No dia 6 de agosto de 1997, um Boeing 747 da Korean Air na aproximação de Guam teve problemas ao pousar à noite e na chuva. Os pilotos, confusos com os sistemas aeroportuários inoperantes e com a própria falta de sono e pouco treinamento, perderam a consciência situacional e voaram com o jato jumbo contra a encosta de uma colina, matando 229 pessoas.
A investigação revelou uma ampla gama de fatores humanos que levaram ao acidente, estendendo-se muito além da cabine do piloto para incluir o treinamento de pilotos da Korean Airlines e até mesmo a Administração Federal de Aviação dos Estados Unidos.
O voo 801 da Korean Air foi um voo internacional de médio porte de Seul, na Coreia do Sul, para o Aeroporto Internacional Antonio Won Pat no território norte-americano de Guam, no Pacífico.
A fim de acomodar a grande demanda na Ásia por viagens para Guam, a Korean Air normalmente usava o Airbus A300 de fuselagem larga no voo, mas quando o avião normal ficou indisponível, a companhia aérea o substituiu pelo Boeing 747-3B5, prefixo HL7468, ainda maior (foto acima).
237 passageiros e 17 a tripulação embarcou no avião, incluindo o capitão Park Yong-chul, o primeiro oficial Song Kyung-ho e o engenheiro de voo Nam Suk-hoon. Os três pilotos tiveram um total de 26.000 horas de voo.
O voo prosseguiu normalmente até a aproximação final em Guam por volta da 1h00 da manhã, horário local. O capitão Park, que pilotava o avião, apresentava sinais de cansaço devido ao voo em hora ímpar, ocorrido no final da jornada de trabalho (Na verdade, ele foi reprogramado para um voo mais longo porque esse voo teria excedido suas horas máximas de serviço).
A fadiga inevitavelmente reduziu sua capacidade de se concentrar em tarefas complexas. Além disso, o controlador em Guam logo os informou que parte do sistema de pouso por instrumentos (ILS) do aeroporto não estava funcionando.
O beacon ILS tem duas funções: primeiro, é usado para localizar a direção do aeroporto, para o qual é conhecido como o “localizador”; e em segundo lugar, ele envia um sinal que o computador de voo pode captar para guiar o avião ao longo do caminho de descida apropriado para o aeroporto, conhecido como "glide slope".
O localizador era funcional, mas o glide slope não. Sem ele, os pilotos teriam que fazer uma abordagem escalonada, garantindo manualmente que estavam em certas altitudes em determinados locais. Isso naturalmente tornou a abordagem mais complexa, mas não era nada que eles não pudessem lidar.
O tempo naquela noite estava ruim, com vento, chuva e tempestades obscurecendo a maior parte do caminho de acesso ao aeroporto. O Capitão Park reclamou do fato de que se a viagem de ida e volta para Guam durasse menos de 9 horas, a companhia aérea não lhes daria tanto tempo para descansar e comentou que ele estava com sono.
A tripulação então se alinhou para a aproximação final na pista 6L, vindo do sudoeste, e começou o briefing para uma aproximação apenas de localizador (sem glide slope) em Guam.
Embora o Capitão Park tenha sido treinado para discutir as altitudes nas quais realizar cada passo da descida manual, ele não o fez, provavelmente porque não era explicitamente exigido. Ele também não disse aos outros membros da tripulação como pretendia fazer a abordagem escalonada.
O Capitão Park então cometeu um erro final: ele começou a descida para o aeroporto muito cedo. O motivo mais provável para isso requer alguma explicação de fundo. Todo aeroporto está equipado com Equipamento de Medição de Distância, ou DME, que serve de ponto de referência.
O sistema envia um sinal que informa aos pilotos a distância que eles estão do DME. Na maioria das vezes, o DME está no aeroporto, mas este não era o caso em Guam, onde o DME estava localizado 6 km a sudoeste do aeroporto.
O voo 801 teria que sobrevoá-lo em vez de descer direto em sua direção. Isso se refletiu nos gráficos de abordagem do Capitão Park, mas em seu estado de cansaço e tendo pulado partes críticas do briefing de abordagem, ele provavelmente não percebeu. Além disso, todo o seu treinamento para abordagens exclusivas de localizador incluía o DME localizado no aeroporto.
Entre o voo 801 e o aeroporto estava Nimitz Hill, uma obstrução de 220 metros (724 pés) pela qual todos os voos que se aproximam do sudoeste devem passar. Embora Nimitz Hill não estivesse nas cartas de aproximação da tripulação, a altitude mínima de descida (MDA) na área era de 1.440 pés, facilmente suficiente para limpar a colina se a tripulação tivesse seguido os procedimentos corretamente. Infelizmente, eles não foram.
O voo 801 já voava a 1.440 pés quando o Comandante deu a ordem de descer para 560 pés, que era o MDA imediatamente após o morro, pelo qual de fato não haviam passado. O voo 801 da Korean Air começou a descer abaixo do MDA.
Um sistema instalado na torre de controle do aeroporto deveria ter detectado esse desvio e avisado os controladores de que o avião estava muito baixo, mas esse sistema vinha produzindo avisos incômodos frequentes, então a Federal Aviation Administration permitiu que fosse reajustado. Agora ele só monitorava aviões no início de suas aproximações e não estava mais rastreando o voo 801. Pelo que os controladores sabiam, tudo estava normal.
Chegando muito baixo durante a chuva, o Capitão Park foi ficando cada vez mais estressado conforme os minutos se passavam sem que a pista aparecesse. Então, outra fonte de confusão foi introduzida quando a agulha no indicador de glide slope começou a se mover devido à interferência de um sinal não relacionado no solo.
O engenheiro de voo Nam, que sabia que o glide slope deveria estar inoperante, perguntou: “O glide slope está funcionando? Sim?" ao que o Capitão Park respondeu: "Sim, sim, está funcionando!" Alguém disse: "Verifique o glide slope se estiver funcionando", e outra pessoa respondeu: "Por que está funcionando?"
A confusão reinou: os controladores disseram que o glide slope não estava funcionando, mas se era esse o caso, por que o indicador estava captando um sinal? Possivelmente acreditando que o glide slope estava funcionando, afinal.
O Capitão Park pareceu parar de acompanhar a posição da aeronave na abordagem em degraus que vinha realizando (Alternativamente, ou possivelmente ao mesmo tempo, ele pode ter esperado que a pista aparecesse a qualquer momento, também contribuindo para sua falha em manter o controle de sua posição).
À medida que o avião descia cada vez mais perto de Nimitz Hill, o sistema de alerta de proximidade do solo (GPWS) começou a fornecer chamadas de altitude automatizadas com base no rádio-altímetro, que mediu a altura acima do terreno.
Quando chamou "quinhentos", o engenheiro de voo Nam pareceu ser pego de surpresa, proferindo um espantado "Eh !?" Eles estavam a uma altitude de 1.100 pés em uma área onde o Captain Park achava que a altitude mínima de descida era de 560 pés, então como eles poderiam estar a apenas 500 pés acima do solo? Se ele percebeu que algo estava errado, ele não mencionou. O voo 801 continuou descendo.
À 1h42, descendo direto em direção a Nimitz Hill, o sistema de alerta de proximidade do solo emitiu uma chamada de "mínimos" seguida por "taxa de afundamento", avisando-os de que eles estavam atualmente em rota de colisão com o solo.
O primeiro oficial Song disse inicialmente "taxa de afundamento, ok", mas então o GPWS gritou "duzentos pés". Estava muito baixo para continuar a descida sem avistar a pista, então Song disse: “Vamos fazer uma aproximação errada”.
Eles teriam que dar a volta e tentar a abordagem novamente. "Não está à vista", disse o engenheiro de voo Nam. “Não está à vista, abordagem perdida”, Song repetiu. Dois segundos depois, o Capitão Park entendeu a dica. Ele declarou uma aproximação falhada, acelerou os motores para a potência de decolagem/arremesso e começou a puxar para cima. O GPWS gritou: “Cinqüenta. Quarenta. Trinta. Vinte."
Quatro segundos depois que o Captain Park iniciou a aproximação perdida, o trem de pouso do voo 801 pousou no cume relativamente plano do Nimitz Hill. Nos primeiros segundos, os passageiros pensaram que estavam pousando. Então todo inferno desabou.
A asa esquerda do 747 cortou árvores e atingiu o solo, então o trem de pouso se chocou contra um oleoduto acima do solo, arremessando uma seção de cano várias centenas de metros em uma estrada próxima.
O avião derrapou por mais 120 m (400 pés); bateu em uma berma baixa, arrancando o trem de pouso; ficou momentaneamente no ar ao ser lançado sobre uma ravina; em seguida, caiu do outro lado, estilhaçando a fuselagem e provocando uma grande explosão. O 747 se partiu em quatro ou cinco peças principais e, em segundos, um fogo começou a destruir o avião.
Embora muitos dos 254 passageiros e tripulantes tenham morrido durante o violento acidente, dezenas de sobreviventes gravemente feridos agora tiveram que lutar para escapar da aeronave em chamas.
Alguns dos sobreviventes foram ejetados do avião durante o acidente, incluindo uma comissária de bordo que se viu em seu assento fora da aeronave, soltou o cinto de segurança e foi ajudar seus passageiros.
Dentro do avião, as coisas estavam muito piores. Uma bola de fogo viajou pelo corredor, incendiando a bagagem que havia derramado das lixeiras superiores. Uma mulher viu seu marido consumido pelas chamas. Rika Matsuda, de 11 anos, e sua mãe Shigeko sobreviveram ao acidente, mas Shigeko ficou presa nos destroços enquanto as chamas rapidamente se aproximavam de sua fileira.
Em um momento de partir o coração de abnegação, ela disse a Rika para correr por sua vida e deixá-la para trás. Rika sobreviveu com ferimentos leves, enquanto Shigeko Matsuda morreu antes da chegada do resgate. Lembrete para leitores móveis: toque em "mais 6" para terminar de ler.
Os controladores só notaram que algo estava errado quando o avião não pousou no horário programado. O controlador da torre, que falou com o voo por último, chamou o controlador de aproximação e perguntou: "A Korean Air voltou para você?"
O controlador de aproximação tentou entrar em contato com o voo 801, mas não obteve resposta. "Não", disse ele. “Ele entrou em contato comigo, eu o libertei para pousar”, disse o controlador da torre. “Eu não sei onde ele está; nunca o tive à vista. ” “Você nunca o viu? Ele não pousou? " "Negativo!" O controlador de abordagem sussurrou: "Meu Deus." "Eu não o tenho!" o controlador da torre repetiu. “Ele me ligou uma vez, eu o libertei para pousar. Disse que não estava à vista. Eu não o tenho.” “Bem, ele deve ter caído então”, disse o controlador de aproximação.
Assim que os controladores deram o alarme, os resgatadores estavam a caminho, mas a resposta não foi rápida devido à incerteza inicial sobre o local do acidente, bem como uma seção do oleoduto desalojado que estava bloqueando o acesso do veículo ao local do acidente. Alguns dos primeiros a chegarem foram militares da Marinha dos Estados Unidos, bombeiros de Guam e o governador do território, Carl Gutierrez.
Os bombeiros disseram inicialmente ao governador Gutierrez para não entrar no local do acidente, mas ele insistiu. Ele foi o primeiro a encontrar Rika Matsuda, que aparentemente estava tentando ajudar um comissário de bordo ferido.
Ao todo, os primeiros socorros encontraram 31 pessoas vivas, praticamente todas já fora do avião quando os resgatadores chegaram, tendo sido jogados para fora com o impacto, escapando por conta própria ou sendo puxados por outros sobreviventes.
Destes, seis morreram no hospital ou no caminho para lá, incluindo um que faleceu um mês após o acidente. No final, 229 pessoas morreram, incluindo a tripulação, enquanto apenas 25 sobreviveram.
O local do acidente diretamente adjacente ao Equipamento de Medição de Distância do aeroporto imediatamente levantou preocupações de que os pilotos tivessem descido por engano em direção ao DME em vez do próprio aeroporto. Os investigadores concluíram que era quase certo que esse era o caso.
A investigação também descobriu que os pilotos não foram treinados para lidar com aproximações sem um glide slope em aeroportos onde o DME não estava na pista. O treinamento para pousar em Guam também enfatizou dicas visuais que não estavam disponíveis em uma noite escura e chuvosa.
Além de tudo isso, o Capitão Park voou o dia todo e podia ser ouvido no gravador de voz da cabine dizendo que estava com sono. Voar cansado é perigoso porque aumenta a probabilidade de erro do piloto, e Park cometeu vários, incluindo sua descida precoce e sua fixação no declive que não estava realmente funcionando. Felizmente, as regras mundiais de fadiga são agora mais rígidas do que em 1997.
Alguma culpa foi colocada no aeroporto e nas FAA. A decisão de quase desativar o equipamento que detectou se os aviões estavam no caminho de aproximação apropriado significava que uma última linha de defesa estava fora de serviço.
A investigação também descobriu que o engenheiro de voo e o primeiro oficial não corrigiram os erros do Captain Park. Embora não tenha ficado claro se eles notaram os erros ou não, há algumas evidências de que eles notaram, incluindo a surpresa do engenheiro de voo Nam ao ouvir a chamada de 500 pés, e o fato de que ambos os membros da tripulação júnior pediram uma aproximação perdida antes que Park o fizesse.
O relatório final os culpou por não serem proativos em garantir que o Captain Park estava realizando a abordagem corretamente, e por não assumir imediatamente o controle e executar uma abordagem perdida quando perceberam que estavam muito baixos, provavelmente porque eram muito respeitosos com a autoridade de seu capitão. Se eles tivessem começado a abordagem perdida apenas alguns segundos antes, eles poderiam ter passado pela Colina Nimitz.
O acidente do voo 801 foi a peça central da polêmica “teoria cultural dos acidentes de avião” descrita no livro Outliers de Malcolm Gladwell.
Essa teoria, que afirma que as estruturas de poder tradicionais coreanas em torno do respeito à autoridade fazem com que os pilotos coreanos falhem em chamar seus superiores, é muito enganosa.
Na verdade, os primeiros oficiais são menos propensos a apontar os erros de seus capitães em todo o mundo, não apenas na Coréia.
Na verdade, o NTSB descobriu durante a investigação do voo 801 que 80% dos acidentes devido a erro do piloto nos Estados Unidos ocorreram quando o capitão estava nos controles e o primeiro oficial estava monitorando seu voo, sugerindo que os primeiros oficiais são menos prováveis para detectar erros.
Isso ocorre porque é totalmente natural ceder ao julgamento de um piloto mais experiente ou de classificação superior ao decidir se um erro foi cometido. Culpar a cultura coreana por isso perpetua um estereótipo ao atribuir à cultura coreana um fenômeno problemático que, na verdade, é encontrado em toda parte.
Felizmente, travamentos desse tipo são muito mais raros do que costumavam ser graças à implementação universal do gerenciamento de recursos de cockpit (CRM), uma filosofia de trabalho que incentiva os pilotos a trabalharem juntos como uma unidade coesa com igualdade entre os membros.
Os primeiros oficiais com boas habilidades em CRM têm muito mais probabilidade de tomar a iniciativa quando o capitão comete um erro. O treinamento em CRM foi implementado na América do Norte e na Europa na década de 1980 e se enraizou em todo o mundo na década de 2000.
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| Memorial às vítimas do acidente |
Para a Korean Air, a queda do voo 801 foi um divisor de águas que levou a melhorias significativas no treinamento em torno de CRM e abordagens de instrumentos complexos. Desde o voo 801 em 1997, nenhum avião de passageiros da Korean Air se envolveu em um acidente fatal.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia e ASN - Imagens: FAA, Google, Wikipedia, Airservices Australia, NTSB, Departamento de Defesa dos EUA, baaa-acro, Getty Images e Guam Daily Post.
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