Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - Voo Lauda Air 004 Tragédia No Ar

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Aconteceu em 26 de maio de 1991: A queda do voo Lauda Air 004 - Abertura fatal de reverso em voo

Em 26 de maio de 1991, um avião austríaco, a caminho de Bangkok para Viena, despencou repentinamente e se partiu em pleno ar, espalhando destroços em chamas pelos céus em uma região remota do oeste da Tailândia. Quando equipes de resgate e investigadores chegaram aos destroços do Boeing 767, 223 pessoas já estavam mortas, e o destino de uma companhia aérea estava em jogo. 

Fundada pelo piloto campeão de corridas Niki Lauda, ​​a companhia aérea de fretamento de férias Lauda Air carregava consigo a reputação e o futuro financeiro de seu proprietário, e um acidente poderia ser devastador para ambos. Para Lauda, ​​tudo dependia de uma pergunta: o que causou o acidente e ele era o responsável?

A princípio, os especialistas suspeitaram que o avião havia sido derrubado por um ato de sabotagem, e o Los Angeles Times chegou a relatar que "todas as evidências apontam para uma bomba". No entanto, à medida que os investigadores examinavam os destroços e a gravação de voz da cabine, as evidências começaram a apontar para algo muito mais estranho: de fato, por uma terrível cadeia de eventos, o motor esquerdo do malfadado 767 havia abruptamente engrenado a marcha ré a 24.000 pés de altitude, arrancando o avião do céu em questão de segundos. 

Como e por que essa falha ocorreu, e por que os pilotos não conseguiram se recuperar, tornaram-se questões de intenso debate, algumas das quais nunca seriam totalmente esclarecidas, já que as questões sobre se a Lauda Air poderia ter evitado o acidente perduram até hoje. Mas, no final, uma coisa ficou clara: que suposições fatais haviam sido feitas sobre os reversores de empuxo de muitos jatos de passageiros modernos e que fabricantes ao redor do mundo precisavam agir antes que mais vidas fossem perdidas.

Niki Lauda após sua vitória no Grande Prêmio da Grã-Bretanha de 1982 (Adrian Murrell)

A história da Lauda Air não deveria ser contada sem antes contar a história de seu fundador, o tricampeão mundial de Fórmula 1 Andreas Nikolaus "Niki" Lauda. Nascido em 1949 em uma família de ricos industriais austríacos, Lauda decidiu, ainda jovem, dedicar-se ao automobilismo, apesar da oposição de seus pais. Sua persistência, às vezes contra a razão, tornou-se evidente no início de sua carreira, quando ele tomou empréstimos arriscados para entrar na Fórmula 2 e quase faliu antes que seu talento natural para o automobilismo fosse reconhecido por Enzo Ferrari. 

Com a Ferrari e, mais tarde, a McLaren, ele correu na Fórmula 1, conquistando três campeonatos mundiais. Dois deles aconteceram apesar de um acidente devastador no Grande Prêmio da Alemanha de 1976, no qual a Ferrari de Lauda repentinamente bateu em um muro e pegou fogo. Outros pilotos o resgataram rapidamente do incêndio, mas, no processo, ele sofreu queimaduras graves no rosto e nos pulmões e quase morreu no hospital, sobrevivendo apenas ao preço de uma desfiguração permanente. E, apesar dos ferimentos, ele voltou ao comando seis semanas depois e continuou correndo até 1985.

Niki Lauda em frente a um Lauda Air 777 (Picture Alliance)

Além do automobilismo, Niki Lauda também era um entusiasta de aviões e piloto licenciado, e em 1979 fundou uma companhia aérea charter que batizou de Lauda Air, capitalizando seu status de celebridade. Do ponto de vista financeiro, a empresa não foi particularmente bem-sucedida e mal sobreviveu ao início da década de 1980 antes de se expandir para o negócio de companhias aéreas regulares em 1987. 

Na época, a estatal Austrian Airlines detinha um monopólio virtual sobre a indústria de viagens aéreas da Áustria, uma situação que surgiu principalmente porque o país era pequeno demais para suportar um mercado doméstico bem desenvolvido. No entanto, a Lauda Air conseguiu sustentar uma existência modesta, fornecendo serviço de qualidade em rotas para destinos de férias na Europa e na Ásia, para as quais utilizou uma frota mista de vários Boeing 737 de curto a médio alcance e (inicialmente) dois Boeing 767 de longo alcance. O próprio Niki Lauda adquiriu uma licença de piloto comercial e às vezes voou como capitão nos 767.

O Boeing 767-3Z9ER, OE-LAV, da Lauda Air, a aeronave envolvida no acidente (Simon Kindall)

Foi um desses 767, registrado como OE-LAV, que partiu de Hong Kong em 26 de maio de 1991, com destino a Viena, Áustria, com escala programada em Bangkok, Tailândia. Designado voo 004 da Lauda Air, a viagem de duas etapas seria dividida entre dois grupos de pilotos, o primeiro dos quais voou naquela tarde de Hong Kong antes de desembarcar em Bangkok. 

Em seus lugares estavam o Capitão Thomas Welch, de 48 anos, americano, e o Primeiro Oficial Josef Thurner, de 41 anos, natural da Áustria. Acompanharam-nos no voo de 10 horas até Viena oito comissários de bordo e 213 passageiros, totalizando 223 pessoas a bordo.

A rota do voo 004 da Lauda Air (Google + trabalho próprio)

A noite já caía quando os pilotos empurraram as manetes de potência para a frente, fazendo o voo 004 ruir pela pista de Bangkok. Segundos depois, ele decolou, sobrevoando a cidade e o campo ao longe.

Na cabine, os pilotos repassaram listas de verificação de rotina enquanto subiam em direção à altitude de cruzeiro de 31.000 pés. Mas a sensação de normalidade durou apenas cinco minutos e quarenta e cinco segundos, pois foi então que uma luz amarela de advertência se acendeu no pedestal central e uma mensagem âmbar apareceu na tela do Sistema de Indicação de Motores e Alerta da Tripulação (EICAS). "L REV ISLN VAL", dizia.

“Scheisse”, disse o primeiro oficial Thurner.

"Isso continua — isso aconteceu", disse o Capitão Welch.

Silenciosamente, o primeiro oficial Thurner pegou o Manual de Referência Rápida, ou QRH, e começou a folheá-lo em busca de um procedimento aplicável.

Como funciona um reversor em cascata (airliners.nl e Yu Gang et al)

A mensagem de advertência era, na verdade, uma abreviação de "válvula de isolamento hidráulico do reversor de empuxo esquerdo" — mais especificamente, que a válvula não estava na posição em que deveria estar. Isso poderia ser um problema, porque os reversores de empuxo, que redirecionam o empuxo do motor para a frente para auxiliar na frenagem no solo, nunca devem ser acionados no ar e, na verdade, um sistema complexo de válvulas de retenção garante que elas fisicamente não possam abrir em voo, mesmo que o piloto tente acioná-las.

Para entender o significado desta mensagem de advertência específica, é necessária uma breve visão geral do sistema de reversor de empuxo do Boeing 767. O 767 utiliza o que é conhecido como um reversor "tipo cascata". Ao contrário dos reversores de empuxo anteriores, que usavam portas de balde para redirecionar o escapamento na parte traseira do motor, um reversor em cascata intercepta e redireciona o fluxo de ar de desvio que flui ao redor da seção central do turbofan, em vez de bloquear o escapamento diretamente. 

Possibilitado pelo advento dos motores turbofan de alto desvio, a maioria dos reversores em cascata apresenta uma "manga de translação", composta pela porção traseira da tampa do motor, que desliza para trás a fim de fechar as portas de bloqueio dentro do fluxo de ar de desvio e redirecioná-lo através de "cascatas" voltadas para a frente. Embora pareça complicado, o diagrama acima deve simplificar bastante a compreensão.

Um diagrama das entradas necessárias para abrir o reversor de empuxo (FAA)

Para abrir os reversores de empuxo nos motores Pratt & Whitney 4000 instalados no Boeing 767 da Lauda Air, quatro coisas devem acontecer. Primeiro, ambos os sensores ar/solo do avião (também chamados de sensores de “peso sobre rodas”) devem detectar que o avião está no solo. Segundo, as alavancas de empuxo reverso na cabine devem ser movidas pelo menos 10 graus para longe da posição retraída. 

Se todas essas coisas ocorrerem, um circuito será concluído, abrindo eletricamente a válvula de isolamento hidráulico, ou HIV, que permite a entrada de fluido hidráulico no sistema de reversor de empuxo. Finalmente, se ambos os sensores ar/solo lerem “solo” e as alavancas de empuxo reverso forem movidas pelo menos 29 graus em direção à posição reversa, a válvula de controle direcional acionada eletricamente, ou DCV, também será aberta, direcionando a pressão hidráulica para os atuadores que movem a luva do reversor de translação.

Este sistema redundante garante que duas válvulas separadas falhem simultaneamente para que um reversor de empuxo seja acionado no ar. No entanto, a luz amarela de advertência "REV ISLN", que acendeu a bordo do voo 004 da Lauda Air, indicou que o HIV estava aberto quando não deveria, eliminando uma dessas camadas de redundância.

Todos os componentes do reversor de empuxo e seu sistema de controle (FAA)

Como o posicionamento incorreto do HIV não poderia levar ao acionamento do reversor sem falhas adicionais, foi considerado uma mensagem de advertência em vez de um aviso, e foi isso que o QRH declarou. Portanto, quando o Capitão Welch perguntou: "O que está escrito sobre isso?", o Primeiro Oficial Thurner respondeu: "Falhas adicionais no sistema podem causar o acionamento em voo. Espere uma operação normal de reversão após o pouso."

"Certo", disse Welch. "Só, vamos ver. Certo."

"Devo perguntar ao pessoal de terra?", sugeriu Thurner.

"O que é isso?"

“Devo perguntar aos técnicos?”

"Ah, você pode contar a eles sobre isso", disse Welch, "é só que, uh, não — uh, provavelmente é umidade ou algo assim, porque não está apenas ligado, está acendendo e apagando." Parecia que a luz se apagava periodicamente, apenas para voltar alguns segundos depois.

“Sim”, disse Thurner.

"Mas, ah, sabe, é uma... não é bem assim... é só um aviso", disse Welch. "Pode ter um pouco de umidade aí ou algo assim."

E foi aí que a conversa terminou. O QRH indicou que nenhuma outra ação era necessária, apenas que a tripulação deveria estar ciente da possibilidade, por mais remota que fosse, de um reversor ser acionado. O Capitão Welch claramente não estava muito preocupado, acreditando que provavelmente havia alguma umidade no sistema de controle eletrônico do motor (EEC), fazendo com que um interruptor fizesse contato quando não deveria. Se os pilotos pensaram no que fariam em caso de um reversor ser acionado sem comando, não verbalizaram.

Enquanto o voo 004 continuava a subir, os pilotos retornaram às tarefas de rotina. O Capitão Welch ajustou a posição do leme, e o Primeiro Oficial Thurner começou a somar números em voz alta em alemão; a transcrição oficial não diz para quê. Vários minutos se passaram em relativo silêncio.

E então, quinze minutos após a decolagem, a uma altitude de 7.500 metros, o reversor de empuxo esquerdo foi ativado repentinamente, e o motor esquerdo imediatamente engrenou a marcha ré. Um tremor intenso sacudiu o avião, que guinou e rolou bruscamente para a esquerda, virando de lado num piscar de olhos.

Esta animação do momento da implantação do reversor apareceu no
episódio 2 da 14ª temporada de Mayday: “Niki Lauda: Testando os Limites”

"Reversor foi acionado!", Thurner conseguiu gritar.

Um sistema automático de segurança reduziu imediatamente o empuxo do motor esquerdo para marcha lenta, a fim de mitigar o efeito da manobra não comandada, mas a aeronave já estava fora de controle. Quando o avião ultrapassou 90 graus de inclinação, o Capitão Welch girou a coluna de controle com força para a direita, e alguém cortou o fluxo de combustível para o motor esquerdo, desligando-o. No entanto, o avião entrou em mergulho invertido em questão de segundos e agora acelerava para baixo, direto em direção ao solo.

"Jesus Cristo!", exclamou Welch enquanto lutava para nivelar o avião. Sons horríveis de tremores enchiam a cabine enquanto a fuselagem vibrava sob o enorme estresse do mergulho. Em algum lugar ao fundo, algo se quebrou com um estalo metálico. O alarme de excesso de velocidade começou a soar, produzindo um clackclackclack rápido e assustador que alertava que o avião estava excedendo sua velocidade máxima de operação.

Respirando pesadamente, Welch gritou: "Aqui, espere um momento", seguido segundos depois por: "Droga!"

Os pilotos começaram a puxar os controles, mas na velocidade em que estavam, a recuperação era impossível; qualquer tentativa de sair do mergulho levaria a fuselagem ao ponto de ruptura.

A animação de Mayday continua durante a queda do avião

Viajando tão rápido que o som do vento podia ser ouvido claramente na gravação de voz da cabine, o voo 004 da Lauda Air começou a se desintegrar. Vinte e nove segundos após o mergulho, o gravador foi interrompido abruptamente quando o estresse da tentativa de recuperação arrancou o estabilizador horizontal direito do avião. O estabilizador horizontal esquerdo e o estabilizador vertical seguiram quase instantaneamente; então, com a perda de força descendente fornecida pela cauda, ​​o avião inclinou o nariz para baixo de forma tão acentuada que as asas falharam para baixo e se arrancaram com uma explosão massiva. 

Engolfada em chamas, a fuselagem riscou o céu noturno como uma estrela cadente, desintegrando-se ao longo do caminho, queimando pedaços das asas que a seguiam. Segundos depois, os destroços atingiram a terra com um estrondo estrondoso, ecoando sobre as selvas e montanhas da fronteira entre Tailândia e Birmânia. Menos de um minuto havia se passado desde que o voo 004 da Lauda Air estava subindo normalmente para 25.000 pés, e ele já havia desaparecido.

Pertences dos passageiros ficaram espalhados no local do acidente (AFP)

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Em Bangkok, os controladores observaram o voo 004 desaparecer repentinamente do radar, e os pilotos de um voo da Delta Air Lines em aproximação à cidade avistaram uma grande explosão à distância, mas a princípio ninguém tinha certeza do que havia acontecido. Muitas horas se passaram até que os socorristas conseguissem chegar ao remoto local do acidente, nas terras altas do que hoje é o Parque Nacional Phu Toei, na Tailândia. 

À medida que os executivos da Lauda Air do outro lado do mundo lentamente tomavam conhecimento do desastre que se desenrolava, os socorristas se depararam com uma cena horrível de destruição. Pedaços do avião estavam espalhados por vários quilômetros quadrados de selva, alguns deles em chamas, e ao redor estavam os corpos das vítimas, espalhados como folhas de outono. Apesar de seus melhores esforços, não havia nada que pudessem fazer para ajudar — todos os 223 passageiros e tripulantes estavam mortos, de longe o pior acidente na história da Áustria e da Tailândia.

Motor esquerdo do voo 004 (FAA)

A investigação do acidente foi liderada pelo Comitê de Investigação de Acidentes Aeronáuticos da Tailândia, com o auxílio de seus colegas austríacos e americanos. Enquanto trabalhavam para encontrar todos os pedaços do avião, que claramente se desfez e explodiu antes de atingir o solo, especialistas especularam abertamente que uma bomba deveria ter sido a responsável. 

Menos de três anos haviam se passado desde o atentado de Lockerbie, e a possibilidade de sabotagem ainda era tema de grande interesse popular, tanto que o Los Angeles Times publicou um artigo intitulado "Todas as evidências em acidente aéreo tailandês apontam para bomba". Mas tudo isso mudou poucos dias após o início do inquérito, quando os investigadores se depararam com uma visão incrível: caído no chão da selva estava o motor esquerdo do 767, com seu reversor de empuxo inequivocamente acionado.

Niki Lauda no local do acidente (AP)

O estado do reversor de empuxo mostrou, sem sombra de dúvida, que ele havia sido acionado antes do avião atingir o solo, e os investigadores tiveram a certeza imediata de que isso tinha algo a ver com a causa do acidente. Mas, antes de poderem comprovar, precisavam responder a duas perguntas: por que o reversor de empuxo foi acionado e ele poderia realmente arrancar um Boeing 767 do céu com tanta violência?

A segunda pergunta era especialmente importante, porque se a resposta fosse sim, isso colocaria em questão a base de certificação não apenas dos reversores de empuxo do 767, mas também daqueles de outras aeronaves semelhantes.

De acordo com as regras da Administração Federal de Aviação (FAA), uma aeronave da categoria de transporte que busca certificação deve atender aos seguintes padrões: primeiro, se um reversor for acionado em voo, ele não deve gerar empuxo reverso maior que o em marcha lenta; e segundo, deve ser possível retornar o motor ao empuxo para frente após um acionamento não comandado do reversor, ou deve ser possível continuar até um pouso seguro com o reversor em qualquer posição possível.

A FAA e a Boeing concordaram que o 767 atendia a esses padrões — na verdade, a Boeing demonstrou conformidade ao acionar um reversor em pleno ar durante um voo de teste, provando que era uma emergência controlável. Niki Lauda, ​​que a essa altura havia se vinculado à investigação de forma informal, declarou publicamente à imprensa que, à luz dessas informações, o acionamento do reversor por si só não poderia ter causado o acidente. Mas ele também fez uma declaração ousada: que se a Lauda Air ou seus pilotos fossem considerados culpados, ele se demitiria e a companhia aérea cessaria as operações.

Outra foto de Niki Lauda no local do acidente (Peter Charlesworth)

A prova, de uma forma ou de outra, estaria nas caixas-pretas. Mas os investigadores ficaram decepcionados ao descobrir que, como os destroços queimaram por um longo período antes que alguém chegasse ao local, o gravador de dados de voo foi completamente destruído e nenhuma informação pôde ser recuperada. Felizmente, o gravador de voz da cabine sobreviveu e ofereceu várias pistas cruciais. Mais importante ainda, mostrou que os pilotos reconheceram imediatamente o acionamento do reversor de empuxo como a causa de sua perturbação repentina, mas não conseguiram se recuperar. 

Simultaneamente, dados extraídos de um chip de memória no sistema de Controle Eletrônico do Motor (EEC) esquerdo forneceram alguns dados básicos, como velocidade e potência do motor. Esses dados mostraram que um sistema automático reduziu a potência do motor esquerdo para marcha lenta, conforme projetado, e que um piloto cortou completamente o fluxo de combustível alguns segundos depois. Mas, quando o fizeram, a velocidade e o número de Mach registrados provaram que o avião já estava em um mergulho irrecuperável. Havia apenas uma conclusão razoável: que os pilotos reagiram corretamente à falha, mas perderam o controle mesmo assim. Isso forçou os investigadores a reavaliar os testes realizados pela Boeing durante a certificação do 767.

A polícia tailandesa está sobre um dos maiores destroços restantes (Peter Charlesworth)

A história das regulamentações que envolvem a implantação do reversor de empuxo em voo começou com testes realizados durante a certificação do Boeing 747 na década de 1960. Naquela época, alguns aviões quadrimotores, como o Douglas DC-8 e o Ilyushin Il-62, de fabricação soviética, eram capazes de usar o empuxo reverso em seus motores internos como freio aerodinâmico durante o voo, mas as aeronaves Boeing e Airbus não têm essa capacidade. 

No caso do 747 e de outros aviões desenvolvidos simultaneamente, acreditava-se que a implantação do reversor seria mais crítica durante a aproximação e o pouso, quando a velocidade do avião é baixa. Isso ocorre porque os controles de voo de um avião são menos eficazes em velocidades mais baixas e, em teoria, isso significa que um piloto terá mais dificuldade em conter os efeitos de guinada e rolagem de um motor revertido. Esse é o caso de quase todos os tipos de falhas graves que podem afetar a controlabilidade e, como padrão, seu uso na indústria da aviação é amplamente difundido. 

Consequentemente, a Boeing sempre demonstrou conformidade, acionando um reversor de empuxo a uma velocidade relativamente baixa de cerca de 200 nós e um número Mach baixo, começando no 747 e continuando até o 767. Os pilotos de teste na demonstração do reversor no 767 experimentaram alguns solavancos alarmantes e uma perda parcial de sustentação na asa afetada, mas conseguiram recuperar o controle facilmente usando o leme, os ailerons e os manetes de potência. O 767 passou no teste com louvor e seu sistema de reversor de empuxo foi aprovado pela FAA, com a ajuda de uma simulação que mostrou que maior autoridade de controle em velocidades mais altas tornaria um acionamento em cruzeiro ou subida ainda mais fácil de gerenciar.

Outra vista da grande seção da fuselagem (Peter Charlesworth)

Os investigadores observaram, no entanto, que essa simulação não havia sido corroborada, nem era necessário que fosse, por nenhum teste em túnel de vento de alta velocidade para comprovar algumas de suas premissas matemáticas básicas. Uma dessas premissas era que a perda de sustentação durante o acionamento do reversor não se alterava substancialmente com a velocidade, uma crença que se provou basicamente correta durante algumas manobras não comandadas do reversor ocorridas em serviço no Boeing 747.

Mas os dados do CVR e do EEC do voo 004 da Lauda indicaram que o acionamento do reversor levou a uma perda de controle imediata e catastrófica. Isso levou os investigadores e a Boeing a realizar testes em túnel de vento para determinar o comportamento real da asa de um 767 com o reversor acionado na altitude e velocidade em que o voo 004 estava de fato voando (24.700 pés e Mach 0,78).

O aspecto mais perigoso de tal evento não é o empuxo assimétrico em si, mas sim a existência de uma pluma de ar perturbado que flui do reversor e atravessa o bordo de ataque da asa, interrompendo o fluxo de ar suave necessário para gerar sustentação. O sistema automático que reduz a potência do motor para marcha lenta no caso de um acionamento não comandado do reversor, que funcionou normalmente no voo do acidente, elimina qualquer perigo de um motor revertido sobrepujar o outro motor e colocar o avião em parafuso. 

Em vez disso, a perda assimétrica de sustentação da pluma do reversor causa a maioria das dificuldades de controle. E quando as condições do voo do acidente foram simuladas no túnel de vento avançado da Boeing, o resultado foi surpreendente: a perda de sustentação sofrida pela asa esquerda do voo 004 foi, na verdade, de cerca de 25%, não os 10% medidos em velocidades mais baixas durante o teste de certificação.

Os investigadores observaram que o projeto do 767, com dois motores montados abaixo e ligeiramente à frente das asas, foi responsável pela diferença entre esses resultados e a experiência em serviço com outros tipos de aeronaves. Um avião bimotor obviamente sofrerá efeitos adversos maiores com o acionamento de um único reversor do que um avião quadrimotor, mas a posição específica dos motores do 767 piorou ainda mais a situação, aproximando a zona de ar perturbado do bordo de ataque da asa, onde sua interferência com o fluxo de ar era maior.

Um grande número de moradores invadiu o local do acidente e roubou pedaços dos destroços e pertences das vítimas. A polícia, que deveria detê-los, juntou-se aos saques (The Manager [jornal tailandês])

Quando a Boeing programou um simulador do 767 usando os dados recém-adquiridos, a diferença foi profunda. O piloto de testes chefe da Boeing descobriu que, se ele não reduzisse a potência do motor oposto para reduzir a assimetria de empuxo, aplicasse o leme oposto total e adicionasse o aileron oposto total, tudo dentro de seis segundos da implantação do reversor, o avião sofreria uma perda irrecuperável de controle. 

Essa margem foi reduzida para quatro segundos se ele fizesse os comandos de controle antes de reduzir o empuxo no motor oposto. E durante esse período crítico, o avião rolaria em direção ao motor invertido a uma taxa de 28 graus por segundo, girando totalmente invertido em menos de cinco segundos, ponto em que entraria em uma descida de alta velocidade que excedia as capacidades estruturais da fuselagem. Sua conclusão foi clara: nenhum piloto de linha poderia se recuperar em tal situação sem consciência e tempos de reação sobre-humanos.

Niki Lauda observa os destroços (Picture Alliance)

De forma mais ampla, essa descoberta significou que a base de certificação para o sistema de reversor de empuxo do 767 era fatalmente falha, uma vez que a continuidade do voo até um pouso seguro com o reversor acionado não estava garantida. A FAA foi imediatamente notificada das descobertas e, em poucos dias, emitiu uma diretiva de aeronavegabilidade determinando que os reversores de empuxo fossem desativados em todos os Boeing 767 com motores Pratt & Whitney 4000, até que uma solução fosse encontrada para tornar o projeto compatível com os regulamentos.

Mas encontrar uma solução primeiro exigia descobrir por que o reversor de empuxo se abriu. Não foi uma tarefa fácil, pois o motor havia sido severamente danificado no acidente e, para piorar a situação, um morador local em busca de sucata aparentemente havia fugido com a válvula de controle direcional (DCV). 

Os investigadores ofereceram uma recompensa em dinheiro para tentar recuperá-la, mas levou mais de 6 meses até que alguém finalmente a devolvesse. E mesmo após essa longa espera, o resultado foi decepcionante: alguém claramente adulterou a válvula depois que ela foi retirada do local do acidente, e pouca informação útil pôde ser obtida dela.

Mais uma foto de Niki Lauda no local (Arquivos do Bureau de Acidentes de Aeronaves)

No entanto, a iluminação periódica da luz de advertência "REV ISLN" indicou fortemente que a válvula de isolamento hidráulico (HIV) estava abrindo e fechando nos minutos que antecederam o acidente. Nenhuma falha mecânica foi encontrada na HIV ou no sistema hidráulico, e uma falha simultânea nos sensores ar/solo, bem como no sensor de posição da alavanca de reversão, foi considerada extremamente remota. Mas havia, na verdade, uma maneira de contornar todas essas camadas de redundância, e é aqui que os investigadores acreditam que a falha deve ter ocorrido.

Quando um piloto fecha os reversores de empuxo após acioná-los no pouso, o movimento da alavanca de empuxo reverso de volta para a posição zero grau desconectará o HIV ativado por solenoide, que só pode abrir se a alavanca for movida pelo menos 10 graus. O fechamento do HIV cortaria a pressão hidráulica para a DCV e, consequentemente, para os atuadores que movem a luva do reversor em translação, tornando impossível retrair o reversor. 

Para garantir a pressão hidráulica contínua até que o reversor esteja totalmente retraído, um circuito de "auto-restorno" é ativado, ignorando o circuito normal, para manter o HIV aberto sempre que as posições do reversor e da alavanca de empuxo reverso discordarem. Por extensão, este sistema também poderia retrair o reversor se ele fosse acionado no ar. Além disso, a ativação do circuito de auto-restorno enquanto em voo faria com que a luz "REV ISLN" acendesse na cabine sempre que o HIV fosse aberto. Portanto, os investigadores suspeitaram, mas não conseguiram provar completamente, que um curto-circuito fez com que o sistema de autorressalto fosse ativado erroneamente durante o voo do acidente, ignorando a lógica ar/solo para abrir o HIV e fornecer pressão hidráulica ao sistema de reversão.

Pessoas vasculham os destroços após o acidente (Arquivos do Bureau de Acidentes de Aeronaves)

No entanto, isso era apenas metade do quebra-cabeça, porque algo também deve ter causado o movimento da DCV para a posição de "acionamento". O comitê de investigação testou uma série de possíveis curtos-circuitos que poderiam afetar a DCV, mas não conseguiu encontrar nenhum que pudesse provar que resultaria em um comando de "acionamento" errôneo. 

No entanto, eles descobriram outra possibilidade. Se detritos contaminassem a linha de retorno hidráulico da DCV, que transporta o fluido hidráulico de volta para fora da válvula para equalizar a pressão em seu interior, a pressão poderia ter se acumulado no lado de "acionamento", causando a abertura da válvula. Portanto, com o circuito de autorretorno abrindo intermitentemente o HIV e empurrando fluido hidráulico para dentro do sistema, qualquer bloqueio simultâneo da linha de retorno hidráulico da DCV poderia ter levado ao aumento da pressão na linha de "acionamento", fazendo com que o reversor de empuxo esquerdo fosse acionado em voo.

A possibilidade de contaminação na DCV era especialmente preocupante, visto que se trata de uma falha latente que pode não ser detectada até que ocorra um acionamento não comandado do reversor. A possibilidade de tal falha latente invalidou a lógica que informava o procedimento no QRH — que era continuar o voo normal —, pois não era possível garantir que a segunda camada de redundância fornecida pela DCV em caso de falha do HIV estivesse realmente presente. A probabilidade de um acionamento não comandado, portanto, aumentou consideravelmente e, como os testes da Boeing demonstraram, este seria um evento catastrófico que quase certamente resultaria na perda da aeronave.

Alguns dos destroços espalhados foram parar em terrenos extremamente íngremes
(Arquivos do Bureau de Acidentes de Aeronaves)

Mas duas falhas simultâneas no sistema de reversão de empuxo não deveriam aparecer do nada — deve ter havido sinais de alerta. Se a Lauda Air reagiu corretamente a esses sinais se tornaria um assunto de considerável incerteza e debate.

A comissão tailandesa, por sua vez, mal investigou o histórico de manutenção do OE-LAV. Descobriu-se que a aeronave havia apresentado um grande número de falhas relacionadas ao reversor de empuxo esquerdo e ao EEC esquerdo em geral, resultando em pelo menos 13 ações de manutenção distintas desde 14 de agosto de 1990, incluindo 10 nos quatro meses imediatamente anteriores ao acidente. 

A comissão tailandesa afirmou que a Lauda Air aplicou repetidamente os procedimentos do Manual de Isolamento de Falhas da Boeing, mas não conseguiu interromper as constantes mensagens de falha do reversor de empuxo. No entanto, a aeronave foi mantida em serviço por meio de uma aparente brecha, que permitiu a continuação do voo por 500 horas sem que essa falha específica fosse resolvida. 

Embora já tivessem se passado mais de 500 horas de voo desde o surgimento da falha, a Lauda Air foi autorizada a despachar a aeronave porque as 500 horas eram reiniciadas sempre que ela completava um voo sem que a falha se repetisse. Como os problemas eram intermitentes, essa condição foi facilmente atendida, e a Lauda Air efetivamente se safou sem nunca ter corrigido o problema.

Polícia trabalhando no local do acidente (Autor incerto)

A comissão tailandesa, no entanto, não considerou a Lauda Air culpada, atribuindo toda a culpa à Boeing e à falha fatal de projeto do 767. Isso levou Niki Lauda a declarar sua promessa inicial cumprida: a Lauda Air não era responsável, portanto suas operações continuariam com ele no comando.

Desde então, a narrativa comum tem se apegado ao lado da história de Niki Lauda. Lauda tendia a se retratar como um personagem central na investigação e, em uma anedota frequentemente repetida, afirmou que a Boeing relutava em admitir que o acionamento do reversor era irrecuperável em alta velocidade e altitude. 

Em resposta, Lauda alegou que desafiou pessoalmente a Boeing a levá-lo a bordo de um voo de teste que recriaria as condições do acidente, momento em que a empresa recuou e reconheceu que isso resultaria em um acidente. As evidências para essa história, no entanto, são escassas. A única fonte real é o próprio Lauda, ​​e a pesquisa para este artigo não encontrou nenhuma corroboração confiável; portanto, na opinião do autor, a anedota é provavelmente apócrifa.

A bagagem dos passageiros estava espalhada por todos os lados (Picture Alliance)

No entanto, a pesquisa revelou que investigadores austríacos escreveram um relatório secreto que criticava fortemente a Lauda Air. Encomendado pelo Ministério Público de Viena, as conclusões completas desta investigação paralela nunca foram divulgadas, mas foram resumidas pela revista de aviação Austrian Wings em 2011. 

De acordo com o relatório, os investigadores austríacos mergulharam profundamente nos registros de manutenção da Lauda Air e encontraram um grande número de discrepâncias preocupantes. Desde o início, eles alegaram, a Lauda Air não foi tão comunicativa quanto seu proprietário fingia — na verdade, levou dez dias para a companhia aérea entregar documentos críticos que deveriam ser entregues à investigação imediatamente. Além disso, o relatório afirmou que os investigadores tailandeses só foram autorizados a visualizar os registros de manutenção da Lauda Air por cinco a oito horas, tempo nem de longe suficiente para determinar o escopo da culpabilidade da companhia aérea. 

Os investigadores austríacos, por outro lado, tiveram acesso aos documentos por muitos meses e, ao todo, contabilizaram nada menos que 61 mensagens de falha no reversor de empuxo entre 27 de abril e 26 de maio de 1991 — muito mais do que o identificado pela comissão tailandesa. De fato, o avião praticamente gritava que algo estava errado, e mesmo assim a Lauda Air nunca contatou a Boeing para obter assistência, mesmo depois que os procedimentos do Manual de Isolamento de Falhas falharam repetidamente em corrigir o problema.

Um grande pedaço de revestimento da fuselagem do voo 004 (Autor incerto)

Em vez disso, afirma o relatório, a Lauda Air recorreu a procedimentos não aprovados — ou seja, a substituição dos atuadores do reversor de empuxo, do HIV e do DCV, ações que não foram listadas como soluções aplicáveis ​​ao tipo de mensagens de falha que a aeronave estava gerando. 

De fato, a Boeing apontou que esses componentes eram irrelevantes para as falhas, que se originaram no sistema elétrico que controlava os reversores de empuxo, e não no hardware em si. No entanto, a Lauda Air continuou a substituir as válvulas sempre que as falhas retornavam, inclusive em Viena em 25 de maio, um dia antes do acidente. Os mecânicos eventualmente iniciaram uma inspeção mais profunda da fiação do motor esquerdo, mas os registros indicaram que o programa de inspeção, iniciado em 6 de março, nunca foi concluído.

Além disso, os registros mostraram que, em algum momento entre 5 e 15 de maio, o mecanismo de travamento externo da manga do reversor de empuxo esquerdo foi marcado como inoperante, uma condição que exigiu que os mecânicos desativassem o reversor antes que o avião pudesse ser aprovado para o voo seguinte. No entanto, isso não foi feito e, embora essa omissão não tenha contribuído para o acidente, significou que o avião estava legalmente inoperante quando decolou de Bangkok em seu voo final.

Uma quantidade considerável de destroços ainda está no local do acidente.
Este santuário foi construído em torno de alguns deles (Bangkok Weekend Warriors)

Ex-funcionários da Lauda Air alegaram que esse tipo de manutenção adiada indefinidamente era comum devido aos cronogramas rigorosos da companhia aérea. Com apenas dois 767s para operar suas rotas de longa distância, a Lauda Air tinha pouca capacidade para absorver atrasos e, portanto, a manutenção geralmente era feita durante a noite, quando os aviões retornavam a Viena. Esse tempo não era suficiente para procurar a verdadeira causa das falhas persistentes, então os mecânicos simplesmente seguiam as diretrizes básicas de solução de problemas repetidamente, mesmo que não estivessem funcionando. 

Um ex-técnico chegou a dizer à investigação austríaca que o próprio Niki Lauda às vezes intervinha para colocar os aviões de volta no ar, em vez de segurá-los para manutenção adicional. Outro disse que proibiu sua família de voar na Lauda Air devido à sua preocupação com a aeronavegabilidade de seus aviões. 

Na opinião de ex-funcionários e investigadores, a Lauda Air pode não ter sido legalmente culpada pelo acidente, mas havia pouca dúvida de que eles poderiam ter evitado o acidente se tivessem feito uma tentativa, mesmo tardia, de obter ajuda para encontrar a causa das falhas. Eles achavam que qualquer companhia aérea competente teria chamado a Boeing assim que tivesse tentado tudo no Manual de Isolamento de Falhas sem resolver o problema.

Mas, apesar dessas descobertas potencialmente explosivas, o Ministério Público de Viena ordenou que seu próprio relatório fosse mantido fora de divulgação pública. E sem acesso a esse lado da história, a visão popular do acidente se baseia no relato de Niki Lauda — uma versão dos eventos que encobre muitos dos elementos mais obscuros e retrata os eventos como menos complexos do que realmente foram. 

De certa forma, a história de Lauda é a que queremos que seja contada, aquela que tem um herói e um vilão, e na qual todos fazem a coisa certa no final. Mas, à medida que o tempo passa e nos concede novos pontos de vista, temos cada vez mais motivos para duvidar que as coisas tenham sido tão simples.

Ainda há mais destroços no local do acidente (South China Morning Post)

Há, no entanto, uma coisa que podemos afirmar com certeza: a falha fatal que derrubou o voo 004 da Lauda Air foi corrigida. A Boeing redesenhou completamente os reversores de empuxo do 767 para isolar as funções de recolhimento e acionamento. O redesenho também eliminou as válvulas acionadas eletricamente, retornando às válvulas motorizadas, que eram menos suscetíveis a falhas elétricas. E, por precaução, a Boeing também introduziu uma blindagem melhor na fiação do reversor de empuxo. No total, essas e outras modificações corrigiram todos os modos de falha conhecidos dos sistemas de reversores do 767.

Mas uma revisão de toda a indústria pela FAA descobriu que as suposições básicas incorretas de projeto não eram exclusivas do 767. Quase todos os jatos grandes com dois motores montados nas asas também foram considerados incontroláveis ​​no caso de uma implantação do reversor de empuxo em alta velocidade. 

Como resultado, todos esses aviões, incluindo o 767, agora são obrigados a ter uma terceira trava no reversor de empuxo, além do HIV e do DCV. Isso efetivamente eliminou qualquer chance de uma implantação não comandada, devido a um princípio simples da matemática: que cada camada de redundância é multiplicativa. 

Em outras palavras, se duas falhas têm uma chance em 100 de ocorrer, então a chance de que ambas ocorram independentemente é de 1 em 10.000, mas se uma terceira falha semelhante for necessária, então a chance de todas as três ocorrerem independentemente cai para 1 em 1 milhão. Nas zonas de probabilidade em que os componentes da aeronave operam (normalmente na faixa de 1 em 100 milhões a 1 em 1 bilhão), isso significa que adicionar uma terceira camada de redundância geralmente torna a falha completa impensável.

Muitos pedaços grandes do avião estão entre os coletados perto do santuário (Autor incerto)

Cumulativamente, essas mudanças tornaram o voo mais seguro para milhões de pessoas. E a indústria da aviação aprendeu uma lição valiosa, ainda que dura: à medida que os projetos de aeronaves melhoram, velhas premissas nem sempre permanecem incontestáveis. 

Hoje, os avanços na tecnologia de simulação computacional significam que cálculos incorretos como os que levaram à falha de projeto do 767 são muito menos prováveis ​​de ocorrer, mas talvez o legado mais importante do acidente seja uma maior compreensão de que essas simulações realmente precisam ser feitas e que o devido cuidado precisa ser tomado ao validá-las.

Para a Lauda Air e seu fundador, independentemente de qualquer culpa que pudessem ter compartilhado, o acidente estava longe de ser o fim. A companhia aérea teve uma longa trajetória sem acidentes antes de ser absorvida pela Austrian Airlines em 2013. 

Niki Lauda faleceu em 2019, tendo reconhecido que a perda do voo 004 foi o momento mais difícil de sua vida — mais difícil até do que o acidente que quase o matou. Mas não sabemos, e talvez nunca saibamos, até que ponto sua celebridade coloriu o longo período posterior ao desastre. 

De fato, se a Lauda Air tivesse sido de propriedade de qualquer outra pessoa, a história que foi contada e recontada teria sido muito diferente e provavelmente muito mais crítica à companhia aérea. Em vez disso, o acidente tornou-se parte do mito de Niki Lauda, ​​um mito que o próprio Lauda criou e que muitas vezes é aceito de forma acrítica. 

Por essa razão, este artigo conta a história do acidente como, antes de tudo, um acidente de avião, e não como um drama clássico que coloca o Davi de Lauda contra o Golias da Boeing. Não havia “mocinhos” nem “bandidos” — apenas as leis frias e duras da física e nossos esforços falhos para superá-las.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu da Silva (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg

Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - Voo China Airlines 611 Arranhando a superfície

Via Net Documentários Online

Aconteceu em 25 de maio de 2002: Tragédia com o voo China Airlines 661 deixa 225 mortos

No dia 25 de maio de 2002, um Boeing 747 da China Airlines se desintegrou abruptamente a 35.000 pés sobre o Estreito de Taiwan, matando todas as 225 pessoas a bordo no mais recente golpe ao já problemático histórico de segurança da companhia aérea. Mas enquanto a China Airlines era famosa por acidentes devido à má pilotagem, este imediatamente pareceu diferente para os especialistas. 

De fato, tudo estava normal a bordo do voo 611 até o momento em que ele se partiu abruptamente em dois, espalhando destroços por centenas de quilômetros quadrados enquanto os restos aleijados do avião despencavam em direção ao mar. E ainda assim não houve explosão, nenhuma colisão, nada que pudesse fazer um 747 simplesmente se despedaçar. 

Desvendar o segredo de sua morte exigiria uma análise forense meticulosa dos destroços, juntando quando e como cada tira de metal devastada se separou do avião, até que finalmente os investigadores se concentrassem na fonte da podridão que estava corroendo a estrutura da aeronave até que ela não pudesse mais se manter unida. Lá, eles aprenderiam que o voo 611 da China Airlines foi uma catástrofe lenta, que se agravou gradualmente ao longo de 22 anos, fora da vista e da mente, até atingir um ponto crítico invisível e, finalmente, com uma grande explosão de violência, o Boeing 747 foi destruído em segundos.

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Uma imagem CGI do B-1866 batendo com a cauda na pista em 1980 (Mayday)

Em julho de 1979, a transportadora de bandeira de Taiwan, China Airlines, recebeu um de seus primeiros Boeing 747–200s de segunda geração, um jato wide body novinho em folha que tinha acabado de sair da linha de montagem da Boeing em Everett, Washington. Registrado inicialmente como B-1866 e depois como B-18255, o avião, junto com seus navios irmãos, ajudou a impulsionar a China Airlines para mercados novos e mais distantes, incluindo seus primeiros voos para a Europa. Mas este avião em particular não teria um começo auspicioso.

Em fevereiro de 1980, apenas oito meses em serviço com a China Airlines, o Boeing 747-209B, prefixo B-1866, estava pousando em Hong Kong quando os pilotos fizeram o flare para o pouso de forma muito agressiva, fazendo com que a cauda atingisse a pista em uma chuva de faíscas. O avião decolou com segurança e taxiou até o portão, mas os danos foram pesados. Arranhões longos e feios foram abertos na pele na parte inferior da empenagem, e um mastro de drenagem e uma porta de válvula foram destruídos. Com tais danos, pressurizar o avião seria inseguro, se não totalmente impossível, e reparos imediatos seriam necessários para garantir a integridade do vaso de pressão.

O avião decolou com segurança e taxiou até o portão, mas os danos foram graves. Arranhões longos e feios foram escavados na pele na parte inferior da empenagem, e um mastro de drenagem e uma porta de válvula foram destruídos. Com tais danos, pressurizar o avião seria inseguro, se não completamente impossível, e reparos imediatos seriam necessários para garantir a integridade do vaso de pressão.

A localização do duplicador colocado sobre o dano causado pelo impacto da cauda
(Conselho de Segurança da Aviação)

O único lugar onde a China Airlines poderia realizar tal reparo era em sua base de operações no Aeroporto Internacional Chiang Kai-shek em Taipei. A gerência da companhia aérea rapidamente resolveu levá-lo para lá, e no mesmo dia do incidente o avião foi transportado, despressurizado e sem passageiros, de Hong Kong de volta a Taipei, voando em baixa altitude por todo o caminho através do Estreito de Taiwan.

Após chegar em Taipei, os engenheiros avaliaram os danos e, no dia seguinte, um reparo temporário foi realizado. Com a intenção de tornar o avião aeronavegável somente até que o tempo de inatividade pudesse ser encontrado para implementar uma solução mais permanente, o reparo temporário consistiu em uma série de placas duplicadoras de alumínio rebitadas sobre a pele arranhada da fuselagem.

A pele de um avião é um elemento estrutural essencial e o principal absorvedor das tensões associadas à pressurização. A tensão colocada na pele quando a cabine é pressurizada é considerável, da ordem de 9 libras por polegada quadrada, e qualquer seção incapaz de suportar a aplicação repetida dessa força falhará rapidamente. Se uma área da pele da fuselagem estiver danificada, a maneira mais confiável de evitar que ela falhe sob cargas de pressurização é cobri-la com uma placa duplicadora — uma camada extra de pele que redireciona essas tensões ao redor da área danificada. Placas duplicadoras são onipresentes na manutenção da aviação, e se você olhar atentamente para qualquer avião com um extenso histórico de serviço, encontrará pelo menos algumas, e às vezes dezenas.

O reparo temporário do B-1866 permaneceu no local por cerca de três meses e meio, antes que o avião fosse levado para uma manutenção mais extensa em maio de 1980. A área danificada foi lixada para remover quaisquer bordas afiadas, e as placas de alumínio instaladas em fevereiro foram trocadas por um novo e maior duplicador. Um inspetor assinou o trabalho, e o B-1866 foi liberado para voar. Ninguém na oficina naquele dia poderia ter percebido que eles tinham acabado de colocar em movimento uma cadeia de eventos que não daria seus frutos amargos até muito depois que todos eles tivessem se aposentado.

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O B-18255, a aeronave envolvida no acidente, vista aqui em 2000 (Tommy Lo)

Por 22 anos, o B-1866 (mais tarde registrado novamente como B-18255) transportou passageiros ao redor do mundo, tornando-se um pilar da frota da China Airlines enquanto inúmeras outras aeronaves iam e vinham. Em 1980, era um dos aviões mais novos da companhia aérea, mas em 2002, era o mais antigo, o último de seu tipo. 

A China Airlines ainda operava outros quatro Boeing 747–200s, mas todos eles eram configurados para carga, e o B-18255 era o único que ainda transportava passageiros, seus aviões irmãos tendo sido substituídos por versões posteriores e mais modernas do 747. E sua hora também estava chegando: em maio daquele ano, a China Airlines havia finalizado um acordo para vender o avião para a transportadora de baixo custo Orient Thai, onde presumivelmente operaria por alguns anos antes de eventualmente se encontrar em um cemitério em algum trecho esquecido do deserto.

No dia 25 de maio de 2002, o B-18255 taxiou até a pista do Aeroporto Internacional de Chiang Kai-shek e decolou, com destino a Hong Kong — a mesma rota em que sofreu o ataque de cauda em 1980. O New York Times relatou mais tarde que este era o último voo programado do avião antes de ser transferido para o Orient Thai, embora a confirmação oficial desta afirmação tenha se mostrado ilusória. 

Fora isso, o voo 611 da China Airlines seria um voo totalmente rotineiro, tanto para a tripulação quanto para os 206 passageiros, a maioria cidadãos taiwaneses em conexão por Hong Kong para visitar a China continental. Juntando-se a eles estavam 19 tripulantes, incluindo uma tripulação de voo composta pelo capitão Yi Ching-fong, de 51 anos, o primeiro oficial Shieh Yea Shyong, de 52 anos, e o engenheiro de voo Chao Sen Kuo, de 54 anos. Normalmente, algumas palavras seriam ditas sobre suas experiências e históricos, mas infelizmente nenhuma é necessária — basta dizer que eles eram pilotos perfeitamente bons que nunca tiveram chance.

A rota e o local da queda do voo 611 (Google + trabalho próprio)

Às 15h07 daquela tarde, o voo 611 decolou, contatou o controle de partida e virou para sudoeste sobre o Estreito de Taiwan. Subindo firmemente sobre o oceano, o engenheiro de voo Chao fez um relatório de progresso de rotina para as operações da empresa e, às 15:16, o voo foi liberado para subir à altitude de cruzeiro de 35.000 pés. A tripulação reconheceu a autorização e assinou. Esta seria sua última comunicação com o controle de tráfego aéreo.

No convés de voo, os pilotos não estavam muito falantes. Na maior parte do tempo, eles trabalharam em silêncio enquanto transmissões de rádio de outros aviões tocavam nos alto-falantes. Às 15h24, alguém bocejou. Dois minutos depois, o Capitão Yi gritou “Dois mil”, indicando que eles estavam a 2.000 pés de sua altitude autorizada. Fora isso, ninguém disse uma palavra.

Enquanto o relógio marcava 15:27, um sinal sonoro de alerta de altitude soou, indicando que eles estavam se aproximando da altitude selecionada de 35.000 pés. A voz de uma tripulação de voo diferente no rádio ecoou novamente ao fundo. E então, às 15:28 e três segundos, o desastre atingiu como um raio de um céu limpo.

Esta imagem do episódio 1 da 7ª temporada de Mayday captura aproximadamente a aparência do rompimento. Eu escolhi não mostrar a animação completa porque ela inclui mais rompimentos da seção de frente que não ocorreram de fato

Com um estrondo estrondoso, um buraco se abriu na cauda da aeronave, circulando por toda a fuselagem até que toda a seção da cauda, ​​incluindo todos os controles de voo e um pedaço considerável da cabine da classe econômica, simplesmente caiu. Uma tremenda rajada de vento varreu o avião, arrancando tudo e todos que não estavam presos. Detritos foram lançados para trás no céu aberto enquanto o avião aleijado abruptamente caía em um mergulho irrecuperável. 

Por mais quinze segundos, uma estação de radar em Xiamen, China, continuou a receber retornos do transponder do avião, indicando uma descida rápida, antes que poderosas forças G arrancassem todos os quatro motores a uma altura de 29.000 pés, cortando a energia da aviônica. Os pilotos provavelmente continuaram tentando voar, mas nunca saberemos com certeza. Seus esforços teriam sido inúteis, pois o casco trêmulo do que antes era seu avião despencou em espiral em direção ao mar, sem seus motores, sem seus controles de voo, um buraco aberto olhando para o azul infinito onde a cauda costumava estar. Os pilotos provavelmente nunca souberam que tudo atrás das asas tinha sumido, e mesmo que soubessem, não teria feito diferença, pois dois minutos e meio depois, o que restou do voo 611 bateu no Estreito de Taiwan e desapareceu sob as ondas.

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A localização do campo de destroços e a trajetória real do voo 611 (Conselho de Segurança da Aviação)

Nos centros de controle de tráfego aéreo em Taiwan, o avião desapareceu do radar secundário, enquanto o radar primário detectou vários objetos caindo de sua última posição conhecida. Quando as tentativas de contato com o avião falharam, uma operação massiva de busca e resgate foi lançada, zerando no local suspeito do acidente, a cerca de 43 quilômetros de Magong, nas Ilhas Penghu.

Ao chegar ao local, os socorristas encontraram os destroços sombrios de um voo que de repente deu errado. Pequenos pedaços de destroços estavam flutuando na superfície, misturados aos corpos das vítimas, todos eles aparentemente intactos, mas sofrendo de ferimentos internos enormes, tendo caído de uma grande altura no mar. A esperança por sobreviventes logo desapareceu. Os socorristas trouxeram dezenas de corpos sem vida deixados à deriva no estreito, cada um pesando cada vez mais as probabilidades de encontrar o próximo vivo. Em poucas horas, eles foram forçados a chegar à conclusão de que nenhum dos 225 passageiros e tripulantes havia sobrevivido.

Autoridades carregam um pedaço do voo 611 em terra em Magong (CBS News)

O desastre imediatamente deixou Taiwan em alvoroço. Embora alguns comentaristas tenham avançado uma teoria inicial de que a República Popular da China havia derrubado o avião, a maioria dos taiwaneses sabia que a própria China Airlines era uma culpada muito mais provável. Na verdade, a queda do voo 611 fez da China Airlines a primeira e até agora única transportadora a sofrer três acidentes diferentes com mais de 200 fatalidades, uma distinção que a colocou corretamente entre as companhias aéreas mais inseguras do mundo. 

E para piorar as coisas, todos esses desastres ocorreram nos últimos oito anos, começando com a perda de um Airbus A300 totalmente carregado em Nagoya, Japão, em 1994, seguido pela queda de outro A300 em Taipei em 1998. A cada vez, a companhia aérea prometia reformas radicais e, ainda assim, como um relógio, outro avião cheio de pessoas seria perdido novamente. Por quanto tempo a carnificina continuaria? A pressão sobre as autoridades para descobrir seria intensa.

Uma asa é recuperada do mar pela plataforma de salvamento especializada
(Conselho de Segurança da Aviação)

Foi nesse contexto que o órgão investigativo independente de Taiwan, o Aviation Safety Council, ou ASC, lançou a maior e mais importante investigação de sua história. A tarefa que eles enfrentavam era imensa: o avião claramente se partiu em alta altitude, espalhando destroços por uma vasta área do oceano e até mesmo em terra, já que alguns objetos leves, como documentos e cartões de segurança do encosto do assento, foram levados pelo vento até o continente de Taiwan, onde caíram de um céu vazio, sem dúvida para a perplexidade dos espectadores. Portanto, antes que o ASC pudesse começar a determinar a causa, eles tiveram que lidar com o desafio igualmente enorme de encontrar todos os destroços.

Após a recuperação inicial dos destroços flutuando na superfície, uma série de equipes de salvamento foram trazidas, primeiro para recuperar o que pudesse ser recuperado por mergulhadores do fundo do mar raso, seguido por uma plataforma de salvamento especializada que içou grandes pedaços do avião, incluindo as seções contendo o gravador de voz da cabine e o gravador de dados de voo, que foram encontrados em 18 e 19 de junho, respectivamente.

Diagrama codificado por cores das três principais zonas de destroços e quais partes do
avião foram encontradas dentro delas (Conselho de Segurança da Aviação)

À medida que as equipes de salvamento traziam um pedaço após o outro, os investigadores do ASC buscavam entender como os destroços estavam distribuídos no fundo do oceano. Eles logo começaram a perceber um padrão. Exceto pelos destroços recuperados da superfície, os restos do avião caíram em três zonas distintas, designadas vermelho, amarelo e verde, com base em sua distância do retorno final do radar do voo. A primeira dessas zonas, conhecida como zona vermelha, continha os restos amplamente espalhados da seção da cauda e da cabine traseira, até, mas não além da borda de fuga das asas. A ampla distribuição dos pedaços individuais de destroços e a posição do campo perto do ponto de ruptura indicaram que essa seção maciça do avião se desprendeu primeiro e foi arrancada com violência significativa.

A segunda zona, a zona amarela, era muitas vezes menor, mas continha a maioria do avião, incluindo a cabine, a cabine dianteira e a seção central da asa com ambas as asas ainda presas. A natureza concentrada dos destroços aqui indicou que essas seções caíram inteiras. Essa suposição foi ainda mais substanciada por dados fornecidos ao ASC por autoridades na China continental, que revelaram que o transponder do avião continuou a transmitir por 15 segundos após o início da separação. Isso só teria sido possível se a cabine, a fuselagem dianteira, as asas e os motores permanecessem conectados uns aos outros por pelo menos esses 15 segundos, permitindo a operação contínua do sistema elétrico do avião.

Finalmente, havia a zona verde, contendo os destroços que viajaram mais longe. Todos os quatro motores e partes de seus pilones foram encontrados nesta área. Cientes de que uma das naves irmãs do B-18255 havia caído durante uma corrida de carga em 1991 após a separação em voo de dois motores do avião, os investigadores examinaram os pontos de fixação do motor em busca de sinais de danos consistentes com tal falha, mas não encontraram nada. Todas as indicações eram de que os motores haviam sido arrancados por enormes forças G durante a descida; depois disso, sua densidade relativamente alta deu a eles um impulso adicional, que os impulsionou além da zona principal de destroços. Mais tarde, a análise balística sugeriria que os motores quebraram após o evento principal, quando o avião desceu por aproximadamente 29.000 pés.

A cabine do voo 611, notavelmente intacta após seu mergulho em alta velocidade,
é retirada do mar (Conselho de Segurança da Aviação)

Nas primeiras semanas, outras razões externas para a separação foram descartadas, incluindo a possibilidade de que o avião tivesse sido derrubado por um dispositivo explosivo. Se tivesse havido uma explosão, queimaduras e corrosão teriam sido encontradas em itens próximos de destroços, mas nenhuma das peças recuperadas mostrou sinais de ter sido exposta ao fogo. 

Embora comparações iniciais tenham sido feitas com a queda de 1996 do voo 800 da TWA, outro 747 que se partiu em voo após o tanque de combustível da asa central explodir, essa teoria também foi descartada após os tanques de combustível terem sido encontrados intactos no fundo do oceano. Isso deixou apenas um suspeito real na desintegração catastrófica no ar: a estrutura da própria fuselagem.

Os resultados do estudo da trajetória balística (Conselho de Segurança da Aviação)

Em um esforço para entender onde a ruptura estrutural começou, os investigadores rotularam cada pedaço dos destroços (milhares no total), escanearam pedaços significativos usando um scanner a laser 3D e alimentaram os dados resultantes em um modelo de análise de trajetória balística originalmente desenvolvido pelo NTSB dos Estados Unidos durante a investigação do voo 800 da TWA. Os resultados confirmaram o que já era suspeitado, ou seja, que o evento inicial começou na cauda.

Evidências das caixas-pretas forneceram pistas adicionais. Ambos os gravadores de voo, que estão localizados na parte traseira do avião, perderam energia simultaneamente às 15:28:03, mas o transponder continuou a transmitir até 15:28:18, indicando que a falha ocorreu entre as caixas-pretas e sua fonte de alimentação, mas não entre o transponder e sua fonte de alimentação.

Além disso, o gravador de voz da cabine capturou o primeiro meio segundo de um ruído alto antes de ser cortado. Uma análise espectral do som mostrou que ele capturou uma vibração "precursora", transmitida ao microfone pela estrutura da aeronave, seguida por um som muito mais alto transmitido pelo ar dentro da cabine. O fato de que este último som era mais alto do que o precursor indicava que ele não precisava passar pela estrutura de fora do avião antes de chegar ao microfone, e isso, por sua vez, significava que a fonte do ruído estava dentro da parte pressurizada da aeronave — em outras palavras, esta era uma falha do próprio vaso de pressão.

Isso foi ainda mais apoiado quando os investigadores recuperaram vários painéis de dado do avião — aberturas no piso da cabine de passageiros que abrem automaticamente para aliviar o diferencial de pressão entre a cabine e o compartimento de carga abaixo dela no caso de uma descompressão rápida da área de carga. Marcas de testemunhas nas aberturas mostraram que aquelas na frente da cabine estavam fechadas, mas que algumas perto da parte de trás da cabine tinham aberto antes do acidente, indicando que a falha se originou abaixo do nível do piso perto da parte de trás do avião.

Uma visão geral detalhada da parte relevante do item nº 640 (Conselho de Segurança da Aviação)

Em uma doca nas ilhas Penghu, os investigadores examinaram cuidadosamente cada pedaço da estrutura da fuselagem recuperada, e em particular a pele da fuselagem, para alguma indicação de dano associado a tal falha. O que eles estavam procurando era fadiga do metal — a quebra incremental de um componente de metal em muitas aplicações de carga repetitivas. Os sinais de fadiga do metal incluiriam uma superfície de fratura plana, em oposição a uma irregular, e a presença de numerosas estrias na superfície da fratura, como os anéis de uma árvore.

Necessariamente, um avião quebrado em milhares de pedaços contém milhares de faces de fratura, e quase todas elas serão irregulares e irregulares, indicando que o pedaço foi arrancado à força da estrutura durante a quebra. O pedaço que originou a quebra, por outro lado, provavelmente falhou lentamente ao longo do tempo devido à fadiga do metal ou corrosão. Seria lá no cais em Magong, semanas após o início da investigação, que os investigadores finalmente encontraram o que estavam procurando na borda do que havia sido rotulado como item nº 640.

O item nº 640 era uma grande seção de pele da fuselagem e estrutura de suporte do lado inferior direito da cauda, ​​envolvendo para incluir parte da porta de bagagem traseira. Ele também continha a placa duplicadora que havia sido colocada sobre o dano causado pela colisão da cauda em maio de 1980. E foi ao longo da borda deste duplicador, na pele reparada que estava embaixo dele, que eles encontraram exatamente o que estavam procurando.

Quando os investigadores removeram o duplicador, eles notaram que os danos do impacto da cauda de 1980 ainda estavam presentes na pele subjacente. Em uma grande área de mais de dois metros de comprimento e meio metro de largura, centenas de arranhões longos eram visíveis, apesar da tentativa de um mecânico de lixá-los. Quase todos esses arranhões pareciam exatamente como eram em 1980, não tendo sofrido mais danos. Mas os investigadores notaram um problema desconcertante: alguns dos arranhões sob a borda esquerda da placa do duplicador estavam fora da fileira mais externa de rebites que seguravam o duplicador no lugar.

Locais de trincas de fadiga na borda da placa duplicadora (Conselho de Segurança da Aviação)

Conforme descrito anteriormente, o propósito de uma placa duplicadora é redirecionar o estresse na pele da fuselagem ao redor de uma região danificada. Esse estresse passa da pele não danificada, através dos rebites, e para a placa duplicadora. Não é difícil ver, então, por que o dano que está sob a placa duplicadora, mas fora da fileira mais externa de rebites, não seria realmente protegido pela placa duplicadora. Qualquer pele danificada continuaria a suportar a carga total de pressurização toda vez que o avião decolasse, deixando-a em risco de fadiga do metal se o dano fosse suficientemente grave.

De fato, foi isso que aconteceu no B-18255. O reparo em 1980 deixou alguns danos encalhados fora da área protegida pelo duplicador, causando fadiga do metal para criar raízes nos arranhões. A fadiga iniciou em vários locais na superfície do arranhão, causando rachaduras superficiais que cresceram infinitesimalmente mais profundas a cada ciclo de pressurização — mais de 20.000 no total entre 1980 e 2002.

Isso era algo que os metalúrgicos chamam de “dano em múltiplos locais” — rachaduras que se originam em muitos locais, apenas para se conectar lentamente ao longo do tempo para criar uma área degradada muito maior. No total, rachaduras de fadiga foram encontradas correndo sob a borda do duplicador em uma área de 1,8 metros de comprimento. Algumas dessas rachaduras estavam conectadas, outras não; a maior área contínua de dano por fadiga mediu 38,3 centímetros, e o comprimento total de todas as rachaduras de fadiga somou 65,4 centímetros. O restante da zona de 1,8 metros consistiu em danos de sobrecarga em vez de fadiga, indicando que a série de rachaduras de fadiga se conectou repentina e violentamente.

A linha vermelha fina representa a extensão da rachadura ao longo da borda do item nº 640. As barras vermelhas grossas na escala abaixo mostram quais partes dessa rachadura foram causadas pela fadiga do metal (Conselho de Segurança da Aviação)

Havia e ainda há alguma incerteza quanto a se essa "ligação" final ocorreu no voo 611 ou em um dos voos imediatamente anteriores. Em sua submissão à investigação, os metalúrgicos da Boeing notaram alguns pontos de evidência que sugeriram que as áreas fatigadas podem ter se ligado para formar uma única rachadura entre 1,80 e 2,36 metros de comprimento antes mesmo do voo 611 decolar. 

Algumas de suas evidências incluíam marcas de fricção ou atrito na parte inferior do duplicador acima da rachadura, o que sugeriu que todo o trecho de 1,8 metros pode ter aberto e fechado várias vezes antes da falha final, deixando marcas de raspagem reveladoras onde o duplicador e a pele adjacente deslizaram um sobre o outro. 

A Boeing também notou marcas tênues na superfície da fratura além da área fatigada, que eles acreditavam representar sinais de trinca de sobrecarga "quase estável" — ou seja, que durante os últimos ciclos de pressurização, o crescimento da trinca deixou de se comportar como fadiga de metal, mas em vez disso começou a saltar vários centímetros de cada vez antes de travar ou se estabilizar. Isso poderia ter estendido o comprimento da trinca para 2,36 metros, ponto em que ela realmente teria emergido de baixo da extremidade dianteira do duplicador no momento em que o voo 611 partiu.

Por outro lado, um metalúrgico que trabalhava para a China Airlines argumentou que a trinca por sobrecarga quase estável não era um fenômeno real; que as estrias tênues provavelmente representavam lugares onde a trinca parava momentaneamente durante a ruptura final, não antes dela; e que, em qualquer caso, não havia evidências de que esse crescimento ocorreu antes da partida do voo 611. Eles também contestaram o significado das marcas de atrito, argumentando que esses arranhões estavam muito espalhados e muito recentes para serem evidências de abertura e fechamento repetidos da trinca ao longo de todo o seu comprimento de 1,8 metro. Na opinião deles, as marcas provavelmente foram feitas pelo movimento em apenas uma direção, pois os dois lados da trinca se afastaram permanentemente um do outro durante a falha estrutural. Na opinião deles, as áreas individuais de fadiga provavelmente permaneceram separadas até que de repente se uniram no voo 611, precipitando a ruptura imediatamente.

A implicação, em grande parte deixada sem ser declarada, era que se a rachadura se estendesse além da borda do duplicador antes do acidente, então ela poderia ter sido detectada durante a inspeção de pré-voo. No final, no entanto, permanece desconhecido se essa oportunidade realmente existiu.

A entrada real no registro de grandes reparos e revisões referente ao reparo de danos causados ​​
por colisão com a cauda. (Conselho de Segurança da Aviação)

As questões mais importantes eram por que o reparo foi conduzido dessa forma e por que a China Airlines nunca detectou o problema nos 22 anos seguintes. Mas aqui novamente, há teorias conflitantes.

Em relação à primeira questão, os investigadores precisavam encontrar registros explicando como o reparo foi conduzido. Mas quando pediram à China Airlines para fornecer esses registros, eles se depararam com uma surpresa infeliz: a companhia aérea não tinha quase nenhum dos documentos que deveriam existir. A principal referência ao reparo de danos permanentes causados ​​por colisão com a cauda em 1980 foi uma entrada no registro de "grandes reparos e revisões" do avião (mostrado acima), que simplesmente declarava que o reparo foi concluído em 24 de maio de 1980, que a pele danificada foi cortada e substituída, que um duplicador foi colocado sobre a área cortada e que o reparo foi concluído de acordo com a seção relevante do Manual de Reparo Estrutural da Boeing, ou SRM. Mas os investigadores já sabiam que praticamente tudo sobre essa entrada era falso.

Para começar, a área danificada evidentemente não foi cortada e substituída — estava bem na frente deles, tendo sido retirada do fundo do oceano com grande despesa, e os arranhões do impacto da cauda claramente ainda estavam lá. E isso, por sua vez, significava que o reparo não foi conduzido de acordo com o SRM da Boeing. De acordo com o manual, arranhões na pele da fuselagem só poderiam ser remendados por um duplicador se a distância entre o arranhão e qualquer fixador, furo ou borda da pele fosse mais de 20 vezes a profundidade do arranhão. Esse critério claramente não foi atendido, pois os arranhões corriam diretamente sobre vários fixadores. Nesse caso, o SRM claramente exigiu que a área danificada fosse completamente cortada, substituída por uma placa de preenchimento e somente então coberta por um duplicador. Mas isso obviamente não havia sido feito, embora a entrada no registro alegasse que sim.

Nesta foto da pele abaixo do duplicador, você ainda pode ver os arranhões longitudinais
causados ​​pelo impacto da cauda (Conselho de Segurança da Aviação)

É frequentemente repetido, de forma bastante incorreta, que a falha em cortar a pele danificada é o que levou à rachadura por fadiga. Aqui devemos parar para observar que isso não é verdade — mesmo com o dano ainda presente, a fadiga provavelmente não teria ocorrido, desde que o duplicador fosse realmente grande o suficiente para cobrir tudo. O único erro que levou diretamente ao acidente foi a falha em tornar o duplicador grande o suficiente, deixando alguns arranhões encalhados fora da área protegida. Por outro lado, se a área danificada tivesse sido cortada, não há dúvida de que os engenheiros da China Airlines teriam fabricado um duplicador que fosse grande o suficiente, visto que um menor não cobriria o buraco.

Para tentar esclarecer por que o reparo foi feito dessa forma, os investigadores rastrearam vários engenheiros aposentados que trabalharam no reparo, na esperança de que pudessem se lembrar de algo, mesmo depois de mais de duas décadas. O ASC também conseguiu encontrar o Representante de Serviço de Campo da Boeing, ou FSR, que estava lotado na China Airlines em 1980 para responder às perguntas da companhia aérea sobre a manutenção de aviões Boeing. 

De acordo com o FSR, ele sabia sobre o impacto da cauda, ​​mas não foi informado sobre o reparo permanente, nem seria prática comum informá-lo, a menos que dificuldades fossem encontradas seguindo os procedimentos do SRM. Seu trabalho era fazer a ligação com a Boeing para encontrar uma solução aceitável se os procedimentos do SRM não cobrissem adequadamente um cenário de reparo. Como a China Airlines nunca pediu que ele opinasse, ele presumiu que o reparo foi conduzido de acordo com o SRM.

Os destroços da seção traseira foram reconstruídos em uma estrutura. O item 640 está
no centro do primeiro plano (Conselho de Segurança da Aviação)

Por outro lado, um engenheiro da China Airlines que supervisionou o trabalho deu aos investigadores uma história diferente. Segundo ele, o departamento de manutenção inicialmente pretendia conduzir o reparo de acordo com o SRM, mas teve dificuldades porque a área danificada era muito grande para ser cortada facilmente. Como resultado, um plano foi desenvolvido para remendar a área danificada sem cortá-la. 

O engenheiro alegou que o departamento informou o Boeing FSR sobre essa decisão, mas que nenhuma resposta foi recebida, o que os engenheiros interpretaram como se a Boeing não tivesse objeções. O FSR, por sua vez, disse que nunca recebeu tal notificação. Nenhum registro pôde ser encontrado que corroborasse qualquer uma das histórias, e ninguém que foi entrevistado conseguiu explicar por que o duplicador era muito pequeno.

Essa falta de registros era em si um problema sério. Os investigadores não conseguiram encontrar evidências em papel de uma avaliação formal de danos, diagramas de engenharia do reparo proposto ou um cartão de trabalho listando as etapas usadas para concluir o reparo. A China Airlines explicou que a falta de registros se devia em parte à forma como o reparo foi classificado — apesar de uma entrada sobre o reparo ter sido feita no registro de "grandes reparos e revisões", o reparo foi oficialmente classificado como "menor", então os registros relacionados a ele não precisavam ser mantidos por mais de dois anos. 

Essa classificação estava claramente incorreta, pois o senso comum deveria ditar que qualquer reparo que afetasse a estrutura do avião é "maior". Ainda assim, muitos outros registros estavam faltando além daqueles associados a esse reparo em particular, um fato que a China Airlines atribuiu a práticas inadequadas de manutenção de registros na década de 1980, bem como arquivos perdidos durante as realocações.

A maior seção recuperada da cauda continha parte do estabilizador vertical e todo o
estabilizador horizontal direito (Conselho de Segurança da Aviação)

Embora os detalhes de como e por que tenham sido perdidos no tempo, ficou evidente que o avião foi despachado para manutenção com o que era, na verdade, danos não reparados na pele. Escondidos atrás da placa duplicadora, mas não protegidos por ela, arranhões do impacto da cauda se transformaram em rachaduras de fadiga, que começaram a crescer, espalhando-se lentamente pela pele por 22 anos, até que finalmente a pele não conseguiu mais sustentar as forças de pressurização associadas ao voo normal. 

Quando o voo 611 subiu a 34.900 pés, a rachadura de repente saltou para fora e para cima no lado esquerdo da fuselagem, fez um loop sobre o topo do avião e se encontrou no lado oposto. Com a pele não mais fornecendo estabilidade estrutural, o avião não conseguiu se manter unido. Um após o outro, os principais membros estruturais falharam em sobrecarga, até que toda a seção da cauda simplesmente se quebrou. Todo o processo não deve ter levado mais do que três ou quatro segundos.

A outra grande questão, então, era por que ninguém percebeu os danos crescentes na fuselagem durante as duas décadas que antecederam o acidente.

A barreira mais imediata para a detecção da fissura de fadiga era, obviamente, a placa duplicadora que a cobria. Isso significava que a única maneira de os inspetores verem as fissuras era olhando do outro lado enquanto inspecionavam a área do porão no fundo da empenagem.

A trinca por fadiga no item 640 vs. trinca por fadiga normal (Conselho de Segurança da Aviação)

Mas aqui os investigadores notaram algo altamente incomum sobre a forma como as rachaduras de fadiga cresceram. A maioria das rachaduras de fadiga, tendo iniciado na superfície da pele, penetra rapidamente em toda a espessura da pele e então se espalha lateralmente através do material. 

Em contraste, os danos em múltiplos locais sob o duplicador em B-18255 cresceram de uma forma totalmente diferente: as rachaduras começaram muito longas, mas também muito rasas, e então aumentaram lentamente em profundidade a cada ciclo, em vez de aumentar em comprimento. Embora as rachaduras tenham ficado mais longas ao longo do tempo, esta não foi sua direção primária de crescimento.

A implicação dessa descoberta foi que as rachaduras também podem não ter sido detectáveis ​​de dentro do avião, porque elas podem não ter penetrado toda a espessura da pele no momento da última inspeção. Na verdade, muitas áreas ainda não tinham penetrado completamente a pele no momento do acidente. 

A principal exceção foi na maior das rachaduras de fadiga, a que media 38 centímetros, que havia atingido 100% de penetração ao longo da maior parte de seu comprimento. A questão, então, era quando ela atingiu esse nível de penetração. Sobre esse assunto, há duas teorias predominantes.

Pedaços da estrutura da fuselagem e do mobiliário interno da cabine foram encontrados embutidos no estabilizador horizontal, fornecendo uma janela para o momento da separação (Conselho de Segurança da Aviação)

A teoria avançada pelos metalúrgicos da Boeing, e aceita pela ASC, era que não era possível determinar quando a rachadura penetrou completamente na pele. Ao contar as estrias na superfície da fratura, foi possível dizer que, em várias áreas, o tempo do início da rachadura até a penetração total durou de 2.400 a 11.000 ciclos de voo, mas como as rachaduras pararam quando ficaram sem material para crescer, não foi possível dizer quando, durante a vida útil da aeronave, esses ciclos ocorreram.

Por outro lado, o metalúrgico da China Airlines acima mencionado argumentou que a rachadura havia atingido apenas 75% de penetração na época da última inspeção da área do porão em 1998. O raciocínio exato por trás dessa determinação não estava totalmente claro.

Em todo caso, incapaz de provar que as rachaduras não eram visíveis, o ASC fez um mergulho profundo nas várias inspeções que podem ou não ter detectado as rachaduras. No entanto, como se viu, houve muito poucas oportunidades desse tipo.

As consequências da falha estrutural a bordo do voo 243 da Aloha Airlines (Honolulu Star-Advertiser)

O problema era que as inspeções estruturais de aeronaves naquela época não envolviam retirar os duplicadores de reparo para olhar por baixo deles — o sistema foi construído na suposição de que os reparos seriam conduzidos corretamente e que, mesmo que não fossem, o dano se tornaria óbvio antes de progredir até o ponto de falha. No entanto, essa suposição foi desafiada após o quase acidente do voo 243 da Aloha Airlines em abril de 1988, um acidente que foi atribuído a extensas rachaduras por fadiga na fuselagem do Boeing 737. Em resposta, o Congresso dos Estados Unidos determinou que a Administração Federal de Aviação lançasse um estudo massivo sobre a manutenção de aviões antigos.

Como resultado desse programa, durante o início dos anos 1990, o Grupo de Trabalho de Garantia de Aeronavegabilidade da FAA tomou conhecimento do problema de aeronaves mais antigas voando com reparos estruturais inadequados datados de períodos com padrões de segurança menos rigorosos. Para saber mais, o grupo conduziu um estudo de reparos anteriores em 65 aviões mais antigos que tinham sido retirados de serviço recentemente e descobriu que apenas 40% desses reparos atendiam aos padrões modernos.

Essas descobertas levaram a FAA a introduzir o conceito de um Programa de Avaliação de Reparos, ou RAP. O propósito de um RAP seria fornecer cronogramas e procedimentos específicos para inspecionar a qualidade de reparos anteriores, o que representava um ponto cego nos regimes de inspeção existentes. 

Em 1997, a FAA anunciou sua intenção de exigir que operadores de certos tipos de aeronaves mais antigas, incluindo o 747–200, tivessem um RAP, e a regra final, incluindo diretrizes detalhadas sobre como criar e executar tal programa, entrou em vigor em 2000. Entre seus requisitos estava que qualquer aeronave com mais de 20.000 ciclos de voo passasse por um exame completo de todos os reparos estruturais antes de atingir 22.000 ciclos, ou dentro dos próximos 1.200 ciclos, o que fosse posterior.

O duplicador envolvido no acidente, visto 6 meses antes do acidente. As listras marrons emergindo da lateral da placa do duplicador eram indicativas de vazamento de ar na cabine. (Conselho de Segurança da Aviação)

Embora a FAA não tenha autoridade direta sobre companhias aéreas registradas no exterior, a Autoridade de Aviação Civil de Taiwan encorajou fortemente as companhias aéreas taiwanesas a seguirem os regulamentos colocados em prática no país de fabricação de sua frota. Como resultado, a China Airlines decidiu implementar um Programa de Avaliação de Reparos para seus Boeing 747–200s em maio de 2001. Naquela época, o B-18255 havia acumulado 20.400 ciclos.

Um dos desafios enfrentados por um Programa de Avaliação de Reparos é o fato de que cada reparo é único, e a ação necessária para avaliá-lo varia caso a caso. Como tal, o RAP continha uma fase de visão geral inicial na qual todos os reparos estruturais seriam identificados e documentados, e fornecia diretrizes para ajudar as companhias aéreas a desenvolver um plano para inspecionar cada reparo individualmente.

No caso do B-18255, a China Airlines decidiu alinhar a fase de visão geral inicial e a fase de inspeção com as verificações C programadas do avião. Uma verificação C é uma sessão anual de manutenção pesada com duração de vários dias na qual todas as principais partes do avião são inspecionadas, incluindo a estrutura. Como o avião estaria no solo com os inspetores presentes, uma verificação C forneceu uma oportunidade ideal para conduzir o tipo de trabalho exigido no RAP.

A China Airlines conduziu a fase inicial de visão geral do RAP quando o B-18255 foi submetido a um C-check em novembro de 2001. Esta visão geral revelou a presença de 31 placas duplicadoras na fuselagem, incluindo a envolvida no acidente. Destas, apenas 22 tinham alguma documentação de acompanhamento. Só isso deixou claro que este avião precisava urgentemente de uma inspeção RAP. Além disso, uma das observações mais problemáticas dizia respeito ao duplicador que cobria os danos causados ​​pelo impacto da cauda em 1980. 

As fotografias tiradas durante a visão geral de novembro de 2001, mostradas acima, revelaram a presença de listras marrons na pele da fuselagem originadas por baixo do duplicador, um sinal revelador de que o ar da cabine contendo contaminantes como sujeira e nicotina estava vazando por baixo do duplicador, provavelmente por muitos anos. Isso deveria ter disparado alarmes no departamento de engenharia, mas parece que ninguém lá reconheceu na época que essas listras poderiam ser indicativas de um problema estrutural sério.

Tendo completado a fase de visão geral inicial, a fase de inspeção de reparo foi programada para o próximo C-check do B-18255 em novembro de 2002, que ocorreria antes do prazo de 22.000 ciclos. Essa inspeção certamente teria descoberto o dano sob a placa duplicadora. Mas o avião nunca chegou a novembro — ele se despedaçou em 25 de maio, seis meses antes do próximo C-check.

A limpeza da área do porão durante a inspeção de corrosão teria tornado muito mais fácil
detectar a rachadura incidentalmente (Conselho de Segurança da Aviação)

Além desta inspeção que nunca aconteceu, era discutível se havia alguma chance de a China Airlines ter detectado a rachadura. Um exame detalhado de cada centímetro da pele para rachaduras de fadiga só ocorreu em verificações D programadas, que eram mais extensas do que as verificações C, mas ocorriam apenas uma vez a cada 25.000 horas de voo. 

Durante a última parte de sua vida, o B-18255 não estava sendo muito utilizado, então não passava por uma verificação D desde 1993, e a próxima ainda não estava prevista por algum tempo. Era duvidoso que a rachadura já fosse tão grande a ponto de ser detectável de dentro do avião em 1993, então isso provavelmente não representava uma oportunidade significativa para descobrir o dano.

A única outra oportunidade foi quando o avião foi submetido a uma verificação de meio de período (MPV), uma inspeção estrutural no meio de cada verificação D, em 1998. Essa verificação não incluiu especificamente uma inspeção de fadiga da fuselagem traseira, mas incluiu uma inspeção de corrosão na parte interna da área do porão, incluindo a área onde as rachaduras de fadiga foram encontradas.

Conforme mencionado anteriormente, a China Airlines e a Boeing discordaram sobre se a rachadura principal poderia ter penetrado totalmente a pele até 1998. Se não tivesse, a inspeção do MPV não teria chance de detectá-la. Mas mesmo que tivesse, as chances de detecção poderiam ter sido longas. Primeiro, a inspeção tinha como objetivo detectar corrosão, e os inspetores não estavam procurando por rachaduras de fadiga. Segundo, o pessoal de manutenção não limpou a área do porão antes da inspeção, então a rachadura poderia ter sido coberta por sujeira. Além disso, o inspetor não usou uma lupa, embora isso fosse necessário. E, finalmente, a iluminação dentro da área do porão era ruim, com a maior parte da iluminação vindo de uma lanterna portátil. Todos esses fatores aumentaram as chances contra o inspetor notar a rachadura, supondo que ela estivesse lá para ser vista.

Como outra oportunidade de inspecionar a área do porão foi perdida antes do acidente
(Conselho de Segurança da Aviação)

Os investigadores notaram que a China Airlines deveria ter conduzido uma inspeção adicional da área do porão antes do acidente, mas isso não foi feito. As inspeções de corrosão dessa área deveriam acontecer a cada quatro anos, de acordo com o Programa de Prevenção e Controle de Corrosão (CPCP) da Boeing; e como a primeira inspeção foi conduzida em 1993, as inspeções subsequentes deveriam ter ocorrido em 1997 e 2001. 

Se tal verificação tivesse sido conduzida em 2001, a rachadura poderia ter sido tão grande a ponto de ser descoberta incidentalmente durante a inspeção de corrosão. Mas essa oportunidade foi perdida porque a China Airlines havia vinculado certos elementos do CPCP, incluindo inspeções de porão, aos intervalos de verificação D-check e MPV, que eram baseados em horas de voo, não em anos. Como tal, a inspeção de porão de 1998 deveria ter ocorrido em 1997, e a próxima inspeção, programada para o final de 2002, deveria ter sido conduzida em 2001.

A China Airlines tinha realmente descoberto esse problema na década de 1990, e o departamento de Planejamento de Manutenção pensou que o havia corrigido alterando o intervalo C-check para a cada 12 meses em vez de a cada 13 meses, garantindo que os itens CPCP vinculados ao intervalo C-check estivessem realmente sendo inspecionados uma vez por ano, conforme exigido pela Boeing. Mas isso não resolveu o problema para itens conectados aos intervalos D-check e MPV check, um fato que foi aparentemente ignorado devido a uma falha de comunicação entre o Planejamento de Manutenção e as Operações de Manutenção.

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Investigadores examinam a cabine do voo 611 depois que ele foi retirado do mar
(Arquivos do Bureau of Aircraft Accidents)

No total, as descobertas do ASC revelaram que um reparo impróprio, conduzido durante um período de padrões de segurança menos rigorosos, foi permitido precipitar uma falha décadas depois devido a pontos cegos conhecidos no sistema de inspeções estruturais para aeronaves antigas. A solução para essas lacunas no sistema já estava sendo implementada na forma do Programa de Avaliação de Reparos, mas chegou um pouco tarde demais para evitar a queda do voo 611. 

Nesse sentido, o acidente foi resultado de má sorte e falta de tempo mais do que qualquer outra coisa. Os investigadores acharam difícil criticar duramente a conduta da China Airlines — embora o reparo original tenha sido de fato realizado de forma negligente, a companhia aérea havia percorrido um longo caminho desde então. Todos os envolvidos no reparo haviam se aposentado e quase todos os procedimentos de manutenção aplicáveis ​​haviam sido revisados ​​desde então.

Um reparo tão malfeito certamente não teria acontecido na companhia aérea em 2002, mas isso não significa que não havia espaço para melhorias. Como resultado do acidente, a China Airlines reformulou seu processo de manutenção de registros, melhorou seus procedimentos de inspeção e introduziu um novo Departamento de Planejamento de Engenharia para melhorar a supervisão de tarefas complexas de engenharia. 

A CAA de Taiwan iniciou um programa de cooperação próxima com a FAA com o objetivo de aprimorar seu conhecimento institucional de problemas relacionados a aviões envelhecidos. A China Airlines, e de fato muitas outras companhias aéreas ao redor do mundo, começaram a usar o caso do voo 611 para ensinar técnicas para detectar danos ocultos, como rachaduras por fadiga atrás de uma placa duplicadora. 

O acidente também levou a FAA a criar procedimentos que ajudariam as companhias aéreas a identificar reparos anteriores que poderiam estar escondendo sérios danos estruturais e aumentaram a conscientização da indústria sobre a existência de rachaduras por fadiga orientadas à profundidade.

Investigadores inspecionam a cabine depois que ela foi levada para o armazenamento (Sam Yeh)

Em seus comentários sobre o relatório final, o NTSB elogiou o ASC por conduzir uma investigação completa e por emitir recomendações que melhorariam a segurança da aviação em todo o mundo. 

De fato, tal acidente dificilmente aconteceria hoje, graças aos inúmeros programas que agora ajudam a garantir que não haja pontos cegos em inspeções estruturais de aeronaves antigas. A rachadura que derrubou o voo 611 pode ter encontrado refúgio atrás de uma placa duplicadora, mas hoje não há nenhuma parte de uma aeronave da categoria de transporte onde uma rachadura de tal magnitude pudesse se esconder. E se tal acidente acontecer novamente, será quase certamente devido a práticas de inspeção negligentes, não à ignorância do problema, como aconteceu na China Airlines.

No entanto, no momento em que este artigo foi escrito, o voo 611 representa um marco na segurança da aviação, já que foi o último acidente fatal da outrora difamada China Airlines e a última falha estrutural fatal de uma grande aeronave comercial.

Membros da imprensa observam a fuselagem reconstruída do voo 611 (Sam Yeh)

Passar 20 anos sem um grande acidente devido a uma falha estrutural é algo sem precedentes na história da aviação. No entanto, dizer que esse recorde moderno de segurança não teria sido alcançado sem a queda do voo 611 seria hipócrita. O desastre sobre o Estreito de Taiwan foi quase evitado e não precisaria ter acontecido, se a próxima inspeção tivesse sido agendada um pouco mais cedo ou se a estrutura tivesse resistido um pouco mais. 

Esses "e se" sempre assombrarão os investigadores que resolveram o caso e as famílias das 225 pessoas cujas vidas foram encerradas tão abruptamente. Os investigadores escreveram que, se devemos aprender uma lição com essa tragédia, talvez seja que a segurança nem sempre precisa esperar até o prazo final. 

Um prazo final, como o limite de 22.000 ciclos para o RAP, é um número escolhido com base em dados gerais, não específicos. Nada impede que uma falha mortal ocorra antes do prazo final para consertá-la. As companhias aéreas devem levar isso a sério — a próxima falha estrutural pode ser evitada se o fizerem.

Abaixo a transcrição da caixa-preta de voz do voo China Airlines 611

Legenda:

Cap: Comandante

F/O: Primeiro-Oficial

F/E: Engenheiro de Voo.

F/A: Comissária

Cap-RDO: Comunicação com o solo feita pelo Comandante

F/O-RDO: Comunicação com o solo feita pelo Primeiro-Oficial

CAM: Cockpit Area Microphone; Microfone que capta sons na cabine de comando.

GND: Transmissão de rádio do controle de solo de Taipei.

TWR: Transmissão de rádio da torre do aeroporto de Taipei.

ACC: Transmissão de rádio do centro de controle de tráfego de Taipei.

OPS: Transmissão de rádio enviada pelo departamento de Tráfego da China Airlines.

MNT: Transmissão de rádio enviada pelo operador de terra da China Airlines.

Transcrição da caixa-preta de voz (CVR):

14h56:11: Início da gravação.

14h56:12 CAM: Som da seletora de acionamento do motor.

14h56:13 F/E: Desligando starter.

14h56:14 Cap: After-start checklist.

14h56:16 Cap-RDO: Solo, aqui da cabine.

14h56:17 MNT: Prossiga.

14h56:18 Cap: Pronto para check de flaps e leading edge.

14h56:20 MNT: Entendido, livre aqui no solo.

14h56:21 Cap: Flaps vinte.

14h56:22 F/O: Vinte.

14h56:30 Cap: Ok, after start checklist.

14h56:31 F/O: After start. Anti ice.

14h56:33 Cap: Desligado, desligado.

14h56:34 MNT: Senhor, confirmamos os flaps e leading edge extendidos.

14h56:35 F/O: Painel elétrico.

14h56:36 F/E: Check geral.

14h56:37 F/O: Aquecedor do porão de carga.

14h56:37 F/E: Normal.

14h56:37 Cap-RDO: Leading edge extendido e aeronave preparada para o táxi, vejo o seu sinal, até mais.

14h56:38 F/O: Sistema hidráulico.

14h56:38 F/E: Check.

14h56:42 MNT: Ok senhor. Até logo!

14h56:44 F/O: After start checklist completado.

14h57:05 F/O-RDO: Taipei, Dynasty 611, taxi.

14h57:08 GND: Dynasty 611, taxi via taxiway Sierra Sierra, aguarde antes da taxiway Sierra 5.

14h57:14 F/O-RDO: Taxi via Sierra Sierra aguardará antes da Sierra 5, Dynasty 611.

14h57:19 F/O: F/O: Sierra Papa.

14h57:29 Cap: Controles de voo?

14h57:32 F/E: Ok, esquerda direita, um, para baixo.

14h57:35 F/E: Esquerda, baixo direita, dois para cima, baixo.

14h57:41 Cap: Leme?

14h57:43 F/E: Todo à esquerda, todo à direita, neutro.

14h57:48 Cap: Taxi checklist por favor.

14h57:56 Cap: Taxi checklist.

14h57:57 F/E: Checklist.

14h58:03 F/E: Instrumentos de voo?

14h58:04 Cap: Check.

14h58:05 F/O: Check.

14h58:06 F/E: Controles de voo?

14h58:07 Cap: Check.

14h58:07 F/O: Check.

14h58:09 F/E: Flaps?

14h58:10 Cap: Vinte, vinte, verdes.

14h58:11 F/O: Vinte, vinte, verdes.

14h58:12 F/E: Vinte, vinte, verdes.

14h58:14 F/E: Trim?

14h58:15 Cap: Quatro, zero, zero.

14h58:18 F/O: Quatro, zero, zero.

14h58:19 F/E: Ok APU desligado.

14h58:21 F/E: ADP checado.

14h58:22 F/E: Temperatura dos freios, checada.

14h58:23 F/E: Taxi check completado.

14h58:24 Cap: Obrigado.

14h58:27 Cap: Briefing de decolagem.

14h58:28 F/O: Okay, após decolagem, mantenha a proa da pista, até marcação de 2 do DME.

14h58:36 Cap: DME número 1.

14h58:37 F/O: Oh, DME número 1, navegação.

14h58:46 F/O: Jessy, depois de Jessy direto para Chali.

14h58:53 Cap: Jessy.

14h58:54 F/O: Para Chali.

14h58:54 GND: Dynasty 611, continue taxi via taxiway Whiskey Charlie Sierra Papa para a pista 06.

14h59:01 F/O-RDO: via taxiway Whiskey Charlie Sierra Papa para a pista 06, Dynasty 611.

14h59:09 F/O: A transição é.

14h59:11 F/A: Cabine segura, completado o check de segurança.

15h00:45 F/O: Via Whiskey e Charlie.

15h00:51 F/E: Obrigado, cabine pronta.

15h01:37 GND: Dynasty 611 contate torre 118.7, tenha um bom dia.

15h01:41 F/O-RDO: 118.7, Dynasty 611, bom dia, senhora.

15h01:55 F/O-RDO: Taipei boa tarde, Dynasty 611 na Sierra Papa.

15h01:59 TWR: Dynasty 611, torre Taipei aguarde antes de ingressar na pista 06.

15h02:02 F/O-RDO: Aguardará antes de ingressar na 06, Dynasty 611.

15h05:51 F/E-INT: Tripulação, por favor sentados, decolagem em breve.

15h05:52 TWR: Autorizado alinhar pista 06, Dynasty 611.

15h05:57 Cap: Checklist antes da decolagem.

15h05:59 F/A-PA: Senhoras e senhores, estamos prontos para decolar, por favor verifiquem se os cintos de segurança estão bem afivelados.

15h06:07 Cap: Checklist antes da decolagem.

15h06:10 F/E: Okay, cabine pronta, recebidos os dados de decolagem?

15h06:13 Cap: Confirmado.

15h06:14 F/O: Confirmado.

15h06:14 F/E: Confirmado ignição na posição flight start. Transponder?

15h06:17 F/O: Ligado.

15h06:17 F/E: Painel de combustível checado, dois packs ligados.

15h06:39 F/E: Steering dos trens centrais?

15h06:40 Cap: Desarmado.

15h06:41 F/E: Luzes de aviso?

15h06:42 Cap: Check.

15h06:43 F/O: Check.

15h06:43 F/E: Check.

15h06:44 F/E: Identificação de pista?

15h06:45 Cap: Check de identificação.

15h06:46 F/E: Check.

15h06:46 F/O: Check.

15h06:47 F/E: Aguardando autorização de decolagem.

15h07:09 TWR: Dynasty 611, pista 06, livre decolagem vento 050 com nove.

15h07:15 Cap-RDO: Livre decolagem, Dynasty 611.

15h07:17 F/E: Okay, autorizada a decolagem.

15h07:19 Cap: Decolagem autorizada.

15h07:20 F/E: Checklist de decolagem completo.

15h07:22 CAM: O microfone capta o som dos motores acelerando.

15h07:33 F/E: Potência de decolagem.

15h07:34 Cap: Check.

15h07:43 Cap: Oitenta.

15h07:44 F/O: Check.

15h07:51 Cap: V-1!

15h07:55 Cap: Rotate!

15h08:02 Cap: Razão positiva.

15h08:03 F/O: Recolher trem de pouso.

15h08:06 F/O: IAS.

15h08:07 Cap:I AS.

15h08:31 TWR: Dynasty 611, contate Taipei Approach em 125.1, tenha um bom dia.

15h08:35 Cap-RDO: Bom dia!

15h08:45 F/O: Potência de subida, velocidade vertical em 1 mil.

15h08:52 Cap-RDO: Controle Taipei, Dynasty 611 decolado, passando 1.600 pés.

15h08:56 APP: Dynasty 611 Controle Taipei, contato radar, suba e mantenha nível 260, cancele restrição de subida ao nível 220.

15h09:03 Cap-RDO: Autorizado direto ao 260, cancelado 220, Dynasty 611.

15h09:06 F/E: Potência de subida selecionada.

15h09:08 F/O: Okay, flap cinco, flap dez.

15h09:16 F/E: Dez, dez.

15h09:17 F/O: Flap cinco.

15h09:20 Cap: Cinco.

15h09:25 F/E: Flap cinco.

15h09:33 F/O: Flap um.

15h10:09 F/E: Um, um, verdes.

15h10:09 Cap: Um, um, verdes.

15h10:10 F/O: Okay, Flap up.

15h10:20 F/E: Up, up, luzes apagadas.

15h10:33 APP: Dynasty 611 proceda direto proa Chali e retome navegação própria.

15h10:37 Cap-RDO: Proceda direto proa Chali e retome navegação própria, Dynasty 611.

15h10:50 F/O: IAS.

15h11:15 F/O: Autopilot B acionado.

15h11:51 F/E: Check de service para tripulação de cabine, por favor.

15h12:00 F/E-RDO: Operações?

15h12:02 F/E: Taipei Operações, Dynasty 611.

15h12:10 OPS: Prossiga.

15h12:11 F/E-RDO: 611, Taipei 0650 diagonal 08, Hong Kong 0828.

15h12:17 OPS: 611 entendido, 0650 diagonal 08, Hong Kong 0828, tenha um bom voo.

15h12:27 F/O: Check de serviço de cabine.

15h12:38 F/O: Um zero um três.

15h12:54 F/O: Velocidade.

15h16:05 APP: Dynasty 611, contate controle Taipei em 126.7.

15h16:09 Cap-RDO: 126.7, Dynasty 611.

15h16:17 Cap-RDO: Controle Taipei, Dynasty 611, passando nível 187, continue para nível 260.

15h16:23 ACC: Controle Taipei, Dynasty 611 identificado, suba e mantenha nível 350. De Chali voe direto na proa de Kadlo.

15h16:30 Cap-RDO: De Chali irá direto para Kadlo, autorizado para o 350, Dynasty 611.

15h16:36 F/O: Obrigado.

15h17:35 Cap: Obrigado.

15h26:24 Cap: Dois mil.

Nada mais se falou na cabine de comando. 

Aqui, o Relatório Final do acidente.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg e ASN