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Em 27 de maio de 2017, um Let L-410 Turbolet operando o voo 409 da Summit Air, caiu perto da pista enquanto tentava pousar no Aeroporto Tenzing-Hillary, no Nepal. o avião estava na aproximação final quando a aeronave atingiu árvores perto da pista e, subsequentemente, deslizou por um declive antes de parar cerca de 200 metros (656 pés) abaixo do nível da pista e 130 pés antes da pista. O capitão e o primeiro oficial morreram no acidente, enquanto outro tripulante ficou ferido.
Aeronave
A aeronave envolvida no acidente era o Let L-410UVP-E20, prefixo 9N-AKY, da Summit Air (foto acima), construída em 2014 para a empresa. A aeronave se envolveu em um acidente menor anterior em 2 de junho de 2015, quando o voo de Jomsom pousou em Pokhara com o trem de pouso retraído. Todos os 18 passageiros a bordo escaparam em segurança, mas a aeronave sofreu danos no nariz.
Tripulação
O capitãoParas Kumar Rai, de 48 anos, tinha mais de 9.000 horas de voo registradas e, desde que ingressou na companhia aérea, voou mais de 1.900 horas em aeronaves L-410. Ele morreu pouco depois de ser retirado dos destroços.
O copiloto Srijan Manandhar morreu às 21h30, horário local, na terapia intensiva do Hospital Lukla. O tripulante de cabine sobreviveu ao acidente e logo foi evacuado por motivos médicos para Katmandu para tratamento posterior. Além deles, a bordo estava a comissária de bordo Pragya Maharjan, que sobreviveu ao acidente.
Acidente
Por volta das 14h04, horário local, a aeronave estava em aproximação final à Pista 06 do Aeroporto Tenzing-Hillary, em um voo de rotina do Aeroporto de Katmandu, quando desceu abaixo da altitude mínima de segurança logo na saída da pista e colidiu com uma árvore e contatou chão três metros abaixo da pista. Em seguida, deslizou mais de 200 metros por uma ravina.
Imagens de CCTV divulgadas pelo aeroporto mostraram a aeronave mergulhando abaixo do nível da pista e fumaça subindo dos destroços.
Testemunhas afirmaram que as condições meteorológicas estavam enevoadas e que a visibilidade era bastante baixa. O aeroporto não possui nenhum tipo de equipamento de navegação, obrigando os pilotos a pousar por abordagem visual.
A pista de declive ascendente 06 não possui nenhuma orientação de aproximação por instrumentos. No momento do acidente, a visibilidade local foi substancialmente reduzida pelo nevoeiro no solo.
Investigação
Após o acidente, suspeitou-se que a causa provável do acidente foi um estol aerodinâmico provocado pela baixa velocidade de aproximação. Devido à pista anormalmente curta em Lukla, as aeronaves são obrigadas a se aproximar do aeroporto em velocidades muito baixas, tornando a aeronave extremamente vulnerável a correntes descendentes repentinas e ventos fortes que ocorrem nas montanhas. Os fatores contribuintes podem incluir pouca visibilidade na abordagem final e a inexperiência e falta de tecnologia disponível para o controle de tráfego aéreo.
Em dezembro de 2017, um comitê de investigação da Autoridade de Aviação Civil do Nepal apresentou seu relatório final sobre o acidente e concluiu que "visibilidade muito baixa" foi a causa do acidente. Como a aeronave estava voando em meio a uma densa névoa por vários minutos antes da abordagem, ela errou a pista do Aeroporto de Lukla.
O relatório revelou ainda que tanto o controle de tráfego aéreo do Aeroporto de Lukla (que não fechou o aeroporto apesar do tempo nublado) e a tripulação do voo 409, que também são suspeitos de estar estressados e fatigados, violaram os procedimentos operacionais padrão.
Por último, a comissão sugeriu que fosse considerada a extensão da pista do aeroporto de Lukla, o que tornaria o aeroporto, onde ocorreram vários acidentes no passado, mais seguro.
Consequências
Ao contrário das práticas comuns na aviação, a Summit Air não retirou o voo número 409 e ainda opera o voo de Kathmandu para Lukla com este número.
Em 27 de maio de 2016, um Boeing 777-300 da Korean Air, operando o voo 2708 do Aeroporto de Haneda, em Tóquio, no Japão. para o Aeroporto Internacional Gimpo, de Seul, na Coreia do Sul, estava acelerando para decolar quando seu motor esquerdo sofreu uma falha incontida e um substancial o fogo se seguiu.
A tripulação abortou a decolagem e, após a parada da aeronave, o incêndio foi extinto pelos serviços de emergência do aeroporto. Todos os 319 passageiros e tripulantes foram evacuados, sendo que 12 ocupantes ficaram feridos.
Aeronave e tripulação
O Boeing 777 HL7534 visto em 2009
A aeronave que operava o voo 2708 era o Boeing 777-3B5, prefixo HL7534, da Korean Air (foto acima), equipado com dois motores Pratt & Whitney PW4000, número de série 27950. Esse foi 120º Boeing 777 produzido e voou pela primeira vez em 4 de fevereiro de 1998, tendo sido entregue novo à Korean Air em 28 de dezembro de 1999.
O capitão, de 49 anos, registrou um total de 10.410 horas de voo, incluindo 3.205 horas no Boeing 777. O primeiro oficial, de 41 anos, teve 5.788 horas com 2.531 delas no Boeing 777.
Acidente
Enquanto a aeronave decolava da Pista 34R em Tóquio Haneda, com 302 passageiros e 17 tripulantes, quando vibrações incomuns foram sentidas em toda a aeronave e fumaça foi vista do motor esquerdo (PW4098). os pilotos ouviram um grande estrondo vindo da esquerda. A tripulação rejeitou a decolagem em baixa velocidade e parou a aeronave a cerca de 1300 metros antes do final da pista. Grandes chamas foram vistas no motor esquerdo, a aeronave foi evacuada.
Todos os ocupantes escaparam, mas 12 passageiros ficaram feridos e foram levados para um hospital perto do aeroporto.
Os voos de chegada foram desviados para o Aeroporto Internacional Narita de Tóquio e para Osaka. Os bombeiros do aeroporto rapidamente extinguiram o incêndio.
A aeronave teria viajado 700 metros abaixo da pista antes de vir para uma parada, com motor de peças espalhadas a 600 metros do ponto em que a aeronave começou a acelerar e pneu-marcas de 700 metros a partir desse ponto.
Investigação
O Conselho de Segurança de Transporte do Japão (JTSB), o Conselho de Investigação de Acidentes de Aviação e Ferrovia da Coréia do Sul (ARAIB) e o Conselho de Segurança de Transporte Nacional dos Estados Unidos (NTSB) investigaram o acidente, com a assistência de especialistas da Coreia do Sul e dos Estados Unidos.
Em 30 de maio de 2016, os investigadores revelaram que as lâminas da turbina LP no motor Pratt & Whitney PW4098 esquerdo (número um) "estilhaçaram", com fragmentos perfurando a tampa do motor, com fragmentos posteriormente encontrados na pista. As lâminas da turbina HP do motor e o compressor HP estavam intactos e sem anormalidades, e os investigadores não encontraram evidências de colisões com pássaros.
A aeronave foi reparada e voltou ao serviço com a Korean Air em 3 de junho de 2016.
Isso incluía padrões de manutenção inadequados que negligenciavam uma rachadura crescente no disco da turbina LP no motor criada pela fadiga do metal que eventualmente falhou, a falha da tripulação em localizar a lista de procedimentos de emergência para uso em tal emergência, iniciando a evacuação da aeronave enquanto os motores ainda estavam girando, havia o risco de os passageiros serem levados pelos motores e os passageiros ignorando as instruções para deixar a bagagem para trás ao usar os escorregadores de evacuação, arriscando-se a perfurá-los.
Como resultado do incêndio, a FAA emitiu uma Diretriz de Aeronavegabilidade exigindo a inspeção dos motores do tipo envolvido no incêndio para avaliar a condição dos componentes que falharam no voo 2708.
Em 27 de maio de 1977, a aeronave Ilyushin Il-62 M, prefixo CCCP-86614, da Aeroflot (foto acima), realizava o voo 331, levando a bordo 59 passageiros e 10 tripulantes.
Em uma escala em Lisboa, Portugal, uma nova tripulação assumiu o comando da aeronave. A tripulação de cinco homens consistia no capitão Viktor Orlov, no copiloto Vasily Shevelev, no navegador Anatoly Vorobyov, no engenheiro de voo Yuri Suslov e no operador de rádio Evgeniy Pankov. Cinco comissários de bordo estavam na aeronave.
Às 03h32 UTC, o voo SU-331 decolou de Lisboa e atingiu o nível de voo 350 (10.650 metros). Nove horas após a decolagem, ao entrar no setor de controle de tráfego aéreo de Havana, o comandante informou erroneamente à tripulação que a pressão atmosférica era de 1025 mbar (equivalente a 762 mmHg ), enquanto a pressão real era de 1010 mbar (não está claro de onde ele obteve esse valor (1025 mbar), pois não foi comunicado à tripulação durante o voo). O controlador de tráfego aéreo em Havana instruiu o voo 331 a descer para o nível de voo 150 (4.550 metros). A tripulação confirmou o recebimento da informação e iniciou a descida. O controlador então ordenou uma descida para 914 metros, o que também foi confirmado pela tripulação.
O controlador informou à tripulação que o pouso na pista seria realizado com um rumo magnético de 52° utilizando a opção de aproximação 2 (de acordo com a opção de aproximação 2, a aeronave deveria passar pelo ponto médio com um rumo de 272°, voar nessa direção por mais 2 minutos e, em seguida, virar para um rumo de pouso de 52°, atingindo assim o ponto de entrada da rampa de planeio, que estava localizado a 10,5 quilômetros da pista). O voo 331 também recebeu as condições meteorológicas reais no Aeroporto de Havana: visibilidade de 8 quilômetros, céu claro, temperatura do ar de 21°C e pressão ao nível do mar de 758 mmHg. O voo 331 foi monitorado visualmente da torre de controle utilizando binóculos, bem como com base nos relatórios da tripulação.
Durante a aproximação para pouso de acordo com a Opção 2, a aeronave passou pelo marcador de ponto médio conforme programado. No entanto, em vez de 2 minutos, voou em um rumo de 272° por 1 minuto e 23 segundos, após o qual fez uma curva à esquerda, entrando no eixo da pista a apenas 9 quilômetros da mesma, em vez dos 14-15 quilômetros programados. Nesse ponto, a aeronave estava a uma altitude de 450 metros e continuou a descer a uma velocidade vertical de 4,5-5 m/s. A pressão do altímetro estava ajustada para 758 mmHg, enquanto a pressão do aeroporto era de 752 mmHg, o que resultou em uma superestimação da altitude de aproximadamente 64 metros.
Ao passar pelo marcador de ponto médio a 3 quilômetros da pista, a tripulação não avistou o Aeroporto de Havana, mas continuou a descer a uma velocidade vertical de 7 m/s abaixo de 150 metros ( altura de decisão ), voando em um rumo de pouso de 52°. Embora o céu estivesse limpo, havia um nevoeiro matinal de até 40 metros de altura logo acima do solo naquele momento..
Às 08h45:28 ECT (12h45:28 UTC), o avião comercial aproximava-se para o pouso, voando abaixo da camada de neblina, quando os pilotos avistaram repentinamente um poste de alta tensão de 28 metros de altura à sua frente e puxaram bruscamente o manche, na esperança de sobrevoá-lo. Contudo, às 08:45:31, a 1.820 metros da cabeceira da pista, o voo SU-331, a uma altitude de 23-25 metros e velocidade de 280 km/h, colidiu com os postes de alta tensão, arrancando quatro deles, além de danificar o estabilizador e parte do flap externo da asa direita.
Este último dano provocou uma inclinação acentuada para a direita, atingindo 70° em apenas 3 segundos, o que, em poucos segundos, fez com que o avião fosse puxado para a direita, assumindo um rumo de 92°. O avião então atingiu o topo de 22 palmeiras e, às 08:45:37, sua asa direita e nariz tocaram o solo a 1.270 metros da pista e 121 metros à direita de sua linha central. Em seguida, desintegrou-se completamente, com destroços espalhados por uma área de 130 por 70 metros. O incêndio resultante consumiu quase toda a aeronave, com exceção da seção da cauda.
Sessenta e sete pessoas morreram no acidente — todos os 10 tripulantes e 57 passageiros (muitos jornais inicialmente relataram 68 mortes — nove tripulantes e 59 passageiros). Dos que estavam a bordo, apenas dois passageiros, sentados na parte traseira, sobreviveram: um homem (cidadão soviético) e uma mulher (cidadã da Alemanha Ocidental); ambos sofreram ferimentos moderados. Uma pessoa em terra também morreu, elevando o número total de mortes para 68.
Após a investigação das causas do acidente com o SU-331, a comissão chegou às seguintes conclusões sobre as graves violações cometidas pela tripulação. Especificamente, durante a segunda aproximação, uma curva à esquerda foi realizada prematuramente, fazendo com que a aeronave entrasse na aproximação final diretamente sobre o marcador externo e de 5 a 6 quilômetros antes do necessário, resultando em falta de tempo para os procedimentos pré-pouso.
Além disso, devido à pressão ter sido ajustada para o nível do mar em vez da altitude do aeroporto (758 mmHg em vez de 752 mmHg), os altímetros superestimaram a altitude relativa em 64 metros (a altitude do aeroporto acima do nível do mar), fazendo com que a aeronave voasse em uma trajetória mais baixa do que a permitida. Por fim, ao encontrar nevoeiro, a tripulação continuou a descer abaixo da altitude de decisão, obscurecendo a pista.
Com base no exposto, a comissão determinou que a causa principal do acidente foi uma descida prematura, causada pela falha da tripulação em ajustar a pressão do aeroporto nos altímetros e pela violação dos mínimos meteorológicos para este tipo de aeronave. Os fatores contribuintes incluíram a falha da tripulação em seguir o padrão de aproximação para pouso e a falha em monitorar a descida da aeronave utilizando o radioaltímetro (cujas leituras são independentes do ajuste de pressão).
Na época dos acontecimentos, foi o maior desastre aéreo da história de Cuba (em 2019, o terceiro, depois dos acidentes do Il-62 em 1989 e do Boeing 737 em 2018).
A colisão aérea de Kemerovo em 1953 foi um acidente de aviação em que duas aeronaves Li-2 colidiram sobre a região de Kemerovo, na União Soviética, em 27 de maio de 1953, resultando na morte de todas as 27 pessoas a bordo de ambas as aeronaves.
O Lisunov Li-2 com matrícula CCCP-Л4534 (número de série 18429005) da 133ª Unidade de Transporte Aéreo da Direção Territorial de Aviação Civil da Sibéria Oriental foi fabricado em 30 de junho de 1948 e, na época do acidente, tinha registrado 3.882 horas de voo.
No dia do acidente, operava o voo 18 na rota Irkutsk — Krasnoyarsk — Novosibirsk, pilotado por uma tripulação composta pelo comandante (PIC) Iosif Danilovich Stanishevsky, o copiloto Valentin Dmitrievich Maksimov, o operador de rádio de voo Yuri Yurievich Chernyshkov e o engenheiro de voo Fedor Ivanovich Perevalov.
Em 26 de maio, às 21h07 (horário de Moscou), a aeronave decolou do Aeroporto de Irkutsk e pousou em Krasnoyarsk às 00h50 (27 de maio). Após uma escala de uma hora, a aeronave decolou do Aeroporto de Krasnoyarsk às 01h50 e subiu para uma altitude de 2.100 metros. O voo foi realizado ao longo do corredor aéreo Krasnoyarsk— Kemerovo —Novosibirsk, transportando 16 passageiros: 14 adultos e 2 crianças.
Lisunov Li-2T similar aos aviões envolvidos na colisão
O Lisunov Li-2T com número de cauda CCCP-А4031 (número de série 18432605) da 6ª Unidade de Levantamento Aéreo da Diretoria Territorial de Aviação Civil da Sibéria Ocidental foi fabricado em 30 de abril de 1949 e tinha registrado 1.268 horas de voo no momento do acidente.
No dia do acidente, estava encarregado de realizar uma missão de fotografia aérea na área de Gusiny Brod. A tripulação era composta pelo comandante (PIC) Alexander Nikolaevich Lomov, copiloto Mikhail Konstantinovich Kiselev, navegador -fotógrafo aéreo Mikhail Petrovich Shchur, operador de rádio de voo Nikolai Pavlovich Lyallin, engenheiro de voo Evgraf Yakovlevich Kuznetsov, operadora de câmera Zoya Pavlovna Volkova e fotógrafo aéreo Nikolai Alexandrovich Pavlov.
Às 02h40 MSK, a aeronave decolou do Aeroporto de Novosibirsk e subiu até a altitude prescrita de 1.800 metros antes de seguir pela rota Novosibirsk— Gusiny Brod —Kemerovo até a área de fotografia aérea, localizada a 45–60 quilômetros a nordeste do Aeroporto de Kemerovo.
Naquele momento, o tempo estava bom, com temperatura do ar de +10 °C e visibilidade superior a 15 quilômetros. No trecho Krasnoyarsk-Kemerovo, o comandante da aeronave L4534 desviou-se da rota, resultando em um desvio de 47 quilômetros.
Enquanto isso, às 03h36, a tripulação da aeronave A4031 informou sua chegada à área de fotografia aérea na altitude designada de 1.800 metros e iniciou seus trabalhos. O Li-2 A4031 voou inicialmente em um rumo de 90° por 6 minutos e 40 segundos, depois fez uma curva à esquerda de 36 segundos para 180° e voou em um rumo de 270° por mais 6 minutos e 40 segundos.
Em seguida, realizou uma curva à direita e estabilizou-se em um rumo de 90°, voando agora diretamente em direção ao sol nascente.
Menos de um minuto depois, em céu claro às 03h50 MSK, as duas aeronaves, voando diretamente uma em direção à outra (L4534 em um curso de 270°, A4031 em um curso de 90°), colidiram frontalmente diante de inúmeras testemunhas, a 16,5 quilômetros a oeste da vila de Barzas (Distrito de Kemerovsky, Oblast de Kemerovo).
A aeronave A4031, voando ligeiramente mais baixo, arrancou a asa esquerda da aeronave L4534 com sua hélice direita, cortando a asa na junção do aileron e do flap. O impacto também rasgou a parte superior da fuselagem da A4031, destruindo a seção central da asa da segunda aeronave.
Como resultado, os passageiros começaram a cair da cabine da L4534, e sua asa esquerda, a cauda e partes da fuselagem ficaram espalhadas por uma área de 150 por 900 metros de floresta e clareira.
A seção central da asa, com os motores, a cabine de pilotagem e a asa direita, caiu na floresta. A aeronave A4031 entrou em mergulho e caiu na floresta a 350 metros de distância, explodindo com o impacto, embora não tenha havido incêndio. Todas as 27 pessoas a bordo das duas aeronaves (20 na L4534 e 7 na A4031) morreram.
No detalhe, Kemerovo, o local onde ocorreu a colisão aérea
Durante o voo, a tripulação da aeronave Li-2 A4031 manteve comunicação com o Serviço de Despacho do Aeródromo de Novosibirsk e com o serviço de despacho do aeródromo, mas não contatou o Serviço de Despacho do Aeródromo de Kemerovo.
Enquanto isso, a tripulação da aeronave Li-2 L4534 manteve comunicação com o Serviço de Despacho do Aeródromo de Krasnoyarsk, o Serviço de Despacho Regional (RDS) e o Serviço de Despacho do Aeródromo de Kemerovo, mas a comunicação com o RDS de Novosibirsk foi insatisfatória.
Como resultado, a localização exata das aeronaves dentro de suas respectivas zonas era desconhecida para o RDS. Numerosas testemunhas oculares em solo viram as duas aeronaves se dirigindo uma para a outra na mesma altitude, sem que nenhuma das tripulações tomasse qualquer medida evasiva para evitar a colisão.
Vale ressaltar que a 6ª Unidade de Levantamento Aéreo fazia parte originalmente da Diretoria Principal de Geodésia e Cartografia e foi transferida para a Diretoria Territorial de Aviação Civil da Sibéria Ocidental em março de 1953, apenas dois meses antes do acidente. Quando a unidade foi integrada, o comando da Diretoria Territorial de Geodésia e Cartografia da Sibéria Ocidental não conseguiu abordar adequadamente a organização e a segurança dos voos.
Apenas o treinamento de voo para as tripulações foi realizado, com pouca atenção dada às operações de fotografia aérea, que foram confiadas ao comandante da unidade, Klykov, que havia começado a trabalhar na unidade apenas em março de 1953 e também não estava familiarizado com as especificidades das operações de fotografia aérea.
Enquanto os voos da aviação civil e militar são estratificados, ou seja, operam em altitudes específicas com base em configurações de pressão padrão, a situação é diferente para a aviação de levantamento aéreo.
Essas aeronaves operam em altitudes que dependem da escala especificada do levantamento, que por sua vez é determinada pela elevação do aeródromo com ajustes para o relevo do terreno na área do levantamento.
No entanto, os pedidos para operações de levantamento aéreo no Aeroporto de Novosibirsk foram submetidos sem especificar os limites da área, e as altitudes reais de voo sobre a área de levantamento não correspondiam aos pedidos submetidos. Por exemplo, a solicitação para a aeronave A4031 especificava a realização de um levantamento na escala de 1:17.000.
Cálculos simples mostram que a altitude real de voo em relação ao aeródromo de partida deveria ter sido 1700 + (290 − 162) = 1828, onde 1.700 é a altitude real acima do terreno da área de levantamento, 290 é a elevação média do terreno da área de levantamento acima do nível do mar e 162 é a elevação do Aeroporto de Novosibirsk. Com base nisso, à pressão padrão (760 mmHg), a altitude de voo deveria ter sido 1828 + (760 − 745,5) ∗ 11 = 1987,5, onde 745,5 é a pressão no Aeroporto de Novosibirsk.
Como a pressão no Aeroporto de Kemerovo era maior, de 747,1 mmHg, a altitude de voo em pressão padrão deveria ter sido 1987,5 − 17,5 = 1970, onde 17,5 é a correção para a pressão mais alta no Aeroporto de Kemerovo.
A partir desses cálculos, fica claro que, antes de iniciar o levantamento, a aeronave A4031 deveria ter subido para uma altitude de 1.970 metros, e não de 1.800 metros, o que significa que deveria ter ganhado 170 metros adicionais. No entanto, de acordo com os dados do barograma , a aeronave subiu, na verdade, 250 metros adicionais. É importante ressaltar que nem o comando da TU GWF da Sibéria Ocidental, nem o RDS e ADS de Novosibirsk, tinham conhecimento do método correto para determinar a altitude do levantamento.
Quanto ao CCCP-Л4534, seu comandante, Stanishevsky, violou gravemente a rota de voo na rota Krasnoyarsk-Novosibirsk, cortando um trecho da rota perto de Kemerovo e não mantendo o nível de voo prescrito. Anteriormente, em julho de 1952, Stanishevsky havia sido rebaixado a copiloto por indisciplina e perda de orientação. Ele foi reintegrado em fevereiro de 1953, apesar de ainda apresentar deficiências significativas na pilotagem, além de demonstrar arrogância, teimosia e falta de compreensão.
No Centro de Dados de Segurança (RDS) de Novosibirsk, havia um radiogoniômetro instalado, mas durante os 35 minutos em que a aeronave L4534 esteve em sua zona, o equipamento não determinou sua localização, deixando o despachante de Novosibirsk alheio à situação do tráfego aéreo na área de fotografia aérea.
O despachante do Centro de Dados de Segurança (ADS) de Kemerovo, ao autorizar a passagem da aeronave L4334 por sua zona, desconhecia a rota real da aeronave e não verificou sua localização precisa, embora, em condições climáticas favoráveis, pudesse ter observado a aeronave sobrevoando o aeródromo de Kemerovo.
Contudo, não houve sobrevoo, pois o Comandante Stanishevsky havia alterado a rota para contornar o aeródromo. O RDS de Novosibirsk não alertou as tripulações em trânsito nem os aeroportos de Kemerovo e Krasnoyarsk sobre os voos que ocorriam dentro de sua zona, a 50 quilômetros ao norte do Aeroporto de Kemerovo.
Por fim, as tripulações de ambas as aeronaves, apesar das condições climáticas favoráveis, não monitoraram a situação do tráfego aéreo e não tomaram nenhuma providência para evitar a colisão.
As causas da colisão das aeronaves foram:
Violação flagrante da rota de voo estabelecida e negligência criminosa na pilotagem da aeronave pelo piloto em comando Stanishevsky;
Falta de cautela por parte dos comandantes Stanishevsky e Lomov durante os voos;
Preparação inadequada para voos de fotografia aérea, má organização de voo e desrespeito aos requisitos básicos de segurança de voo por parte do comando da TU GWF da Sibéria Ocidental e da 6ª Unidade de Levantamento Aéreo, bem como do RDS de Novosibirsk.
Os responsáveis: ambos os comandantes e Klykov, que adotaram uma abordagem formal para garantir a segurança do voo.
Em 26 de maio de 2003, fretada pelo governo espanhol, a aeronave ucraniana Yakovlev Yak-42D, prefixo UR-42352, da UM Air (Ukrainian-Mediterranean Airlines) (foto abaixo), estava completando um voo charter de Bishkek, no Quirguistão, a Zaragoza, na Espanha, com escala intermediária para reabastecimento em Trabzon, na Turquia, transportando 62 soldados espanhóis e 13 tripulantes.
Os 62 passageiros eram, respectivamente, 41 membros das Forças Terrestres e 21 membros da Força Aérea que retornavam à Espanha após uma missão de manutenção da paz no Afeganistão.
Enquanto descia para o aeroporto de Trabzon à noite, a tripulação encontrou pouca visibilidade devido às condições de neblina. Incapaz de estabelecer um contato visual com as luzes de aproximação e a pista 29, a tripulação iniciou um procedimento de arremetida.
Poucos minutos depois, ao completar uma segunda abordagem, a tripulação não percebeu que ele não estava seguindo o padrão correto para uma abordagem à pista 29 quando a aeronave colidiu com uma montanha a uma altitude de 4.600 pés.
A aeronave se desintegrou com o impacto e todos os 75 ocupantes morreram. Os destroços foram encontrados 3,5 km a leste da vila de Maçka, cerca de 23 km a sudoeste do aeroporto de Trabzon, na Turquia, próximo ao Mar Negro.
O acidente foi a consequência de um voo controlado para o terreno devido à combinação dos seguintes fatores:
Perda de consciência situacional por parte da tripulação de voo,
A tripulação não cumpriu os Procedimentos Operacionais Padrão publicados pelo operador,
O a tripulação não seguiu as cartas de aproximação publicadas,
Implementação de uma aproximação de não precisão,
Uso incorreto dos sistemas de voo automatizados,
Treinamento inadequado (LOFT),
A tripulação desceu abaixo do MDA com visibilidade limitada.
Foi a terceira queda de uma aeronave operada pela Ucrânia em seis meses; um Ilyushin Il-76 havia caído em 9 de maio, matando cerca de 14 pessoas, e em dezembro anterior um Antonov An-140 caiu no Irã com 44 mortes.
O ministro da Defesa espanhol, Federico Trillo, afirmou que "as condições meteorológicas e a densa neblina causaram o drama". O Secretário-Geral da OTAN, George Robertson, afirmou: "Esta é uma tragédia terrível, dado que estes soldados serviam os interesses da paz numa difícil missão no Afeganistão".
Em 2004, o governo do Partido Socialista Espanhol demitiu três generais depois que foi descoberto que 22 dos corpos das vítimas haviam sido identificados incorretamente e devolvidos às famílias erradas.
Em 26 de maio de 2008, o voo 9675 da Moskovia Airlines, a aeronave de carga Antonov An-12BP, prefixo RA-12957, da Moskovia Airlines (foto acima), caiu perto de Chelyabinsk, na Rússia. Depois de decolar para um voo para Perm, ele voltou devido a um incêndio a bordo e caiu a 11 quilômetros (6,8 milhas; 5,9 milhas náuticas) do aeroporto, matando todos os nove tripulantes.
A aeronave Antonov An-12BP (cn 88345508), foi construída em 1968. Depois de transportar uma carga de dinheiro de Moscou para Chelyabinsk, estava operando como um voo vazio de número GAI9675 para Perm .
Durante o checklist pré-decolagem, a tripulação notou alertas sobre falha de alimentação nos motores 1 e 2, mas os ignorou, conforme registrado pelo CVR:
Operador de rádio de voo : "Sanya." (nome do engenheiro)
Engenheiro de voo : "Sim?"
Operador de rádio de voo : "Número dois falhou"
Piloto instrutor : "E o número um também"
Operador de rádio de voo : "Alternador"
Um membro da tripulação : "Dane-se"
Operador de rádio de voo : "Aqui vamos nós"
A equipe de investigação concluiu que "lá vamos nós" provavelmente se referia à reativação bem-sucedida dos alternadores pelo operador de rádio.
O voo decolou às 14h03 da pista 09. Às 14h03min55s, o comandante perguntou "Qual é o problema?". O engenheiro de vôo respondeu "portas abertas". Não está claro se ele estava se referindo às portas de carga ou portas do chassi, mas o relatório final afirma que provavelmente eram as portas do chassi. A investigação constatou que as portas estavam fechadas no momento da queda, sendo o alarme falso um dos primeiros indícios de problemas nas linhas de energia da aeronave.
Outro aviso soou 6 segundos depois: "Muito baixo, marcha". Isso foi errado, pois a aeronave estava subindo, e esse aviso pode ser acionado apenas durante a descida.
Às 14h04min09s, outros tripulantes da cabine avisaram os pilotos sobre o incêndio.
Capitão : "Venha, dê uma olhada rápida ... dê uma olhada no que está acontecendo lá"
Operador de rádio de voo : "Vamos pousar talvez, ou... OK, solicitando"
Capitão : "Espere, espere"
Primeiro oficial : "Meu indicador de atitude falhou"
Capitão : "Entendi, assumindo o controle"
Nesse ponto, a aeronave estava a 470 metros (1.540 pés) de altitude e virando à esquerda. Às 14h04min28s, o capitão decidiu voltar para Chelyabinsk. A tripulação contatou o ATC e solicitou pouso prioritário devido a fumaça na cabine.
O tempo estava nublado, teto de 90–100 metros (300–330 pés), visibilidade de 1.100 metros (3.600 pés). As gravações do CVR mostraram que os pilotos discutiram outras falhas de vários sistemas, bem como vários alarmes falsos de falha. Eles também afirmaram que a origem do incêndio estava na seção de carga e consideraram despressurizar a cabine.
Um aviso de falha de compensação foi acionado às 14h07min15seg e, às 14h08s, os indicadores de deslocamento do motor também foram acionados. O engenheiro de voo alertou a tripulação para operar o acelerador lentamente.
Às 14h09min13s, enquanto a aeronave fazia uma curva à esquerda, o motor 2 ficou instável. Momentos depois, vários fusíveis dispararam. Às 14h09min54s, os motores 1 e 2 pararam devido à falta de combustível. O gravador de voz da cabine parou de funcionar e o gravador de dados de voo começou a funcionar mal.
Às 14h10min21seg, o capitão iniciou a curva para a aproximação final. Com apenas dois motores operando, a velocidade do avião caiu para 280 quilômetros por hora (150 kn; 170 mph), o mínimo permitido sem flaps. O motor 3 estava operando a 20% e o motor 4 foi desacelerado para 85%.
A partir das 14:10:40, a aeronave começou a inclinar fortemente para a esquerda (até 32°). Começou a descer às 14h10:48.
Às 14h10:43, a tripulação contatou a torre de controle e relatou: "Gromov 9675, em pouso... virando para final, 400, aproximando-se, continuando a aproximação". Esta foi a transmissão final da tripulação.
A 31 m acima do solo, a aeronave cortou uma linha de alta tensão com sua asa esquerda. A aeronave então caiu em um campo às 14h10:56, 11 quilômetros (6,8 mi; 5,9 milhas náuticas) da pista 09. A velocidade vertical no momento do impacto foi de 5.000 pés por minuto (25 m/s). Todas as nove pessoas a bordo morreram no acidente.
Uma investigação concluiu que durante os últimos quinze segundos de voo, a tripulação não conseguiu operar os ailerons com eficácia. Os peritos médicos descartaram a incapacitação por inalação de fumaça, o que significa que os pilotos não puderam operar os ailerons por falha mecânica causada pelo incêndio.
Um incêndio também começou após o acidente. Por causa do incêndio no local do acidente, a investigação não pôde determinar a localização exata do incêndio no sistema elétrico que causou o acidente. Os gravadores de voo foram encontrados gravemente danificados, mas utilizáveis.
O incidente aeronáutico com a aeronave An-12 de matrícula RA-12957 ocorreu em decorrência do impacto com o solo causado pela perda de controle da aeronave devido à destruição dos fios de controle do aileron durante uma aproximação de emergência para pouso devido a fumaça na cabine.
[...] Os fios de controle do Aileron foram destruídos provavelmente devido ao aquecimento significativo dos fios de aço próximos e subsequente quebra sob carga operacional.
O aquecimento pode ter sido causado por um incêndio em voo nas linhas de energia próximas, evidenciado por fumaça na cabine, acionamento inesperado de vários avisos, falhas de equipamentos e falha de dois motores.
O capitão tinha 14.928 horas de experiência de voo e o navegador 11.021 horas. Ambos não tiveram incidentes anteriores.
Em 26 de maio de 1998, o avião Harbin Yunshuji Y-12 II, prefixo JU-1017, da Mongolian Airlines (MIAT) (foto acima), realizava um voo doméstico na Mongólia entre as cidades de Erdenet e Moron. A bordo do avião estavam dois tripulantes e 26 passageiros.
O voo partiu do Aeroporto de Erdenet aproximadamente às 09h17 em um voo para Mörön. Aproximadamente 13 minutos após a partida, enquanto o avião subia para altitude de cruzeiro, ele atingiu o topo de uma montanha de 6.500 pés a oeste de Erdenet, matando todos os passageiros e tripulantes. Dos 26 passageiros, 14 eram adultos e 12 crianças.
O Harbin Y-12, matrícula JU-1017 (cn 0064), voou pela primeira vez em 1992. A aeronave foi projetada para transportar apenas 19 passageiros, mas um representante do governo disse que o avião não estava sobrecarregado.
Este acidente ocorreu após a perda de um Yun-12 de fabricação chinesa operado pela MIAT em junho de 1997, que matou sete passageiros.
Em 26 de maio de 1991, um avião austríaco, a caminho de Bangkok para Viena, despencou repentinamente e se partiu em pleno ar, espalhando destroços em chamas pelos céus em uma região remota do oeste da Tailândia. Quando equipes de resgate e investigadores chegaram aos destroços do Boeing 767, 223 pessoas já estavam mortas, e o destino de uma companhia aérea estava em jogo.
Fundada pelo piloto campeão de corridas Niki Lauda, a companhia aérea de fretamento de férias Lauda Air carregava consigo a reputação e o futuro financeiro de seu proprietário, e um acidente poderia ser devastador para ambos. Para Lauda, tudo dependia de uma pergunta: o que causou o acidente e ele era o responsável?
A princípio, os especialistas suspeitaram que o avião havia sido derrubado por um ato de sabotagem, e o Los Angeles Times chegou a relatar que "todas as evidências apontam para uma bomba". No entanto, à medida que os investigadores examinavam os destroços e a gravação de voz da cabine, as evidências começaram a apontar para algo muito mais estranho: de fato, por uma terrível cadeia de eventos, o motor esquerdo do malfadado 767 havia abruptamente engrenado a marcha ré a 24.000 pés de altitude, arrancando o avião do céu em questão de segundos.
Como e por que essa falha ocorreu, e por que os pilotos não conseguiram se recuperar, tornaram-se questões de intenso debate, algumas das quais nunca seriam totalmente esclarecidas, já que as questões sobre se a Lauda Air poderia ter evitado o acidente perduram até hoje. Mas, no final, uma coisa ficou clara: que suposições fatais haviam sido feitas sobre os reversores de empuxo de muitos jatos de passageiros modernos e que fabricantes ao redor do mundo precisavam agir antes que mais vidas fossem perdidas.
Niki Lauda após sua vitória no Grande Prêmio da Grã-Bretanha de 1982 (Adrian Murrell)
A história da Lauda Air não deveria ser contada sem antes contar a história de seu fundador, o tricampeão mundial de Fórmula 1 Andreas Nikolaus "Niki" Lauda. Nascido em 1949 em uma família de ricos industriais austríacos, Lauda decidiu, ainda jovem, dedicar-se ao automobilismo, apesar da oposição de seus pais. Sua persistência, às vezes contra a razão, tornou-se evidente no início de sua carreira, quando ele tomou empréstimos arriscados para entrar na Fórmula 2 e quase faliu antes que seu talento natural para o automobilismo fosse reconhecido por Enzo Ferrari.
Com a Ferrari e, mais tarde, a McLaren, ele correu na Fórmula 1, conquistando três campeonatos mundiais. Dois deles aconteceram apesar de um acidente devastador no Grande Prêmio da Alemanha de 1976, no qual a Ferrari de Lauda repentinamente bateu em um muro e pegou fogo. Outros pilotos o resgataram rapidamente do incêndio, mas, no processo, ele sofreu queimaduras graves no rosto e nos pulmões e quase morreu no hospital, sobrevivendo apenas ao preço de uma desfiguração permanente. E, apesar dos ferimentos, ele voltou ao comando seis semanas depois e continuou correndo até 1985.
Niki Lauda em frente a um Lauda Air 777 (Picture Alliance)
Além do automobilismo, Niki Lauda também era um entusiasta de aviões e piloto licenciado, e em 1979 fundou uma companhia aérea charter que batizou de Lauda Air, capitalizando seu status de celebridade. Do ponto de vista financeiro, a empresa não foi particularmente bem-sucedida e mal sobreviveu ao início da década de 1980 antes de se expandir para o negócio de companhias aéreas regulares em 1987.
Na época, a estatal Austrian Airlines detinha um monopólio virtual sobre a indústria de viagens aéreas da Áustria, uma situação que surgiu principalmente porque o país era pequeno demais para suportar um mercado doméstico bem desenvolvido. No entanto, a Lauda Air conseguiu sustentar uma existência modesta, fornecendo serviço de qualidade em rotas para destinos de férias na Europa e na Ásia, para as quais utilizou uma frota mista de vários Boeing 737 de curto a médio alcance e (inicialmente) dois Boeing 767 de longo alcance. O próprio Niki Lauda adquiriu uma licença de piloto comercial e às vezes voou como capitão nos 767.
O Boeing 767-3Z9ER, OE-LAV, da Lauda Air, a aeronave envolvida no acidente (Simon Kindall)
Foi um desses 767, registrado como OE-LAV, que partiu de Hong Kong em 26 de maio de 1991, com destino a Viena, Áustria, com escala programada em Bangkok, Tailândia. Designado voo 004 da Lauda Air, a viagem de duas etapas seria dividida entre dois grupos de pilotos, o primeiro dos quais voou naquela tarde de Hong Kong antes de desembarcar em Bangkok.
Em seus lugares estavam o Capitão Thomas Welch, de 48 anos, americano, e o Primeiro Oficial Josef Thurner, de 41 anos, natural da Áustria. Acompanharam-nos no voo de 10 horas até Viena oito comissários de bordo e 213 passageiros, totalizando 223 pessoas a bordo.
A rota do voo 004 da Lauda Air (Google + trabalho próprio)
A noite já caía quando os pilotos empurraram as manetes de potência para a frente, fazendo o voo 004 ruir pela pista de Bangkok. Segundos depois, ele decolou, sobrevoando a cidade e o campo ao longe.
Na cabine, os pilotos repassaram listas de verificação de rotina enquanto subiam em direção à altitude de cruzeiro de 31.000 pés. Mas a sensação de normalidade durou apenas cinco minutos e quarenta e cinco segundos, pois foi então que uma luz amarela de advertência se acendeu no pedestal central e uma mensagem âmbar apareceu na tela do Sistema de Indicação de Motores e Alerta da Tripulação (EICAS). "L REV ISLN VAL", dizia.
“Scheisse”, disse o primeiro oficial Thurner.
"Isso continua — isso aconteceu", disse o Capitão Welch.
Silenciosamente, o primeiro oficial Thurner pegou o Manual de Referência Rápida, ou QRH, e começou a folheá-lo em busca de um procedimento aplicável.
Como funciona um reversor em cascata (airliners.nl e Yu Gang et al)
A mensagem de advertência era, na verdade, uma abreviação de "válvula de isolamento hidráulico do reversor de empuxo esquerdo" — mais especificamente, que a válvula não estava na posição em que deveria estar. Isso poderia ser um problema, porque os reversores de empuxo, que redirecionam o empuxo do motor para a frente para auxiliar na frenagem no solo, nunca devem ser acionados no ar e, na verdade, um sistema complexo de válvulas de retenção garante que elas fisicamente não possam abrir em voo, mesmo que o piloto tente acioná-las.
Para entender o significado desta mensagem de advertência específica, é necessária uma breve visão geral do sistema de reversor de empuxo do Boeing 767. O 767 utiliza o que é conhecido como um reversor "tipo cascata". Ao contrário dos reversores de empuxo anteriores, que usavam portas de balde para redirecionar o escapamento na parte traseira do motor, um reversor em cascata intercepta e redireciona o fluxo de ar de desvio que flui ao redor da seção central do turbofan, em vez de bloquear o escapamento diretamente.
Possibilitado pelo advento dos motores turbofan de alto desvio, a maioria dos reversores em cascata apresenta uma "manga de translação", composta pela porção traseira da tampa do motor, que desliza para trás a fim de fechar as portas de bloqueio dentro do fluxo de ar de desvio e redirecioná-lo através de "cascatas" voltadas para a frente. Embora pareça complicado, o diagrama acima deve simplificar bastante a compreensão.
Um diagrama das entradas necessárias para abrir o reversor de empuxo (FAA)
Para abrir os reversores de empuxo nos motores Pratt & Whitney 4000 instalados no Boeing 767 da Lauda Air, quatro coisas devem acontecer. Primeiro, ambos os sensores ar/solo do avião (também chamados de sensores de “peso sobre rodas”) devem detectar que o avião está no solo. Segundo, as alavancas de empuxo reverso na cabine devem ser movidas pelo menos 10 graus para longe da posição retraída.
Se todas essas coisas ocorrerem, um circuito será concluído, abrindo eletricamente a válvula de isolamento hidráulico, ou HIV, que permite a entrada de fluido hidráulico no sistema de reversor de empuxo. Finalmente, se ambos os sensores ar/solo lerem “solo” e as alavancas de empuxo reverso forem movidas pelo menos 29 graus em direção à posição reversa, a válvula de controle direcional acionada eletricamente, ou DCV, também será aberta, direcionando a pressão hidráulica para os atuadores que movem a luva do reversor de translação.
Este sistema redundante garante que duas válvulas separadas falhem simultaneamente para que um reversor de empuxo seja acionado no ar. No entanto, a luz amarela de advertência "REV ISLN", que acendeu a bordo do voo 004 da Lauda Air, indicou que o HIV estava aberto quando não deveria, eliminando uma dessas camadas de redundância.
Todos os componentes do reversor de empuxo e seu sistema de controle (FAA)
Como o posicionamento incorreto do HIV não poderia levar ao acionamento do reversor sem falhas adicionais, foi considerado uma mensagem de advertência em vez de um aviso, e foi isso que o QRH declarou. Portanto, quando o Capitão Welch perguntou: "O que está escrito sobre isso?", o Primeiro Oficial Thurner respondeu: "Falhas adicionais no sistema podem causar o acionamento em voo. Espere uma operação normal de reversão após o pouso."
"Certo", disse Welch. "Só, vamos ver. Certo."
"Devo perguntar ao pessoal de terra?", sugeriu Thurner.
"O que é isso?"
“Devo perguntar aos técnicos?”
"Ah, você pode contar a eles sobre isso", disse Welch, "é só que, uh, não — uh, provavelmente é umidade ou algo assim, porque não está apenas ligado, está acendendo e apagando." Parecia que a luz se apagava periodicamente, apenas para voltar alguns segundos depois.
“Sim”, disse Thurner.
"Mas, ah, sabe, é uma... não é bem assim... é só um aviso", disse Welch. "Pode ter um pouco de umidade aí ou algo assim."
E foi aí que a conversa terminou. O QRH indicou que nenhuma outra ação era necessária, apenas que a tripulação deveria estar ciente da possibilidade, por mais remota que fosse, de um reversor ser acionado. O Capitão Welch claramente não estava muito preocupado, acreditando que provavelmente havia alguma umidade no sistema de controle eletrônico do motor (EEC), fazendo com que um interruptor fizesse contato quando não deveria. Se os pilotos pensaram no que fariam em caso de um reversor ser acionado sem comando, não verbalizaram.
Enquanto o voo 004 continuava a subir, os pilotos retornaram às tarefas de rotina. O Capitão Welch ajustou a posição do leme, e o Primeiro Oficial Thurner começou a somar números em voz alta em alemão; a transcrição oficial não diz para quê. Vários minutos se passaram em relativo silêncio.
E então, quinze minutos após a decolagem, a uma altitude de 7.500 metros, o reversor de empuxo esquerdo foi ativado repentinamente, e o motor esquerdo imediatamente engrenou a marcha ré. Um tremor intenso sacudiu o avião, que guinou e rolou bruscamente para a esquerda, virando de lado num piscar de olhos.
Esta animação do momento da implantação do reversor apareceu no episódio 2 da 14ª temporada de Mayday: “Niki Lauda: Testando os Limites”
"Reversor foi acionado!", Thurner conseguiu gritar.
Um sistema automático de segurança reduziu imediatamente o empuxo do motor esquerdo para marcha lenta, a fim de mitigar o efeito da manobra não comandada, mas a aeronave já estava fora de controle. Quando o avião ultrapassou 90 graus de inclinação, o Capitão Welch girou a coluna de controle com força para a direita, e alguém cortou o fluxo de combustível para o motor esquerdo, desligando-o. No entanto, o avião entrou em mergulho invertido em questão de segundos e agora acelerava para baixo, direto em direção ao solo.
"Jesus Cristo!", exclamou Welch enquanto lutava para nivelar o avião. Sons horríveis de tremores enchiam a cabine enquanto a fuselagem vibrava sob o enorme estresse do mergulho. Em algum lugar ao fundo, algo se quebrou com um estalo metálico. O alarme de excesso de velocidade começou a soar, produzindo um clackclackclack rápido e assustador que alertava que o avião estava excedendo sua velocidade máxima de operação.
Respirando pesadamente, Welch gritou: "Aqui, espere um momento", seguido segundos depois por: "Droga!"
Os pilotos começaram a puxar os controles, mas na velocidade em que estavam, a recuperação era impossível; qualquer tentativa de sair do mergulho levaria a fuselagem ao ponto de ruptura.
A animação de Mayday continua durante a queda do avião
Viajando tão rápido que o som do vento podia ser ouvido claramente na gravação de voz da cabine, o voo 004 da Lauda Air começou a se desintegrar. Vinte e nove segundos após o mergulho, o gravador foi interrompido abruptamente quando o estresse da tentativa de recuperação arrancou o estabilizador horizontal direito do avião. O estabilizador horizontal esquerdo e o estabilizador vertical seguiram quase instantaneamente; então, com a perda de força descendente fornecida pela cauda, o avião inclinou o nariz para baixo de forma tão acentuada que as asas falharam para baixo e se arrancaram com uma explosão massiva.
Engolfada em chamas, a fuselagem riscou o céu noturno como uma estrela cadente, desintegrando-se ao longo do caminho, queimando pedaços das asas que a seguiam. Segundos depois, os destroços atingiram a terra com um estrondo estrondoso, ecoando sobre as selvas e montanhas da fronteira entre Tailândia e Birmânia. Menos de um minuto havia se passado desde que o voo 004 da Lauda Air estava subindo normalmente para 25.000 pés, e ele já havia desaparecido.
Pertences dos passageiros ficaram espalhados no local do acidente (AFP)
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Em Bangkok, os controladores observaram o voo 004 desaparecer repentinamente do radar, e os pilotos de um voo da Delta Air Lines em aproximação à cidade avistaram uma grande explosão à distância, mas a princípio ninguém tinha certeza do que havia acontecido. Muitas horas se passaram até que os socorristas conseguissem chegar ao remoto local do acidente, nas terras altas do que hoje é o Parque Nacional Phu Toei, na Tailândia.
À medida que os executivos da Lauda Air do outro lado do mundo lentamente tomavam conhecimento do desastre que se desenrolava, os socorristas se depararam com uma cena horrível de destruição. Pedaços do avião estavam espalhados por vários quilômetros quadrados de selva, alguns deles em chamas, e ao redor estavam os corpos das vítimas, espalhados como folhas de outono. Apesar de seus melhores esforços, não havia nada que pudessem fazer para ajudar — todos os 223 passageiros e tripulantes estavam mortos, de longe o pior acidente na história da Áustria e da Tailândia.
Motor esquerdo do voo 004 (FAA)
A investigação do acidente foi liderada pelo Comitê de Investigação de Acidentes Aeronáuticos da Tailândia, com o auxílio de seus colegas austríacos e americanos. Enquanto trabalhavam para encontrar todos os pedaços do avião, que claramente se desfez e explodiu antes de atingir o solo, especialistas especularam abertamente que uma bomba deveria ter sido a responsável.
Menos de três anos haviam se passado desde o atentado de Lockerbie, e a possibilidade de sabotagem ainda era tema de grande interesse popular, tanto que o Los Angeles Times publicou um artigo intitulado "Todas as evidências em acidente aéreo tailandês apontam para bomba". Mas tudo isso mudou poucos dias após o início do inquérito, quando os investigadores se depararam com uma visão incrível: caído no chão da selva estava o motor esquerdo do 767, com seu reversor de empuxo inequivocamente acionado.
Niki Lauda no local do acidente (AP)
O estado do reversor de empuxo mostrou, sem sombra de dúvida, que ele havia sido acionado antes do avião atingir o solo, e os investigadores tiveram a certeza imediata de que isso tinha algo a ver com a causa do acidente. Mas, antes de poderem comprovar, precisavam responder a duas perguntas: por que o reversor de empuxo foi acionado e ele poderia realmente arrancar um Boeing 767 do céu com tanta violência?
A segunda pergunta era especialmente importante, porque se a resposta fosse sim, isso colocaria em questão a base de certificação não apenas dos reversores de empuxo do 767, mas também daqueles de outras aeronaves semelhantes.
De acordo com as regras da Administração Federal de Aviação (FAA), uma aeronave da categoria de transporte que busca certificação deve atender aos seguintes padrões: primeiro, se um reversor for acionado em voo, ele não deve gerar empuxo reverso maior que o em marcha lenta; e segundo, deve ser possível retornar o motor ao empuxo para frente após um acionamento não comandado do reversor, ou deve ser possível continuar até um pouso seguro com o reversor em qualquer posição possível.
A FAA e a Boeing concordaram que o 767 atendia a esses padrões — na verdade, a Boeing demonstrou conformidade ao acionar um reversor em pleno ar durante um voo de teste, provando que era uma emergência controlável. Niki Lauda, que a essa altura havia se vinculado à investigação de forma informal, declarou publicamente à imprensa que, à luz dessas informações, o acionamento do reversor por si só não poderia ter causado o acidente. Mas ele também fez uma declaração ousada: que se a Lauda Air ou seus pilotos fossem considerados culpados, ele se demitiria e a companhia aérea cessaria as operações.
Outra foto de Niki Lauda no local do acidente (Peter Charlesworth)
A prova, de uma forma ou de outra, estaria nas caixas-pretas. Mas os investigadores ficaram decepcionados ao descobrir que, como os destroços queimaram por um longo período antes que alguém chegasse ao local, o gravador de dados de voo foi completamente destruído e nenhuma informação pôde ser recuperada. Felizmente, o gravador de voz da cabine sobreviveu e ofereceu várias pistas cruciais. Mais importante ainda, mostrou que os pilotos reconheceram imediatamente o acionamento do reversor de empuxo como a causa de sua perturbação repentina, mas não conseguiram se recuperar.
Simultaneamente, dados extraídos de um chip de memória no sistema de Controle Eletrônico do Motor (EEC) esquerdo forneceram alguns dados básicos, como velocidade e potência do motor. Esses dados mostraram que um sistema automático reduziu a potência do motor esquerdo para marcha lenta, conforme projetado, e que um piloto cortou completamente o fluxo de combustível alguns segundos depois. Mas, quando o fizeram, a velocidade e o número de Mach registrados provaram que o avião já estava em um mergulho irrecuperável. Havia apenas uma conclusão razoável: que os pilotos reagiram corretamente à falha, mas perderam o controle mesmo assim. Isso forçou os investigadores a reavaliar os testes realizados pela Boeing durante a certificação do 767.
A polícia tailandesa está sobre um dos maiores destroços restantes (Peter Charlesworth)
A história das regulamentações que envolvem a implantação do reversor de empuxo em voo começou com testes realizados durante a certificação do Boeing 747 na década de 1960. Naquela época, alguns aviões quadrimotores, como o Douglas DC-8 e o Ilyushin Il-62, de fabricação soviética, eram capazes de usar o empuxo reverso em seus motores internos como freio aerodinâmico durante o voo, mas as aeronaves Boeing e Airbus não têm essa capacidade.
No caso do 747 e de outros aviões desenvolvidos simultaneamente, acreditava-se que a implantação do reversor seria mais crítica durante a aproximação e o pouso, quando a velocidade do avião é baixa. Isso ocorre porque os controles de voo de um avião são menos eficazes em velocidades mais baixas e, em teoria, isso significa que um piloto terá mais dificuldade em conter os efeitos de guinada e rolagem de um motor revertido. Esse é o caso de quase todos os tipos de falhas graves que podem afetar a controlabilidade e, como padrão, seu uso na indústria da aviação é amplamente difundido.
Consequentemente, a Boeing sempre demonstrou conformidade, acionando um reversor de empuxo a uma velocidade relativamente baixa de cerca de 200 nós e um número Mach baixo, começando no 747 e continuando até o 767. Os pilotos de teste na demonstração do reversor no 767 experimentaram alguns solavancos alarmantes e uma perda parcial de sustentação na asa afetada, mas conseguiram recuperar o controle facilmente usando o leme, os ailerons e os manetes de potência. O 767 passou no teste com louvor e seu sistema de reversor de empuxo foi aprovado pela FAA, com a ajuda de uma simulação que mostrou que maior autoridade de controle em velocidades mais altas tornaria um acionamento em cruzeiro ou subida ainda mais fácil de gerenciar.
Outra vista da grande seção da fuselagem (Peter Charlesworth)
Os investigadores observaram, no entanto, que essa simulação não havia sido corroborada, nem era necessário que fosse, por nenhum teste em túnel de vento de alta velocidade para comprovar algumas de suas premissas matemáticas básicas. Uma dessas premissas era que a perda de sustentação durante o acionamento do reversor não se alterava substancialmente com a velocidade, uma crença que se provou basicamente correta durante algumas manobras não comandadas do reversor ocorridas em serviço no Boeing 747.
Mas os dados do CVR e do EEC do voo 004 da Lauda indicaram que o acionamento do reversor levou a uma perda de controle imediata e catastrófica. Isso levou os investigadores e a Boeing a realizar testes em túnel de vento para determinar o comportamento real da asa de um 767 com o reversor acionado na altitude e velocidade em que o voo 004 estava de fato voando (24.700 pés e Mach 0,78).
O aspecto mais perigoso de tal evento não é o empuxo assimétrico em si, mas sim a existência de uma pluma de ar perturbado que flui do reversor e atravessa o bordo de ataque da asa, interrompendo o fluxo de ar suave necessário para gerar sustentação. O sistema automático que reduz a potência do motor para marcha lenta no caso de um acionamento não comandado do reversor, que funcionou normalmente no voo do acidente, elimina qualquer perigo de um motor revertido sobrepujar o outro motor e colocar o avião em parafuso.
Em vez disso, a perda assimétrica de sustentação da pluma do reversor causa a maioria das dificuldades de controle. E quando as condições do voo do acidente foram simuladas no túnel de vento avançado da Boeing, o resultado foi surpreendente: a perda de sustentação sofrida pela asa esquerda do voo 004 foi, na verdade, de cerca de 25%, não os 10% medidos em velocidades mais baixas durante o teste de certificação.
Os investigadores observaram que o projeto do 767, com dois motores montados abaixo e ligeiramente à frente das asas, foi responsável pela diferença entre esses resultados e a experiência em serviço com outros tipos de aeronaves. Um avião bimotor obviamente sofrerá efeitos adversos maiores com o acionamento de um único reversor do que um avião quadrimotor, mas a posição específica dos motores do 767 piorou ainda mais a situação, aproximando a zona de ar perturbado do bordo de ataque da asa, onde sua interferência com o fluxo de ar era maior.
Um grande número de moradores invadiu o local do acidente e roubou pedaços dos destroços e pertences das vítimas. A polícia, que deveria detê-los, juntou-se aos saques (The Manager [jornal tailandês])
Quando a Boeing programou um simulador do 767 usando os dados recém-adquiridos, a diferença foi profunda. O piloto de testes chefe da Boeing descobriu que, se ele não reduzisse a potência do motor oposto para reduzir a assimetria de empuxo, aplicasse o leme oposto total e adicionasse o aileron oposto total, tudo dentro de seis segundos da implantação do reversor, o avião sofreria uma perda irrecuperável de controle.
Essa margem foi reduzida para quatro segundos se ele fizesse os comandos de controle antes de reduzir o empuxo no motor oposto. E durante esse período crítico, o avião rolaria em direção ao motor invertido a uma taxa de 28 graus por segundo, girando totalmente invertido em menos de cinco segundos, ponto em que entraria em uma descida de alta velocidade que excedia as capacidades estruturais da fuselagem. Sua conclusão foi clara: nenhum piloto de linha poderia se recuperar em tal situação sem consciência e tempos de reação sobre-humanos.
Niki Lauda observa os destroços (Picture Alliance)
De forma mais ampla, essa descoberta significou que a base de certificação para o sistema de reversor de empuxo do 767 era fatalmente falha, uma vez que a continuidade do voo até um pouso seguro com o reversor acionado não estava garantida. A FAA foi imediatamente notificada das descobertas e, em poucos dias, emitiu uma diretiva de aeronavegabilidade determinando que os reversores de empuxo fossem desativados em todos os Boeing 767 com motores Pratt & Whitney 4000, até que uma solução fosse encontrada para tornar o projeto compatível com os regulamentos.
Mas encontrar uma solução primeiro exigia descobrir por que o reversor de empuxo se abriu. Não foi uma tarefa fácil, pois o motor havia sido severamente danificado no acidente e, para piorar a situação, um morador local em busca de sucata aparentemente havia fugido com a válvula de controle direcional (DCV).
Os investigadores ofereceram uma recompensa em dinheiro para tentar recuperá-la, mas levou mais de 6 meses até que alguém finalmente a devolvesse. E mesmo após essa longa espera, o resultado foi decepcionante: alguém claramente adulterou a válvula depois que ela foi retirada do local do acidente, e pouca informação útil pôde ser obtida dela.
Mais uma foto de Niki Lauda no local (Arquivos do Bureau de Acidentes de Aeronaves)
No entanto, a iluminação periódica da luz de advertência "REV ISLN" indicou fortemente que a válvula de isolamento hidráulico (HIV) estava abrindo e fechando nos minutos que antecederam o acidente. Nenhuma falha mecânica foi encontrada na HIV ou no sistema hidráulico, e uma falha simultânea nos sensores ar/solo, bem como no sensor de posição da alavanca de reversão, foi considerada extremamente remota. Mas havia, na verdade, uma maneira de contornar todas essas camadas de redundância, e é aqui que os investigadores acreditam que a falha deve ter ocorrido.
Quando um piloto fecha os reversores de empuxo após acioná-los no pouso, o movimento da alavanca de empuxo reverso de volta para a posição zero grau desconectará o HIV ativado por solenoide, que só pode abrir se a alavanca for movida pelo menos 10 graus. O fechamento do HIV cortaria a pressão hidráulica para a DCV e, consequentemente, para os atuadores que movem a luva do reversor em translação, tornando impossível retrair o reversor.
Para garantir a pressão hidráulica contínua até que o reversor esteja totalmente retraído, um circuito de "auto-restorno" é ativado, ignorando o circuito normal, para manter o HIV aberto sempre que as posições do reversor e da alavanca de empuxo reverso discordarem. Por extensão, este sistema também poderia retrair o reversor se ele fosse acionado no ar. Além disso, a ativação do circuito de auto-restorno enquanto em voo faria com que a luz "REV ISLN" acendesse na cabine sempre que o HIV fosse aberto. Portanto, os investigadores suspeitaram, mas não conseguiram provar completamente, que um curto-circuito fez com que o sistema de autorressalto fosse ativado erroneamente durante o voo do acidente, ignorando a lógica ar/solo para abrir o HIV e fornecer pressão hidráulica ao sistema de reversão.
Pessoas vasculham os destroços após o acidente (Arquivos do Bureau de Acidentes de Aeronaves)
No entanto, isso era apenas metade do quebra-cabeça, porque algo também deve ter causado o movimento da DCV para a posição de "acionamento". O comitê de investigação testou uma série de possíveis curtos-circuitos que poderiam afetar a DCV, mas não conseguiu encontrar nenhum que pudesse provar que resultaria em um comando de "acionamento" errôneo.
No entanto, eles descobriram outra possibilidade. Se detritos contaminassem a linha de retorno hidráulico da DCV, que transporta o fluido hidráulico de volta para fora da válvula para equalizar a pressão em seu interior, a pressão poderia ter se acumulado no lado de "acionamento", causando a abertura da válvula. Portanto, com o circuito de autorretorno abrindo intermitentemente o HIV e empurrando fluido hidráulico para dentro do sistema, qualquer bloqueio simultâneo da linha de retorno hidráulico da DCV poderia ter levado ao aumento da pressão na linha de "acionamento", fazendo com que o reversor de empuxo esquerdo fosse acionado em voo.
A possibilidade de contaminação na DCV era especialmente preocupante, visto que se trata de uma falha latente que pode não ser detectada até que ocorra um acionamento não comandado do reversor. A possibilidade de tal falha latente invalidou a lógica que informava o procedimento no QRH — que era continuar o voo normal —, pois não era possível garantir que a segunda camada de redundância fornecida pela DCV em caso de falha do HIV estivesse realmente presente. A probabilidade de um acionamento não comandado, portanto, aumentou consideravelmente e, como os testes da Boeing demonstraram, este seria um evento catastrófico que quase certamente resultaria na perda da aeronave.
Alguns dos destroços espalhados foram parar em terrenos extremamente íngremes (Arquivos do Bureau de Acidentes de Aeronaves)
Mas duas falhas simultâneas no sistema de reversão de empuxo não deveriam aparecer do nada — deve ter havido sinais de alerta. Se a Lauda Air reagiu corretamente a esses sinais se tornaria um assunto de considerável incerteza e debate.
A comissão tailandesa, por sua vez, mal investigou o histórico de manutenção do OE-LAV. Descobriu-se que a aeronave havia apresentado um grande número de falhas relacionadas ao reversor de empuxo esquerdo e ao EEC esquerdo em geral, resultando em pelo menos 13 ações de manutenção distintas desde 14 de agosto de 1990, incluindo 10 nos quatro meses imediatamente anteriores ao acidente.
A comissão tailandesa afirmou que a Lauda Air aplicou repetidamente os procedimentos do Manual de Isolamento de Falhas da Boeing, mas não conseguiu interromper as constantes mensagens de falha do reversor de empuxo. No entanto, a aeronave foi mantida em serviço por meio de uma aparente brecha, que permitiu a continuação do voo por 500 horas sem que essa falha específica fosse resolvida.
Embora já tivessem se passado mais de 500 horas de voo desde o surgimento da falha, a Lauda Air foi autorizada a despachar a aeronave porque as 500 horas eram reiniciadas sempre que ela completava um voo sem que a falha se repetisse. Como os problemas eram intermitentes, essa condição foi facilmente atendida, e a Lauda Air efetivamente se safou sem nunca ter corrigido o problema.
Polícia trabalhando no local do acidente (Autor incerto)
A comissão tailandesa, no entanto, não considerou a Lauda Air culpada, atribuindo toda a culpa à Boeing e à falha fatal de projeto do 767. Isso levou Niki Lauda a declarar sua promessa inicial cumprida: a Lauda Air não era responsável, portanto suas operações continuariam com ele no comando.
Desde então, a narrativa comum tem se apegado ao lado da história de Niki Lauda. Lauda tendia a se retratar como um personagem central na investigação e, em uma anedota frequentemente repetida, afirmou que a Boeing relutava em admitir que o acionamento do reversor era irrecuperável em alta velocidade e altitude.
Em resposta, Lauda alegou que desafiou pessoalmente a Boeing a levá-lo a bordo de um voo de teste que recriaria as condições do acidente, momento em que a empresa recuou e reconheceu que isso resultaria em um acidente. As evidências para essa história, no entanto, são escassas. A única fonte real é o próprio Lauda, e a pesquisa para este artigo não encontrou nenhuma corroboração confiável; portanto, na opinião do autor, a anedota é provavelmente apócrifa.
A bagagem dos passageiros estava espalhada por todos os lados (Picture Alliance)
No entanto, a pesquisa revelou que investigadores austríacos escreveram um relatório secreto que criticava fortemente a Lauda Air. Encomendado pelo Ministério Público de Viena, as conclusões completas desta investigação paralela nunca foram divulgadas, mas foram resumidas pela revista de aviação Austrian Wings em 2011.
De acordo com o relatório, os investigadores austríacos mergulharam profundamente nos registros de manutenção da Lauda Air e encontraram um grande número de discrepâncias preocupantes. Desde o início, eles alegaram, a Lauda Air não foi tão comunicativa quanto seu proprietário fingia — na verdade, levou dez dias para a companhia aérea entregar documentos críticos que deveriam ser entregues à investigação imediatamente. Além disso, o relatório afirmou que os investigadores tailandeses só foram autorizados a visualizar os registros de manutenção da Lauda Air por cinco a oito horas, tempo nem de longe suficiente para determinar o escopo da culpabilidade da companhia aérea.
Os investigadores austríacos, por outro lado, tiveram acesso aos documentos por muitos meses e, ao todo, contabilizaram nada menos que 61 mensagens de falha no reversor de empuxo entre 27 de abril e 26 de maio de 1991 — muito mais do que o identificado pela comissão tailandesa. De fato, o avião praticamente gritava que algo estava errado, e mesmo assim a Lauda Air nunca contatou a Boeing para obter assistência, mesmo depois que os procedimentos do Manual de Isolamento de Falhas falharam repetidamente em corrigir o problema.
Um grande pedaço de revestimento da fuselagem do voo 004 (Autor incerto)
Em vez disso, afirma o relatório, a Lauda Air recorreu a procedimentos não aprovados — ou seja, a substituição dos atuadores do reversor de empuxo, do HIV e do DCV, ações que não foram listadas como soluções aplicáveis ao tipo de mensagens de falha que a aeronave estava gerando.
De fato, a Boeing apontou que esses componentes eram irrelevantes para as falhas, que se originaram no sistema elétrico que controlava os reversores de empuxo, e não no hardware em si. No entanto, a Lauda Air continuou a substituir as válvulas sempre que as falhas retornavam, inclusive em Viena em 25 de maio, um dia antes do acidente. Os mecânicos eventualmente iniciaram uma inspeção mais profunda da fiação do motor esquerdo, mas os registros indicaram que o programa de inspeção, iniciado em 6 de março, nunca foi concluído.
Além disso, os registros mostraram que, em algum momento entre 5 e 15 de maio, o mecanismo de travamento externo da manga do reversor de empuxo esquerdo foi marcado como inoperante, uma condição que exigiu que os mecânicos desativassem o reversor antes que o avião pudesse ser aprovado para o voo seguinte. No entanto, isso não foi feito e, embora essa omissão não tenha contribuído para o acidente, significou que o avião estava legalmente inoperante quando decolou de Bangkok em seu voo final.
Uma quantidade considerável de destroços ainda está no local do acidente. Este santuário foi construído em torno de alguns deles (Bangkok Weekend Warriors)
Ex-funcionários da Lauda Air alegaram que esse tipo de manutenção adiada indefinidamente era comum devido aos cronogramas rigorosos da companhia aérea. Com apenas dois 767s para operar suas rotas de longa distância, a Lauda Air tinha pouca capacidade para absorver atrasos e, portanto, a manutenção geralmente era feita durante a noite, quando os aviões retornavam a Viena. Esse tempo não era suficiente para procurar a verdadeira causa das falhas persistentes, então os mecânicos simplesmente seguiam as diretrizes básicas de solução de problemas repetidamente, mesmo que não estivessem funcionando.
Um ex-técnico chegou a dizer à investigação austríaca que o próprio Niki Lauda às vezes intervinha para colocar os aviões de volta no ar, em vez de segurá-los para manutenção adicional. Outro disse que proibiu sua família de voar na Lauda Air devido à sua preocupação com a aeronavegabilidade de seus aviões.
Na opinião de ex-funcionários e investigadores, a Lauda Air pode não ter sido legalmente culpada pelo acidente, mas havia pouca dúvida de que eles poderiam ter evitado o acidente se tivessem feito uma tentativa, mesmo tardia, de obter ajuda para encontrar a causa das falhas. Eles achavam que qualquer companhia aérea competente teria chamado a Boeing assim que tivesse tentado tudo no Manual de Isolamento de Falhas sem resolver o problema.
Mas, apesar dessas descobertas potencialmente explosivas, o Ministério Público de Viena ordenou que seu próprio relatório fosse mantido fora de divulgação pública. E sem acesso a esse lado da história, a visão popular do acidente se baseia no relato de Niki Lauda — uma versão dos eventos que encobre muitos dos elementos mais obscuros e retrata os eventos como menos complexos do que realmente foram.
De certa forma, a história de Lauda é a que queremos que seja contada, aquela que tem um herói e um vilão, e na qual todos fazem a coisa certa no final. Mas, à medida que o tempo passa e nos concede novos pontos de vista, temos cada vez mais motivos para duvidar que as coisas tenham sido tão simples.
Ainda há mais destroços no local do acidente (South China Morning Post)
Há, no entanto, uma coisa que podemos afirmar com certeza: a falha fatal que derrubou o voo 004 da Lauda Air foi corrigida. A Boeing redesenhou completamente os reversores de empuxo do 767 para isolar as funções de recolhimento e acionamento. O redesenho também eliminou as válvulas acionadas eletricamente, retornando às válvulas motorizadas, que eram menos suscetíveis a falhas elétricas. E, por precaução, a Boeing também introduziu uma blindagem melhor na fiação do reversor de empuxo. No total, essas e outras modificações corrigiram todos os modos de falha conhecidos dos sistemas de reversores do 767.
Mas uma revisão de toda a indústria pela FAA descobriu que as suposições básicas incorretas de projeto não eram exclusivas do 767. Quase todos os jatos grandes com dois motores montados nas asas também foram considerados incontroláveis no caso de uma implantação do reversor de empuxo em alta velocidade.
Como resultado, todos esses aviões, incluindo o 767, agora são obrigados a ter uma terceira trava no reversor de empuxo, além do HIV e do DCV. Isso efetivamente eliminou qualquer chance de uma implantação não comandada, devido a um princípio simples da matemática: que cada camada de redundância é multiplicativa.
Em outras palavras, se duas falhas têm uma chance em 100 de ocorrer, então a chance de que ambas ocorram independentemente é de 1 em 10.000, mas se uma terceira falha semelhante for necessária, então a chance de todas as três ocorrerem independentemente cai para 1 em 1 milhão. Nas zonas de probabilidade em que os componentes da aeronave operam (normalmente na faixa de 1 em 100 milhões a 1 em 1 bilhão), isso significa que adicionar uma terceira camada de redundância geralmente torna a falha completa impensável.
Muitos pedaços grandes do avião estão entre os coletados perto do santuário (Autor incerto)
Cumulativamente, essas mudanças tornaram o voo mais seguro para milhões de pessoas. E a indústria da aviação aprendeu uma lição valiosa, ainda que dura: à medida que os projetos de aeronaves melhoram, velhas premissas nem sempre permanecem incontestáveis.
Hoje, os avanços na tecnologia de simulação computacional significam que cálculos incorretos como os que levaram à falha de projeto do 767 são muito menos prováveis de ocorrer, mas talvez o legado mais importante do acidente seja uma maior compreensão de que essas simulações realmente precisam ser feitas e que o devido cuidado precisa ser tomado ao validá-las.
Para a Lauda Air e seu fundador, independentemente de qualquer culpa que pudessem ter compartilhado, o acidente estava longe de ser o fim. A companhia aérea teve uma longa trajetória sem acidentes antes de ser absorvida pela Austrian Airlines em 2013.
Niki Lauda faleceu em 2019, tendo reconhecido que a perda do voo 004 foi o momento mais difícil de sua vida — mais difícil até do que o acidente que quase o matou. Mas não sabemos, e talvez nunca saibamos, até que ponto sua celebridade coloriu o longo período posterior ao desastre.
De fato, se a Lauda Air tivesse sido de propriedade de qualquer outra pessoa, a história que foi contada e recontada teria sido muito diferente e provavelmente muito mais crítica à companhia aérea. Em vez disso, o acidente tornou-se parte do mito de Niki Lauda, um mito que o próprio Lauda criou e que muitas vezes é aceito de forma acrítica.
Por essa razão, este artigo conta a história do acidente como, antes de tudo, um acidente de avião, e não como um drama clássico que coloca o Davi de Lauda contra o Golias da Boeing. Não havia “mocinhos” nem “bandidos” — apenas as leis frias e duras da física e nossos esforços falhos para superá-las.
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