terça-feira, 9 de julho de 2024

Aconteceu em 9 de julho de 2006: Voo S7 Airlines 778ㅤㅤA Tragédia da Sibéria


No dia 9 de julho de 2006, um Airbus A310 da S7 Airlines estava pousando na cidade siberiana de Irkutsk quando algo deu terrivelmente errado. O jato de grande porte, com mais de 200 pessoas a bordo, recusou-se a reduzir a velocidade, percorrendo toda a extensão da pista a uma velocidade incrível, apesar das tentativas dos pilotos de pará-lo.

O avião correu para a grama, bateu em uma parede de concreto e caiu em uma cooperativa de armazenamento, acendendo um grande incêndio que rapidamente consumiu o avião. Dos 203 passageiros e tripulantes, 125 morreram no inferno. 

Mas o avião deveria ter espaço de sobra para desacelerar - então por que não? A resposta acabou sendo surpreendentemente simples: durante todo o rollout de pouso, o motor esquerdo ainda estava produzindo impulso para a frente! Esse erro colossal deveria ser óbvio, mas em vez disso os pilotos se debateram em uma confusão desamparada, incapazes de discernir o problema.

O Airbus A310, F-OGYP, da S7, a aeronave envolvida no acidente, fotografada um mês
antes do acidente (Foto: Gennady Misko/JetPhotos)
A S7 Airlines, anteriormente conhecida como Siberia Airlines (e ainda popularmente conhecida como Sibir), é a maior companhia aérea doméstica da Rússia, com mais de 100 aviões e 150 destinos. 

Uma das rotas mais populares de Sibir é a viagem de 4.200 quilômetros de Moscou à base operacional da companhia aérea na cidade siberiana de Irkutsk, perto das margens do Lago Baikal. Em meados da década de 2000, a Sibir operou essa rota usando um Airbus A310 de fuselagem larga, com capacidade para mais de 200 passageiros, e regularmente lotava o avião.

Em 9 de julho de 2006, o Airbus A310-324, prefixo F-OGYP, da S7 Airlines (foto acima), que operava este voo, era um jato de 19 anos de propriedade da Pan Am, Delta e Aeroflot. Embora este tenha sido um voo noturno cross-country, o avião estava quase cheio, com 195 passageiros e oito tripulantes a bordo. 

No comando estava o capitão Sergei Shibanov, um piloto altamente experiente que havia se atualizado para o A310 no ano anterior; e o primeiro oficial Vladimir Chernykh, que era quase tão experiente quanto Shibanov, mas só recentemente havia começado a voar no A310 e tinha apenas 158 horas no modelo.

A rota do voo 778 (Imagem via Google)
O F-OGYP partiu do Aeroporto Internacional Domodedovo de Moscou para o voo 778 com destino a Irkutsk às 22h17, horário local. Todo o voo de cinco horas transcorreu normalmente e, após cruzar quatro fusos horários sem deixar a Rússia, a tripulação começou sua descida para Irkutsk logo após o amanhecer. 

A essa altura, nada desagradável havia ocorrido, embora o capitão Shibanov tivesse comentado com um controlador de tráfego aéreo que “é noite e não estamos dormindo o suficiente”.

O avião também não estava em boas condições mecânicas. Nas 111 horas de voo anteriores, não menos do que 50 falhas diferentes foram registradas, e até o dia do voo 778, 15 delas ainda não haviam sido corrigidas. Os itens quebrados incluíam o reversor de empuxo esquerdo, o piloto automático №2, o sistema de acionamento do flap auxiliar e um dos banheiros. 

Mas em Sibir, voar assim era normal. Na verdade, apenas três dias antes, este mesmo avião estava pousando em Irkutsk com o reversor de empuxo direito inoperante, quando o reversor esquerdo também falhou, deixando o avião sem nenhum reversor de empuxo. 

Como o empuxo reverso é importante para ajudar a desacelerar o avião na aterrissagem, a falha simultânea de ambos os reversores foi séria o suficiente para ser classificada como um “incidente” pela agência de transporte da Rússia. 

Para corrigir o problema, a divisão de manutenção da Sibir substituiu o eixo de acionamento flexível quebrado do reversor direito pelo eixo de acionamento útil do reversor esquerdo, rotulou o reversor esquerdo como inoperante e liberou o avião para voar.

Shibanov e Chernykh estavam bem cientes de que pousariam com apenas um reversor de empuxo, e o procedimento para fazê-lo era tão simples que nem precisava ser declarado: eles simplesmente ativariam o reversor de empuxo direito sem tocar no esquerdo.

Como o voo 778 se aproximou de Irkutsk pouco antes das 7h40, horário local, a pista estava coberta de água, mas a tempestade que a despejou já havia passado e um pouso normal parecia iminente. 

Às 7h43 e 40 segundos, o avião pousou na pista 30 do Aeroporto Internacional de Irkutsk. Os spoilers foram acionados para forçar as rodas no pavimento e os freios automáticos ativados. Agora o capitão Shibanov estendeu a mão para engatar o reversor direito. 

Os reversores de empuxo são ativados usando alavancas de empuxo secundárias fixadas nos lados dianteiros das alavancas de aceleração principais; enquanto empurrar as alavancas do acelerador principal para frente aumenta o empuxo para frente, puxar as alavancas de ré para trás aumentará o empuxo para trás. 

Como as alavancas de aceleração e as alavancas de reversão funcionam no Airbus A310 (Foto: John Kelley)
Como esperado, Shibanov puxou para trás apenas a alavanca de reversão direita, e o reversor direito ganhou vida com um rugido estrondoso.

Enquanto o avião desacelerava para 185 km/h, Shibanov começou a reduzir lentamente a potência do reversor para suavizar a rolagem de pouso. Mas quando ele empurrou a alavanca de ré direita para frente, sua palma bateu na alavanca do acelerador esquerda e começou a empurrá-la para frente também. 

Conseqüentemente, o motor esquerdo começou a acelerar, girando enquanto o motor direito diminuía. Em 20 segundos após o toque, o reversor direito estava totalmente retraído e o motor esquerdo havia atingido 60% do empuxo de decolagem. O avião parou de desacelerar e, 10 segundos depois, começou a aumentar gradualmente a velocidade.

Animação do pouso com a posição do acelerador e alavancas de ré - observe suas posições de perto. A animação é reproduzida com o dobro da velocidade real (Animações do ChilloutJr via YouTube)
Os pilotos pensaram que o pouso estava essencialmente encerrado, mas agora algo parecia errado - mas o quê? 

Nesse mesmo momento, o aviso de configuração de decolagem soou na cabine, pegando os pilotos completamente de surpresa. Eles estavam pousando - então por que o avião estava dizendo que eles não estavam configurados para decolar? 

Na verdade, quando o motor esquerdo acelerou além de um certo limite, o sistema determinou que eles estavam decolando e tentava avisá-los de que não haviam ajustado corretamente os flaps, slats ou estabilizador. 

No entanto, em vez de tentar descobrir por que o aviso foi ativado, o primeiro oficial Chernykh concluiu que uma falha técnica deve ter ocorrido e ele simplesmente desativou o alarme. Ele então relatou ao controlador que eles pousaram com sucesso, ainda sem saber que algo estava terrivelmente errado.

Outro efeito do impulso para a frente no motor esquerdo foi que os spoilers, que ajudam a forçar o avião a cair na pista, se retraíram automaticamente. Isso, por sua vez, desativou o sistema de frenagem automática. 

Nesse ponto, tendo usado 1.600 metros da pista de 2.450 metros, o capitão Shibanov observou que eles não estavam mais desacelerando e finalmente perguntou: "O que há de errado?"

“RPMs aumentando”, disse Chernykh.

“Reverta novamente”, ordenou Shibanov, aplicando potência máxima de frenagem manual ao fazê-lo.

Chernykh tentou reativar o reversor de empuxo direito, mas como o motor esquerdo estava fornecendo empuxo para frente significativo, o reversor não pôde ser ativado - um recurso de segurança projetado para evitar que o empuxo reverso fosse acionado durante o vôo ou decolagem.

A velocidade do avião se estabilizou quando a forte frenagem do capitão Shibanov cancelou o impulso do motor esquerdo, mas o fim da pista estava se aproximando rapidamente e os pilotos ainda não haviam descoberto por que não estavam diminuindo a velocidade.

“Estamos lançando”, exclamou Chernykh. "Por que!?"

"Não sei!", disse Shibanov, com desespero na voz. Enquanto ele lutava contra o empuxo assimétrico, o avião deslizou para a direita, de volta para a esquerda e depois para a direita novamente, derrapando no final da pista a 180 quilômetros por hora.

Quando o avião caiu na grama, Shibanov gritou: "Desligue os motores!".

Trajetória do voo 778 após a saída da pista (Imagem via Google)
Mas, paralisado de medo, o primeiro oficial Chernykh não reagiu. Segundos depois, o avião bateu de cabeça na parede do perímetro de concreto de 3 metros de altura do aeroporto, arrancando o trem de pouso e a maior parte da asa esquerda. 

As chamas explodiram dos tanques de combustível rompidos enquanto o jato roçava um estacionamento e se chocava contra uma cooperativa de armazenamento particular, destruindo vinte garagens em uma chuva de tijolos voadores e metal se partindo. 

O avião finalmente parou inclinando-se para um lado, sua cabine quebrada em dois pedaços com as asas apoiadas no topo de edifícios próximos. Dentro do A310, o impacto estridente jogou vários passageiros para fora de seus assentos, e uma mulher morreu após sofrer um grave ferimento na cabeça.

Esboço do voo 778 momentâneo se chocou contra a parede do perímetro (Admiral Cloudberg)
Quase imediatamente, as chamas explodiram em todos os lados do avião e uma fumaça negra e nociva começou a entrar na cabine.

Os passageiros gritaram de terror, empurrando-se e empurrando-se uns contra os outros para escapar do inferno. 

“Portas! Abra as portas!", eles gritaram, enquanto a tripulação entrava em ação. A comissária de bordo Viktoria Zilbershtein forçou a abertura da saída sobre a asa direita, e as pessoas começaram a invadir a ala direita e cair sobre os telhados das garagens. 

Enquanto isso, outra comissária de bordo na frente do avião descobriu que o chão havia desabado, deixando-a pendurada de cabeça para baixo pelo cinto de segurança no porão de carga. Chamas e destroços a impediram de alcançar os passageiros, então ela desfez o cinto e caiu no chão, onde sofreu queimaduras nos braços e nas pernas, mas conseguiu escapar com vida.

O A310 queima logo após o acidente
Na parte de trás do avião, um armário cheio de refeições embaladas da companhia aérea se abriu durante o acidente e derramou seu conteúdo sobre o comissário de bordo direito. Depois de sair da pilha de recipientes de comida, ela tentou abrir a saída designada, mas os recipientes estavam no caminho e a porta não se mexia. 

O comissário de bordo esquerdo conseguiu abrir sua saída e inflar o escorregador, mas um pedaço de destroços o abriu e ele imediatamente desinflou; os passageiros que faziam fila para a saída foram forçados a pular quatro metros até o solo, resultando em vários ossos quebrados. 

Mas tiveram sorte: nenhuma das outras quatro saídas do avião pôde ser aberta devido ao incêndio e ninguém viveria para contar o destino dos que estavam sentados perto deles.

Os bombeiros tentam apagar as chamas após o final da evacuação (Foto: Ne svezhie novosti)
A tripulação de um caminhão de bombeiros do aeroporto viu o avião passar em disparada com velocidade excessiva e, sentindo que algo estava errado, começou a segui-lo antes mesmo do alarme soar. 

Este carro de bombeiros chegou ao local um minuto após o acidente, seguido 20 segundos depois por mais três motores. Quando os bombeiros chegaram, os comissários de bordo conseguiram evacuar 67 pessoas (incluindo eles próprios) em apenas 55 segundos, mas não havia mais passageiros passando pelas saídas de emergência. 

Os bombeiros invadiram a saída traseira direita e entraram no avião cheio de fumaça, onde arrastaram mais 11 pessoas para um local seguro, mas logo foram forçados a recuar quando o fogo atingiu de uma ponta a outra da cabine. Estava claro que ninguém mais sairia vivo.

Os bombeiros trabalham perto da seção da cauda ainda fumegante do A310 (Foto: AP)
Enquanto as autoridades faziam um balanço dos mortos e feridos, o verdadeiro número do desastre tornou-se aparente. 

Das 203 pessoas a bordo, 125 morreram, incluindo dois pilotos e três dos seis comissários de bordo, enquanto 78 pessoas sobreviveram. 

Todos, exceto um dos que morreram, morreram por inalação de fumaça; grandes concentrações de monóxido de carbono dentro da cabana os deixaram inconscientes antes que pudessem escapar do inferno. 

De sua cama de hospital, a comissária de bordo Viktoria Zilbershtein descreveu as cenas angustiantes dentro do avião, trazendo à luz muito do que se sabe sobre aquele primeiro terrível minuto após o acidente. 

Embora ela tenha sido aclamada como uma heroína por salvar 20 passageiros, ela desabou ao saber que muitos outros não haviam escapado. “Se eles conseguissem abrir duas saídas antes da explosão - uma na lateral e outra na cauda, ​​então...” Ela fez uma pausa. “Então, apenas 30 pessoas poderiam ter escapado pela saída mais distante! E o resto? Isso não pode ser! ”

Os investigadores caminham ao longo das asas, examinando os destroços (Foto: Ruspekh)
Enquanto a Rússia lamentava as vítimas do acidente, investigadores do Interstate Aviation Committee (MAK) chegaram para determinar a causa. 

As autoridades disseram inicialmente aos jornalistas que suspeitavam de uma falha mecânica dos freios, mas uma análise exaustiva dos sistemas do avião refutou essa possibilidade. Em vez disso, o motor esquerdo de alguma forma acelerou para 60% do empuxo de decolagem durante a rolagem de pouso, e os pilotos nunca tentaram desligá-lo.

A configuração de alta potência não apenas impulsionou o avião, mas fez com que os spoilers e os freios automáticos se desligassem automaticamente, mandando o avião para fora da pista com velocidade incrível. Como isso pôde acontecer?


Depois de descartar todas as outras possibilidades, o MAK foi forçado a concluir que o capitão, enquanto empurrava a alavanca de reversão direita em direção à posição retraída, acidentalmente empurrou a alavanca de aceleração esquerda junto com ela. 

Os testes mostraram que era possível fazer isso aplicando relativamente pouca força; era inteiramente concebível que Shibanov não tivesse notado, principalmente em uma pista acidentada com fortes vibrações, como foi o caso em Irkutsk. 

O MAK também encontrou três incidentes anteriores em que os Airbus A310 invadiram a pista depois que os pilotos acidentalmente aceleraram um ou ambos os motores durante o pouso. (nenhum desses incidentes resultou em danos ao avião, porque em cada caso os pilotos perceberam o problema e desligaram os motores após uma média de 30-35 segundos). Obviamente, isso era algo que, embora não fosse comum, acontecia de vez em quando.

A cauda foi a única parte do avião que não foi totalmente queimada (Foto: Zhurnal Itogi)
A grande questão era por que nenhum dos pilotos percebeu que a potência do motor esquerdo estava aumentando. O MAK calculou que, se os pilotos desligassem o motor esquerdo em qualquer ponto durante os primeiros 25 segundos após o início da aceleração, os spoilers e os freios automáticos teriam voltado sozinhos e o avião teria parado na pista.

A solução era incrivelmente simples e eles deveriam ter tido bastante tempo para descobri-la. Embora seja difícil entender como uma tripulação treinada pode deixar escapar algo tão básico, o MAK despendeu uma quantidade considerável de esforço para explicar esse erro aparentemente inexplicável.

O primeiro ponto de foco foi o primeiro oficial Chernykh. Como o piloto não estava voando, cabia a ele monitorar os parâmetros do motor e alertar sobre quaisquer alterações na configuração do avião durante a rolagem de pouso. Mas ele perdeu todas essas chamadas - ele não anunciou a implantação do reversor, o aumento do empuxo ou a retração automática dos spoilers. 

Um fator que possivelmente contribuiu para isso foi sua experiência limitada. Ele havia passado apenas 92 horas na cabine desde que terminou o treinamento no A310, e seu treinamento não perfurou intensamente os callouts após o pouso; como resultado, ele ainda não havia incorporado esses itens em sua rotina e poderia simplesmente tê-los esquecido. Os investigadores também notaram que a mão do capitão Shibanov ainda estava na alavanca direita de ré, o que teria bloqueado a visão de Chernykh dos aceleradores.

As equipes de recuperação se preparam para remover a seção da cauda do A310 usando um guindaste
No entanto, outro fator pode ter desempenhado um papel maior: o fenômeno psicológico conhecido como desmobilização mental prematura.

Quando a situação anormal começou, o avião já estava bem adiantado na pista e desacelerou consideravelmente, gerando a falsa crença de que o voo e, portanto, todas as fontes de perigo, já havia terminado. 

Os pilotos relaxaram a guarda, embora sua tarefa principal (parar o avião) ainda não tivesse sido concluída, aumentando significativamente o tempo necessário para assimilar informações que sugerem o início de uma emergência. 

Isso poderia explicar porque o primeiro oficial não estava monitorando a potência do motor: ele já havia passado mentalmente para a fase de taxiamento, como evidenciado pela entrega do relatório de pouso ao controlador, algo que normalmente é feito somente após a desaceleração para a velocidade de taxiamento. 


Contribuindo para a desmobilização mental prematura dos pilotos é que eles haviam acabado de chegar à base da empresa após um longo voo noturno e estavam emocionalmente prontos para encerrar o dia. Embora o MAK não tenha discutido isso, também é provável que os pilotos estivessem sofrendo de fadiga.

Após a descoberta inicial de que o avião não estava reduzindo a velocidade, a confusão e o estresse impediram os pilotos de reagir adequadamente à situação. O medo se instalou tão rapidamente que os pilotos perderam a capacidade de pensar racionalmente. 

Se eles tivessem conseguido manter a calma, poderiam ter percorrido todas as coisas que poderiam fazer o avião acelerar e, eventualmente, notado a posição da alavanca do acelerador; ou talvez o primeiro oficial tivesse voltado ao exame de instrumentos e acabado vendo que o motor esquerdo estava gerando energia. 

Em vez disso, eles não conseguiram se comunicar, agiram confusos e nunca fizeram uma tentativa combinada de descobrir o que estava acontecendo. O capitão Shibanov ordenou ao primeiro oficial Chernykh que desligasse os motores apenas sete segundos antes do acidente, tarde demais para fazer qualquer diferença.

Detritos destroçados foram tudo o que restou da seção dianteira do avião
O MAK também investigou o histórico de treinamento do Capitão Shibanov em busca de pistas que pudessem explicar sua falha em agir. Eles descobriram que ele havia sido promovido a capitão do A310 diretamente de sua antiga posição como capitão do Tupolev Tu-154, sem passar pelo treinamento de primeiro oficial ou ganhar experiência de linha como primeiro oficial do A310. 

Na verdade, ele se tornou capitão do A310 com apenas 43 horas de voo nesse tipo de aeronave - uma quantidade chocantemente baixa, mesmo para os padrões russos, que são inferiores aos dos Estados Unidos. 


Em contraste, a Aeroflot, que também operava o A310, exigia de 3 a 5 vezes mais horas de voo para ganhar a promoção a capitão e só permitia que os pilotos deixassem de servir como primeiro oficial se tivessem experiência anterior em um avião semelhante (o Tu-154, um jato construído soviético com uma tripulação de cabine de quatro pessoas, não teria sido qualificado como semelhante).

O treinamento incluiu gerenciamento de recursos da tripulação (CRM), o conjunto de princípios que sustentam a comunicação eficaz da cabine, mas não existia nenhum treinamento de transição para demonstrar a diferença entre as práticas de CRM no Tu-154 de quatro pilotos e A310 de dois pilotos. 

Isso pode ter tornado o treinamento ineficaz e contribuído para sua falta de comunicação com o primeiro oficial durante o pouso fatal. Somando tudo isso, pode-se dizer que, embora Shibanov tenha acumulado cerca de 1.000 horas no A310, a adequação de seu treinamento inicial precisava ser questionada. Dada a quantidade limitada de tempo de treinamento, também não foi surpresa que pousar com apenas um reversor de empuxo não fizesse parte do currículo. 

O trem de pouso do avião em meio a uma pilha de destroços carbonizados
Uma linha de investigação que se revelou ainda mais esclarecedora foi a história dos exames psicológicos do capitão. O MAK forneceu os dados e observações desses exames a psicólogos de aviação independentes, que concluíram com alto grau de confiança que Shibanov era emocionalmente excitável, ansioso e possivelmente sujeito ao pânico em situações inesperadas. 

Tais características indicam que o piloto precisa de treinamento adicional para trazer mais eventos possíveis da categoria “inesperado” e em seu corpo principal de conhecimento, onde uma reação racional e automática pode ocorrer (notavelmente, seu breve treinamento no A310 significou que poucos cenários receberam esse tratamento).

No entanto, o psicólogo não percebeu essas dicas ou as ignorou, apesar de os neuropatologistas referirem repetidamente Shibanov a psicólogos após descobrirem que, durante exames simples, ele tinha uma frequência cardíaca tão alta que era prejudicial à sua saúde. O MAK sentiu que essas descobertas deveriam ter sido suficientes para que o psicólogo não o recomendasse para um upgrade para uma aeronave desconhecida. 

Provavelmente, o psicólogo estava mais focado em alguns dos muitos traços positivos de Shibanov, como bom autocontrole e um intelecto forte, junto com seu histórico de treinamento bem-sucedido. É importante notar, entretanto, que a decisão de recomendar ou não um piloto para promoção com base em exames psicológicos é uma arte subjetiva, não objetiva. 

Um guindaste inicia o processo de remoção de entulhos (Foto: Kommersant)
O MAK também investigou por que o avião estava voando com apenas um reversor de empuxo funcionando e descobriu que essa era uma toca de coelho só sua. Descobriu-se que quando os mecânicos do A310 solicitaram peças para reparos, Sibir tinha as peças em estoque apenas 25-30% do tempo. 

A empresa teve dificuldade em obter peças de reposição por meio do processo de liberação alfandegária da Rússia e, consequentemente, a maioria dos defeitos foi adiada por pelo menos 10 dias, enquanto os componentes de reposição entravam em um mar de burocracia. 

Essa manutenção irregular resultou em uma taxa de defeitos surpreendente de uma falha por avião a cada 23 horas de voo. Sibir também estava tendo incidentes com sua frota de A310 quatro vezes mais do que a Aeroflot quando operava A310. 

A Sibir nunca violou os regulamentos com suas práticas de manutenção - apenas despachou aviões de acordo com a Lista de Equipamentos Mínimos (MEL), o documento que descreve quais sistemas devem estar funcionando para que um avião decole legalmente. 

Porém, a operação rotineira de aeronaves com inúmeros itens quebrados, mesmo que sejam isentos da MEL, necessariamente aumenta o estresse colocado na tripulação e impacta negativamente a segurança. Em retrospecto, não foi surpresa que Sibir acabou sofrendo um acidente em que um item de manutenção diferida foi um fator contribuinte.

A cauda do A310 parece decididamente deslocada, projetando-se entre os
telhados do distrito de Svetlyi, em Irkutsk (Foto: NTV)
A raiz dos problemas de Sibir com manutenção e treinamento de pilotos era o fato de que a companhia aérea estava se expandindo mais rápido do que sua própria infraestrutura poderia suportar. 

Para atender a novos horários exigentes e atender a sua frota cada vez maior, a companhia aérea teve que acelerar os pilotos para novos tipos de aeronaves e se contentar com suprimentos limitados de peças. 

Numerosos acidentes ao longo da história mostraram que esse tipo de crescimento é prejudicial à segurança. As companhias aéreas têm margens estreitas e o desejo de buscar lucro é atraente, mas um acidente grave é sempre mais caro do que desacelerar o crescimento para garantir que a rede de segurança possa acompanhar o ritmo.

Os bombeiros lutam contra as chamas uma ou duas horas após o acidente (Foto: IrkutskMedia)
Em seu relatório final, o MAK recomendou que os pilotos do A310 não usassem o empuxo reverso se um reversor estiver desativado; que os cursos de treinamento para a mesma aeronave em diferentes companhias aéreas sejam unificados, a fim de aumentar os padrões em todos os níveis; que os cursos de CRM sejam desenvolvidos para ajudar na transição de equipes de três ou quatro pessoas para equipes de duas pessoas; que o governo federal agilize o processo alfandegário para peças de aeronaves importadas para a Rússia; que Sibir treine suas tripulações para consultar o MEL para aprender procedimentos especiais para voar com defeitos mecânicos, pare de promover pilotos de aeronaves russas a capitães de aeronaves ocidentais sem ganhar experiência como copiloto primeiro, e discuta com os pilotos as causas dos incidentes que ocorrem na companhia aérea; que o Airbus evite que o aviso de configuração de decolagem soe no pouso, ou explique no manual por que isso pode acontecer; que os gravadores de vídeo da cabine sejam introduzidos (algo que os investigadores desejam há anos, mas nunca foi implementado); e que as autoridades russas examinem a construção de prédios próximos às pistas, entre muitas outras sugestões.

O interior queimado da seção da cauda (Foto: Anatolii Markusha)
Uma das principais lições da queda do voo 778 é que, embora o capitão Shibanov fosse um piloto competente e diligente, em seus momentos finais ele foi pego de surpresa. Como ele pode ter cometido um erro tão elementar? 

Sua esposa insiste até hoje que ele foi incriminado, que o MAK sempre “culpa o piloto” porque é conveniente. Para sua própria sanidade, ela deve acreditar nisso, mas outros pilotos não podem se dar ao luxo dessa ingenuidade inocente. 

A melhor maneira de evitar acabar como Shibanov é ler sobre o que aconteceu com ele e inúmeros outros pilotos ao longo da história. Seria uma pena morrer porque a palma da mão empurrou acidentalmente uma alavanca do acelerador, especialmente depois que as chamas da tragédia já iluminaram o perigo.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia, baaa-acro)

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