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Em 2 de setembro de 1998, um McDonnell Douglas MD-11 da Swissair decolou do Aeroporto Internacional John F. Kennedy, Nova Iorque, para realizar o voo 111 em em direção a Genebra, na Suiça, mas acabou caindo no Oceano Atlântico, próximo da costa da Nova Escócia, Canadá. Todos os 229 passageiros e tripulantes a bordo morreram instantaneamente e a fuselagem se estilhaçou em vários milhões de pedaços.
Não vou falar sobre o acidente, que você pode ler AQUI, mas sim sobre as lendas e especulações sobre possíveis riquezas a bordo do referido voo.
O primeiro deles (e o único que tem 100% de certeza de que estava a bordo) é um quadro de Pablo Picasso. Ao contrário do que pensam as pessoas que sabem sobre o acidente, a pintura não foi pendurada na primeira classe para ornamentar o avião (como algumas pessoas acreditavam). Na verdade, seu proprietário estava transferindo a obra de arte de Nova York para a Suíça. A obra chamava-se "Le Peintre" (O Pintor) e data de 1963.
"Le peintre et son modele", um dos quadros que Picasso pintou em 1963
com o nome de "Le peintre" (Imagem: Reprodução)
O curioso é que ainda não se sabe qual das pintura "Le Peintre" de Picasso se perdeu, já que acredita-se que o autor fez seis pinturas chamadas "Le Peintre" e não se sabe ao certo qual desses "Peintre" é o que se perdeu no acidente. A Swissair nunca revelou o nome do proprietário da pintura para que a informação fosse checada.
Um navio equipado com um aspirador gigante foi trazido para aspirar detritos do fundo do mar. O relatório de investigação do Transportation Safety Board disse que mais de 18.000 kg de carga foram recuperados, mas não entrou em maiores detalhes. Uma zona de exclusão de dois quilômetros quadrados ao redor do local foi mantida por pouco mais de um ano após o acidente.
John Wesley Chisholm, produtor de documentários para TV baseado em Halifax que trabalhou em programas como "The Sea Hunters", levantou a possibilidade de que caçadores de tesouro internacionais pudessem ter feito buscas discretas na área nos anos após o acidente, usando licenças de busca para locais próximos onde ocorreram cerca de 10.000 naufrágios ao longo da costa acidentada da Nova Escócia.
A polícia canadense recupera os destroços do acidente (Foto: AP)
Chisholm disse que as leis da Nova Escócia na época a tornavam a região "o velho oeste da caça ao tesouro no oceano", mas que as regras estavam fora de sincronia com os padrões globais. Hoje, a caça ao tesouro é ilegal na Nova Escócia.
Mas isso não significa que ainda não esteja acontecendo. A noção de que poderia haver US$ 300 milhões em diamantes bem ali, fora da vista, longe de onde todos estão, é simplesmente uma atração absolutamente irresistível para os caçadores de tesouros.
Voltando à pintura, ela poderia ter tido um final melhor se fosse transportada de maneira mais adequada. Talvez não se salvasse, mas pelo menos terminaria mais reconhecível, já que apenas 20 centímetros quadrados da obra foram recuperados.
A razão: o dono da pintura nunca indicou à empresa que se tratava de uma mercadoria frágil e de enorme valor artístico e monetário, por isso a pintura viajou com o resto da mercadoria no compartimento de carga e não em um recipiente adequado e nem teve seu valor declarado (o manifesto de carga do jato listava-o simplesmente como uma simples pintura).
O que havia nesses contêineres de mercadorias valiosas?
É aqui que entra a maior parte das especulações. Como é de se imaginar, voos indo ou vindos da Suíça costumam levar dinheiro, ouro, joias, diamantes.
O manifesto de carga do voo 111 da Swissair mostra 62 quilos de carga valiosa: 45 quilos de papel-moeda americano, 4,5 quilos de joias, 2 quilos de relógios de luxo e um quilo de diamantes . Não se sabe qual o valor de cada um desses itens que aparecem no manifesto, pois nenhum item foi segurado pela companhia aérea de acordo com seu valor, mas sim de acordo com seu peso, portanto, por mais que a mídia diga que no total eram mais de 500 milhões dólares em mercadorias a bordo, é tudo pura especulação.
Mesmo assim, alguns dados foram decifrados ao longo do tempo. Apenas três dias antes, uma exposição de diamantes em Nova York chamada "The Nature of Diamonds" havia sido concluída. Como se pode imaginar, eles eram diamantes excepcionais por sua cor, sua forma, sua perfeição e, portanto, por seu valor. Bem, foi confirmado que pelo menos um dos diamantes exibidos na amostra estava a bordo do voo 111 da Swissair .
Esta carga (ao contrário do Picasso) foi despachada em um contêiner protegido, separado do resto da carga. Isso levou à recuperação de muitos relógios, grande parte do papel-moeda e, também, algumas joias.
Jornalistas inspecionam caixas de destroços do voo 111 da Swissair no CFB Shearwater em Dartmouth, NS, em dezembro de 1998 (Foto: Andrew Vaughan/Canadian Press)
Mas o que aconteceu com o resto? O que aconteceu com o quilo de diamantes que estava a bordo? Como é possível imaginar, eles nunca foram recuperados e foi a seguradora Lloyd's que teve que pagar o valor do seguro por todos os ativos de valor declarado. No total, mais de 300 milhões de dólares.
Muitas vozes questionaram a existência desses diamantes no porão do voo 111. Mas a seguradora Lloyds teria alguma indicação dos ditos diamantes, porque em 2000 desejava recuperar o dinheiro da indenização. Para isso, ela pediu permissão ao governo da Nova Escócia para explorar o fundo do oceano onde o MD-11 afundou, prometendo entregar 10% das mercadorias encontradas.
Quando o voo 111 da Swissair atingiu a água ao largo de Peggys Cove em 2 de setembro de 1998, todos os 229 passageiros e tripulantes a bordo morreram instantaneamente (Foto: Reuters)
Os familiares das vítimas do acidente se opuseram imediatamente a qualquer busca por diamantes ou joias em uma parte do oceano que consideravam como cemitério natural de seus parentes.
Diante do alvoroço, a Lloyd's divulgou um comunicado no qual anuncia que estava cancelando todas as buscas por joias e pediu desculpas aos parentes pelo transtorno causado por suas intenções. A Lloyds obteve uma licença de "tesouro" para o caso de que alguém eventualmente mergulhasse nas proximidades do acidente e conseguisse algo de valor dos destroços, garantindo que ele pertenceria à seguradora.
Mas será que esses diamantes realmente estavam no voo 111 da Swissair? Ou foi uma fraude contra a seguradora? E se eles existem: o que aconteceu com eles? Está aí um mistério aéreo que pode nunca ser revelado.
Em 2 de Setembro de 1998, O McDonnell Douglas MD-11 da Swissair , com um novíssimo sistema de entretenimento, faria o voo 111 de Nova York para Genebra. A bordo, passageiros de 44 nacionalidades. Após uma decolagem e subida normais, por volta de 22h10, horário de NYC, voavam no nível 330 (que dá mais ou menos 10000 metros) quando sentiram um cheiro estranho na cabine.
No começo, acharam no sistema de ar-condicionado um pequeno problema que poderiam resolver somente fechando a abertura do ar. Mas quatro minutos depois, além do cheiro, havia fumaça visível. O piloto declarou um Pan-Pan pedindo pouso de emergência no aeroporto Internacional de Boston.
O controle de tráfego aéreo ofereceu o Aeroporto Internacional de Halifax no Canadá, bem mais perto do local onde a aeronave estava. A tripulação aceitou. Às 22h31 a aeronave atingiu o oceano cerca de 8 km a sudoeste de Peggy's Cove, Nova Scotia, sem nenhum sobrevivente.
No dia 2 de setembro de 1998, os controladores de tráfego aéreo em Moncton, New Brunswick, receberam uma chamada de socorro de um MD-11 suíço sobre o Oceano Atlântico. Os pilotos do jato de grande porte relataram fumaça na cabine e os controladores os autorizaram a desviar para Halifax, na Nova Escócia, na costa atlântica do Canadá.
No início, ninguém parecia preocupado. Mas à medida que o avião se aproximava de Halifax, os sistemas começaram a falhar um após o outro, mergulhando os pilotos em uma batalha terrível pela sobrevivência. As chamas explodiram na cabine do piloto; os rádios foram desligados; as caixas pretas pararam de gravar. E ainda por mais seis minutos desesperados, o avião continuou em frente como se suspenso fora do tempo - a bordo, 229 almas levadas para a noite implacável.
Pouco depois das 22h31, o voo 111 da Swissair caiu no mar perto de Peggy's Cove, na Nova Escócia, matando todos a bordo. Mas como poderia um avião relativamente novo voando para uma companhia aérea de classe mundial em 1998 pegar fogo e cair do céu?
Os investigadores que tentaram responder a essa pergunta se depararam com um avião caído no fundo do mar em milhões de pedaços, dos quais apenas um ou dois explicariam a origem do incêndio. E ainda, por meio de um esforço hercúleo que se transformou na maior investigação de acidente aéreo da história canadense, eles encontraram: o único fio que iniciou tudo.
No processo, a investigação abalou as suposições da indústria sobre incêndios em voos e revelou perigos ocultos que ameaçaram inúmeros passageiros de companhias aéreas em todo o mundo.
O McDonnell Douglas MD-11, prefixo HB-IWF, da Swissair, o avião envolvido no acidente
No final da década de 1990, a companhia aérea suíça Swissair estava com grandes problemas financeiros. A companhia aérea estava perdendo dinheiro rapidamente, e uma ampla gama de estratégias destinadas a conter as perdas não fez qualquer diferença ou saiu pela culatra espetacularmente. Entre as medidas tomadas para tentar aumentar a receita está a instalação de um novo sistema de entretenimento a bordo em suas aeronaves de longo curso.
Padrão em grandes jatos hoje, mas revolucionário na época, o sistema de entretenimento permitia aos passageiros da primeira classe e da classe executiva assistir TV e filmes, jogar, navegar na Internet, jogar, observar o andamento do voo em um mapa e muito mais. A Swissair foi uma das primeiras companhias aéreas a instalar tal sistema em seus aviões, e a primeira a fazê-lo no McDonnell-Douglas MD-11, o orgulho de sua frota de longo curso.
A aeronave McDonnell Douglas MD-11, prefixo HB-IWF, da Swissair (foto mais acima), um dos MD-11 de três motores da companhia aérea suíça, estava programado para operar uma viagem transatlântica regular da cidade de Nova York, nos EUA, a Genebra, na Suíça, no dia 2 de setembro de 1998.
No comando estavam o capitão Urs Zimmerman, de 49 anos, e o capitão Primeiro Oficial Stefan Löw, de 36 anos . Além dos 215 passageiros e 12 comissários de bordo, eles também cuidariam de vários itens de alto valor, incluindo uma pintura de Picasso, dois quilos de diamantes e 50 quilos de moeda com destino a um banco suíço.
Com pilotos experientes, um avião de última geração e uma companhia aérea de classe mundial que não sofria um acidente grave há quase 20 anos, os passageiros e cargas não deveriam ter nada com que se preocupar. De fato, enquanto o voo 111 da Swissair saía do Aeroporto Internacional John F. Kennedy de Nova York e se dirigia para o leste sobre o Oceano Atlântico, todos se prepararam para o que pensaram ser um voo noturno de rotina.
Cerca de 15 minutos após a decolagem, um evento bizarro ocorreu que mais tarde intrigaria os investigadores. Por 13 minutos, o Swissair 111 não se comunicou com o controle de tráfego aéreo, uma lacuna altamente incomum para essa fase do voo.
As gravações de dados mostraram que a tripulação tentou contatar o ATC onze vezes durante este período, e o controlador regional em Boston tentou contatar o voo oito vezes antes que a comunicação bidirecional fosse restabelecida. Muito provavelmente, os pilotos simplesmente sintonizaram seus rádios na frequência errada - um pequeno incidente que, pelo que se sabe, nada teve a ver com os eventos que aconteceram depois.
Por mais 30 minutos ou mais, o voo 111 continuou para o leste em sua altitude de cruzeiro de 33.000 pés. A tripulação disse boa noite a Boston e conduziu uma transferência de rotina para um centro de controle de área em Moncton, New Brunswick.
Não foi até as 22h10 hora local, enquanto o voo 111 fazia um cruzeiro ao largo da costa da Nova Escócia, o primeiro oficial Löw percebeu um odor estranho na cabine. Alguns segundos depois, o capitão Zimmerman avistou alguns minúsculos filetes de fumaça descendo do teto perto de uma saída de ar condicionado na parte de trás da cabine. O primeiro oficial Löw, que estava pilotando o avião, entregou temporariamente o controle a Zimmerman enquanto ele se levantava para dar uma olhada mais de perto.
Mas quando ele chegou lá, a fumaça havia sumido. Sem saber se havia realmente um problema, Zimmerman decidiu chamar o comissário de bordo da primeira classe para dar uma segunda opinião. Zimmerman perguntou se ela havia cheirado alguma coisa na primeira classe, e ela explicou que não, mas que um odor estava definitivamente presente na cabine. Zimmerman comentou que “definitivamente saiu fumaça”, mas até agora todos os sinais apontavam para uma contaminação momentânea do sistema de ar condicionado.
Os pilotos não poderiam saber que um incêndio havia de fato irrompido dentro do teto da cabine. Esse vazio inacessível, conhecido como sótão, contém vários elementos estruturais, isolamento, dutos de ar e fios de arame, mas nada mais digno de nota. Certamente não era um lugar onde alguém esperava um incêndio.
Mas, quando o voo 111 cruzou bem acima do Oceano Atlântico, dentro do sótão um fio de alta potência que fornecia o novo sistema de entretenimento de bordo sofreu uma falha que levou a um arco elétrico. Em teoria, um arco deve desarmar o disjuntor associado, cortando a energia dos sistemas afetados.
No entanto, os disjuntores no MD-11 detectaram anormalidades com base em uma correlação de tempo vs. corrente, que não capturou este arco em particular, pois caiu dentro da "curva de tempo-corrente" normal. Deixado desmarcado, o arco logo encontrou uma fonte de combustível: material de isolamento projetado para regular a temperatura da cabine e reduzir o ruído.
Essa manta de isolamento térmico foi envolvida em uma fina folha de tereftalato de polietileno metalizado, mais comumente conhecido como Mylar, um material versátil usado para tudo, desde mantas de isolamento doméstico e proteção contra fogo até esmaltes de unhas e balões de hélio.
É preciso um esforço considerável para acender Mylar, mas depois de algum tempo, o arco elétrico conseguiu fazê-lo. Uma língua de fogo apareceu e começou a se espalhar pela manta isolante. A fumaça do incêndio nascente logo desceu pelas costuras do teto da cabine, emergindo perto da ventilação do ar-condicionado - uma coincidência que inicialmente enganou a tripulação sobre a origem do problema.
Um dos fios nos conduítes na imagem inferior provocou o fogo. Não se sabe qual conduíte continha o fio defeituoso
Depois de uma mudança no fluxo de ar retirou temporariamente a fumaça, parecia que o problema havia desaparecido, e por alguns momentos, o voo continuou quase normal. Mas isso provou ser uma trégua passageira. Em pouco tempo, a fumaça voltou, mais densa agora, e se recusou a se dissipar. Pela primeira vez, os pilotos consideraram a possibilidade de que algo estava seriamente errado.
Na cabine, a tripulação começou a examinar suas opções de diversão. Eles solicitaram informações sobre o clima de Nova York, Boston e Moncton, nenhum dos quais era particularmente próximo. Mas a fumaça tinha ficado mais densa novamente: "Isso não está indo bem lá em cima", comentou Zimmerman, presumivelmente olhando para trás em direção à área da ventilação do ar condicionado. Eles precisavam tomar uma decisão rapidamente.
Às 22h14, o capitão Zimmerman ligou para o controle de Moncton e declarou “Pan, Pan, Pan”, um nível de angústia abaixo de “Mayday”, e provisoriamente pediu permissão para retornar a Boston, Massachusetts. Boston ficava a mais de 500 quilômetros atrás deles, mas o capitão Zimmerman conhecia o aeroporto e tinha uma instalação de manutenção da Swissair. O fato de que essas eram suas principais preocupações demonstrava que ele não considerava a situação especialmente urgente. Ele não tinha como saber que um incêndio estava queimando no espaço escondido bem em frente e acima da porta da cabine.
A lista de verificação de fumaça do ar condicionado usada pela Swissair
Em resposta à chamada do Capitão Zimmerman Pan, Pan, Pan, o controlador autorizou o voo 111 para voltar para Boston. Embora a fumaça não fosse especialmente espessa ou irritante, os pilotos acharam prudente preparar suas máscaras de oxigênio, um agravamento significativo da situação.
Mas antes que pudessem colocar as máscaras, o controlador de Moncton perguntou se eles preferiam desviar para Halifax, Nova Escócia, que ficava a apenas 103 quilômetros de distância - muito mais perto do que Boston. Os pilotos concordaram rapidamente e, às 22h15, o primeiro oficial Löw iniciou uma descida de 2.000 pés por minuto. Agora usando suas máscaras de oxigênio, os pilotos guiaram o avião suavemente em direção a Halifax.
Apesar da fumaça, todos os sistemas estavam funcionando normalmente e nenhum alarme de incêndio havia sido ativado. Ainda sem grande nível de urgência, O capitão Zimmerman informou aos comissários de bordo que pousariam em Halifax em 20 a 30 minutos, que estava começando a trabalhar em uma lista de verificação e que deveriam informar os passageiros sobre o desvio. Ele provavelmente estava olhando a lista de verificação de fumaça de ar condicionado, que lhe apresentou uma série de métodos que poderiam ser usados para encontrar sua fonte, mas as evidências indicam que nenhum desses métodos foi usado.
Enquanto isso, o controlador autorizou o voo 111 para descer a 3.000 pés, mas o primeiro oficial Löw respondeu que eles permaneceriam a 8.000 pés para dar aos comissários mais tempo para preparar a cabine. O controlador também informou que os estava alinhando para a pista 06, e que estavam a 55 quilômetros do aeroporto. Löw disse a ele que eles precisariam de mais do que isso para descer até a pista.
Dutos de ar condicionado perto da cabine, mostrando as áreas que foram afetadas pelo fogo
Parte do problema era que o avião estava tão carregado de combustível que ultrapassava o peso máximo de pouso. Aterrar sem antes despejar combustível poderia danificar o avião, mas era permitido em caso de emergência; no entanto, os pilotos não acreditavam que a situação justificasse tais medidas drásticas.
Às 22h21, Löw informou ao controlador que eles gostariam de despejar combustível e perguntou onde seria um lugar seguro para fazer isso. Normalmente, o combustível só é despejado sobre a água para não prejudicar as pessoas no solo, mas a essa altura o voo 111 já estava em terra. Para levar o avião a um local adequado de despejo, o controlador os autorizou a virar em direção à Baía de St. Margaret, a sudoeste de Halifax.
Às 22h22, o voo 111 nivelou a 10.000 pés e começou os preparativos para o descarte de combustível. Pouco depois, o capitão Zimmerman começou a trabalhar na lista de verificação da "fumaça de origem desconhecida", que instruiu os pilotos a cortar a eletricidade da cabine. Na cabine de passageiros, as luzes se apagaram repentinamente - a primeira indicação para os passageiros de que algo estava muito errado.
Mas essa ação também trouxe consequências indesejadas. Desligar o ônibus elétrico da cabine também desabilitou os ventiladores de recirculação, que até então puxavam o fogo para trás, para o sótão acima da cozinha. Agora o fluxo de ar inverteu a direção, empurrando o fogo para frente, em direção aos delicados aviônicos escondidos no teto acima das cabeças dos pilotos.
Elementos estruturais danificados pelo calor no teto da cabine
Momentos antes, o fogo atravessou a parede de um duto de ar condicionado, introduzindo uma nova fonte importante de oxigênio que alimentou sua rápida expansão. Começando 24 segundos depois que o capitão Zimmerman desligou o ônibus elétrico da cabine, o fogo começou a destruir um sistema após o outro.
Primeiro, o piloto automático falhou, disparando com um aviso alto de 'desconexão do piloto automático'. Enquanto a tripulação lutava para assumir o controle manual do avião, os dois pilotos acionaram seus microfones e transmitiram simultaneamente chamadas de socorro separadas para o controle de tráfego aéreo, indicando que estavam declarando uma emergência e precisavam retornar ao aeroporto imediatamente.
Enquanto a Swissair 111 se preparava para voltar em direção ao aeroporto, mais alarmes começaram a soar. Um dos amortecedores de guinada falhou; um dos dois computadores de voo perdeu energia; o gravador de dados de voo começou a perder parâmetros ao perder contato com vários sensores.
Um segundo depois que o controlador reconheceu a chamada do mayday, o transponder do avião parou de transmitir; as informações de altitude e identidade do voo 111 desapareceram das telas do radar do controlador. Segundos depois, o rádio VHF falhou, interrompendo a transmissão do avião no meio da frase. De alguma forma, como os sistemas falharam ao seu redor, o primeiro oficial Löw manteve o avião firme, ainda indo para o sul sobre a baía de St. Maragaret. Mas o voo 111 da Swissair estava atrasado.
O controlador tentou duas vezes entrar em contato com o voo para dar-lhes permissão para despejar combustível, mas não houve resposta da tripulação; na verdade, ele nunca mais teria notícias deles. Em meio à crescente cascata de falhas, o capitão Zimmerman gritou que algo “já estava queimando”, quando o fogo irrompeu pelo teto e entrou na cabine. Löw exclamou que todos os seus instrumentos estavam apagando; espiando através da fumaça, ele mudou para os minúsculos instrumentos de reserva no console central. Um segundo depois disso, o outro amortecedor de guinada falhou, seguido sete segundos depois pelo gravador de dados de voo e pelo gravador de voz da cabine.
Como um fantasma suspenso fora do tempo, o voo 111 da Swissair continuou a voar por mais seis minutos, completamente isolado do mundo. Pouco se sabe sobre o que aconteceu depois que as caixas pretas falharam, mas a evidência física deixou alguns vislumbres tentadores da luta final e desesperada dos pilotos para salvar seu avião. O capitão Zimmerman saiu de seu assento, talvez para combater o incêndio, que veio rugindo através do painel do disjuntor na parte de trás da cabine. Alguém tentou conter as chamas usando o manual de referência rápida de procedimentos de emergência, fazendo com que as páginas laminadas derretessem. Zimmerman nunca voltou ao seu lugar; ou ele lutou contra o fogo até o fim, ou foi vencido por fumaça e chamas.
No solo, testemunhas em comunidades costeiras ao redor da Baía de St. Margaret viram o avião passar baixo no alto, e alguns perceberam que ele estava despejando combustível. Alguém tentou restaurar os visores do instrumento trocando a fonte elétrica principal; isso fez com que o transponder do avião voltasse à vida por 14 segundos, mas depois falhou novamente. O primeiro oficial Löw em algum ponto desligou o motor central (# 2), provavelmente porque o incêndio disparou um alarme incorreto; um livro de listas de verificação danificado pelo calor foi considerado aberto para o procedimento para um incêndio no motor.
No minuto final do voo, as condições ficaram ainda mais terríveis quando o inferno infernal literalmente derreteu o teto da cabine, espirrando alumínio líquido sobre o assento de salto do observador. A essa altura, o primeiro oficial Löw provavelmente estava gravemente ferido ou morto, pois o calor intenso destruiu a cabine ao seu redor.
Até o fim, a maioria dos passageiros provavelmente nunca soube que o avião estava pegando fogo. Nenhum traço de fumaça foi encontrado na popa da primeira classe, o avião não parecia estar fora de controle e provavelmente não houve anúncio de um pouso forçado ou fosso iminente. Um passageiro de primeira classe, que era piloto certificado, vestiu o colete salva-vidas, aparentemente acreditando que uma queda era iminente; no entanto, se Zimmerman e Löw alguma vez consideraram colocar o avião na água, nenhuma evidência foi encontrada.
Nos segundos finais do voo, o MD-11 fez uma curva à direita sobre o mar antes de, aparentemente, entrar em um mergulho invertido, despencando em alta velocidade em direção à água abaixo.
O que exatamente enviou o voo 111 para este mergulho mortal provavelmente nunca será conhecido. O incêndio pode ter matado os dois pilotos, ou talvez, sem instrumentos e uma cabine cheia de fumaça, O primeiro oficial Löw ficou desorientado e perdeu o controle do avião. Apesar de tudo, todas as esperanças para os passageiros e a tripulação há muito haviam desaparecido.
Às 22h31 e 18 segundos, o voo 111 da Swissair mergulhou no escuro Oceano Atlântico, mergulhou 20 graus de nariz para baixo e em uma margem direita íngreme, viajando a mais de 550 quilômetros por hora. Em um instante, a aeronave se desintegrou, extinguindo 229 vidas - e o fogo que as consumiu - como tantas velas ao vento.
Ninguém viu o MD-11 atingir a água, mas no vilarejo próximo de Peggy's Cove, muitas pessoas o ouviram. Os controladores de tráfego aéreo, que assistiram impotentes ao retorno do radar fantasmagórico do voo 111 rastreado por seis minutos antes de desaparecer, logo receberam a notícia que temiam: o avião parecia ter caído no oceano a cerca de 10 quilômetros de Peggy's Cove.
Pescadores que correram para a área encontraram apenas destroços estilhaçados e corpos mutilados; estava claro que ninguém poderia ter sobrevivido. Quando os investigadores do Conselho de Segurança de Transporte do Canadá começaram a chegar em Nova Escócia, uma pergunta os possuía: como um incêndio poderia derrubar um jato moderno voando para uma companhia aérea de classe mundial com todos os sistemas avançados de proteção contra incêndio que esse status proporcionava?
Eles acabariam descobrindo que essas proteções não eram tão robustas quanto todos pensavam - mas, primeiro, eles tinham que concluir a investigação de acidente mais difícil da história canadense.
Acima: Imagens dos destroços do Swissair 111 no fundo do oceano
O problema era que o MD-11 agora estava em vários milhões de peças no fundo do oceano, um enorme quebra-cabeça que havia sido jogado em um deserto aquático. No início, os mergulhadores trouxeram pedaços do avião abaixo de 55 metros de profundidade, mas como o tempo de outono começou a piorar, os mergulhadores foram substituídos por uma operação de arrasto.
Esse esforço, por sua vez, deu lugar a uma dragagem abrangente do fundo do mar que continuou até dezembro de 1999, eventualmente recuperando incríveis 98% do peso do avião. No entanto, nenhum vestígio da pintura de Picasso, dos diamantes ou do dinheiro jamais foi encontrado.
Os destroços foram levados para um hangar, onde o TSB meticulosamente identificou e separou mais de três milhões de peças. Os destroços identificados como pertencentes à área da cabine de comando foram cuidadosamente dispostos em uma estrutura de maquete, reconstruindo lentamente a área onde o incêndio começou.
As equipes de recuperação removem pedaços do Swissair 111 do oceano
Os especialistas classificaram simultaneamente milhares de metros de fiação, examinando cuidadosamente cada fragmento em busca de evidência de arco elétrico. Uma série de fios com danos de arco foram encontrados, mas por meio de um processo de eliminação, todos, exceto um, foram determinados como formando arco como resultado do incêndio.
O último fio restante fornecia energia ao sistema de entretenimento em voo e estava localizado no canto direito traseiro do sótão da cabine, dentro da área danificada pelo fogo. Os testes mostraram que o início de um incêndio aqui se enquadra em todas as condições conhecidas a bordo da Swissair 111. Embora seja impossível provar de forma conclusiva, os investigadores sentiram que era altamente provável que este foi o fio específico que iniciou o incêndio.
Não foi possível determinar a razão específica pela qual este fio sofreu arco elétrico. Um exame da frota da Swissair encontrou algumas deficiências de garantia de qualidade, mas nenhum problema sistêmico com a manutenção da fiação. Mas, independentemente da causa, um arco como este não deveria ter provocado um incêndio mortal. Na época, os sistemas de proteção contra incêndio de aeronaves foram projetados em torno de três chamadas "zonas de fogo".
A primeira zona continha áreas como os motores, onde a combustão ocorre durante o voo normal; a segunda zona cobria áreas onde a ignição acidental é relativamente comum, como banheiros, poços de roda e porões de carga. Todas as áreas nessas duas primeiras zonas deveriam ser equipadas com alarmes de fumaça e extintores.
O resto da aeronave caiu em uma terceira zona, onde os incêndios eram considerados muito improváveis. Nessas áreas, a detecção e a extinção de incêndios dependiam da pronta ação dos comissários de bordo utilizando os extintores portáteis. Os investigadores descobririam que as suposições feitas sobre o risco relativo dessas várias zonas de fogo ajudaram a levar à queda do Swissair 111.
Em Genebra, alguém tirou esta foto de um quadro de chegadas listando o voo 111 como "atrasado"
O sótão da cabine, onde o incêndio começou, fazia parte da terceira zona de incêndio, porque não havia histórico de incêndios ocorrendo lá, nem foi pensado para conter quaisquer fontes de risco de incêndio.
Mas um incêndio no sótão, caso ocorresse de alguma forma, violou o princípio da terceira zona de incêndio: a saber, que a tripulação poderia facilmente detectá-lo e apagá-lo. Não há maneira fácil de acessar o sótão, e a fumaça de um incêndio nesta área pode não se tornar visível até que o incêndio já esteja em andamento. Sem alarmes de incêndio ou fumaça instalados no sótão, e sem nenhuma maneira de extinguir um incêndio neste espaço escondido depois de iniciado, havia pouco para impedir que um incêndio ali se espalhasse fora de controle.
Como se viu, o sótão também não era tão à prova de fogo como se pensava anteriormente. Os testes mostraram que as folhas de Mylar ao redor das mantas de isolamento eram capazes de propagar chamas e podiam ser encontradas nas proximidades de vários fios, incluindo aqueles pertencentes ao sistema de entretenimento a bordo. Os investigadores acreditam que o arco do fio defeituoso acendeu uma folha de Mylar adjacente, permitindo que o fogo se propagasse exponencialmente.
Tereftalato de polietileno metalizado (MPET ou Mylar) em conformidade com todos os requisitos de inflamabilidade existentes na época. O material foi necessário para suportar a aplicação de uma chama de bico de Bunsen orientada verticalmente por doze segundos sem pegar fogo; se pegou fogo, ainda poderia passar se o fogo se autoextinguisse rapidamente. A lâmina de Mylar passou no teste do bico de Bunsen porque não pegou fogo após 12 segundos.
No entanto, esses testes não conseguiram elucidar o fato de que, se ele pegasse fogo, o Mylar não se autoextinguiria. McDonnell Douglas produziu várias aeronaves equipadas com mantas isolantes revestidas de Mylar entre 1981 e 1994; A Boeing também o usou em alguns aviões. Contudo, em 1994 e 1995, uma série de sete incêndios de aeronaves (seis no solo e um no ar) ocorreram nos quais essas folhas de Mylar se inflamaram por vários motivos.
Ao investigar dois desses incidentes, a Administração da Aviação Civil da China descobriu que as folhas queimariam completamente se incendiadas e pediu que a Administração Federal de Aviação dos Estados Unidos garantisse que as descobertas recebessem uma “resposta imediata” dos fabricantes de aeronaves.
Depois de conduzir seus próprios testes usando um cotonete em chamas revestido com óleo, McDonnell Douglas também concluiu que o Mylar poderia acender e propagar chamas. Em 1997, a empresa publicou um boletim de serviço recomendando que os operadores removessem as placas de isolamento Mylar de suas aeronaves; no entanto, isso não era obrigatório e, apesar da recomendação da CAAC, a FAA não tomou nenhuma ação contra o material.
Assim que o Mylar acendeu, o fogo a bordo do Swissair 111 se espalhou rapidamente, consumindo outros materiais próximos, como tampas de plástico, suportes, fechos, fitas, adesivos e várias espumas. Isso gerou fumaça, que foi diluída pelos difusores de ar da cabine antes de se infiltrar na cabine.
Se essa fumaça tivesse aparecido em qualquer lugar diferente de onde apareceu, provavelmente teria causado um alarme considerável, mas por coincidência surgiu bem ao lado de uma saída de ar condicionado.
Como resultado, os pilotos a identificaram erroneamente como fumaça de ar condicionado. A história mostrou que a fumaça no sistema de ar condicionado é frequentemente transitória e não é sinal de um problema sério; como tal, os pilotos foram treinados para isolar a fonte e garantir que ela fosse embora.
As simulações de treinamento deram a impressão de que essas medidas sempre teriam sucesso. Mas essa filosofia baseava-se na suposição errônea de que os pilotos podiam realmente distinguir entre a fumaça do sistema de ar condicionado e a fumaça do incêndio. Na prática, muitas vezes essa distinção era impossível de ser feita.
Quando identificaram erroneamente a origem da fumaça, o capitão Zimmerman e o primeiro oficial Löw reagiram com menos urgência do que se soubessem do incêndio. Suas ações ao longo dos próximos dez minutos de voo, desde o pedido inicial para retornar a Boston até o nivelamento enquanto os comissários limpavam a cabine, até dar a volta no aeroporto para despejar combustível, tudo atestou essa falta de urgência.
Com base nas informações disponíveis para eles, a ameaça da fumaça parecia ser menos importante do que a ameaça de ferimentos aos passageiros se eles corressem para um pouso com excesso de peso com uma cabine despreparada.
Até mesmo a lista de verificação para “fumaça de origem desconhecida”, que o capitão Zimmerman abriu apenas no final do desvio, enfatizou a determinação da natureza e da fonte da fumaça antes de se comprometer com um pouso de emergência imediato. Na verdade, essa lista de verificação levaria de 20 a 30 minutos para ser concluída - mais do que o tempo que o fogo levou para destruir o avião - e o pouso era o último item dela.
O interior da cabine, reconstruído pelo TSB
Para colocar isso em perspectiva, foi realizado um estudo de 15 incêndios em voo entre 1967 e 1998 para avaliar o tempo médio antes que um incêndio atingisse uma aeronave. Nestes casos, o tempo entre a primeira detecção do incêndio e a eventual amarração, pouso forçado ou queda variou de 5 a 35 minutos, com média de 17 minutos.
No Swissair 111, pouco menos de 21 minutos se passaram entre o primeiro sinal de fumaça e o acidente, um tempo que foi aproximadamente a média em comparação com outros eventos de incêndio em voo.
Portanto, a expectativa de que os pilotos trabalhassem com uma lista de verificação de fumaça que requer mais de 20 minutos para ser concluída era claramente irreal e provavelmente até perigosa. Na verdade, parecia que em todas as áreas, os procedimentos e filosofias usados para abordar incêndios em vôo não foram projetados para o pior cenário.
No entanto, os cálculos mostraram que, na Swissair 111, todas essas deficiências provavelmente não fizeram diferença. O TSB descobriu que se o voo 111 tivesse começado a descer em direção a Halifax no momento da chamada "Pan, Pan, Pan" e continuasse direto para a pista mais próxima sem quaisquer desvios, o mais cedo que poderia ter pousado seria aproximadamente 22h27.
Começar a descida mais cedo não teria resultado em um pouso mais cedo devido à distância extra coberta, e descer mais tarde (como aconteceu no evento real) causaria um tempo de chegada posterior porque o avião estaria muito alto para uma reta -na aterrissagem. No voo real, às 22h27 vários sistemas haviam falhado, incluindo todos os instrumentos primários, o piloto automático, os computadores de voo e muitos outros equipamentos essenciais. O fogo já estava queimando abertamente dentro da cabine, e o capitão Zimmerman provavelmente já havia deixado seu assento pela última vez.
Nessas condições, seria impossível pousar o avião, principalmente à noite e com pouca visibilidade. Além disso, as evidências indicavam que o fogo provavelmente havia desativado as ripas, spoilers de solo, freios automáticos e sistemas antiderrapantes, o que significa que mesmo se os pilotos conseguissem pousar o avião, seria impossível parar na pista.
O TSB foi forçado a concluir que mesmo que os pilotos tivessem reconhecido imediatamente o problema e se dirigido diretamente para Halifax, eles não teriam conseguido salvar o avião.
O relatório oficial sobre o acidente observou que, quando o capitão Zimmerman desligou o interruptor do ônibus da cabine, cortando a energia da cabine de passageiros conforme prescrito na lista de verificação de "fumaça de origem desconhecida", os ventiladores de recirculação pararam, permitindo que o fogo se espalhasse rapidamente para a cabine.
O relatório não explica se as falhas aviônicas teriam sido atrasadas se ele não tivesse feito isso. No entanto, a essa altura, parece que o fogo era tão grande que, inevitavelmente, teria atingido os mesmos sistemas da aeronave pouco tempo depois. Além disso, dado que mudar o interruptor do ônibus de cabine para “desligado” foi o primeiro item na lista de verificação aplicável à sua situação, não era razoável esperar que o Capitão Zimmerman tivesse negligenciado fazer isso em qualquer cenário concebível.
No entanto, no processo de investigação do interruptor do barramento de cabine, o TSB encontrou uma falha de design oculta chocante. Mover essa chave para “desligado” deveria cortar a energia elétrica de tudo na cabine no caso de uma emergência. Mas nos MD-11s da Swissair, essa ação não cortaria a energia do sistema de entretenimento durante o voo.
O sistema deveria ser conectado ao barramento elétrico da cabine principal, mas no final do processo de instalação foi descoberto que ele consumia muita energia, e a empreiteira americana, Santa Bárbara Aerospace, decidiu no último minuto conectá-lo a um outro ônibus elétrico em vez disso. Isso violava a filosofia de projeto elétrico do MD-11, em que sistemas não essenciais eram conectados ao ônibus da cabine para eliminá-los facilmente em uma emergência.
No início da investigação, pensava-se que o superaquecimento do sistema de entretenimento a bordo poderia ter causado o incêndio, nesse caso, esse erro de projeto teria desempenhado um papel central na sequência de eventos.
No entanto, descobriu-se que o capitão Zimmerman não desligou a eletricidade da cabine até que o fogo já estivesse bem encaminhado, momento em que não fez diferença que o sistema de entretenimento continuasse ligado. Apesar disso, a descoberta desencadeou uma investigação lateral da Santa Barbara Aerospace, que acabou resultando na empresa sendo fechada pela FAA por práticas inseguras.
As pessoas deixaram lembranças perto do farol em Peggy's Cove
Nos estágios posteriores de sua investigação, o TSB determinou que a Swissair 111 estava condenada no momento em que o incêndio começou. Se um evento de arco quase aleatório pudesse derrubar um avião moderno, deixando a tripulação sem recursos, então o acidente poderia ter acontecido em qualquer companhia aérea e ainda poderia acontecer novamente.
Na verdade, o incêndio da Swissair sistematicamente desafiou quase todas as expectativas embutidas nos sistemas de proteção contra incêndio de aeronaves. Estava claro que toda a abordagem da indústria da aviação à segurança contra incêndios precisava ser reexaminada.
Em 1999, seguindo uma recomendação do TSB, a FAA ordenou inspeções de fiação em todos os MD-11s. Em várias companhias aéreas, as inspeções revelaram vários fios rachados, esfolados ou danificados de alguma outra forma, levando a FAA a lançar um esforço massivo para trazer a fiação MD-11 para o código e atualizar o treinamento relacionado à fiação para inspetores do governo.
Em 2000, novamente a pedido do TSB, a FAA determinou a remoção de todas as folhas de isolamento Mylar da aeronave, bem como vários outros materiais de isolamento que falharam nos novos testes de inflamabilidade mais rigorosos da agência. Hoje, todos os materiais de isolamento usados em aviões devem ser mostrados para não inflamar ou propagar chamas, mesmo quando diretamente expostos a uma fonte localizada de calor ou fogo.
O TSB também procurou garantir que as tripulações de todo o mundo estivessem prontas para lidar com o próximo incêndio durante o voo. A agência recomendou que as zonas de fogo existentes sejam reavaliadas; que as listas de verificação de emergência para fogo e fumaça contêm poucas etapas e enfatizam o pouso imediatamente; e que os comissários de bordo aprendam como combater um incêndio em qualquer parte do avião, mesmo em espaços ocultos, rompendo os painéis internos da cabine.
Seguindo as recomendações, a Swissair revisou completamente seu programa de treinamento para emergências de incêndio e reescreveu suas listas de verificação relacionadas a incêndio e fumaça. A FAA lançou um programa para preparar uma revisão semelhante para todas as transportadoras americanas.
A Boeing, que nessa época havia assumido a produção do MD-11, também entrou em ação, planejamento de uma atualização que incluiria detectores de fumaça no sótão e no compartimento dos aviônicos, mudanças na rota dos fios e a instalação de câmeras para que os pilotos pudessem ver áreas escondidas do avião.
No entanto, a própria Swissair não durou o suficiente para ver a maioria dessas mudanças acontecer. Uma série de investimentos ruins e processos judiciais caros em torno do acidente colocou a companhia à beira da insolvência e, em seguida, a crise da aviação global após os ataques de 11 de setembro acabaram com ela. A Swissair declarou falência em 2002 e seus ativos foram vendidos para seu concorrente Crossair, encerrando a história de 71 anos da famosa companhia aérea suíça.
Moradores de Peggy's Cove colocaram placas ao longo da rodovia expressando solidariedade com as famílias das vítimas
Em seu relatório final, o TSB também pediu mudanças que ajudariam em investigações futuras. Os investigadores recomendaram que os gravadores de voz da cabine de comando produzissem gravações de melhor qualidade e mantivessem pelo menos duas horas de conversação em vez de 30 minutos, uma melhoria que é padrão hoje (A partir de 2021, a Organização de Aviação Civil Internacional está recomendando que os fabricantes aumentem esse valor ainda mais, para 24 horas).
O TSB também recomendou que as caixas pretas contenham baterias de reserva para que possam continuar a gravar mesmo após uma perda total de energia elétrica, e que as companhias aéreas considerem a instalação de gravadores de imagens na cabine; no entanto, nenhum deles foi implementado.
Embora o TSB sentisse na época que ainda havia muito trabalho a ser feito para garantir que os aviões estivessem protegidos contra incêndios durante o voo, olhando para trás 23 anos depois, está claro que o Swissair 111 levou a uma mudança radical na maneira de todos, desde pilotos até reguladores abordam a ameaça. Hoje, é difícil imaginar um piloto reagindo à fumaça visível com outra coisa senão um desvio imediato para o aeroporto disponível mais próximo. No fundo da mente de todos, está uma pergunta torturante: será que essa fumaça pode ser o início do próximo Swissair 111? Ninguém está disposto a correr esse risco.
Mas embora os aviões hoje sejam muito mais resistentes ao fogo do que em 1998, e os pilotos entendam o verdadeiro perigo, desde que os aviões contenham fontes de ignição e combustível, incêndios em voo ocorrerão ocasionalmente.
Como que para provar isso, em 2016, o voo 804 da EgyptAir, um Airbus A320, caiu no Mar Mediterrâneo, matando todas as 66 pessoas a bordo, após um incêndio que se espalhou rapidamente dentro da cabine.
Embora as disputas políticas e a corrupção no Egito tenham impedido até agora a conclusão da investigação, acredita-se que o incêndio pode ter se originado de aviônicos da cabine mantidos incorretamente ou de um dos dispositivos eletrônicos pessoais dos pilotos. Em qualquer caso, o fogo oprimiu a tripulação em dois ou três minutos, impossibilitando uma aterrissagem segura.
Em uma colina varrida pelo vento acima de Peggy's Cove, um memorial às vítimas da tragédia da Swissair contempla as águas turbulentas do Atlântico. Em uma placa de pedra estão inscritas as palavras: “Em memória dos 229 homens, mulheres e crianças a bordo do voo 111 da Swissair que morreram nessas praias em 2 de setembro de 1998. Eles foram unidos ao mar e ao céu. Que eles possam descansar em paz."
Nunca saberemos com certeza o que essas pessoas vivenciaram quando a Swissair 111 voou para a escuridão pela última vez. Nunca saberemos os detalhes dos últimos esforços heróicos dos pilotos para salvar a vida de seus passageiros, mesmo quando um terrível inferno se abateu sobre eles.
E ainda, embora suas palavras e atos finais tenham sido perdidos para o oceano eterno, os ecos da tragédia ainda reverberam hoje, de Genebra a Peggy's Cove e Washington DC, não apenas na vida daqueles que foram afetados, mas na vida de todos os que voam. Na verdade, todos nós devemos pensar nessas 229 almas sempre que nosso voo chegar em segurança ao seu destino.
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia e ASN - Imagens: TSB, Aero Icarus (via Wikimedia), Google, Jonathan Hayward, The Canadian Press, Stéphane Ruet, New York Daily News, Lectromec, the Toronto Star, Global News Canada, Andrew Vaughan, CBC, Carlo Allegri, Middle East Eye, baaa-acro e CTV News. Clipes de vídeo cortesia de Mayday (Cineflix).
Em 23 de agosto de 2000, um Airbus A320 da Gulf Air com destino ao Bahrein caiu no mar enquanto tentava executar uma aproximação perdida, matando todas as 143 pessoas a bordo em uma tragédia que chocou a pequena nação do Golfo Pérsico.
Quando a comissão de inquérito recuperou as caixas-pretas do fundo do mar raso no Bahrein, elas revelaram uma aproximação irremediavelmente instável desde o início, pois os pilotos seguiram em direção à pista, embora não estivessem devidamente alinhados para pousar.
Na tentativa de corrigir a situação, o capitão iniciou uma série de manobras fora do padrão em voo manual em altitude muito baixa, apenas para descobrir que havia piorado a situação. Desorientado e frustrado, ele abandonou a abordagem - mas em segundos começou a cair em vez de subir, impulsionando o avião para o mar, mesmo quando o sistema de alerta de proximidade do solo gritou para ele parar.
A sequência de eventos que o levou a esse ponto e as armadilhas psicológicas que selaram seu destino fornecem um aviso claro de como o estresse crescente e o cumprimento negligente das regras podem precipitar erros que um piloto treinado normalmente nunca cometeria.
Uma imagem promocional da Gulf Air (Foto:Gulf Air/Divulgação)
Registrada em março de 1950 por um empresário britânico, a Gulf Air é uma das companhias aéreas que opera continuamente há mais tempo no Oriente Médio, com serviços em toda a região do Golfo Pérsico e além. Embora a companhia aérea fosse originalmente uma empresa privada com uma participação significativa detida pela British Overseas Airways Corporation, a independência de vários estados do Golfo da Grã-Bretanha no início dos anos 1970 levou a uma mudança de propriedade.
Em 1973, os governos de Bahrein, Omã, Catar e Abu Dhabi (mais tarde Emirados Árabes Unidos) compraram as partes interessadas existentes da Gulf Air e transformaram a companhia aérea em uma companhia aérea de bandeira conjunta, que tinha sede legal em Omã, mas alternava sua presidência entre representantes. dos quatro países a cada cinco anos.
Hoje, Catar, Emirados Árabes Unidos e Omã se retiraram do consórcio para se concentrar em suas próprias companhias aéreas independentes, mas a Gulf Air continua sendo a companhia aérea de bandeira do Bahrein, um pequeno, mas rico, petroestado localizado em uma pequena ilha na costa da Arábia Saudita.
Na virada do milênio, no entanto, essa separação ainda não havia ocorrido, e é aqui que retomamos a história do acidente mais mortal da companhia aérea, em uma noite escura e sufocante no Golfo Pérsico no verão de 2000.
O voo 072 foi operado com o Airbus A320-212, prefixo A4O-EK, da Gulf Air (foto acima). Ele voou pela primeira vez em 16 de maio de 1994 e foi entregue novo à Gulf Air em setembro de 1994. A aeronave era equipada com dois motores CFM International CFM56-5A3. Ele havia acumulado mais de 17.000 horas em 14.000 ciclos antes do acidente. Sua última manutenção foi realizada em 17-18 de agosto de 2000. A aeronave estava em conformidade com todas as diretivas de aeronavegabilidade aplicáveis para a fuselagem e motores.
A aeronave transportava 135 passageiros (61 homens, 37 mulheres e 37 crianças (incluindo oito bebês)), dois pilotos e seis tripulantes de cabine de 17 países, principalmente do Egito e Bahrein. Um egípcio que deveria embarcar no voo foi recusado por funcionários da imigração no Cairo, que descobriram que seu passaporte não estava carimbado com a autorização necessária do Ministério do Interior egípcio para trabalhar no exterior.
O capitão e piloto em comando do Bahrein era o capitão Ihsan Shakeeb, de 37 anos. Ele ingressou na Gulf Air como piloto cadete em 1979 e, após o treinamento, foi promovido a primeiro oficial do Lockheed L-1011 em 1994, primeiro oficial do Boeing 767 em 1994, primeiro oficial do Airbus A320 em 1998 e ao capitão do Airbus A320 em 2000. Shakeeb tinha 4.416 horas de experiência de voo (inclusive 1.083 horas no Airbus A320), [9] das quais 86 como capitão.
O primeiro oficial omanense era Khalaf Al Alawi, de 25 anos. Ele ingressou na Gulf Air como piloto cadete em 1999 e foi promovido a primeiro oficial do Airbus A320 em 2000. Al Alawi tinha 608 horas de experiência de voo, 408 delas no Airbus A320.
Às 16h52, horário local, o voo 072 finalmente partiu - 52 minutos atrasado, em parte graças a um erro administrativo que enviou os pilotos para o portão errado. O atraso, que empurrou o esperado pouso no Bahrein para as horas de escuridão, pode ter desempenhado um papel inesperado na tragédia que se seguiu.
Outra coincidência, no entanto, salvou uma vida: um egípcio com reserva no voo 072 foi rejeitado pela segurança porque sua autorização de trabalho no Bahrein não estava em ordem. Infelizmente, a culpa de qualquer sobrevivente que ele possa ter sentido mais tarde foi agravada, já que seu assento agora vago foi prontamente vendido para a mulher na fila atrás dele.
Representação da rota do voo 072 da Gulf Air
O voo para o leste para o Bahrein transcorreu sem intercorrências, pois o sol se pôs atrás deles às 18h06 e a noite caiu sobre a Arábia. Às 19h21, o voo 072 já estava em sua descida e em contato com o controle de aproximação na cidade de Dammam, na costa da Arábia Saudita, através do estreito de Bahrein.
Descendo de 14.000 pés, a tripulação recebeu permissão de Dammam para iniciar a aproximação: “Gulf Air 072, autonavegação para pista um dois está aprovada. Três vírgula cinco também aprovados, e Abordagem do Bahrein um dois sete oito cinco aprovados.”
O capitão Shakeeb reconheceu a autorização, que lhes permitiu navegar até o início da aproximação para a pista 12 no Bahrein, descer a 3.500 pés e entrar em contato com o controle de aproximação do Bahrein.
Desligando, Shakeeb disse: “Tenha um bom dia”, então se virou para seu primeiro oficial. “Ligue para o Bahrein e diga que estamos indo para a pista um dois”, ele ordenou.
“Bahrain Approach, salam alaikum, Gulf Air 072”, disse o primeiro oficial Al Alawi. “Copiamos o tango de informações e a pista um dois está aprovada.”
O voo 072 pretendia realizar uma aproximação por instrumentos VOR/DME para a pista 12 do Bahrein a partir do noroeste. Para fazer essa abordagem, os pilotos precisavam voar em direção ao VOR (alcance omnidirecional VHF), um farol de rádio no aeroporto de Bahrain, em um rumo de 121 graus, e depois descer a certas altitudes a certas distâncias da pista, de acordo com seu DME, ou equipamento de medição de distância.
Embora as aproximações VOR/DME com mau tempo possam ser bastante desafiadoras, o tempo sobre o Golfo naquela noite estava claro, quase sem nuvens no céu, então a dificuldade normalmente associada a tal abordagem foi bastante diminuída.
A carta de aproximação utilizada pela tripulação mostra os detalhes da aproximação VOR/DME para a pista 12, para quem tem habilidade e vontade de aprender mais (Imagem: Bahrein AIB)
Em resposta à transmissão do primeiro oficial Al Alawi, o controlador do Bahrein disse: “Gulf Air 072 Bahrain Approach, boa noite para você, identificado na transferência. Pista um dois, auto posição liberada, e uh, como você está liberado por [Dammam]. Confirme três mil e quinhentos pés?
Normalmente, os voos eram liberados para 3.500 pés por Dammam antes da transferência para o Bahrein, e o controlador queria confirmar que esse era o caso. Mas o capitão Shakeeb teve uma impressão diferente: “Diga a eles que estamos autorizados a sete mil”, disse ele, embora na verdade tenham sido autorizados a 3.500, como Dammam havia dito “três vírgula cinco aprovados”.
Al Alawi obedeceu obedientemente. “Estamos autorizados a sete mil, Gulf Air 072”, disse ele.
Em resposta, o Bahrein os liberou para continuar a descida para 3.500 pés. Mas o capitão Shakeeb parecia ter planejado a descida até agora, acreditando que eles seriam liberados apenas a 7.000 pés, e agora eles precisavam lutar para descer. Consequentemente, Shakeeb caiu e desceu rapidamente, fazendo com que sua velocidade aumentasse.
Enquanto isso, quando se aproximavam do início da abordagem, Shakeeb anunciou: “Lista de verificação de abordagem, por favor”.
"Resumo?" perguntou Al Alawi.
“Confirmado”, disse Shakeeb. Posteriormente, seria notado que o briefing, que cobria itens básicos como velocidades e altitudes-alvo, auxílios à navegação e o procedimento padrão de aproximação perdida, não foi ouvido na fita de 30 minutos do gravador de voz da cabine. Então, um briefing de abordagem realmente aconteceu? Provavelmente nunca saberemos.
À medida que os pilotos faziam mais verificações, o controlador os liberou para descer a 1.500 pés e pediu que relatassem o estabelecido na aproximação VOR/DME. O primeiro oficial Al Alawi reconheceu.
Os pilotos revisaram seus indicadores de velocidade alvo, ou “bugs”, verificaram seus cintos de segurança e confirmaram que seus altímetros estavam ajustados corretamente. Tudo parecia normal. O capitão Shakeeb pediu a Al Alawi para configurar o VOR para que ele pudesse se alinhar com a pista e ele obedeceu. “Ok, velocidade, ALT STAR, aproximação, navegação…” Shakeeb disse, lendo os modos de piloto automático e aceleração automática.
“Cheque”, disse Al Alawi.
“Agora você vê que tem que estar pronto para tudo isso, ok?” disse Shakeeb, apontando a rapidez com que configurou a automação avançada do avião.
“Tudo bem”, disse Al Alawi.
“Agora acabei de mudar todo o plano de voo, RAD NAV, tudo para você, antes mesmo de piscar”, continuou Shakeeb. "Sim? Ok, entendeu?
“Tudo bem, entendi”, respondeu Al Alawi, aceitando passivamente a lição arrogante de seu capitão.
◊◊◊
Às 19h25, o voo 072 estava alinhado com a pista a uma distância de 9 milhas náuticas, mas sua velocidade no ar estava fora de controle, atingindo impressionantes 313 nós após sua rápida descida. De acordo com o procedimento adequado de aproximação VOR/DME, eles precisavam ser estabilizados e totalmente configurados para pouso pelo fixo de aproximação final, ou FAF, localizado a 5 milhas náuticas da pista.
Neste caso, “totalmente estabilizado e configurado” significava em curso, a uma altitude de 1.500 pés e velocidade de 136 nós com os flaps e o trem de pouso totalmente estendidos. Deveria ser óbvio que eles seriam incapazes de atingir esses alvos - eles tiveram talvez um minuto para perder mais da metade de sua velocidade no ar, o que era completamente impossível, especialmente porque eles também estavam muito altos.
A apenas quatro milhas da FAF, eles ainda estavam a 1.800 pés, mas a única maneira de descer para 1.500 era descer mais rápido, o que faria com que sua velocidade aumentasse ainda mais. E se eles não conseguissem atingir a velocidade abaixo de 177 nós, eles também seriam incapazes de estender totalmente os flaps, que fornecem sustentação extra para voos de baixa velocidade. Cada configuração de flap – o A320 tem cinco – vem com um limite de velocidade, e é importante que excedências grosseiras sejam evitadas, caso contrário os flaps podem ser danificados.
Uma análise das posições dos flaps no Airbus A320 (Imagem: Bahrein AIB)
Apesar do fato evidente de que eles não conseguiram estabilizar a aproximação, o capitão Shakeeb seguiu em frente. A 7,7 milhas náuticas, ele disse ao primeiro oficial Al Alawi para “chamada estabelecida” e Al Alawi comunicou pelo rádio ao controle de tráfego aéreo para relatar que eles foram estabelecidos no VOR.
Momentos depois, com o FAF a 5 milhas se aproximando rapidamente, o capitão Shakeeb pediu flaps 1 e trem de pouso abaixado, completando ambos no último segundo possível. Quase imediatamente a seguir, o voo 072 chegou à FAF, ainda longe de estar configurado. Sua velocidade era de 223 nós em vez de 136, eles tinham 162 pés de altura e os flaps ainda estavam na posição 1 (as posições disponíveis eram 0, 1, 2, 3 e FULL).
Nesse ponto, os procedimentos operacionais padrão exigiam que os pilotos fizessem uma aproximação perdida, voltassem e tentassem novamente. Mas, em vez disso, Shakeeb anunciou “Visual com o aeródromo” e mudou de procedimentos de aproximação VOR/DME para procedimentos de aproximação visual.
Shakeeb pode ter explorado o fato de que uma aproximação visual, feita a olho nu, requer apenas que a trajetória de voo seja estabilizada e o avião totalmente configurado para uma altitude de 500 pés, que neste caso seria de 1,7 milhas da pista. Abandonando a abordagem VOR/DME mais rígida baseada em instrumentos e mudando para regras de voo visual, ele aparentemente ganhou mais tempo para configurar o avião. Mesmo assim, não era preciso ser um gênio para perceber que ainda não havia como eles conseguirem.
Uma visão real do Aeroporto Internacional do Bahrein durante uma aproximação noturna para a pista 12 em um Airbus A320. Esta captura de tela foi tirada logo abaixo de 1.000 pés na aproximação final (Imagem: Crew Guide)
Quando Shakeeb mudou para a abordagem visual, ele desconectou o piloto automático, acionando um alarme de carga de cavalaria. "O piloto automático está saindo", disse ele.
“Cheque”, disse Al Alawi, silenciando o alarme.
“Diretores de voo desligados”, acrescentou Shakeeb.
“Fora”, disse Al Alawi.
Os diretores de voo ajudam os pilotos a voar em uma aproximação por instrumentos ou outro procedimento padronizado, gerando “barras de comando” na tela de voo principal, que informam ao piloto para voar para cima, para baixo, para a esquerda ou para a direita para atingir um determinado curso pré-programado. ou atitude da aeronave. Mas em uma abordagem visual, não havia necessidade deles, então ele fez Al Alawi desligá-los.
“Tem que ser estabilizado por 500 pés”, disse Shakeeb.
“Sim”, disse Al Alawi.
"OK."
Ao fundo, podia-se ouvir um comissário de bordo anunciando: “Senhoras e senhores, o sinal de proibido fumar foi aceso. Por favor, certifique-se de apagar cuidadosamente seus cigarros…”
Segundos depois, porém, o capitão Shakeeb finalmente admitiu o óbvio. “(Droga)”, disse ele, “não vamos conseguir.”
“[Isso é] um problema”, Al Alawi concordou. “Flaps às duas.”
Nesse ponto, o curso de ação adequado seria nivelar, voar em linha reta, subir a 2.500 pés e dar a volta para outra tentativa, que era o procedimento padrão de aproximação perdida para a pista 12. Mas isso envolveria admitir a derrota e O capitão Shakeeb não estava pronto para fazer isso - em vez disso, ele teve uma ideia melhor. “Diga a ele que fazemos um três seis zero à esquerda”, disse ele.
O plano de Shakeeb era salvar a aproximação fazendo uma órbita de 360 graus para a esquerda, ganhando tempo para perder velocidade e altitude, antes de voltar para terminar a aproximação. No início da aproximação, isso teria sido um movimento prudente, mas agora, a uma altitude de apenas 584 pés e a apenas uma milha da cabeceira da pista, já era tarde demais. Na verdade, os procedimentos operacionais padrão proibiam esse tipo de manobra depois de passar pela FAF - mas isso não iria impedi-lo.
“Gulf Air 072, solicite três seis zero à esquerda”, disse o primeiro oficial Al Alawi ao controle de tráfego aéreo.
“Aprovado, senhor”, disse o controlador.
Um mapa aproximado de como a órbita prosseguiu
Nesse momento, o capitão Shakeeb iniciou o giro da aeronave para a esquerda, iniciando a órbita a uma distância de 0,9 milhas náuticas da pista. Ao fazer isso, ele pediu flaps 3, depois flaps cheios, colocando o avião na configuração de pouso adequada. No entanto, suas habilidades de voo manual pareciam menos do que estelares. Ele foi incapaz de manter um ângulo de inclinação consistente ou atitude de inclinação e, a princípio, o avião subiu para 965 pés antes de descer bruscamente. O ângulo de inclinação atingiu 36 graus, acima do valor normalmente utilizado em voo, o que teria desconcertado os passageiros.
E, para piorar, assim que deram meia-volta, as luzes do Bahrein desapareceram atrás deles e os pilotos se depararam com um buraco negro, pois as águas vazias do Golfo Pérsico em uma noite sem lua não forneciam referências visuais. No entanto, enquanto o capitão Shakeeb conduzia o avião pela órbita, os pilotos apressaram-se na lista de verificação de pouso, chamando “lista de verificação de pouso concluída” às 19:28 e 28 segundos.
No entanto, tentar fazer um círculo fechado em baixa altitude sem referência externa e com flaps completos, que diminuem a manobrabilidade, estava longe de ser fácil, e ficou claro que Shakeeb havia mordido mais do que podia mastigar. Suas entradas de controle eram grandes e erráticas e, no final, ele nivelou cedo demais, tirando o avião da órbita depois de girar apenas 270 graus, em vez de 360. Tendo descido a uma altitude de 332 pés, o avião agora voava perpendicularmente. para o curso da pista, com zero esperança de pouso.
“Pista à vista… 300”, disse o Primeiro Oficial Al Alawi, avistando a pista aproximadamente na posição das 10 horas.
“Gulf Air 072, autorizado a pousar na pista um dois”, interrompeu o controlador.
“Liberado para pousar pista um dois, Gulf Air 072”, Al Alawi leu de volta.
Vários segundos se passaram enquanto o capitão Shakeeb procurava a pista, antes de finalmente encontrá-la, bem à esquerda. "Foda-se, nós ultrapassamos isso", exclamou.
Ele virou bruscamente em direção à pista, mas ficou imediatamente óbvio que não havia nada que ele pudesse fazer. Estalando a língua em desapontamento, ele empurrou as alavancas de empuxo para a potência de decolagem/volta e disse: “Diga a ele para dar a volta”.
“Gulf Air 072, dando a volta”, relatou Al Alawi.
Tendo reconhecido a verdade inconveniente de sua situação, Shakeeb finalmente decidiu dar a volta, escalando para começar a abordagem novamente. Eram 19:29 e 8 segundos.
"Eu posso ver isso, 072", disse o controlador. "Senhor, uh, você gostaria de vetores de radar para a final novamente?"
“Go-around flaps”, disse Shakeeb, instruindo Al Alawi a começar a retrair os flaps. Naquele momento, o controlador concluiu sua transmissão e Shakeeb disse imediatamente: “Sim”.
“Gostaríamos de vetores de radar, Gulf Air 072”, transmitiu Al Alawi.
“Go-around flaps definidos”, disse Shakeeb, confirmando que os flaps foram retraídos de “FULL” para a posição 3.
Em segundos, os motores dispararam para a decolagem/arremesso, ou potência TOGA, impulsionando o avião para cima e para longe. Mas nem tudo foi feito pelo livro: o procedimento adequado exigia que o piloto mantivesse 15 graus de inclinação durante a arremetida, mas sua atitude de inclinação real nunca atingiu esse valor.
Em vez disso, a aceleração dos motores rebaixados do A320 empurrou momentaneamente o nariz para 13,7˚, antes que o capitão Shakeeb reduzisse para apenas 5˚, bem abaixo do valor normal. Agora, com o avião em uma subida muito rasa com os motores ajustados para potência quase total, sua velocidade no ar começou a aumentar rapidamente, muito mais rápido do que os pilotos provavelmente esperavam.
Enquanto isso acontecia, a tripulação continuou a trabalhar na lista de verificação de aproximação perdida, reconfigurando o avião para a subida. “Verificação de velocidade, subida positiva, marcha alta”, gritou o primeiro oficial Al Alawi, e um estrondo ao fundo confirmou que a marcha estava se retraindo.
Nesse momento o controlador interrompeu: “Roger, voe proa trezentos, suba dois mil e quinhentos pés”.
“Proa trezentos, suba dois mil e quinhentos pés, Gulf Air 072”, Al Alawi leu de volta.
"Cabeçalho?" Shakeeb perguntou.
“Sim, trezentos”, confirmou Al Alawi.
"Certo? Esquerda?" Shakeeb perguntou. Ele queria saber se deveria atingir 300 graus virando à direita ou continuando a curva à esquerda em que já estavam.
Mas às 19h29 e 41 segundos, antes que o primeiro oficial Al Alawi pudesse responder à pergunta do capitão, um sinal sonoro contínuo e repetitivo começou a soar, avisando que eles estavam voando muito rápido com os flaps na posição 3.
Simultaneamente, uma mensagem de alerta apareceu no na tela de seu sistema de Monitoramento Centralizado Eletrônico de Aeronaves, ou ECAM. A mensagem dizia “OVERSPEED — VFE…. 185”, lembrando que a velocidade máxima com flaps 3 era de 185 nós. Em resposta, o primeiro oficial Al Alawi gritou: “Velocidade, acima do limite de velocidade!”
No meio de uma arremetida, em uma situação de alta carga de trabalho, o aviso de excesso de velocidade do flap era a última coisa de que o capitão Shakeeb precisava. Ele soltou um palavrão, interrompendo uma transmissão do controle de tráfego aéreo: “E aproximação de contato, um dois sete oito cinco, senhor.”
“Um, dois, sete, oito, cinco”, Al Alawi leu de volta.
Um mapa completo dos minutos finais do voo 072, incluindo a órbita e a arremetida subsequente (Bahrein AIB)
Durante o período crucial de cinco segundos entre 19:29:40 e 19:29:45, várias coisas aconteceram ao mesmo tempo. Às 19h29 e 41 segundos, exatamente ao mesmo tempo em que o alarme de excesso de velocidade do flap soou, com o avião em uma curva ascendente à esquerda, afastando-se da pista, as últimas luzes visíveis desapareceram de vista, substituídas pela extensão escura como breu do Golfo Pérsico.
Nesse ponto, a única maneira de os pilotos determinarem sua atitude era consultando os indicadores de atitude em seus monitores de voo primários, ou PFDs. No entanto, entre suas tentativas de definir os flaps e identificar o motivo do problema de excesso de velocidade dos flaps, é improvável que eles estivessem olhando para eles.
Em vez disso, a perda repentina de referências visuais fez com que o capitão Shakeeb experimentasse o que é conhecido como ilusão somatogravica.
Um diagrama básico de uma ilusão somatogravica
Além dos cinco sentidos primários, os humanos têm vários sentidos adicionais, incluindo a capacidade de determinar a orientação do corpo no espaço. No entanto, os sistemas somatossensorial e vestibular, que regulam esse senso de equilíbrio, não conseguem distinguir entre aceleração e gravidade.
Isso significa que uma aceleração que empurra uma pessoa para trás em seu assento não é inerentemente distinguível de um aumento na atitude de inclinação, onde a sensação de ser “empurrado para trás” é causada pela gravidade.
No entanto, o cérebro humano tende a interpretar essa sensação como sendo causada pela gravidade, independentemente de ser esse o caso, dando origem à ilusão somatogravica - a crença de que alguém está subindo quando na verdade está acelerando. Essa sensação pode ser suprimida orientando-se em relação a referências visuais, mas se não houver referências visuais - por exemplo, em uma noite sem lua sobre a água - então a ilusão é extremamente poderosa.
Por causa desse fenômeno, os pilotos são rigorosamente treinados para confiar em seus instrumentos e ignorar as sensações fisiológicas ao voar nas nuvens ou na escuridão. No entanto, por qualquer motivo, o capitão Shakeeb se viu pego pela ilusão somatográvica, pois o avião acelerou rapidamente para dar a volta.
E assim, às 19h29 e 43 segundos, apenas dois segundos depois que as últimas luzes visíveis desapareceram, ele agarrou seu sidestick e começou a arremessar para baixo semiconscientemente na tentativa de conter um arremesso que na verdade não existia. Ele então manteve seu manche nessa posição por 11 segundos, até que o ângulo de inclinação atingiu 15 graus com o nariz para baixo, ponto em que os sistemas de proteção do envelope de voo do Airbus entraram em ação e impediram que o nariz caísse mais.
Uma visualização da trajetória de voo do voo 072 e indicações dos instrumentos seis segundos antes do impacto (Imagem: Bahrein AIB)
Embora as proteções do envelope de voo tenham evitado uma perda total de controle, sua altitude atingiu o pico de cerca de 1.050 pés e o avião começou a descer. O primeiro oficial Al Alawi tinha acabado de gritar “Verificações de velocidade, flaps três”, quando de repente o Sistema de Alerta de Proximidade do Solo, ou GPWS, anunciou: “TAXA DE SINK!”
“Flaps up”, ordenou o capitão Shakeeb, ainda focado no problema de excesso de velocidade do flap.
“WHOOP WHOOP, PUXE PARA CIMA!” o GPWS berrou. “WHOOP WHOOP, SUBA! WHOOP WHOOP, PUXE PARA CIMA! WHOOP WHOOP, PONHA PARA CIMA!
O capitão Shakeeb pronunciou um palavrão e o primeiro oficial Al Alawi disse: “Equipamento, flaps…”
“WHOOP WHOOP, PUXE PARA CIMA!” a voz robótica repetiu, mais e mais. “OPA, OPA, SUBA! WHOOP WHOOP, PONHA PARA CIMA!
“Flaps até o fim”, ordenou Shakeeb. Ele começou a puxar o nariz para cima, mas apenas ligeiramente, e o avião continuou a descer.
“WHOOP WHOOP, PUXE PARA CIMA!” o GPWS repetiu.
“Zero”, disse Al Alawi, movendo a alavanca do flap para a posição totalmente retraída.
Uma última vez, o GPWS gritou: “Whoop Whoop, PULL UP!”
E então, com um estalo doentio, o voo 072 da Gulf Air mergulhou diretamente no Golfo Pérsico, inclinado 6,5 graus com o nariz para baixo e viajando a uma velocidade de 280 nós. O impacto de alta velocidade destruiu o avião em um piscar de olhos, fazendo com que os destroços caíssem e girassem na água rasa. No momento em que parou, todos os 143 passageiros e tripulantes estavam mortos, consumidos pelo mar escuro da noite.
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A notícia do acidente se espalhou rapidamente, pois as repercussões do acidente abalaram toda a região do Golfo e além. O Bahrein declarou três dias de luto nacional pelo que provou ser um dos piores desastres em tempos de paz do pequeno país, e multidões perturbadas se reuniram no aeroporto do Cairo, desesperadas por notícias de seus entes queridos.
No local do acidente, cerca de 4 quilômetros a nordeste do aeroporto, equipes de resgate e mergulhadores vasculharam os destroços sob cerca de 3 metros de profundidade, em busca dos corpos das vítimas.
E em meio a toda essa atividade, Bahrein nomeou uma comissão especial de inquérito para realizar a tarefa mais importante de todas: encontrar a causa do acidente, para que nunca mais aconteça.
Quando os investigadores revisaram o conteúdo das caixas-pretas, descobriram que, após o início da arremetida, o avião subiu ligeiramente e simplesmente desceu direto para o mar, totalmente sob controle.
Na verdade, a única razão aproximada para a descida foi a entrada de nariz para baixo de 11 segundos do capitão durante a arremetida, o que fez com que o avião caísse de 5 graus de nariz para 15 graus de nariz para baixo, o máximo que um piloto poderia comando no A320.
O pessoal da Marinha dos EUA procura os destroços do voo 072 na costa do Bahrein (Foto: Marinha dos Estados Unidos)
Obviamente, um piloto não colocaria intencionalmente o avião em uma descida tão acentuada durante uma arremetida, quando o objetivo é subir. Em vez disso, o arremesso do capitão para baixo tinha todas as características de desorientação espacial, ou mais especificamente, a ilusão somatogravica, descrita anteriormente neste artigo.
Um estudo das sensações reais e percebidas durante o minuto final do voo foi realizado pelo Laboratório de Pesquisa Médica Aeroespacial dos Estados Unidos, que confirmou que, a partir do momento em que a arremetida começou às 19h29 e 8 segundos, as condições necessárias existia para a ocorrência de uma ilusão somatogravica e, de fato, as informações do capitão Shakeeb eram consistentes com sua presença desde o início.
Imagens brutas da AP dos destroços encontrados na costa no dia seguinte (Imagem: AP)
Em vez de atingir a atitude exigida de nariz para cima de 15 graus prescrita pelos procedimentos operacionais padrão, ele fez entradas de nariz para baixo que limitaram o pitch-up a apenas 5 graus, o que sugeriu algum nível de desorientação no pitch no início da volta.
Além disso, o baixo ângulo de subida fazia com que o avião acelerasse mais rápido do que o normal, o que apenas aumentava a força da ilusão, até que Shakeeb finalmente reagiu colocando o avião em descida, da qual ele aparentemente não percebeu até o final.
Em princípio, Shakeeb deveria estar bem ciente do fato de que não podia confiar em dicas sensoriais ao realizar manobras no escuro, e provavelmente até recebeu treinamento que discutia especificamente a ilusão somatogravica, já que o perigo que ela representa para os aviadores foi bem conhecido. conhecido desde os primeiros anos de voo motorizado. Portanto, o simples fato de que uma ilusão somatogravica poderia ter ocorrido pouco explica por que Shakeeb foi vítima dela.
Equipes de resgate recuperam um pedaço dos destroços do voo 072 (Foto: Maher Attar)
Vários fatores podem contribuir para que um piloto treinado reaja, talvez instintivamente, a uma sensação ilusória de pitch-up, dos quais os mais importantes são provavelmente a falta de consciência da atitude, carga de trabalho e estresse. Um exame dos minutos finais do voo revelou como esses fatores se acumularam até que uma situação crítica se desenvolveu.
Desde o início, a abordagem estava fadada ao fracasso, principalmente por causa da velocidade no ar excessivamente excessiva do voo. A alta velocidade pode ter surgido por alguma combinação de planejamento de descida ruim e folgas equivocadas, e foi exacerbada pela falha do capitão Shakeeb em usar os freios de velocidade ao máximo, permitindo que a velocidade aumentasse conforme o avião descia para sua altitude de aproximação inicial de 1.500 pés.
Esta seção da fuselagem, contendo a maioria das palavras “Gulf Air”, foi um dos remanescentes mais reconhecíveis do avião e um símbolo pungente do desastre (Foto: Reuters)
Os investigadores observaram que a maioria das companhias aéreas proíbe voos acima de 250 nós enquanto abaixo de 10.000 pés, mas a Gulf Air inexplicavelmente não o fez, nem houve restrições de velocidade impostas nos setores de controle de tráfego aéreo de Dammam ou Bahrein. A ausência de tais limitações pode ter contribuído para a falta de preocupação dos pilotos com sua velocidade, que havia aumentado para 313 nós quando estavam a 9 milhas do pouso.
Em vez disso, o capitão Shakeeb decidiu continuar. Quando atingiram o ponto de aproximação final para a aproximação VOR/DME, não estavam estabilizados nem configurados para pousar; novamente, eles deveriam ter dado a volta, mas não o fizeram. Em vez disso, Shakeeb mudou para uma abordagem visual, o que lhe permitiu esperar mais tempo antes de atingir uma condição estabilizada, mas essa meta também não pôde ser atingida.
Ainda assim, Shakeeb resistiu a dar a volta, pois optou por violar os procedimentos operacionais padrão, fazendo uma órbita de 360 graus em baixa altitude em uma última tentativa de voltar aos trilhos. (Aqui os investigadores deixaram de lado algumas críticas leves ao controlador de tráfego aéreo).
Não havia nenhum procedimento que lhe dissesse explicitamente o que fazer se um piloto solicitasse uma manobra fora do padrão na aproximação final, mas de acordo com as boas práticas, ele não deveria ter aprovado o pedido dos pilotos para fazer a órbita sem primeiro confirmar que eram visuais com a pista e subiu para a altitude mínima segura de 1.500 pés.
Na tentativa de explicar por que Shakeeb era tão resistente a dar a volta, os investigadores observaram que a companhia aérea exigia que os pilotos registrassem um relatório de ocorrência toda vez que realizavam uma arremetida, explicando as circunstâncias da decisão. Esses relatórios não eram anonimizados, e alguns pilotos da Gulf Air acreditavam que a administração desaprovaria se eles circulassem com muita frequência. A pressão resultante pode ter sido significativa, mas, mesmo assim, a decisão de orbitar em baixa altitude foi inadequada e, de fato, preparou o terreno para o desastre, como logo se verá.
Outra vista da seção da fuselagem conforme ela é puxada do mar. Outra seção de destroços pode ser vista ao fundo (Foto: Agência de Notícias do Golfo)
A órbita foi feita em altitudes tão baixas quanto 332 pés acima do mar, enquanto em voo totalmente manual sem a orientação de um diretor de voo, em condições de escuridão total, com os flaps totalmente estendidos, enquanto os pilotos tentavam completar o checklist de pouso e se comunicar com o controle de tráfego aéreo.
Isso colocou o capitão Shakeeb, como piloto voador, em uma situação em que a carga de trabalho era extremamente intensa. Também ficou claro que ele não tinha experiência em voo manual, devido às suas entradas grandes e às vezes erráticas, o que resultou em ângulos de inclinação excessivos e um aumento de altitude presumivelmente indesejado. Foi nesse ponto que Shakeeb começou a perder a consciência situacional.
Tendo aparentemente perdido a noção de sua posição, ele rolou para fora da órbita em um rumo perpendicular ao curso da pista, e mesmo depois que o primeiro oficial gritou “pista à vista”, ele levou cerca de 10 segundos para encontrá-la. A essa altura, ele estava ficando frustrado e ansioso, como evidenciado por seus xingamentos repetidos, e provavelmente estava chegando ao limite de seu conhecimento e habilidade de voo.
Embora a decisão de contornar neste ponto fosse inevitável, a manobra apenas acrescentou mais coisas para ele pensar. Tendo anteriormente desligado os diretores de voo para navegar visualmente para a pista, eles permaneceram desligados quando ele iniciou a arremetida, roubando-lhe um auxílio de voo útil.
Se seu diretor de voo estivesse ligado, a barra de comando de inclinação do diretor de voo em seu PFD teria indicado um ângulo de inclinação alvo de 15 graus, lembrando-o de atingir a atitude padrão de arremetida. Talvez se estivesse lá, ele teria conseguido atingir o tom correto com o mínimo de esforço mental.
No evento, no entanto, ele mal parecia ciente de seu tom, pois pediu mudanças na configuração, tentou mudar para o novo rumo, e frequentemente se interrompia para dizer ao primeiro oficial Al Alawi como responder ao controle de tráfego aéreo. A essa altura, a ilusão somatogravica provavelmente estava começando a entrar em ação, fazendo com que Shakeeb empurrasse instintivamente o nariz para a frente, mesmo quando sua mente permanecia em outro lugar.
Parte da asa do A320 é puxada do mar (Foto: Al Bilad Press)
E então, nessa situação tensa, veio o aviso de excesso de velocidade do flap, assim que as últimas referências visuais desapareceram. Já saturado de tarefas, esse evento desferiu um golpe fatal na capacidade de Shakeeb de manter o controle da situação. Enquanto se concentrava no visor do ECAM, na mensagem de falha e no aviso, ele empurrou o nariz ainda mais para baixo, colocando o avião em descida.
Daquele ponto em diante, porém, sua atenção foi consumida pelos flaps. Não havia procedimento padrão para lidar com um aviso de excesso de velocidade do flap - a solução é bastante óbvia; um simplesmente retrai os flaps. Também não é uma emergência crítica que possa colocar a aeronave em perigo.
Mas, enquanto tentavam descobrir por que o aviso estava soando e o que fariam a respeito, os dois pilotos provavelmente ficaram obcecados pelas indicações do flap e pelo ECAM, que estavam localizados no centro do painel de instrumentos, desviando a atenção de seus PFDs, que os mostravam inclinados 15 graus de nariz para baixo e mergulhando em direção ao mar.
Foi então que algo realmente notável aconteceu: o sistema de alerta de proximidade do solo ganhou vida, gritando “SINK RATE”, seguido por nada menos que nove gritos de “Whoop Whoop, PULL UP”, e ainda assim, de alguma forma, nenhum dos pilotos reagiu.
Por 11 segundos, os alertas soaram quando o avião caiu em direção ao mar, e os pilotos não apenas não expressaram nenhum sentimento de alarme, como simplesmente continuaram discutindo os flaps como se nada mais estivesse errado. Os testes do simulador mostrariam mais tarde que, se eles tivessem reagido aos avisos puxando para cima em tempo hábil, teriam salvado o avião. Mas eles nunca o fizeram.
Uma grande parte do estabilizador vertical foi encontrada flutuando no Golfo (Foto: Reuters)
Como é que um piloto pode simplesmente ignorar um alarme avisando que ele está prestes a cair? Essas coisas ocasionalmente acontecem quando o piloto, por qualquer motivo, espera um alarme falso, mas esse claramente não foi o caso no voo 072. Em vez disso, os investigadores teorizaram que, contra todas as probabilidades, Shakeeb e Al Alawi simplesmente nunca ouviram os avisos. E pilotos, antes que riam - não é tão louco quanto parece.
Lembre-se de que, nesse ponto da sequência de eventos, os pilotos estavam totalmente saturados de tarefas. Nos 25 segundos que antecederam o início dos avisos do GPWS, eles voaram manualmente em uma curva ascendente sem diretor de voo, fizeram duas alterações de configuração, discutiram o rumo atribuído, responderam a duas chamadas do controle de tráfego aéreo e excederam a velocidade máxima com flaps 3, momento em que um carrilhão repetitivo contínuo começou a soar na cabine.
Era muito para absorver em tão pouco tempo - talvez demais. Há um limite para o número de estímulos que o cérebro humano pode rastrear simultaneamente e, sob condições de alto estresse e intensa carga de trabalho, o cérebro pode chegar a um ponto em que simplesmente para de processar novas entradas.
O Capitão Shakeeb, e talvez Primeiro Oficial Al Alawi, provavelmente chegaram a este ponto quando sua já complexa arremetida fora do padrão foi interrompida pelo aviso de excesso de velocidade do flap. Momentos depois, seus indicadores de atitude começaram a diminuir e o GPWS começou a disparar, mas eles não perceberam esses estímulos, porque seus cérebros já haviam atingido o número máximo de tarefas que poderiam ser processadas simultaneamente.
Em tais situações, o cérebro priorizará inconscientemente certos estímulos em detrimento de outros, no processo “derramando” aqueles considerados menos críticos, muitas vezes sem uma razão clara. Um dos propósitos do treinamento rigoroso é reorganizar essa hierarquia subconsciente de tarefas em algo que faça sentido na vida real.
É por isso que é tão importante que os pilotos pratiquem rotineiramente responder aos avisos do GPWS, mesmo que pareça óbvio que a resposta correta seja puxar para cima. No entanto, no caso do voo 072, os investigadores ficaram surpresos ao descobrir que as respostas do GPWS não pareciam ser cobertas pelo programa de treinamento recorrente da Gulf Air. Ambos os pilotos haviam passado por um único cenário de resposta GPWS como parte de um módulo de voo controlado em acidentes terrestres durante seu treinamento inicial, mas foi isso.
Outra vista da seção da cauda (Foto: Reuters)
A falta de experiência em responder aos avisos do GPWS acabou não sendo a única deficiência que afetou essa tripulação em particular. Em primeiro lugar, nenhum dos dois era muito experiente - o capitão Shakeeb era novo no papel de piloto em comando e o primeiro oficial Al Alawi era novo no voo em geral.
Isso pode ter sido bom na maioria das vezes, mas talvez fosse mais problemático, visto que nenhum deles era um aviador exemplar. O capitão Shakeeb quase falhou em seu exame de comando quando obteve um “D” em duas categorias envolvendo falhas de motor na decolagem. De acordo com as regras da Gulf Air, três D's em uma viagem de verificação resultariam em uma falha automática.
Mas foi o primeiro oficial Al Alawi cujo desempenho chamou a atenção. Al Alawi, de fato, falhou em sua primeira verificação de proficiência do A320 em outubro de 1999, após obter um D em aproximações localizador/DME, aproximações VOR/DME, aterrissagens normais, aterrissagens com vento cruzado, aterrissagens de aproximações de não precisão, automação e tecnologia e procedimentos de falha do motor — uma lista impressionante de deficiências.
Ele foi enviado para retreinamento e passou por uma segunda verificação sete dias depois, mas a escala de sua falha inicial sugeria que ele era, na melhor das hipóteses, um piloto marginal. Este fato foi confirmado em janeiro de 2000, enquanto Al Alawi ainda estava em treinamento de linha sob a supervisão de um instrutor.
Em um voo saindo de Abu Dhabi, o avião de Al Alawi atingiu os destroços na decolagem, causando danos que impediram a pressurização do avião. Uma investigação das autoridades locais criticou a forma como a tripulação de voo lidou com o incidente, citando “má capacidade de pilotagem e conscientização” durante a emergência. Como resultado, Al Alawi recebeu treinamento corretivo antes de retornar às funções regulares de voo.
As equipes de resgate recuperam uma porta do mar (Foto: Maher Attar)
De acordo com entrevistas com outros pilotos da Gulf Air, a personalidade de Al Alawi também estava ausente. Os capitães que voaram com ele disseram que ele era disciplinado e educado, mas em geral o descreviam usando palavras como “tímido”, “manso”, “tímido”, “suave” e “reservado”.
Alguns pilotos achavam que seria improvável que Al Alawi desafiasse um capitão que cometeu um erro. Um capitão instrutor até decidiu testar essa questão excedendo intencionalmente o limite de velocidade de taxiamento durante um voo de treinamento para ver se Al Alawi apontaria isso. Desnecessário dizer que ele não o fez.
Essas características interagiam desfavoravelmente com algumas das tendências conhecidas do capitão Shakeeb, que incluíam um toque de excesso de confiança e talvez teimosia. Essa dinâmica ficou evidente durante todo o voo 072.
Durante a parte inicial da abordagem, Shakeeb gabou-se de sua capacidade de configurar o sistema de gerenciamento de voo rapidamente, como se estivesse exibindo seu conhecimento para compensar sua inexperiência como comandante. Isso pode ter contribuído para sua insistência em evitar rodeios, como se abandonar a abordagem pudesse de alguma forma minar a imagem que ele estava tentando projetar. No entanto, tal conclusão corre o risco de cair nas ervas daninhas da especulação improvável.
Mais importante, a dinâmica entre os dois tripulantes resultou em oportunidades perdidas para evitar ou corrigir alguns dos muitos erros do capitão Shakeeb. De acordo com os princípios de gerenciamento de recursos da tripulação, ou CRM, o Comandante deveria usar a opinião do Imediato para tomar decisões coletivas sobre o voo, mas não foi isso que aconteceu no voo 072.
Em vez disso, o Comandante Shakeeb fez todas as próprias decisões; Al Alawi não ofereceu nenhuma contribuição, nem Shakeeb pediu nada. Em vez disso, Al Alawi executou fielmente os comandos de Shakeeb, como uma espécie de robô, mesmo depois que Shakeeb começou a violar intencionalmente os procedimentos operacionais padrão.
O dever de Al Alawi como primeiro oficial era apontar quaisquer desvios, como velocidade excessiva, ângulo de inclinação elevado ou inclinação insuficiente durante uma arremetida, mas ele nunca o fez. E ele certamente nunca disse: “Estamos muito perto da pista para fazer uma órbita; devemos seguir o procedimento padrão de aproximação perdida e subir direto para 2.500 pés.” Se tivesse, o acidente não teria acontecido.
Pedaços do avião podem ser vistos descansando no fundo do mar em águas rasas (Foto: Maher Attar)
As fracas habilidades de CRM exibidas pela tripulação do voo 072 eram sintomáticas de um desrespeito mais amplo pelas práticas de segurança mais recentes da Gulf Air. Na verdade, a Gulf Air já tinha um programa informal de treinamento em CRM entre 1992 e 1997, mas quando a nova administração assumiu a companhia aérea, o programa foi abandonado.
O gerente de fatores humanos da companhia aérea tentou reiniciar o programa, mas desistiu depois que seus esforços não deram em nada. Em junho de 1999, Omã começou a exigir que as companhias aéreas registradas no país tivessem um programa de CRM aprovado, mas a Gulf Air demorou a estabelecer um e, na época do acidente em agosto de 2000, mal havia feito qualquer progresso.
Uma revisão dos registros mantidos pela Diretoria Geral de Aviação Civil e Meteorologia de Omã, ou DGCAM, responsável por regulamentar o setor aéreo do país, revelou que essa não era a única área em que a Gulf Air não estava fazendo o possível para manter os padrões de segurança. De fato, o DGCAM vinha encontrando violações na companhia aérea há muitos anos, o que resultou em muitas cartas com palavras fortes e promessas quebradas por executivos da Gulf Air.
Em vários pontos, a Gulf Air foi punida com sanções, como a revogação da permissão para voar voos de balsa com motores inoperantes ou voar a certas distâncias de aeroportos alternativos. Várias licenças de tripulação foram suspensas por resultados adversos. O ex-inspetor principal de operações da Gulf Air afirmou que a companhia aérea ficou aquém dos requisitos regulamentares em áreas como gerenciamento de qualidade, conscientização de segurança e limites de tempo de serviço.
A companhia aérea havia sofrido acidentes não fatais no passado, mas as descobertas de segurança dos incidentes não foram distribuídas aos pilotos. A companhia aérea já havia participado de reuniões de segurança da Associação Internacional de Transporte Aéreo, mas parou de ir em meados da década de 1990, na época em que assumiu uma nova liderança.
O departamento de segurança da Gulf Air consistia em um único funcionário que não se reportava à gerência sênior. E em 1998, uma revisão da Gulf Air pela Organização Internacional de Aviação Civil constatou que não apenas a companhia aérea não cumpria os requisitos regulamentares, como também seus executivos se opunham ativamente ao plano de Omã de revisar seus regulamentos de aviação civil.
O outro lado da peça distinta da fuselagem. Quase se pode imaginar o passageiro sentado perto da janela, olhando para fora (Foto: Maher Attar)
Com base nessas evidências, ficou claro que a Gulf Air havia permitido o desenvolvimento de um ambiente de segurança frouxo, no qual a adesão aos procedimentos padrão e a qualidade do treinamento eram negligenciadas.
O acidente tornou essas falhas muito aparentes e, como resultado, a liderança existente da Gulf Air foi substituída para começar do zero. Inúmeras reformas se seguiram. Em setembro de 2000, a companhia aérea suspendeu as nomeações de novos instrutores para melhorar seus critérios de seleção de instrutores, reforçou seus exames de aptidão de comando para primeiros oficiais que buscam atualização para capitão e suspendeu seu programa de treinamento ab-initio.
Um novo período probatório foi adicionado para os capitães recém-promovidos, no qual um instrutor os observaria do assento de salto para julgar como eles interagiam com os primeiros oficiais reais, e o DGCAM determinou que o treinamento no simulador fosse realizado com um estagiário em um assento e um instrutor no outro - a Gulf Air já havia permitido dois estagiários no simulador simultaneamente.
A companhia aérea também aumentou a frequência de cenários de treinamento envolvendo arremetidas e avisos GPWS, introduziu um limite de velocidade de 250 nós abaixo de 10.000 pés, desenvolveu um sistema de relatório de incidente confidencial e implementou uma modificação fornecida pela Airbus que faria com que os diretores de voo se envolvessem automaticamente quando uma arremetida é iniciada.
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Outra vista da seção da asa antes de ser recuperada (Foto: Maher Attar)
A história do voo 072 da Gulf Air fornece várias lições úteis que não diminuíram em importância mesmo depois de mais de 20 anos de avanços na segurança da aviação. Mais importante ainda, os eventos do voo 072 demonstram em detalhes vívidos como uma progressão de pequenos erros de julgamento e a falta de adesão aos procedimentos padrão podem colocar os pilotos em uma situação em que são capazes de cometer erros grosseiros que nunca teriam ocorrido de outra forma.
Nenhum piloto pensa que poderia sucumbir a uma ilusão somatogravica ou ignorar dez avisos GPWS consecutivos, e o capitão Ihsan Shakeeb, se estivesse vivo para ouvir sobre isso, certamente ficaria horrorizado ao saber que ele fez isso. Mas, à medida que se desviava cada vez mais das práticas padrão e das rotinas prescritas, conduzindo ousadas manobras de baixa altitude enquanto voava manualmente e sem referência visual, ele aumentou constantemente o risco de um erro catastrófico. Mesmo assim, ele teve azar, mas para matar 143 pessoas, você só precisa ter azar uma vez.
A Gulf Air retirou o número do voo 072 (GF072) e o substituiu pelo 070 (GF070) para voos de regresso a partir de Cairo para Bahrain.
Nos meses anteriores à redação deste artigo, houve alguns incidentes notáveis em todo o mundo que se assemelhavam ao voo 072 da Gulf Air.
Em 10 de janeiro de 2023, um Boeing 787 da Qatar Airways estava partindo de Doha em condições noturnas com o primeiro oficial nos controles, quando ocorreu uma perda de consciência espacial. Depois de subir para 1.600 pés, o avião começou a descer, atingindo uma razão de descida de 3.000 pés por minuto e acionando um alerta de excesso de velocidade do flap, antes que o capitão interviesse e puxasse o avião a 800 pés acima da água.
Também houve relatos de um incidente semelhante envolvendo um Boeing 777 da United Airlines na decolagem de Kahului, Havaí, em dezembro de 2022, embora ainda não tenham surgido informações oficiais que possam verificar a natureza do evento.
Em todo o caso, esses incidentes foram evitados por uma ação oportuna em resposta aos avisos - a última linha de defesa que falhou no caso do voo 072 da Gulf Air. Seria melhor, no entanto, se a necessidade de executar uma recuperação de última hora pudesse ser totalmente evitada, por meio de uma tomada de decisão conservadora e consideração cuidadosa do risco.
Para esse fim, talvez esta trágica história de uma tripulação de voo que dirigiu um avião perfeitamente bom no mar possa fornecer algo de valor para aqueles cujo trabalho é garantir que isso nunca aconteça.
