Aconteceu em 16 de dezembro de 1997: Voo Air Canada 646 - Uma surpresa nevada

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No dia 16 de dezembro de 1997, um jato regional da Air Canada que se aproximava da capital de New Brunswick tentou abortar uma abordagem desalinhada em meio à escuridão e à neblina congelante. Mas quando os pilotos pararam para subir, o aviso de estol foi ativado, o avião girou bruscamente para a direita e o nariz bateu repentinamente no chão, fazendo com que o avião tombasse para fora da pista e caísse em uma floresta coberta de neve, onde bateu em uma árvore e parou. 

Dentro do avião, a árvore abriu um caminho de destruição através de várias fileiras de assentos, prendendo os passageiros entre os destroços; lá fora, as temperaturas frias e a baixa visibilidade dificultaram os esforços das equipes de resgate para alcançar os sobreviventes. Mas quando finalmente localizaram o avião, os socorristas descobriram que um milagre havia ocorrido: apesar da violência do acidente, todas as 42 pessoas a bordo sobreviveram.

Os pilotos, abalados, mas não gravemente feridos, explicaram aos investigadores que, assim que tentaram abandonar a aproximação, os acontecimentos foram tão rápidos que não houve tempo para agir. Os dados de voo confirmaram que, momentos após o pouso, o capitão gritou “Dê a volta” e, apenas três segundos depois, o avião estava fora de controle. E, no entanto, não ocorreu nenhuma avaria – então o que correu mal? 

A resposta foi que os pilotos do voo 646 da Air Canada se colocaram involuntariamente em uma situação fora do envelope de manobra demonstrado pelo avião, onde os procedimentos arraigados eram inaplicáveis ​​e a margem de erro era bastante reduzida. Foi nesse momento que um perigo insidioso, mas muito comum - gelo nas asas - os matou. 

Mas talvez a conclusão mais importante tenha sido que a única maneira de os pilotos saírem da situação teria sido evitando entrar nisso em primeiro lugar. Só por essa razão, a história do voo 646 é algo que qualquer piloto preocupado com a segurança deve ter em mente sempre que fizer uma aproximação com mau tempo.

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C-FSKI, o Bombardier CRJ-100 daAir Canada envolvido no acidente (Roberto M. Campbell)

O voo 646 da Air Canada nunca deveria ter sido um voo notável. A viagem foi apenas uma das centenas realizadas todos os dias pela maior companhia aérea e transportadora de bandeira do Canadá, ligando cidades de um país vasto e escassamente povoado. Na verdade, o voo número 646 ainda está em uso hoje nos voos da Air Canada de Toronto para Moncton, New Brunswick, agora operados por um Airbus A220. 

Em 1997, o voo 646 não era menos modesto, mas era um pouco diferente: a rota ia de Toronto não para Moncton, mas para Fredericton, a capital da província e terceira maior cidade de New Brunswick, usando um Bombardier CRJ-100 de fabricação canadense. jato regional com motor traseiro duplo. Com capacidade para 50 passageiros, o pequeno jato era ideal para voos para Fredericton, cuja população de apenas cerca de 50 mil habitantes o afastava de um destino principal.

A rota aproximada do voo 646

Na noite de 16 de dezembro de 1997, 39 passageiros embarcaram no avião Canadair CL-600-2B19 Regional Jet CRJ-100ER, prefixo C-FSKI, da Air Canada, no Aeroporto Internacional Pearson de Toronto para o último voo do dia com destino a Fredericton, com chegada prevista pouco antes da meia-noite, horário local. 

Eles seriam acompanhados por um único comissário de bordo, sentado na cozinha de proa, e dois pilotos, ambos ainda em início de carreira. Aos 34 anos, o capitão Donald MacFarlane já acumulava 11 mil horas de voo e era capitão do CRJ desde outubro de 1996. Experiente para a idade, provavelmente esperava uma longa carreira que o levasse ao topo da empresa. Seu copiloto, por outro lado, era bastante inexperiente: o primeiro oficial Jeffrey Cyr, de 26 anos, havia até recentemente pilotado apenas aeronaves leves, Pipers e Cessnas, antes de ingressar no programa de treinamento CRJ da Air Canada. Em 16 de dezembro, ele tinha apenas 60 horas no CRJ, seu primeiro avião a jato, e fazia apenas uma semana desde sua liberação para voo não supervisionado.

Os dois pilotos já haviam voado duas pernas juntos naquele dia, alternando as funções de piloto voando e piloto monitorando. As duas funções estão bem definidas nos procedimentos operacionais padrão e podem ser assumidas por qualquer um dos pilotos, de modo que os capitães normalmente permitem que os primeiros oficiais atuem como pilotos voando em todas as etapas, se as condições permitirem, a fim de ganhar experiência. 

Para o voo 646 para Fredericton, foi a vez do primeiro oficial Cyr voar. A previsão do tempo no seu destino previa uma visibilidade de 1 a 3 milhas (1,6 a 4,8 km) em neve fraca e nevoeiro, com uma base de nuvens a 400 pés, mas estes estavam bem acima dos valores mínimos para a aproximação ao aeroporto, que exigia um alcance visual da pista (RVR) de pelo menos 2.600 pés com uma altura de decisão de 200 pés.

Às 21h24, horário local, o voo 646 partiu de Toronto e subiu à altitude de cruzeiro, rumo ao nordeste através de Ontário e Quebec. Mais tarde no voo, porém, os pilotos começaram a receber notícias de que as condições climáticas em Fredericton estavam piorando. 

Cerca de 45 minutos após a decolagem, os despachantes da Air Canada enviaram uma mensagem através do Aircraft Communications and Reporting System, ou ACARS, informando ao voo 646 que a visibilidade em Fredericton era agora de ¼ milha (400 m) em meio a neblina, com visibilidade vertical de 100 pés. e um alcance visual da pista de 1.000 pés. 

Minutos depois, o voo 646 entrou em contato com o especialista em serviço de voo no aeroporto de Fredericton e recebeu a última atualização meteorológica. O especialista, ou FSS, não era um controlador completo e não podia dar autorizações às aeronaves, mas podia fornecer informações meteorológicas. 

A notícia que ele trouxe foi mais positiva do que negativa: a visibilidade caiu para 1/8 de milha no nevoeiro, mas o RVR aumentou para 1.200 pés. Embora o RVR mínimo mostrado no seu gráfico fosse 2.600, um RVR de 1.200 foi na verdade suficiente para tentarem uma abordagem, por razões legais que serão explicadas em detalhe.

Uma análise das abordagens das Categorias I, II e III e como elas se relacionam com o RVR. Observe que, de acordo com os padrões internacionais, o RVR mínimo para uma abordagem de Categoria II é de 350 m, e não de 300 m, conforme indicado acima. Este gráfico parece fazer referência aos padrões locais da Índia, mas por outro lado é preciso o suficiente para nossos propósitos (SP’s AirBuz)

Em primeiro lugar, deve ser mencionado que na aviação, “visibilidade” e “alcance visual da pista”, ou RVR, têm definições específicas e não são a mesma coisa. A visibilidade refere-se à distância máxima a partir da qual um objeto pode ser visto, enquanto o RVR refere-se especificamente à distância a partir da qual as luzes da pista podem ser vistas, que muitas vezes é superior à visibilidade genérica devido à intensidade da iluminação.

A visibilidade reportada e o RVR são importantes do ponto de vista processual porque determinam se uma abordagem à terra pode mesmo ser tentada. Durante uma aproximação com sistema de pouso por instrumentos (ILS), a visibilidade mínima exata permitida e os valores RVR dependem da categoria de aproximação, que por sua vez é baseada na precisão do equipamento no solo, no tipo de equipamento a bordo do avião e no qualificações dos pilotos. 

Uma abordagem de Categoria III, o tipo mais estrito, permite que uma aeronave devidamente equipada e com pilotos qualificados pouse com visibilidade próxima de zero, mas só pode ser tentada em grandes aeroportos internacionais que possuam equipamentos ILS suficientemente precisos. 

Já o Air Canada CRJ-100 e seus pilotos foram qualificados para aproximações até Categoria II, que vem com RVR mínimo de 1.200 pés (350 m) e altura de decisão entre 100 e 200 pés (Como o nome indica, se a pista não for visível na altura de decisão, então a aproximação deve ser interrompida).

No entanto, o Aeroporto Internacional de Fredericton tinha apenas o sistema de pouso por instrumentos mais básico, permitindo apenas aproximações de Categoria I, que vêm com um mínimo RVR entre 1.800 e 2.600 pés (550 e 800 m) e uma altura de decisão de pelo menos 200 pés.

Na prática, muitos aeroportos não medem o RVR, pois é necessário equipamento especializado. Em contraste, qualquer aeroporto elevado pode medir a visibilidade padrão usando sensores ou observadores meteorológicos humanos. As cartas de aproximação fornecem, portanto, um RVR mínimo e uma visibilidade padrão mínima para uma determinada aproximação. 

No entanto, não existe nenhuma lei que diga que você não pode tentar uma aproximação quando a visibilidade relatada ou RVR estiver abaixo do número na carta, mesmo que um pouso bem-sucedido seja improvável. Em vez disso, a maioria dos países tem um mínimo legal geral para todas as abordagens de uma determinada categoria. Por exemplo, naquela época, nos Estados Unidos, nenhum piloto poderia iniciar uma aproximação ILS de Categoria I, a menos que a visibilidade (não RVR!) fosse de pelo menos 1.800 pés (550 m). 

No entanto, no Canadá, em 1997, o único limite era o RVR: num aeroporto equipado com sensores RVR, uma abordagem de Categoria I poderia ser tentada se o RVR relatado fosse de pelo menos 1.200 pés (350 m). A visibilidade padrão era apenas consultiva e, se não houvesse equipamento RVR no aeroporto, também não haveria visibilidade mínima para tentativa de aproximação, independentemente das chances de sucesso.

O círculo vermelho mostra a localização dos mínimos de visibilidade na carta de aproximação
da pista 15 em Fredericton. “RVR 26 ou ½” significa “RVR 2.600 pés ou visibilidade ½ milha” (TSB)

No caso do voo 646, os pilotos planejavam executar uma aproximação ILS de Categoria I para a pista 15 de Fredericton. Os mínimos de visibilidade para esta abordagem eram de 800 m (1/2 milha) ou um RVR de 2.600, mas a atualização meteorológica enviada pelo Especialista em Serviços de Voo indicou que as condições reais em Fredericton eram de visibilidade de 1/8 de milha e 1.200 RVR. 

As companhias aéreas às vezes proíbem seus pilotos de tentar uma aproximação quando a visibilidade está abaixo do mínimo indicado em suas cartas, mas a Air Canada não era uma delas, então o mínimo legal foi aplicado. De acordo com a lei canadense, com um RVR de 1.200 pés, eles foram autorizados a tentar uma aproximação na esperança de que as condições melhorassem o suficiente para que pudessem ver a pista. Nos Estados Unidos, por outro lado, eles não poderiam ter tentado uma aproximação porque a visibilidade padrão era inferior a 1.800 pés (1/3 de milha).

Com tudo isso em mente, o capitão MacFarlane teve que considerar se era apropriado que seu inexperiente primeiro oficial voasse na abordagem. Afinal, com um RVR de apenas 1.200 pés, seria difícil pousar. Mas o primeiro oficial Cyr garantiu-lhe que ele havia completado aproximações com visibilidade igualmente baixa em sua aeronave anterior, e o capitão MacFarlane já o havia julgado um piloto competente, então eles concordaram que Cyr permaneceria na função de piloto voador.

Pouco depois das 23h30, horário local, o voo 646 desceu em direção a Fredericton, alinhou-se com a pista 15 e iniciou a aproximação ILS. O piloto automático travou no localizador e na rampa de descida, mantendo o avião reto com um ângulo de descida constante, direcionado diretamente para a zona de pouso da pista, que ficava escondida sob uma camada de neblina e nuvens baixas.

Uma vista como esta teria saudado os pilotos ao se aproximarem da pista (Luca Ventura)

À medida que o voo se aproximava da altura de decisão de 200 pés, o capitão MacFarlane começou a procurar visualmente a pista enquanto o primeiro oficial Cyr continuava a garantir que o avião estava no curso. Apesar da má visibilidade, MacFarlane conseguiu detectar as luzes de aproximação de alta intensidade brilhando fracamente através do nevoeiro e, na altura de decisão, gritou “luzes à vista”. 

O primeiro oficial Cyr olhou para cima, avistou as luzes e desconectou o piloto automático a uma altura de 165 pés para terminar o pouso manualmente, o que era prática normal na Air Canada. Foi então que as coisas começaram a dar errado.

Enquanto o primeiro oficial Cyr tentava apontar o avião para a zona de pouso, ele enfrentou várias dificuldades. Por um lado, o aeroporto não estava equipado com iluminação central de alta intensidade e iluminação da zona de pouso, por isso era difícil dizer, através da neblina, se ele estava alinhado corretamente. E ainda por cima, o vento na altura de decisão estava a cerca de 10 nós da direita, transitando para uma calmaria total ao nível do solo. Depois de inicialmente compensar o vento com uma ligeira guinada para a direita, ele logo se viu desviando muito para a direita quando o vento passou. 

Simultaneamente, o avião começou a flutuar acima da rampa de planeio e MacFarlane pediu a Cyr que mantivesse o nariz abaixado. Cyr respondeu com um arremesso inicial; segundos depois, o avião cruzou a cabeceira da pista e ele reduziu a potência do motor para marcha lenta para o pouso iminente. Mas como os motores do CRJ são montados acima do centro de gravidade, a redução do empuxo tende a resultar em um movimento de inclinação para cima, de modo que a inclinação do avião começou a aumentar novamente. 

Observando que o nariz estava novamente muito alto, o capitão MacFarlane repetiu sua ordem para mantê-lo abaixado. Ao mesmo tempo, percebendo que estavam desviando para a direita, o primeiro oficial Cyr usou o leme para virar para a esquerda, alinhando-se brevemente com a linha central da pista antes que o avião começasse a deslizar muito na direção oposta.

“Cinquenta”, gritou uma voz automatizada, lendo a altitude acima da pista.

O avião estava muito alto, provavelmente ultrapassaria a zona de toque e estava significativamente à esquerda da linha central. Ambos os pilotos de repente perceberam que seria impossível pousar com segurança, e o primeiro oficial Cyr estava prestes a agir quando o capitão MacFarlane mordeu a bala: “Dê a volta”, ele ordenou.

Um exemplo de direção de voo indicando inclinação de 10 graus (aircraftsystemstech.com)

Com o avião descendo 33 pés acima do solo, os pilotos agiram imediatamente. O primeiro oficial Cyr reconheceu a ordem do capitão e apertou os interruptores de arremetida, colocando o computador de voo no modo de arremetida, enquanto o capitão MacFarlane acionou as alavancas de impulso na potência máxima. 

Entrando no modo de arremetida, o diretor de voo - uma sobreposição nas telas primárias de voo dos pilotos indicando se deveriam voar para cima, para baixo, para a esquerda ou para a direita - começou a comandar uma inclinação de até 10 graus, o ângulo de inclinação nominal durante uma arremetida em o CRJ-100. O Primeiro Oficial Cyr imediatamente se preparou para seguir a indicação do diretor de voo, de acordo com seu treinamento.

A trajetória da aeronave no solo, desde o primeiro impacto até o local de descanso final. Os números referem-se a itens de entulho; uma chave correspondente pode ser encontrada anexada ao final do relatório oficial do acidente, disponível aqui: http://www.bst-tsb.gc.ca/eng/rapports-reports/aviation/1997/a97h0011/a97h0011.pdf (TSB )

Praticamente no instante em que ele fez isso, os acontecimentos correram de lado com uma velocidade surpreendente. Apenas um segundo depois que Cyr começou a subir, o aviso de estol do stick shaker foi ativado inesperadamente, literalmente sacudindo as colunas de controle dos pilotos para alertá-los sobre um estol iminente. 

O capitão MacFarlane anunciou que estava retraindo os flaps de acordo com o procedimento padrão de arremetida, mas antes mesmo que pudesse abordar a ativação repentina do stick shaker, um alarme sonoro repetitivo soou, indicando que se os pilotos não tomassem medidas imediatas para evitar o estol, um sistema de segurança automático chamado stick pusher faria isso por eles. Mas antes mesmo que o empurrador do manche pudesse ser ativado, a asa direita estolou, perdeu sustentação e caiu em direção ao solo. 

Apanhados completamente de surpresa, os pilotos mal conseguiram reagir quando o avião de repente inclinou 55 graus para a direita, fazendo com que a ponta da asa atingisse a pista numa chuva de faíscas. O primeiro oficial Cyr tentou recuperar o controle, mas já era tarde demais: o nariz girou para baixo, a asa levantou e o avião bateu de cabeça no asfalto com um barulho tremendo. O trem de pouso do nariz se soltou, rompendo o compartimento de aviônicos, e a ponta da asa direita se separou; o avião então virou bruscamente para a direita, derrapando incontrolavelmente para fora da pista.

Na posição vertical e com os dois motores na potência máxima, o voo 646 caiu na neve ao lado da pista e bateu com força em uma vala, causando o colapso do trem. O impacto fez o avião saltar momentaneamente de volta ao ar, onde atravessou um campo logo acima do solo, arrastando equipamentos pendurados na neve abaixo dele. Momentos depois, ele cortou uma pequena colina, girou o nariz para a direita e finalmente caiu de cabeça em uma floresta, onde atingiu uma grande árvore e parou abruptamente.

Na cabine de passageiros, não houve nenhum aviso de que o avião estava prestes a cair – apenas o grito assustador da ponta da asa atingindo a pista, seguido pelos gritos frenéticos do comissário de bordo para “apoiar, preparar, preparar!” Ao primeiro grande impacto, as luzes apagaram-se, mergulhando toda a gente na escuridão enquanto o avião derrapava pelo campo, até que finalmente parou e a fraca iluminação de emergência acendeu-se. 

Ele iluminou uma cena chocante: uma árvore de 56 cm (22 pol.) de diâmetro havia entrado na fuselagem perto da porta dianteira esquerda do passageiro, de onde abriu um caminho de destruição pelas primeiras fileiras do lado esquerdo, arrancando assentos do andar, antes de parar no corredor central, nas proximidades da linha 4. Vários passageiros que foram atingidos pela árvore ficaram gravemente feridos e alguns ficaram presos entre os assentos tombados e os painéis destroçados.

A árvore dentro da cabana era uma visão bastante surpreendente (Noel Chenier)

Na frente, o capitão MacFarlane tentou desligar os motores usando os interruptores de emergência, mas os interruptores não funcionaram porque o avião não tinha energia elétrica. Em vez disso, ele tentou retardar as alavancas de impulso para a posição de desligamento, mas apenas a alavanca direita se movia. O cabo esquerdo do acelerador estava enrolado na árvore, colocando-a em tensão, e MacFarlane não conseguiu movê-lo com força total.

Sem esperar a ordem do Comandante, o comissário ordenou a evacuação, e os passageiros que puderam fazê-lo saíram do avião, principalmente pelas saídas sobre as asas, apesar da proximidade do motor esquerdo ainda ligado. O comissário os seguiu pela noite de neve, onde pôde ver as luzes distantes dos veículos de resgate subindo e descendo a pista, acompanhados por sirenes. Ele tentou sinalizar para eles usando uma lanterna, mas seus esforços foram ignorados.

Uma vista aérea do avião na floresta (baaa-acro)

Assim que o avião não anunciou seu pouso e parou de responder às chamadas de rádio, o Especialista em Serviços de Voo enviou o único bombeiro do aeroporto para procurar a aeronave na pista usando o único caminhão de bombeiros do aeroporto. O aeroporto normalmente tinha dois bombeiros, mas o segundo havia voltado para casa cerca de 20 minutos antes devido a doença – um momento realmente impecável – então o encarregado de manutenção do aeroporto saiu com um segundo veículo para ajudar. 

Mas depois de percorrer toda a pista e voltar – em baixa velocidade para evitar atropelar os sobreviventes – eles não encontraram nenhum sinal do avião. Portanto, às 23h58, cerca de 10 minutos após o acidente, o plano completo de resposta a emergências foi iniciado, e bombeiros e policiais de Fredericton correram para o local para se juntarem à busca pelo avião desaparecido.

Enquanto isso, o capitão MacFarlane finalmente conseguiu desligar o motor esquerdo apoiando o pé no painel de instrumentos e usando todo o peso do corpo para puxar a alavanca de impulso. Com essa difícil tarefa finalmente resolvida, os pilotos deixaram a cabine e entraram na cabine, onde encontraram vários passageiros que ficaram presos nos destroços. 

Um ângulo alternativo da árvore na cabine. Pode-se imaginar como os passageiros
poderiam ter seus membros presos em vários lugares estranhos (CBC News)

Um passageiro em particular ficou preso com uma das mãos presa entre um assento e a lateral da fuselagem; os pilotos tentaram libertá-lo afastando o assento da parede usando o cabo de um machado, mas o cabo quebrou rapidamente.

Fora do avião, o comissário de bordo principal foi acompanhado por um comissário de folga que por acaso viajava como passageiro, prestando a assistência necessária. O comissário de folga realizou uma contagem enquanto o comissário de plantão entregou sua lanterna a um grupo de passageiros e os instruiu a se dirigirem à pista em busca de ajuda. Deixando o comissário de folga no comando, ele entrou no avião para auxiliar os pilotos no resgate.

Só às 00h06, cerca de 18 minutos após o acidente, um oficial da RCMP que chegou ao local encontrou um passageiro caminhando na neve perto da pista, seguido logo em seguida por um grande grupo de 15 a 20 sobreviventes, incluindo uma mulher com um bebê, nenhum dos quais estava vestido para o inverno. 

Enquanto o oficial auxiliava os passageiros até o terminal, o bombeiro do aeroporto continuou em direção ao avião, onde encontrou os três tripulantes tentando libertar sete passageiros presos. 

A notícia foi espalhada pelo rádio clamando pelas garras da vida, mas antes que equipamentos sofisticados de resgate pudessem chegar ao avião, um caminho precisava ser aberto na neve. 

Equipes de resgate no local do acidente (CBC News)

Demorou algum tempo para que um soprador de neve chegasse ao local, mas assim que o fez, o resgate começou para valer, enquanto os bombeiros usavam as mandíbulas da vida para retirar os destroços e libertar aqueles que ainda estavam a bordo. 

O último sobrevivente foi extraído às 2h34, quase três horas após o acidente. Nenhuma vítima foi localizada e, embora houvesse duas pessoas a menos, descobriu-se que os passageiros desaparecidos simplesmente haviam voltado para casa e todos foram encontrados. 

Na verdade, depois de uma noite longa e angustiante, tanto a tripulação como os socorristas ficaram aliviados ao saber que, embora nove pessoas tenham ficado gravemente feridas, todos a bordo do voo 646 da Air Canada sobreviveram.

Na manhã seguinte, investigadores do Conselho de Segurança nos Transportes do Canadá chegaram ao local para iniciar uma grande investigação sobre as causas do quase desastre. Era evidente que o avião havia atingido a pista duas vezes, depois desviou para a direita através de um campo e entrou em uma floresta, por razões desconhecidas.

A imagem da árvore na cabana feita por Noel Chenier acabou nas primeiras páginas de
vários jornais, incluindo o New Brunswick Telegraph Journal (Noel Chenier)

Mas quando os pilotos prestaram o seu testemunho, isso apenas levantou mais questões. Segundo eles, o avião estava a cerca de 15 metros quando perceberam que pousariam muito longe na pista e muito à esquerda, momento em que o capitão MacFarlane ordenou uma arremetida. 

Então, assim que tentaram se afastar, o stick shaker foi ativado, a asa direita estolou e o avião ficou fora de controle. Quanto ao motivo pelo qual isso aconteceu, os pilotos ficaram tão perplexos quanto qualquer outra pessoa – até onde sabiam, eles haviam seguido os procedimentos padrão à risca.

Somente depois de muitos meses de análise de dados de voo, testes em simuladores e modelagem matemática é que os investigadores seriam capazes de resolver esta questão. A sua eventual resposta traria lições para os pilotos de todos os aviões de passageiros.

O cerne da questão era por que o avião parou durante a arremetida, embora o primeiro oficial Cyr estivesse simplesmente seguindo os comandos de inclinação indicados por seu diretor de voo.

A cauda do voo 646 estava no topo de uma pilha de neve (CBC News)

Um estol ocorre quando o ângulo de ataque, ou o ângulo formado entre as asas e a corrente de ar que se aproxima, excede um valor crítico. À medida que o ângulo de ataque (ou AOA) aumenta, a sustentação aumenta, até o valor crítico, ponto em que o ar não pode mais fluir suavemente sobre as asas, resultando na separação do fluxo de ar e em uma perda catastrófica de sustentação, conhecida como estol.

Para um determinado tipo e configuração de aeronave, o ângulo de ataque de estol é sempre o mesmo e, no caso de um CRJ-100 com trem de pouso e flaps estendidos, deveria estar em algum lugar ao norte de 13,5 graus. O aviso de estol do stick shaker foi projetado para ser ativado em um AOA substancialmente mais baixo, com o limite exato dependendo da taxa de aumento do AOA, a fim de fornecer aos pilotos um aviso prévio adequado do perigo. 

Além disso, o CRJ-100 é uma aeronave de cauda em T que pode experimentar um “estol profundo” irrecuperável, no qual o fluxo de ar interrompido atrás das asas apaga os elevadores, de modo que a falha do piloto em intervir é potencialmente catastrófica. Por esse motivo, o CRJ também é equipado com um stick pusher, que empurra automaticamente o nariz para baixo se o AOA atingir um valor um pouco acima do limite de ativação do stick shaker.

Nada disso deve importar durante uma volta, entretanto. O procedimento normal de arremetida exige que os pilotos se inclinem em direção aos dez graus indicados pelo diretor de voo, enquanto avançam o empuxo para a potência de arremetida e retraem os flaps e o trem de pouso. 

Em nenhum momento desta manobra, se realizada corretamente, o AOA deverá atingir o limite de ativação do stick shaker e, se isso acontecer, os pilotos deverão ser capazes de se recuperar facilmente reduzindo o pitch. Mas no voo 646, o stick shaker foi ativado apenas um segundo depois que o primeiro oficial Cyr começou a subir, bem antes de atingir os 10 graus indicados pelo diretor de voo.

Outra vista aérea da cena do acidente (Canadian Press)

A razão para este comportamento inesperado era simples: os motores não produziam potência suficiente. Normalmente, uma arremetida no CRJ-100 é realizada com os motores na potência de aproximação, ou cerca de 68% da velocidade da linha vermelha do ventilador (N1). No entanto, neste caso, a arremetida foi iniciada depois que o primeiro oficial Cyr reduziu a energia para marcha lenta para o pouso. 

Portanto, a potência real no início da volta era de apenas 29%. Além disso, são necessários menos de três segundos para os motores acelerarem da potência de aproximação para a potência de aproximação, mas são necessários oito segundos para passar da potência de marcha lenta para a potência de aproximação. 

Portanto, quando o capitão MacFarlane colocou as alavancas de impulso na potência máxima para a arremetida, seriam necessários oito segundos para que os motores o alcançassem. No entanto, no caso, o avião morreu depois de apenas três segundos, e os motores não atingiram a potência de arremetida até o momento em que o avião bateu com o nariz na pista.

Como a arremetida foi iniciada com os motores em baixa potência, o avião não tinha energia suficiente para sustentar a subida. Portanto, quando o primeiro oficial Cyr subiu, o avião continuou a descer a uma velocidade de cerca de 350 pés por minuto. 

À medida que a inclinação do avião aumentava, mas a sua trajetória permanecia geralmente descendente, o ângulo de ataque aumentava rapidamente, enquanto que numa arremetida normal, o aumento na inclinação enviaria o avião para uma trajetória ascendente correspondente, resultando num aumento mínimo de AOA. É por isso que o aviso de estol foi ativado tão rapidamente no voo 646, quando sua ativação não seria esperada durante uma arremetida nominal. O avião simplesmente não estava pronto para subir.

No final das contas, os pilotos tentaram a arremetida em uma fase do voo durante a qual não havia garantia de que a aeronave se comportaria de acordo com quaisquer requisitos específicos de certificação. 

Os critérios de certificação do desempenho de arremetida de um avião presumiam que uma arremetida seria conduzida com os motores na potência de aproximação e que o ato de reverter a potência para marcha lenta para pouso era equivalente a tomar a decisão de pousar. Uma arremetida iniciada mais tarde envolveria uma série de considerações especiais. 

Em primeiro lugar, o piloto precisaria esperar vários segundos antes de subir em direção à seta de comando do diretor de voo, para que os motores tivessem tempo de atingir um nível de potência suficiente para sustentar uma subida; e segundo, o piloto precisaria estar ciente de que durante esses poucos segundos, a aeronave quase certamente pousaria na pista, antes de decolar novamente mais tarde.

Este tipo de arremetida - referido como “pouso rejeitado com potência em marcha lenta” - não foi obrigado a ser demonstrado em testes de certificação e, por extensão, nenhuma garantia foi colocada sobre o desempenho do avião durante tal manobra. Esta não foi uma grande preocupação para os reguladores porque a manobra raramente é executada na prática; na verdade, só se torna necessário se algo impedir um pouso seguro depois que a decisão de pousar já tiver sido tomada. 

No caso do voo 646, o avião desviou-se muito para a esquerda da linha central enquanto o primeiro oficial Cyr estava reduzindo a potência para pousar, forçando os pilotos a fazer esse pouso rejeitado com a potência em marcha lenta. Mas porque esta não foi uma manobra “demonstrada”, eles não foram ensinados que havia qualquer distinção entre uma “pouso rejeitada com potência em marcha lenta” e uma arremetida normal.

Na verdade, não havia exigência de incluir este tipo de arremetida na documentação da aeronave ou no treinamento de pilotos, e a Air Canada não treinou seus pilotos para seguirem um procedimento diferente dependendo se uma arremetida é iniciada antes ou depois da redução do empuxo. para pouso. 

Todas as arremetidas realizadas durante o treinamento na Air Canada foram iniciadas com os motores na potência de aproximação, e o manual de voo listava apenas um procedimento de arremetida. 

Ao mesmo tempo, porém, não havia indicação no manual de que uma arremetida nesta fase do voo fosse proibida – na verdade, tal manobra é permitida, e por boas razões. Certamente os pilotos devem ser capazes de abandonar a aproximação em baixa altitude se, digamos, um limpa-neves entrar repentinamente na pista à sua frente. 

Mas, no âmbito do sistema existente, esperava-se que reconhecessem, numa fracção de segundo após detectarem o hipotético limpa-neves, que na realidade precisavam de se desviar do procedimento normal de arremetida ou correriam o risco de um aumento potencialmente perigoso na AOA.

Na verdade, esse problema foi reconhecido em 1996, depois que um relatório de inspeção descobriu que os pilotos em treinamento nas companhias aéreas canadenses estavam aumentando muito rapidamente, levando à ativação do stick shaker, durante simulações de arremetida com monomotor. As considerações em uma arremetida monomotor e em um pouso rejeitado com potência em marcha lenta são, na verdade, bastante semelhantes, pois ambos os tipos de arremetida são iniciados com menos potência do motor disponível do que o esperado. 

A fim de reduzir a probabilidade de os pilotos cometerem esse erro, o procedimento de arremetida do CRJ-100 foi alterado no final de 1996, a fim de diminuir a ênfase em seguir os comandos de inclinação do diretor de voo e, em vez disso, promover a conscientização da velocidade no ar. 

A ideia era que o piloto usasse a seta de comando do diretor de voo como “orientação inicial” para estabelecer uma razão de subida positiva, e então consultar apenas o indicador de velocidade no ar. Como o aumento da velocidade no ar permite que as asas gerem a mesma quantidade de sustentação em um ângulo de ataque mais baixo, garantir uma velocidade no ar adequada também garante que o AOA não aumentará perigosamente.

Uma linha do tempo dos eventos que levaram à paralisação ilustra a rapidez com
que o acidente se desenrolou (TSB)

No entanto, ficou claro que esta mudança no procedimento pouco ajudou a tripulação do voo 646. No caso, o stick shaker foi ativado quase imediatamente após o primeiro oficial Cyr começar a subir e, de fato, uma taxa de subida positiva não foi estabelecida até pouco antes do início do estol, então ele nunca teve a oportunidade de desviar a atenção para seu indicador de velocidade no ar. Os eventos simplesmente aumentaram muito rapidamente.

Essa descoberta causou espanto no TSB e na Bombardier, fabricante da aeronave. O problema era que, em condições nominais, o avião deveria ter sido capaz de estabelecer uma taxa de subida positiva antes do stick shaker ser ativado, sendo todo o resto igual. 

Ou seja, o procedimento atualizado deveria ter funcionado - o primeiro oficial Cyr deveria ter sido capaz de lançar-se em direção à seta de comando do diretor de voo, olhar para seu indicador de velocidade no ar, perceber que a velocidade deles estava muito baixa e então diminuir o AOA, tudo antes o avião realmente parou. Teria sido duvidoso, mas eles não deveriam ter caído. 

Analisando os dados de voo, no entanto, os investigadores observaram que o avião estolou muito mais cedo do que o esperado, com um AOA de apenas cerca de 9,0 graus, em vez de 13,5 graus, o AOA de estol normal do CRJ-100 na configuração de pouso. 

Esta foi a razão pela qual os pilotos perderam o controle tão rapidamente, antes mesmo de tentarem corrigir a situação. Na verdade, o estol ocorreu tão cedo que também pegou o empurrador do manípulo, já que o AOA nunca atingiu o limite de ativação do sistema.

O efeito do gelo em uma asa no estol AOA

Havia uma possível razão muito óbvia para essa discrepância: gelo nas asas. A formação de uma camada muito fina de gelo nas asas de uma aeronave pode afetar significativamente o seu desempenho e, em particular, faz isso diminuindo o AOA no qual o fluxo de ar começa a se separar do topo das asas. Ao alterar o AOA de estol dessa maneira, ele também reduz ou até mesmo elimina as margens entre a ativação do stick shaker e do stick pusher e o próprio estol.

A fim de determinar se o gelo poderia ser responsável pela diferença entre o estol AOA esperado e o real no voo 646, o TSB encomendou um estudo de acúmulo de gelo ao Instituto de Pesquisa de Aviação, que acabou determinando que o avião esteve em condições de gelo por apenas cerca de 60 anos. segundos antes da volta, tendo descido para as nuvens a cerca de 500 pés acima do nível do solo. 

No entanto, uma vez nas nuvens, as condições de neblina congelante foram altamente propícias à formação de gelo e, embora o estudo apresentasse grandes barras de erro, os pesquisadores concluíram que o avião poderia ter acumulado gelo suficiente durante esses 60 segundos para explicar totalmente o estol AOA. discrepância.

Dá para imaginar que os socorristas e investigadores fizeram muitas piadas não oficiais
sobre a árvore na cabine. Sem culpa, claro, porque ninguém morreu (baaa-acro)

Neste ponto, os investigadores notaram que o CRJ-100 estava equipado não apenas com sofisticados sistemas de remoção e prevenção de gelo, mas também com um sistema de detecção de gelo que poderia identificar acumulações de gelo tão finas quanto 0,02 pol. (0,5 mm) e acender uma luz âmbar de advertência em a cabine. Se a luz de advertência acendesse, os pilotos seriam obrigados a ligar os sistemas antigelo. 

No entanto, a luz nunca acendeu no voo do acidente, embora a acumulação total de gelo fosse certamente superior a isso, porque a cautela foi inibida pelo projeto abaixo de 400 pés acima do nível do solo. A intenção por trás desse recurso era evitar que uma indicação de gelo distraísse a tripulação pouco antes do pouso, visto que o gelo não seria mais um problema quando o avião estivesse no solo. 

Mas neste caso, a acumulação de gelo não atingiu o limite de indicação até depois de o avião ter descido 400 pés, de modo que os pilotos nunca foram notificados de uma acumulação de gelo, embora a presença de gelo subitamente se tenha tornado muito importante quando tentaram avançar. 

A falta de sabedoria por detrás desta característica de design era facilmente reconhecível e, de fato, os regulamentos nos Estados Unidos exigiam que o aviso de gelo permanecesse ativo durante todo o percurso até ao solo. Frustrantemente, isso significava que se o avião acidentado tivesse sido registado nos EUA, os pilotos teriam sido avisados ​​da acumulação de gelo, poderiam ter ligado os sistemas anti-gelo e poderiam ter evitado o estol.

Um close-up da fuselagem dianteira mostra a fatia bem cortada pela árvore (Stephen MacGillivray)

Apenas para cobrir todas as suas bases, no entanto, o TSB também conduziu estudos sobre outros fatores possíveis e descobriu que o AOA de estol já poderia ter sido um pouco degradado só porque o avião era antigo. 

Mais notavelmente, o selante usado para preencher as pequenas lacunas entre os painéis das asas estava começando a se desgastar e, em alguns lugares, havia sido extrudado para cima, criando pequenas imperfeições que interferiam ainda mais no fluxo de ar suave sobre o topo das asas. 

O estudo do TSB descobriu que esses problemas de vedação por si só poderiam ter reduzido o AOA de estol em cerca de dois graus – não o suficiente por si só para causar a discrepância de 4,5 graus no voo 646, mas mesmo assim uma quantidade notável. 

Depois de tomar conhecimento do problema, a Air Canada melhorou suas práticas de manutenção, a fim de detectar e corrigir melhor a degradação da superfície da asa relacionada ao envelhecimento.

Aliás, as faixas de neve que sobem por um dos lados de cada árvore testemunham
as péssimas condições na noite do acidente (CBC News)

No total, a combinação de circunstâncias que levaram ao estol e queda do voo 646 teria sido difícil de prever para a tripulação e virtualmente impossível de evitar uma vez iniciada a arremetida. 

Não tendo sido treinados para realizar manobras com potência ociosa e sem saber que o gelo estava se acumulando em suas asas, os pilotos foram pegos de surpresa por uma situação que começou a fazer sentido para eles apenas em retrospectiva. No caso, eles não tinham ideia de que estavam prestes a tentar uma manobra fora do envelope de voo demonstrado pelo avião, sob condições que tornavam o fracasso da manobra quase certo.

Na verdade, a melhor e provavelmente a única maneira de prevenir o acidente era, em primeiro lugar, evitar entrar nesta situação. E é aqui que voltamos a toda a discussão no início deste artigo sobre visibilidade, RVR e mínimos de pouso.

Em primeiro lugar, observou o TSB, o acidente não teria acontecido se Fredericton estivesse localizado nos EUA, porque a visibilidade mínima legal de 1.800 pés da América teria impedido os pilotos de tentarem a aproximação. 

No Canadá, porém, foram autorizados a fazer uma tentativa sob condições de visibilidade vertical e RVR correspondentes aos mínimos da Categoria II, apesar de possuírem apenas equipamentos da Categoria I. Nesse caso, deve-se perguntar: qual foi o sentido dos requisitos de equipamento mais rigorosos para uma abordagem de Categoria II? 

Na opinião do TSB, esta regra era inaceitavelmente frouxa, na medida em que encorajava os pilotos a tentar abordagens com baixas probabilidades de sucesso e elevados níveis de risco. Nesse sentido, as regulamentações flexíveis não causaram diretamente o acidente, mas criaram as circunstâncias para que o acidente ocorresse e, quando se trata de segurança da aviação, evitar essas circunstâncias é metade da batalha.

A sobrevivente do acidente, Allyson Vaughan, voltou ao local do acidente
no dia seguinte para examiná-lo (Stephen MacGillivray)

A segunda questão observada pelo TSB foi a decisão do capitão MacFarlane de deixar o primeiro oficial fazer a abordagem. O manual de operações de voo CRJ-100 da Air Canada recomendava (mas não exigia) que o capitão fizesse a aproximação se o RVR relatado ou previsto fosse inferior ao RVR mínimo indicado na carta, a menos que o aeroporto estivesse equipado com luzes de aproximação de alta intensidade, luzes da zona de toque e luzes da linha central. Destes, Fredericton tinha apenas as luzes de aproximação de alta intensidade. No voo acidente, esta recomendação mostrou-se fundamentada. 

Embora o primeiro oficial Cyr já tivesse pousado um Cessna em condições semelhantes, suas 60 horas no CRJ-100 não foram suficientes para ele realizar a abordagem na noite do acidente. Na verdade, assim que desligou o piloto automático a 165 pés, sua falta de experiência começou a aparecer, pois a mudança do vento e a ausência de iluminação central de alta intensidade o deixaram lutando para manter o avião alinhado com a pista. 

Além disso, ele permitiu duas vezes que o avião se desviasse acima da rampa de planeio, provavelmente em parte devido a uma ilusão de ótica. O CRJ tem uma velocidade de aproximação incomumente alta e, consequentemente, um ângulo de inclinação incomumente baixo na aproximação; portanto, em condições de baixa visibilidade com poucos pontos de referência além da própria pista, pode parecer que o avião está apontado de forma bastante alarmante para o solo. 

Um piloto inexperiente pode reagir instintivamente levantando-se. Ambos os pilotos estavam cientes desta ilusão, mas é preciso prática para superá-la – prática que o Primeiro Oficial Cyr não tinha.

Como a abordagem estava além das habilidades do primeiro oficial, ele não conseguiu manobrar para a posição adequada para o pouso, e a volta tardia tornou-se necessária. Assim como a visibilidade mínima legal inaceitavelmente baixa, a decisão de deixar o primeiro oficial fazer a aproximação, apesar da recomendação da Air Canada, não causou o acidente, mas preparou o terreno para que ele ocorresse.

Um guindaste remove o avião destruído da floresta (Stephen MacGillivray)

O Relatório Final do acidente foi divulgado um ano e cinco meses após a ocorrência. Como resultado do acidente, diversas alterações foram feitas tanto a nível da empresa como a nível nacional. A Air Canada e a Bombardier atualizaram seus procedimentos para que o antigelo seja ativado abaixo de 400 pés quando houver suspeita de gelo, independentemente do status do alerta de gelo, contornando efetivamente a inibição, embora o TSB ainda tenha recomendado que a inibição seja removida completamente. 

A Air Canada também adicionou atividades de baixo consumo de energia ao seu currículo de treinamento, e uma série de publicações foram emitidas para aumentar a conscientização sobre o tema, seguidas por esforços renovados para tornar o novo treinamento obrigatório. 

Mais concretamente, a Transport Canada aumentou a visibilidade mínima necessária para tentar uma abordagem ILS de Categoria I, alinhando as regulamentações canadianas com as do resto do mundo; e no campo da sobrevivência dos passageiros, o Canadá começou a exigir que todas as aeronaves de transporte movidas a turbina carregassem um transmissor localizador de emergência, independentemente de onde estivessem voando.

Dito isto, embora os pilotos hoje recebam melhor formação sobre as diferenças entre arremetidas normais e de baixa energia, a consciência da questão continua a ser fundamental para evitar que um acidente semelhante aconteça no futuro. Os pilotos do voo 646 da Air Canada eram qualificados, competentes e conscienciosos; eles nunca violaram nenhum procedimento ou quebraram nenhuma regra. E, no entanto, foram apanhados de surpresa e ficaram atordoados com os acontecimentos que se acumularam lentamente num ambiente de risco elevado. 

O que aconteceu com eles poderia ter acontecido com qualquer um, e é isso que torna a história do voo 646 ainda tão valiosa, mais de um quarto de século depois. Isso leva o piloto atento a se perguntar constantemente: o gelo poderia afetar o desempenho do meu avião durante a próxima manobra? Se eu tiver que dar a volta em um ponto estranho na aproximação ou pouso, como farei isso? 

Perguntas simples como estas deixam-nos a todos mais seguros, porque este é um tipo de acidente difícil de prevenir totalmente e que, em teoria, poderia voltar a acontecer se os pilotos não prestassem atenção. 

Por outro lado, devemos também estar gratos por ninguém ter morrido na queda do voo 646, criando uma excelente oportunidade para aprender estas lições sem perder vidas. Esperemos que o bom senso, a consciência dos riscos e a formação garantam que as coisas continuem assim.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg e ASN

Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - Voo Loganair 6780 Pesadelo no Mar do Norte

Via Cavok Vídeos

Aconteceu em 15 de dezembro de 2014: Voo Loganair 6780 Pilotos salvam avião 7 segundos antes de atingir o solo

Em 15 de dezembro de 2014, a aeronave Saab 2000, prefixo G-LGNO, da Loganair (foto abaixo), operava o voo 6780, um voo doméstico regular do Aeroporto de Aberdeen para o Aeroporto de Sumburgh, nas Ilhas Shetland, na Escócia. 

A aeronave Saab 2000, matrícula G-LGNO, realizou seu voo inaugural em março de 1995. Equipada com dois motores turboélice Rolls-Royce AE 2100A, tinha um total de 26.672 horas de voo e 25.357 ciclos de voo. 

A aeronave envolvida no incidente, usando as cores da franquia Flybe

O Saab 2000 é um turboélice bimotor que pode transportar até 53 passageiros, e foi fabricado desde sua certificação em 1994 até 1999. A aeronave tem velocidade máxima de operação (V MO) de 270 nós (500 km/h) acima de 11.000. pés (3.400 m) e 250 nós (460 km/h) abaixo de 9.000 pés (2.700 m). A velocidade máxima alcançada durante os testes de voo foi de 318 nós (589 km/h).

A Loganair tinha um contrato de franquia com outra companhia aérea regional britânica, a Flybe, até agosto de 2017. Portanto, no momento do acidente a aeronave operava com as cores da Flybe.

O capitão era um homem de 42 anos que trabalhava na Loganair desde 2005. Ele tinha um total de 5.780 horas de voo, incluindo 4.640 horas no Saab 340 e 143 horas no Saab 2000. O capitão voou originalmente no Saab 340, mas fez a transição para o Saab 2000 em agosto de 2014. Quando o capitão voou o Saab 340, ele recebeu um exercício de treinamento no qual um raio causou uma falha no gerador e resultou no desligamento do piloto automático.

A copiloto era uma mulher de 35 anos que trabalhava na Loganair desde o início de 2014. Ela tinha um total de 1.054 horas de voo, incluindo 260 horas no Saab 2000. Ela foi qualificada para voar no Saab 2000 em maio de 2014.

Nenhuma anormalidade foi relatada na aeronave antes da decolagem. O tempo em Aberdeen estava bom, mas a previsão para Sumburgh previa tempestades com chuva, neve, granizo e ventos de até 60 nós (110 km/h).

Os dois pilotos completaram uma rotação sem intercorrências de Aberdeen a Sumburgh e vice-versa, depois se prepararam para a segunda rotação com o capitão como piloto em comando.

Embora o voo de uma hora para Sumburgh exigisse 1.826 quilos de combustível, os pilotos optaram por encher os tanques em Aberdeen para aproveitar os preços mais baixos. Isso resultou em uma carga de combustível de 3.000 kg.

Levando a bordo, três tripulantes e 30 passageiros, o voo 6780 foi vetorizado para uma aproximação do sistema de pouso por instrumentos (ILS) para a pista 27 do aeroporto de Sumburgh. A aeronave desceu a 2.000 pés (610 m) e capturou o localizador 9 milhas náuticas a leste do aeroporto. 

Durante a aproximação, o capitão decidiu dar a volta por causa de uma forte tempestade exibida no radar meteorológico. Ao virar para o sul, a aeronave foi atingida por um raio, que entrou na fuselagem pelo radome diretamente em frente à cabine e saiu pela exaustão da unidade de potência auxiliar (APU) na cauda. Um raio esférico apareceu brevemente na cabine pouco antes do ataque. 

O capitão, no meio de uma troca de rádio, cessou a transmissão e imediatamente assumiu o controle da aeronave, onde começou a fazer ajustes nos controles de voo. Durante este tempo, a copiloto declarou 'mayday', e o controlador de tráfego aéreo ofereceu todas as opções à tripulação para uma aproximação ou desvio.

O piloto automático, sentindo que a aeronave estava acima da altitude selecionada de 2.000 pés amsl, começou a aplicar inclinação do nariz para baixo para atingir a altitude selecionada. Como o piloto automático ainda estava ativado, as forças de controle que o comandante experimentou (opondo-se às suas ações) foram maiores do que o normal para um determinado deslocamento da coluna, e ele identificou que a aeronave não parecia normal. 

O copiloto também aplicou comandos com o nariz para cima, mas também percebeu que a aeronave não estava respondendo conforme o esperado. 

Avisos de mistrim de inclinação e rotação exibidos no PFD

O display primário de voo (PFD) exibia avisos de inclinação e rotação incorreta, que não foram atendidos. Estes foram acompanhados de sinos audíveis, bem como de legendas no EICAS, nenhum dos quais o comandante se lembra de ter notado. 

O capitão instruiu a copiloto a ativar o interruptor de compensação de emergência do profundor, mas como o sistema de controle do profundor não apresentou defeito, a função de compensação de emergência não foi ativada quando o interruptor foi ligado.

O voo 6780 havia subido para cerca de 4.000 pés (1.200 m) quando a atitude virou de nariz para baixo e a aeronave começou a descer. A aeronave começou a mergulhar a uma taxa de descida máxima de 9.500 pés (2.900 m) por minuto, durante o qual dados inválidos de um dos computadores de dados aéreos (ADCs) fizeram com que o piloto automático fosse desligado enquanto o ajuste de inclinação estava quase totalmente voltado para baixo.

O ângulo de inclinação atingiu 19° nariz para baixo e a velocidade atingiu 330 nós (610 km/h), 80 nós (150 km/h) acima do V MO. Durante este tempo, o controlador continuou a informar ocasionalmente os pilotos sobre a sua altitude.

Os pilotos mantiveram os comandos de inclinação do nariz para cima e a aeronave começou a inclinar-se. O sistema de alerta de proximidade do solo (EGPWS) gerou alarmes "SINK RATE" e "PULL UP" próximos à altura mínima atingida de 1.100 pés (340 m).

O capitão aplicou potência total e a aeronave começou a subir. O voo 6780 continuou a subir até 24.000 pés (7.300 m) e foi desviado para o Aeroporto de Aberdeen, onde pousou com segurança. Todos os 33 passageiros e tripulantes saíram ilesos.

A Divisão de Investigação de Acidentes Aéreos (AAIB) abriu uma investigação sobre o incidente.

Foi realizada uma inspeção detalhada da aeronave. Algumas pequenas marcas de fuligem e danos foram vistos na superfície do radome e, embora houvesse danos causados ​​pelo calor no interior, não havia buracos. O escapamento do APU foi danificado com seções de metal fundido, mas nenhum dano adicional à aeronave foi revelado. Testes e inspeções dos sistemas de controle do elevador e do piloto automático não revelaram nenhuma anormalidade.

O exame das informações meteorológicas revelou que a aeronave foi atingida por um raio desencadeado, fenômeno no qual uma aeronave que acumula carga negativa durante o voo desencadeia um ataque ao se aproximar de uma região carregada positivamente em uma célula de tempestade. O sistema de detecção de raios do Met Office observou um raio na posição registrada da aeronave às 19h10min20s.

Imediatamente após a queda do raio, os pilotos realizaram comandos de nariz para cima nos controles de voo para continuar a arremetida, o que junto com pequenos aumentos na potência do motor fez com que a aeronave subisse. 

Por outro lado, o piloto automático começou a mover o ajuste de inclinação para a posição de nariz para baixo para manter a altitude selecionada de 2.000 pés (610 m), exigindo que os pilotos puxassem a coluna de controle com uma força de 24 libras (11 kg). Durante dois minutos e meio após o relâmpago, os pilotos e o piloto automático continuaram a dar informações conflitantes. A aeronave continuou a subir em etapas até 4.000 pés (1.200 m).

Para manter a altitude, os pilotos puxaram a coluna de controle totalmente para trás com uma força de 80 libras (36 kg). O voo 6780 manteve 4.000 pés (1.200 m) por cerca de 10 segundos, mas o nariz baixou gradualmente à medida que o piloto automático continuava a mover o ajuste de inclinação para a posição de nariz para baixo (compensação de inclinação tendo mais autoridade de profundor do que a coluna de controle em altas velocidades). 

Eventualmente, o ajuste de inclinação parou perto de 9° (de um máximo de 10°) e o voo 6780 começou a descer a uma velocidade de 1.500 pés por minuto. A aeronave continuou a descer e acelerar à medida que a potência do motor foi gradualmente reduzida e passou para voo ocioso. Seis segundos depois, o piloto automático foi desativado quando o voo 6780 passou de 3.600 pés (1.100 m) a uma razão de descida de 4.250 pés (1.300 m) por minuto e aumentando.

Quando o piloto automático foi desativado, ele deixou a aeronave com compensação de inclinação quase totalmente voltada para baixo e que tornou a coluna de controle ineficaz. Assim a aeronave continuou sua descida. 

Os pilotos mantiveram o nariz para cima e aplicaram potência total, e a aeronave começou a subir no momento em que o EGPWS emitiu um alarme “SINK RATE”. Isto foi seguido por um alarme “PULL UP” quando a aeronave atingiu seu pico de descida de 9.500 pés (2.900 m) por minuto a 1.600 pés (490 m). Os pilotos conseguiram recuperar a aeronave 7 segundos antes de atingir o solo.

O piloto automático percebeu que a aeronave estava subindo acima da altitude selecionada de 2.000 pés (610 m) e começou a aplicar compensação de nariz para baixo para recuperar essa altitude. Mesmo que o capitão puxasse a coluna de controle com forças excessivas e acionasse o interruptor de compensação de inclinação, o piloto automático foi projetado para não desengatar. 

O capitão sentiu que a força exigida na coluna de controle era maior do que o normal, devido ao piloto automático se opor às suas ações. Ele pode ter atribuído isso erroneamente a um mau funcionamento do controle de voo causado pelo raio. Depois disso, o piloto automático foi desativado enquanto a aeronave estava com o nariz para baixo de 10°, devido a um mau funcionamento do ADC. Se isso não tivesse acontecido, o piloto automático teria sido desativado quando a aeronave atingisse o limite de inclinação do nariz para baixo de 17°. 

Dados FDR do voo 6780

A análise do gravador de dados de voo (FDR) revelou que um dos computadores de controle de voo (FCCs) não recebeu dados ou recebeu dados inválidos do ADC por pelo menos 99 milissegundos. Isso desativou o piloto automático às 19h13. O ADC não foi removido para investigação adicional porque nenhum mau funcionamento do ADC foi observado após o acidente.

Em setembro de 2016, a AAIB emitiu seu relatório final, afirmando que "As ações do comandante após o relâmpago foram fazer entradas manuais nos controles de voo, que parecem ter sido instintivas e podem ter sido baseadas em sua suposição de que o piloto automático se desconectaria quando o raio caísse. No entanto, o piloto automático não se desconectou e estava tentando manter uma altitude alvo de 2.000 pés AMSL, compensando o nariz para baixo enquanto o comandante fazia entradas de inclinação do nariz para cima. As forças de controle sentidas pelo comandante foram maiores que o normal porque o piloto automático estava se opondo às suas ações e ele pode ter atribuído isso a um mau funcionamento do controle de voo causado pelo raio. Ele não se lembrava de ter visto ou ouvido nenhum dos avisos auditivos ou visuais de mistrim, que indicavam que o piloto automático ainda estava ativado. Este foi provavelmente o resultado do tunelamento cognitivo."

Além disso, o relatório afirmava que "O comandante aplicou e manteve a entrada completa da coluna de controle de popa (elevador de nariz para cima); no entanto, a autoridade de compensação do elevador com o nariz para baixo do piloto automático excedeu a autoridade do elevador com o nariz para cima do comandante e a aeronave inclinou o nariz para baixo e desceu, atingindo uma taxa de descida máxima de 9.500 pés/min. O piloto automático então foi desativado devido a uma falha do ADC e isso permitiu que as entradas de compensação de inclinação do nariz para cima do comandante se tornassem efetivas. A aeronave começou a subir pouco antes de atingir a altura mínima de 1.100 pés acima do nível do mar."

Dos 22 tipos de aeronaves pesquisados, apenas o Saab 2000 tinha piloto automático com os três atributos a seguir: 

• Aplicar uma força de cancelamento à coluna moverá o elevador, mas não fará com que o piloto automático desengate;
• O piloto automático pode compensar na direção oposta à entrada da coluna de controle aplicada ao piloto;
• Pressionar os interruptores principais de compensação de inclinação não tem efeito e não fará com que o piloto automático seja desativado.

Anteriormente, os pilotos automáticos Airbus A300, Fokker 70 e Fokker 100, tinham características semelhantes, mas, na sequência de múltiplos acidentes e incidentes graves, o piloto automático foi redesenhado.  Além disso, o Saab 340 tinha as mesmas características do Saab 2000, pois o piloto automático não era desengatado mesmo que o piloto operasse a coluna de controle, mas foi projetado para desengatar quando o piloto operava o ajuste de inclinação.

A AAIB também concluiu que a maior autoridade do compensador longitudinal do que a coluna de controle durante o voo em alta velocidade contribuiu para o acidente. Mesmo quando a coluna de controle foi puxada ao limite, os pilotos não conseguiram evitar que o nariz caísse. O piloto automático foi projetado para desengatar automaticamente quando a inclinação ou inclinação excede um determinado ângulo, mas não foi projetado para evitar excesso de velocidade, mesmo que a velocidade exceda V MO (durante o incidente, o piloto automático continuou a compensar o nariz para baixo, mesmo que o V MO havia sido ultrapassado).

A Agência da União Europeia para a Segurança da Aviação (EASA) disse num relatório de 2018 sobre o efeito de susto que "este é um caso interessante em que a gravidade do acidente não foi definida pela causa do susto (neste caso, o raio), mas na sequência de eventos depois disso".

A EASA descreveu ainda o acidente da seguinte forma: "Com efeito, após o relâmpago, a aeronave estava totalmente funcional e um simples desligamento do piloto automático teria sido suficiente para os pilotos manobrarem a aeronave da maneira que desejassem. No entanto, os efeitos do sobressalto, provavelmente associados ao estresse pré-sobressalto, reduziram o estado de espírito cognitivo do PIC para fazer entradas manuais imediatas, ignorando outros modos de controle. É claro que a hipótese alternativa é que o PIC (pensando que o piloto automático havia sido desligado devido ao raio) pode ter assumido que o seu sistema de controle manual estava prejudicado e instigado o seu tunelamento naquela direção. Infelizmente, se os pilotos tivessem evitado uma reação manual instantânea, poderia ter sido possível que o problema secundário de combater o piloto automático fosse totalmente evitado e levasse a um voo muito mais seguro."

A AAIB emitiu cinco recomendações de segurança à EASA e à Federal Aviation Administration (FAA) para evitar perda de controle devido ao piloto automático. O comunicado de segurança recomenda a revisão do projeto do piloto automático de aeronaves certificadas pelas regras da Parte 25 e regulamentos equivalentes, incluindo o Saab 2000, e exigir modificações, se necessário, para garantir que os pilotos não representem perigo potencial ao aplicar forças que entrem em conflito com o piloto automático.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia e ASN