Houve 72 acidentes de avião em 1972 (definido pela Aviation Safety Network como a perda do casco de uma aeronave de 14 assentos ou mais), o que foi menos do que o pior ano do ASN em números de acidentes, 1948, quando 99 aviões caíram. Mas, devido ao tamanho maior da aeronave em 1972, esses 72 acidentes mataram muito mais pessoas.
Fazia uma semana que um avião espanhol voou para o topo de uma montanha, supostamente enquanto sua tripulação discutia futebol com a ATC. Oito dias antes do final do ano, um acidente semelhante aconteceu na Noruega, desta vez com a tripulação e o ATC falando sobre o Natal. No entanto, não seria o último grande acidente do ano. No dia 28 de dezembro, um Lockheed L1011 Tristar desceu a um pântano próximo ao Aeroporto de Miami, nos Estados Unidos, matando 101 passageiros e tripulantes.
Acidentes estavam acontecendo por razões antigas, principalmente voo controlado no terreno (CFIT) e perda de controle em voo (LOC), mas para aeronaves novas e maiores.
A destruição de um Ilyushin 162 em outubro de 1972 se tornou o acidente de aeronave mais mortal do mundo, matando todos os 174 a bordo. Mas esse recorde sombrio foi eclipsado em janeiro seguinte por um acidente do Boeing 707 que matou 176 pessoas. Em 2016, a perda do Ilyushin, voo SU217 da Aeroflot, (ver tabela) é apenas o 44º acidente mais mortal de avião comercial.
Em outra vida - os padrões da época
O líder da equipe de simulação de voo CASA, John Frearson, era um primeiro oficial júnior de 21 anos em 1972, voando Fokker F27s para a TAA. 'Mesmo se você estivesse lá, é difícil voltar agora e se colocar naquele mundo', diz ele.
'A atitude predominante em relação aos acidentes estava entre a resignação e a determinação', diz Frearson. 'Não foi a aceitação da inevitabilidade do destino, foi mais' essas coisas vão acontecer'', combinado com o desejo de garantir que não acontecessem conosco. 'A TAA cumpriu com sua ética de base: “A programação é importante, mas a segurança é o mais importante”.'
Frearson adverte contra atribuir muita importância ao registro de qualquer ano, mas diz que o início dos anos 1970 foi um período de transição na aviação com novas aeronaves de grande porte entrando em serviço, mas com técnicas operacionais específicas e cultura geral de segurança evoluindo mais lentamente.
A queda do voo 401 da Tristar, Eastern Airlines, em 28 de dezembro de 1972, é um caso em questão, a primeira queda fatal de um avião de passageiros, disse Frearson. “Foi uma das falhas que deu início ao ímpeto em direção ao gerenciamento de recursos da tripulação (CRM). Estou hesitante em dizer que foi esse, porque houve muitos travamentos semelhantes, mas depois do Eastern 401, o conceito de alocação de tarefas surgiu.'
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| Eastern Air Lines voo 401 |
“À medida que o problema de gerenciamento da cabine se transformava em CRM após acidentes subsequentes, como a perda do voo 173 da United Airlines em Portland (EUA), as companhias aéreas começaram seus próprios programas de treinamento em CRM. Havia várias equipes mnemônicas de orientação no CRM ativo - o que usamos foi SADIE: compartilhar, analisar, decidir, implementar, avaliar.'
Frearson observa como as tecnologias comuns hoje eliminaram os assassinos do início dos anos 70, que eram o CFIT e, em menor medida, as colisões aéreas. Em 1972, o engenheiro canadense Don Bateman já estava trabalhando na Honeywell em um sistema de alerta de proximidade do solo (GPWS), que se tornou obrigatório para aviões nos Estados Unidos em dezembro de 1975 (Bateman provavelmente salvou mais vidas do que qualquer pessoa na história da aviação', de acordo com a Flight Safety Foundation).
Da mesma forma, os sistemas de prevenção e colisão de tráfego (TCAS) agora eliminam amplamente as colisões aéreas. O TCAS tornou-se um requisito nos Estados Unidos na década de 1980, após a colisão de um Piper Archer com o McDonnell Douglas DC-9 em 1986.
Fatores humanos era um conceito novo e vagamente compreendido. Quando Frearson era piloto cadete, sua namorada, mais tarde sua esposa, comprou para ele um livro, The Human Factor in Aircraft Accidents. “Foi a primeira vez que ouvi o termo”, diz ele.
“É um conceito que poderia ter salvado muitas vidas em 1972”, diz ele. 'Em quantos desses acidentes alguém estava na cabine ou em uma cabine anterior, com medo de que tal acidente pudesse acontecer? Esses são os acidentes em que todo o conceito de CRM entra em ação - as pessoas falam cedo.'
O piloto de checagem e capitão de treinamento do Airbus A330, Steve Wright, começou sua carreira na aviação em 1972 com treinamento ab initio em um RAAF Winjeel. O compromisso individual com a segurança era excelente, lembra ele, mas a compreensão do papel das organizações na criação de um clima de segurança era limitada. “Esta foi a época do erro do piloto. Os conceitos de acidente organizacional e o modelo do queijo suíço de James Reason simplesmente não estavam nos livros', diz ele.
Frearson diz que as bases do que hoje chamamos de sistemas de gestão de segurança (SMS) estavam começando a aparecer. 'A ideia estava se enraizando de que você deveria aprender não apenas com os incidentes de sua própria organização, mas também com as de outras pessoas. Sempre havia um exemplar do Flight International na sala da tripulação e a empresa tinha uma revista de segurança Roneoed (impressa em duplicador de álcool) que fazia referência a acidentes internacionais.'
Um desses relatórios de Roneoed ficou preso na mente de Frearson durante sua carreira e o inibiu de ser tentado a atalhos. Foi a queda do CFIT em 1973 do voo Texas International 655, um Convair 600 que desviou de uma tempestade para uma área montanhosa.
'O primeiro oficial disse:' A altitude mínima na rota aqui é de quarenta e quatro hun... 'ele nunca terminou a frase', lembra Frearson.
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| Spantax voo 275 |
Nas décadas seguintes, Frearson viu uma evolução e uma elaboração graduais, mas incessantes, em todos os aspectos da segurança da aviação. 'Por exemplo, antes de um acidente de 1976 envolvendo vento na final, você teria sido reprovado em uma corrida de verificação se tivesse bloqueado os aceleradores na aproximação perdida, e teria falhado na verificação do sim para obter o vibrador de alavanca em uma aproximação perdida', ele diz.
'Mas depois daquele acidente foi determinado que se a tripulação tivesse bloqueado os aceleradores e voado no ângulo de ataque do vibrador de manivela, eles poderiam ter sobrevivido. Então mudamos o procedimento.'
Frearson viu a padronização se tornar a norma, à medida que as companhias aéreas cresceram e tornou-se impossível conhecer todos os pilotos. “Isso significava que o treinamento precisava ser padronizado e os SOPs precisavam ser escritos para que um piloto abaixo da média, com um dia abaixo da média, ainda sobrevivesse. O resultado foi que você confiava menos na habilidade e no bom senso.
Wright enfatiza como os pilotos da época tinham uma grande carga de trabalho e pouca ajuda da automação. “O objetivo do voo em companhias aéreas era rastrear radiais VOR, então a tripulação estaria continuamente selecionando modos diferentes no piloto automático. Em áreas terminais, você estava trabalhando com radar e uma alta carga de trabalho do piloto para interceptar e rastrear ajudas de navegação.
'O voo prático foi feito principalmente em um nível bastante alto, em todos os sentidos. A capacidade do piloto automático perto do solo simplesmente não existia - você não acionaria rotineiramente o piloto automático até 9.000 pés e desconectaria a 2.000 pés ou mais na aproximação. Portanto, foi uma carga de trabalho bastante alta entre os dois membros da tripulação da primeira fila, afinando manualmente os auxiliares de navegação, rediscando os radiais - não houve ajuste automático até o Boeing 767.'
O monitoramento do motor era nitidamente antiquado, lembra Wright. 'O engenheiro de voo tinha um log de tamanho A3 com papel carbono e é assim que os parâmetros do motor foram capturados - queima de combustível, uso de óleo, etc. Eventualmente, eles encontrariam o caminho de volta para o departamento de engenharia, onde alguém, em algum lugar, os colocaria em um base de dados.'
Isso foi então, e agora?
O paradoxo é que, pelos padrões da década que a precedeu, 1972 foi um ano relativamente seguro para a aviação de passageiros. Muitas pessoas morreram, mas como proporção dos que voaram, houve menos mortes do que uma década antes.
Em 1959, houve 40 mortes para cada milhão de partidas de voos regulares de passageiros. Em outras palavras, quando um passageiro embarcava em um avião, tinha uma chance em 25.000 de se envolver em um acidente fatal (mas não necessariamente de morrer). No final dos anos 60, havia menos de duas mortes por milhão de voos, ou uma chance de 1 em 500.000 de ocorrer um acidente fatal em qualquer voo.
Em 2015, a chance de se envolver em um acidente fatal em um voo regular de passageiros caiu para 1 em 29 milhões. Enquanto isso, as viagens aéreas aumentaram quase dez vezes. Interpolando os números do Banco Mundial, cerca de 360 milhões de pessoas voaram em voos regulares em 1972. Em 2015, o número correspondente foi de 3,4 bilhões. Um terço desse crescimento do tráfego ocorreu desde 2010.
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| British European Airways voo 548 |
Em 1972, 2.373 viajantes de avião morreram. Em 2015, foram 560, um quarto do número de mortos, apesar do crescimento das viagens aéreas. Mas os analistas de segurança alertam sobre as ameaças potenciais por trás dos números das manchetes.
Frearson e Wright consideram a complacência um perigo crescente nos céus modernos. Frearson diz: 'Estamos vendo menos acidentes atualmente, mas eles são diferentes, mais traiçoeiros, muitas vezes envolvendo uma falta ou perda chocante das habilidades básicas de vôo. Em acidentes como o Asiana em São Francisco ou o voo turco de 1951 em Amsterdã, vemos cada piloto presumindo que o outro sabe o que está fazendo e está seguindo passivamente. É normal, exceto que o anjo da morte está batendo no para-brisa.
'O resultado é que temos acidentes em aviões altamente complexos, onde os pilotos não conseguiram fazer o que um piloto do Tiger Moth faria - apertar o acelerador e voar para fora do estol.'
Wright diz que alguns fatores comuns ao acidente da Air France 447 em 2009 e ao acidente do Leste na Flórida em 1972 mostram que muitas vezes lições sutis e falhas de projeto persistentes nem sempre foram aprendidas ou compreendidas.
'Eles têm algumas coisas em comum - tripulações que, por vários motivos, não entendiam ou realizavam a tarefa fundamental de pilotar a aeronave. Em ambos os casos, houve alertas sonoros, mas sabemos que, do ponto de vista psicológico, os seres humanos sob alto estresse e carga de trabalho perdem seu canal auditivo. Você literalmente não ouve os avisos.
'Em uma era de automação e complexidade, temos que manter os conceitos básicos de vôo, porque eles não mudaram e nós os ignoramos por nossa conta e risco.'
O ano para voar perigosamente: acidentes com passageiros selecionados em 1972
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu
