Aconteceu em 24 de julho de 2024: Acidente com o voo da da Saurya Airlines no Nepal

Em 24 de julho de 2024, um jato regional caiu e explodiu em chamas segundos após decolar de Katmandu, no Nepal, matando 18 pessoas e deixando o capitão como único sobrevivente. O acidente devastou a pequena companhia aérea, que perdeu não apenas uma de suas duas únicas aeronaves operacionais, mas também quase metade de sua equipe administrativa, cinco dos quais estavam a bordo. 

Nenhum deles deveria estar lá, pois não se tratava de um voo de passageiros — na verdade, era um voo de translado destinado a levar a aeronave, que não voava há 34 dias, para a cidade de Pokhara para manutenção. Transportar passageiros em um voo de translado é inequivocamente ilegal. Mas isso foi apenas a ponta do iceberg de negligência — incluindo diversas violações regulatórias absurdas — que foi revelada apenas parcialmente pela divulgação do relatório final da comissão de investigação, um ano após o acidente.

Imagens de um vídeo gravado com um celular mostram o CRJ-200 da
Saurya Airlines imediatamente antes e depois do acidente (AP)

Após o acidente com o voo 691 da Yeti Airlines em 2023, escrevi um artigo analisando esse acidente no contexto mais amplo do histórico de segurança precário do Nepal, que o torna um dos lugares mais perigosos para se voar. Agora, o acidente com a Saurya Airlines em Katmandu destacou novamente os mesmos problemas que se repetem em acidentes no Nepal, e não me refiro apenas ao terreno acidentado e ao mau tempo — porque este acidente não teve nada a ver com fatores ambientais, e sim com o completo descaso da companhia aérea com a segurança em todos os níveis. Mas é muito difícil determinar a causa raiz desse descaso, em grande parte porque o Nepal não possui uma agência independente de investigação de acidentes disposta a seguir todas as pistas. A história a seguir, de negligência flagrante, operação incompetente e omissões gritantes na investigação, ilustra perfeitamente por que isso precisa mudar.

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Vista de Katmandu em um dia claro (Nepal Vision Treks)

O Nepal é um país abençoado com uma beleza extraordinária, desde as nuvens de cristais de gelo que se desprendem dos picos glaciares das montanhas mais altas do mundo, passando pelos desfiladeiros íngremes onde rios azul-celeste despencam, até os terraços e templos no sopé das montanhas e o fervor metropolitano da capital, Katmandu. Por mais belo que seja, atravessar esse terreno por via aérea pode ser perigoso tanto para os moradores locais quanto para os turistas. Mas, se quisermos adaptar o provérbio, podemos dizer que voar é o meio de transporte mais arriscado no Nepal, com exceção de todos os outros.

Em 2025, o Nepal figurava consistentemente entre os países mais perigosos para se viajar de avião, considerando o número de acidentes fatais dividido pelo total de movimentos de aeronaves comerciais. Entre 2010 e 2024, ocorreram pelo menos 12 acidentes fatais com aviões comerciais no Nepal, a maioria envolvendo colisões controladas com o solo durante manobras próximas a aeroportos de montanha perigosos e com baixa visibilidade. Esse número de acidentes é maior do que praticamente qualquer outro país sofreu no mesmo período, incluindo muitos países com um número de movimentos de aeronaves muito maior.

Embora a geografia tenha contribuído para a maioria desses acidentes, praticamente todos foram atribuídos, pelo menos em parte, à supervisão inadequada da Autoridade de Aviação Civil do Nepal (CAAN). De fato, segundo uma auditoria da OACI de 2023, a capacidade da CAAN de supervisionar o crescente setor de aviação do Nepal está piorando, e não melhorando. A agência sofre com a grave falta de pessoal e sua liderança está mais interessada em projetos de infraestrutura sofisticados do que nas tarefas rotineiras de administrar um sistema seguro. Os departamentos de padrões de voo e monitoramento de operações de voo estão longe de ter o número de funcionários necessário para fornecer sequer uma vigilância básica da maioria das companhias aéreas, e as principais violações de segurança quase nunca resultam em medidas punitivas. Por esse motivo, todas as companhias aéreas nepalesas estão na lista negra da Agência Europeia para a Segurança da Aviação (EASA) há anos.

Esta é a história de uma dessas companhias aéreas.

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Passageiros embarcam no 9N-AME, a aeronave acidentada, vista aqui com sua
pintura anterior (Anurup Prathak)

Em 2014, o Nepal recebeu uma pequena companhia aérea chamada Saurya Airlines, que prometia se tornar a segunda companhia aérea do país a oferecer serviços domésticos utilizando aeronaves a jato. A Cosmic Air, a primeira companhia aérea a tentar isso, faliu em 2008.

A Saurya Airlines iniciou suas operações com um único jato regional bimotor Bombardier CRJ-200, operando apenas duas rotas entre Katmandu e as cidades de Biratnagar e Bhadrapur, no extremo sudeste do país. Embora os fundadores da companhia aérea tivessem planos de expandir sua malha aérea, as tentativas de alcançar outras cinco cidades fracassaram e as rotas foram encerradas.

Em 2016, uma nova lei impôs um tamanho mínimo de frota de duas aeronaves para todas as companhias aéreas nepalesas que operam voos regulares de passageiros, presumivelmente para incentivar a consolidação de pequenas companhias aéreas pouco confiáveis ​​como a Saurya. Durante alguns meses, a Saurya Airlines ficou restrita a operações de voos fretados, até recuperar a permissão para operar voos regulares em 2017, após a aquisição de dois CRJ-200 adicionais.

Essa trégua não durou muito. Em 7 de julho de 2018, a Saurya Airlines suspendeu todos os voos devido a dificuldades financeiras, permanecendo em solo por mais de um mês antes de retomar as operações em 21 de agosto. Três meses depois, o mesmo aconteceu novamente, e desta vez a paralisação durou ainda mais tempo, de 27 de novembro de 2018 a 7 de março de 2019. Não está claro por que a companhia aérea, perpetuamente falida, não foi impedida de operar pela CAAN (Autoridade de Aviação Civil da Nigéria), ou pelo menos apreendida por seus credores. De qualquer forma, conseguiu operar continuamente por nove meses inteiros desta vez, antes de ser impedida de voar em 24 de dezembro devido à nascente pandemia de Covid-19. Os voos só foram retomados em outubro de 2020.

*Nota: O relatório final afirma que este foi o motivo da suspensão das operações, mas o Nepal só registrou seu primeiro caso de Covid-19 em 23 de janeiro de 2020. Não consegui conciliar essa informação. Muito provavelmente, a suspensão inicial das operações da companhia aérea se deu por algum outro motivo.

Após a pandemia, a companhia aérea, de alguma forma, emergiu intacta. Operando agora com duas aeronaves — a terceira foi armazenada em 2018 e nunca mais retornou — a empresa conseguiu realizar voos de ida e volta entre Katmandu e as terras baixas do sudeste sem grandes interrupções por mais de três anos. Essa sequência ininterrupta convenceu os executivos da Saurya Airlines a sugerir publicamente a possibilidade de adquirir turboélices bimotores ATR para expandir sua malha aérea, mas isso nunca se concretizou. Em vez disso, a empresa continuou operando seus dois CRJs em condições de voo sempre que possível, o que acontecia pelo menos em alguns momentos.

9N-AME como aparecia no momento do acidente (Saurya Airlines)

Uma dessas aeronaves, um CRJ-200 de 21 anos, matrícula 9N-AME, precisava de uma inspeção de renovação do certificado de aeronavegabilidade em março de 2024. A inspeção considerou a aeronave aeronavegável, com a ressalva de que uma revisão do trem de pouso principal deveria ser concluída até 20 de abril. A Saurya Airlines solicitou e obteve uma prorrogação desse prazo para 19 de junho, mas essa também expirou sem que o trabalho fosse iniciado. Consequentemente, em 21 de junho, a aeronave foi retirada de serviço e colocada em armazenamento temporário até que a revisão do trem de pouso pudesse ser realizada. O relatório final não explica por que esse trabalho demorou tanto para começar, mas, considerando o histórico da Saurya Airlines, é possível que esse tempo tenha sido gasto tentando arrecadar dinheiro suficiente para pagá-lo.

O 9N-AME acabou ficando parado no Aeroporto Internacional Tribhuvan de Katmandu por um total de 34 dias, com verificações de armazenamento de curto prazo a cada 7 dias para mantê-lo pronto para voar. A revisão do trem de pouso foi finalmente concluída em 22 de julho, mas antes que a aeronave pudesse retornar ao serviço, era necessário realizar uma revisão C — uma inspeção completa de rotina realizada aproximadamente a cada dois anos, ou após um certo número de ciclos de voo. Aparentemente — o relatório final não fornece muitos detalhes — a Saurya Airlines utilizou, alugou ou contratou uma instalação para revisão C no novo Aeroporto Internacional de Pokhara, na segunda maior cidade do Nepal. Este aeroporto e seu histórico obscuro devem ser familiares para quem leu meu artigo sobre a Yeti Airlines.

Após a conclusão da revisão do trem de pouso, a Saurya Airlines solicitou e recebeu aprovação da CAAN (Autoridade de Aviação Civil da Nigéria) para realizar o voo de translado da aeronave de Katmandu para Pokhara para a inspeção C. Esse tipo de voo de translado é legalmente distinto de outros tipos de voo. Ao contrário de um voo de reposicionamento, no qual a aeronave vazia é deslocada para um novo local por motivos de programação, o objetivo de um voo de translado é justamente o deslocamento da aeronave para manutenção. Voos de translado podem ser realizados mesmo com falhas mecânicas graves na aeronave, incluindo, inclusive, a falha de um motor (em alguns modelos). Nesses voos, apenas os membros essenciais da tripulação devem transportar a aeronave, enquanto não há essa restrição para voos de reposicionamento.

Descobriu-se que a Saurya Airlines não tinha intenção de cumprir essa regulamentação. Na verdade, além dos dois pilotos, um total de 17 outras pessoas planejavam viajar no voo de translado para Pokhara. A maioria delas eram engenheiros de manutenção, mas os passageiros não autorizados também incluíam um piloto fora de serviço, bem como Yagya Poudyal, gerente de manutenção da Saurya Airlines; Ashwin Niroula, gerente de aeronavegabilidade continuada; Dilip Verma, chefe de garantia de qualidade; e Sagar Acharya, chefe de segurança. Além disso, embora o manifesto listasse todos os passageiros como funcionários da Saurya Airlines, dois deles não eram funcionários da companhia aérea, mas sim a esposa e o filho de quatro anos de um dos funcionários.

Lista completa dos passageiros do voo acidentado (The Rising Nepal)

O relatório final sobre o acidente não explica por que todas essas pessoas estavam viajando no voo de translado, mas, como a maioria desempenhava funções relacionadas à manutenção, presumo que iriam realizar a inspeção C e a companhia aérea decidiu colocá-las no voo de translado por ser mais barato do que reservar assentos em um voo regular. Além disso, não havia nenhum problema mecânico com a aeronave, então provavelmente foi visto mais como uma questão burocrática do que de segurança. Ainda assim, como Chefe de Segurança, Acharya deveria ter entendido que a documentação, embora seja uma mera simulação da realidade, tende a refletir algo concreto. De fato, segundo as estatísticas da FAA, voos de translado e reposicionamento têm uma probabilidade substancialmente maior de se envolverem em acidentes em comparação com voos regulares, independentemente de a aeronave estar sendo transportada com defeitos mecânicos ou não.

O fato de funcionários-chave responsáveis ​​pela segurança na Saurya Airlines não terem visto problema algum em uma violação tão flagrante das normas reflete tão mal na CAAN quanto em seu próprio julgamento. A disposição descarada para violar regras não surge do nada; pelo contrário, desenvolve-se quando ninguém é responsabilizado por seus atos. As ações da administração da companhia aérea, neste caso, sugerem que eles sabiam que não seriam pegos, ou que, se fossem pegos, nada aconteceria.

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Além dos 17 passageiros, dois pilotos foram selecionados para o voo. O primeiro oficial era Sushant Katuwal, de 26 anos, um jovem aviador com cerca de 1.800 horas de voo, quase todas no CRJ. Ele havia obtido sua licença de piloto na África do Sul em 2019 e foi contratado logo após a escola de aviação pela Saurya Airlines, que o enviou para treinamento teórico no CRJ na Lituânia e treinamento em simulador na Alemanha. No entanto, ele não passou na avaliação de tipo no simulador, o que resultou em treinamento adicional e o obrigou a permanecer na Alemanha por mais três meses. Posteriormente, a Saurya Airlines descontou as despesas extras de treinamento de seu salário e não cobriu hospedagem e alimentação, forçando-o a contrair um empréstimo. Ele ainda estava pagando o empréstimo na época do voo, cinco anos depois.

As finanças de Katuwal ficaram ainda mais apertadas quando a companhia aérea o afastou do trabalho sem remuneração durante a pandemia de Covid-19. De acordo com entrevistas com amigos, familiares e colegas, ele estava insatisfeito com a remuneração e os benefícios oferecidos pela Saurya Airlines e enfrentava dificuldades financeiras. Descobriu-se também que ele havia escondido o empréstimo dos pais, o que sem dúvida aumentou ainda mais o estresse sobre seus ombros. Considerando todos esses fatores, era praticamente impossível que Katuwal recusasse qualquer designação de voo.

Foto sem data do capitão Manish Shakya (Saurya Airlines)

O comandante designado para o voo de translado era Manish Shakya, de 35 anos, que também era o Chefe de Operações da companhia aérea. Ele tinha um total de 6.185 horas de voo, incluindo quase 5.000 no CRJ, ao longo de uma carreira de 16 anos. Ele obteve sua licença de piloto nas Filipinas em 2009 e, em seguida, retornou ao Nepal para pilotar o Beech 1900D pela companhia aérea local Guna Airlines. Ele se juntou à Saurya Airlines logo após sua fundação em 2015 e foi enviado à Lituânia e à Alemanha para obter a habilitação para o CRJ, assim como o Primeiro Oficial Katuwal, com a diferença de que ele concluiu o treinamento na primeira tentativa.

Como chefe de operações, Shakya certamente tinha conhecimento do processo decisório que envolvia o transporte de passageiros no voo de translado, e talvez até mesmo tenha participado dessa decisão. Consequentemente, era pouco provável que ele se opusesse a essa violação.

E assim os planos para o voo imprudente prosseguiram, aparentemente sem qualquer objeção de ninguém.

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Na manhã de 24 de julho, após a verificação de retorno ao serviço, a equipe da companhia aérea iniciou imediatamente os preparativos para o voo 9N-AME rumo a Pokhara. Esses preparativos incluíram o carregamento de uma quantidade considerável de carga, como equipamentos e consumíveis de manutenção, caixas de ferramentas, calços de roda e alimentos. A carga não foi carregada pelos funcionários responsáveis ​​pelo manuseio de carga em Katmandu, mas sim pela equipe de engenharia da Saurya Airlines, que não possuía as licenças nem o treinamento necessários para carregar uma aeronave.

Após encherem os compartimentos de carga do CRJ até a borda, esses funcionários sem treinamento começaram a carregar mais carga diretamente na cabine de passageiros. Os itens foram colocados nos assentos dos passageiros sem qualquer mecanismo de segurança. Pior ainda, essa carga incluía recipientes com lubrificantes inflamáveis, produtos de limpeza, fluido hidráulico e óleo de motor. Nenhum desses materiais perigosos estava devidamente acondicionado, e a Saurya Airlines não tinha autorização para transportar materiais perigosos. Embora o carregamento da carga tenha violado flagrantemente três ou quatro regulamentos básicos, as gravações da caixa-preta indicam que os pilotos estavam cientes dessa situação e não se opuseram.

O primeiro piloto a chegar à aeronave foi o Primeiro Oficial Katuwal, em algum momento antes das 10h08, horário local (UTC +5h45). O gravador de voz da cabine já estava funcionando e, a partir desse momento, gravou Katuwal calculando as velocidades V para a decolagem.

As velocidades V são as velocidades que os pilotos usam para determinar o momento certo para tomar decisões e realizar ações durante a corrida de decolagem. Antes de cada voo, os pilotos calculam V1, a velocidade máxima na qual a decolagem pode ser abortada; VR, a velocidade de rotação; e V2, a velocidade de segurança de decolagem, usada em caso de falha de motor. Como esses valores são afetados pelo peso da aeronave, pelo comprimento da pista, pela temperatura, pela altitude do aeroporto e por outros fatores, os valores exatos das velocidades variam de um voo para outro.

Embora a maioria das grandes companhias aéreas utilize softwares para calcular as velocidades V, o cálculo manual era a norma histórica e ainda o é em muitos lugares. Para os cálculos manuais, as companhias aéreas fornecem aos pilotos um conjunto de cartões contendo tabelas de valores, que são armazenados na cabine de comando para facilitar a consulta. Os pilotos selecionam o cartão correspondente ao peso de decolagem projetado e à configuração dos flaps, que contém as velocidades V básicas, e então adicionam correções para temperatura e altitude consultando uma tabela de correções. Um exemplo de cartão de velocidade V da Saurya Airlines pode ser visto abaixo.

Exemplo de cartão V-Speed ​​da Saurya Airlines (Nepal AAIC)

Para este voo, a temperatura reportada foi de 26°C, com uma altitude do aeroporto de 1.330 m (4.360 pés) e uma configuração de flaps planejada para a decolagem de 20°. O peso da aeronave não era conhecido com precisão, pois os passageiros não fizeram o check-in pelo procedimento normal e suas bagagens não haviam sido pesadas. No entanto, o despachante estimou que havia 600 kg de bagagem a bordo, o que, somado ao peso da carga, do combustível, dos ocupantes e da fuselagem, resultou em um peso total calculado de 18.137 kg (39.985 libras). 

Posteriormente, os investigadores calcularam algebricamente o peso real da aeronave usando dados de desempenho do gravador de dados de voo, o que comprovou que a estimativa do despachante era bastante precisa. O peso real foi estimado em cerca de 18.300 kg (40.345 libras) ± 200 kg (441 libras), uma faixa que inclui o peso estimado pelo despachante. Como os cartões de velocidade V eram fornecidos em incrementos de 500 kg, e como se esperava que os pilotos arredondassem para os 500 kg mais próximos ao calcular as velocidades V, qualquer diferença entre os pesos reais e calculados não teria alterado as velocidades V resultantes, pois o cartão de 18.500 kg teria sido usado em todos os casos.

Usando o cartão mencionado, o Primeiro Oficial Katuwal calculou que V1 seria de 114 nós; VR, 118 nós; e V2, 126 nós. Esses eram os valores corretos para a temperatura e altitude atuais, considerando o cartão de velocidade V de 18.500 kg. Mas ele não tinha como saber que o próprio cartão estava errado.

Observe que as velocidades V básicas (coluna da esquerda em cada tabela)
nos cartões de 17.500 kg e 18.500 kg são as mesmas (Nepal AAIC)

Os cartões de velocidade V foram criados, presumivelmente em 2014, pela Saurya Airlines, utilizando os dados do fabricante. Naquela época, a pessoa que formatou os cartões aparentemente copiou e colou toda a tabela de velocidade V do cartão de 17.500 kg para o cartão de 18.500 kg sem alterar nada. O relatório final não explica como esse erro passou despercebido durante a aprovação do conjunto de cartões, nem explica por que os pilotos não o detectaram. 

No entanto, parece provável que o cartão de 18.500 kg tenha sido raramente usado, já que o 9N-AME tinha um peso máximo de decolagem de 24.400 kg. A maioria dos voos de passageiros é carregada bem próxima do peso máximo de decolagem, ou pelo menos mais próxima do que 18.500 kg. Ao mesmo tempo, voos com a aeronave completamente vazia pesariam muito menos do que 18.500 kg. Portanto, com 17 passageiros na aeronave de 50 lugares, mais a carga, o peso ficaria em uma faixa intermediária que raramente seria encontrada durante as operações normais. Dito isto, não era responsabilidade dos pilotos detectar a discrepância, e ela deveria ter sido identificada durante as inspeções de rotina da documentação. Ou essas inspeções não estavam sendo realizadas, ou eram realizadas de forma desinteressada.

Após o acidente, os investigadores calcularam que as velocidades V corretas teriam sido V1 = 117 nós, VR = 122 nós e V2 = 127 nós. Esses valores eram bastante próximos dos calculados pelo primeiro oficial, exceto para VR, que era quatro nós maior. Isso pode não parecer muito, mas a segurança se deteriora gradualmente.

O objetivo do VR (Real Flight Assessment) é definir um ponto em que a aeronave responderá aos comandos de inclinação para cima, decolando de forma segura e com uma margem de erro razoável.

Se a rotação for iniciada muito cedo, o nariz da aeronave subirá, mas ela permanecerá no solo até atingir velocidade suficiente. Isso ocorre porque a velocidade é um dos componentes da equação da sustentação. Sem velocidade suficiente, a aeronave não conseguirá decolar.

A equação da sustentação possui muitos componentes, mas se assumirmos uma configuração de aeronave, peso, densidade do ar e outros fatores constantes, os dois componentes mais diretamente controlados pelo piloto são a velocidade e o ângulo de ataque. O ângulo de ataque, frequentemente descrito como o ângulo das superfícies de sustentação em relação ao fluxo de ar incidente, é aproximadamente igual à diferença entre o ângulo de inclinação e o ângulo de trajetória de voo. Quanto maior o ângulo de ataque (ou AOA), maior o coeficiente de sustentação, até o ponto crítico, onde o fluxo de ar se separa da superfície superior da asa, ocorre uma estolagem e a asa deixa de gerar sustentação significativa.

Relação entre inclinação, ângulo de ataque e ângulo de trajetória de voo durante a
rotação e a decolagem, parte 1 (Foto do avião por Anurup Prathak)

Como todos os parâmetros, exceto esses dois, são considerados constantes durante uma decolagem típica, a quantidade de sustentação necessária para contrabalançar o peso da aeronave e decolar também é constante. Portanto, se a velocidade for menor, o ângulo de ataque necessário deve ser correspondentemente maior para compensar. Em teoria, abaixo de uma certa velocidade, o ângulo de ataque necessário para decolar pode até mesmo ser superior ao ângulo de ataque crítico, resultando em uma perda de sustentação imediata caso a decolagem seja tentada. 

No entanto, muitas aeronaves são geometricamente limitadas, o que significa que a cauda atingirá o solo em um determinado ângulo de inclinação, limitando efetivamente o ângulo de ataque a um valor igual a esse ângulo de inclinação (já que o ângulo da trajetória de voo é zero no solo). Essas aeronaves simplesmente continuarão rolando até que a velocidade seja alta o suficiente para iniciar a decolagem no ângulo de ataque geometricamente limitado constante. Deixando esse parêntese de lado, a questão é que mesmo uma rotação apenas quatro nós antes do previsto significa que a aeronave precisará atingir um ângulo de ataque (AOA) maior antes de decolar, e a diferença entre esse AOA e o AOA crítico será menor do que se a rotação tivesse sido iniciada na velocidade correta.

Vale ressaltar também que uma aeronave no solo ou próxima a ele será influenciada pelo "efeito solo", que tende a aumentar a sustentação para um determinado ângulo de ataque, ao mesmo tempo que reduz o ângulo de ataque crítico. Isso pode facilitar o estol de aeronaves sem limitações geométricas durante a rotação e também pode resultar na falha em ganhar altitude após a decolagem se esta for muito marginal (ou seja, próxima da velocidade mínima possível e do ângulo de ataque máximo possível).

Outro fator que afeta bastante a decolagem é a taxa de rotação do piloto. Se a taxa de rotação for muito lenta, levará mais tempo para atingir o ângulo de ataque necessário e a aeronave consumirá mais da pista. Por outro lado, se a taxa de rotação for muito rápida, poderá ocorrer uma perda de sustentação.

Quando o piloto puxa os comandos para trás, esse comando é transmitido aos profundores, que se movem para cima, elevando o nariz da aeronave. As forças aerodinâmicas, então, fazem a aeronave girar em torno do seu centro de sustentação, aumentando o ângulo de arfagem. Esse aumento no ângulo de arfagem resulta em um aumento no ângulo de ataque (AOA), que, por sua vez, aumenta a sustentação, fazendo com que o ângulo da trajetória de voo suba. O avião então decola e ganha altitude. Mas o importante nessa sequência é que o AOA responde aos comandos antes do ângulo da trajetória de voo. Portanto, se o AOA aumentar muito rapidamente, ele pode atingir o ponto crítico antes que a trajetória de voo tenha tempo de responder.

Durante uma rotação normal, o piloto busca atingir um ângulo de inclinação geralmente em torno de 15 graus (pelo menos para aeronaves de transporte a jato). Obviamente, aplicar 15 graus de inclinação para cima instantaneamente resultaria em um ângulo de ataque (AOA) de 15 graus também, o que causaria o estol da aeronave. Por outro lado, inclinar-se para cima gradualmente permite que a trajetória de voo responda antes que o AOA se aproxime do ponto crítico. Uma vez que a trajetória de voo tenha respondido positivamente, uma inclinação maior pode ser alcançada sem estol, já que o AOA é igual ao ângulo de inclinação menos o ângulo da trajetória de voo.

Relação entre inclinação, ângulo de ataque, ângulo de trajetória de voo e taxa de rotação
durante a rotação e a decolagem, parte 2 (Foto do avião por Anurup Prathak)

Os pilotos de aeronaves de transporte a jato geralmente são treinados para rotacionar a uma taxa de 2,5 a 3 graus por segundo. Três graus por segundo é a meta ideal, mas rotacionar muito rápido é mais perigoso do que rotacionar muito devagar, então a faixa aceitável às vezes é reduzida para 2,5 graus por segundo para desencorajar a rotação excessiva. De acordo com Petter Hornfeldt (Piloto Mentour), com quem discuti este caso*, outra estratégia comum para evitar a rotação excessiva é iniciar a rotação, parar e avaliar a resposta da aeronave antes de continuar.

De acordo com os dados de voo registrados, as aeronaves CRJ-200 da Saurya Airlines normalmente decolavam com um ângulo de ataque entre 6 e 8 graus. O ângulo de ataque de estol do CRJ-200 em condições genéricas de decolagem, considerando a influência do efeito solo, não é especificado no relatório final, mas os dados sugerem que era de cerca de 10 graus. Essa margem não é imensa e está abaixo do limite geométrico do CRJ, razão pela qual o manual de operações de voo alertava enfaticamente contra rotações muito rápidas, devido ao alto risco de estol.

(Caso alguém esteja se perguntando onde está a discussão sobre o fator de carga — o fator de carga é simplesmente outra maneira de entender por que o vetor da trajetória de voo muda quando o piloto levanta o nariz da aeronave. A discussão sobre o fator de carga não é necessária para explicar este acidente.)

*Nota: Para quem não sabe, desde o verão de 2024 trabalho como pesquisador e roteirista para o Mentour Pilot no YouTube. Visitem o canal dele se tiverem interesse em ver meu trabalho ganhar vida pelas mãos de uma equipe profissional de animadores e designers gráficos, com edição e narração de um piloto profissional com mais de 20 anos de experiência.

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Após o primeiro oficial Katuwal calcular as velocidades V, o capitão Shakya chegou à aeronave por volta das 10h40. Ele perguntou a Katuwal quais verificações haviam sido realizadas, deu algumas instruções gerais e, em seguida, começou a conversar com os passageiros sobre o novo Aeroporto de Pokhara, a verificação C e assuntos não relacionados ao voo. Notavelmente, ele não conferiu os cálculos de velocidade V de Katuwal, o que é obrigatório. No entanto, como ele também desconhecia o cartão de velocidade V incorreto, era improvável que tivesse detectado o erro.

Após o embarque dos últimos passageiros às 11h02, a tripulação fechou as portas e começou a ligar os motores. O motor esquerdo não pegou na primeira tentativa, mas deu sinal de vida na segunda.

Na parte de trás, os passageiros se acomodaram ao lado da carga transbordante. Embora um voo com 17 passageiros no CRJ-200 normalmente exija um comissário de bordo, nenhum estava presente, e nenhuma instrução de segurança foi realizada. Não se sabe se os passageiros usavam cintos de segurança.

Enquanto os pilotos taxiavam a aeronave até o início da pista 02, realizaram as verificações pré-decolagem, mas as verificações de controle, destinadas a confirmar a amplitude total de movimento das superfícies de controle, foram concluídas apenas parcialmente. O motivo pelo qual os pilotos optaram por omitir algumas verificações antes da decolagem de uma aeronave que ficou estacionada ao ar livre por 34 dias é um mistério para mim, mas talvez seja por instinto de autopreservação.O motivo pelo qual os pilotos optaram por ignorar algumas verificações antes da decolagem de um avião que ficou estacionado ao ar livre por 34 dias é um mistério para mim, mas talvez seja porque tenho um instinto de autopreservação.

Quando o 9N-AME se alinhou para a decolagem, tantas regras e regulamentos haviam sido violados que o avião poderia muito bem ter chegado ao seu destino em segurança, mesmo infringindo as leis da física. Mas o que levou esse voo ao desastre não foi a carga mal acondicionada, os líquidos inflamáveis ​​na cabine ou as verificações de controle negligenciadas. Não, foi algo um pouco menos glamoroso, mas não menos importante: a falta de garantia de qualidade nas operações de voo.

Após o acidente, os investigadores descarregaram dados de voo que remontavam a mais de um ano e meio, tanto do 9N-AME como do seu avião irmão, o 9N-ANM. Estes dados mostraram que, embora a maioria das rotações fosse normal, um número preocupante de rotações foi realizado com uma taxa de rotação de 1 segundo* superior a 4°/s, e 14 descolagens apresentaram uma taxa de rotação de 1 segundo superior a 5°/s.

*Nota: A taxa de rotação de 1 segundo significa a taxa média ao longo de um segundo. O intervalo de amostragem para o tom foi de 4 vezes por segundo.

As duas rotações mais rápidas ocorreram em 11 de janeiro de 2024 e 19 de março de 2024, com taxas de rotação de 5,8 e 5,5°/s, respectivamente, em um único segundo. Os registros indicam que, no último evento, o Capitão Manish Shakya estava pilotando a aeronave.

O relatório final não explica por que um problema crônico com taxas de rotação excessivas se desenvolveu na Saurya Airlines. É comum que pilotos em treinamento exagerem na rotação inicialmente, mas esses erros de novato deveriam ser corrigidos até o momento em que o aluno conclui o curso de formação com a habilitação de tipo. A rotação excessiva também deveria ter sido um ponto de atenção dos instrutores durante o treinamento recorrente, especialmente porque o manual alertava explicitamente contra ela. Evidentemente, isso não aconteceu. 

Quanto ao motivo, tenho apenas uma hipótese não testada. É possível, mas não comprovável, que, na ausência de correção adequada por parte dos instrutores, os pilotos da Saurya Airlines tenham desenvolvido uma técnica de rotação excessivamente agressiva porque o CRJ-200 é muito fácil de carregar com um centro de gravidade excessivamente avançado, o que dificulta levantar o nariz na decolagem. Devido ao seu centro de sustentação muito recuado, é difícil carregar um CRJ-200 com o CG muito para trás, mas é muito fácil fazer o oposto. Segundo relatos, os pilotos de CRJ frequentemente precisam remanejar passageiros e bagagens para manter o centro de gravidade dentro do limite dianteiro.

Se os pilotos da Saurya Airlines se acostumaram a fazer rotações bruscas para compensar um centro de gravidade avançado, eles podem acabar fazendo rotações muito agressivas quando o centro de gravidade estiver mais recuado, levando a uma sobre-rotação. Além disso, como a primeira operadora nepalesa da série CRJ, pode não ter havido muito conhecimento institucional sobre essas questões. Mas, novamente, essa é apenas a minha hipótese, não uma descoberta investigativa.

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Às 05h25:25, o primeiro oficial Katuwal reportou estar pronto para a partida, e o controlador da torre de Tribhuvan autorizou a decolagem. Com o capitão Shakya nos controles, os pilotos empurraram as manetes de potência para a frente e iniciaram a corrida de decolagem, acelerando ao longo da pista de 3.000 metros de Katmandu.

A 114 nós, Katuwal gritou “V1”, seguido de “rotacionar” a 118 nós. Shakya respondeu iniciando a rotação com um forte comando para cima no manche, que exigiria considerável força. Como a aeronave era relativamente leve, com um centro de gravidade razoável, esse comando foi extremamente excessivo. A taxa de rotação resultante em 1 segundo atingiu o pico de 6,5°/s, a mais alta já registrada na Saurya Airlines.

Como Shakya estava girando a uma velocidade inferior à ideal, o ângulo de ataque (AOA) necessário para decolar era maior que o normal e, portanto, a trajetória de voo demoraria mais para responder. Então, quando ele girou a uma taxa de 6,5°/s, o AOA aumentou tão rapidamente que de fato se aproximou do ponto crítico antes que a trajetória de voo respondesse adequadamente. Como resultado, o alerta de estol do stick shaker foi acionado apenas dois segundos após a decolagem, a uma altura de 3,3 m (11 pés) acima da pista. A asa direita do 9N-AME apresentava um AOA cronicamente maior devido a alguma assimetria não identificada, o que fez com que o stick shaker do lado direito fosse ativado um segundo antes do lado esquerdo, mas isso teve pouca importância. De qualquer forma, a única maneira de evitar um estol era reduzir o ângulo de ataque.

Dados de voo durante a decolagem e breve voo da aeronave 9N-AME (Nepal AAIC)

O primeiro oficial Katuwal reagiu imediatamente à rápida rotação e ao tremor do manche, gritando: "Ei, ei, ei, senhor, senhor, senhor!" Infelizmente, seu alarme não se traduziu em instruções úteis, como "reduzir o ângulo de ataque". Mesmo com treinamento rigoroso em situações de emergência, poucas pessoas têm a clareza mental necessária para dizer algo útil nos primeiros segundos após um evento tão surpreendente, e esses caras não tinham esse tempo.

Os pilotos são treinados para reagir a um alerta de vibração do manche na decolagem aplicando potência máxima e reduzindo o ângulo de inclinação para um ângulo positivo raso. É difícil dizer por que isso não aconteceu neste caso. Talvez os pilotos não tivessem treinado esse cenário no simulador recentemente, ou talvez os eventos tenham se desenrolado tão rapidamente que eles entraram em pânico e confusão. 

De qualquer forma, Shakya continuou a inclinar o manche para cima, aproximando-se de 15 graus, enquanto o ângulo de ataque subia acima de 10 graus, e o avião começou a estolar. Três segundos após a decolagem, a asa direita perdeu sustentação e caiu, fazendo com que o avião inclinasse para a direita em 25 graus a uma altitude muito baixa. O Capitão Shakya imediatamente moveu os comandos para a esquerda para interromper a inclinação, mas corrigiu demais, fazendo com que o avião atingisse uma inclinação vertiginosa de 55 graus para a esquerda antes de começar a rolar para o outro lado. Durante esses poucos segundos, o alerta de vibração do manche continuou vibrando e o ângulo de ataque permaneceu em torno de 10 graus.

A cerca de 30 metros do solo, o chão cedeu sob seus pés e a aeronave entrou em estol completo. A asa direita parou de gerar sustentação e o avião inclinou-se bruscamente para além da vertical, fazendo uma curva de 94 graus para a direita. No solo, as pessoas apontavam, gritavam e corriam. Na cabine de pilotagem, os pilotos pareciam paralisados.

Imagens das câmeras de segurança do aeroporto mostram o avião fazendo
manobras bruscas em ambas as direções (Nepal AAIC)

Como o CRJ é uma aeronave com cauda em T, corre o risco de entrar em uma chamada "estol profundo", na qual a pluma de ar turbulento das asas estoladas envolve os profundores, levando à perda do controle de arfagem. Para evitar isso, o CRJ precisava ter um "empurrador de manche", que empurra fisicamente as colunas de controle para a frente para auxiliar na recuperação antes que seja tarde demais. Esse dispositivo foi ativado, empurrando o nariz da aeronave para baixo, abaixo da linha do horizonte, mas a uma altitude tão baixa, a recuperação era impossível. Conforme o solo se elevava sob seus pés, o Capitão Shakya, em um ato desesperado, nivelou as asas e puxou o manche com toda a sua força, anulando o empurrador de manche em uma tentativa desesperada de evitar uma queda agora inevitável.

Vídeo gravado com celular mostra a parada brusca e o acidente final. Recomenda-se desligar o som (AP)

Treze segundos após a decolagem, o CRJ-200 caiu no asfalto do aeroporto à direita da pista 02, com uma inclinação de 30 graus para a direita e 6 graus de nariz para cima. A ponta da asa direita abriu um sulco na pista de táxi, então a asa explodiu e o avião capotou, girando de cabeça para baixo enquanto atravessava a grama em meio a uma nuvem de chamas. Uma fração de segundo depois, a fuselagem se chocou contra um galpão, um helicóptero e um contêiner pertencente à empresa local de helicópteros Air Dynasty. O impacto arrancou a cabine de pilotagem da cabine de passageiros, e a cabine de comando ficou presa no contêiner. Presos um ao outro, a cabine de pilotagem e o contêiner despencaram por um barranco em uma ravina e pararam.

Outra visão do impacto e da sequência da colisão (Deepesh Official)

Entretanto, a fuselagem principal e as asas continuaram sobre o desfiladeiro, deixando um rastro de fogo e fumaça, antes de se chocarem contra um canteiro de obras 21 metros abaixo do nível do aeroporto. Impulsionado pelo combustível dos tanques rompidos, o fogo invadiu a cabine de passageiros gravemente danificada e se alastrou pelo interior, que estava encharcado de fluido hidráulico e óleo da carga mal acondicionada. Embora os resultados da autópsia tenham sugerido que o traumatismo contuso contribuiu para a morte de todos os passageiros, qualquer pessoa que pudesse ter sobrevivido ao impacto inicial certamente não teria escapado do fogo, que tomou conta da cabine antes que os socorristas pudessem chegar.

Local do acidente após o incêndio ter sido extinto. A parte principal da aeronave está em
primeiro plano, enquanto a cabine de comando e o contêiner podem ser vistos ao fundo (AFP)

No aeroporto, praticamente todos que tinham vista para a pista testemunharam o acidente, o que levou vários funcionários em terra a correrem em direção ao local para procurar sobreviventes. Os controladores de tráfego aéreo também acionaram o alarme de acidente e os caminhões de bombeiros correram para o local, chegando em menos de dois minutos.

O primeiro caminhão de bombeiros chegou e constatou que a aeronave havia caído em um barranco e estava praticamente inacessível. A equipe de bombeiros conseguiu jogar água na cabine de comando, que parou mais perto da borda, mas os canhões não alcançavam o suficiente para conter o enorme incêndio que consumia a cabine. Além disso, o canteiro de obras estava cercado com portões limitados, e o portão mais próximo, ao nível da rua, estava bloqueado por materiais de construção, dificultando o acesso. 

Para piorar a situação, o segundo caminhão de bombeiros a chegar ao local não fez nada para ajudar; nenhuma espuma ou agente extintor químico foi usado; e nenhum bombeiro tentou imediatamente descer o barranco para procurar sobreviventes. Essa tarefa foi deixada para os auxiliares de solo sem treinamento, que chegaram à cabine de comando destruída e encontraram o Capitão Manish Shakya lutando para se libertar dos destroços emaranhados. Milagrosamente, eles conseguiram libertá-lo e ajudá-lo a subir o barranco até uma ambulância que aguardava.

Infelizmente, embora Shakya tenha sido levado às pressas para o hospital com ferimentos graves, mas que não representavam risco de vida, o primeiro oficial Katuwal e um piloto de folga que estava no assento auxiliar não puderam ser salvos antes que o fogo consumisse a cabine de comando. O relatório final afirma que as forças de impacto para os ocupantes da cabine de comando eram teoricamente suportáveis, mas os dois pilotos que morreram na cabine de comando sofreram traumas graves antes de sofrerem queimaduras, e permanece incerto se uma resposta de resgate mais rápida poderia tê-los salvado.

Localização do local do acidente em relação ao aeroporto. Curiosidade não tão divertida:
os destroços do avião podem ser vistos em imagens de satélite atuais do Google Earth (Nepal AAIC)

Ao todo, 18 pessoas morreram no acidente, incluindo o Chefe de Garantia de Qualidade, o Chefe de Segurança, o Gerente de Aeronavegabilidade Continuada e o Gerente de Manutenção da Saurya Airlines. O Capitão Manish Shakya, Chefe de Operações da companhia aérea, foi o único sobrevivente.

Em seu relatório final, os investigadores criticaram os serviços de resgate e combate a incêndios do Aeroporto Tribhuvan pela resposta desorganizada, que o relatório atribuiu em parte à falha em incluir a área do local do acidente em exercícios de simulação ou em grande escala. No entanto, tanto a resposta quanto a gravidade do próprio acidente foram afetadas negativamente pela presença de edifícios e terreno íngreme na zona de impacto. De acordo com as normas da Organização da Aviação Civil Internacional (OACI), pistas da mesma classe que a pista 02 de Tribhuvan devem ter uma área livre de 140 metros de cada lado do eixo da pista, mas o equipamento da Air Dynasty atingido pelo avião estava a apenas 120 metros do eixo, e o talude inclinado estava ainda mais próximo. Na opinião dos investigadores, se a área livre de 140 metros exigida tivesse sido estabelecida, os danos à aeronave teriam sido menos graves e mais pessoas poderiam ter sobrevivido.

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Restos da seção de popa do CRJ (Online Khabar)

As causas deste acidente foram relativamente simples em comparação com muitos outros que já abordei. Na verdade, houve apenas três fatores causais diretos: a velocidade de rotação incorreta, a rotação excessivamente rápida e a falha da tripulação em completar a manobra de prevenção de estol. Um fator que, surpreendentemente, não teve relação alguma com o acidente foi a carga: apesar da especulação de que equipamentos mal fixados teriam se deslocado, levando a um centro de gravidade excessivamente recuado, o gravador de dados de voo refutou essa hipótese. Se a carga tivesse se deslocado, o ângulo de inclinação da aeronave deveria ter respondido à posição do profundor de forma anormal, o que não ocorreu. O estabilizador horizontal, que já havia sido um fator em acidentes anteriores de estol na decolagem, também estava ajustado corretamente.

Apesar dessas constatações, o relatório final ainda listou a "negligência grave" durante o carregamento da carga como um fator que contribuiu para o acidente. Não tenho certeza absoluta do porquê dessa escolha, mas a inclusão dessa informação tem seu valor, na medida em que destaca a verdadeira causa raiz por trás de todos os outros fatores contribuintes, ou seja, o descaso da companhia aérea com as regras, regulamentos e boas práticas.Não tenho certeza absoluta do porquê de terem escolhido fazer isso.Mas a sua inclusão tem algum valor na medida em que destaca a verdadeira causa raiz por trás de todos os outros fatores contribuintes, ou seja, o desrespeito flagrante da companhia aérea pelas regras, regulamentos e melhores práticas.

Além de desrespeitar as normas relativas ao licenciamento de carregadores de carga, transporte de materiais perigosos, amarração de carga e tripulação mínima em voos de translado, as evidências indicam que a companhia aérea estava negligenciando itens de treinamento obrigatórios, deixando de incutir competências básicas em seus pilotos e ignorando procedimentos básicos de garantia de qualidade.

Os investigadores descobriram que o programa de treinamento em simulador da companhia aérea não correspondia à duração registrada do treinamento, sugerindo que alguns itens foram omitidos. Quais itens foram omitidos é desconhecido, pois o relatório não examinou essa questão mais a fundo. Essas omissões poderiam explicar por que os pilotos estavam realizando rotações incorretas e por que o Capitão Shakya não reagiu adequadamente ao alerta de vibração do manche. No entanto, as técnicas incorretas de rotação — e muitos outros problemas — poderiam ter sido detectadas e corrigidas com medidas simples de controle de qualidade.

Equipes de resgate trabalham para retirar as vítimas da cabine de comando (The Himalayan Times)

A garantia da qualidade das operações de voo pode ser realizada de diversas maneiras, incluindo, entre outras, auditorias internas, análise de dados de voo e coleta de relatos anônimos de incidentes. Na Saurya Airlines, nada disso acontecia. Não havia auditorias internas, nenhum sistema de notificação de eventos (anônimo ou não) e nenhum programa de análise de dados de voo, embora o equipamento necessário já estivesse instalado. A companhia aérea alegava possuir um sistema de gestão da segurança (SGS), que utiliza dados e relatórios para identificar tendências de segurança e desenvolver correções, mas não havia dados ou relatórios para analisar, nem qualquer evidência de que estivessem tentando fazê-lo. A estrutura da empresa também não responsabilizava os funcionários de alto escalão pela segurança, exceto, presumo, pelo Chefe de Segurança, Sagar Acharya, que aparentemente não se opôs a embarcar (e, por fim, falecer a bordo) do voo acidentado.

As ações da Saurya Airlines e de sua equipe demonstram que eles não esperavam ser responsabilizados pela segurança do serviço prestado. Além disso, a morte de tantos desses mesmos funcionários a bordo de um voo que jamais deveria ter decolado sugere que eles não compreendiam os riscos que corriam. Uma cultura de desrespeito às normas havia se enraizado tão profundamente que a administração da Saurya perdeu completamente de vista o que uma companhia aérea segura deveria ser. Poderíamos chamar isso de “normalização da transgressão”.

Investigadores examinam um dos motores do CRJ (AFP)

A função da Autoridade de Aviação Civil é impedir que as companhias aéreas caiam nesse tipo de limbo intelectual. Inspeções, auditorias e verificações em pista deveriam revelar que os procedimentos não estão sendo seguidos, e sanções deveriam ser aplicadas. Infelizmente, isso não aconteceu. O relatório final sugere que a CAAN simplesmente não tem pessoal suficiente para desempenhar essas funções básicas. A auditoria da OACI de 2023 sobre as autoridades de aviação do Nepal também destacou o treinamento insuficiente dos inspetores da CAAN como um ponto preocupante. Ambos os problemas precisam ser resolvidos de forma incisiva para que o Nepal melhore seu péssimo histórico de segurança da aviação.

Por outro lado, não se deve fingir que o Nepal possa criar uma autoridade de aviação de classe mundial do nada.O Nepal é um dos 44 países na lista das Nações Unidas de países “menos desenvolvidos”, ocupando a 165ª posição no ranking do PIB nominal per capita, embora esse indicador esteja melhorando. Ao mesmo tempo, seu setor de aviação é bastante grande para um país de tamanho e recursos relativamente modestos, resultando em uma discrepância entre a capacidade do governo e o nível de necessidade. 

A Autoridade de Aviação Civil do Nepal (CAAN) — uma subdivisão do Ministério da Cultura e Turismo — não está equipada para lidar com o setor que deveria supervisionar, nem em termos de expertise, nem de financiamento. Mas, ao mesmo tempo, aumentar o financiamento da CAAN é uma baixa prioridade quando um terço da população vive com menos de US$ 3,20 por dia, e o dinheiro que poderia ser usado para evitar um acidente aéreo pode ser (e está sendo) usado para evitar milhares de mortes por meio de investimentos em infraestrutura básica de saneamento e assistência à maternidade. Nessas circunstâncias, a segurança da aviação pode ser vista como uma questão burguesa.

Equipes de resgate vasculham os destroços carbonizados da cabine de passageiros (The Kathmandu Post)

Contudo, à medida que a importância do turismo para a economia nepalesa aumenta e a população do país, ainda predominantemente rural, se urbaniza rapidamente, a procura por transportes mais seguros cresce e continuará a crescer. E o dinheiro é apenas metade da batalha, porque a outra metade é a atitude e a consciencialização. Isto significa reorientar o foco da CAAN para promover uma cultura de segurança tanto entre as companhias aéreas como internamente. Esta mudança exigirá não só uma liderança visionária, mas também a voz insistente de um NTSB nepalês. 

Atualmente, o Nepal não possui uma agência independente de investigação de acidentes e cada acidente é investigado por uma comissão especialmente designada que não dispõe de todas as capacidades de um organismo dedicado. Formadas sob a égide do Ministério do Turismo, estas comissões também carecem de independência e a sua objetividade é por vezes questionada. Além disso, a profundidade das investigações de acidentes no Nepal é atualmente insuficiente, como demonstra o número de vezes que, ao longo deste artigo, tive de usar a expressão "o relatório final não explicou". Na maioria das vezes, as verdadeiras causas profundas dos muitos acidentes aéreos no Nepal têm de ser discernidas através da leitura nas entrelinhas. Para que a segurança melhore, é preciso acabar com esse tipo de rodeio em relação a verdades óbvias, e somente uma agência de investigação independente e com poder político será capaz de alcançar esse objetivo.

Se essas medidas forem tomadas, o Nepal poderá alcançar melhorias na segurança sem desviar recursos das campanhas em andamento para reduzir a mortalidade infantil, melhorar a alfabetização, instalar banheiros, ampliar o acesso à água potável e assim por diante. Essas campanhas obtiveram sucesso considerável nos últimos 20 anos, e não tenho dúvidas de que um esforço concentrado para melhorar a segurança da aviação poderia produzir resultados semelhantes também nesse setor. O sistema atual é tão subdesenvolvido que mesmo uma pequena quantia poderia gerar mudanças reais. Mas entregar esse dinheiro à atual gestão da CAAN seria inútil. A mentalidade da cúpula precisa mudar primeiro.

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O melhor serviço que a Saurya Airlines oferece (Saurya Airlines)

Um dia após o acidente, a Saurya Airlines suspendeu voluntariamente suas operações, por razões óbvias. Posteriormente, a CAAN (Autoridade de Aviação Civil da Nigéria) revogou o certificado de operação da companhia aérea, concluindo que a empresa estava impossibilitada de realizar voos devido à perda da aeronave e da maior parte de sua equipe de manutenção. 

Mas, em uma última reviravolta desanimadora, em abril de 2025, a companhia aérea ainda tentava recuperar seu certificado. Segundo relatos, eles estavam contratando funcionários para substituir os que morreram no acidente, embora não esteja claro quem são essas pessoas e quanto receberam. Até o momento desta publicação, o site da Saurya Airlines não foi atualizado, e a página que lista seus dez funcionários de nível gerencial ainda inclui cinco que estavam no avião e quatro que morreram no acidente. Também não há praticamente nenhum motivo para acreditar que a cultura e as práticas de segurança da empresa tenham melhorado de forma significativa. Mesmo assim, o presidente da empresa declarou à mídia local em abril que acreditava que a companhia aérea estava perto de retomar as operações. A isso, só posso dizer duas palavras: Deus nos livre.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu da Silva (Site Desastres Aéreos) com informações de Admiral Cloudberg

Vídeo: Minutos para o Desastre - Voo Air Algérie 5017

Ative a legenda em português nas configurações do vídeo.

Via Canal Minutes From Disaster

Aconteceu em 24 de julho de 2014: A queda do voo 5017 da Air Algérie - Tempestade sobre o Saara

Em 24 de julho de 2014, um avião espanhol operando em nome da Air Algérie desapareceu durante o Deserto do Saara no meio da noite, mergulhando da altitude de cruzeiro sem um pedido de socorro. Os restos carbonizados do McDonnell Douglas MD-83 e seus 116 passageiros e tripulantes foram encontrados no dia seguinte em uma área remota do Mali, perto da fronteira com Burkina Faso.

Nenhum dos que estavam a bordo havia sobrevivido. O mistério do acidente só se aprofundou quando investigadores da França, Espanha e Mali descobriram que o gravador de voz da cabine de comando não funcionou corretamente, não registrando nada de útil no voo malfadado. 

Sem testemunhas e sem CVR, os investigadores tiveram que reconstruir os terríveis minutos finais do voo 5017 da Air Algérie apenas com os dados do voo e destroços. A imagem que conseguiram revelar estava incompleta, mas altamente perturbadora: diante de uma série crescente de indicações enganosas e ações errôneas do piloto automático, a tripulação entrou em pânico e perdeu o controle do avião, caindo em uma espiral descendente até sua ruína.

A Swiftair é uma companhia aérea espanhola fundada em 1986 com sede em Madrid. Ao contrário de uma companhia aérea regular, em 2014 não vendeu passagens diretamente aos passageiros; em vez disso, executou operações de fretamento de carga sob demanda e organizou “arrendamentos com tripulação” com outras companhias aéreas, em que a Swiftair forneceu um avião, uma tripulação e manutenção, enquanto o locatário vendia passagens e pagava as taxas. 

A Swiftair certamente não era estranha aos arrendamentos com tripulação em partes do mundo que outras companhias aéreas europeias poderiam hesitar em tocar - ela tinha extensas operações em todo o Oriente Médio e na África, e voou por muitos anos em nome da missão das Nações Unidas no Sudão. Uma das companhias aéreas com um contrato de arrendamento com tripulação com a Swiftair foi a Air Algérie, a companhia aérea de bandeira estatal da Argélia. 

Para complementar sua frota de passageiros durante o pico da temporada de viagens de verão, a Air Algérie vinha alugando sazonalmente o McDonnell Douglas DC-9-83 (MD-83), prefixo EC-LTV,  e sua tripulação espanhola para realizar serviços adicionais de e para o hub da companhia aérea em Argel. O jato bimotor traseiro de 160 assentos, tinha visto o serviço com várias companhias aéreas desde sua fabricação em 1996, e estava com a Swiftair desde 2012.

Os tripulantes do voo 5017 eram o capitão Agustín Comerón Mogio, a primeira oficial Isabel Gost Caimari e quatro comissários de bordo. Todos os membros da tripulação eram espanhóis. 

A rota do voo 5017 da Air Algérie

O EC-LTV estava programado para realizar um voo de rotina no dia 23 de julho de 2014 de Argel a Ouagadougou, capital de Burkina Faso, e de volta na madrugada do dia 24. Para os pilotos espanhóis, que passaram o verão em Argel, foi uma viagem rotineira que já haviam feito muitas vezes. 

O capitão Augustín Mogio, de 47 anos, tinha 13.000 horas de voo, das quais a grande maioria - mais de 10.000 - na série MD-80, o que o torna um verdadeiro veterano dos pilotos de avião carinhosamente chamados de “cachorro louco”. 

Juntando-se a ele naquela noite estava a primeira oficial Isabel Caimari, de 42 anos, que também não era novata, com 7.000 horas no total, incluindo 6.200 na série MD-80. Ambos os pilotos tinham vasta experiência em voos na África, e o capitão Mogio chegou a voar em condições difíceis e perigosas com a missão da ONU no Sudão. 

No entanto, nenhum deles era realmente um piloto em tempo integral: eles só voaram quando o avião foi alugado para a Air Algérie durante o verão, e presumivelmente encontraram outro trabalho durante o resto do ano. Como parte de um grupo rotativo de seis pilotos Swiftair baseados na Argélia, eles voaram juntos em 43 dos últimos 45 voos.

Após um voo sem intercorrências de Argel, os pilotos e o avião chegaram a Ouagadougou pouco depois da meia-noite de 24 de julho. Os passageiros desembarcaram, algumas tarefas de reviravolta de rotina foram realizadas e um novo conjunto de passageiros embarcou para o voo noturno de volta a Argel. 

O avião acabou ficando com pouco mais de dois terços da lotação, com 110 passageiros e seis tripulantes a bordo, quando o avião se afastou do terminal. Era para ser 111, mas um passageiro sortudo nunca apareceu para o voo.

A rota liberada (aproximadamente) X o plano de voo arquivado (aproximadamente)

O voo 5017 para Argel decolou de Ouagadougou à 1h15, rumo ao norte para o deserto do Saara. O terreno sob sua rota de voo seria inóspito e remoto, com poucos postos avançados de civilização. Na verdade, a rota para a qual foram liberados infringiu os regulamentos ETOPS - Padrões de Desempenho Operacional de Dois Motores de Alcance Estendido - um conjunto de regras para aeronaves bimotores que normalmente se aplicam apenas sobre o oceano. 

O MD-83, não sendo classificado para voos longos em áreas sem locais de pouso adequados, não deveria voar a mais de 320 milhas náuticas (aproximadamente 1 hora) de distância do aeroporto utilizável mais próximo, um máximo que seria excedido em uma conexão direta voo de Ouagadougou para Argel. Para acomodar isso, seu plano de vôo originalmente previa que a tripulação voasse para o leste até Niamey, no Níger, antes de virar para o norte, evitando assim a parte mais vazia do Saara. 

Mas o avião havia chegado a Ouagadougou diretamente do norte através dos waypoints GAO e EPEPO, então o controlador simplesmente os liberou para voar de volta pelo caminho de onde vieram, e a tripulação nunca protestou. Foi um aspecto estranho do vôo que, embora não seja diretamente relevante para seu destino, pode ter sugerido algo sobre o ambiente operacional.

Uma tempestade é visível nas imagens meteorológicas de satélite perto da trajetória do
voo 5017, no canto superior direito da caixa vermelha (EUMETSAT)

Seguindo para o norte em direção à fronteira com o Mali, o voo 5017 subiu em direção à sua altitude de cruzeiro de 31.000 pés. Treze minutos após a decolagem, a torre os entregou ao controlador de área de Ouagadougou: “Controle de contato em um dois zero decimal três.”

“Uma, duas casas decimais, três, Algérie quatro [sic] zero um sete, choukrane ”, respondeu o Primeiro Oficial Caimari, usando a palavra árabe para “obrigado”. Momentos depois, ela contatou o controle da área. "Radar, salam alaikum , Algérie cinco zero um sete, escalando três um zero." “Algérie cinco zero um sete, liberou EPEPO nível três um zero, relatar EPEPO”, respondeu o controlador.

A rota de voo de Burkina Faso passava por uma área conhecida como zona de convergência intertropical, onde fortes tempestades apareciam quase todos os dias durante essa época do ano, especialmente à noite. Vendo uma tempestade diretamente em seu caminho, os pilotos decidiram desviar para o oeste para contorná-la. “Sim, vamos chamá-lo de EPEPO, estamos virando à esquerda em direção a 356 para evitar”, disse o primeiro oficial Caimari ao controlador.

Não houve mais comunicações do vôo 5017 até 1:37, quando o controlador de Ouagadougou entregou a tripulação ao seu homólogo em Niamey. O controlador de Niamey ouviu uma vez sobre o vôo 5017, mas depois disso, as comunicações tornaram-se extremamente difíceis. Devido ao desvio em torno das tempestades, o vôo estava contornando os limites do alcance do radar de Niamey e suas comunicações de rádio estavam sendo transmitidas por um repetidor no leste do Mali que era conhecido por não ser confiável mesmo quando não estava sendo ativamente sabotado por insurgentes. Ao longo dos próximos minutos, o vôo 5017 e o controlador de Niamey tentariam repetidamente entrar em contato um com o outro, sem sucesso.

Rastreio do avião em relação à tempestade (BEA)

Existem apenas dicas tentadoras sobre os eventos que ocorreram na cabine durante esses minutos críticos. Mas o que sabemos aponta para um problema crescente a bordo do avião que estava se desenvolvendo sob o nariz da tripulação.

Enquanto o voo 5017 rastreava a borda da tempestade, ele encontrou um perigo mal compreendido associado à atividade convectiva tropical: cristais de gelo de alta altitude. Embora o congelamento "normal" de aviões seja causado por gotículas de água super-resfriadas que atingem o avião enquanto ele voa na nuvem, os cristais de gelo de alta altitude geralmente são invisíveis a olho nu, não aparecem no radar meteorológico e não se prendem às partes visíveis do avião. Muitos pilotos, pelo menos em 2014, nem sabiam que eles existiam.

O vôo 5017 pode muito bem estar em condições claras quando encontrou uma nuvem de minúsculos cristais de gelo de alta altitude à deriva na direção do vento da enorme bigorna a leste de sua trajetória de vôo. A maioria dos cristais teria ricocheteado inofensivamente para fora do avião, mas em um lugar crítico eles começaram a se acumular: dentro dos sensores que medem a pressão nas entradas de ar do motor.

Uma das principais maneiras de medir quanta potência um motor está gerando é medir a diferença entre a pressão na frente do motor e a pressão na parte de trás do motor. A figura resultante, conhecida como Razão de Pressão do Motor, ou EPR, serve como um fac-símile para a saída de empuxo. É também a variável que o autothrottle usa para determinar quanta potência do motor está aplicando, e quanto pode ser aplicada, nas várias fases do vôo.

Nesse ponto, o voo 5017 havia nivelado em sua altitude de cruzeiro e a tripulação havia selecionado a configuração “cruzeiro” no autothrottle. Esta era uma das seis configurações possíveis - Decolagem, Decolagem Flex, Go-around, Impulso Contínuo Máximo, Subida e Cruzeiro - cada uma das quais vinha com um EPR máximo diferente que o autothrottle tinha permissão para comandar. Em cruzeiro, esse limite era relativamente baixo, porque não era necessária alta potência e, de fato, deixar os motores em alta potência durante a fase de cruzeiro reduziria a eficiência do combustível e aumentaria o desgaste.

Mas quando os cristais de gelo começaram a se formar nos sensores de pressão dianteiros em ambos os motores, o fluxo de ar para os sensores foi obstruído e a pressão medida começou a cair. Como a pressão de entrada é o denominador na relação, o EPR indicado consequentemente começou a subir, atingindo não apenas acima do limite do EPR em cruzeiro, mas acima do EPR máximo que os motores eram capazes de gerar. Para manter o EPR abaixo do limite de cruzeiro, o autothrottle começou a reduzir o empuxo em ambos os motores até atingir o valor máximo permitido.

Gráfico do EPR registrado X EPR real (derivado) (BEA)

Naquele momento, o autothrottle estava no modo Mach (não deve ser confundido com a configuração, que é um parâmetro separado). No modo Mach, o autothrottle modifica o empuxo do motor para manter a velocidade do avião em um determinado número de Mach, expresso como uma fração da velocidade do som (Mach 1) naquela altitude. Mas quando o autothrottle reduziu a potência em resposta aos dados EPR errôneos, o empuxo real produzido pelos motores tornou-se insuficiente para manter o número de Mach selecionado pela tripulação, e o autothrottle não pôde adicionar mais porque o EPR indicado já estava em cruzeiro limite. Nesse ponto, o autothrottle mudou para o modo Mach ATL, o que indicava que não era capaz de manter o número de Mach selecionado, e o avião começou a perder velocidade.

O que a tripulação estava fazendo durante esse tempo não pode ser conhecido com certeza. Mas uma pequena mudança na potência do motor que só poderia ter sido o resultado da ação da tripulação indica que eles estavam cientes de um problema relacionado aos motores, mesmo que não tivessem compreendido totalmente a natureza da situação. Para os pilotos, o principal sinal de problema era que cada um dos dois motores exibia uma leitura de EPR diferente. Não era óbvio que os valores EPR estavam errados, e sua velocidade ainda estava perto do valor normal para voo de cruzeiro. 

Provavelmente os pilotos ficaram perplexos, mas não muito preocupados. Além disso, eles tinham muito o que fazer: ainda estavam tentando contornar a tempestade e fazer contato com Niamey. O controlador instalou um relé por meio de outra aeronave na área, mas ainda assim, apenas duas das oito tentativas da tripulação de contatar o ATC durante este período foram bem-sucedidas. À 1h44, o primeiro oficial Caimari conseguiu dizer ao controlador: “Algérie cinco zero um sete, estamos mantendo o nível de vôo três um zero, estamos [ininteligíveis] para evitar”. Seu relatório de rotina seria a última notícia sobre o voo 5017 da Air Algérie.

Um gráfico da curva de potência. A zona no gráfico denominada "zona instável de velocidade"
 também é conhecida como "lado posterior da curva de potência" (BEA)

Enquanto isso, no avião, a redução no empuxo durante o cruzeiro colocou o avião em um estado em que ele estava "atrás da curva de potência". A “curva de potência” é uma equação matemática que descreve a quantidade de empuxo necessária para um avião em uma configuração particular manter uma altitude particular. 

O que é insidioso sobre a curva de potência é que ela pode facilmente se transformar em um ciclo de feedback auto-reforçador. Acima de uma certa velocidade, o avião é inerentemente estável e manterá a altitude com uma configuração de baixa potência. Mas, à medida que a velocidade do avião diminui, a quantidade de empuxo necessária para manter a altitude aumenta. Se o impulso necessário para manter a altitude nessa velocidade for maior do que o autothrottle é capaz de comandar, um ciclo de feedback começa. 

Primeiro, a velocidade diminui, reduzindo a sustentação; como resultado, o avião tentará descer. A sustentação sendo uma função da velocidade no ar e do ângulo de ataque, o piloto automático, encarregado de manter a altitude, aumentará o ângulo de ataque do avião para compensar a velocidade reduzida e manter a mesma quantidade de sustentação. Mas ângulos de ataque mais altos causam mais resistência, o que reduz ainda mais a velocidade. 

Assim, o piloto automático deve aumentar ainda mais o ângulo de ataque. A maneira de sair dessa zona - conhecida como lado posterior da curva de potência - é os pilotos aumentarem a potência do motor além do que a rotação automática pode comandar, reintroduzindo energia no sistema e estabilizando o avião. Mas se os pilotos não intervirem, a velocidade no ar continuará caindo e o ângulo de ataque continuará aumentando até que mesmo a potência máxima do motor se torne insuficiente para retornar ao voo estável.

Nos dados de vôo do vôo 5017, a velocidade no ar pode ser vista diminuindo conforme o
ângulo de ataque aumenta e a altitude permanece nivelada até o ponto de estol (BEA)

Ao longo do período entre 1h39 e 1h45, a velocidade no ar do voo 5017 diminuiu continuamente, primeiro fazendo com que caíssem para o lado posterior da curva de potência, depois para a zona crítica onde apenas a descida poderia resolver o problema. Havia muitos sinais de que algo estava errado. 

Os indicadores rápido/lento de ambos os pilotos em suas telas primárias de voo indicariam "lento" e haveria vários avisos de "estabilizador em movimento", incomuns para esta fase do voo, pois o piloto automático ajustou o nariz para aumentar o ângulo de ataque e manter 31.000 pés. No momento em que sua velocidade no ar caiu para 210 nós, a posição da agulha no indicador de velocidade no ar teria sido consideravelmente anormal para esta fase do vôo, mas a falta de qualquer esforço para aumentar a velocidade mostra que a tripulação não percebeu.

Neste ponto, houve dois breves movimentos da alavanca do acelerador que sugeriram que a tripulação havia rompido a lista de verificação “EPR errático ou corrigido”, que é usada para solucionar problemas de indicação de EPR. Entre outras coisas, a lista de verificação exige que os pilotos movam as alavancas do acelerador para frente e para trás enquanto observam as indicações do EPR. Eles agora estavam começando a entender o problema, mas tarde demais, pois a situação havia escalado muito além de um mero problema de indicação de EPR. Na verdade, o ângulo de ataque do vôo 5017 havia aumentado ao ponto em que o avião estava a segundos de estolar.

Uma olhada ampliada em alguns dos dados enquanto o avião estolava (BEA)

Quando o avião desacelerou para 200 nós, o autothrottle desengatou, possivelmente porque a tripulação pensou que poderia ser a causa do problema. Os avisos de “velocidade baixa” provavelmente apareceram nas telas de gerenciamento de vôo de ambos os pilotos, mas ainda assim eles não fizeram nenhum movimento para evitar a catástrofe iminente.

 A uma velocidade de 203 nós, fortes golpes começaram a balançar o avião enquanto o fluxo de ar começou a se separar das asas, anunciando o estol iminente. Quatro segundos depois, os stick shakers dos pilotos e os avisos auditivos de estol foram ativados, com uma voz automática chamando, “STALL! PARAR! PARAR!"

Três segundos depois disso, o avião estolou. Incapaz de manter o voo em um ângulo de ataque tão alto, o MD-83 perdeu sustentação e começou a descer, lentamente no início, mas acelerando para baixo a cada segundo que passava. Para se recuperar de um estol, os pilotos são treinados para aplicar potência máxima e inclinar o nariz para baixo, aumentando a velocidade no ar e diminuindo o ângulo de ataque até que o avião saia do estado de estol. 

Mas os pilotos do vôo 5017 não reagiram quando seu avião estolou e começou a cair do céu como uma folha. Eles nem mesmo desligaram o piloto automático, que ainda estava levantando o avião em uma tentativa inútil de voltar a 31.000 pés, tornando ativamente o estol pior.

Esboço da sequência básica de manobras durante a queda do avião

Após 23 segundos de estol, os pilotos finalmente desconectaram o piloto automático, apenas para agarrar suas colunas de controle e subir ainda mais. Apesar de todos os avisos, eles não devem ter percebido que haviam parado. Talvez eles não achassem que o avião fosse capaz de parar enquanto o piloto automático estava ligado.

À medida que o estol se aprofundava, o avião começou a inclinar para a esquerda, atingindo oitenta graus de inclinação antes de cair abruptamente em um mergulho em espiral aterrorizante, girando em um círculo cada vez mais estreito à medida que seu mergulho se acelerava. 

As entradas do piloto tornaram-se erráticas, indicativas de pânico na cabine enquanto Mogio e Caimari lutavam para recuperar o controle. Eles conseguiram nivelar as asas por um breve período e subir até uma atitude quase nivelada, mas ainda estavam caindo, completamente estagnados, despencando a vários milhares de pés por minuto. 

Segundos depois, o avião novamente inclinou bruscamente para a esquerda e entrou em outro mergulho extremo, rolando 120 graus e girando invertido. Com o nariz inclinado quase noventa graus para baixo, a velocidade do avião acelerou além de 400 nós enquanto mergulhava como um dardo de gramado em direção ao deserto do Saara. 

Os pilotos começaram a subir, chegando a sessenta graus de nariz para baixo e puxando quase quatro Gs no processo, mas era tarde demais; não havia espaço suficiente para sair. Ainda inclinado para baixo, o MD-83 bateu com o nariz no deserto em alta velocidade, destruindo o avião e matando instantaneamente todos os 116 passageiros e tripulantes.

Um satélite capturou uma luz brilhante no meio da selva no momento do impacto, que só
poderia ser o voo 5017 da Air Algérie explodindo ao atingir o solo (Fonte desconhecida)

No início, ninguém percebeu que o avião estava faltando. Dificuldades de comunicação já estavam ocorrendo antes de ele desaparecer, e a cobertura do radar naquela área era irregular o suficiente para que o controlador não notasse inicialmente que seu alvo não estava mais sendo exibido. 

Só depois que o avião falhou em fazer o check-in com os controladores argelinos na fronteira Mali-Argélia é que as autoridades finalmente perceberam que o voo 5017 havia caído em algum lugar no leste do Mali. 

Os controladores em Niamey relataram inicialmente que ele havia desaparecido entre os pontos de passagem GAO ​​e MOKAT, e a busca foi concentrada aqui nas primeiras horas do dia 24 de julho. Não foi senão quase 12 horas após o acidente que as autoridades em Burkina Faso informaram seus colegas do Mali, da Argélia e da França que haviam detectado o avião descendo rapidamente antes de chegar ao GAO, e que nômades relataram ter visto um avião cair em uma área mais ao sul do que a área de busca inicial.

A descida em espiral do voo 5017, mapeada em 3-D (BEA)

Munido dessas novas informações, um helicóptero finalmente localizou os destroços do MD-83 17 horas após o acidente em uma área extremamente remota do Mali, na província de Timbuktu, perto da fronteira com Burkina Faso. 

Era óbvio que nenhuma das 116 pessoas a bordo poderia ter sobrevivido. O local, em um deserto de areia e árvores baixas a cerca de 40 quilômetros da infraestrutura permanente mais próxima de qualquer tipo, apresentava uma série de problemas. 

Não era apenas difícil de chegar, mas também perigoso: esta parte do Mali havia sido invadida dois anos antes por grupos rebeldes e jihadistas e, em 2014, o governo central ainda não tinha controle total sobre a região. As tropas francesas estacionadas em Mali tiveram que ser desviadas para guardar o local do acidente e proteger os investigadores, que começaram a chegar de Mali, França e Espanha no dia seguinte.

Uma visão aérea da cratera deixada pelo impacto (BEA)

Quando os investigadores finalmente chegaram, as palavras não conseguiam descrever a cena que os confrontava. O avião chegou com tanta força e em um ângulo tão íngreme que esculpiu uma cratera em forma de avião com um metro de profundidade e 35 metros de largura. 

Os destroços foram espalhados em forma de leque estendendo-se para o leste por mais de 400 metros, com dezenas de milhares de pedaços do avião espalhados pelo deserto. As equipes de resgate não conseguiram nem mesmo encontrar um único corpo humano, apenas pequenos fragmentos não identificáveis.

Embora Mali estivesse oficialmente no comando, especialistas franceses da BEA fariam a maior parte das investigações reais, já que sua experiência com acidentes graves excedia em muito a especialização local disponível. 

Mas mesmo para a BEA, essa seria uma investigação difícil. O gravador de dados de voo foi encontrado intacto, mas o gravador de voz da cabine foi amassado quase irreconhecível pelas incríveis forças de impacto. O equipamento de gravação estava completamente destruído e a fita havia se quebrado em vários lugares. 

O trabalho intensivo de especialistas na França conseguiu reparar a maior parte dos danos, apenas para os investigadores se depararem com mais uma decepção: a cabeça de apagamento do CVR estava com defeito e as faixas de áudio dos últimos treze voos foram gravadas uma sobre a outra. 

Tudo o que restou foi uma massa ininteligível de sons e vozes distorcidas. Foi possível ouvir algumas das chamadas de rádio conhecidas do vôo 5017, mas fora isso a gravação foi uma bagunça desesperada. As tentativas de especialistas em áudio para recuperar qualquer coisa de valor fracassaram.

O gravador de voz da cabine, como foi encontrado (BEA)

Sem a gravação de voz da cabine, o BEA teve que confiar quase exclusivamente nos dados de voo. Mas, mais uma vez, um esforço considerável foi necessário para obter informações úteis. 

O equipamento que registrava as posições das colunas de controle havia sido instalado como uma modificação pós-venda por uma empresa que fechou no início dos anos 2000 sem deixar para trás quaisquer instruções para decodificar os dados registrados, forçando os investigadores a construir um algoritmo de decodificação do zero.

Algum tipo de problema de programação também fazia com que o FDR registrasse o modo vertical do piloto automático como “captura VNAV”, modo com o qual este avião não estava equipado, sempre que emitia um aviso de “velocidade baixa”.

Um helicóptero inspeciona o local do acidente (Fasozine)

No final do dia, no entanto, o BEA tinha dados suficientes para determinar a causa básica do acidente. Primeiro, minúsculos cristais de gelo invisíveis bloquearam as entradas dos sensores de pressão dianteiros em ambos os motores, fazendo com que relatassem uma relação de pressão do motor erroneamente alta. 

O autothrottle, que era limitado a um EPR particular pela configuração de cruzeiro, reduziu o empuxo em ambos os motores para manter o EPR indicado dentro do limite. Isso fez com que o EPR real caísse abaixo do necessário para manter 31.000 pés, disparando um loop de feedback perigoso onde sua velocidade continuava caindo e o piloto automático continuava aumentando o ângulo de ataque em uma tentativa inútil de manter a altitude. 

A tripulação parecia não estar ciente do que sua aeronave estava fazendo durante este período de desaceleração, possivelmente porque eles estavam distraídos navegando ao redor da tempestade e tentando estabelecer comunicações com Niamey (o FDR gravou 15 tentativas de transmissão separadas, a maioria das quais não apareceu na gravação do ATC). 

Sem a intervenção da tripulação, o piloto automático simplesmente continuou aumentando o ângulo de ataque até o avião estolar. Mas a tripulação aparentemente nunca reconheceu o estol, nunca aplicou o procedimento de recuperação e nunca recuperou o controle do avião.

Outra vista aérea do local do acidente (ABC)

Apesar da falta de dados do CVR, algumas análises das ações da tripulação foram possíveis. O FDR registrou os movimentos do acelerador pouco antes do estol, o que mostrou que a tripulação pode ter usado a lista de verificação “EPR errática ou corrigida” para tentar solucionar o problema do EPR, embora naquele ponto eles tivessem problemas muito maiores com que se preocupar. 

A lista de verificação também pode ter confundido a tripulação ainda mais, já que suas leituras de EPR não eram nem erráticas nem fixas, mas simplesmente (e consistentemente) errôneas. Os investigadores notaram que suas tentativas de fazer a lista de verificação funcionar poderiam tê-los distraído ainda mais durante os momentos críticos antes do estol.

O BEA também coletou e analisou mais de uma dúzia de outros casos de aeronaves da série MD-80 que experimentaram congelamento do motor seguido pelo empuxo de redução do autothrottle, alguns dos quais fizeram os aviões ficarem para trás da curva de potência, pelo menos um até a ponta do stick ativação do shaker, a apenas alguns minutos de um estol. 

Esses casos mostraram que não era incomum que os pilotos não percebessem a queda da velocidade até que ela atingisse um estágio bastante avançado. Outro caso semelhante terminou em tragédia: em 2005, o voo 708 da West Caribbean Airways caiu na Venezuela, matando todas as 162 pessoas a bordo, depois que os pilotos tentaram voar muito alto, fazendo com que o avião ficasse para trás da curva de potência, levando a um tenda da qual eles nunca se recuperaram.

Soldados montam guarda sobre os destroços (The Los Angeles Times)

Esses incidentes anteriores mostraram que os pilotos do MD-80 geralmente não estavam cientes de que um avião em piloto automático poderia continuar deslizando para baixo na curva de potência até um estol, e as entrevistas após a queda do voo 5017 revelaram que menos ainda conheciam o piloto automático poderia permanecer conectado através do estol e continuar fazendo entradas de nariz até que os pilotos o desligassem manualmente. 

A Boeing (que assumiu a responsabilidade pelo tipo em 1997) emitiu um boletim informando os pilotos sobre esse tipo de comportamento do piloto automático na sequência de um incidente de 2002 envolvendo a Spirit Airlines, mas os pilotos do Caribe Ocidental nunca viram isso, e a maioria dos pilotos de Swiftair disseram não saber sobre isso também. 

Desconectar o piloto automático nem fazia parte do procedimento de recuperação de estol da companhia aérea; cenários de treinamento presumiram que a abordagem de estol ocorreria com o piloto automático já desligado, potencialmente levando os pilotos a acreditar que o avião não estagnaria quando o piloto automático fosse acionado. 

Investigadores venezuelanos recomendaram que o piloto automático do MD-80 desconectasse no caso de uma ativação de alerta de estol, mas a BEA observou que as autoridades dos EUA nem mesmo responderam à recomendação, muito menos tomaram qualquer ação. Os regulamentos de 2014 já exigiam que os pilotos automáticos se desconectassem em caso de travamento, mas esse requisito não se aplicava ao MD-80, que foi certificado antes de a regra entrar em vigor.

Pedaços do MD-80 foram espalhados pelo deserto a uma distância considerável (The Middle East Eye)

Outra coisa que o BEA notou foi o tempo muito curto entre o aviso de estol e o estol real. Os regulamentos em vigor quando o MD-80 passou pelo processo de certificação em 1977 exigiam que alertas de estol fossem ativados ou outros sinais claros de estol apareçam a uma velocidade de pelo menos 7% acima da velocidade de estol para fornecer tempo adequado para os pilotos agirem. 

No caso do voo 5017, isso teria ocorrido 19 segundos antes do estol. Mas o buffet característico da tenda começou apenas sete segundos antes do estol e o agitador de alavanca não foi ativado até três segundos antes da tenda. Descobriu-se que um voo de teste durante o processo de certificação revelou esta baixa margem de aviso em grandes altitudes, mas McDonnell Douglas escreveu em seu relatório de pós-teste que as características de estol atendiam aos requisitos, sem mencionar o fato de que as margens eram claramente muito estreitas em grandes altitudes. 

Os regulamentos da época permitiam que a margem fosse reduzida se os avisos de estol "possuíssem características adequadas de clareza, duração e distinguibilidade", mas nem McDonnell Douglas nem a FAA mencionaram essa exceção ao certificar o MD-80. 

Os investigadores questionaram por que a FAA certificou os sistemas de proteção de estol do MD-80, embora os dados mostrassem claramente que os requisitos não foram atendidos - embora em 2014, os indivíduos envolvidos nessa decisão já estivessem aposentados ou mortos há muito tempo. Felizmente, a exceção muito fácil foi removida e os aviões hoje devem fornecer um aviso com uma margem de 5% ou 5 nós acima do estol, o que ocorrer primeiro. 

Os investigadores chegam ao local do acidente (L'Express)

Os investigadores também analisaram por que os pilotos nunca ativaram o sistema anti-gelo do motor. Este sistema circula o ar quente por todas as partes do motor onde o gelo pode se acumular, incluindo os sensores de pressão, e os pilotos são obrigados a ativá-lo se a temperatura for inferior a 6˚C e a umidade estiver visível no ar. 

Os pilotos também usam a presença de gelo nos limpadores de para-brisa como um sinal de que há condições de congelamento. Mas estudos de cristais de gelo de alta altitude mostraram que eles podem aparecer em condições claras a favor do vento das tempestades, onde os pilotos podem não ser capazes de ver qualquer umidade a olho nu ou no radar, e os cristais não se acumulam nos limpadores de para-brisa (apenas as gotas de água super-resfriadas aderirão às superfícies desta forma). Sem saber do perigo,

Poucas peças reconhecíveis da aeronave permaneceram no local (Times of Israel)

O mistério final era por que os pilotos não aplicaram o procedimento de recuperação de estol - uma questão para a qual nunca haverá respostas claras. Certamente, a falta de compreensão do comportamento do piloto automático em uma situação de estol contribuiu; provavelmente o mesmo ocorreu com o efeito de susto, que teria atrasado a reação dos pilotos enquanto tentavam descobrir o que estava acontecendo. 

E era verdade que nenhum dos pilotos havia recebido treinamento sobre abordagem de estol e recuperação de estol em mais de dois anos. Mas era difícil imaginar como um capitão com tantas horas de voo, que tinha um bom histórico de treinamento e era respeitado por todos que voavam com ele, poderia deixar de seguir a regra simples e crítica: em um estol, arremesse para baixo. 

De fato, tem havido muitos casos de pilotos reagindo incorretamente a estol e deixando seus aviões ficarem fora de controle. Mas mesmo em casos com uma gravação CVR intacta, ainda nem sempre é possível determinar por que os pilotos reagiram da maneira que o fizeram. E é certamente impossível sem um.

Equipes de câmeras, soldados e investigadores examinam os destroços (AFP)

Em seu relatório final, o BEA emitiu uma série de recomendações com o objetivo de melhorar a segurança da série MD-80 e dos aviões comerciais em geral. Um deles era que o manual de voo MD-80 fosse revisado para alertar sobre os perigos dos cristais de gelo de alta altitude e fornecer alguns meios de detectar rapidamente uma indicação EPR errônea, como uma tabela de figuras associando EPR e rotação do núcleo do motor velocidade (N1).

A BEA também recomendou que a Boeing modifique os sensores de pressão para que estejam sempre aquecidos, independentemente de o sistema anti-gelo do motor estar ativo ou não, e/ou que os procedimentos sejam revisados ​​para que os pilotos liguem o anti-gelo do motor quando a temperatura está abaixo de 6˚C, independentemente de haver umidade visível. 

Outras recomendações incluíram que a documentação seja atualizada para mencionar o comportamento do sistema de alerta de estol e do piloto automático em estol de alta altitude; que os pilotos do MD-80 sejam ensinados sobre esses recursos; que a Boeing estude se pode alterar a lógica do piloto automático para causar o desligamento antes de um estol; e que Níger, Burkina Faso e Mali elaborem um plano de coordenação de busca e salvamento validado por frequentes exercícios conjuntos. 

O BEA observou que os problemas com o CVR devem em breve ser relegados à história, já que as regras internacionais exigiam que todos os CVRs analógicos fossem substituídos por versões digitais até 1º de janeiro de 2016. 

Mas em uma nota menos positiva, os investigadores reconheceram que grandes mudanças no MD Os sistemas e a documentação dos anos 80 eram improváveis, dado que o tipo estava em uso por um "número decrescente de operadores", um fato que muitas vezes pesa as análises de custo-benefício contra fazer novos melhorias de segurança.

Um soldado fica de guarda perto da cratera deixada pelo impacto do voo 5017 (CNN)

Hoje, o trecho de deserto vazio onde o voo 5017 da Air Algérie encontrou seu fim está quieto mais uma vez, sem ser perturbado, exceto por ocasionais nômades que passam. Será que eles sabem do horror indescritível que aconteceu ali naquela noite de verão? 

Eles sabem das 116 almas que pereceram naquelas areias manchadas de fuligem? Será que eles se perguntam o que aquelas pessoas pensaram enquanto seu avião decolava do céu, seus aterrorizados pilotos tentando desesperadamente salvá-los, sem saber que suas últimas palavras e ações seriam perdidas no tempo? 

Nesse caso, podemos nos perguntar o mesmo. Espera-se que após o último MD-80 pousar pela última vez, após o acidente ter desaparecido na história, que o próprio deserto possa se lembrar.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu da Silva da Silva (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg, Wikipedia e ASN