GA, mas, antes de ganhar altitude, atingiu uma luz estroboscópica de sequência de entrada da pista 34 e várias antenas, que desativou o sistema de pouso por instrumentos do aeroporto para a pista 16.
Pouco depois, a tripulação foi alertada de um ataque de cauda por uma mensagem automática na cabine e uma chamada de rádio do controle de tráfego aéreo (ATC). A tripulação decidiu retornar a Melbourne para avaliar os danos.
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| (Imagem via TheFlightChannel) |
Após estabilizar a aeronave em uma subida normal, o comandante informou ao ATC a intenção de subir para 5.000 pés e a necessidade de jogar fora o combustível antes de retornar para o pouso. O ATC autorizou a tripulação a subir a 7.000 pés e o radar os vetorou sobre a água para facilitar o descarte de combustível.
Às 22h37, cerca de 5 minutos após a decolagem, a tripulação começou o planejamento para a aproximação e pouso. O primeiro oficial recuperou o EFB de sua estiva para realizar os cálculos de desempenho de pouso e determinar um peso de pouso adequado. O EFB ainda estava no módulo de desempenho de decolagem e a tripulação percebeu que o peso utilizado para os cálculos da decolagem era cerca de 100 toneladas abaixo do peso real de decolagem da aeronave.
Às 22h39, enquanto subia para 7.000 pés, o primeiro oficial auxiliar informou à tripulação de voo que a aeronave não estava pressurizando. O capitão pediu ao primeiro oficial auxiliar que localizasse os procedimentos para ação em caso de ataque de cauda na documentação operacional da aeronave.
Depois de revisar a documentação, o primeiro oficial auxiliar informou ao capitão que ele não conseguia encontrar o procedimento para um ataque de cauda (O Manual de Operação da Tripulação de Voo do operador continha um procedimento no caso de um ataque de cauda. O procedimento especificava que, no caso de um aviso de ataque de cauda, a tripulação de voo deveria limitar o voo a 10.000 pés para minimizar o estresse na fuselagem e retornar a um aeroporto para avaliação de danos o mais rápido possível).
Às 22h46, o capitão contatou o ATC e declarou PAN. Todos os quatro tripulantes então discutiram um peso de pouso apropriado e decidiram descartar combustível para um peso de pouso de 280 toneladas. Embora acima do peso máximo de pouso da aeronave, a tripulação escolheu 280 toneladas como precaução caso várias aproximações fossem necessárias. Para garantir que não houvesse mais erros de cálculo de desempenho, a tripulação fez três cálculos independentes do desempenho de pouso usando duas referências diferentes - o EFB e o manual de referência rápida (QRH).
Às 23h11, o ATC informou a tripulação sobre destroços e danos na superfície da pista encontrados durante uma inspeção da pista e área circundante. Mais tarde, o ATC atualizou a tripulação sobre os danos, informando-os de que os engenheiros de solo do operador haviam inspecionado alguns dos itens recuperados e que eles deveriam esperar 'danos significativos à cauda'.
Durante o voo, a tripulação no cockpit se comunicava com a tripulação de cabine principalmente por meio do sistema de intercomunicação, embora o comissário recebesse instruções detalhadas na cabine. A comunicação era predominantemente com o comissário; no entanto, o capitão também contatou o comissário de bordo sênior na parte traseira da cabine para perguntar sobre as observações da tripulação de cabine durante a decolagem.
O capitão deu aos passageiros duas instruções sobre o sistema de endereços dos passageiros. Os briefings incluíram informações básicas sobre a situação e conselhos sobre o descarte de combustível e retorno a Melbourne.
Após a conclusão do lançamento de combustível, a tripulação de voo se preparou para a abordagem e começou uma descida de 7.000 pés para 5.000 pés.
Às 23h27, quando eles estavam passando por cerca de 6.500 pés e reduzindo a velocidade da aeronave, o capitão ouviu um som estrondoso incomum. O som foi inesperado e causou certa preocupação na tripulação.
Momentos depois, o comissário sênior na porta traseira esquerda contatou a tripulação para avisar que ele podia ver e sentir o cheiro de fumaça na cabine traseira. O primeiro oficial entrou em contato com o ATC, informando-os sobre a fumaça na cabine e solicitou liberação para uma abordagem imediata. O ATC autorizou a tripulação de voo a descer a 3.000 pés e, posteriormente, a se aproximar da pista 34. O primeiro oficial informou ao comissário sobre a possibilidade de evacuação após o pouso.
Às 23h32, a tripulação mudou para a frequência de rádio da Melbourne Tower. A pedido da tripulação de voo, o controlador da Melbourne Tower organizou que os veículos de resgate e combate a incêndio (ARFF) estivessem na frequência da torre para permitir a comunicação direta com a tripulação de voo. Como havia vários veículos ARFF envolvidos, havia uma quantidade significativa de comunicação de rádio entre os veículos ATC e ARFF durante os últimos estágios da abordagem. O primeiro oficial relatou que a comunicação de rádio adicional resultou em alguma distração.
Às 23h36m29s, 1 hora e 4 minutos após a decolagem, a aeronave pousou na pista 34 e rolou até o final da pista, onde foi recebida pelos veículos de serviços da ARFF. Após a parada da aeronave na pista, o comandante fez um anúncio para que a tripulação de cabine se preparasse para uma possível evacuação.
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| Marcas de impacto no solo |
A aeronave foi brevemente inspecionada pelo pessoal de serviços da ARFF em busca de sinais de fumaça e fogo. Nenhum ficou evidente e a tripulação de voo foi autorizada pelo ATC para taxiar a aeronave até o terminal. O capitão aconselhou a tripulação de cabine a voltar às operações normais e taxiou a aeronave de volta ao terminal onde os passageiros desembarcaram.
Não houve feridos para os passageiros ou tripulantes.
Danos à aeronave
A inspeção da aeronave revelou sérios danos à parte inferior da fuselagem traseira, onde os painéis da pele inferior foram abrasados pelo contato com a superfície da pista. Em algumas áreas, a pele estava gasta em toda a sua espessura e a grama e o solo ficaram presos na estrutura da fuselagem. Um painel de serviço foi desalojado e encontrado além do final da pista 16, junto com várias peças de metal dos painéis de pele desgastados.
A fuselagem traseira do lado direito continha várias marcas de contato. Uma marca de contato, à frente da área desgastada e imediatamente abaixo da porta de carga traseira, era de cor laranja consistente com a tinta laranja na antena do monitor de campo próximo do localizador.
Outra marca de contato estava localizada adjacente à abrasão da pele e consistia em várias marcas finas e divergentes correndo para trás e ligeiramente para cima.
Numerosos quadros e longarinas da fuselagem na área traseira da fuselagem foram danificados pela abrasão e pelas forças de contato durante o golpe de cauda. As armações danificadas estavam deformadas e várias rachadas.
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| Rachaduras na antepara |
A antepara de pressão traseira composta havia rachado e o anel de suporte do diafragma da antepara estava deformado.
O pneu traseiro interno no trem de pouso principal esquerdo tinha uma marca de desgaste em sua parede lateral. A marca continha material transferido que era da mesma cor laranja do sistema de antena localizadora.
O gravador de dados de voo (FDR) foi desalojado de seu suporte de montagem imediatamente atrás da antepara de pressão traseira e foi encontrado deitado na parte inferior da fuselagem abaixo e um pouco atrás do suporte de montagem.
O FDR não estava danificado e continha dados registrados desde o início da rolagem de decolagem até o deslocamento às 22h32m05s.
Todos os quatro tripulantes relataram que sua percepção da aceleração de decolagem da aeronave era típica de um A340 pesado, particularmente um A340-313K pesado.
A tripulação de voo operacional relatou que não percebeu que havia um problema com a aceleração da aeronave até que quase alcançou o final da pista, e as luzes vermelhas do fim da pista tornaram-se mais proeminentes.
Ambas as tripulações de voo relataram que, durante as operações de algumas pistas de outros aeroportos, era comum ver as luzes vermelhas do fim da pista quando a aeronave decolou.
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| Marcas típicas de contato com pista, área de escape e gramado |
Resumo
A investigação do acidente foi realizada pelo Australian Transport Safety Bureau (ATSB). O ponto central da investigação foi como o primeiro oficial passou a usar o peso errado da aeronave, por que esse erro não foi detectado antes da decolagem e por que a tripulação de vôo não percebeu que a aceleração era muito mais lenta do que o esperado até quase esgotar totalmente o 3- pista de km (2 mi).
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| Danos à estrutura de luzes estroboscópica |
Estudos mostraram que a tripulação pode ter dificuldade em reconhecer que dados incorretos foram inseridos no equipamento aviônico, resultando em desempenho ruim de decolagem.
O ATSB emitiu uma recomendação de segurança para a Administração Federal de Aviação dos Estados Unidos e um aviso de segurança para a International Air Transport Association e a Flight Safety Foundation.
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| Arranjos de antenas do localizador |
Além disso, a Airbus investigou o desenvolvimento de software para ajudar os pilotos a reconhecer um desempenho incomum ou ruim na decolagem.
Em outubro de 2011, o ATSB divulgou os resultados de sua investigação sobre o incidente. Eles descobriram que o erro humano era a causa e recomendaram o desenvolvimento de recursos tecnológicos que alertassem os pilotos sobre a entrada incorreta de dados ou velocidade de decolagem insuficiente.
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| Antenas do localizador danificadas |
Em resposta ao incidente, a Emirates revisou seus procedimentos de pré-vôo, exigindo a duplicação de laptops usados no planejamento de pré-vôo para garantir a entrada dupla de dados.
Eles também estão desenvolvendo um sistema aviônico para monitoramento e alerta da aceleração de decolagem. A Airbus atualizou seu software para detectar dados errados.
Em outubro de 2011, eles anunciaram planos para incluir um programa de software para calcular o comprimento necessário da pista. Além disso, a Airbus está desenvolvendo um sistema de monitoramento para calcular as taxas de aceleração exigidas e aplicar um "teste de razoabilidade" à entrada de dados e alertar o piloto sobre possíveis erros. O sistema pode potencialmente ser certificado até 2015.
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| A sucata do Airbus A340-541, A6-ERG, da Emirates, fotografado em 08 de agosto de 2014, no Aeroporto Internacional de Ras Al Khaimaho, nos Emirados Árabes Unidos |
Por Jorge Tadeu (com Australian Transport Safety Bureau, The Aviation Herald, Living Safely with Human Error, ASN, Wikipedia, Aviões & Músicas)
