Aconteceu em 3 de dezembro de 1990: Northwest Airlines 1482 x Northwest Airlines 299 - Colisão fatal em Detroit

No dia 3 de dezembro de 1990, um Boeing 727 da Northwest Airlines decolando de Detroit, Michigan, bateu lateralmente em um Northwest DC-9 que havia se perdido na pista. A ponta da asa do 727 cortou toda a extensão da cabine do DC-9, matando oito pessoas e provocando um incêndio que forçou os sobreviventes a fugir para salvar suas vidas. De alguma forma, em meio a uma neblina espessa, dois aviões acabaram na mesma pista ao mesmo tempo. Como isso pode ter acontecido? Foi um erro de uma das tripulações ou do controlador de tráfego aéreo?

No final das contas, havia muita culpa para todos. Mas ao tentar descobrir como o DC-9 acabou numa pista ativa, os investigadores descobriram que os seus pilotos possuíam uma combinação infeliz de personalidades que levava a uma dinâmica de cockpit perigosamente desequilibrada. Quando esses pilotos, que já estavam perdidos e confusos, encontraram um cruzamento de pista de táxi mal projetado, o relógio começou a caminhar em direção ao desastre.

O dia 3 de dezembro de 1990 amanheceu frio e chuvoso no Aeroporto do Condado de Wayne, principal porta de entrada internacional para a cidade de Detroit. Uma tempestade matinal despejou vários centímetros de neve, praticamente interrompendo as operações do aeroporto. Ao meio-dia, a precipitação cessou, mas o nevoeiro denso ainda impedia a aterragem de qualquer avião. Mesmo assim, vários aviões que haviam parado em Detroit durante a noite faziam fila para decolar.

O Boeing 727 envolvido na colisão

Entre eles estava o voo 299 da Northwest Airlines, o antigo Boeing 727-251, prefixo N278US (foto acima), programado para transportar 146 passageiros e oito tripulantes de Detroit a Memphis, Tennessee. No comando do voo estavam o capitão Bob Ouellette, o primeiro oficial Bill Hagedorn e o engenheiro de voo Darren Owen; juntos, eles tinham mais de 10.000 horas no 727 e formavam uma equipe eficiente.

O Douglas DC-9 envolvido na colisão

Também se preparando para partir de Detroit naquela tarde estava outro avião da Northwest, o Douglas DC-9-14, prefixo N3313L (foto acima) operando o voo 1482 para Pittsburgh, Pensilvânia. O comandante, capitão Bill Lovelace, de 52 anos, estava prestes a iniciar seu primeiro voo não supervisionado de volta ao Noroeste, após seis anos de licença médica por causa de pedras nos rins. 

Na verdade, ele era tão novo no trabalho que ainda nem tinha recebido seu uniforme. Ele havia acabado de terminar o retreinamento e ainda estava se acostumando com os procedimentos que haviam mudado durante sua ausência; diante desse fato, ele passou mais tempo se preparando antes do voo para garantir que tudo corresse bem.

Juntando-se a ele na cabine estava o primeiro oficial Jim Schifferns, de 43 anos, um ex-piloto da Força Aérea que passou anos como capitão no B-52 Stratofortress e no T-38 Talon. Ele se aposentou em 1989 com o posto de major e mudou para uma carreira pilotando aviões civis. Em dezembro de 1990, ele estava na Northwest há sete meses e tinha apenas 185 horas no DC-9. 

Todos os pilotos da Northwest passam por um período de estágio probatório no primeiro ano na empresa, durante o qual são avaliados pelo capitão após cada voo, e Schifferns estava ansioso para causar uma boa impressão. Quando os dois pilotos se encontraram no portão, Lovelace perguntou a Schifferns se ele conhecia o Aeroporto do Condado de Wayne, e ele respondeu que sim. 

Lovelace ficou satisfeito ao ouvir isso, pois esperava precisar de ajuda para navegar na complexa rede de pistas de táxi do aeroporto. Mal sabia ele que Schifferns talvez estivesse embelezando um pouco: na verdade, ele também não estava particularmente familiarizado com os procedimentos do táxi.

Enquanto estacionavam no portão, Lovelace e Schifferns conversaram sobre suas respectivas experiências na aviação. A certa altura, Schifferns comentou: “Veja, é disso que sinto falta: sempre voei com assento ejetável. Usei duas vezes.”

O capitão Lovelace pareceu impressionado. "Sim, aposto que foi - como - foi tão assustador quando você deu um soco?"

“Fui abatido uma vez no sudeste da Ásia e, uh…”

“Ah, está certo?” Lovelace perguntou.

“Não tive tempo para ficar com medo”, disse Schifferns

"Sim."

“E então, uma vez, quando eu estava pilotando um T-38, tive um incêndio, um incêndio no motor. Esse foi um procedimento simples naquele avião porque se eles - se o incêndio fosse confirmado, o negrito era: aceleradores fechados, interruptor de desligamento de incêndio do motor acionado, se o incêndio for confirmado, ejetar. E você poderia confirmar isso, você sabe, com EGT aproximado alto, ou EGT alto, ou luzes de fogo, e no meu caso o controlador da torre disse - meu indicativo naquele dia era DIA-21 - “DIA-21, você está pegando fogo, ejetar.” Então minha decisão foi tomada. Bam, eu..."

“Isso foi logo após a decolagem ou algo assim?”

“Logo na decolagem, sim.”

“Uau”, disse Lovelace. Ele ficou claramente impressionado, mas na verdade foi considerado um idiota. A história toda era mentira - embora ele voasse T-38, Schifferns na verdade nunca usou um assento ejetável.

Minutos depois, ele mencionou casualmente que havia recebido ofertas de emprego da Delta, American Airlines e Northwest, mas escolheu a Northwest porque a American não pagava o suficiente. Lovelace então perguntou: “Quanto tempo você esteve no serviço militar?”

“Vinte anos”, respondeu Schifferns.

“Vinte anos?”

“Sim, me aposentei como tenente-coronel”, disse ele, subindo de posto – aparentemente “Major” não era bom o suficiente. Mais uma vez, Schifferns recorreu à mentira descarada para impressionar o seu capitão.

A rota planejada do DC-9, conforme autorizada pelo controlador de solo

Às 13h35, o voo 1482 saiu do portão e se preparou para taxiar. Acreditando que Schifferns estava mais familiarizado com o layout do aeroporto, Lovelace cedeu a ele instruções sobre táxi. O controlador os instruiu a taxiar até a pista 3C pelas pistas Oscar 6 e Foxtrot, o que teria sido bastante simples com bom tempo. Mas em meio a uma densa neblina em um aeroporto desconhecido, Schifferns tinha muito menos certeza da localização do Oscar 6 do que parecia.

“Só está ventando por aqui e o Oscar seis estará logo ali na esquina”, disse ele a Lovelace, sem perceber que o Oscar 6 estava de fato bem à frente. Taxiando ao longo da pista de táxi interna adjacente ao pátio de estacionamento, os pilotos lutaram para encontrar a linha central pintada que os guiaria até o Oscar 6.

As linhas centrais pintadas desempenham um papel crítico na orientação dos pilotos ao longo das pistas de táxi, especialmente em condições de baixa visibilidade. Ramos fora da linha central mostram onde virar nas interseções e ajudam a manter o avião orientado na direção certa. Ao não seguirem a linha central, Lovelace e Schifferns tornaram seu trabalho muito mais difícil. Aparentemente inseguros sobre a localização do Oscar 6, Schifferns e Lovelace hesitaram sobre qual caminho seguir. Schifferns encerrou o argumento inconclusivo comentando: “Cara, não consigo ver nada aqui”.

Quando os pilotos finalmente encontraram a pista de táxi Oscar 6, eles entraram nela tarde demais, perdendo sua linha central. O capitão Lovelace fez uma série de perguntas sobre para onde estavam indo e que caminho tomar, às quais Schifferns fez o possível para responder. A essa altura, Lovelace havia entregue completamente o comando do processo de táxi ao seu primeiro oficial.

Taxiando no lado esquerdo da pista de táxi, os pilotos finalmente encontraram uma placa que dizia “Oscar 6”. A placa ficava perto da interseção entre Oscar 6 e a pista de táxi externa e não continha informações direcionais, levando os pilotos a pensar que a pista de táxi externa era Oscar 6. Eles viraram à esquerda por engano, seguindo para o leste na pista de táxi externa em vez de sudeste ao longo da Oscar 6.

Progresso do DC-9 (vermelho) versus rota correta (preto)

Às 13h39, o controlador de solo perguntou: “1482, qual é a sua posição agora?”

“Estamos indo para o leste na Oscar seis aqui”, respondeu Schifferns. Se ele tivesse parado por um momento para comparar a direção com o mapa do aeroporto, teria percebido que era impossível taxiar para leste na Oscar 6, que estava orientada para noroeste/sudeste. O controlador também não percebeu essa pista e simplesmente pediu à tripulação que informasse o cruzamento da pista 27/09, que na época estava fechada para remoção de neve.

Às 13h40, ainda na direção errada ao longo da pista de táxi externa, os pilotos encontraram uma placa apontando para Oscar 5, que conecta as pistas de táxi interna e externa a leste de Oscar 6. Schifferns comunicou-se pelo rádio com o controlador e disse: “Ok, acho que nós pode ter perdido o Oscar seis. Veja uma placa aqui que diz, a seta está para Oscar cinco. Acho que estamos no Foxtrot agora.”

Esta transmissão fazia pouco sentido. A Taxiway Foxtrot é a extensão do Oscar 6 do outro lado da pista 27/09, que ainda não haviam cruzado. O primeiro oficial Schifferns parecia estar tentando se convencer de que sabia onde eles estavam, quando deveria ter parado para examinar seu mapa com mais cuidado.

O controlador de solo respondeu por rádio: “Noroeste 1482, uh, você acabou de se aproximar do Oscar cinco e está na [pista de táxi] externa”.

Até aquele momento, Schifferns acreditava que eles estavam no Oscar 6 ou no Foxtrot, mas imediatamente respondeu: “Sim, isso mesmo”, como se soubesse o tempo todo que eles estavam na Outer Taxiway.

Tendo descoberto a localização do DC-9, o controlador deu-lhe um novo conjunto de instruções para voltar ao caminho certo. “Noroeste 1482, continue até Oscar quatro e depois vire à direita no raio-X”, disse o controlador de solo.

Em preto: a nova rota proposta pelo controlador de solo

O novo plano era que o voo 1482 virasse à direita em um cruzamento de seis vias envolvendo Oscar 4, raio-X e a pista de táxi externa. Em retrospectiva, este pode não ter sido o melhor plano – o cruzamento do Oscar 4 era conhecido por ser confuso mesmo com boa visibilidade. 

Sua sinalização era ruim e suas linhas centrais estavam bastante desbotadas. Sem saber de nada disso, Lovelace e Schifferns continuaram avançando lentamente através do nevoeiro em direção ao Oscar 4. Atrás deles, o voo 299 da Northwest fez a curva correta para o Oscar 6 e seguiu em direção ao início da pista.

Avançando lentamente pela pista de táxi externa, os pilotos procuraram placas marcando Oscar 4. Lovelace parecia confuso, pedindo repetidamente a Schifferns que confirmasse onde estavam e o que o controlador queria que fizessem. Nem eles nem o controlador perceberam que o cruzamento do Oscar 4 sofria de uma perigosa falha de projeto. 

No momento em que a placa do Oscar 4 apareceu em meio à neblina e os pilotos começaram a procurar o raio X da Taxiway, o avião já estava na metade do cruzamento e a curva à direita para o raio X estava atrás deles! Em vez de virar à direita para o raio-X, paralelamente à pista 3C/21C, eles fizeram uma curva mais suave à direita para a própria Oscar 4, que faz um ângulo na interseção das pistas 9/27 e 3C/21C.

Progresso do DC-9 (vermelho) versus a rota alternativa proposta (preto)

Ao se aproximar do cruzamento das duas pistas, o voo 1482 encontrou uma linha de espera amarela pintada na pista de táxi, onde foram obrigados a parar até que o controlador de solo lhes desse permissão para entrar na pista. 

Mas os pilotos acreditavam que estavam no raio X da Taxiway se aproximando da pista 27/09, que o controlador de fato os havia autorizado a cruzar. Aproximando-se da linha curta de espera, o capitão Lovelace perguntou: “Quando eu cruzar isso, que caminho devo seguir? Certo?"

“Sim”, disse Schifferns. Se eles realmente estivessem na pista de cruzamento de raios-X em 27/9, eles teriam continuado em frente.

Lovelace não estava convencido. A pista não parecia adequada para o fechamento das 9h27. “Esta... esta é a pista ativa aqui, não é?” ele perguntou.

“Isto é – deveria ser nove e duas e sete”, disse Schiffern. "Isso é. Sim, são nove dois e sete.

Por um momento, os pilotos procuraram uma pista de táxi do outro lado, mas não encontraram nenhuma. Pouco antes de entrar na pista, o capitão Lovelace parou o avião e puxou o freio de mão.

“Ligue para ele e diga que não podemos ver nada aqui”, disse ele.

Naquele momento, o controlador de solo ligou para o DC-9 e perguntou: “Noroeste 1482, solo, diga sua posição?”

“Uh, acredito que estamos na interseção de raios X e 27/09”, respondeu Schifferns com confiança. O controlador novamente os liberou para cruzar a pista 27/09 e Lovelace soltou o freio de mão. Schifferns nunca respondeu à ordem do capitão Lovelace de informar ao controlador que não conseguiam ver para onde estavam indo. Às 1h43, o DC-9 passou cautelosamente pelo cruzamento e virou à direita, subindo a pista ativa 3C na direção errada.

O DC-9 começa a entrar na pista enquanto o 727 se posiciona na cabeceira

Na mesma época, o voo 299 da Northwest chegou ao início da pista 3C. O controlador de solo entregou o vôo ao controlador da torre, que os liberou para decolagem às 1h44. Mas os pilotos ainda não haviam concluído a lista de verificação de decolagem e ficaram sentados na cabeceira da pista fazendo alguns ajustes finais na configuração do avião. A neblina parecia estar aumentando e eles estavam ansiosos para partir.

“Rapaz, isso é merda de cachorro agora”, comentou o primeiro oficial Hagedorn. O boletim meteorológico oficial da torre de controle fixou a visibilidade em 400 m (400 m), pouco acima do mínimo permitido na decolagem.

À 1h45, com todas as verificações concluídas, o capitão Ouellette acelerou os motores para o impulso de decolagem, e o 727 desceu a pista rumo ao sinistro vazio cinzento. “Definitivamente não são quatrocentos metros, mas ah, pelo menos eles estão chamando”, disse Hagedorn. Embora tivessem dúvidas sobre a visibilidade, não eram meteorologistas – confiavam nos números da torre de controle.

Enquanto isso, no DC-9, o capitão Lovelace avistou luzes e marcações na superfície que sugeriam que eles não estavam em uma pista de táxi. “Agora, que pista é essa?” ele perguntou. “Isto é uma pista!”

“Sim, vire à esquerda ali”, disse Schifferns. “Não, isso também é uma pista!”

Lovelace parou na extremidade esquerda da pista e parou o avião. “Diga a ele que estamos aqui, estamos presos”, disse ele.

“Isso é zero nove”, insistiu Schifferns.

Posição final do DC-9

Vários segundos depois, Lovelace tentou entrar em contato com o controlador, mas aparentemente usou a frequência errada. Aos 1:44 e 47 segundos, ele finalmente conseguiu falar com o controlador de solo e disse: “Ei, solo, 1482, estamos aqui e estamos presos, não conseguimos ver nada aqui”.

“Northwest 1482, só para verificar, você está seguindo para o sul no raio-X e está no nove/dois sete?”

“Uh, não temos certeza”, disse Lovelace. “Está tão nebuloso aqui – estamos completamente presos aqui.”

"Ok, você está em uma pista de táxi ou pista?"

“Estamos em uma pista, estamos certos no [Oscar] zero quatro.”

"Sim, Northwest 1482, entendido, você está livre da pista três central?"

Dentro da cabine, Schifferns interrompeu: “Estamos na pista dois, um centro”, referindo-se à metade norte da mesma pista.

“Sim, parece que estamos em dois centros aqui”, disse Lovelace.

Alguém no DC-9 soltou um palavrão. O controlador respondeu: “Northwest 1482, você diz que está em dois um centro?”

“Acredito que sim, não temos certeza.”

“Sim, estamos”, confirmou Schifferns.

De repente, percebendo que o DC-9 havia se desviado para uma pista ativa, o controlador de solo exclamou: “Northwest 1482, entendido, se você estiver em dois um centro, saia dessa pista imediatamente, senhor!”

Dentro da torre de controle, o controlador de solo anunciou em voz alta que o DC-9 estava perdido e possivelmente estava na pista, provocando uma corrida louca para evitar uma colisão. Ao ouvir o aviso, o supervisor da torre levantou-se e gritou: “Parem todas as aeronaves, parem todas as aeronaves!” Naquele exato momento, o 727 estava disparando pela pista em direção ao infeliz DC-9. Mas o controlador da torre, acreditando erroneamente que o voo já havia decolado, não fez nenhuma tentativa de impedi-lo.

A bordo do 727, os pilotos aceleraram 80 nós, sem saber do perigo. Então, aos 1:45 e 39 segundos, o DC-9 se materializou fora da neblina sem qualquer aviso. O capitão Ouellette mal teve tempo de gritar: “Oh, merda!”

Simulação e reconstituição da colisão

Exatamente ao mesmo tempo, os dois pilotos do DC-9 avistaram as luzes de pouso do 727 indo direto para eles. “Oh, merda”, alguém gritou, enquanto o primeiro oficial Schifferns mergulhava para fora do caminho do avião que se aproximava. A ponta da asa direita do 727 bateu na cabine do DC-9 logo abaixo do nível da janela, arrancando o painel de instrumentos do primeiro oficial e cobrindo os pilotos com os pedaços quebrados da luz de navegação na ponta da asa. 

Poupando Schifferns por um fio de cabelo, a ponta da asa atravessou a antepara da cozinha e entrou na cabine de passageiros, cortando o avião como uma faca de uma ponta à outra. Em uma fração de segundo, todo o lado direito da cabine se desfez, fazendo com que fragmentos de destroços ricocheteassem pelo corredor. 

A asa do 727 continuou seu caminho de destruição até bater no motor direito do DC-9, arrancando-o de suas montagens. O impacto também arrancou os quatro metros mais externos da asa direita do 727, rompendo o tanque de combustível e espalhando combustível pela lateral do DC-9. Então, tão rapidamente quanto chegou, o 727 desapareceu novamente na neblina.

O 727 sai da pista após a colisão, perdendo a ponta da asa direita. O DC-9 pode ser visto ao fundo (NTSB)

No 727, os pilotos conseguiram manter o controle do avião apesar da colisão brutal. O Capitão Ouellette gritou “Abortar”, e o Primeiro Oficial Hagedorn anunciou no rádio: “Northwest 299, abortando três centros!”

“Northwest 299, entendido, informe a limpeza da pista”, respondeu o controlador da torre. "Você tem algum problema?"

“Afirmativo, há uma aeronave na pista e atingimos a asa dele”, disse Hagedorn. O voo 299 parou com segurança várias centenas de metros além do local da colisão, cada um dos seus 154 passageiros e tripulantes milagrosamente ilesos. 

O avião não teve tanta sorte: sua asa direita estava despedaçada, com todos os tipos de cabos e fios pendurados na cicatriz mutilada onde ficava a ponta da asa. Um pedaço da ponta da asa direita do DC-9 também ficou embutido na porta direita do trem de pouso principal e o combustível escorria para a pista.

A sequência do impacto (FAA)

Quando o controlador informou ao voo 299 que os caminhões de bombeiros estavam a caminho, os comissários de bordo pediram aos passageiros chocados e perplexos que permanecessem em seus assentos. Na cabine, os pilotos confirmaram que não houve incêndio e optaram por não evacuar.

“Fomos autorizados para a decolagem, não é?” perguntou o engenheiro de voo Owen.

“Sim, e eles até colocaram o cara atrás de nós em posição e seguraram”, disse Ouellette.

Enquanto isso, um veículo de resgate perguntou na frequência da torre: “Ok, onde está a aeronave que atingiu um deles no centro?”

“Presumo que ele esteja no último terço da pista três, no centro, próximo ao final da decolagem”, respondeu o controlador.

Imagens de arquivo do DC-9 logo após o acidente

Enquanto os caminhões de bombeiros corriam para ajudar o 727, as autoridades aeroportuárias permaneciam inconscientes do horror que se desenrolava a bordo do DC-9 atingido. O impacto matou instantaneamente três passageiros sentados nos assentos da janela do lado direito, incluindo pelo menos um que foi decapitado. Vários outros ficaram gravemente feridos por destroços. 

Para piorar a situação, o combustível derramado na cauda rapidamente se transformou em um incêndio violento que enviou fumaça preta para dentro da cabine. As pessoas começaram a abrir caminho em direção às saídas antes mesmo que os comissários conseguissem abri-las. 

A princípio, ninguém puxou as alavancas para acionar os escorregadores de fuga, obrigando os passageiros a pular na pista; alguns sofreram ferimentos graves no processo. Na cabine, o capitão Lovelace desligou o motor restante e dirigiu-se para a saída, apenas para descobrir que já estava lotado de pessoas. Em vez disso, ele abriu a janela lateral e escapou da cabine usando uma corda, seguido logo em seguida pelo primeiro oficial Schifferns. 

Um comissário finalmente conseguiu descer do avião e puxou a alavanca de liberação externa para acionar o escorregador de escape na saída dianteira esquerda, mas ninguém jamais liberou os outros. Um comissário de bordo e um passageiro tentaram sair pela saída exclusiva do cone traseiro do DC-9, mas quando tentaram liberar o cone traseiro, a alça quebrou. Enquanto o passageiro lutava com a maçaneta, ambos foram dominados por uma fumaça nociva e morreram no local. Outros três passageiros também não conseguiram sair do avião, dos quais dois morreram por inalação de fumaça e um por queimaduras. 

Quando os bombeiros conseguiram localizar o DC-9, a maioria dos passageiros já havia partido, mas as tentativas de resgate continuaram. O primeiro oficial Schifferns tentou subir o escorregador para entrar novamente no avião, caiu e foi contido por um bombeiro. Uma comissária de bordo colocou três passageiros feridos em um carro da polícia vazio, mas não conseguiu encontrar o motorista, então confiscou o veículo e partiu em busca de uma ambulância.

Após cerca de 15 minutos, os 146 passageiros do 727 desembarcaram por uma escada aérea e retornaram ao terminal. No DC-9, os bombeiros demoraram uma hora para apagar o incêndio, que consumiu grande parte do teto e do interior da cabine. Ao todo, oito das 44 pessoas a bordo morreram e 10 sofreram ferimentos graves. Embora as mortes tenham sido trágicas, o resultado poderia facilmente ter sido muito pior. Na verdade, o acidente parecia ser uma repetição quase exata do desastre da pista de Madrid em 1983, que ceifou a vida a 93 pessoas.

Rescaldo do desastre da pista de Madri em 1983 (Foto: Eulixe.com)

No acidente de Madrid, um DC-9 perdeu-se no nevoeiro e taxiou na direção errada para a pista ativa. Um Boeing 727 em sua corrida de decolagem bateu de lado nele, matando todas as 42 pessoas no DC-9 e 51 das 93 a bordo do 727. 

Os paralelos eram muitos - os mesmos tipos de aviões estavam envolvidos, eles ocorreram quase no mesmo dia. mesmo dia do ano, ocorreram nas mesmas condições climáticas, e os erros cometidos pelos DC-9 em ambos os casos pareceram semelhantes. 

Mas embora o acidente muito mais mortal em Madrid tenha permanecido parcialmente sem solução devido à falta de um gravador de voz na cabine do DC-9, este caso seria diferente: ambos os aviões estavam totalmente equipados com gravadores modernos e ambos os grupos de pilotos sobreviveram. 

O Conselho Nacional de Segurança nos Transportes lançou rapidamente uma investigação para descobrir exatamente por que os dois aviões acabaram na mesma pista ao mesmo tempo.

A linha cortada pela ponta da asa do 727 pode ser vista percorrendo toda a extensão
da fuselagem do DC-9 (Imagem via Mayday)

Uma revisão da gravação de voz da cabine do DC-9 e entrevistas com seus pilotos lançaram muita luz sobre o acidente. Eles formaram uma dupla problemática desde o início: um capitão em seu primeiro voo não supervisionado após seis anos de licença; e um primeiro oficial com histórico militar distinto, ainda em período de estágio e ansioso para impressionar. 

O primeiro oficial Schifferns passou grande parte do tempo antes da partida regalando o capitão Lovelace com suas qualificações e histórico de carreira, alguns dos quais ele aparentemente inventou na hora. Certamente não havia razão para ele ter feito isso; seu histórico foi bastante impressionante, mesmo sem qualquer enfeite. 

Mas a meia-verdade mais importante que Schifferns contou naquele dia foi, na verdade, sua afirmação de que estava familiarizado com os procedimentos do Aeroporto do Condado de Wayne. Após o acidente, ele alegou que queria dizer que estava familiarizado com os procedimentos no portão e durante o pushback, e não com o layout da pista de táxi. 

No entanto, em vez de esclarecer isso quando estavam em andamento, ele permitiu que o capitão Lovelace se convencesse de que Schifferns sabia mais do que ele realmente sabia. Isso levou a uma inversão quase completa de papéis dentro da cabine do voo 1482 da Northwest, na qual o primeiro oficial Schifferns efetivamente assumiu o comando da aeronave, dando ordens ao capitão Lovelace e respondendo suas perguntas sobre os procedimentos. 

Certamente foi apropriado que Lovelace aceitasse a oferta de ajuda de Schifferns, mas ele deveria ter assumido um papel ativo no monitoramento do progresso, em vez de ceder completamente ao seu primeiro oficial. E Schifferns deveria ter reconhecido que era excessivamente confiante e passado mais tempo examinando o mapa do aeroporto com Lovelace, em vez de tentar manter a ilusão de que sabia o que estava fazendo.

Os bombeiros entraram no DC-9 após as chamas serem extintas (Foto: baaa-acro)

Parte do problema subjacente na cabine do DC-9 era que nenhum dos pilotos havia passado por treinamento formal em Gerenciamento de Recursos de Tripulação (CRM). A Northwest foi uma das últimas grandes companhias aéreas dos EUA a implementar o CRM e, no momento do acidente, ainda não tinha um programa abrangente de treinamento em CRM. Um dos princípios-chave do CRM é uma distribuição equilibrada da carga de trabalho do cockpit. 

Neste caso, um fardo desproporcional recaiu sobre o primeiro oficial Schifferns, porque ele executou todas as tarefas de navegação enquanto o capitão Lovelace nada mais fez do que dirigir o avião. Um segundo par de olhos prestando atenção ao mapa poderia ter evitado o acidente. 

Além disso, o CRM enfatiza a importância de uma cabine aberta onde os pilotos são livres para dizer “não sei” sem repercussões. Se Schifferns tivesse recebido esse treinamento, ele poderia ter se sentido capaz de admitir que estava confuso sobre a localização deles. Em vez disso, ele continuou taxiando cegamente em meio à neblina, incapaz de aceitar que não sabia para onde estava indo.

Os investigadores examinam o motor desconectado do DC-9 após o acidente (Foto: The New York Times)

A má comunicação na cabine era apenas parte do problema. Para tentar replicar o que os pilotos do DC-9 podem ter visto quando fizeram a segunda curva errada, os investigadores taxiaram um DC-9 até o cruzamento do Oscar 4 e observaram as marcações da pista de táxi. Mesmo com visibilidade perfeita, os investigadores não conseguiram chegar a acordo sobre quais sinais se referiam a quais pistas de táxi! 

Não apenas a placa indicando Oscar 4 estava bem além do desvio para o raio-X da Taxiway, como também não estava claro para que lado a placa de raio-X estava realmente apontando. Além disso, algumas das linhas centrais pintadas de amarelo estavam tão desbotadas que não podiam ser vistas mesmo com bom tempo. 

As deficiências do cruzamento Oscar 4 deixaram claro como os pilotos do DC-9 poderiam ter virado na direção errada. Além disso, a iluminação central da pista foi desligada por engano e as luzes laterais da pista foram colocadas muito distantes umas das outras, o que poderia ter disfarçado o fato de que o voo 1482 estava entrando na pista ativa 3C/21C e não na pista fechada 9/27, como os pilotos inicialmente acreditava.

O casco do DC-9 foi rebocado no dia seguinte ao acidente para que a pista pudesse ser reaberta

Os investigadores do NTSB também entrevistaram os controladores de tráfego aéreo para compreender que papel eles poderiam ter desempenhado na sequência dos acontecimentos. 

O Aeroporto do Condado de Wayne não tinha radar de solo que mostrasse aos controladores as posições exatas das aeronaves em taxiamento, de modo que os controladores não tinham como confirmar a localização real de um avião durante condições de baixa visibilidade. 

Contudo, o controlador de solo perdeu algumas oportunidades de perceber que algo estava errado. Quando o DC-9 informou que estava taxiando para leste na Oscar 6, uma impossibilidade física, o controlador poderia ter percebido que os pilotos estavam perdidos. Em vez disso, deu-lhes uma nova rota que levava o avião a passar por um cruzamento que o aeroporto havia previamente avaliado como perigoso, mesmo sob boa visibilidade.

Quando os pilotos finalmente informaram ao controlador de solo que poderiam estar na pista, ele tomou medidas imediatas para informar os outros controladores sobre a situação. A supervisora, que estava trabalhando em sua mesa e não monitorando ativamente o tráfego, imediatamente fez a ligação correta e ordenou que todos os aviões parassem. 

Mas o controlador da torre não avisou o 727 porque pensou que já estava no ar – uma suposição que baseou no facto de ter passado mais de um minuto desde que o autorizou para a descolagem. Ele não sabia que os pilotos do 727 não estavam prontos para a decolagem e haviam passado a maior parte daquele minuto finalizando os itens finais da lista de verificação. Se ele tivesse olhado para a tela do radar, teria visto que o 727 não estava de fato no ar, mas não o fez. 

O NTSB não foi capaz de determinar se a sua falha em emitir um aviso teve algum papel no acidente, porque todos os relatos do que aconteceu na torre de controle foram baseados em depoimentos de testemunhas e um cronograma exato não pôde ser estabelecido. 

Os investigadores estimaram que o controlador da torre poderia ter tido de dez segundos a zero segundos para parar o 727. 10 segundos poderiam ter sido tempo suficiente para evitar a colisão, mas menos do que isso provavelmente teria sido insuficiente. Além disso, a ordem do controlador de solo ao DC-9 para “sair da pista imediatamente” veio apenas sete segundos antes da colisão, tempo insuficiente para tirar o avião do caminho.

Os investigadores examinam o DC-9 após a colisão (Foto: NTSB)

Os investigadores também descobriram que a medição oficial de visibilidade de ¼ de milha era provavelmente muito generosa. Um controlador fora de serviço mediu informalmente a visibilidade antes do acidente em 1/8 de milha (200m), abaixo do mínimo permitido para decolagem. 

Mais tarde, os controladores testemunharam que não usaram seus gráficos de visibilidade porque estavam familiarizados com a visibilidade de ¼ de milha, mas também relataram que objetos e edifícios a menos de ¼ de milha da torre não podiam ser vistos. Se tivessem feito uma observação mais cuidadosa da visibilidade, poderiam ter descoberto que ela estava muito baixa para o 727 decolar com segurança e o acidente poderia não ter acontecido. 

Além disso, a tripulação do 727 avaliou de forma independente a visibilidade como sendo inferior a ¼ de milha, mas acreditou que poderiam decolar desde que a medição oficial estivesse acima do mínimo e pudessem ver a linha central da pista. Em retrospectiva, eles deveriam ter confiado em seus instintos – a medição oficial quase certamente estava errada.

Uma imagem de satélite do aeroporto hoje mostra que a pista de táxi Oscar 4 foi removida

Como resultado do acidente, todas as partes envolvidas fizeram melhorias substanciais na segurança. A Northwest Airlines introduziu treinamento formal de CRM para todos os pilotos, incluindo ênfase na admissão de confusão, e revisou seus procedimentos de táxi de baixa visibilidade. O Relatório Oficial do acidente foi divulgado sete meses após a colisão.

O Aeroporto do Condado de Wayne mudou o tipo de tinta usada em todas as marcações das pistas de táxi; iniciou um programa para repintar todas as linhas centrais das pistas de táxi desbotadas assim que fossem relatadas como deficientes, em vez de em uma data predeterminada; melhorou o sistema de iluminação de borda da pista; e removeu completamente a pista de táxi Oscar 4 em setembro de 1991.

A McDonnell-Douglas melhorou o design do mecanismo de liberação do cone de cauda DC-9 para evitar que a alça quebrasse. A Administração Federal de Aviação intensificou os seus esforços para evitar incursões na pista, o que incluiu extensos investimentos em sistemas experimentais que notificam os controladores sempre que um avião entra numa pista sem permissão. Vários aeroportos dos EUA aceleraram os seus esforços para instalar sistemas de radar terrestre. 

O NTSB também recomendou que a FAA melhorasse os padrões para sinalização de pistas de táxi, conduzisse uma revisão de cruzamentos potencialmente perigosos em aeroportos de todo o país e exigisse o uso de tinta reflexiva para marcações de superfície; e que os controladores façam maior uso das instruções progressivas de táxi, entre diversas outras recomendações.

Duas outras colisões fatais em pistas ocorreram nos Estados Unidos na década de 1990 (Foto: baaa-acro)

A colisão na pista de Detroit foi um dos três acidentes ocorridos em um período de vários anos que levaram à implementação em massa de tecnologia destinada a evitar incursões na pista. Apenas três meses depois, em fevereiro de 1991, um Boeing 737 da USAir pousou no topo de um SkyWest Metroliner no Aeroporto Internacional de Los Angeles, matando todas as 12 pessoas a bordo do Metroliner e 23 das 89 a bordo do 737. 

O NTSB descobriu que o ar o controlador de tráfego esqueceu de liberar o Metroliner para decolar antes de liberar o 737 para pousar na mesma pista. E em 1996, um Beechcraft 1900C da United Express pousando em Quincy, Illinois, colidiu com um Beechcraft King Air particular decolando em uma pista de cruzamento, matando todas as 14 pessoas nos dois aviões. 

Nesse caso, o aeroporto não tinha torre de controle e o piloto privado decolou sem avisar as aeronaves próximas. Todos estes acidentes ilustraram a urgência da instalação de radares terrestres e alarmes de incursão nas pistas dos aeroportos dos EUA. Na década de 2000, esses sistemas eram amplamente utilizados e, desde então, provaram ser extremamente eficazes. 

O acidente de 1996 em Quincy foi a última colisão fatal na pista nos EUA envolvendo um avião comercial e, em todo o mundo, nenhuma colisão deste tipo aconteceu num aeroporto com um sistema de alarme de incursão na pista em funcionamento. 

No entanto, houve alguns perigos, que devem servir como um lembrete de que a manutenção deste nível de segurança exigirá sempre vigilância constante por parte dos pilotos e controladores.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg e ASN