'Hoje começamos a cortar os mortos para comê-los': as cartas que revelam a tragédia do avião que caiu nos Andes

O filme 'A Sociedade da Neve' estreia em dezembro nas salas de cinema e
chega ao streaming em janeiro (Imagem: Divulgação)

"Hoje começamos a cortar os mortos para comê-los, não temos outra solução."

Gustavo Nicolich — Coco, para os amigos — era um jovem uruguaio de 20 anos que pretendia participar com sua equipe de uma partida de rugby no Chile. Mas foi nas páginas de um caderno de aviação que ele registrou o que realmente aconteceu — algo que se tornaria uma façanha de sobrevivência humana que comoveria o mundo.

Oito dias antes que Nicolich escrevesse esse relato, em 13 de outubro de 1972, o avião Fairchild da Força Aérea Uruguaia que o levava para Santiago do Chile colidiu com uma montanha nas neves da cordilheira dos Andes.

O avião se partiu em dois. Alguns dos passageiros morreram ao serem lançados da aeronave, outros durante o impacto contra a parte dianteira do avião, que aterrissou em um vale a 3,5 mil metros de altitude.

Para os sobreviventes, ali começava uma impiedosa jornada de 72 dias, isolados de tudo, sob temperaturas baixíssimas durante o dia e insuportáveis à noite, quase sem suprimentos para sua sobrevivência.

O avião decolou da capital uruguaia, Montevidéu, com 40 passageiros (a maioria, jogadores de rugby, seus amigos e familiares) e cinco tripulantes. Mas apenas 16 deles voltaram para contar a história.

Coco Nicolich registrou de próprio punho o horror que eles enfrentaram, incluindo a antropofagia. Eles foram obrigados a se alimentar dos corpos dos passageiros mortos para continuar vivos.

Gustavo Nicolich tinha 20 anos de idade. Ele viajava para jogar uma partida de rugby no
Chile, quando o avião que o transportava caiu na cordilheira dos Andes (Foto: Arquivo Pessoal)

 "De minha parte, pedi a Deus que, dentro do possível, este dia nunca chegasse", contou ele. "Mas chegou e precisamos enfrentá-lo com valentia e fé."

"Fé porque cheguei à conclusão de que os corpos estão ali porque Deus os colocou e, como a única coisa que interessa é a alma, não tenho por que ter muitos remorsos."

"E, se chegasse um dia e eu, com meu corpo, pudesse salvar alguém, eu o faria com gosto", prosseguiu ele.

Os sobreviventes formaram um grupo que recebeu o nome de "sociedade da neve" – uma forma de vida isolada do mundo conhecido, com outras regras, estabelecidas para a sobrevivência em um conceito mais do que extremo. Uma contingência que ninguém poderia ter imaginado.

A "sociedade da neve" deu o nome a um documentário do cineasta uruguaio Gonzalo Arijón. E também já havia sido o título de um livro de autoria de Pablo Vierci, também uruguaio, publicado em 2008. Vierci conhecia muitos dos protagonistas do episódio desde seus tempos de escola.

Foi com base nesse livro que o diretor espanhol Juan Antonio Bayona dirigiu o filme A Sociedade da Neve, que estreou na segunda semana de dezembro na América Latina e na Espanha. O filme estará disponível na Netflix em janeiro.

O documentário foi indicado para o Globo de Ouro 2024 de melhor filme em língua não inglesa e é o representante espanhol na disputa pelo Oscar.

O avião que levava os atletas uruguaios para o Chile caiu nos Andes no dia 13 de outubro de 1972 (Foto: Getty Images)

O cenário e o entorno

Coco Nicolich fazia parte de um grupo de jogadores de rugby amador do clube Old Christians. A equipe era formada por ex-alunos do colégio católico Stella Maris, de Montevidéu, fundado pela Congregação dos Irmãos Cristãos.

A equipe viajava com amigos e familiares para disputar uma partida amistosa contra o clube chileno Old Boys.

Nicolich gostava de escrever. Por isso, ele decidiu relatar o que estava vivendo em duas cartas, uma destinada aos seus pais, seus três irmãos e sua namorada e a outra, exclusivamente para a namorada.

Sua narração suavizava alguns aspectos do que eles estavam vivendo, especialmente no princípio da primeira carta.

"Estamos em um lugar divino, todo rodeado por montanhas e com um lago ao fundo que irá descongelar assim que começar o degelo", contou ele. "Estamos todos muito bem."

Mas, das 45 pessoas a bordo do voo 571, 18 já estavam mortas naquele dia.

Era 21 de outubro de 1972. Eles ainda não haviam começado a se alimentar dos corpos das pessoas mortas. Enquanto isso, na sua casa em Montevidéu, a família de Coco ainda colocava um prato na mesa para ele, na hora de comer.

"O moral existente é incrível e há colaboração permanente entre todos. Roy [Harley], Diego [Storm], Roberto [Canessa], Carlitos [Páez] e eu estamos perfeitamente bem, apenas um pouco mais fracos e barbudos", dizia Nicolich.

Gustavo 'Coco' Nicolich escreveu duas cartas para sua família, descrevendo o que
estava acontecendo com eles nas montanha (Imagem: Museu Andes 1972)

"No domingo passado, passaram por cima de nós dois aviões, duas vezes cada um. Por isso, estamos muito tranquilos e, acima de tudo, convencidos de que virão nos buscar. A única coisa que nos faz duvidar um pouco é que, como o avião se desviou da rota, quem sabe se ainda nos viram."

"Nossa fé em Deus é incrível (pode-se dizer que é comum em certos casos como este), mas acredito que seja muito maior", segundo ele.

Nicolich mencionou o desvio do avião porque, como as condições climáticas não eram boas naquele dia, o piloto e o copiloto decidiram não cruzar a cordilheira diretamente em direção a Santiago, mas sim ir primeiramente para o sul, até um lugar onde o trajeto era mais seguro, para dali atravessar a cordilheira.

"Vocês se perguntam como vivemos?", prossegue o jovem. "Bem, a verdade é que o avião ainda não está em perfeitas condições e, no momento, não é um grande hotel, mas irá ficar muito bom."

Ele prossegue detalhando: "Água temos de sobra. Comida, tivemos a sorte de nos sobrar uma lata de [atum ou sardinhas] Costamar, quatro de doce, três latas de mariscos, alguns chocolates e duas garrafas pequenas de uísque. É claro [que] a comida não é muito abundante, mas dá para viver."

Na verdade, esses poucos alimentos eram extremamente racionados.

Quando já não havia sobrado quase nada, um dos sobreviventes comeu apenas um amendoim com chocolate em três dias: no primeiro, ele comeu a cobertura de chocolate e guardou o amendoim no bolso; no segundo dia, ele partiu a semente e comeu a metade; e, no terceiro, ele terminou.

"Nos dias aqui, quando são lindos, pode-se ficar do lado de fora até mais ou menos às seis da tarde; mas, se estão nublados, geralmente ficamos no hotel [avião] e apenas um pequeno grupo sai para ir buscar neve", contou Nicolich.

Os restos das vítimas fatais da tragédia de 1972 nos Andes repousam sob uma cruz no
Vale das Lágrimas, onde caiu o avião da Força Aérea Uruguaia (Foto: Getty Images)

'Estou morrendo de frio'

O jovem passou então a descrever as condições em que eles precisavam passar os dias no "hotel".

"Os quartos não são muito cômodos, já que são para 26 pessoas (não conseguimos para menos), mas é alguma coisa. O espaço é um pouco reduzido, pois o que sobrou do avião foi da cabine (que foi desfeita) até a parte das asas, que ficaram espalhadas muito atrás."

Nicolich contou que, para abrir espaço na fuselagem, os assentos foram levados para o lado externo e o tecido sintético que os revestia foi retirado e transformado em cobertores.

Coco dormia ao lado de uma pessoa que, até o voo, era um completo desconhecido. Ramón "Moncho" Sabella, amigo dos companheiros de clube, acompanhou a viagem, pensando que teria um bem-vindo período de férias.

"Estou morrendo de frio, não aguento mais, estou congelando", disse Nicolich a Sabella na primeira noite na montanha. Moncho se encostou sobre Coco e o golpeou para aumentar sua temperatura corporal.

Assim eles prosseguiram nas noites seguintes. Eles pegavam as mãos e enfiavam nos bolsos, baforando um ao outro para fornecer calor.

"Como verão, pouco a pouco estamos melhorando o conforto", escrevia Nicolich com otimismo.

Mas, ao lado deles, havia o corpo de uma senhora que eles também não conheciam, moribunda, entre os ferros e os assentos, contra a cabine dos pilotos.

Coco prosseguiu seu relato contando aos familiares o quanto ele os amava. E disse que a única coisa que desejava era chegar a Montevidéu para se casar com sua namorada, se ela também o quisesse.

"Mas não posso pensar muito em tudo isso porque choro muito e me disseram para tentar não chorar para não me desidratar. Incrível, não?", lamentou ele.

A segunda carta

Coco Nicolich continuou escrevendo sobre o que acontecia na tragédia em uma segunda carta, esta dirigida exclusivamente à sua namorada, Rossina Machitelli.

"O dia hoje foi bárbaro, um sol divino e muito calor", começou ele dizendo.

"Hoje, apesar de tudo, foi um dia um pouco depressivo, já que muita gente começou a desanimar (faz 10 dias que estamos aqui). Mas, para mim, por sorte ainda não senti o desânimo, pois só de pensar que vou voltar a ver você, ganho uma força incrível."

"Outra causa do desânimo geral é que, daqui a pouco, acaba a nossa comida", ele conta. "Restam apenas duas latas de mariscos (pequenas), uma garrafa de vinho branco e um pouco de groselha que, sem dúvida, para 26 homens (bem, também meninos que querem ser homens), não é nada."

E foi ali que ele contou como os sobreviventes iriam começar a se alimentar.

"Uma coisa que vai parecer incrível para você e para mim também. Hoje começamos a cortar os mortos para comê-los, não temos outra solução."

Nicolich prosseguiu dizendo que, se ele morresse, concordava que seu corpo fosse comido para que outras pessoas tentassem sobreviver.

"Quando você me encontrar, vai se assustar", alertou ele. "Estou imundo, barbudo, um pouco fraco, com um corte grande na cabeça, outro na frente que já sarou e um pequeno que fiz hoje, trabalhando na cabine do avião, além de pequenos cortes nas pernas e no ombro. Mas, com tudo isso, estou muito bem", escrevia Coco, procurando o lado positivo da tragédia.

Daniel Fernández Strauch, um dos sobreviventes do acidente, posa ao lado do escritor
Pablo Vierci em uma apresentação do filme 'A Sociedade da Neve' (Imagem: Getty Images)

Em seguida, ele contava suas esperanças de que fossem encontrados. Nicolich disse que, se os trabalhos de busca fossem suspensos, ele seria parte do grupo que iria sair para procurar ajuda.

"Dentro de três ou quatro dias, quando recuperarmos um pouco das forças, acredito que um grupo irá sair para atravessar a parte da cordilheira que nos falta e espero [que] seja pouca", contou ele.

"Não temos a menor ideia [de] onde estamos, já que, quando voamos em direção ao Chile, o piloto acreditou ter passado por Curicó [no Chile, a 150 km de Santiago] e, no Chile, informaram que ele descesse."

"Imediatamente, ele diminuiu a velocidade e, em poucos segundos, pegamos alguns poços de ar que nos fizeram baixar 1 mil a 2 mil pés [300 a 600 metros]. Quando o mecânico (que está vivo conosco) deu toda a potência possível, já era tarde", prossegue Nicolich.

"O choque foi incrível, [...] a cauda se enganchou na montanha e as asas voaram naquele momento. Em seguida, o avião começou a deslizar pela montanha ao mesmo tempo em que entrava neve pelas aberturas e íamos congelando pouco a pouco, até que, de repente, ele parou."

Coco começou então a recordar a primeira noite na cordilheira.

"Em seguida, escureceu e foi a noite mais longa, fria e triste da minha vida. Parecia com as descrições do Inferno de Dante: um grito atrás do outro, um frio infernal que entrava por todos os lados, já que não conseguimos tampar nada e alguns passageiros que não conseguimos retirar totalmente dos seus lugares precisaram dormir presos aos seus assentos. Lamentavelmente, na manhã seguinte, vários morreram."

"Sem dúvida, ninguém nunca poderá voltar a sofrer o que sofremos naquela noite, mas, por sorte, já passou."

Os sobreviventes da tragédia dos Andes ao lado do então presidente do Chile, Sebastián Piñera, e do tropeiro que encontrou os uruguaios que saíram em busca de resgate, Sergio Catalán. Foto de 2012, 40 anos depois do acidente (Foto: Getty Images)

"Pensar em tudo o que tenho e nunca cheguei a valorizar; é incrível, tenho tudo o que quero e com tudo estou insatisfeito", refletiu o jovem.

Após 10 dias do acidente, as buscas foram suspensas. O Serviço Aéreo de Regate do Chile declarou que, se não haviam aparecido até então, eles já não seriam encontrados com vida.

Mas um grupo de sobreviventes conseguiu consertar um pequeno rádio Spica e sintonizar uma emissora que estava justamente falando sobre eles. Coco ouviu o que diziam no rádio e foi correndo informar seus companheiros.

"Tenho duas notícias para dar a vocês, uma ruim e uma boa", começou ele. "A ruim é que a busca foi suspensa. A boa é que, agora, viver ou morrer só depende de nós."

O milagre dos Andes

O pai de Gustavo Nicolich estava no Chile, procurando seu filho perdido, com a esperança de que, algum dia, ele aparecesse. Era dezembro de 1972 e o Natal estava chegando.

Até que, em certo momento, a notícia de que haviam surgido cidadãos uruguaios vindos da cordilheira paralisou a sociedade, principalmente os familiares das vítimas.

A mãe de Nicolich, Raquel Arocena, ouviu que havia na lista de sobreviventes um jovem chamado Gustavo. Tomada de certeza, ela tomou o primeiro avião rumo a Santiago.

Quando ela chegou ao hospital, a porta do elevador se abriu e ali estava Gustavo Zerbino, tentando sair. Raquel desmaiou. O Gustavo da lista não era seu filho.

Na noite de 29 de outubro, uma avalanche destruiu a fuselagem. Gustavo Nicolich e outras sete pessoas morreram sepultados pela neve.

Gustavo Zerbino beijou Raquel e disse: "Tenho uma carta do seu filho para você." Foi ali que a mãe reagiu.

Em 23 de dezembro de 1972, 16 uruguaios foram resgatados da montanha,
72 dias depois do acidente (Foto: Getty Images)

Zerbino havia retirado as cartas de um bolso do casaco do xará, junto ao coração. E as conservou no seu próprio bolso com outros pertences dos mortos para entregá-los aos seus entes queridos.

"Quando percebi que ninguém nunca mais iria subir até aquele lugar, que nunca havia sido pisado por um homem e era como um granito no deserto, senti dentro de mim que, se não trouxesse alguma recordação tangível daquelas pessoas, suas famílias não poderiam fazer o luto", contou Zerbino à BBC News Mundo (o serviço em espanhol da BBC).

Ele percebeu que era uma missão que precisava cumprir.

Antes de morrer, Coco mostrou onde as cartas estavam guardadas e disse: "se acontecer algo comigo, por favor, entregue estas cartas".

Seus pais e irmãos as leram em família. Foi muito difícil, muito emotivo, como recordou seu irmão Alejandro para a BBC News Mundo.

Mas aquela foi a forma de velar Coco com uma mensagem de despedida, algo que outras famílias não conseguiram fazer – e compreender, a partir de suas próprias palavras, o ato de antropofagia, incluindo com seus restos.

"Eu me sinto orgulhoso que ele tenha contado", afirma Alejandro. "Sei que ele disse porque está escrito. E, talvez por isso, meu pai foi um dos que mais consolaram os sobreviventes."

Gustavo Zerbino recolheu objetos pessoais dos falecidos no acidente e levou para seus familiares (Foto: Getty Images)

Gustavo Nicolich pai viajou para a montanha em fevereiro de 1973, para acompanhar o pai de outro dos mortos, que queria enterrar os restos do seu filho no Uruguai.

Quando regressou, seu semblante era outro. Ele havia visto, já sem a neve que camuflava a paisagem, a carnificina que tomou conta do local. E, do seu filho, "não sobrou nada".

"Nada", repete Alejandro.

Levou algum tempo para que alguns fragmentos da segunda carta fossem levados a público. Os pais de Gustavo Nicolich preferiram guardar para sua intimidade, temporariamente, a descrição da antropofagia – mesmo que os sobreviventes tivessem falado a respeito dias depois do resgate.

Hoje, as duas cartas estão cuidadosamente guardadas na mesa de cabeceira de Raquel Arocena. Com 96 anos de idade, ela continua celebrando, sempre que pode, a vida do seu filho que foi inesperadamente interrompida pelo acidente.

Via BBC

Vídeo: Como pneus tão pequenos podem pousar aviões enormes?

Os aviões são coisas misteriosas: gigantes ​​de metal inimaginavelmente pesados voando no céu, lotados não apenas com pessoas, mas também com todos os tipos de aparelhos eletrônicos, e caixas cheias de bagagens gigantescas. Mas olhe para eles em comparação com o corpo da aeronave - são minúsculos! Como podem suportar todo aquele peso e velocidade?

Vamos verificar o que acontece quando um avião está se preparando para pousar na pista. Todas as 300 toneladas da aeronave tocam o chão enquanto continuam a 275 km/h. Imagine sua tradicional casa de 2 andares, totalmente mobiliada, caindo no chão tão rápido quanto uma flecha voadora - esse deve ser o impacto! E, AINDA assim, esses pequenos pneus não estouram com essa tremenda pressão?

Via Canal Incrível

Aconteceu em 22 de dezembro de 2009: Voo American Airlines 331 - Avião sai da pista e se parte em três pedaços

Em 22 de dezembro de 2009, o Boeing 737-823 (WL), prefixo N977AN, da American Airlines (foto abaixo), operando o voo 331 da American Airlines (Washington, DC - Miami - Kingston, na Jamaica) e transportando 148 passageiros e seis tripulantes, ultrapassou a pista 12 ao aterrissar em Kingston com mau tempo. O avião continuou no solo fora do perímetro do aeroporto e se partiu na praia, causando ferimentos.

A aeronave envolvida era um Boeing 737-823, matrícula N977AN. A aeronave tinha o número de série do fabricante 29550 e fez seu primeiro voo em 30 de novembro de 2001.A aeronave fez seus primeiros voos sob o registro N1786B e foi entregue à American Airlines em 20 de dezembro de 2001.

O capitão era Brian Cole, de 49 anos, que ingressou na American Airlines em 1986. Ele havia servido anteriormente como capitão-aviador do Boeing 727 e foi promovido a capitão 737 quando a companhia aérea aposentou seus 727s. O Capitão Cole tinha 11.147 horas de voo, incluindo 2.727 horas no Boeing 737, e tinha experiência anterior em pousar na pista 12 em Kingston durante o mau tempo.

O primeiro oficial, Daniel Billingsley, estava na American Airlines desde 1998, inicialmente servindo como primeiro oficial do Boeing 727. Ele se tornou o primeiro oficial do Boeing 737 em 2002. Billingsley tinha 6.120 horas de voo, com 5.027 delas no Boeing 737. Ambos os pilotos haviam voado juntos anteriormente. O primeiro oficial Billingsley afirmou que "se sentia muito confortável voando" com o capitão Cole.

A rota do voo American Airlines 331

O voo teve origem no Aeroporto nacional Ronald Reagan, em Washington DC, com uma escala no Aeroporto Internacional de Miami, na Flórida. Em seguida, prosseguiu para seu destino final, em Kingston, na Jamaica.

Durante a aterrissagem, às 22h22 (hora local), o Boeing 737 derrapou na pista 12 e ultrapassou o pavimento, sofrendo sérios danos. Uma chuva forte foi relatada na época. Após o acidente, um boletim meteorológico especial foi emitido.

O trem de pouso falhou e colocou a aeronave de barriga para baixo. Seu ímpeto o levou através da cerca do perímetro em velocidades de autoestrada, e através da rodovia Norman Manley antes de finalmente parar em pé, a poucos metros do porto externo de Kingston e do Mar aberto do Caribe.

Alguns passageiros indicaram que o serviço de cabine foi suspenso várias vezes durante o voo, antes de ser cancelado por completo devido à turbulência; outros relatam que o jato poderia ter pousado há muito tempo na pista.

Também foi anunciado que algumas das luzes de abordagem do aeroporto não estavam funcionando no momento do acidente. Autoridades jamaicanas minimizaram o papel das luzes com defeito no acidente, observando que as tripulações foram notificadas e que a pista real estava devidamente iluminada. Os auxílios à navegação baseados em solo foram avaliados por uma aeronave de verificação após o acidente e foram determinados como funcionando normalmente.

A aeronave sofreu danos substanciais durante o acidente, com toda a fuselagem fraturada para frente e para trás da asa, uma asa perdendo um motor e a outra sua ponta de winglet , e a seção do nariz sendo esmagada. 

O 737 foi danificado além do reparo econômico e foi cancelado. O acidente representou a sexta perda do casco de um Boeing 737-800.

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Embora o aeroporto tenha sido fechado após o acidente, atrasando cerca de 400 viajantes, ele mais tarde foi reaberto com um comprimento de pista reduzido disponível devido aos destroços da cauda. Voos maiores foram desviados para o Aeroporto Internacional Sangster de Montego Bay por dois dias.

Uma investigação sobre o acidente foi lançada pelo National Transportation Safety Board. Eles enviaram uma equipe para ajudar os funcionários da Autoridade de Aviação Civil da Jamaica na investigação. A American Airlines também enviou uma equipe de segurança para ajudar os outros investigadores.

Relatórios posteriores mostraram que a tripulação havia entrado em contato com o Controle de Tráfego Aéreo da Jamaica para solicitar a aproximação do Sistema de Pouso por Instrumentos (ILS) para a Pista 12, a pista designada transmitida pelo Serviço de Informação de Terminal Automático (ATIS) para chegadas naquela noite. 

Eles foram, no entanto, avisados ​​das condições de vento de cauda na Pista 12 e ofereceram uma abordagem circular para pousar na Pista 30. "A tripulação repetiu seu pedido para a Pista 12 e foi posteriormente autorizada a pousar nessa pista com o controlador avisando ainda mais a tripulação de pista estava molhada."

O diretor-geral da Aviação Civil da Jamaica, coronel Oscar Derby, afirmou na semana seguinte ao acidente, que o jato pousou na metade da pista de 8.910 pés (2.720 m). Ele também observou que o 737-800 está equipado com um display head-up. 

Outros fatores que estavam sob investigação incluíam "ventos de cauda e uma pista encharcada de chuva"; a pista em questão não estava equipada com sulcos de dispersão de chuva comuns em aeroportos maiores. A aeronave mantinha uma carga de combustível relativamente pesada no momento do pouso; estava carregando combustível suficiente para um voo de ida e volta de volta aos Estados Unidos.

O FDR revelou mais tarde que a aeronave tocou cerca de 4.100 pés (1.200 m) na pista de 8.910 pés (2.720 m) de comprimento. Normalmente, o toque seria entre 1.000 pés (300 m) e 1.500 pés (460 m). A aeronave ainda viajava a 72 milhas por hora (116 km/h) quando decolou no final da pista. A aeronave pousou com vento de cauda de 16 milhas por hora (26 km/h), apenas dentro de seu limite de 17 milhas por hora (27 km/h).

Após o acidente, foi anunciado que a American Airlines estava envolvida em uma revisão da FAA dos procedimentos de pouso da empresa após três incidentes de pouso em duas semanas; nas outras duas instâncias, as pontas das asas planas tocaram o solo durante o pouso.

Durante a investigação do NTSB, a tripulação informou ao NTSB em entrevistas pós-acidente que eles não haviam recebido nenhum treinamento sobre a realização de pousos em condições de vento de cauda. 

Além disso, o NTSB foi informado por outros pilotos da American Airlines que eles não receberam treinamento em simulador em pousos com vento de cauda ou orientação sobre os riscos de saturação de pista associados a pousos com vento de cauda.

De acordo com o Departamento de Estado dos EUA , 76 dos passageiros a bordo eram americanos. Embora 92 pessoas tenham sido levadas para o hospital, não foram relatados ferimentos com risco de vida.

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Relatórios da Jamaica indicam que em 28 de dezembro de 2009, a maioria dos bens dos passageiros e da tripulação ainda não havia sido devolvida devido à investigação; A American Airlines forneceu a cada passageiro US$ 5.000 para compensar a longa quarentena de bagagem.

Em 7 de Dezembro de 2011, a NTSB emitiu uma recomendação de segurança com base nos resultados da sua investigação sobre o acidente do voo 331.

O NTSB recomenda que a FAA tomar medidas para garantir a formação de piloto adequada em programas de treinamento de simulador de vento de cauda abordagens e pousos, especialmente em pistas molhadas ou contaminadas, e revisar suas recomendações sobre prevenção de saturação de pista para incluir uma discussão sobre os riscos associados a pousos com vento de cauda.

O NTSB também reafirmou sua recomendação anterior, feita após a queda do voo 1248 da Southwest Airlines, de que a FAA exige que os pilotos de companhias aéreas comerciais realizem avaliações de distâncias de pouso de chegada que incluem uma margem de segurança conservadora antes de cada pouso. 

O NTSB observou que, embora a FAA tenha proposto tal regra, as operadoras ainda não eram obrigadas a cumpri-la e muitas operadoras, incluindo a American Airlines, não estavam no momento da queda do voo 331. Como resultado, a recomendação de segurança do NTSB foi reiterada e reclassificada como "Resposta aberta - inaceitável".

Em 2 de maio de 2014, a JCAA emitiu seu relatório final. O relatório final da investigação identificou múltiplas causas e fatores que contribuíram para o acidente, que incluíram:

• A tripulação do voo 331 não recebeu um relatório preciso e atualizado sobre as condições da pista de Kingston.
• A tripulação de voo não revisou as opções de abordagem e, como resultado, não estava ciente do alerta de água parada no aeroporto de Kingston e não selecionou a pista mais adequada para o pouso.
• A tripulação de voo decidiu pousar sob forte chuva em uma pista molhada com vento de cauda perto do limite de pouso do vento de cauda.
• A tripulação de voo não utilizou o nível máximo de autobrake ou flaps disponíveis.
• A aeronave pousou a mais de 4.000 pés da cabeceira da pista.

Como o NTSB, a JCAA também recomendou que as tripulações de voo sejam obrigadas a realizar avaliações de distância de pouso na chegada, que incluem uma margem de segurança conservadora antes de cada pouso, e que ações devem ser tomadas para exigir orientação e treinamento da tripulação de voo adequada em relação aos pousos com vento de cauda.

A falha dos pilotos em abortar o pouso e subir para dar a volta foi comparada ao posterior acidente fatal do voo 214 da Asiana Airlines. No incidente da Asiana Airlines, o piloto falhou em abortar o pouso e iniciar uma "volta" até que fosse tarde demais para evitar o acidente. O capitão Cole voltou a voar com a American Airlines em 2013.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, ASN e baaa-acro.com

Aconteceu em 22 de dezembro de 2001: Voo American Airlines 63 - A tentativa de atentado do "Shoe-Bomber"

Em 22 de dezembro de 2001, a aeronave Boeing 767-323ER, prefixo N384AA, da American Airlines (foto abaixo), operava o voo 63, um voo internacional de passageiros do aeroporto Charles de Gaulle em Paris, na França, para Aeroporto Internacional de Miami, no estado americano da Flórida.

A bordo da aeronave estavam 185 passageiros e 12 tripulantes, entre eles as comissárias de bordo Cristina Jones e Hermis Moutardier.

Embora ambas vivessem na Flórida, cada uma possuía cidadania francesa, falava francês fluentemente (Jones passou parte de sua infância em Antibes, e Moutardier, nascida no Peru, era casada com um francês) e voava frequentemente na rota de Paris. 

O voo 63 estava lotado com 185 passageiros naquela manhã de sábado antes do Natal. Problemas com bagagem atrasaram a decolagem do aeroporto Charles de Gaulle em uma hora, mas tudo parecia rotineiro depois que o avião decolou. 

Então um passageiro despertou a curiosidade dos comissários de bordo. Ele era um homem "enorme" homem, 1,95 metro de altura e mais de 90 quilos. Ele se recusou a comer ou beber qualquer coisa, até mesmo água, comportamento estranho em um voo transatlântico que poderia durar até 10 horas. 

Jones havia sido alertada por outra comissária de bordo para ter cuidado com os passageiros que não aceitavam comida em um voo longo, então ela perguntou três vezes ao homem se ele queria alguma coisa. "Normalmente eu penso: ‘Sim! Menos trabalho para mim. Mas algo nele... parecia estranho”, ela lembrou.

Moutardier brincou que talvez ele estivesse de dieta, mas ela também perguntou se ele queria comer. “Conversei com ele em francês, presumindo que ele fosse francês. Ele disse que não falava francês. Eu queria ser legal, então perguntei de onde ele era e ele me disse do Sri Lanka.” Ela não acreditou nele. E ela estava certa. Pois ele era Reid, agora com 29 anos, um cidadão britânico que os investigadores acreditam ser um agente da rede Al-Qaeda.

A cerca de duas horas de Paris, com o avião cruzando o Atlântico a 35.000 pés, os passageiros começaram a relatar cheiro de fumaça. Jones estava de volta à cozinha limpando o serviço de refeição, e Moutardier, que estava pegando as bandejas, percorreu os corredores em busca da origem do cheiro de queimado. 

Ela descobriu Reid, sentado sozinho perto de uma janela, tentando acender um fósforo. Ela o avisou severamente que não era permitido fumar. Ele prometeu parar e depois começou a palitar os dentes com o palito de fósforo enegrecido. 

Poucos minutos depois, ela o viu curvar-se na cadeira. “Eu pensei: ele está fumando”, disse ela. Moutardier lembra. "Isso me deixou louca. Eu estava conversando com ele, dizendo: ‘Com licença’. mas ele simplesmente me ignorou. Inclinei-me e disse: 'O que você está fazendo?' 

Quando ela o puxou, ele se virou, dando-lhe um vislumbre do que estava escondendo. O que ela viu a aterrorizou. “Ele está sem o sapato, entre as pernas. Tudo o que vejo é a fiação e o fósforo. O fósforo estava aceso”, disse ela. 

Por duas vezes ela o agarrou, duas vezes ele a empurrou, na segunda vez com tanta força que ela caiu contra um braço do outro lado do corredor. "Eu vou morrer", ela pensou.

Jones não tinha visto nem ouvido nada disso – quando Moutardier voltou correndo gritando: “Peguem-no! Vão!" Moutardier ficou tão perturbada que não disse nada sobre o sapato e o fósforo. Jones saiu correndo e rapidamente descobriu. 

As costas de Reid estavam voltadas para o corredor, mas “dava para perceber que ele estava muito decidido a fazer alguma coisa”. Não falei com ele nem perguntei o que ele estava fazendo. Eu simplesmente sabia disso em minha mente”, disse. ela diz. 

“Eu gritei: ‘Pare com isso!’ e agarrou-o pela parte superior do corpo. Tentei puxá-lo para cima. E foi então que ele me mordeu.” Ela gritou e os passageiros começaram a rastejar sobre os assentos para contê-lo. Mas seus dentes não se soltavam. “Eu não conseguia tirar a mão da boca dele. Achei que ele ia rasgar minha mão, doía tanto. Foi surreal”, ela disse. 

“Eu vi todos aqueles homens chegando... e sabia que precisava sair do caminho, mas ele ainda estava com minha mão na boca.” Finalmente, quando ele a soltou, ela, calma e profissionalmente – sem dúvida em estado de choque – colocou a bandeja ao lado dele. Então ela correu para o extintor de incêndio.

Temendo que o fósforo se acendesse de alguma forma, Moutardier voltou correndo e fez com que os passageiros passassem garrafas de Evian para derramar em Reid. Outros membros da tripulação chegaram ao local. Eles trouxeram algemas de plástico para as mãos de Reid, uma extensão do cinto de segurança para amarrar os pés. 

Os comissários de bordo Hermis Moutardier e Cristina Jones, com a ajuda dos passageiros, contiveram Richard Reid enquanto ele tentava detonar explosivos escondidos em seus sapatos

Os passageiros passaram cintos, cabos de fones de ouvido, qualquer coisa que pudessem encontrar. (Quando o avião redirecionado pousou em Boston, Reid estava tão amarrado que o FBI teve que tirá-lo do assento) Um médico a bordo foi convocado para lhe dar Valium, guardado no kit de voo.

Mesmo depois de Reid ter sido contido e sedado, ele continuou a insultar a tripulação. Moutardier diz que sempre que ouvia a voz de um membro da tripulação, ele abria os olhos e olhava fixamente. 

Quando uma comissária de bordo lhe ofereceu água, ele mostrou os dentes. “A certa altura, ele quis se soltar; ele estava balançando e orando. Fiquei com muito medo”, disse Moutardier. 

Ninguém sabia se Reid tinha cúmplices a bordo. Não havia procedimentos claros para orientar a tripulação de 12 pessoas, então eles improvisaram. Eles proibiram qualquer pessoa de se levantar sem permissão durante as três horas restantes do voo. 

Os passageiros que pediram para ir ao banheiro foram revistados e seus bolsos esvaziados. A tripulação verificou os passaportes dos passageiros do sexo masculino. Um comissário criou uma barreira na frente da cabine e ficou de guarda.

Os passageiros foram convidados a conhecer seus companheiros de assento. Uma mulher disse que tinha visto Reid no dia anterior no aeroporto – com outra pessoa. Chorando e tremendo, o passageiro deu três voltas no avião com Moutardier olhando para ver se o outro homem estava a bordo. 

Em outro momento, quando os passageiros começaram a sentir cheiro de fumaça novamente, Jones andou descalça no avião para ver se conseguia detectar calor no porão de carga. 

“A maior parte foi instinto”, disse Jones, “e o conhecimento dos ataques de 11 de setembro". Não acredito que teria agarrado [Reid] daquele jeito se não soubesse do 11 de setembro. Não sei se os passageiros teriam vindo em meu auxílio tão rapidamente se não soubessem do 11 de setembro.  Tenho pensado muito nessas equipes desde dezembro. Eles são meus heróis. Foram eles que nos salvaram. É o conhecimento de como eles perderam a vida que nos fortaleceu.”

Moutardier, à esquerda, descobriu o suposto homem-bomba em pleno voo;
Jones foi mordido enquanto lutava para detê-lo

As atendentes admitem que cometeram alguns erros. Elas só recuperaram os sapatos de Reid 30 minutos depois que ele foi dominado. Então o primeiro oficial da reserva da tripulação trouxe os sapatos para a cabine. Pensando que havia uma faca dentro, ele encontrou um fio saliente – e uma marca de queimadura. Apressadamente, a tripulação colocou os dois sapatos em um local seguro reservado em todos os aviões para eliminação de bombas. 

O FBI informou mais tarde que um sapato continha explosivos plásticos suficientes para abrir um buraco na fuselagem do avião. “Ainda assim, ninguém se enrolou como uma bola no canto. Ninguém começou a abrir minis [de bebidas alcoólicas] e disse: ‘Vou ficar bêbado’. diz Jones com orgulho. “Todos fizeram seu trabalho.”

Dois caças F-15 escoltaram o voo 63 até o aeroporto Logan. O avião estacionou no meio da pista e Reid foi preso no chão enquanto o restante dos passageiros era transportado de ônibus para o terminal principal. 

Na foto mais acima, os sapatos usados por Reid, Na foto abaixo, seus sapatos são retratados em 2011 ao lado de uma modelo do FBI como parte de uma exposição no Newseum em Washington, DC

Posteriormente, as autoridades encontraram mais de 280 gramas (9,9 onças) de TATP e tetranitrato de pentaeritritol (PETN) escondidos nas solas ocas dos sapatos de Reid, o suficiente para abrir um buraco substancial na aeronave.

O FBI realizou uma simulação com sapatos bomba similares e os dados que poderiam ter causado

Reid foi imediatamente preso no Aeroporto Internacional Logan após o incidente

Dois dias depois, ostentando cabelos longos e espessos, Reid entrou silenciosamente na sala do tribunal vestindo um macacão laranja de prisão, preso por algemas e grilhões nas pernas. Ele encolheu os ombros em resposta se diria a verdade, depois esclareceu o encolher de ombros com um “sim”. Ele então respondeu "sim" a perguntas, todas sobre se ele entendia os seus direitos e as acusações contra ele.

Ele foi acusado perante um tribunal federal em Boston por "interferir no desempenho das funções dos tripulantes de voo por meio de agressão ou intimidação", um crime que acarreta pena de até 20 anos de prisão e multa de US$ 250.000. Acusações adicionais foram acrescentadas quando ele foi formalmente indiciado por um grande júri. O juiz ordenou que Reid fosse mantido na prisão sem fiança, aguardando julgamento devido à gravidade dos crimes e ao alto risco percebido de que ele tentasse fugir.

O promotor obteve uma acusação do grande júri e em 16 de janeiro de 2002, Reid foi acusado de nove acusações criminais relacionadas com terrorismo, nomeadamente:

1. Tentativa de uso de arma de destruição em massa
2. Tentativa de homicídio
3. Colocar ou transportar um dispositivo explosivo ou incendiário em uma aeronave ou veículo de transporte público de massa,
4. Tentativa de homicídio
5. Duas acusações de interferência com tripulantes e comissários de bordo de uma aeronave
6. Tentativa de destruição de uma aeronave ou veículo de transporte público de massa
7. Usar um dispositivo destrutivo durante e em relação a um crime de violência
8. Tentativa de destruição de uma aeronave
9. Tentativa de destruição de um veículo de transporte coletivo

A nona acusação, tentativa de destruição de um veículo de transporte coletivo, foi rejeitada em 11 de junho de 2002, porque a definição do Congresso de "veículo" não incluiu aeronaves.

Reid se declarou culpado das oito acusações restantes em 4 de outubo de 2002. Em 31 de janeiro de 2003, ele foi condenado pelo juiz William Young ao máximo de três penas consecutivas de prisão perpétua e 110 anos sem possibilidade de liberdade condicional. Reid também foi multado no máximo de US$ 250.000 em cada acusação, um total de US$ 2 milhões.

Durante a audiência de sentença, Reid disse que era inimigo dos Estados Unidos e aliado da Al-Qaeda. Quando Reid disse que era um soldado de Deus sob o comando de Osama bin Laden, o juiz Young respondeu: "Você não é um combatente inimigo, você é um terrorista... Você não é um soldado de nenhum exército, você é um terrorista. Chamar você de soldado lhe dá estatura demais. [aponta para a bandeira dos EUA] Você vê aquela bandeira, Sr. Reid? Essa é a bandeira dos Estados Unidos da América. Essa bandeira estará aqui muito depois de você ser esquecido".

Reid teria demonstrado falta de remorso e natureza combativa durante a audiência, e disse que "a bandeira será hasteada no dia do julgamento". Ele está cumprindo pena na Penitenciária dos Estados Unidos, Florence ADX, no Colorado, uma instalação supermax que mantém os prisioneiros mais perigosos do sistema federal.

A prisão de segurança máxima supermax Florence ADX, no Colorado

Embora Reid tenha insistido que agiu sozinho e construiu as bombas sozinho, as evidências forenses incluíam material de outra pessoa. Em 2005, um britânico, Saajid Badat, de Gloucester, admitiu que ele conspirou com Richard Reid e um homem tunisiano (Nizar Trabelsi, que está preso na Bélgica), em uma conspiração para explodir dois aviões com destino aos Estados Unidos, usando suas bombas em sapatos. Badat disse que havia sido instruído a embarcar em um voo de Amsterdã para os Estados Unidos. Badat nunca embarcou e retirou-se de sua parte na conspiração. Badat não alertou as autoridades criminais ou da aviação sobre Reid.

Badat (foto ao lado) confessou imediatamente após ser preso pela polícia britânica. Os especialistas descobriram que o cordão detonador da bomba de Badat corresponde exatamente ao cordão da bomba de Reid, e seus produtos químicos explosivos eram essencialmente idênticos. Ele recebeu os materiais para fazer a bomba de alguém no Afeganistão. Badat foi condenado a 13 anos de prisão por um juiz britânico e desde então foi libertado.

Como resultado desses eventos, algumas companhias aéreas incentivaram os passageiros que partiam de um aeroporto nos Estados Unidos a passar pela segurança do aeroporto de meias ou descalços enquanto seus sapatos eram verificados em busca de bombas.

Em 2006, a TSA começou a exigir que todos os passageiros tirassem os sapatos para triagem. Os scanners não encontram PETN em sapatos ou amarrados a uma pessoa. É necessário um teste químico. No entanto, mesmo que os scanners de raios X não consigam detectar todos os explosivos, é uma forma eficaz de verificar se o o sapato foi alterado para conter uma bomba. Em 2011, as regras foram flexibilizadas para permitir que crianças de até 12 anos e adultos com 75 anos ou mais permaneçam calçados durante as verificações de segurança.

Em março de 2002, a comissária de bordo Cristina Jones voltou ao trabalho. No seu primeiro voo, para Londres, ela pensou ter sentido cheiro de fumaça. “Meu coração começou a bater forte e pensei que fosse desmaiar”, disse ele. ela lembra. “Fui ao banheiro e comecei a chorar.” Ela pediu voos domésticos, pensando que seriam menos estressantes, mas o salário era menor, então ela voltou para rotas internacionais. Os tripulantes a tratam como uma celebridade, pedindo-lhe que repita a história da captura de Reid, mas os passageiros não a reconhecem.

A comissária de bordo Hermis Moutardier, 47 anos, ficou de licença médica devido a ferimentos no ombro sofridos na briga com Reid. Quando a Casa Branca convidou Jones e Moutardier para serem os convidados da primeira-dama no discurso sobre o Estado da União, em Janeiro, Moutardier considerou não ir porque isso significava voar para Washington. 

No centro da foto, Hermis Moutardier (com o braço ferido na tipoia e Cristina Jones)

Ambas as mulheres compareceram, mas Moutardier não voou novamente até julho, quando ela e seu filho Patrice, de 10 anos - pegando o mesmo voo para Paris em que ela ajudou a capturar Reid - fizeram sua viagem anual para o acampamento de verão dele. no sul da França. 

Moutardier estava nervosa, por si mesma e pelo filho. Patrice tentou tranquilizar sua mãe. “Mãe, se você salvou 200 pessoas, você vai me salvar”, ela disse. ele disse a ela. A tripulação a recebeu calorosamente e o voo foi tranquilo, mas quando ela finalmente chegou ao apartamento que ela e o marido mantêm nos arredores de Paris, Moutardier começou a chorar.

O voo número 63 continua a ser usado na rota de Paris a Miami, embora a rota agora opere com um Boeing 777, já que a American Airlines retirou o 767 durante a pandemia de COVID-19. O N384AA foi convertido em uma aeronave de carga em 2019 após sua aposentadoria e agora opera para a Amerijet International, registrada novamente como N349CM.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, ASN, Time e Fly Data 

Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - Voo Korean Air Cargo 8509 - Má atitude

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Aconteceu em 22 de dezembro de 1999: Voo Korean Air Cargo 8509 - Atitude errada

No dia 22 de dezembro de 1999, um Boeing 747 da Korean Air Cargo caiu em um campo na vila de Great Hallingbury, no Reino Unido, e seu breve voo chegou ao fim menos de um minuto após sua partida do Aeroporto Stansted de Londres. O acidente matou todos os quatro tripulantes e colocou a companhia aérea da Coreia do Sul, já abalada por uma série de acidentes anteriores, sob um escrutínio ainda maior. 

Enquanto as autoridades ponderavam se deveriam impor novas restrições à companhia aérea em dificuldades, os investigadores britânicos começaram a juntar as peças da cadeia de falhas, tanto humanas como mecânicas, que fizeram com que o 747 caísse diretamente no solo momentos após a descolagem. Eles encontraram evidências de um instrumento defeituoso, uma tentativa equivocada de reparo e uma tripulação estranhamente passiva que nunca parecia perceber o fato de que havia ocorrido um mau funcionamento. 

Erros de julgamento ocorreram tanto no solo quanto no ar, alguns deles inexplicáveis ​​por sua falta de sentido. Mas não havia dúvida de que uma melhor comunicação entre os tripulantes poderia ter evitado o acidente, e aí residia o problema que afligia não apenas este voo, mas a Korean Air em sua totalidade. Portanto, esta não é apenas a história de um acidente de avião de carga, mas também da luta de uma companhia aérea para superar o seu fraco histórico de segurança - e as maneiras pelas quais essa luta, e a queda do voo 8509 da Korean Air Cargo, foram severamente distorcidas por as lentes imperfeitas da psicologia popular.

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Aeroporto Stansted de Londres como aparece hoje (Stansted Airport)

A maioria dos passageiros que voam para Londres vindos de todo o mundo pousarão em Heathrow, um dos aeroportos mais movimentados e famosos do mundo. Mas se optar por voar numa transportadora de baixo custo como a Ryanair, ou se for uma palete de carga inanimada, é mais provável que passe pelo terceiro aeroporto mais movimentado da capital britânica, Londres Stansted, que está localizado numa área semirural a alguns 45 quilômetros a nordeste do centro da cidade.

Em 1999, a Korean Air Cargo, a divisão de carga da companhia aérea de bandeira da Coreia do Sul, Korean Air, operou um voo de carga por semana de Seul para Londres Stansted usando um cargueiro Boeing 747-200F especialmente construído. Essa rota normalmente envolvia uma série de paradas antes e depois de Londres, e cada viagem era uma maratona envolvendo várias tripulações e durando quase dois dias.

Uma dessas viagens foi o voo 8509 da Korean Air Cargo, que partiu de Seul em 22 de dezembro de 1999, para o que prometia ser a penúltima visita da companhia aérea a Stansted antes da virada do milênio. O Boeing 747-2B5F (SCD), prefixo HL7451, partiu de Seul naquela manhã com carga completa, antes de parar em Tashkent, no Uzbequistão, para reabastecer e trocar de tripulação. A tripulação original desembarcou e foi descansar em hotéis, enquanto uma segunda tripulação, previamente colocada em Tashkent, embarcou no avião para levá-lo a Londres, onde outra tripulação já estava em posição de levá-lo ainda mais longe.

A rota prevista para o voo 8509

Antes da segunda tripulação decolar de Tashkent, eles examinaram o registro técnico deixado pela tripulação anterior e notaram que não havia avarias graves – o avião estava em boas condições técnicas. Foi, portanto, uma surpresa total quando, momentos após a descolagem, o capitão inclinou o avião para a direita para cumprir a autorização do controlador e o seu indicador de atitude não respondeu.

O indicador de atitude é, quase indiscutivelmente, o instrumento mais importante na cabine de qualquer aeronave. Familiar até mesmo para não-pilotos, o indicador de atitude, também chamado de horizonte artificial ou ADI, retrata a atitude de inclinação e o ângulo de inclinação de uma aeronave usando um display móvel de duas cores, com o céu representado em azul claro e o solo em marrom escuro ou preto. 

O termo “horizonte artificial” é especialmente adequado porque a linha do horizonte entre as seções azul e marrom permanece horizontal à medida que a aeronave gira em torno dela, fornecendo aos pilotos uma referência contínua que podem usar para manter o vôo nivelado nas nuvens ou à noite. No entanto, não é completamente imune a mau funcionamento e, portanto, cada cabine vem com três ADIs: uma na frente de cada piloto e uma terceira, menor, ADI de reserva no centro. Quando uma ADI falha, é possível compará-la com as outras duas e, por maioria de votos, determinar a atitude real da aeronave.

Um exemplo de um ADI funcionando corretamente durante uma curva ascendente à direita (Ryan Anderson)

Enquanto o 747 da Korean Air Cargo fazia sua curva à direita enquanto saía de Tashkent, o ADI do capitão inicialmente respondeu representando uma margem direita, mas depois de atingir um ângulo de inclinação de 10 a 15 graus, ele parou abruptamente. Os pilotos continuaram a virar à direita, mas o ângulo de inclinação do ADI recusou-se a mover-se ainda mais, mesmo depois de se nivelarem. 

Nesse ponto, detectando uma incompatibilidade de mais de quatro graus entre os ângulos de inclinação indicados nas ADIs do capitão e do primeiro oficial, o sistema de alerta central acionou um aviso de comparador auditivo e uma luz vermelha piscando de mau funcionamento do instrumento acendeu no painel de instrumentos.

Felizmente, o capitão percebeu, simplesmente olhando para fora, que seu ADI estava com defeito, e ele confirmou isso olhando para o ADI do primeiro oficial e para o indicador de espera, que mostravam o ângulo de inclinação correto. Seguindo o protocolo adequado, ele entregou o controle ao primeiro oficial e eles continuaram a subir normalmente. 

Então, seguindo a lista de verificação anormal para falha do ADI, ele mudou sua atitude e mudança de estabilização da bússola de “NORM” para “ALT”, e seu ADI imediatamente se desfez, exibindo o ângulo de inclinação correto a partir de então.

Ao movimentar a chave, o que o comandante fez foi alterar a fonte dos dados utilizados pelo seu ADI para exibir a atitude da aeronave. Cada um dos três ADIs normalmente obtém seus dados de uma das três unidades de navegação inercial separadas, ou INUs, cada uma consistindo de três giroscópios que medem inclinação, inclinação e guinada, os três eixos de movimento do avião. 

No Boeing 747-200, que tinha ADIs analógicos, esses dados foram então convertidos em sinais que acionavam a fita azul e marrom em movimento para indicar a inclinação e giravam todo o display para indicar a rotação. Normalmente, o ADI do capitão receberia esses dados do INU nº 1, mas ao mover a mudança de atitude e estabilização da bússola de NORM para ALT, o capitão mudou a fonte de dados para INU nº 3. O fato de isso ter resolvido o problema sugeria fortemente que a falha era do INU nº 1, e não do próprio ADI.

Para obter mais informações, após atingir a altitude de cruzeiro, o capitão mudou a chave de volta para “NORM” para ver se o problema voltaria. Na verdade, sim: a partir de então, sempre que o voo fazia uma correção de curso, seu ADI continuava a mostrar uma atitude de asas niveladas, mesmo que estivessem girando. Confirmado o defeito, o capitão acabou por mudar novamente para “ALT” e deixou-o lá durante o resto do voo, permitindo-lhe utilizar o instrumento sem problemas.

HL7451, aeronave envolvida no acidente (Michel Gilliand)

Depois de chegar a Stansted naquela tarde, o capitão retornou a chave para “NORM” e o engenheiro de vôo registrou o mau funcionamento no diário técnico usando a terminologia padrão, que incluía um código de referência para o pessoal de manutenção e a frase “ADI do capitão não confiável em rotação”.

Nesse ponto, a tripulação se reuniu com o engenheiro de solo da Korean Air, Kim Il-suk, que havia sido enviado a Stansted para receber o voo e realizar a manutenção de rotina da linha antes de sua próxima partida. Kim normalmente estava estacionado em Moscou, mas ele recebeu um rodízio que o levaria a embarcar no 747 em Stansted antes de viajar com ele para sua próxima parada em Milão, na Itália, outro aeroporto onde (como em Stansted) a Korean Air não tinha um posto externo de manutenção permanente. Seu trabalho seria coordenar com os mecânicos locais em ambos os aeroportos para corrigir quaisquer problemas que pudessem surgir durante o voo.

Ao desembarcar, o engenheiro de voo que estava saindo contou ao engenheiro de solo sobre o problema com o ADI do capitão e informou-o que mover a atitude do capitão e o interruptor de estabilização da bússola para “ALT” havia resolvido o problema. Depois disso, os pilotos, encerrados o dia de serviço, bateram o ponto e partiram. Enquanto isso, Kim embarcou no avião e começou a preparar o 747 para seu próximo vôo com a ajuda de um engenheiro local.

Depois de realizar verificações na aeronave e supervisionar o carregamento da carga, o engenheiro de solo Kim Il-suk chamou o engenheiro local à cabine para ajudá-lo a resolver o problema de ADI que havia sido registrado no registro técnico. A essa altura, a tripulação do voo que chegava já havia chegado e o carregamento da carga estava praticamente concluído.

Normalmente, sob tais circunstâncias, um engenheiro de solo examinaria o registro técnico, anotaria o código de falha deixado pelo engenheiro de voo e, em seguida, procuraria esse código no manual de isolamento de falhas, ou FIM, para encontrar instruções de solução de problemas. Mas como não havia uma estação externa permanente de manutenção da Korean Air em Stansted, nenhum Boeing 747-200 FIM foi mantido no local, e a cópia do próprio Kim estava de volta a Moscou.

Se tivesse conseguido consultar a FIM, Kim teria aprendido que, neste caso, a falha quase certamente estava na fonte de dados do ADI, e não no instrumento em si, e que a ação correta seria substituir o №1 INU, ou se nenhum estava disponível, para despachar o avião com a atitude do capitão e o interruptor de estabilização da bússola ajustados para “ALT”. Mas apesar da descrição da falha pelo engenheiro de voo, que implicava fortemente um problema de INU em vez de um problema de ADI, Kim disse ao engenheiro local que queria resolver o problema removendo o ADI e limpando suas conexões.

Ao retornar ao avião com as ferramentas necessárias, o engenheiro local ajudou Kim a desparafusar e remover o ADI do capitão. Foi então que Kim viu o que ele aparentemente pensava ser a prova definitiva: um dos pinos que conectavam o ADI à tomada elétrica havia sido empurrado. à ADI poderiam ser perdidos intermitentemente. No entanto, consertar o pino exigiria treinamento e ferramentas aviônicas especiais, então o engenheiro local chamou seu colega que possuía uma certificação de engenheiro aviônico e carregava as ferramentas necessárias para o trabalho.

Este segundo engenheiro chegou alguns minutos depois, puxou o pino de volta para sua extensão adequada e reinseriu o ADI, como lhe foi dito para fazer. A única etapa restante era verificar se a correção realmente funcionou, usando o equipamento de teste integrado à aeronave. A realização deste teste exigiu a inicialização do sistema de navegação inercial, incluindo todos os INUs, o que foi realizado com a ajuda do primeiro oficial Yoon Ki-sik, que havia chegado recentemente à cabine. 

Assim que o sistema estava funcionando, o engenheiro pressionou o botão “teste” próximo ao ADI do capitão, e o ADI respondeu percorrendo todos os seus eixos de movimento, como deveria. O teste também confirmou que o aviso do comparador estava funcionando, portanto, com todas as verificações aprovadas, os engenheiros declararam o problema resolvido.

Imagem CGI do voo 8509 no estande antes do táxi (Mayday)

Infelizmente, o teste não provou nada. O teste passou não porque o problema tivesse sido resolvido, mas porque nunca houve nada de errado com o ADI. Embora as INUs tivessem que estar em execução para o procedimento, o teste não se baseou nos dados que produziram, de modo que o fato de a INU nº 1 estar produzindo dados de rolos ruins não foi detectado. No entanto, o engenheiro de solo Kim assinou o registro técnico e provavelmente disse à tripulação que chegava que a falha havia sido corrigida.

Essa tripulação seria composta pelo capitão Park Duk-kyu, de 57 anos, um piloto experiente com mais de 8.000 horas somente no Boeing 747, bem como pelo primeiro oficial Yoon Ki-sik, de 33 anos, um novo contratado com apenas 1.400 horas e apenas 73 no Boeing 747; e o engenheiro de voo Park Hoon-kyu, de 38 anos, cujo nível de experiência estava entre os outros dois pilotos.

(Nota: como o capitão e o engenheiro de voo tinham o mesmo sobrenome, todas as ocorrências isoladas do nome “Park” neste artigo devem ser consideradas como se referindo ao capitão, enquanto o engenheiro de voo Park Hoon-Kyu será referido com seu nome completo, ou simplesmente como “o engenheiro de voo”).

Às 17h27 daquela noite, a tripulação havia concluído suas verificações e estava pronta para receber a autorização de rota. Mas quando o primeiro oficial Yoon tentou ligar para a torre, ele acidentalmente usou uma frequência que não estava disponível à noite e não obteve resposta. 

Então, depois de tentar novamente a frequência de controle de solo adequada, o controlador informou que não havia recebido um plano de voo da companhia aérea e não poderia emitir a autorização. Os pilotos tiveram que entrar em contato com seus agentes de manuseio, que encaminharam o plano de voo para a torre; só então, às 17h42, receberam autorização de rota. Isso ainda os deixou sentados na arquibancada, porque um rebocador não poderia ser enviado para empurrá-los de volta antes das 18h13.

Se naquele momento a tripulação pensou que finalmente estava a caminho, sua decepção deve ter sido imensurável quando o rebocador quebrou no meio da tentativa de empurrar o 747 para fora da posição. O rebocador teve que ser desconectado e um veículo de triagem teve que ser enviado para guiar a tripulação pelo resto do caminho até a pista de táxi. Quando foram liberados para taxiar, eram 18h25 e o voo estava bem atrasado.

Quando o voo 8509 recebeu autorização de táxi, o Capitão Park estava visivelmente frustrado com os atrasos. Durante o tempo entre a partida do motor e o táxi, o gravador de voz da cabine capturou-o atacando o Primeiro Oficial Yoon, a quem ele disse: “Certifique-se de entender o que o controle de solo está dizendo antes de falar!” 

Aparentemente insatisfeito com as habilidades inexperientes de seu primeiro oficial, ele mesmo assumiu as comunicações, em contravenção ao protocolo normal da Korean Air, que determinava que o primeiro oficial deveria manusear o rádio enquanto estivesse no solo. Apesar disso, no entanto, ele mais tarde advertiu Yoon por não ter respondido a uma transmissão: “Responda!” ele disse, parecendo zangado. “Eles estão perguntando quanto tempo será o atraso!”

Então, enquanto os pilotos repassavam a lista de verificação do táxi, o capitão percebeu que o indicador DME estava mostrando um valor irracional. O DME, ou equipamento de medição de distância, é um sistema no aeroporto que informa às tripulações a que distância estão do campo e, por razões óbvias, a distância DME deve ser próxima de zero quando o avião está no aeroporto. Neste caso, porém, o DME apresentava uma distância de 399 milhas náuticas, o que era obviamente falso. 

O capitão Park perguntou em voz alta como, se o DME não estivesse funcionando, ele deveria completar a sequência de decolagem, que exigia uma curva à esquerda a 1,5 milhas náuticas do DME. Se ele fizesse a curva tarde demais, voaria para uma área sujeita a restrições de ruído e seria multado por violação de ruído. Então, o que ele deveria fazer se não soubesse quando atingira o ponto de 1,5 DME? Antes que qualquer discussão real pudesse ocorrer, no entanto, a falha aparentemente passou, já que o engenheiro de vôo pôde ser ouvido comentando: “Agora está funcionando corretamente”.

Às 18h36, quase uma hora atrasado, o voo 8509 foi finalmente liberado para decolagem. O Capitão Park chamou de “definir impulso de decolagem” e os pilotos empurraram as alavancas de impulso para frente, mandando o 747 embora pela pista.

“Oitenta nós”, anunciou o primeiro oficial Yoon.

“Roger”, disse Park.

Alguns segundos depois, Yoon gritou: “V1. Girar.”

O capitão Park puxou os controles e o nariz saiu da pista, seguido segundos depois pelo trem principal. “Subida positiva”, disse Yoon.

“Levantar o trem de pouso”, disse Park.

“Trem de pouso levantado”, respondeu Yoon, retraindo o trem de pouso.

Em linha reta e no curso, o avião continuou a subir, até que Yoon gritou: “Passando novecentos pés”. No fundo, o aviso do comparador soou brevemente, indicando que, pelo menos por um momento, havia uma diferença de pelo menos quatro graus entre as indicações das duas DDAs primárias.

“Devemos virar em 1,5 DME”, disse o Capitão Park.

“Sim, senhor”, disse Yoon.

“DME não funciona”, acrescentou Park. Infelizmente, o contexto chave aqui foi perdido. Park ainda estava vendo uma indicação errônea do DME, ou ele simplesmente esperava ver uma, apesar do comentário anterior do engenheiro de voo de que o DME estava funcionando corretamente? Nunca saberemos, mas uma coisa estava clara: Park estava preocupado com o DME e preocupado em não fazer a curva a tempo.

“Um cinco oito”, disse Yoon, lembrando-o da direção para a qual ele deveria virar. O aviso do comparador soou novamente por uma fração de segundo.

"Eh?" Park questionou.

“Indo de prontidão, senhor”, disse Yoon. “Rumo um cinco oito.”

Agora Park começou a virar para a esquerda, de seu rumo atual de 230 graus, ou sudoeste, para 158 graus, ou sudeste. No entanto, embora seu indicador de atitude mostrasse o ângulo de inclinação correto, ele não reagiu de forma alguma ao eixo de rotação. Os outros dois ADIs, entretanto, mostraram o avião virando à esquerda em resposta às instruções do capitão, de modo que o aviso do comparador soou novamente, e desta vez não parou.

Naquele momento o controlador chamou a tripulação e disse: “Korean Air oito cinco zero nove, entre em contato com Londres um um oito decimal oito dois, boa noite”.

Simultaneamente à transmissão, o engenheiro de voo Park Hoon-kyu notou que o ADI do capitão parecia estar com defeito. “O ADI não está funcionando”, ressaltou. Nenhum dos pilotos respondeu. Cada vez mais preocupado, ele repetiu o aviso: “Inclinação, inclinação…”

Ninguém reagiu aos seus comentários, mas alguém silenciou o aviso do comparador, como se fosse um mero incômodo.

Acionando seu microfone, o primeiro oficial Yoon finalmente respondeu ao controle de tráfego aéreo. “Um um oito oito dois, Korean Air oito cinco zero nove”, disse ele, reconhecendo a transferência. Mas o controle de Londres nunca teria notícias do 747, nem ninguém mais.

A divergência entre as ADIs do capitão e do primeiro oficial tornou-se
muito grande, muito rapidamente (AAIB)

Na verdade, a situação deles estava evoluindo rapidamente para uma completa perda de controle. O capitão Park ainda segurava sua coluna de controle para a esquerda, muito depois de tê-la soltado, e ainda assim seu ADI não se mexeu. O engenheiro de voo parecia ser o único ciente do problema e tentou chamar a atenção do capitão para seus instrumentos alternativos dizendo “O indicador de espera (também?) não está funcionando?” Mas ninguém lhe respondeu.

O avião estava inclinando-se mais de 45 graus, depois 50, depois 60. Finalmente, aproximando-se dos 80 graus de inclinação, as asas do 747 mostraram-se incapazes de manter a sustentação e ele começou a descer rapidamente de uma altitude máxima de 2.500 pés acima do solo. O nariz caiu e até o ADI do Capitão Park começou a mostrar uma atitude alarmante de nariz para baixo, mas nenhum dos pilotos reagiu. Surpreendentemente, parecia que Park ainda estava focado no momento da curva, quando disse ao primeiro oficial Yoon: “Ei, solicite o vetor de radar”.

Mas Yoon nunca teria a chance de pedir ajuda ao ATC. A essa altura o avião estava inclinado 90 graus para a esquerda e caindo rapidamente; o gravador de voz da cabine começou a capturar o som do vento passando pela cabine enquanto ela mergulhava em direção ao solo. As palavras finais vieram do engenheiro de voo Park Hoon-kyu, que disse, com a voz tingida de amarga resignação: “Oy, bank…”

E então houve silêncio.

Animação CGI da queda do voo 8509 (Mayday)

Cinquenta e seis segundos depois de decolar, o voo 8509 da Korean Air Cargo bateu em um aterro de terra próximo a um lago artificial, destruindo instantaneamente a aeronave e provocando uma enorme explosão que banhou a paisagem circundante com um brilho cáustico e laranja. Os destroços caíram durante a noite, avançando por várias centenas de metros através do lago, de um campo e de uma floresta, antes que o fogo diminuísse e a escuridão voltasse a se instalar.

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A queda e a explosão foram testemunhadas não apenas pelos controladores da torre de Stansted, que imediatamente tocaram o alarme de emergência, mas também pelos atônitos moradores da pequena vila de Great Hallingbury, cujas casas estiveram perigosamente perto de serem atingidas pelo avião enquanto ele rugia. a sobrecarga. 

Algumas dessas testemunhas correram para o local em busca de sobreviventes, apenas para encontrar uma cratera fumegante no solo, cercada por destroços em chamas, iluminada apenas pela luz das chamas. Seus esforços, e os da polícia e dos bombeiros que chegaram logo depois, foram em vão: todos os quatro ocupantes, os três pilotos e o engenheiro de terra, morreram instantaneamente com o impacto.

Para os moradores locais, porém, a provação não terminou quando as chamas foram extintas e o local do acidente foi isolado. Só depois da chegada dos investigadores da Divisão de Investigação de Acidentes Aéreos (AAIB) no dia seguinte é que foram detectados vestígios de radiação, provocando a evacuação de todo o pessoal do local do acidente, para grande alarme dos que viviam nas proximidades. 

Por alguma razão, as fotografias aéreas do local do acidente são praticamente inexistentes.
Esta parece ser o único disponível (Autor desconhecido)

Só mais tarde a Korean Air confirmou que o avião transportava iodo radioativo para uso em equipamentos médicos, que posteriormente se espalhou pelo local do acidente. Felizmente para aqueles que trabalhavam lá, porém, descobriu-se que o iodo se espalhou tão pouco pela queda que não representava mais nenhum perigo para a saúde humana.

Enquanto isso, os investigadores da AAIB começaram a examinar o conteúdo dos gravadores de voo do avião na sua sede em Farnborough. Desde o início, era óbvio que algo estava errado com o parâmetro de rotação do gravador de dados de voo, que mostrava que o avião permanecia a 2,5 graus do nível das asas durante todo o voo, embora o parâmetro de direção mostrasse que o avião havia se desviado significativamente do curso antes de voar. caiu. 

Os exames dos destroços confirmaram que o avião havia atingido o solo enquanto estava inclinado 40 graus com o nariz para baixo e inclinado 90 graus para a esquerda, mas o ADI do capitão, congelado no momento do impacto, mostrava uma inclinação do nariz para baixo de 40 graus com as asas niveladas.

Havia uma semelhança óbvia entre estas discrepâncias: tanto o FDR como a ADI do capitão obtiveram as suas informações bancárias da mesma fonte, a Unidade de Navegação Inercial nº 1.

A arquitetura de saída de dados do INU. Não se preocupe, você não precisa entender isso (AAIB)

Embora a unidade tenha sido destruída no acidente, impedindo uma determinação precisa do motivo da falha, os investigadores conseguiram fazer uma série de deduções que restringiram a natureza da falha, se não a causa. Notavelmente, os dados dos rolos são distribuídos a partir do INU através de cinco canais separados, dos quais o ADI do capitão recebeu dados do canal um, e o FDR do canal três. 

O fato de dois canais estarem a enviar dados defeituosos sugeria que, muito provavelmente, os outros três também o estavam, e que a falha ocorreu a montante da distribuição dos dados, durante a geração dos próprios dados. 

Testes posteriores mostraram que um curto-circuito entre dois dos três fios que transportam sinais de rotação do giroscópio poderia fazer com que o valor de saída permanecesse dentro de dois graus do nível das asas, independentemente do ângulo de inclinação real. No entanto, embora este cenário correspondesse bem aos dados registados, a AAIB não conseguiu provar de forma conclusiva que foi isso que aconteceu.

Os bombeiros trabalham em meio aos destroços espalhados (Bureau of Aircraft Accidents Archives)

Entrevistas com a tripulação anterior que voou de Tashkent para Stansted revelaram que não só experimentaram esta falha, como também a resolveram facilmente e registaram a ocorrência no registo técnico, em total conformidade com os procedimentos padrão. A questão então era por que isso não foi corrigido antes do próximo voo.

Infelizmente, o engenheiro terrestre da Korean Air, Kim Il-suk, estava a bordo do malfadado voo, então a pessoa mais qualificada para responder a essa pergunta não estava mais viva para ser entrevistada. E para piorar a situação, a tripulação aparentemente não cumpriu a exigência legal de deixar uma cópia do diário técnico, e o diário de bordo foi destruído no acidente, levando consigo a melhor evidência concreta de como o problema foi transmitido ao tripulação subsequente. 

No entanto, entrevistas com os dois engenheiros de manutenção locais fundamentaram a alegação de que o defeito estava registado no registo e que a tripulação que chegava o tinha visto. Essas entrevistas também revelaram que Kim aplicou uma técnica de reparo inadequada que não resolveu a falha subjacente do INU nº 1.

Tendo aparentemente sido informado pelo engenheiro de voo cessante que mover o interruptor de estabilização de atitude do capitão para “ALT” resolveu o problema, era estranho que Kim, que tinha 20 anos de experiência como mecânico de aeronaves, tivesse reagido daquela forma. Seu conhecimento existente de sistemas deveria ter lhe dito que um problema de ADI corrigido dessa maneira era na verdade um problema de INU.

A ausência de um Manual de Isolamento de Falhas a bordo da aeronave ou no aeroporto definitivamente desempenhou um papel no seu diagnóstico incorreto, mas os investigadores notaram que também pode ter havido outros fatores em jogo. Mais importante ainda, os engenheiros de manutenção na Coreia receberam uma certificação única que os autorizou a realizar todas as atividades de manutenção de linha, ao contrário dos engenheiros nos EUA e no Reino Unido, que tiveram de obter certificações especializadas separadas para trabalhos envolvendo aviónica. 

Embora os engenheiros de manutenção do Reino Unido responsáveis ​​pela manutenção de estações remotas, como a realizada no 747 coreano em Stansted, pudessem receber uma “extensão de aviônicos” que lhes permitisse fazer certos tipos de reparos de aviônicos, a falha no voo 8509 estava fora do escopo desta extensão. e sua retificação exigiria um engenheiro aviônico especialmente qualificado. 

Apesar disso, as autoridades coreanas informaram a AAIB que a formação para a sua certificação geral de engenheiro era mais semelhante à de uma certificação regular de “estrutura e motor” com uma extensão de aviônica do que a uma certificação completa de engenheiro de aviônica. Portanto, era perfeitamente possível que Kim não estivesse familiarizado com o funcionamento interno da aviônica do avião, apesar de estar qualificado na Coreia para trabalhar nestes sistemas.

Como o avião impactou o solo (AAIB)

Quando Kim posteriormente chamou o primeiro engenheiro local, que, para maior clareza, será chamado de Engenheiro A, ele pode não estar totalmente ciente de que era um engenheiro de fuselagem e motor que não estava certificado para trabalhar em aviônica. Portanto, quando explicou a natureza do problema ao Engenheiro A, que o ajudou a remover a ADI, ele pode ter ficado com a impressão de que a conformidade do engenheiro representava a aprovação de sua metodologia de solução de problemas, que na verdade o Engenheiro A não estava qualificado para avaliar.

Depois de realizar esta tarefa, a linha de pensamento de Kim foi aparentemente confirmada quando ele descobriu um pino conector empurrado para trás na parte traseira do ADI. Em retrospecto, porém, esta foi uma pista falsa. Os investigadores acreditavam que o pino provavelmente havia sido empurrado quando o ADI foi instalado pela primeira vez no início daquele ano, e que o instrumento estava operando normalmente apesar do defeito até que o INU falhou no voo saindo de Tashkent.

Neste ponto, Kim e o Engenheiro A pediram a ajuda de um engenheiro de aviônicos, a quem chamaremos de Engenheiro B. Mas, tendo se convencido de que conheciam a causa do problema, não pediram a opinião do Engenheiro B em seu trabalho. estratégia de solução de problemas, nem ofereceu nenhuma, já que não sabia e não foi informado sobre a natureza do problema que estavam tentando resolver. 

Nas entrevistas pós-acidente, o Engenheiro B disse aos investigadores que ele teria facilmente determinado que a INU era a origem do problema se tivesse visto a entrada no registro técnico, mas no caso ele não a viu e não viu perguntar. Em vez disso, ele fez algo que aumenta o risco de erros de manutenção: terminou uma tarefa que não iniciou e, ao fazê-lo, inadvertidamente adicionou o peso da sua experiência à decisão errada de tentar a tarefa em primeiro lugar.

Os investigadores observaram que, se não tivesse certeza de qual estratégia de solução de problemas empregar, Kim poderia simplesmente ter ligado para a sede de manutenção da Korean Air em Seul e perguntado. Ele também poderia ter pedido ajuda à FLS Aerospace, a empresa de manutenção em Stansted que fornecia os engenheiros A e B e com a qual a Korean Air tinha um contrato de assistência técnica. Infelizmente, ele não fez nenhuma dessas coisas. 

A AAIB não soube dizer com certeza por que ele não pediu ajuda, mas observou que em sua estação habitual em Moscou, os empreiteiros locais da Korean Air não estavam muito familiarizados com aeronaves construídas no Ocidente e podem ter ajudado pouco, causando ele se acostumar a descobrir as coisas sozinho. Se fosse esse o caso, a possibilidade de ele pedir uma segunda opinião ao pessoal qualificado da FLS Aerospace talvez nunca lhe tivesse ocorrido.

Um dos maiores destroços restantes foi este, que parece fazer parte da cauda (BBC)

Depois que o “reparo” do ADI foi concluído e o instrumento passou nas verificações, teria parecido aos pilotos que o problema havia sido resolvido, e não parece que eles estivessem preocupados com a possibilidade de uma recorrência. Na verdade, em nenhum momento após o início da gravação da voz da cabine alguém mencionou o problema do ADI. Se ele estivesse preocupado com a funcionalidade de seu ADI, o Capitão Park teria dito aos outros tripulantes para verificá-lo durante o voo, mas não há evidências de que ele tenha feito isso.

Em vez disso, a tripulação parecia estar ocupada com vários outros problemas perturbadores, desde a falta do plano de voo até o rebocador quebrado e os problemas com o DME. Esta última questão foi especialmente significativa para o Capitão Park, que a mencionou repetidamente, mesmo quando o avião estava em processo de capotamento. 

No interesse de esclarecer a questão, a AAIB verificou a funcionalidade do equipamento de medição de distância no Aeroporto de Stansted e não encontrou problemas; no entanto, notaram que obstruções intervenientes bloquearam o sinal em vários pontos do campo de aviação, incluindo a pista. 

Se Park não estivesse ciente deste fato, ele poderia ter acreditado que o DME permaneceria não confiável após a decolagem, fazendo com que ele se concentrasse no momento da curva de 1,5 DME em detrimento de outros assuntos mais importantes. Fixado em evitar uma violação de ruído, ele continuou aplicando inconscientemente um movimento de rolagem para a esquerda, esperando algum feedback de seu ADI para lhe dizer para parar, e sem saber que não estava recebendo nenhum porque não estava funcionando. 

Nenhuma outra pista periférica óbvia estaria disponível, dada a noite escura e nublada e a natureza da curva um-G, que o teria pressionado contra o chão, independentemente do ângulo de inclinação. Seu cérebro, portanto, nunca recebeu o sinal que lhe dizia para parar de rolar. Embora alguns observadores presumam que Park continuou tentando virar para a esquerda, acreditando que o avião não estava respondendo aos seus comandos, isso é improvável. Com toda a probabilidade, ele não percebeu que havia alguma coisa errada até o avião atingir o solo.

Pedaços do voo 8509 estão espalhados pela Floresta Hatfield, perto do local do acidente (Mike Forster)

Desnecessário dizer que havia muitos indícios de que havia ocorrido um mau funcionamento. Além do fato de que ele estava virando à esquerda, mas seu ADI não estava girando, o ADI também mostrou uma atitude íngreme de nariz para baixo quando o avião começou a descer, o que de alguma forma não conseguiu provocar qualquer reação. 

Além disso, durante a breve subida, o aviso do comparador soou três vezes, produzindo um sinal sonoro repetitivo e luzes de advertência piscando na tentativa de informar à tripulação que seus instrumentos discordavam. As luzes piscantes teriam permanecido acesas por 22 segundos completos desde a ativação do primeiro comparador até que o aviso fosse finalmente cancelado pela tripulação, ou se não, um dos tripulantes deveria ter cancelado o aviso três vezes distintas durante a subida. Não se sabe quem cancelou o aviso, ou quantas vezes o fez, mas quem quer que tenha sido claramente não conseguiu apreciar o seu significado e tomar medidas positivas.

Também não se sabe se o primeiro oficial Yoon percebeu o que estava acontecendo, já que não fez nenhum comentário de uma forma ou de outra. Se ele soubesse que algo estava errado, ele poderia ter relutado em falar, dada sua inexperiência no tipo – apenas 73 horas – e as críticas gratuitas e injustificadas do Capitão Park às suas habilidades antes da decolagem. 

No entanto, é difícil acreditar que ele tenha entendido completamente o perigo, considerando que, se o fez, então deve ter observado passivamente o capitão conduzi-los em direção à destruição certa. Por outro lado, ele se distraiu com uma chamada de rádio no momento em que a situação se tornou crítica, e era perfeitamente possível que ele não voltasse à varredura do instrumento até que fosse tarde demais. 

Na verdade, deve-se ter em mente que apenas cerca de 13 segundos se passaram entre o ponto onde o avião começou a perder altitude e o momento em que atingiu o solo. Isso é simultaneamente muito tempo e muito pouco. Simulações posteriores mostraram que esses 13 segundos foram longos o suficiente para nivelar as asas e recuperar o controle, mas para um primeiro oficial muito inexperiente perceber que algo está errado, determinar que o capitão não está agindo e decidir intervir, não leva muito tempo. de forma alguma.

É claro que aqueles 13 segundos devem ter sido muito dolorosos para o engenheiro de voo, que estava ciente do que estava acontecendo desde o início. Só podemos imaginar o seu pânico crescente à medida que os seus avisos aos pilotos eram repetidamente obscurecidos pelas transmissões do ATC ou de outra forma ignorados pelos seus colegas distraídos e confusos. Infelizmente, além de tentar em vão chamar a atenção dos pilotos, não havia nada que pudesse fazer, e só ele passou os momentos finais do voo sabendo que estava prestes a morrer.

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As consequências do voo 801 da Korean Air (Imagem de domínio público)

A queda do voo 8509 da Korean Air Cargo poderia não ter atraído muita atenção internacional se não fosse o facto de a Korean Air já ter sofrido uma série de acidentes por vezes fatais ao longo da década de 1990. 

Durante esse período, além de anular quatro fuselagens em acidentes de aterragem graves mas não fatais, a companhia aérea também sofreu um grande desastre em 1997, quando o voo 801, um Boeing 747, caiu numa colina ao aterrar em Guam, matando 228 pessoas. O acidente foi atribuído à descida prematura do capitão e ao fracasso dos demais tripulantes em questioná-lo. 

Então, em abril de 1999, um MD-11 da Korean Air Cargo caiu em uma área industrial em Xangai, China, matando todos os três tripulantes e cinco no solo, depois que os pilotos perderam o controle durante uma disputa sobre se a altitude liberada havia sido dada. em pés ou metros. Agora, em dezembro, outros 747 haviam caído, com a perda de todos os quatro tripulantes.

Este último acidente adicionou mais uma marca negra à história conturbada da companhia aérea. Na altura do acidente em Stansted, o governo da Coreia do Sul já tinha colocado a Korean Air numa forma de liberdade condicional corporativa, proibindo-a de abrir novas rotas internacionais até melhorar o seu registo de segurança. 

As autoridades do Reino Unido enfrentaram pressão para rever a permissão da Korean Air para operar no país, e as autoridades coreanas prometeram que se a queda do voo 8509 fosse considerada culpa da companhia aérea, seriam tomadas novas medidas punitivas.

Os bombeiros trabalham perto dos restos da cauda (BBC)

No final, o acidente foi parcialmente atribuído à companhia aérea. Não conseguiu equipar os seus pilotos com as competências necessárias para manter a consciência situacional e reagir a situações invulgares. Também dependia demasiado de contratos de “assistência técnica” e de engenheiros de bordo, conforme necessário, para satisfazer as suas necessidades de manutenção de linha, em vez de estabelecer estações externas mais permanentes ou celebrar contratos a tempo inteiro com empresas de manutenção capazes. 

No momento do acidente, a Korean Air já estava envolvida em um processo de revisão de um ano com uma grande transportadora dos EUA, com o objetivo de identificar áreas de melhoria, e as deficiências mencionadas estavam entre aquelas que a empresa tentou corrigir após a conclusão da auditoria. Também modernizou o seu programa de formação em gestão de recursos de tripulação, estabeleceu estações externas de manutenção permanente em quase todos os seus destinos internacionais e introduziu cenários de formação de atitudes incomuns e falhas de instrumentos mais frequentes. 

O resultado final destas reformas - houve centenas delas no total - foi uma mudança transformacional na cultura da empresa Korean Air, cujos resultados foram profundos, já que o voo 8509 acabou por ser não apenas o último acidente fatal da companhia aérea, mas também o da última vez, perdeu uma aeronave, com fatalidades ou não*.

*Atualização: Em 23/10/2022, um Airbus A330 da Korean Air foi danificado sem possibilidade de reparo em um acidente não fatal de ultrapassagem de pista em Cebu, Filipinas. A causa do acidente está sob investigação.

A maior parte do avião foi reduzida a fragmentos minúsculos e irreconhecíveis (Ricardo Baker)

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Tendo tudo isso dito, é impossível escrever sobre o voo 8509 da Korean Air Cargo sem abordar o elefante na sala. Entre o público em geral, grande parte do discurso sobre o acidente foi definido vários anos depois pelo jornalista Malcolm Gladwell em seu livro de não ficção best-seller de 2008 "Outliers: The Story of Success". 

O livro tentou abordar as razões pelas quais algumas pessoas têm sucesso e outras falham, e foi lido por milhões de pessoas, principalmente nos Estados Unidos. Talvez o seu capítulo mais famoso tenha sido intitulado “A Teoria Étnica dos Acidentes de Avião”, e foi responsável por popularizar a ideia de que o fraco registo de segurança da Korean Air se devia a um conflito entre a realidade de um cockpit com múltiplas tripulações e as expectativas da cultura coreana. Esta ideia tornou-se tão difundida na América que muitas vezes é aceite sem crítica como um fato.

Para quem não está familiarizado com ela, a teoria de Gladwell continha dois argumentos principais. A primeira foi que a cultura coreana dava maior valor às hierarquias do que outras culturas; em outras palavras, era mais orientado verticalmente do que horizontalmente, o que tornava mais difícil para os tripulantes subordinados falarem caso o capitão estivesse cometendo um erro. 

O segundo argumento foi que a língua coreana faz muito mais uso de atenuações e declarações dependentes do contexto do que o inglês, o que deixa mais espaço para interpretação e confunde a comunicação durante situações de emergência. 

Para apoiar seu argumento, Gladwell baseou-se principalmente na queda do voo 801 da Korean Air, mas também mencionou o voo 8509 da Korean Air Cargo, apresentando ambos como exemplos de acidentes causados ​​por tripulantes subordinados que não chamaram seus capitães e usaram linguagem hesitante ou pouco clara que não não transmitir urgência suficiente. Por fim, concluiu reconhecendo a reviravolta em matéria de segurança da Korean Air, que atribuiu à decisão da companhia aérea de exigir que os pilotos comunicassem em inglês.

Investigadores coreanos examinam o local do acidente depois de viajarem ao
Reino Unido para participar da investigação (Stefan Rousseau)

Gladwell não foi o primeiro a apresentar esta teoria, que parece estar circulando na indústria há algum tempo, dada a existência de uma recomendação de segurança da AAIB incentivando a Korean Air a reformar seu programa de treinamento em gerenciamento de recursos de tripulação para “acomodar melhor os coreanos”. cultura." Gladwell, no entanto, desempenhou um papel fundamental em trazer a noção para o mainstream. 

A teoria tornou-se popular em parte por sua simplicidade, não exigindo nenhum conhecimento específico de aviação por parte do leitor. Também se baseia numa verdade evidente: que voar com segurança depende da comunicação e que, como a cultura influencia a forma como comunicamos, também deve ter algum impacto na forma como pilotamos os aviões. Mas isso levanta outra questão: o que é exatamente “cultura” e como podemos detectar a sua influência num acidente aéreo?

A cultura é, no nível mais básico, um conjunto de normas e práticas comuns a um determinado grupo de pessoas. Um país pode ter uma cultura, assim como uma cidade, um bairro, uma empresa ou um grupo de amigos. Cada pessoa é influenciada por múltiplas culturas sobrepostas pertencentes aos vários grupos dos quais faz parte. 

Se considerarmos os pilotos da Korean Air envolvidos nos acidentes dos voos 8509 e 801, então podemos especular que eles foram influenciados pela cultura coreana, pela cultura da empresa Korean Air, pela cultura dos pilotos profissionais e, no caso de alguns (mas não todos) dos os pilotos, a cultura militar, bem como quaisquer outras identidades regionais e grupos espirituais ou cívicos dos quais possam ter feito parte. 

Existem vários métodos que podemos usar para determinar quais ações foram influenciadas por uma cultura em oposição a outra. Por exemplo, a proposta de que as deficiências humanas que conduziram ao mau historial de segurança da Korean Air eram o resultado específico da cultura coreana é melhor apoiada quer pela exclusão da proposição de que a culpa era da cultura da empresa, quer pela prova de que outras companhias aéreas coreanas tinham igualmente más registros de segurança pelas mesmas razões.

O trecho  mostrado acima, do documentário Mayday sobre o voo 8509 da Korean Air Cargo,

baseou-se forte e acriticamente nas ideias de Gladwell

O maior problema com o argumento de Gladwell é que ele não fez nenhuma dessas coisas e cometeu vários erros básicos ao fazê-lo. Gladwell complementou as suas estatísticas incluindo vários acidentes graves causados ​​pelo terrorismo, sem os quais se torna claro que o registo de segurança da Korean Air, embora fraco, não era tão pior do que o de outras companhias aéreas que exigisse uma explicação extraordinária. 

Por exemplo, a companhia aérea de Taiwan, a China Airlines, estava muito pior durante o mesmo período, e a Korean Air era apenas um pouco menos segura do que a mais perigosa companhia aérea dos EUA da década de 1990, a USAir. 

No entanto, se aceitarmos a noção duvidosa de que o registo de segurança da Korean Air exigia uma explicação cultural mais ampla, enquanto a China Airlines e a USAir não o faziam, então Gladwell ainda cometeu numerosos erros factuais e jornalísticos. Por um lado, ele não entrevistou um único coreano ao escrever “A Teoria Étnica dos Acidentes de Aviões”, apesar de não falar coreano e nunca ter passado um tempo significativo na Coreia. 

Embora não estivesse completamente errado em algumas de suas generalizações, ele as aplicou aos estudos de caso sem compreender as nuances da cultura coreana ou dos acidentes de avião em questão. Por exemplo, apesar da sua conclusão de que características atenuantes da língua coreana contribuíram para a quebra de comunicação na cabine do voo 801 em Guam, ele esquece de mencionar que praticamente todas as conversas na cabine nos minutos finais desse voo foram conduzidas em inglês.

Não só Gladwell foi culpado de escolher citações das transcrições do gravador de voz da cabine, como as conexões que ele traçou entre essas citações e a cultura coreana se basearam em suposições especulativas sobre o que os pilotos estavam “realmente” pensando, permitindo-lhe, na verdade, inventar qualquer interpretação. ele queria. 

No caso do voo 8509, por exemplo, simplesmente não sabemos se o copiloto estava ciente do que estava a acontecer, mas devido às ideias de Gladwell, muitas pessoas acreditam que sim, e que não conseguiu falar devido à situação cultural. expectativa de que ele não chamaria seu capitão mais experiente, apesar da falta de evidências de que isso ocorreu.

Os bombeiros examinam um pedaço de destroço que ficou encostado em uma cerca (John Stillwell)

Em segundo lugar, Gladwell não conseguiu explicar adequadamente porque é que a rival da Korean Air, a Asiana Airlines, embora certamente não perfeita, tinha um historial de segurança muito melhor do que a Korean Air, quando em teoria deveria ter sido sujeita às mesmas forças culturais de hierarquia rígida e linguagem atenuante. 

Assim, ele deixou em aberto a explicação talvez preferível de que foi a falha específica da Korean Air em treinar os pilotos para se comunicarem adequadamente, e não alguma falta de comunicação inerente à língua coreana, que levou aos acidentes.

Finalmente, em sua declaração final, Gladwell revelou sua falta de compreensão da segurança da aviação quando afirmou que foi a adoção do inglês na cabine pela Korean Air que resolveu seus problemas de segurança. Qualquer pessoa familiarizada com a segurança da aviação provavelmente já está revirando os olhos. 

Na verdade, o inglês já era o idioma padrão nos cockpits da Korean Air, visto que a companhia aérea pilotava aviões construídos no Ocidente cujos procedimentos eram escritos em inglês. A sua utilização foi alargada após os acidentes, mas o seu impacto na segurança é insignificante em comparação com a miríade de outras reformas iniciadas após a auditoria de 1999, especialmente a modernização do seu programa de formação em CRM, que não tinha sido seriamente atualizado desde 1986. 

Mas dar crédito a qualquer a reforma é impossível – a segurança é alcançada a nível sistémico, através de muitas pequenas mudanças que se reforçam mutuamente, e não através da descoberta de uma solução mágica que resolva todos os problemas.

As consequências da queda do voo 214 da Asiana Airlines em 2013 (Los Angeles Times)

A lição aqui é que é difícil atribuir as ações de um piloto ao carácter de uma cultura nacional, especialmente quando se consideram outros fatores potenciais que são mais diretamente observáveis. E ainda mais importante, este tipo de generalização pode levar a consequências comprovadamente negativas se o autor for insuficientemente circunspecto. 

Na verdade, a certa altura, a interpretação popular da teoria étnica dos acidentes de avião começou a transformar-se da provável intenção de Gladwell, que era a de que a cultura coreana explicava a forma particular como os pilotos coreanos caem, para a noção muito menos matizada de que quando os pilotos coreanos caem, é porque eles são coreanos.

Esta descaracterização insidiosa apareceu quando o voo 214 da Asiana Airlines aterrou em São Francisco em 2013, provocando uma onda de reportagens nos meios de comunicação telefonando de volta para Malcolm Gladwell. Até mesmo jornais de renome publicaram artigos de análise levantando a possibilidade de que as características da cultura coreana identificadas por Gladwell pudessem ter desempenhado um papel no acidente, apesar do fato de quase nada se saber na altura sobre a causa do acidente. 

O acidente da Asiana Airlines ocorreu 14 anos após o último acidente examinado por Gladwell, não envolveu a companhia aérea sobre a qual Gladwell escreveu e ocorreu em circunstâncias visivelmente diferentes. Nem houve qualquer razão especial para destacar a Coreia, dado que as companhias aéreas do país têm agora um registo de segurança bem acima da média, no qual o Asiana 214 é o único defeito recente. 

Na verdade, a única razão para aplicar a teoria étnica dos acidentes de avião foi o facto de os pilotos serem da Coreia. E assim, sem a menor introspecção crítica, a teoria étnica dos acidentes de avião foi involuntariamente transformada de discurso em racismo.

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Um Boeing 747 da Korean Air Cargo parte de Anchorage, no Alasca (Brandon Farris)

No final das contas, há obviamente valor em examinar as influências culturais a nível nacional sobre o comportamento dos pilotos, pelas razões já expostas. Há, por exemplo, argumentos interessantes a serem apresentados sobre a intersecção entre a segurança da aviação e a indiferença burocrática na Rússia, ou noções de responsabilidade individual na América. Afinal, poderia até haver uma conexão entre a cultura coreana e os acidentes de avião coreanos, que ainda não foi devidamente articulada. 

Mas a história da Korean Air e a sua representação por Malcolm Gladwell é um estudo de caso sobre como não escrever uma análise cultural de um acidente de avião. Qualquer análise desse tipo deveria ser apoiada por evidências de que uma tendência é mais profunda do que os indivíduos ou empresas envolvidas, o que não aconteceu com Gladwell. Seu argumento não era convincente, sua pesquisa era superficial e seus dados estavam incompletos. E talvez o pior de tudo é que ele libertou um monstro ao empacotar a sua análise numa frase de efeito que poderia facilmente ser usada, e foi usada, para justificar a discriminação.

Então, qual era o verdadeiro problema da Korean Air? Na opinião deste autor, o aumento da taxa de acidentes foi provavelmente o resultado de uma confluência de fatores. Uma pesquisa de 1999 revelou que os pilotos da Korean Air eram de fato mais propensos do que a média a acreditar que o capitão era deus, o que pode ter algo a ver com a porta giratória que então existia entre a companhia aérea e os militares, onde hierarquias rígidas são um fato de vida. 

A companhia aérea também passou por um rápido crescimento ao longo da década de 1990, um fator de risco conhecido que teria reduzido a qualidade média tanto da formação de pilotos como dos seus pilotos. A combinação destes dois fatores teria levado a mais erros dos pilotos num ambiente onde os pilotos subordinados não eram encorajados a detectar e gerir esses erros. 

As consequências desta tempestade perfeita são óbvias. Eles se deram a conhecer em uma bola de fogo sobre Great Hallingbury e nas assombrosas palavras finais de uma tripulação que nunca conseguiu entender o que havia dado errado.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg e ASN