No dia 26 de setembro de 1997, um voo doméstico lotado de Jacarta para Medan com a transportadora de bandeira da Indonésia Garuda saiu do curso pouco antes de pousar, e o Airbus A300 bateu em uma colina 48 km ao sul do aeroporto, matando todas as 234 pessoas a bordo.
O voo foi levado à destruição por uma longa sequência de coincidências bizarras e irritantemente menores falhas de comunicação que conspiraram para dar aos pilotos um mapa mental que diferia consideravelmente da situação real.
O voo 152 da Garuda Indonesia era um voo regular da capital da Indonésia, Jacarta, para a cidade de Medan, na ilha de Sumatra, operado pelo Airbus A300B4-220, prefixo PK-GAI (foto acima), de fuselagem larga.
No dia 26 de setembro de 1997, 222 passageiros e 12 tripulantes embarcaram no avião, que partiu de Jacarta no horário programado às 11h41, horário local.
Grande parte da Indonésia estava naquela época envolvida na chamada “Névoa do Sudeste Asiático de 1997”, uma nuvem de fumaça causada por incêndios florestais acidentais e agricultura de corte e queima.
Em baixas altitudes perto de Medan, a fumaça restringia a visibilidade a apenas 500m. Embora fosse baixo o suficiente para que o Aeroporto Internacional de Polonia de Medan pudesse fechar sua pista única se assim desejasse, as autoridades do aeroporto optaram por não fechar.
Na preparação para deixar Jacarta, o capitão do voo 152 Rahmo Wiyogo decidiu levar mais combustível na expectativa de atrasos devido à visibilidade.
O voo progrediu normalmente até que o avião estivesse se aproximando de Medan em meio à densa fumaça. A pista em Medan está alinhada de sudoeste a nordeste.
Aproximando-se do sul, existem dois caminhos de descida possíveis para a pista 05: do lado esquerdo ou do lado direito (veja acima). As cartas de aproximação dos pilotos mostravam apenas a aproximação do lado esquerdo, e o capitão Wiyogo, um piloto experiente que voou para Medan inúmeras vezes, só havia usado esta aproximação.
No entanto, um voo decolando de Medan foi liberado para partir pela pista 23 (voltado para sudoeste) seguido por uma curva para o norte. Os controladores de tráfego aéreo, portanto, não poderiam ter o voo 152 se aproximando pelo lado esquerdo do aeroporto porque entraria em conflito com o tráfego de partida. Em vez disso, eles decidiram encaminhar o Garuda 152 através da abordagem menos comum do lado direito.
Quando o controlador de tráfego aéreo liberou o voo para sua abordagem, ele acidentalmente usou o indicativo errado, transmitindo "Merpati um cinco dois, você er... vire à esquerda rumo dois quatro zero vetorização para interceptar a pista ILS zero cinco do lado direito, tráfego agora er... rolando.”
Na verdade, havia um voo naquela área com a companhia aérea indonésia Merpati Nusantara com o mesmo número de voo, 152, naquela área; este foi provavelmente o motivo do erro do controlador.
Mas porque ele abriu sua transmissão com “Merpati” em vez de “Indonésia” ou “Garuda”, a tripulação ignorou, presumindo que não era para eles. Ao não receber resposta, o controlador percebeu seu erro e perguntou: "Indonésia um cinco dois, você leu?"
Desta vez, o voo 152 atendeu e pediu ao controlador para repetir a instrução. Mas quando ele repetiu, ele omitiu um elemento crucial: “do lado direito”. Na ausência dessa informação, a tripulação presumiu que eles estavam voando na mesma aproximação de sempre - do lado esquerdo.
Isso levou o Capitão Wiyogo a comentar que a curva à esquerda instruída parecia precoce, porque teria sido se eles estivessem voando pela abordagem do lado esquerdo. Ele pediu ao ATC que confirmasse que o voo estava livre da “área montanhosa” e o controlador afirmou que sim.
Cerca de dois minutos após a curva à esquerda, o controlador instruiu o voo 152 a virar à direita para um rumo de 046 graus para interceptar a trajetória de planeio na pista. O primeiro oficial Tata Zuwaldi reconheceu a instrução, mas o capitão Wiyogo, que pilotava o avião, virou à esquerda em vez de à direita!
Ele aparentemente ainda acreditava que estava voando pela abordagem do lado esquerdo, que exigia uma curva à esquerda neste ponto do voo, e instintivamente virou à esquerda, embora o controlador tivesse dito a eles para virar à direita.
Antes que o primeiro oficial Zuwaldi pudesse notar o erro, o capitão Wiyogo disse que estava superaquecido e pediu a Zuwaldi que ajustasse o ar condicionado, fazendo com que ele desviasse o olhar dos instrumentos.
Depois de virar à esquerda por 30 segundos, o primeiro oficial Zuwaldi olhou para seus instrumentos e observou que o avião estava virando na direção errada.
“Vire ... vire à direita”, disse ele ao capitão Wiyogo, fazendo com que Wiyogo perguntasse ao controlador: “Indonésia um cinco dois, confirme virar à esquerda ou virar à direita rumo a zero quatro seis?”
O controlador repetiu a instrução para virar à direita e Wiyogo começou a inverter a direção de sua curva original errada. Mas o controlador usava um radar lento e desatualizado que só era atualizado a cada doze segundos.
Vendo o avião ainda virando à esquerda, ele perguntou: “Um-cinco-dois confirma que você está fazendo [sic] virar à esquerda agora?”
Confuso com a transmissão, o capitão Wiyogo respondeu: "Estamos, errr ... virando agora."
Possivelmente interpretá-lo como significando "estamos virando neste momento", em vez de "agora estamos virando para a direita”, o controlador respondeu: “Um, cinco, dois, ok, continue virando à esquerda agora”.
Mas naquele momento o avião estava virando à direita. Durante todo esse tempo, o avião ainda estava descendo. O voo 152 não havia sido autorizado a descer abaixo de 2.000 pés, então esta deveria ser a altitude em que o piloto automático cortaria a descida e nivelaria o avião.
Mas isso não aconteceu, e o avião continuou descendo - presumivelmente os pilotos cometeram algum erro ao inserir o nível de voo desejado no piloto automático (talvez 010 ou 002 em vez de 020). E naquele momento, confusos com as instruções conflitantes do controlador sobre para que lado virar, os pilotos não perceberam que haviam descido abaixo de 2.000 pés. Pior ainda, eles estavam fora do curso e voando em direção a um terreno montanhoso próximo a 1.500 pés acima do nível do mar.
Quando o controlador instruiu o avião a continuar virando à esquerda, o capitão Wiyogo inicialmente se endireitou e perguntou: “Confirma virar à esquerda? Estamos começando a virar agora mesmo.”
O controlador começou a responder e disse: “Aha! Ok, ok”, possivelmente tendo descoberto o que estava acontecendo.
De repente, o primeiro oficial Zuwaldi apontou que eles estavam descendo. O capitão Wiyogo se desculpou, aplicou força total e começou a puxar para cima, mas, aparentemente do nada, uma crista se ergueu bem na frente deles em meio à fumaça.
No último segundo, o controlador contatou o voo e os instruiu a virar à direita rumo a 015 graus - mas isso era muito pouco, muito tarde. O controlador estava distraído tentando descobrir o que o avião estava fazendo e para que lado estava virando, e ele também não percebeu que estava descendo em direção ao terreno.
Pior ainda, o sistema de alerta de proximidade do solo do avião, que deveria ter soado um alarme, nunca disparou. A razão exata para isso permanece obscura.
Apenas cinco segundos depois que o Capitão Wiyogo aplicou força total, a ponta da asa direita atingiu árvores no topo de uma crista a 1.550 pés de altitude, arrancando 1,5 metro da asa, bem como parte de um aileron.
Alguém, provavelmente o primeiro oficial Zuwaldi, gritou “Sobe! Puxar para cima!"
Mas o avião danificado e incontrolável rapidamente rolou para a direita e perdeu sustentação antes de se chocar contra uma ravina a cerca de 500 metros além do cume, obliterando a aeronave e matando instantaneamente todas as 234 pessoas a bordo.
Os destroços pulverizados pararam sobre uma ampla área de terraços de arroz abandonados e árvores quebradas, deixando pouco que fosse reconhecível. A destruição foi tão completa que nem mesmo houve um incêndio, e muitas peças da aeronave foram empurradas à força para as profundezas da encosta lamacenta.
Os investigadores inicialmente tiveram dificuldade em trabalhar no local do acidente, que era quente, abafado, enfumaçado, escorregadio e rodeado por curiosos com pouca segurança.
Demorou quase um mês para encontrar as caixas pretas, mas depois que foram localizadas, a trágica sequência de eventos começou a ficar clara.
A fumaça limita a visibilidade a 500 metros.
- A tripulação insere incorretamente sua altitude mínima autorizada no piloto automático.
- Outro avião quer decolar, evitando que o voo 152 faça a aproximação padrão do lado esquerdo.
- Ao dar instruções de aproximação do voo 152, o controlador acidentalmente usa um indicativo de uma aeronave anterior que tinha o mesmo número de voo, fazendo com que a tripulação ignore a transmissão.
- Quando o controlador repete as instruções com o indicativo correto, ele negligencia a especificação de que a abordagem não é padrão.
- O capitão Wiyogo ainda acredita que está voando pela abordagem padrão do lado esquerdo quando o controlador está lhe dando instruções para concluir a abordagem não padrão do lado direito.
- O controlador instrui o voo a virar à direita, mas Wiyogo instintivamente vira à esquerda como se estivesse completando a aproximação do lado esquerdo. O avião agora está fora de curso.
- O primeiro oficial Zuwaldi não percebe a curva incorreta porque está ajustando o ar condicionado do avião.
- Quando a tripulação percebe o erro e começa a virar à direita, a tela do radar do controlador é muito lenta para atualizar e não pode exibir os movimentos do avião em tempo real. O avião agora está voando em direção a um terreno montanhoso.
- Devido ao atraso de tempo, o controlador não tem uma imagem clara dos movimentos do voo. Ele interpreta mal a transmissão de Wiyogo e confunde os pilotos, dizendo-lhes para “continuarem virando à esquerda” quando estiverem virando à direita.
- Na confusão, os pilotos falham em monitorar sua altitude e descem abaixo de 2.000 pés perto de terrenos elevados.
- O controlador está distraído e também não percebe que o avião está muito baixo.
- O aviso de proximidade do solo não dispara, deixando os pilotos com tempo insuficiente para evitar o cume da montanha.
Na ausência de quase qualquer um desses elos da corrente, o acidente não teria ocorrido.
Também foi descoberto que o capitão Wiyogo poderia facilmente ter sido confundido pelos instrumentos de voo. O particular Airbus A300 usado neste voo tinha instrumentos principalmente digitais, exceto seu equipamento de navegação, que era analógico.
Isso porque era uma versão anterior que a Airbus havia atualizado retroativamente com alguns instrumentos digitais de cabine para ver se as companhias aéreas preferiam. Mas o Capitão Wiyogo havia sido treinado em uma versão posterior do A300 que tinha apenas instrumentação digital, e havia diferenças significativas na leitura dos dois tipos de instrumentos.
Os investigadores questionaram se seu treinamento com instrumentos analógicos era suficiente para evitar que ele perdesse a consciência situacional ao lançar olhares rápidos para eles durante situações estressantes. Se um esforço extra fosse necessário para ele ler seus instrumentos de navegação, isso poderia explicar por que ele não tinha um mapa mental correto de sua posição.
Em seu relatório final, os investigadores fizeram 14 recomendações de segurança. Eles solicitaram que o aeroporto de Polonia em Medan atualizasse seu radar para que ele se atualizasse mais rapidamente; que eles instalem um Sistema de Alerta de Altitude Segura Mínima que alertaria os controladores quando um avião estiver muito perto do terreno; e que eles consideram a contratação de controladores adicionais.
Aos reguladores, eles solicitaram que os aeroportos sejam obrigados a fechar quando a visibilidade for inferior aos 800 metros mínimos (no momento do acidente, isso era opcional na Indonésia); aquele treinamento em torno da fraseologia padrão é reforçado; e que os controladores sejam submetidos a treinamento em simulador para situações de emergência.
E, finalmente, eles solicitaram que as companhias aéreas realizassem verificações dos sistemas de alerta de proximidade do solo de seus aviões de acordo com as instruções do fabricante, e que as companhias aéreas evitem usar o mesmo número de voo de outra companhia aérea operando na mesma região.
Embora o voo 152 da Garuda Indonésia seja apenas um de muitas dezenas de acidentes graves categorizados como Voo Controlado no Terreno, quase todos ocorrendo por causa de um erro de navegação ou uma taxa de descida imprópria, este acidente em particular se destaca por causa da cadeia excepcionalmente longa de eventos menores que levaram ao acidente.
Cada erro e falha de comunicação são tão pequenos e, ao mesmo tempo, irritantemente consequentes. E pensar que, se não houvesse outro voo 152 voando para Medan naquele dia, toda a lamentável sequência de eventos poderia ter sido evitada! Se ao menos a tela do radar tivesse sido atualizada alguns segundos mais rápido!
Em vários pontos, 234 vidas podem ter dependido da presença ou ausência de uma única palavra. Mas, infelizmente, no final os dados rolaram para o lado errado.
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia, ASN - Imagens são obtidas do Bureau of Aircraft Accidents Archives, Wikipedia, Google e National Transportation Safety Committee (KNKT). Clipes de vídeo cortesia de Mayday (Cineflix).
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