Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - A queda do voo 808 da AIA Cargo / Kalitta Air - Culpado Invisível

Aconteceu em 18 de agosto de 1993: A queda do voo 808 da AIA Cargo / Kalitta Air - No limite da resistência

Em 18 de Agosto de 1993, um avião de carga americano na aproximação a Guantanamo Bay repente rolou e caiu no chão, enviando uma enorme bola de fogo sobre a secreta base naval. Equipes de bombeiros que correram para o local encontraram o DC-8 consumido em chamas - exceto para a cabine, na qual todos os três membros da tripulação foram milagrosamente encontrados vivos.

Os investigadores que buscavam entender a causa do acidente estavam ansiosos para ouvir o que eles tinham a dizer. Mas logo ficou claro que este não era um caso de emergência repentina levando a uma perda de controle - o acidente foi causado por erro do piloto. A sobrevivência dos três pilotos deu uma perspectiva única sobre os erros e percepções equivocadas sobre os quais os investigadores geralmente só especulam. 

Reconciliando o testemunho dos pilotos com os dados de voo registrados, o National Transportation Safety Board revelou uma sequência surpreendente de eventos que começou quando uma tripulação sofrendo de fadiga severa encontrou um procedimento incomum enraizado no status político especial da Baía de Guantánamo.

A American International Airways foi uma marca usada pelo que agora é Kalitta Air entre 1985 e 2000. Fundada pelo piloto de corrida americano Conrad “Connie” Kalitta em 1967, AIA/Kalitta Air é especializada em voos de carga regulares e fretados, bem como em serviços de passageiros fretados. 

Durante a década de 1990, o AIA transportou cargas para o Departamento de Defesa dos Estados Unidos a partir de sua base de operações em Ypsilanti, Michigan, incluindo centenas de operações de abastecimento durante a Operação Tempestade no Deserto.

Grande parte de sua frota na época consistia em antiquados Douglas DC-8s de quatro motores. Foi um desses DC-8, o McDonnell Douglas DC-8-61, prefixo N814CK, da AIA/Kalitta Air, que operou uma série de voos cargueiros entre os dias 16 e 18 de agosto de 1993, sob o comando do Capitão James Chapo. 

Um piloto altamente experiente com mais de 20.000 horas de voo, Chapo passou mais tempo voando em aviões do que algumas tripulações inteiras. Juntando-se a ele na sequência de viagem programada de 4 dias estavam o primeiro oficial Thomas Curran e o engenheiro de voo David Richmond, ambos com milhares de horas de experiência.

A rota planejada do voo AIA 808 (Fonte do mapa: Google)

A programação dos pilotos primeiro os previa completar um voo noturno de Ypsilanti para St. Louis, Missouri, depois para Dallas, Texas, onde eles chegaram ao meio-dia do dia 17. 

A tripulação dormiu o melhor que pôde antes de se apresentar ao serviço novamente às 23 horas daquela noite, quando então seguiram para Atlanta, Geórgia, chegando um pouco antes das 8 horas da manhã. 

O capitão Chapo e o primeiro oficial Curran moravam em Atlanta e planejavam ir para casa dormir e visitar suas famílias, enquanto o engenheiro de voo Richmond se hospedava em um hotel. Mas antes que qualquer um deles pudesse ir longe, a empresa os chamou de volta. 

Um avião da AIA programado para recolher um carregamento de peças de submarino em Norfolk, Virgínia, não pôde comparecer e eles precisavam de outra pessoa para fazer o voo. O carregamento pertencia ao Departamento de Defesa e tinha como destino a base naval dos Estados Unidos na Baía de Guantánamo, em Cuba.

Como o AIA explorou lacunas nos regulamentos de tempo de serviço de voo

Os pilotos primeiro debateram se a atribuição era legal. Eventualmente, eles concluíram que sim, mas apenas devido a uma lacuna regulatória. 

Como a Baía de Guantánamo era considerada um destino internacional, eles podiam receber até 12 horas de voo em um período de 24 horas de serviço, em vez das 8 horas permitidas para voos domésticos. 

No entanto, isso ainda era insuficiente para permitir que eles transportassem o avião vazio de volta para Atlanta no final do dia. Para contornar isso, a AIA operou voos de balsa vazios de acordo com a parte 91 dos Regulamentos Federais de Aviação, que se aplica a voos privados, não comerciais e está sujeito a nenhum limite de tempo de serviço, permitindo que os pilotos legalmente excedam o máximo de 12 horas de voo. 

Os pilotos sentiram que isso o pressionava, mas embora pudessem tecnicamente recusar a atribuição, todos sabiam que, se recusassem, seus superiores iriam querer um bom motivo. Relutantemente, a tripulação voltou ao DC-8 e rumou para Norfolk.

“Eu não estava particularmente entusiasmado para sair por mais 7, 8 horas de voo; Eu preferia ir para casa e ter uma boa noite de sono.” - Primeiro Oficial Thomas Curran

Depois de recolher a carga em Norfolk, o DC-8 decolou para Guantánamo como o voo 808 da AIA. 

A base naval na Baía de Guantánamo é anterior à Revolução Cubana de 1959, que levou um governo comunista ao poder na ilha, embora os Estados Unidos tenham conseguido manteve a base depois da revolução, não manteve relações diplomáticas com Cuba, resultando em uma situação política complexa. 

O terreno onde fica a base é um pequeno pedaço de solo soberano dos Estados Unidos, mas é cercado em três lados por território cubano. Os aviões americanos que pousam na Baía de Guantánamo não estão autorizados a entrar no espaço aéreo cubano. Isso cria uma situação excepcionalmente difícil para os pilotos que pousam no Campo de Leeward Point da base e, antes de voar para lá, todas as tripulações devem assistir a um vídeo informativo que descreve alguns dos perigos associados às abordagens às duas pistas. 

A tripulação do AIA 808 assistiu ao vídeo durante o treinamento, mas para Chapo e Richmond, esta seria a primeira vez realmente voando para a Baía de Guantánamo. O primeiro oficial Curran havia voado para Guantánamo anos antes, quando estava na Marinha, mas nunca pousou lá em algo tão grande quanto um DC-8.

Às 16h40, o voo 808 havia iniciado a descida para a Baía de Guantánamo e os pilotos estavam de serviço há 18 horas. Todos estavam ficando cansados. Esse cansaço se manifestou de várias maneiras, com o capitão Chapo se sentindo cada vez mais letárgico e indiferente, enquanto o primeiro oficial Curran se sentia empolgado, talvez até um pouco tonto.

Diagrama das duas abordagens possíveis para o campo de ponto de sotavento (Fonte do mapa: Google)

Quando sofre de fadiga, uma das primeiras coisas a desaparecer é a capacidade da pessoa de tomar decisões racionais e gerenciar riscos. Isso logo se manifestou de maneira alarmante. 

De alguma forma, o Capitão Chapo enfiou na cabeça que seria interessante fazer uma aproximação para a pista 10 em vez da pista padrão 28 (a mesma pista do lado oposto). A pista 28 envolve uma abordagem relativamente direta do leste sobre a baía, enquanto a pista 10 raramente é usada por grandes aviões de passageiros devido ao seu padrão de abordagem extremamente difícil. 

O limiar da pista 10 fica a apenas 1,2 km da fronteira cubana, o que significa que os aviões americanos devem se aproximar do sul pelo mar, permanecendo dentro da fronteira internacional, seguido por uma curva acentuada de 90 graus à direita para se alinhar com a pista em o último segundo. O momento da curva deve ser impecável.

Às 16h41, o capitão Chapo disse: “Devia fazer uma abordagem de um zero, só para ver como é. Por que não fazemos isso, vamos dizer a eles que vamos pegar um zero; se perdermos, vamos voltar e pousar em dois oito. ” Nenhum dos outros pilotos levantou qualquer objeção, e ninguém mencionou a dificuldade inerente à abordagem.

A controladora liberou o voo 808 para se aproximar da pista 10, embora estivesse claramente perplexa com a decisão dos pilotos. Ela perguntou se eles tinham certeza de que não queriam usar a pista 28, e o primeiro oficial Curran reafirmou o pedido anterior. A bordo do avião, os pilotos se prepararam apressadamente para o pouso, esquecendo-se de discutir como poderiam realizar uma aproximação perdida se não conseguissem alinhar-se com a pista. 

Às 16h52, o controlador forneceu aos pilotos uma declaração padrão de cautela emitida para todas as aeronaves que se aproximam da pista 10. "Connie 808", disse ela, usando o indicativo do voo, "o espaço aéreo cubano começa três quartos de milha a oeste da pista . Você deve permanecer dentro do espaço aéreo designado por uma luz estroboscópica.”

Uma luz estroboscópica foi instalada em uma torre de guarda onde a fronteira encontra o oceano para auxiliar os pilotos na localização da fronteira. No entanto, o controlador trainee de plantão no momento não sabia que a luz estroboscópica não estava funcionando. 

Agora os pilotos esperavam ver uma luz estroboscópica que não estava lá. E eles estavam ficando cada vez mais paranóicos com relação a ultrapassar a fronteira, porque tinham ouvido rumores falsos de que os guardas de fronteira cubanos atirariam em aeronaves que violassem seu espaço aéreo.

“Lembro-me de que, conforme estávamos nos aproximando da costa, ficamos intimidados pelo fato de que nos disseram que poderia haver guardas no perímetro da cerca com armas de fogo.” - Primeiro Oficial Thomas Curran

"Todo mundo nos disse, eles vão atirar em você, eles vão atirar em você!" - Capitão James Chapo

Onde o voo 808 voou, contra a abordagem correta (Fonte do mapa: Google)

O voo 808 fez sua penúltima curva, rumo ao norte perpendicular à pista. Agora a tripulação começou a procurar a luz estroboscópica para que pudessem encontrar a fronteira. Incapaz de localizá-lo, o capitão Chapo perguntou: "Onde está o estroboscópio?"

Curran e Richmond avistaram uma luz intermitente que pensaram ser o estroboscópio. Como o estroboscópio não estava realmente ligado no momento, acredita-se que eles estavam vendo a luz do sol refletida no telhado de zinco de uma cabana a várias centenas de metros dentro do território dos Estados Unidos.

“Bem ali”, disse Richmond, apontando para a luz.

"Onde?"

"Bem lá dentro, bem lá dentro", disse Curran.

Richmond observou que eles estavam caindo abaixo da velocidade mínima para a aproximação. “Sabe, não estamos conseguindo nossa velocidade no ar de volta”, disse ele.

Com a velocidade no ar abaixo do mínimo, a aproximação ficou desestabilizada, o que significa que eles deveriam ter iniciado uma volta e pousado na pista 28 em vez disso. Mas o capitão Chapo não estava ouvindo. "Onde está o estroboscópio?" ele perguntou novamente.

“Bem ali embaixo”, disse Curran.

"Ainda não consigo ver."

“Porra, nós nunca vamos fazer isso,” Richmond murmurou. Mais uma vez, os outros o ignoraram.

- Bem aqui - disse Curran de novo, ficando quase tão frustrado quanto seu capitão.

"Onde está o estroboscópio?" Chapo perguntou, soando cada vez mais como um disco quebrado.

Agora até Curran estava começando a ter dúvidas sobre sua habilidade de alinhar com a pista. Incapazes de localizar definitivamente a fronteira cubana, eles fizeram a curva para a penúltima etapa cedo demais e não teriam espaço suficiente para fazer a curva para a abordagem final. "Você acha que vamos fazer isso?" Perguntou Curran.

“Sim, se eu conseguir captar a luz estroboscópica”, disse Chapo, aparentemente sem conseguir pensar em mais nada.

Agora Chapo deu início à curva final em direção à pista, começando 610 metros ao sul e 914 metros a oeste da cabeceira. O alinhamento com a pista desta posição em um DC-8 era impossível, mas Chapo tentou mesmo assim. Ele inclinou 30 graus para a direita, o máximo normalmente usado em operações normais. Não foi o suficiente, então ele depositou mais.

Enquanto Chapo se concentrava em fazer a curva, ele deixou sua velocidade cair ainda mais, agora para 136 nós (252km/h). “Cuidado com - mantenha sua velocidade no ar elevada”, disse Richmond, mas ninguém o reconheceu. E Chapo continuou inclinando - para 40 graus, depois para 45, depois para 50. Manter um ângulo de inclinação tão acentuado exigiria uma velocidade de pelo menos 147 nós.

À medida que o ângulo da inclinação aumenta, o vetor de sustentação produzido pelas asas torna-se cada vez mais deslocado da vertical, reduzindo sua eficácia em conter a força da gravidade. Isso faz com que a velocidade de estol do avião (a velocidade abaixo da qual não haverá sustentação suficiente para permanecer no ar) aumente. Conforme Chapo tornava a encosta mais inclinada, a velocidade de estol do avião continuava aumentando e sua velocidade no ar continuou diminuindo até que finalmente eles se encontraram no meio.

“Eu deveria ter passado para o Tom, mas eu já estava meio fora de questão ...” - Capitão James Chapo

Quando o ângulo do banco se aproximou de 50 graus, um aviso de estol foi ativado repentinamente, sacudindo as colunas de controle dos pilotos para avisá-los da catástrofe iminente.

“Aviso de estol!” Alguém gritou.

Mas Chapo apenas continuou inclinando-se, movendo-se em direção a 60 graus enquanto tentava desesperadamente se alinhar com a pista. “Entendi”, disse ele.

“Aviso de estol!” disseram Curran e Richmond, quase simultaneamente.

"Eu entendi, recue!" Chapo gritou.

Alguém gritou: "Potência máxima!"

Outra pessoa gritou: "Lá vai, lá vai!"

Simulação do acidente (Fonte de vídeo: Mayday)

Numerosas testemunhas avistaram o avião, inclinado a quase 90 graus, caindo de nariz no céu, pouco antes da cabeceira da pista. 

O DC-8 cravou-se lateralmente no solo, a ponta da asa direita cavando um sulco profundo na terra antes que todo o avião fizesse uma pirueta em uma enorme bola de fogo. A cabine se quebrou como a ponta de um lápis e rolou pelo chão enquanto as chamas consumiam a fuselagem.

“Não me lembro do momento exato em que bateu no chão.” - Capitão James Chapo

“Minha memória do acidente real se foi.” - Primeiro Oficial Thomas Curran

A cabine parou de lado, com tudo até o chão arrancado. Uma pedra atravessou a zona dos pés do primeiro oficial, arrancando os pedais do leme de Curran e esmagando sua perna direita (Fonte da imagem: Jason Wight)

Um grupo de bombeiros realizando um exercício de treinamento testemunhou o acidente e imediatamente correu para o local em busca de sobreviventes. Detritos em chamas estavam espalhados por uma área enorme, e o combustível derramado iniciou um incêndio na grama que rapidamente começou a queimar fora de controle. 

Ao chegarem ao local, os bombeiros perceberam que os restos da cabine haviam pousado longe das chamas e alguém dentro dela gritava por socorro! 

Escalando por um buraco no chão, eles descobriram os três pilotos pendurados de lado dentro da cabine mutilada, gravemente feridos, mas vivos. Um por um, eles extraíram James Chapo, Thomas Curran e David Richmond dos restos do avião, o tempo todo se defendendo do fogo que se espalhou por vários hectares de grama. 

O resgate bem-sucedido veio às custas de seu caminhão de bombeiros, que foi incendiado enquanto sua tripulação atendia os pilotos feridos.

Os bombeiros combatem o incêndio alimentado por combustível que queimou a
fuselagem após o acidente (Fonte da imagem: Mayday)

Em um raro momento de diplomacia entre os EUA e Cuba, as autoridades americanas conseguiram garantir a permissão para uma ambulância aérea cruzar o espaço aéreo cubano a fim de levar os pilotos ao hospital na Flórida. 

Ao mesmo tempo, o National Transportation Safety Board reuniu uma equipe para ir à Baía de Guantánamo para determinar a causa do acidente. Eles trouxeram as caixas pretas de volta para Washington DC, onde os investigadores ouviram a gravação de voz da cabine de comando pela primeira vez. 

Eles ficaram surpresos ao ouvir o capitão Chapo escolher se aproximar da pista 10 “só para se divertir”, um nível de falta de profissionalismo totalmente impróprio para seus mais de 20 anos de experiência de voo.

A importância da escolha de pousar na pista 10 não pode ser exagerada. O NTSB revisou os procedimentos de pouso na pista 10 e concluiu que o piloto do DC-8 médio não seria capaz de completar a aproximação sem exceder os limites do ângulo de inclinação ou violar o espaço aéreo cubano. 

Então, por que Chapo correu tanto risco, e por que nenhum dos outros membros da tripulação se opôs? Além disso, por que ele não deu a volta quando ficou claro que não poderia alinhar com a pista, e por que ninguém mais assumiu o controle?

Equipes de resgate lutaram para libertar os pilotos dos destroços mutilados (Imagem: Mayday)

A capacidade da tripulação de avaliar os riscos da abordagem da pista 10 foi prejudicada em parte devido à falta de informações. A maioria das companhias aéreas que operam na Baía de Guantánamo carregavam um manual especial descrevendo os procedimentos no Campo de Leeward Point devido ao seu status especial, mas a American International Airways não. 

O oficial de contrato do DoD em Norfolk normalmente informava às tripulações sobre os procedimentos especiais de aproximação antes que voassem para o Campo de Leeward Point, mas ele falhou em dar esta informação aos pilotos do voo 808 porque erroneamente acreditava que o Capitão Chapo já estivera lá antes. 

Como resultado, o único conhecimento prévio que a tripulação teria sobre a abordagem da pista 10 era o vídeo que assistiram durante o treinamento recorrente mais de cinco meses antes - um vídeo que o NTSB sentiu que não destacava adequadamente os riscos.

Algumas partes da fuselagem permaneceram reconhecíveis mesmo após o
 impacto violento e fogo intenso (Fonte da imagem: Mayday)

Os investigadores examinaram os horários dos pilotos e perceberam que eles também deviam estar gravemente fatigados. Chapo dormiu apenas 8 das últimas 48 horas antes do acidente, metade do valor que normalmente recebia. Nesse mesmo período, Curran havia dormido apenas 10 horas, o que não era muito melhor. E, além de tudo isso, eles haviam executado operações noturnas nos últimos dois dias, prejudicando seus horários de sono. 

Uma pesquisa da NASA mostrou que a falha repetida em dormir o suficiente pode fazer com que uma pessoa acumule uma dívida de sono, o que tem um efeito agravante sobre a fadiga. Essa fadiga, por sua vez, pode causar reduções significativas na capacidade de uma pessoa de processar informações, tomar decisões e lidar com várias tarefas simultâneas. 

Ficou claro para o NTSB que a série de erros bizarros cometidos por um piloto excelente só poderia ter ocorrido devido à fadiga, o que o fez se sentir lento e desligado da realidade. Incapaz de avaliar adequadamente o risco, ele decidiu pousar na pista 10 em vez de na 28. 

Então, uma vez que a abordagem começou, ele se fixou na busca pela luz estroboscópica que marcava a fronteira cubana, sem saber que estava offline. O primeiro oficial Curran também ficou obcecado em ajudar Chapo a encontrar o estroboscópio, fazendo com que ambos desligassem as repetidas afirmações do engenheiro de voo Richmond de que sua velocidade era muito baixa e que eles não iriam conseguir. 

Essa fixação apareceu pela segunda vez quando Chapo tentou fazer a curva final de um ponto muito próximo da pista. Desta vez, ele ficou tão focado em completar a curva que não percebeu que estava efetivamente rolando seu avião direto para o chão.

“Ainda me incomoda, porque ainda se resume ao capitão, sabe, o capitão cometeu um erro e isso é uma coisa difícil de conviver o tempo todo.” - Capitão James Chapo

O avião deixou um longo rastro de destroços quebrados atrás dele.
A cabine destacada pode ser vista ao fundo (Fonte da imagem: Jason Wight)

As entrevistas com os pilotos esclarecem melhor como eles se sentiam. Chapo se descreveu como uma “pessoa diurna” que tinha problemas com turnos noturnos e não dormia bem durante o dia. Ele havia dormido por talvez quatro horas durante a escala em Dallas no dia anterior, e não foi um sono de alta qualidade. 

Suas memórias do voo do acidente eram nebulosas - ele vagamente se lembrava de Curran dizendo que tinha dúvidas sobre a abordagem, mas ele não conseguia se lembrar de nenhum dos comentários dos membros da tripulação sobre sua velocidade no ar ser muito baixa ou que eles "não iriam fazer isto." Isso confirmou a suspeita dos investigadores de que seu cérebro cansado simplesmente os desligou. 

Revendo a gravação de voz da cabine, Chapo expressou consternação com seu próprio comportamento. “É muito frustrante e desconcertante à noite tentar ficar deitado e pensar em como isso - você sabe - como você pode ser tão letárgico quando tantas coisas acontecem”, disse ele ao NTSB. 

O primeiro oficial Curran, por outro lado, não se lembrava de ter se sentido cansado na hora. Mas depois de revisar seu desempenho na gravação, ele disse que provavelmente estava mais cansado do que pensava inicialmente.

Os pilotos foram extraídos por meio deste pequeno orifício no piso da cabine (Foto: Jason Wight)

Os investigadores também investigaram a American International Airways e descobriram muitos problemas operacionais com a companhia aérea. As operações da AIA se espalharam por vários locais nos Estados Unidos, bem como na Arábia Saudita e na América do Sul. 

O inspetor da FAA designado para supervisionar a companhia aérea reclamou que não recebeu financiamento para viajar a esses locais e ver por si mesmo como as coisas estavam indo. 

Duas semanas antes do acidente, o inspetor enviou um memorando a seus superiores declarando que não poderia supervisionar todas as operações do AIA por falta de fundos. Ele também afirmou que o AIA tendia a não ir além do mínimo necessário para cumprir os regulamentos e que muitas vezes tinha que recorrer a métodos “não ortodoxos” para fazer com que o AIA cumprisse as suas recomendações.

Além disso, o relacionamento entre os pilotos e a administração da companhia aérea era ruim. Casos repetidos de abuso e intimidação verbal levaram os pilotos a discutir a sindicalização durante os meses que antecederam o acidente.

O inspetor da FAA corroborou as reclamações dos pilotos, testemunhando que a gestão do AIA era extremamente voltada para o lucro e que os pilotos haviam relatado inúmeras violações do tempo de serviço. Isso criou uma cultura em que se esperava que os pilotos recebessem o que recebessem sem se preocupar com o cansaço. 

O Capitão Chapo afirmou nunca ter ouvido falar de um piloto da AIA recusando uma atribuição devido ao cansaço, e um piloto que o fez disse ao NTSB que posteriormente foi intimidado pelos seus superiores.

“Se você tiver alguma objeção em fazer uma viagem, pode ter uma conversa um pouco com o chefe.” - Primeiro Oficial Thomas Curran

A queda resultou em um incêndio que queimou vários hectares de grama (Foto: Australian Aviation)

Parte do problema era que a administração do AIA também estava sob pressão. O contrato da companhia aérea com o Departamento de Defesa era lucrativo, mas também exigente, e o DoD penalizaria a AIA se muitos voos atrasassem a saída de Norfolk. 

Em um esforço para manter seus contratos, o AIA levou seus pilotos ao limite, frequentemente explorando brechas legais como a que permitiu à tripulação do voo 808 completar a viagem à Baía de Guantánamo. 

Além disso, os executivos do AIA tentaram contratar o mínimo possível de funcionários de nível gerencial, forçando muitos a trabalhar em empregos que deveriam ter sido divididos entre três ou mais pessoas. 

Como resultado, a conformidade com os regulamentos foi deixada de lado, já que o pessoal lutava simplesmente para concluir as tarefas diárias necessárias para manter a companhia aérea funcionando. 

A certa altura, o inspetor da FAA ficou tão frustrado com a incapacidade do AIA de atualizar seus manuais de operações de voo que ameaçou atrasar a aprovação das operações do Boeing 747 da companhia aérea até que os manuais fossem corrigidos. Todos esses fatores eram sintomáticos de uma companhia aérea que valorizava a expansão e o lucro às custas de seus funcionários humanos.

Na conclusão de sua investigação, o NTSB tomou a decisão sem precedentes de listar a fadiga do piloto não apenas como um fator contribuinte, mas como a causa provável do acidente. Ficou claro para os investigadores que a tripulação era completamente competente em circunstâncias normais e que o acidente não teria ocorrido se a fadiga não tivesse prejudicado seu julgamento. 

Parte da palavra “Kalitta” ainda estava visível do lado de fora da fuselagem
(Fonte da imagem: Arquivos do Bureau of Aircraft Accidents)

Em seu relatório final, o NTSB recomendou que a FAA feche a lacuna que permite às companhias aéreas isentar os voos de balsa dos limites de tempo de serviço; que a FAA atualize seus regulamentos de tempo de serviço para levar em consideração as pesquisas mais recentes sobre fadiga; que o AIA forneça um melhor treinamento de gerenciamento de recursos da tripulação e treinamento sobre o desempenho da aeronave em ângulos de inclinação acentuada; que o Departamento de Defesa informe todos os pilotos civis do contrato sobre os procedimentos e perigos em aeroportos especiais designados; e que a FAA exige que as companhias aéreas ensinem aos pilotos os efeitos da fadiga.

Após o acidente, Chapo, Curran e Richmond foram forçados a viver com as consequências de seu fracasso. Curran perdeu uma perna no acidente, mas ele foi capaz de continuar voando por um tempo, e mais tarde ele se tornou um investigador do NTSB. Infelizmente, Chapo sofreu lesões nas costas que o forçaram a deixar de voar. Mas Richmond conseguiu se recuperar totalmente e voltou à carreira, chegando ao posto de capitão.

Hoje, os limites de tempo de serviço para os pilotos nos Estados Unidos são muito mais rígidos e nenhum piloto estaria em serviço enquanto a tripulação do voo 808 da AIA. No entanto, a fadiga é um problema constante enfrentado por qualquer piloto em turnos noturnos, e cada membro da tripulação deve estar ciente de seu nível de cansaço o tempo todo. 

A fadiga continua a desempenhar um papel importante em acidentes e quase acidentes em todo o mundo, e a melhor coisa que um piloto pode fazer para evitar um acidente semelhante é conhecer suas próprias limitações.

“Sabe, penso muito nessas coisas e gostaria que as pessoas percebessem que isso pode acontecer com elas. Se você estiver cansado, ligue”, declarou o Capitão James Chapo.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu da Silva (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia e baaa-acro)

Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - Voo Trigana 267 ‎‎ ‎ ‎‎ ‎ ‎‎ ‎ ‎‎ ‎ ‎ ‎ ‎ O Misterioso Desaparecimento de um Avião

Aconteceu em 16 de agosto de 2015: O acidente do voo Trigana Air 267 - Estilo Duro de Matar

Em 16 de agosto de 2015, um voo regional transportando 54 passageiros e tripulantes para um vilarejo remoto na província de Papua, na Indonésia, desapareceu ao se aproximar do aeroporto. Por mais de um dia, nenhum vestígio dele foi encontrado. Finalmente, os aviões de busca descobriram os destroços do ATR 42 espalhados por uma encosta íngreme de floresta a mais de 8.000 pés acima do nível do mar, em uma área tão inacessível que poucos humanos já haviam pisado lá antes. 

Foi neste local inóspito que os investigadores indonésios tiveram que começar a encontrar a causa do acidente. Os detalhes eram preocupantes: os pilotos não estavam voando no caminho de aproximação normal para o Aeroporto de Oksibil. As cartas aeronáuticas da área pouco explorada estavam incorretas. Nenhum aviso de proximidade do solo soou antes que o avião colidisse com a montanha. E esta não foi a primeira vez que a tripulação voou nesta rota perigosa e inédita. À medida que os fatos se juntaram, os investigadores foram capazes de pintar uma imagem de uma empresa que permitiu que seus pilotos tomassem atalhos arriscados que os atraíram para um lugar onde nenhum avião deveria ter ido.

Mapa da Nova Guiné (freeworldmaps.net)

A ilha da Nova Guiné é uma terra de extremos. A segunda maior ilha do mundo, a Nova Guiné abriga 11 milhões de pessoas, bem como vastas reservas de floresta tropical, montanhas imponentes e algumas das únicas geleiras equatoriais do mundo. Sua população é incrivelmente diversa; a ilha é o lar de uma em cada sete línguas humanas, já que o terreno acidentado historicamente impediu o contato entre aldeias localizadas a apenas alguns quilômetros de distância. É esse mesmo terreno impenetrável que tornou as viagens aéreas uma linha de vida econômica crítica para a população da ilha, da qual uma porcentagem significativa vive em vales isolados sem acesso à rede rodoviária mais ampla.

A Nova Guiné é dividida politicamente em duas metades aproximadamente iguais, das quais a metade oriental é ocupada pelo estado independente de Papua Nova Guiné. A metade ocidental faz parte da Indonésia, país com o qual a população local sempre teve uma relação complicada. Mas, na maioria dos aspectos materiais, a região difere pouco de seu vizinho do leste, principalmente em sua dependência do transporte aéreo. Voos comerciais regulares são a única conexão da maioria das comunidades do interior com o mundo exterior - e além de uma bolha de vida moderna em torno de cada aeroporto, as pessoas ainda vivem basicamente como há milhares de anos, cultivando vegetais locais e caçando animais selvagens com arcos e flechas.

A rota do voo 267 da Trigana Air (Imagem: Google)

Uma das muitas comunidades isoladas na província de Papua é o distrito de Oksibil, onde cerca de 4.000 pessoas vivem espalhadas por vários vales íngremes na espinha central montanhosa da Nova Guiné. A vida em Oksibil gira em torno do Aeroporto de Oksibil, que é servido por várias companhias aéreas regionais que oferecem vários voos diários para a capital da província de Jayapura, cerca de 260 quilômetros ao norte. 

Em 2015, uma dessas companhias aéreas era a Trigana Air Services (comumente conhecida como Trigana Air), uma companhia aérea de médio porte especializada em voos curtos em três áreas diferentes da Indonésia. Para suas operações na província de Papua, a Trigana Air contou com o ATR 42, um avião bimotor turboélice de asa alta produzido em conjunto pela França e Itália. Capaz de acomodar 48 passageiros, o ATR 42 era praticamente o maior avião que poderia voar para Oksibil.

O dia 16 de agosto de 2015 começou como um dia como qualquer outro para o primeiro oficial Aryadin Falani e o capitão Hasanuddin (que, como muitos indonésios, usava apenas um nome). Hasanuddin, de 60 anos, foi provavelmente o piloto de ATR 42 mais experiente da Trigana Air, com mais de 25.000 horas de voo em seu currículo. 

Falani também não era novato, com mais de 3.000 horas próprias. Ambos eram bem versados ​​nas complexidades de voar em Papua e certamente praticaram bastante - por volta das 2h daquela tarde, eles já haviam completado quatro voos e estavam se preparando para o quinto. 

As próximas duas etapas os levariam do Aeroporto Sentani em Jayapura para Oksibil e de volta, uma viagem de ida e volta que durou aproximadamente duas horas. Esta seria a segunda viagem deles a Oksibil naquele dia.

PK-YRN, o ATR-42 envolvido no acidente, fotografado em outro aeroporto em Papua (Foto: YSSYguy)

No aeroporto de Sentani, 49 passageiros embarcaram no avião ATR 42-300, prefixo PK-YRN, da Trigana Air Service (foto acima), para o voo 267 para Oksibil, incluindo dois bebês de colo. A maioria dos passageiros eram empresários e funcionários locais, já que a população geral de agricultores de subsistência geralmente não voava e a área não tinha uma indústria de turismo digna de nota. 

Além dos pilotos, havia outros três tripulantes: dois comissários de bordo e um mecânico que atenderia o avião em Oksibil, que carecia de um posto de manutenção permanente. No total, havia 54 pessoas a bordo do ATR 42 quando ele partiu de Jayapura às 14h22, horário local.

Às 2h55, com o primeiro oficial Falani nos controles, o capitão Hasanuddin fez contato com o oficial do Aerodrome Flight Information Services (AFIS) em Oksibil. Ao contrário de um verdadeiro controlador, o oficial do AFIS só tinha autoridade para fornecer informações aos pilotos e não podia dar-lhes ordens. Hasanuddin disse ao oficial do AFIS que eles estavam descendo de 11.500 pés; o oficial do AFIS reconheceu e pediu que ele confirmasse quando o voo 267 estava posicionado sobre Oksibil.

O procedimento de aproximação visual para Oksibil publicado pela Trigana Air (Imagem: KNKT)

O Aeroporto de Oksibil quase não possui auxílios à navegação. Não há sistema de pouso por instrumentos e apenas um farol não direcional, que identifica a localização do aeroporto, mas não fornece assistência aos pilotos. (Este farol estava inoperante na época.) Todas as aeronaves que pousam em Oksibil devem, portanto, executar uma aproximação visual - uma aproximação realizada manualmente enquanto mantém contato visual contínuo com o aeródromo. 

No entanto, as autoridades aeroportuárias não publicaram um procedimento oficial de aproximação visual a ser seguido pelos pilotos. Como resultado, a Trigana Air elaborou seus próprios procedimentos, que exigia que as aeronaves que se aproximavam sobrevoassem o aeródromo, fizessem um loop para sudeste, sobrevoassem o aeroporto para oeste, depois voltassem e pousassem na pista 11.

Esperando que o voo 267 seguisse essa rota, o oficial do AFIS pediu à tripulação que informasse quando estivessem sobrevoando o campo. Mas o capitão Hasanuddin tinha outros planos. Ao pousar em Oksibil, ele gostava de seguir uma rota muito mais simples: em vez de fazer um loop complicado ao redor do aeroporto, ele (e alguns outros pilotos do Trigana) frequentemente voava diretamente para a extremidade oeste do campo de aviação, fazia uma única curva à esquerda e alinhado com a pista 11. Essa abordagem, conhecida como “perna base esquerda”, economizou tempo e esforço consideráveis. 

Como resultado, Hasanuddin disse ao oficial do AFIS que pretendia realizar uma aproximação da perna esquerda para a pista 11 e não reportaria sobre Oksibil, como havia feito em seu primeiro voo para Oksibil naquela manhã. Embora um controlador regular pudesse negar autorização para realizar tal abordagem, o oficial do AFIS não tinha autoridade para fazer isso.

A abordagem publicada para Oksibil versus a abordagem que o capitão Hasanuddin preferia voar 

Uma aproximação da perna de base esquerda para a pista 11 levará uma aeronave que se aproxima perto das montanhas a noroeste do aeroporto, muitas das quais excedem 9.000 pés (2.750m) de altura. 

O terreno mais alto da área fica a 44 quilômetros a noroeste de Oksibil, onde a imponente Puncak Mandala se eleva a 15.620 pés (4.760 metros), a segunda montanha mais alta da Australásia. A capacidade de ver essas montanhas é fundamental para fazer uma abordagem segura para Oksibil, especialmente por meio de uma perna de base esquerda, que (ao contrário do procedimento publicado) não faz nenhuma tentativa de evitar o terreno elevado.

Locais de montanhas nas proximidades da abordagem da perna de base esquerda

Mas quando o voo 267 desceu de 11.500 pés, o tempo sobre Oksibil não estava claro. O oficial do AFIS havia relatado que havia nuvens quebradas a 8.000 pés, obscurecendo mais da metade do céu, com visibilidade de superfície oscilando entre 4 e 5 quilômetros. 

Voar sob Visual Flight Rules (VFR) abaixo de 10.000 pés requer visibilidade de pelo menos 5 quilômetros, e a aeronave VFR deve manter pelo menos 1.000 pés de distância das nuvens o tempo todo. Dadas as condições, uma abordagem visual de Oksibil naquela época provavelmente não era possível. No entanto, Hasanuddin e Falani prosseguiram com seu plano.

Embora eles não tenham descrito especificamente seu raciocínio, acredita-se que vários fatores levaram a tripulação a acreditar que uma abordagem visual poderia ser realizada. O mais crítico para a tomada de decisão foi o mapa da área de Oksibil fornecido à tripulação pela Trigana Air, que incluía as altitudes mínimas de segurança em cinco setores ao redor do aeroporto. 

Na área a noroeste do aeroporto onde planejavam voar, o gráfico especificava uma altitude mínima segura de 8.000 pés. Para Hasanuddin, isso sugeria um curso de ação óbvio: como a base da nuvem estava a 8.000 pés, e essa também era a altitude mínima segura, ele pensou que poderia descer para 8.000 pés e permanecer fora do terreno, ao mesmo tempo em que tinha a chance de avistar o aeroporto. 

Embora o plano fizesse sentido, ele estava perdendo uma informação crítica: as altitudes mínimas na carta estavam erradas. Na realidade, os picos mais altos do setor noroeste tinham mais de 9.000 pés de altura.

Como o gráfico levou a tripulação a uma falsa sensação de segurança (Imagem: KNKT)

Quando o voo 267 desceu para 8.000 pés, entrou no banco de nuvens e a visibilidade caiu para zero. Mas os pilotos seguiram em frente, confiantes de que estavam em uma altitude segura. Eles estenderam os flaps e baixaram o trem de pouso, preparando-se para um pouso iminente. Eles não sabiam que estavam em rota de colisão com uma montanha – e o alarme que deveria avisá-los havia sido desativado.

A Trigana Air equipou seus ATR 42s com o Enhanced Ground Proximity Warning System, ou EGPWS, o equipamento de prevenção de terreno mais avançado disponível em 2015. O EGPWS verifica continuamente a posição de um avião em um banco de dados de terreno computadorizado para prever quando ele está em perigo de atingir o terreno. Quando um conflito é detectado, ele emite um aviso de “TERRAIN” um minuto antes do impacto, seguido por chamadas de “PULL UP” em 30 segundos. 

O banco de dados é dividido em quadrados de grade de resoluções variadas, cada um dos quais recebe uma altitude com base no ponto mais alto dentro de suas bordas. A resolução do banco de dados é normalmente maior – cerca de 15 segundos de arco – perto de aeroportos onde os aviões devem voar perto do terreno e menor – cerca de 30 segundos de arco – em áreas menos desenvolvidas (um segundo de arco é equivalente a cerca de 30 metros).

A resolução na maior parte da Nova Guiné era baixa o suficiente para que o EGPWS fosse ativado com frequência, mesmo que um avião não estivesse realmente em perigo de atingir o terreno, como ao voar por um vale mais estreito do que a largura dos quadrados da unidade.

Frequentemente, esses “alarmes incômodos” ocorriam quando a tripulação já tinha o aeroporto à vista. Para silenciar os alarmes irritantes, alguns pilotos do Trigana desenvolveram o perigoso hábito de puxar o disjuntor EGPWS para desativar o sistema.

Quando Hasanuddin e Falani voaram pela primeira vez para Oksibil naquela manhã, sua abordagem improvisada da perna de base esquerda os levou a uma área onde o EGPWS soou um alerta, embora pudessem ver a pista e soubessem que poderiam pousar com segurança. Hasanuddin, portanto, desligou o disjuntor para silenciar o aviso - mas depois de sair de Oksibil, ele se esqueceu de reiniciá-lo. Agora, enquanto o voo 267 descia direto para uma montanha, o EGPWS não conseguia soar o alarme.

Por que o EGPWS pode soar alarmes incômodos em áreas com baixa resolução de
banco de dados de terreno (Imagem: KNKT)

Às 2h58 e 14 segundos, o voo 267 da Trigana Air colidiu com uma cordilheira envolta em neblina do Monte Tanggo a uma altitude de 8.300 pés. As nuvens eram tão espessas e o impacto tão repentino que nem a tripulação nem os passageiros jamais souberam o que os atingiu. 

O ATR-42 atingiu a encosta da montanha e se desintegrou completamente, matando instantaneamente todas as 54 pessoas a bordo e espalhando destroços em chamas pela densa selva.

Uma animação dos últimos momentos do voo 267

Dois minutos depois, o oficial do AFIS ficou preocupado quando a tripulação não conseguiu contatá-lo como esperado. Depois de tentar várias vezes levantar o voo sem sucesso, ele soou o alarme e uma grande operação de busca e salvamento começou. A princípio, ninguém sabia se o avião havia caído ou apenas pousado em um aeroporto alternativo, mas, à medida que as horas passavam sem nenhuma palavra sobre seu destino, as esperanças começaram a desaparecer. 

Uma busca aérea inicial teve que ser cancelada mais tarde naquela noite devido ao mau tempo, e os parentes das vítimas foram forçados a suportar uma espera agonizante por notícias. Eventualmente, os moradores de uma comunidade agrícola remota relataram que viram o avião atingir a montanha Tanggo. 

Outro voo Trigana foi enviado para explorar a área, e a tripulação relatou fumaça subindo de destroços emaranhados visíveis através de um corte no dossel da selva. Finalmente, mais de 24 horas após o acidente, o último local de descanso do voo 267 foi encontrado.

Uma imagem de um vídeo aéreo mostra o local do acidente visto de cima (Foto: CNN)

Alcançar os destroços provou ser extremamente difícil. Empoleirado em uma encosta íngreme longe da estrada mais próxima, o local do acidente provavelmente nunca havia sido tocado por pés humanos. Depois de abrir caminho pela selva, os primeiros socorristas exaustos chegaram ao local no dia 18 de agosto, onde concluíram imediatamente que não havia sobreviventes.

Depois que o pessoal de busca e resgate preparou o local, os investigadores do Comitê Nacional de Segurança em Transportes da Indonésia (KNKT) começaram a chegar a pé e de helicóptero. Incapazes de permanecer no local por muito tempo, eles puderam fazer pouco mais do que fotografar os destroços e extrair as caixas-pretas. Quando eles partiram, trouxeram poucos destroços com eles, deixando a maior parte dos destroços para serem recuperados pela selva.

Infelizmente, o esforço despendido para recuperar o gravador de dados de voo provou ser em vão, pois nenhuma informação útil poderia ser extraída do dispositivo. Ele estava funcionando incorretamente desde 2013, e os técnicos de manutenção da Trigana continuaram reinstalando-o no avião sem resolver o problema, apenas para ser sinalizado novamente dias ou semanas depois. Essa manutenção seriamente negligente levou os investigadores a se perguntarem que outras práticas inadequadas poderiam estar ocorrendo na Trigana Air.

Olhando para baixo em direção ao ponto onde o ATR 42 impactou pela primeira vez na montanha (Foto: KNKT)

O gravador de voz do cockpit revelou mais sobre o que aconteceu no cockpit antes do acidente. Os investigadores ficaram surpresos ao descobrir que os pilotos não usaram nenhuma lista de verificação ou conduziram nenhum briefing em nenhum momento durante o voo. O briefing de aproximação é um dos elementos mais críticos envolvidos em um pouso seguro, pois obriga os pilotos a pensar e discutir itens como mínimos de visibilidade e áreas de terreno elevado. 

No voo do acidente, os pilotos nunca disseram uma palavra sobre nenhuma dessas coisas. Em vez disso, eles voaram direto para as nuvens sem qualquer reconhecimento do fato de que estavam voando VFR e deveriam permanecer no ar limpo o tempo todo. Embora tenham sido enganados pela altitude mínima de segurança incorreta em seu gráfico, eles nunca deveriam ter voado em condições nas quais confiavam nesse valor em primeiro lugar. 

O Aeroporto de Oksibil permitia apenas abordagens visuais especificamente porque o terreno circundante é mal mapeado e não há auxílios à navegação. Ao optar por voar nas nuvens quando foram liberados apenas para voo VFR, eles removeram uma das únicas salvaguardas que os mantinham longe das montanhas.

Os destroços queimados eram tudo o que restava da fuselagem (Foto: KNKT)

O outro sistema que supostamente os mantinha seguros era o aviso de proximidade do solo, que não foi ouvido na gravação de voz da cabine. Os investigadores ficaram surpresos quando a Trigana Air os informou que alguns de seus pilotos estavam puxando o disjuntor EGPWS para silenciar alarmes incômodos. 

De fato, os primeiros oficiais que voaram com o capitão Hasanuddin relataram que o viram pessoalmente fazer isso, e a companhia aérea disse ao KNKT que já havia planejado falar com ele sobre essa tendência quando o acidente ocorreu. Os investigadores sentiram que a Trigana Air não demonstrou urgência suficiente em suas tentativas de corrigir o hábito, o que aumentou muito o risco de acidente.

Um oficial no local do acidente localiza uma das caixas-pretas do avião (Foto: Bloomberg)

Em termos de psicologia humana, um único fator sustentou tanto a desativação do EGPWS quanto a decisão de voar para as nuvens em um caminho de aproximação improvisado: simples excesso de confiança. Os pilotos da Trigana Air admitiram abertamente que o capitão Hasanuddin realizava uma abordagem da perna de base esquerda quase todas as vezes que pousava em Oksibil, e até o voo do acidente ele havia escapado impune. Essa tendência era compreensível; afinal, o procedimento de aproximação divulgado pela companhia aérea era extremamente complicado e difícil de voar. 

Depois de várias abordagens bem-sucedidas da perna de base esquerda para Oksibil, Hasanuddin superestimou sua capacidade de voar a rota com segurança, levando-o a acreditar que poderia realizá-la mesmo em condições que deveriam ter impedido qualquer tentativa de pouso. De forma similar, sua confiança em seu conhecimento do terreno o levou a desativar o aviso de terreno, que voltou a mordê-lo quando ele se esqueceu de ligá-lo novamente. 

Em certo sentido, sua conduta nos voos para Oksibil sugeria uma mentalidade de “piloto do mato”, onde o fator determinante por trás de sua tomada de decisão era sua avaliação pessoal da situação, e não os procedimentos padrão. Essa mentalidade se desenvolveu devido aos rudimentares auxílios de vôo na área de Oksibil, mas um ATR 42 não é um avião de caça - os procedimentos que existiam eram o mínimo necessário para evitar desastres.

Investigadores trabalham no local do acidente (Foto: Berita Satu)

Entre os especialistas em fatores humanos, esse problema é conhecido como normalização do desvio.Cunhada pela socióloga Diane Vaughan após o desastre do Ônibus Espacial Challenger, a normalização do desvio é, de acordo com Vaughan, um processo pelo qual “as pessoas dentro de [uma] organização ficam tão acostumadas a um desvio que não o consideram como desviantes, apesar do fato de que eles excedem em muito suas próprias regras de segurança elementar”. 

Este conceito se aplica perfeitamente ao acidente do voo 267 da Trigana Air. Por total descuido da companhia aérea, o extremamente experiente comandante passou a descumprir procedimentos estabelecidos por apresentarem algum tipo de inconveniente, e os resultados positivos que ocorreram apesar deste arriscado comportamento reforçou suas práticas desviantes. Em pouco tempo, esses desvios passaram a fazer parte da cultura da empresa, até que deixaram de ser vistos como desviantes.

Equipes de resgate removem um corpo do local do acidente (Foto: baaa-acro)

A severa normalização do desvio que ocorreu na Trigana Air resultou em vários acidentes antes mesmo da queda do voo 267. Entre sua fundação em 1991 e a queda em 2015, a Trigana Air deu baixa em nada menos que oito aeronaves em vários acidentes, incluindo dois que resultou em fatalidades. 

Mas enquanto as descobertas do KNKT no desastre do voo 267 poderiam e deveriam ter sido usadas para fechar permanentemente a companhia aérea, ela continua a transportar passageiros na Indonésia hoje. A Airlineratings.com, que divulga listas anuais das companhias aéreas mais seguras e perigosas do mundo, incluiu a Trigana Air em sua lista das 20 companhias aéreas menos seguras de 2018, ao lado de transportadoras conceituadas como a Air Koryo da Coreia do Norte. 

Embora não tenha sofrido nenhum acidente fatal nos cinco anos desde o acidente, em 2016 perdeu um avião de carga Boeing 737 quando um pouso extremamente forte causou o colapso do trem de pouso principal.

Equipes de recuperação trabalhando perto dos restos da fuselagem (Foto: baaa-acro)

É importante notar também que a Trigana Air não é a única companhia aérea a perder um avião ao se aproximar de Oksibil. Em 2009, o voo 9760 da Merpati Nusantara Airlines, um de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter operando a mesma rota de Jayapura a Oksibil, voou para uma montanha ao norte do aeroporto depois que os pilotos entraram em uma nuvem sob as regras de voo visual. Todos os 15 passageiros e tripulantes morreram. 

E em 2018, um Pilatus PC-6 fretado em particular também caiu ao se aproximar de Oksibil, matando oito das nove pessoas a bordo. Enquanto a área de Oksibil permanecer tão subdesenvolvida, pode não ser possível eliminar totalmente os fatores que tornam o pouso tão arriscado.

Equipes de recuperação trabalhando perto dos restos da fuselagem (Foto: baaa-acro)

Após a queda do voo 267, a Trigana Air tomou medidas voluntárias para melhorar a segurança. Ela reuniu seus pilotos para discutir questões como adesão aos procedimentos operacionais padrão e gerenciamento de recursos da tripulação, começou a fazer avaliações mais objetivas dos níveis de habilidade dos pilotos durante o treinamento, emitiu orientações sobre como reduzir acidentes de aproximação e pouso, revisou suas instruções para a abordagem de A Oksibil introduziu um novo treinamento em simulador relacionado a voos VFR e respostas EGPWS, realizou uma inspeção em toda a frota dos gravadores de dados de voo e forneceu aos seus pilotos uma publicação interna sobre os fatores que levaram ao acidente. 

Além disso, a Honeywell, fabricante do EGPWS, atualizou o banco de dados do terreno para a província de Papua e a Trigana Air corrigiu seus gráficos para a região de Oksibil para incluir altitudes seguras mínimas precisas.

Apesar das mudanças feitas após o acidente, a Trigana Air continua sendo uma companhia aérea insegura e voar para Oksibil ainda é bastante perigoso. Essa situação mudará com o tempo, à medida que a Indonésia atualizar lentamente sua infraestrutura e desenvolver uma cultura de segurança em sua indústria de aviação. Mas até lá, os moradores de Oksibil terão que continuar correndo riscos toda vez que quiserem sair de seu vale isolado.

No entanto, a queda do voo 267 da Trigana Air pode servir como um momento de aprendizado para pilotos comerciais e privados. Enquanto os pilotos em grande parte do mundo trabalham para companhias aéreas onde a normalização do desvio é gerenciada adequadamente, ainda existem muitas empresas onde mais trabalho precisa ser feito para evitar que os padrões de segurança caiam. 

E os pilotos privados, que muitas vezes não trabalharam para uma organização com procedimentos operacionais padrão robustos, devem estar especialmente atentos quando se trata de problemas como excesso de confiança e tomada de riscos com base na experiência. A menos que se conheça os sintomas de normalização do desvio, é difícil detectá-lo; por sua própria natureza, é um assassino silencioso, pois quando o desvio é normalizado ele não é mais visto como desviante. 

Reconhecer quando isso está ocorrendo é uma habilidade que todos, especialmente os pilotos, deveriam ter. Como Richard Feynman escreveu em um apêndice do relatório do Challenger: “Ao jogar roleta russa, o fato de o primeiro tiro ter saído com segurança é pouco conforto para o próximo”. Na vida real, ele acrescentou: “[Às vezes] nem sabemos quantas balas há na arma”.

Edição de texto e imagem por Jorge Tadeu da Silva (Site Desastres Aéreos) com admiralcloudberg e ASN

Vídeo: Catástrofes Aéreas - Voo Aires 8250

Via Diego Silva

Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - Voo Aires 8250 Culpados Improváveis

Aconteceu em 16 de agosto de 2010: Voo Aires 8250 ‎ Milagre na Colômbia

O voo AIRES 8250 foi um voo doméstico regular de passageiros que em 16 de agosto de 2010 caiu ao pousar à noite em mau tempo na ilha colombiana de San Andrés, matando 2 das 131 pessoas a bordo. A aeronave, um Boeing 737-700 operado pela AIRES, estava chegando da capital colombiana, Bogotá, quando pousou pesadamente perto da pista, dividindo-se em três seções.

O voo 8250 foi operado pela companhia aérea colombiana AIRES, de propriedade privada local. A aeronave que realizava o voo era o Boeing 737-73V(WL), prefixo HK-4682 (foto abaixo), construída em 2003.

A aeronave estava em um voo da capital Bogotá, para a ilha colombiana de San Andrés, no Caribe. Um destino turístico popular, a Ilha de San Andrés fica a cerca de 190 quilômetros (120 milhas; 100 milhas náuticas) a leste da costa da Nicarágua.

O voo decolou do Aeroporto Internacional El Dorado de Bogotá às 00h07, com destino ao Aeroporto Internacional Gustavo Rojas Pinilla, com 125 passageiros e seis tripulantes. O capitão Wilson Gutierrez (43 anos) era o piloto de voo (PF), enquanto o primeiro oficial Camilo Piñeyros Rodriguez (25 anos) era o piloto de monitoramento (PM).

O voo transcorreu sem intercorrências até o momento da aterrissagem. Ao se aproximar do aeroporto de San Andres, a tripulação encontrou más condições climáticas. Devido às fortes chuvas, a tripulação foi informada pelo ATC que a visibilidade caiu para 4 km. Na curta final, os flaps foram selecionados até 30° e, em seguida, o sistema de piloto automático foi desativado. 

Depois de ultrapassar 500 pés na aproximação, o capitão repetiu os procedimentos no caso de uma volta ser necessária devido às condições de vento. Pouco depois, o copiloto gritou 'go-around', mas meio segundo depois, o avião impactou o solo a 49 metros da pista. 

Era 1h49, horário local do Caribe Ocidental (UTC -05h). O Boeing 737 se dividiu em três seções principais. O impacto ocorreu cerca de 260 pés (80 m) antes do início da pista, com os destroços espalhados por cerca de outros 328 pés (100 m).

A aeronave derrapou ao longo da pista; o trem de pouso quebrou e um motor foi arrancado da asa. O nariz da aeronave e as primeiras oito fileiras de assentos pousaram na pista apontando em uma direção diferente do resto dos destroços. 

Equipes de bombeiros do aeroporto rapidamente apagaram um pequeno incêndio que havia começado em uma asa. 

Houve relatos contraditórios sobre quantas pessoas estavam a bordo da aeronave. Os relatórios variam de 121 passageiros e 6 membros da tripulação, 131 passageiros e tripulantes, e pelo menos 127 pessoas a bordo. 

O relatório de 131 pessoas foi dividido em 121 passageiros adultos e quatro menores. Relatórios no dia seguinte ao acidente afetaram 131 pessoas a bordo: 125 passageiros e 6 tripulantes.

Um dos primeiros relatórios afirmava que 114 pessoas ficaram feridas no acidente e que dos 99 passageiros levados para o Hospital Amor de Patria em San Andrés, apenas 4 sofreram ferimentos graves.

Relatórios um dia depois estabeleceram um número de 119 pessoas sendo levadas a hospitais locais, a maioria com ferimentos leves. Treze sobreviventes, incluindo quatro com ferimentos graves, foram transportados de avião para Bogotá para tratamento. Três brasileiros estavam entre os hospitalizados.

Os relatórios iniciais indicaram uma fatalidade, uma senhora idosa morrendo de ataque cardíaco. A contagem final de fatalidades foi dois. A autópsia revelou que uma mulher de 68 anos sofreu uma ruptura da aorta e do fígado. Ela morreu a caminho do hospital. A segunda fatalidade foi uma menina de 10 anos. Ela sofreu danos cerebrais substanciais e morreu 16 dias após o acidente.

Um relatório afirmava que a lista de passageiros incluía seis americanos, cinco mexicanos, quatro brasileiros, quatro equatorianos e dois alemães, sendo os demais colombianos. Outro relatório afirmava que havia três americanos a bordo. Um relatório posterior colocou o número de não-colombianos a bordo como 'pelo menos 16'.

Como resultado do acidente, o Comité Regional de Prevención y Atención de Desastres foi mobilizado. A autoridade de aviação civil da Colômbia, a Unidade Administrativa Especial de Aeronáutica Civil e a Força Aérea Colombiana abriram uma investigação sobre o acidente. O aeroporto foi fechado enquanto os investigadores examinavam os destroços.

A aeronave caiu devido ao mau tempo, enquanto uma tempestade foi relatada na área, mas não no aeroporto. O relatório METAR (mensagem de observação meteorológica de rotina da aviação) em vigor no momento do acidente indicou que o vento era de leste-nordeste a 6 nós (11 km/h; 6,9 mph), a visibilidade era boa e que o pista estava molhada. A aeronave "pousou no meio de uma intensa tempestade elétrica", de acordo com o Coronel Barrero.

Os relatos dos passageiros no dia seguinte ao acidente detalhavam como a aproximação parecia ter ocorrido normalmente, com os comissários de bordo preparando os passageiros para o pouso, quando o acidente ocorreu repentinamente e sem aviso.

O piloto não relatou uma emergência à torre. Houve relatos conflitantes sobre o que causou o acidente, sugerindo que o pouso foi interrompido depois que a aeronave foi atingida por uma corrente descendente ou por um raio. O piloto disse que a aeronave foi atingida por um raio. 

As autoridades se recusaram a comentar os relatos de um relâmpago, embora pesquisas subsequentes tenham provado que não era verdade. Nenhuma aeronave sofreu acidentes causados ​​por raios desde 1971. O aeroporto não contava com equipamentos como o radar Doppler, usado para detectar cisalhamento do vento.

Os dados de voo e gravadores de voz da cabine foram recuperados dos destroços. Com base no padrão de destroços, os investigadores concluíram que a aeronave havia se quebrado no impacto e não enquanto estava no ar.

O Conselho Nacional de Segurança no Transporte dos Estados Unidos enviou uma equipe para apoiar a investigação liderada pela Colômbia como representantes do estado do fabricante.

Quase um ano após o acidente, em 15 de julho de 2011, o Conselho de Segurança da Aeronáutica Civil concluiu que a causa do acidente foi a execução da aproximação final abaixo da planagem, por erro de julgamento da tripulação que julgou ser muito mais alto.

Isso é típico de uma ilusão de "buraco negro", que é experimentada durante uma abordagem noturna de um ambiente de pista de baixo contraste cercado por luzes brilhantes, agravado por fortes chuvas.

A Aeronautica Civil recomendou a reciclagem da tripulação. Embora o acidente tenha sido causado por erro humano, o representante da Aeronautica, Coronel Carlos Silva, lembrou que o objetivo da investigação não é apontar culpas, mas prevenir acidentes com aeronaves que possam ocorrer no futuro.

Por Jorge Tadeu da Silva (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, G1, ASN, The Aviation Herald e baaa-acro