Em 31 de agosto de 1988, os pilotos de um Boeing 727 da Delta Air Lines entraram na fila de táxis do Aeroporto Internacional de Dallas-Fort Worth, conversando com um comissário enquanto esperavam sua vez de decolar. Eles falaram sobre recentes acidentes aéreos, discutiram os hábitos dos pássaros, compartilharam suas idéias sobre a eleição presidencial de 1988 e brincaram que deveriam deixar algo engraçado na gravação de voz da cabine, caso eles caíssem. Mal sabiam eles que suas palavras seriam proféticas.
Poucos minutos depois, o voo 1141 da Delta não conseguiu decolar e ultrapassou a pista na decolagem. O Boeing 727 caiu de volta em um campo e explodiu em chamas, matando 14 das 108 pessoas a bordo. Não demorou muito para que os investigadores do National Transportation Safety Board descobrissem o porquê: os pilotos, distraídos por sua conversa fora do assunto, não conseguiram configurar o avião adequadamente para a decolagem. Mas isso acabou sendo apenas parte da história.
Os investigadores também descobriram más práticas de manutenção que levaram à falha de um aviso crucial, uma perigosa peculiaridade psicológica que impediu os pilotos de perceberem seu erro e uma história perturbadora de quase acidentes na Delta que sugeria que um acidente era inevitável.
O voo 1141 da Delta Air Lines era um serviço regular de Jackson, no Mississippi, para Salt Lake City, em Utah, com escala em Dallas, no Texas. No comando do Boeing 727-232, prefixo N473DA (foto acima), operando este voo em 31 de agosto de 1988 estavam três pilotos experientes: Capitão Larry Davis, Primeiro Oficial Wilson Kirkland e Engenheiro de Voo Steven Judd.
Após o curto voo de Jackson, a tripulação chegou a Dallas às 7h38, quando 101 passageiros embarcaram para a próxima etapa com destino a Salt Lake City. Também se juntaram a eles quatro comissários de bordo, totalizando 108 pessoas a bordo.
É comum que os pilotos se conheçam bem ao longo de um dia de trabalho, e essa tripulação certamente não foi exceção. Davis, Kirkland e Judd conversaram amigavelmente sobre uma ampla gama de tópicos enquanto esperavam no portão, que era um hábito rotineiro e até benéfico compartilhado por todos os pilotos de avião.
No entanto, a conversa deve terminar assim que os motores forem ligados. Isso é chamado de regra de cabine estéril. Depois de vários acidentes em que as tripulações foram distraídas por discussões fora do assunto, as autoridades regulatórias proibiram conversas não pertinentes após a partida do motor e abaixo de uma altitude de 10.000 pés. Após atingir esta altitude, os pilotos estariam novamente livres para conversar sobre o que quisessem.
No entanto, nem sempre funcionou assim. Em 1988, a regra da cabine estéril ainda era relativamente nova, e muitos capitães já voavam desde antes de sua introdução. Nem foi fácil de aplicar, e as violações foram consideradas relativamente frequentes.
A fiscalização dependia do capitão estabelecer a lei e impedir que outros membros da tripulação se engajassem em conversas fora do assunto, mas como se viu, Larry Davis não era esse tipo de capitão. O primeiro oficial Kirkland continuou a fazer vários comentários ociosos ao longo da lista de verificação de partida do motor e empurrões do portão, e o capitão Davis não fez nenhuma tentativa de detê-lo.
Três minutos após o pushback, o voo 1141 ainda não havia recebido permissão para começar a taxiar. “Que tal olhar para baixo enquanto ainda temos dentes em nossas bocas?” disse o engenheiro de voo Judd. Seu comentário foi recebido com gargalhadas. “Ficando cinza na rampa sul está Delta...” disse Kirkland.
Neste ponto, o Capitão Davis decidiu desligar um dos três motores do 727 para economizar combustível enquanto estava em marcha lenta no pátio de estacionamento. “Acho que devemos fechar o número três e economizar alguns milhares de dólares”, disse ele. Kirkland disse a Judd para informar o controlador de solo e solicitar dois minutos de aviso antes de receber autorização de decolagem para que eles tivessem tempo de religar o motor.
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| A lista de verificação de táxi usada pela tripulação do voo 1141 |
O voo 1141 da Delta logo recebeu autorização para começar a taxiar, e o 727 se juntou a uma longa fila de aviões de passageiros rastejando na vasta extensão do Aeroporto Internacional Dallas Fort Worth (ou DFW). O controlador ordenou que eles dessem passagem para outro avião entrar na fila à frente deles, ao que Davis comentou indignado: "Nós certamente taxiamos antes dele!"
Enquanto isso, Judd começou a ler o checklist do táxi, a lista de tarefas que precisam ser concluídas para configurar o avião para decolagem. À medida que Judd lia cada item, Kirkland tomava as medidas adequadas e anunciava sua resposta padrão.
"Calor Pitot?"
"Está ligado."
“Bugs de velocidade aerodinâmica e EPR?”
"Trinta e um e quarenta e cinco em ambos os lados e conjunto EPR alternativo."
“Altímetro e instrumentos de voo?”
“Set, cross check.”
"Corte de facada?"
"Uh, cinco vírgula seis."
Neste ponto, o comissário de bordo Dixie Dunn entrou na cabine. Ela rapidamente se mostrou muito mais interessante do que a lista de verificação de táxi ainda incompleta. "Muita gente saindo esta manhã", disse ela em seu sotaque sulista perfeito. "Sim, grande empurrão", disse Judd.
Pelos próximos sete minutos e meio, o primeiro oficial Kirkland conversou com Dunn, enquanto Davis e Judd ocasionalmente ajudavam a oferecer seus próprios dois centavos em um ampla gama de questões.
Grande parte da discussão centrou-se em recentes acidentes de avião, incluindo a queda do voo 191 da Delta em 1985 em DFW.
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| Resultado da queda do voo 1713 da Continental Airlines, mencionado pela tripulação |
A discussão também tocou na corrida presidencial de 1988, sobre a qual Kirkland tinha muito a dizer. Ele criticou o tratamento dado pela mídia a Dan Quayle, discutiu a aparência e as habilidades oratórias da esposa de Quayle e comentou que foi “assustador” que Jesse Jackson tenha chegado tão longe. De sua parte, Dunn participou, concordando que os repórteres eram, em geral, “abutres”.
Doze minutos após o pushback, e ainda longe da pista, o voo 1141 parecia estar preso em um limbo de táxi. O controlador de solo finalmente deu a eles o próximo conjunto de instruções, após as quais os pilotos e Dunn imediatamente voltaram à conversa, que agora havia se expandido para incluir a experiência militar de Kirkland, misturas de bebidas e vários outros tópicos não relacionados às operações de voo.
A conversa acabou voltando para a queda do voo 1713 da Continental em 1987 em Denver; em particular, Kirkland estava preocupado com a forma como a mídia havia conseguido parte da gravação de voz da cabine na qual os pilotos foram ouvidos discutindo os hábitos de namoro de seus comissários de bordo.
“Você sabe, esquecemos de discutir sobre os hábitos de namoro de nossos comissários de bordo para que pudéssemos gravar no gravador, você sabe - no caso de cairmos, a mídia vai ter um pequeno petisco suculento...”, disse ele.
“Ooooh, Isso está certo?" disse Dunn.
"É isso que eles estão procurando?"
"Sim, você sabe aquele Continental que caiu em Denver?" disse Kirkland.
“Você sabe, eles estavam falando sobre os hábitos de namoro de um de seus comissários de bordo - temos que deixar algo para nossas esposas e filhos ouvirem!”
Alguns minutos depois, Dunn comentou: “Vamos obter autorização de decolagem ou vamos apenas dar uma volta pelo aeroporto?”
“Bem, pensamos que teríamos que nos aposentar sentados lá esperando a liberação do táxi”, brincou Kirkland.
Imediatamente depois, a conversa saiu dos trilhos mais uma vez. Por volta das 8h53, Kirkland apontou um bando de garças se reunindo na grama perto da pista de taxiamento e perguntou: "Que tipo de pássaros são esses?"
“Garças, ou como eles chamam,” disse Davis.
"Sim, garças", disse Dunn.
"São elas?"
“Acho que sim”, disse Dunn.
“Elas são primas dos que estão à beira-mar?”
Os pilotos agora discutiram suas experiências com garças por algum tempo antes de discutir as melhorias recentes no tratamento do congestionamento de tráfego do DFW. Então, às 8h56, um pássaro foi atingido por uma explosão de jato e foi lançado a uma distância considerável, o que provou ser outra distração divertida.
Mais uma vez a conversa voltou-se para os hábitos de várias espécies de pássaros, incluindo como os pássaros gooney na Ilha de Midway voltavam para fazer seus ninhos no local exato onde nasceram, mesmo que fosse no meio da pista.
Finalmente, às 8h57, Judd foi ao sistema de som público para ordenar aos comissários de bordo que voltassem às suas estações, finalmente encerrando a conversa.
Vendo que já estavam em quarto lugar na linha de decolagem, os pilotos iniciaram a sequência para religar o motor número três. Mas no momento em que ficou online, o controlador os liberou inesperadamente para taxiar até a pista e aguardar a decolagem, evitando os três aviões à frente deles na fila.
Isso deixava muito pouco tempo para terminar a lista de verificação de táxi e a lista de verificação antes da decolagem que deveria segui-la. Quando o avião se aproximou do início da pista, Judd leu cada item da lista de verificação de táxi e Kirkland respondeu imediatamente com a resposta apropriada. Havia apenas um problema: ele estava fazendo uma memorização mecânica e não estava realmente verificando cada uma das configurações que estava lendo.
“Anti-gelo do motor?”
"Ele está fechado."
"Arreios de ombro?"
"Eles estão ligados."
"Flaps?"
“Quinze, quinze, luz verde."
Os flaps deveriam ser estendidos para 15 graus na decolagem para aumentar a sustentação fornecida pelas asas, permitindo que o avião voasse em uma velocidade mais baixa. Se Kirkland tivesse realmente verificado a posição dos flaps quando Judd perguntou sobre eles, ele teria percebido que ninguém ainda os tinha estendido para 15 graus, e que a luz indicadora associada não era de fato verde.
Mas ele não checou; em vez disso, ele apenas deu a resposta correta por hábito, negando completamente o propósito da lista de verificação.
Com os flaps retraídos, ainda é possível ficar no ar, mas a decolagem ocorrerá em uma velocidade muito mais alta e a razão de subida será significativamente reduzida. No entanto, os pilotos planejam com antecedência decolar em uma determinada velocidade calculada com base no desempenho esperado do avião com os flaps estendidos e, se tentarem decolar na mesma velocidade com os flaps retraídos, o avião não voará.
Por esse motivo, todos os aviões são dotados de um sistema de alerta de configuração de decolagem que aciona um alarme caso os manetes sejam avançados até o empuxo de decolagem com os flapes na posição errada.
Isso deveria ter servido como última linha de defesa para a tripulação do voo Delta 1141, mas havia um problema: o sistema não estava funcionando. Quando os aceleradores são avançados, um braço atuador se move para frente e um botão no braço faz contato com um êmbolo, que é empurrado para trás em um recesso para completar o circuito de alarme. Se o êmbolo for pressionado e as abas estiverem na posição retraída, o circuito será energizado e o alarme soará.
No entanto, neste 727, a extremidade do braço atuador não foi ajustada corretamente e às vezes desliza para além do êmbolo em vez de pressioná-lo. A corrosão ao redor do êmbolo também inibiu sua capacidade de sustentar uma corrente elétrica.
Como resultado, o sistema de alerta de decolagem não era confiável. Ele havia sido sinalizado como “fraco e intermitente” três semanas antes do voo, então os mecânicos substituíram a buzina de advertência, mas não verificaram o sistema de acionamento. Acontece que o aviso funcionou durante o teste pós-manutenção e o avião foi colocado de volta em serviço, embora a causa raiz da falha não tenha sido resolvida.
Assim que Kirkland e Judd terminaram a lista de verificação antes da decolagem, o voo 1141 taxiou para a pista e começou sua rolagem de decolagem. O Capitão Davis acelerou os motores para a força de decolagem, e o aviso de falha não disparou, impedindo a tripulação de perceber seu erro.
O avião acelerou 80 nós, depois VR - velocidade de rotação. Davis puxou a coluna de controle e o nariz subiu, mas o avião teve dificuldade para decolar. As asas não estavam fornecendo sustentação suficiente devido aos flaps retraídos. Ele puxou mais para cima, fazendo com que a cauda batesse na pista.
Finalmente, o 727 saltou no ar, mas por pouco. Sem sustentação suficiente para subir, ele imediatamente se aproximou de um estol e o aviso de estol foi ativado, sacudindo as colunas de controle dos pilotos.
A resposta correta a um aviso do stick shaker na decolagem é aplicar potência máxima e reduzir o ângulo de inclinação, mas os pilotos não fizeram isso. "Algo está errado!" Davis gritou.
Enquanto o avião deslizava em uma atitude de nariz alto, um pouco acima do solo, o ar turbulento rolando sobre as asas parcialmente estoladas do avião interrompeu o fluxo de ar para os motores montados na parte traseira.
Na ausência de fluxo de ar adequado da frente para trás através do motor, o ar comprimido de dentro da câmara de compressão explodiu de volta pela entrada do motor, um evento conhecido como estol do compressor. Os motores emitiram uma série de estrondos de fogo que sacudiram todo o avião e o impulso começou a cair.
“Falha de motor!” alguém gritou. Mas os motores de fato não falharam. Se os pilotos reduzissem seu ângulo de inclinação para suavizar o fluxo de ar sobre as asas, eles teriam começado a trabalhar corretamente novamente.
“Tivemos uma falha de motor!” disse Kirkland.
Pairando na beira de um estol, o avião balançou descontroladamente de um lado para o outro, fazendo com que a ponta da asa direita atingisse a pista. O capitão Davis manipulou furiosamente o manche em um esforço para manter o controle. O avião subiu a uma altura de 6 metros acima do solo e desceu novamente.
Enquanto eles se precipitavam em direção ao final da pista, Davis gritou: "Não vamos conseguir!"
Kirkland ligou seu microfone e tentou transmitir um pedido de socorro para o controle de tráfego aéreo. “Onze e quarenta e um...” ele começou a dizer.
“Força total!” disse Davis.
Mas era tarde demais. Menos de um segundo depois, a asa direita do 727 prendeu a antena do sistema de pouso por instrumentos, enviando o avião de volta à terra.
O voo 1141 deslizou por várias centenas de metros pela área coberta de grama, sua asa direita se desintegrando ao saltar sobre uma vala e subir um aterro. Patinando para o lado, o avião rolou para a esquerda, quebrou-se em três pedaços e parou perto da cerca do perímetro do aeroporto.
As chamas irromperam imediatamente dos tanques de combustível rompidos, enviando uma coluna de fumaça preta sobre o Aeroporto Internacional de Dallas Fort Worth.
Imediatamente após a parada do avião, todos os 108 passageiros e tripulantes ainda estavam milagrosamente vivos. Muitas pessoas sofreram ferimentos leves, mas nenhum foi debilitante.
No entanto, em poucos instantes ficou claro que o perigo estava longe de acabar. Um incêndio que cresceu rapidamente começou na cauda e se espalhou sob o avião, emergindo perto da asa esquerda.
Os comissários de bordo correram para abrir as portas de saída enquanto passageiros frenéticos fugiam diante de uma parede de fumaça nociva que avançava. Um dos comissários de bordo tentou abrir a porta traseira esquerda da cozinha, mas descobriu que ela havia ficado presa em sua estrutura durante o acidente e não abria.
Os passageiros nas seções frontal e central conseguiram escapar pelas portas principais e por fraturas na fuselagem, emergindo para a luz do dia enquanto a fumaça continuava a jorrar do avião.
Outros não tiveram tanta sorte: dois comissários de bordo e onze passageiros que faziam fila para a saída da cozinha destruída foram dominados por uma fumaça negra e espessa e morreram de envenenamento por monóxido de carbono. Quando os bombeiros chegaram ao local quatro minutos após o acidente, já era tarde demais para salvá-los.
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| Mapa de assentos do voo 1141 |
Enquanto os hospitais tratavam dezenas de passageiros, os bombeiros entraram no avião e retiraram os três pilotos gravemente feridos da cabine, tornando-os os últimos a deixar o avião com vida.
Equipes de resgate também descobriram os corpos de treze pessoas na parte de trás do avião, incluindo o da comissária de bordo Dixie Dunn. Outro passageiro que havia entrado novamente no avião para tentar salvar sua família sofreu queimaduras graves e morreu no hospital 11 dias após o acidente, elevando o número final de mortos para 14, com 94 sobreviventes.
No entanto, poderia ter sido pior: seria mais tarde notado que as propriedades retardantes de fogo recentemente exigidas dos assentos de passageiros retardaram a propagação do incêndio na cabine, aumentando o tempo de sobrevivência em 90 segundos e, sem dúvida, salvando vidas.
Os investigadores do National Transportation Board logo chegaram ao local para determinar a causa do acidente. Embora o gravador de dados de voo não registrasse diretamente a posição dos flaps, evidências físicas e um estudo do desempenho da aeronave mostraram de forma conclusiva que a tripulação não havia estendido os flaps para a decolagem.
Uma inspeção do sistema de alerta de configuração de decolagem também revelou manutenção inadequada que evitou que o alarme soasse, selando seu destino. Em novembro de 1988, a Federal Aviation Administration emitiu uma diretriz de aeronavegabilidade exigindo inspeções dos sistemas de alerta de decolagem do Boeing 727, resultando na descoberta de problemas semelhantes em vários aviões adicionais, todos os quais foram reparados.
A gravação de voz da cabine revelou que a falha em estender os flaps estava diretamente relacionada à conversa fora do assunto dos pilotos com o comissário de bordo, que interrompeu a lista de verificação de táxi e consumiu tempo que de outra forma poderia ser gasto para completá-la.
Foi um exemplo clássico de por que a regra da cabine estéril existia em primeiro lugar. Os investigadores colocaram uma parte significativa da culpa no primeiro oficial Kirkland, que foi a força motriz por trás de todas as discussões fora do assunto, mas também culparam o Capitão Davis por promover um ambiente de cabine em que tais violações eram percebidas como permissíveis.
Se ele simplesmente tivesse dito: “Ei, vamos manter o assunto no tópico”, a falha quase certamente não teria acontecido. No entanto, essa falta de disciplina era aparente não apenas na violação da regra da cabine estéril.
Em seu relatório, o NTSB escreveu: “A transcrição do CVR indicou que o capitão não iniciou nem mesmo uma lista de verificação; o [engenheiro de voo] chamou apenas uma lista de verificação completa; as chamadas necessárias não foram feitas pelo capitão e [engenheiro de voo] durante o procedimento de partida do motor; o capitão não deu instruções de decolagem; e o primeiro oficial não gritou 'V1'”. Claramente, os problemas eram mais profundos.
No final das contas, Davis não recebeu quase nenhuma orientação sobre que tipo de atmosfera de cockpit ele deveria promover. A Delta tinha uma prática de longa data de dar aos capitães ampla discrição sobre questões processuais, em vez de aplicar estritamente um conjunto de normas de cabine transmitidas do alto. Isso resultou em um grande grau de variabilidade de um capitão para o outro.
Os pilotos da Delta entrevistados após o acidente não conseguiram chegar a um acordo sobre quem era o responsável por verificar a posição dos flaps ou quem deveria garantir que as listas de verificação foram concluídas. Esse tipo de confusão pode ter feito com que os pilotos perdessem uma oportunidade específica de evitar o acidente.
A luz de disparo do pacote automático de ar condicionado deveria acender na decolagem, mas não acenderia se o avião não estivesse configurado corretamente ou se o sistema de disparo do pacote A/C tivesse falhado.
O engenheiro de voo Judd notou a ausência da luz no início da rolagem de decolagem, mas achou que não precisava informar o capitão; entretanto, o capitão Davis tinha certeza de que o engenheiro de voo teria contado a ele. Se Judd tivesse mencionado a luz, Davis e Kirkland poderiam ter percebido que algo estava errado.
O NTSB já sabia que a falta de disciplina do cockpit da Delta estava causando problemas. Na verdade, em 1987 a Delta sofreu nada menos que seis incidentes graves e quase acidentes que foram atribuídos a erro do piloto.
Primeiro, uma tripulação desligou inadvertidamente os dois motores de um Boeing 767 em voo, causando uma perda total de potência, antes que conseguissem reiniciá-los. Então, um Delta Lockheed L-1011 desviou mais de 95 quilômetros de sua via aérea designada ao cruzar o Oceano Atlântico. O voo se desviou para o caminho de um Boeing 747 Continental, e os dois aviões com 583 pessoas a bordo chegaram a menos de dez metros após a colisão.
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| Ilustração mostra a localização do quase acidente sobre o Atlântico |
Posteriormente a isso, um voo da Delta pousou na pista errada; outro voo pousou no aeroporto errado; e dois voos decolaram sem permissão do controle de tráfego aéreo.
Qualquer um desses incidentes poderia ter resultado em um grande desastre. Algo estava muito errado na Delta Air Lines e a sequência de quase-acidentes sugeria que um acidente causado por erro do piloto era provavelmente inevitável. Se não tivesse acontecido com Davis, Kirkland e Judd, teria acontecido com alguma outra tripulação, mais cedo ou mais tarde.
Como resultado dos incidentes de 1987, a FAA lançou uma auditoria das operações de voo da Delta, que descobriu falhas generalizadas de comunicação, falta de coordenação da tripulação e frequentes lapsos de disciplina.
A companhia aérea também violou os regulamentos ao não registrar o desempenho insatisfatório dos pilotos durante as verificações de proficiência, estendendo o teste até que o piloto sob exame finalmente acertasse.
Como resultado da auditoria de 1987, a Delta prometeu atualizar várias listas de verificação, começar a treinar seus pilotos para enfatizar detalhes da lista de verificação, atualizar seu programa de treinamento para melhorar a padronização e manter os pilotos em padrões mais elevados durante verificações de proficiência de rotina.
Mas depois do acidente do Delta 1141, uma auditoria de acompanhamento descobriu que, embora a maioria das mudanças mais simples tivesse sido feita, as revisões maiores ainda estavam em fase de desenvolvimento.
O mais crítico foi o incipiente programa de treinamento de gerenciamento de recursos de cockpit da Delta. O gerenciamento de recursos de cockpit, ou CRM, visa facilitar a comunicação clara e aberta entre os membros da tripulação, permitindo que eles utilizem efetivamente sua experiência coletiva para resolver problemas e detectar desvios antes que possam aumentar. O programa de treinamento em CRM da Delta estava programado para começar em 1989 - tarde demais para os pilotos do voo 1141.
Após a auditoria de 1988, a Delta reorganizou todo o seu departamento de treinamento, criando novos postos de liderança e novas cadeias de comando com novos mandatos relacionados à segurança. Isso representou um grande passo na direção certa, já que o NTSB sempre defendeu que a segurança no desempenho da tripulação é iniciada de cima para baixo e que a gerência deve primeiro perceber seu próprio papel na promoção de uma cultura de segurança antes que tal cultura possa surgir.
Em seu relatório sobre o acidente, o NTSB citou um artigo de GM Bruggink no Flight Safety Digest: “Uma atitude de desrespeito pela aplicação disciplinada dos procedimentos da lista de verificação não se desenvolve da noite para o dia; ele se desenvolve após exposição prolongada a uma atitude de indiferença.”
Por meio de sua reorganização fundamental de seus departamentos de treinamento e operações de voo, a Delta derrotou completamente essa cultura de indiferença que se acumulou lentamente nas décadas anteriores. Muito provavelmente, como resultado dessas mudanças, bem como da introdução do CRM, a Delta não teve outro acidente fatal devido a erro do piloto desde o voo 1141.
No entanto, algumas das armadilhas fundamentais que levaram ao acidente não se aplicavam apenas à Delta. Os investigadores ficaram fascinados com o fato de o primeiro oficial Kirkland ter chamado o retalho correto por hábito, sem perceber que os retalhos não estavam colocados corretamente.
O engenheiro de voo Judd mais tarde lembrou de outro incidente em que um primeiro oficial gritou “flaps 25”, embora os flaps estivessem erroneamente ajustados para 15 graus, simplesmente porque “flaps 25” era o que ele esperava dizer.
E apenas um ano antes, um Northwest Airlines MD-82 caiu na decolagem de Detroit, matando 156 pessoas, porque os pilotos não conseguiram estender os flaps para a decolagem. Portanto, esse claramente não era um problema isolado - os pilotos de todo o país eram vulneráveis ao mesmo erro.
Como resultado da queda da Delta em DFW, a FAA tomou medidas para implementar mudanças no design da lista de verificação, recomendadas pela primeira vez após o acidente da Northwest Airlines, que o NTSB esperava que melhorasse a conformidade com os procedimentos.
O NTSB também recomendou que os manuais de operações de voo declarassem claramente qual membro da tripulação é responsável por garantir que as listas de verificação sejam completas e reiterou a recomendação anterior de que o CRM - que havia sido encorajado anteriormente, mas não exigido - fosse obrigatório para todos os pilotos de companhias aéreas.
Houve uma mudança final resultante da queda do voo Delta 1141 - uma que foi prenunciada na gravação de voz da cabine. Durante as audiências públicas do NTSB sobre o acidente, a fita das conversas da cabine foi divulgada para a mídia, onde os pilotos brincam sobre o hábito de namoro dos comissários de bordo e sobre o próprio CVR imediatamente em noticiário nacional.
Essas partes da conversa foram até mesmo retiradas da transcrição no relatório do acidente para preservar a privacidade dos pilotos, mas o lançamento da fita completa tornou isso inútil. Partes da fita ainda estão por aí e qualquer pessoa pode ouvi-las.
Na verdade, esse foi exatamente o tipo de oportunismo de mídia contra o qual os pilotos se rebelaram enquanto taxiavam para longe do portão de DFW, e eles ficaram profundamente magoados com o lançamento da fita. Todos os três pilotos já haviam sido despedidos da Delta Air Lines e, embora Judd tenha sido recontratado mais tarde, Davis e Kirkland nunca mais voariam.
Tornar-se o ponto alto de uma piada nacional era como esfregar sal na ferida. Não querendo tolerar tal humilhação pública, os pilotos do voo 1141 e outros pilotos em todo o país fizeram lobby com sucesso para evitar que o NTSB lançasse gravações de voz da cabine de comando. Desde 1988, os clipes de áudio brutos do CVR só foram lançados quando apresentados como prova em um tribunal de justiça.
De uma forma indireta - que infelizmente envolveu a morte de 14 pessoas - as reclamações improvisadas de Kirkland sobre o tratamento dado pela mídia às conversas privadas dos pilotos, na verdade, resultaram em mudanças significativas.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia - Imagens: Bureau of Aircraft Accidents Archives, emdjt42 (flickr), Ken Fielding, o NTSB, Andrew Fry, Anynobody (Wikimedia), Aviation Explorer, The New York Times, The Fort Worth Star Telegram e The Dallas Morning News. Clipes de vídeo cortesia de Mayday (Cineflix).
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