Aconteceu em 8 de fevereiro de 1989: Sete segundos para sobreviver - A queda do voo Independent Air 1851 nos Açores

No dia 8 de fevereiro de 1989, um Boeing 707 americano com turistas italianos partiu de Bergamo, na Itália, em uma maratona de viagem para a República Dominicana. Mas quando o voo se preparava para fazer escala programada na ilha açoriana de Santa Maria, o avião caiu de cabeça no cume do Pico Alto, matando instantaneamente todas as 144 pessoas a bordo.

Os investigadores logo desceram à ilha remota e varrida pelo vento, onde os destroços espalhados do 707 testemunharam o fim trágico de férias que nunca tiveram a chance de começar. 

O Boeing 707-331B, prefixoN7231T, da Independent Air envolvido no acidente

A sequência de eventos que colocou o avião em rota de colisão com a montanha foi longa e complexa, resultante de um lento acúmulo de mal-entendidos entre a tripulação e o controlador de tráfego aéreo.

Os eventos se cristalizaram em uma névoa de confusão, pequenos erros montando um em cima do outro para criar uma tempestade perfeita que levou ao pior desastre aéreo de Portugal. 

Mas o destino do avião na verdade poderia ter sido selado anos antes e a milhares de quilômetros de distância - do outro lado do Atlântico, nos Estados Unidos, com a política da empresa da sucata companhia aérea fretada que fora contratada para operar o voo malfadado.

Em 1984, dois parceiros de negócios compraram um aeroclube em Atlanta, nos EUA, e o transformaram em uma companhia aérea de pleno direito. Sua nova companhia aérea, batizada de Independent Air, começou a operar voos charter usando um par de velhos Boeing 707 de quatro motores, que usava para transportar turistas em nome de operadoras de turismo nos Estados Unidos e no exterior, e para administrar voos charter para os militares. 

Entre os mercados mais lucrativos da Independent Air estava o setor turístico italiano, onde os operadores turísticos contratavam regularmente a empresa para transportar turistas italianos para destinos de férias no Caribe. 

Embora os Boeing 707 da Independent Air não pudessem fazer a viagem transatlântica em uma perna, seus preços baixos garantiram que os clientes continuassem a escolhê-los em vez de outras companhias aéreas, apesar da necessidade frequente de parar para mais combustível.

O ponto de escala mais frequente dos voos charter transatlânticos da Independent Air era a minúscula ilha de Santa Maria, o ponto de terra mais a sudeste dos Açores, um arquipélago português localizado 1.400 quilómetros a oeste de Lisboa. 

Apesar de ter uma população de menos de 6.000 pessoas, a ilha foi um ponto crítico de parada para aviões comerciais nas décadas anteriores à entrada em serviço dos jatos de longo alcance, e durante as décadas de 1950 e 1960 seu aeroporto de última geração viu dezenas de aviões venha e vá todos os dias. 

Mas, em meados da década de 1970, o tráfego despencou, pois a maioria das companhias aéreas não precisava mais parar em Santa Maria para reabastecer seus aviões. Em 1989, o tempo de Santa Maria no centro das atenções há muito havia acabado e a ilha havia voltado ao seu estado de remanso. Além de voos comerciais regulares da TAP Air Portugal e SATA, A Independent Air era uma das únicas companhias aéreas que visitava a ilha com frequência. 

Os voos para Santa Maria eram tão poucos que os ilhéus que trabalhavam no aeroporto se referiam a eles pelo nome - havia “o TAP”, “o SATA” e, claro, o Independent Air Boeing 707, que eles chamavam de “o charter”. Alguns ilhéus até pegaram carona nele quando nenhum dos voos programados era conveniente.

No dia 8 de fevereiro de 1989, um dos dois Boeing 707 da Independent Air, o de prefixo N7231T, chegou a Bergamo, na Itália, para buscar um grupo de 137 turistas italianos com destino a Santo Domingo, capital da República Dominicana. 

Como o 707 não tinha autonomia para voar de Bérgamo diretamente para Santo Domingo, a companhia aérea agendou uma parada para abastecimento em Santa Maria, como de costume. 

Após um pequeno atraso devido às condições meteorológicas, o avião, nesta viagem designada voo 1851, partiu de Bergamo às 10h04. No comando do voo estavam o Capitão Leon Daugherty, o Primeiro Oficial Sammy Adcock e o Engenheiro de Voo Jorge Gonzalez. 

O capitão Daughtery, um membro ativo da Guarda Nacional do Tennessee, tinha uma boa experiência, mas apenas 766 horas no Boeing 707, baixo para um capitão. Gonzalez tinha mais, mas Adcock tinha muito menos: ele havia acabado de receber o certificado para voar no 707 há 15 dias e tinha apenas 64 horas no tipo, incluindo voos de treinamento. Ele anteriormente não tinha voado nada maior do que um Piper PA-31 de sete lugares.

Algumas horas depois, o voo 1851 entrou no Setor de Controle Oceânico, uma vasta seção do espaço aéreo controlada pelo Centro Oceânico em Santa Maria. Mas a tripulação teve dificuldade em se comunicar com o controlador, um problema que continuaria durante o resto do voo. 

Durante um período de menos de 25 minutos, o primeiro oficial Adcock teve que pedir esclarecimentos sobre seis itens diferentes de informações transmitidas pelo controlador da Oceanic porque ele não conseguia entender o que estava sendo dito ou porque não estava ouvindo com atenção. 

Enquanto isso, a tripulação traçou seu curso para a abordagem de Santa Maria. As coordenadas a que deviam obedecer, constantes do plano de voo, não correspondiam a nenhum auxílio à navegação instalado no aeroporto. 

Então, eles inferiram de seu gráfico que deveriam começar voando para o VOR de Santa Maria, ou Alcance omnidirecional de frequência muito alta, um tipo de beacon de rádio que os aviões que chegam podem rastrear para encontrar o aeroporto. 

No entanto, Santa Maria era especial - em vez de usar o VOR como o principal auxílio à navegação, ele usava um farol não direcional menos confiável, ou NDB. Isso acontecia porque os aviões que chegavam do leste normalmente o faziam através do mesmo waypoint oceânico chamado ECHO. 

Um voo direto entre o ECHO e o VOR passaria bem por cima do Pico Alto, que a 1.925 pés (587 metros) era o ponto mais alto de Santa Maria; isso tendia a bloquear o sinal e tornava o VOR mais difícil de rastrear. O NDB estava localizado na extremidade norte do aeroporto, a vários quilômetros do VOR, onde uma linha direta para o ECHO não tinha obstáculos de terreno que interferissem no sinal. Contudo, No entanto, os gráficos usados ​​pelos pilotos não mencionam que os aviões deveriam voar primeiro para o NDB, não para o VOR.

Por causa da ambigüidade da carta de aproximação, muitos aviões que chegavam a Santa Maria voaram diretamente para o VOR em vez do NDB. Isso não era um problema porque a altitude mínima segura (MSA) indicada no gráfico era de 3.000 pés, o que mantinha os aviões longe da montanha, independentemente da rota usada. 

Quando o voo 1851 começou sua descida em direção à ilha no curso para o VOR, os pilotos convidaram um comissário para subir à cabine - possivelmente a noiva do capitão Daugherty, Yvette Murray, que também estava entre a tripulação naquele dia.

O microfone do cockpit gravou trechos de uma conversa: “Não ria…” “Feche essa porta, é uma selva lá fora…” “Primeira vez nos Açores…?” "Estamos nos divertindo agora, hey hey!" 

Enquanto isso, no sonolento centro de controle do Aeroporto de Santa Maria, os dois controladores de serviço - um supervisor e um estagiário - estavam fazendo uma pausa não autorizada, e não havia ninguém na torre. 

Eles finalmente retornaram por volta das 12h44, horário local, quando o trainee fez contato com o voo 1851 e forneceu informações sobre o tempo. Na época, as condições eram geralmente claras abaixo de uma camada nublada a 3.000 pés, mas Pico Alto aderiu às correntes de ar oceânicas mais altas e foi cercado por uma área localizada de nuvens mais baixas, como de costume. 

“Uma oitava a um dois zero zero pés”, disse o controlador, usando um termo para quantos oitavos do céu estão cobertos por nuvens, “e seis oitavas a três mil pés. Temperatura um sete, QNH um zero um nove ”, acrescentou ele, dando a pressão do ar local em milibares. 

A tripulação reconheceu a leitura da pressão e ajustou seus altímetros de acordo. No entanto, um item não apareceu corretamente: a frase “uma octa a um dois zero zero” soou estranhamente como “uma octa dois dois zero zero” quando ouvida pelo alto-falante da cabine, levando os pilotos a acreditar que não encontrariam nenhuma nuvem abaixo de 2.200 pés, quando as nuvens ao redor de Pico Alto na verdade, atingiu o fundo a 1200 pés.

Este foi apenas o primeiro de vários mal-entendidos entre a tripulação e o controlador. Às 12h56, o controlador disse: "Você está liberado para três mil pés no QNH um zero dois sete e, uh, a pista terá um nove." 

Nesse momento várias coisas aconteceram. Em primeiro lugar, o controlador deu uma configuração de pressão incorreta de 1027 milibares, uma diferença enorme em comparação com a configuração de 1019 milibares que ele havia transmitido 12 minutos antes. 

Simultaneamente, o primeiro oficial Adcock, iludido pelo forte sotaque local do controlador, pensou tê-lo ouvido dizer que estavam a 2.000 pés em vez de 3.000. Depois de dar essa informação à tripulação, o controlador parou por um segundo, levando Adcock a acreditar que a transmissão havia acabado. Ele apertou o botão "push to talk" e disse: “Estamos limpos a seiscentos metros e ah... um zero dois sete.”

Exatamente no mesmo momento, o controlador pressionou seu próprio botão" push to talk "e disse:" Espere o ILS se aproximar da pista um nove e informe que atingiu três mil."

Neste sistema de rádio, quando o botão push to talk é pressionado, as mensagens podem ser transmitidas, mas não recebidas. Assim, a tripulação do voo 1851 não ouviu o controlador dizer “relatório que atingiu três mil” e o controlador ouviu apenas “um zero dois sete”, sem a leitura incorreta de Adcock da autorização de altitude. Nesse caso, o controlador deveria pedir a Adcock para verificar se ele havia entendido toda a autorização, mas ele nunca o fez.

Enquanto isso, a bordo do voo 1851, o capitão Dougherty disse: “Faça três”, o que foi possivelmente uma tentativa de corrigir a leitura incorreta do primeiro oficial Adcock de sua autorização de altitude. 

Mas Adcock ou não o ouviu ou não entendeu do que ele estava falando, porque ele configurou o sistema de alerta de altitude - que produz um sinal sonoro ao se aproximar da altitude selecionada - para notificá-los ao se aproximarem de 2.000 pés. 

Se eles tivessem olhado seus gráficos de aproximação, eles teriam visto que a altitude mínima segura em todo o setor era de 3.000 pés, mas os pilotos haviam pulado o briefing de aproximação, que cobriria esta informação. Estavam agora fixados para nivelar a 2.000 pés, o que quase o levaria a perder o Pico Alto se o ultrapassassem naquela altitude. 

Mas havia uma última peça do quebra-cabeça: a leitura de pressão incorreta transmitida pelo controlador. O novo QNH de 1027 milibares pareceu estranho ao primeiro oficial Adcock, então ele perguntou: “Foi isso que ele disse? Dez e vinte e sete nos milibares? " "Sim", disse o capitão Dougherty, confirmando que tinha ouvido a mesma coisa. 

Nenhum dos pilotos questionou como a pressão poderia mudar em 8 milibares em 12 minutos, movimento mais característico da aproximação de um furacão de categoria 5 do que um dia normal no aeroporto. 

Tendo recebido a confirmação da leitura de seu colega mais experiente, Adcock ajustou seus altímetros com uma pressão ao nível do mar de 1027 milibares, fazendo com que os altímetros mostrassem uma altitude de 240 pés muito alta.

Pico Alto, o pico mais alto da ilha de Santa Maria, nos Açores

O palco estava armado para o desastre. O voo 1851 estava em curso para passar sobre o Pico Alto a uma altura de 1.760 pés, abaixo da altura da montanha, mas apenas ligeiramente. Ao mesmo tempo, seus altímetros indicariam 2.000 pés, acima da altura da montanha, e eles acreditavam que as nuvens terminavam a 2.200 pés, deixando-os com a expectativa de que iriam sair das nuvens a qualquer momento. 

"Começando a passar por camadas aqui", disse Adcock, observando as nuvens que se acumulavam. “Não é possível manter essa coisa de filho da puta para cima e para baixo”, disse o capitão Dougherty, enquanto o avião voava em turbulência pesada saindo da parte de trás de Pico Alto. 

"Devo ajudá-lo?" Perguntou Adcock. "Nah", disse Dougherty. Segundos depois, o sistema de alerta de proximidade do solo (GPWS) do avião detectou terreno crescente abaixo da aeronave e começou a gritar, “WHOOP WHOOP, PUXE! WHOOP WHOOP, PULL UP!” 

Estranhamente, nenhum dos pilotos disse uma palavra. Por sete segundos, o alarme soou na cabine do piloto, até que foi interrompido pelo terrível som do avião batendo na montanha. 

O voo 1851 atingiu uma crista descendente do Pico Alto, batendo em um muro de contenção ao longo da estrada do cume a 420 quilômetros por hora. 

O impacto maciço rasgou o avião em milhares de pedaços, catapultando destroços estilhaçados sobre o topo do cume e para baixo através da floresta do outro lado. A cauda caiu para trás e caiu no lado leste, levando alguns dos motores com ela, enquanto o resto do avião estava espalhado pela estrada e na encosta oeste além dela. 

O acidente foi tão terrível que todas as 144 pessoas a bordo morreram instantaneamente, sem tempo nem para gritar. 

Na aldeia vizinha de Santa Bárbara, a leste de Pico Alto, o som do avião passando no alto chamou a atenção de um padre local, que ergueu os olhos e viu o fundo prateado do 707 deslizando por entre as nuvens em movimento. 

A sua baixa altura apanhou-o de surpresa e, com súbito horror, percebeu que ia atingir o Pico Alto. Ele contou sete segundos antes de uma explosão estrondosa ecoar da montanha envolta em névoa, sinalizando que o avião havia caído. 

Enquanto folhetos de viagens e documentos italianos choviam ao seu redor, o padre pulou em seu carro e correu em direção ao local do acidente, na esperança de encontrar sobreviventes. 

Em vez disso, ele encontrou um cenário de total desolação. O avião foi completamente destruído e seus ocupantes junto com ele. Pedaços de corpos humanos estavam espalhados pela estrada e nos galhos das árvores. 

Quando as equipes de resgate do Aeroporto de Santa Maria chegaram alguns minutos depois, descobriram que nada podiam fazer para ajudar; dos 137 passageiros e 7 tripulantes, era óbvio que não havia sobreviventes. 

Os bombeiros da ilha adormecida estavam totalmente despreparados para a catástrofe que os confrontava. Ao chegar ao local, um dos bombeiros ligou o rádio para a torre de controle e disse, com terror na voz: “Torre, está um desastre aqui em cima! Isso é horrível, uma coisa horrível aconteceu aqui!”

Quando a notícia do acidente chegou a Lisboa, a Direção-Geral da Aviação Civil de Portugal reuniu apressadamente uma equipa de investigadores experientes, que finalmente chegaram ao local do acidente por volta das 3 horas da manhã. 

A principal questão que eles precisariam responder era por que o avião atingiu uma crista a 1.760 pés em uma área onde a altitude mínima segura era de 3.000 pés. 

As caixas pretas do avião demoraram mais de um mês a revelar a história de como o voo 1851 acabou em rota de colisão com o Pico Alto. 

Primeiro, os pilotos não conseguiram conduzir um briefing de aproximação, onde teriam discutido a altitude mínima segura de 3.000 pés. Em seguida, a tripulação escolheu voar diretamente para o VOR em vez do NDB porque seus gráficos não indicavam que o NDB era o início da abordagem. 

A seguir, o primeiro oficial Adcock ouviu mal “liberado para três mil” como “liberado para dois mil” e os outros pilotos não o corrigiram. O acompanhamento do controlador para “reportar atingindo três mil” e a leitura incorreta de Adcock cancelaram um ao outro, de modo que nem a tripulação nem o controlador perceberam o erro. 

Neste ponto, o voo 1851 ainda estava em vias de errar a montanha, mas o controlador transmitiu um ajuste de pressão incorreto que os pilotos não questionaram, causando um erro de altímetro que colocou o avião 240 abaixo da altitude indicada. Sem qualquer um desses fatores, o acidente não teria acontecido. Na verdade, eles quase perderam a montanha de qualquer maneira: se estivessem voando apenas 10,5 metros (35 pés) mais alto, teriam ultrapassado o cume. 

Outra questão importante que precisava ser respondida era por que a tripulação não reagiu ao sistema de alerta de proximidade do solo. O alarme soou sete segundos antes do impacto e geralmente não leva mais de cinco segundos para o piloto responder. Dado o quão perto eles já estavam de limpar a montanha, os dois segundos restantes teriam sido suficientes para ganhar 35 pés e evitar o cume. No entanto, ninguém fez qualquer movimento para evitar o acidente. 

Para entender o porquê, os investigadores recorreram ao National Transportation Safety Board para obter ajuda no exame do programa de treinamento de pilotos da Independent Air. O NTSB ficou perturbado ao descobrir que o Independent Air não estava ensinando seus pilotos a responder aos alertas do GPWS, embora esse treinamento fosse exigido pelos regulamentos federais. 

Investigadores dos EUA haviam recomendado anteriormente que a Federal Aviation Administration verificasse se os operadores estavam cumprindo essa regra, mas o inspetor da FAA designado para a Independent Air não o fez, e as respostas ao GPWS não foram abordadas no manual de treinamento da companhia aérea. 

Mas isso nem foi o pior. A Independent Air não possuía simuladores de voo próprios, por isso enviou pilotos para treinar em simuladores de outra companhia aérea que havia configurado seus 707s de forma diferente, infringindo os regulamentos. 

Quando as velocidades e taxas de descida usadas no Independent Air foram replicadas nesses simuladores com configurações diferentes, o GPWS tendeu a disparar durante as abordagens normais. Quando isso ocorreu, os instrutores desligaram o GPWS ou disseram abertamente aos alunos-pilotos para ignorá-lo!

O comportamento dos controladores de tráfego aéreo também foi examinado. O controlador de plantão, que estava trabalhando nas posições de aproximação e torre, era um jovem estagiário que estava no trabalho há apenas cinco meses. Um supervisor experiente deveria estar monitorando-o, mas ela não percebeu quando ele cometeu vários erros, como fornecer o QNH errado e não solicitar uma releitura completa da autorização de descida (O aeroporto não tinha radar, então eles não poderiam ter detectado que o avião estava muito baixo).

As fitas do ATC mostravam que o supervisor estava distraído respondendo ligações durante a maior parte do tempo em que o trainee estava falando com o voo 1851. Além disso, ambos os controladores estavam em um intervalo não autorizado entre 12h00 e 12h44, deixando a torre de controle vazia. 

Todos esses fatos sugeriam que a torre de controle de Santa Maria estava com falta de pessoal e havia desenvolvido vários hábitos de operação frouxa como resultado de sua carga de tráfego leve. 

Quanto ao motivo do controlador ter fornecido o QNH errado, os investigadores não puderam dizer com certeza, mas era possível que ele simplesmente tivesse um lapso mental momentâneo e misturasse o QNH (1019 milibares) com a direção do vento (270 graus) para subir com leitura de 1027. 

Notou-se também que essas transmissões ocorreram nos últimos momentos do turno dos controladores e eles podem estar com pressa para encerrar a jornada de trabalho, aumentando a probabilidade de erros.

Dito isso, a conduta da tripulação também deixou muito a desejar. Ao longo do voo, ficou claro que os pilotos não estavam se comunicando adequadamente. Eles não apenas pularam o briefing de aproximação, como também falharam em corrigir o primeiro oficial Adcock quando ele cometeu vários erros, como a leitura incorreta da autorização e configuração incorreta do alerta de altitude. 

O capitão Daugherty deveria repetir a liberação em voz alta para garantir que todos ouvissem, mas nunca o fez. A tripulação também deveria saber que um aumento de 8 milibares na pressão do campo de aviação era impossível nas circunstâncias, mas Daugherty não questionou o número, sugerindo que ele não estava prestando atenção na última vez que foi mencionado. 

O primeiro oficial Adcock também não pressionou Daugherty sobre o assunto, embora soubesse claramente que algo estava errado com o QNH, provavelmente porque ele era novo no avião e não tinha confiança em sua própria habilidade. 

Além de tudo isso, os pilotos travaram uma conversa fora do assunto com um comissário de bordo (provavelmente a noiva do capitão) durante a descida, demonstrando falta de discernimento. 

O grande número de erros levou os investigadores a se perguntarem se os pilotos estariam cansados. Embora tivessem 48 horas de descanso antes do voo, os investigadores especularam abertamente que a tripulação poderia não ter usado "da melhor maneira", o que implica que eles talvez estivessem na cidade na noite anterior, em vez de dormir. 

No entanto, vários fatores complicaram a tarefa dos pilotos. Entre eles estava o fato de que sua carta de abordagem não indicava que o principal auxílio à navegação era o NDB, não o VOR; se esta distinção tivesse sido esclarecida, a queda não teria ocorrido, pois o avião não teria sobrevoado o Pico Alto. 

Não ajudou o fato de as informações oficiais publicadas sobre o Aeroporto de Santa Maria não terem sido atualizadas desde 1962 e terem sido cobertas por 27 anos de alterações manuscritas confusas. 

Na ausência de informações sugerindo o contrário, fazia sentido que a tripulação tivesse optado por voar diretamente para o VOR em vez do NDB - não apenas esta teria sido a escolha correta 99,9% do tempo, os regulamentos da Organização de Aviação Civil Internacional na verdade exigia que o auxílio à navegação principal fosse um VOR, e o Aeroporto de Santa Maria não estava em conformidade.

Os investigadores também descobriram que os pilotos eram mal treinados para operações internacionais. Nenhum dos pilotos recebeu treinamento especial para entender os sotaques regionais fora dos Estados Unidos, o que gerou confusão durante as comunicações com o controle de tráfego aéreo. 

Esta pode ter sido a razão pela qual Adcock ouviu “dois mil” quando o controlador disse realmente “três mil”. Isso poderia ter sido agravado pelo fato de que este foi o primeiro voo internacional da carreira de aviação de Adcock. 

O NTSB havia recomendado anteriormente que a FAA verifique se as companhias aéreas que operam voos internacionais treinaram adequadamente seus pilotos para lidar com os desafios únicos de voar no exterior, mas isso não ocorreu na Independent Air, e os inspetores da FAA não tinham nenhuma orientação sobre como avaliar companhias aéreas nesta área de qualquer maneira. 

Outro fator era a inexperiência de Adcock. Os investigadores descobriram que Adcock, na verdade, não havia recebido o treinamento mínimo necessário para ser um primeiro oficial no Boeing 707; entretanto, a Independent Air recebeu permissão para fazê-lo sob um sistema de isenção. 

Depois de terminar a escola de solo, Adcock passou apenas cinco horas treinando em um simulador e seis horas na aeronave real antes de ser liberado para o serviço regular apenas duas semanas antes do acidente. Embora a sua chocante falta de formação não fosse ilegal, os investigadores portugueses consideraram que era claramente insuficiente e que as regras deviam ser alteradas. 

Olhando para trás, os problemas no Independent Air e na torre de controle de Santa Maria sugeriam que nenhuma das partes estava executando uma operação particularmente hermética. 

Em comentários sobre o acidente, o conhecido especialista em fatores humanos Malcolm Brenner observou que, em 1989, os “cantos mais remotos” da indústria da aviação tendiam a ter um certo descuido, que se manifestaria tanto nos controladores de uma ilha tranquila, no aeroporto e entre os tripulantes e gestão de uma companhia aérea de segunda categoria como a Independent Air. 

Ele acrescentou que o número de violações e a maneira como foram tratadas sugere que uma atitude igualmente casual em relação às regras era generalizada na companhia aérea e teria sido considerada normal. 

Essas suposições foram ainda mais corroboradas quando o ex-piloto-chefe do ar independente Cecil Mullins divulgou suas memórias em 2012. Como piloto-chefe, ele treinou Leon Daugherty; no entanto, ele escreveu que, em retrospectiva, não deveria ter permitido que o Daugherty fosse promovido a capitão. 

De acordo com Mullins, Daugherty freqüentemente cometia erros como ler mal os gráficos de abordagem e perder altitudes atribuídas, e que era necessário um esforço considerável para colocá-lo em um estado em que pudesse passar por uma corrida de cheques. “Em retrospecto”, escreveu ele, “provavelmente foi um erro dar a ele as rédeas do grande pássaro para voos internacionais”. 

Ele também documentou vários incidentes assustadores na companhia aérea, como um momento em que ele e sua tripulação estavam se aproximando de um aeroporto quando descobriram que todas as cartas de aproximação haviam sido removidas do avião, e eles precisavam pedir ajuda a outra tripulação de voo. 

Em outra ocasião, o primeiro oficial mexeu no sistema de navegação para se divertir durante uma travessia do Atlântico e os tirou consideravelmente do curso. 

A certa altura, Mullins também descobriu que, nos voos para os Açores, as pessoas usavam aviões da Independent Air para contrabandear todo o tipo de artigos, desde comida enlatada a peças de automóveis, nenhum dos quais estava declarado nos manifestos de carga ou nos balanços de peso. No entanto, essas eram lembranças pessoais de Mullins, não resultados de uma investigação formal. 

No seu relatório final sobre a queda do voo 1851, a DGCA de Portugal recomendou que o estado do VOR de Santa Maria fosse esclarecido e que a altitude mínima de segurança sobre Santa Maria fosse elevada para 3.100 pés, ambos os quais foram implementados. 

O NTSB também emitiu várias recomendações, incluindo que a FAA assegure que seus inspetores tenham todos os materiais necessários para avaliar as companhias aéreas sob sua supervisão; que a FAA analise mais cuidadosamente os programas de treinamento das transportadoras aéreas para garantir a conformidade com os regulamentos, especialmente aqueles relacionados à resposta do GPWS; e que seja estabelecido um nível mínimo de experiência para voos internacionais. Além desses, o Aeroporto de Santa Maria posteriormente instalou radar.

Após a divulgação do relatório oficial da DGAC, foi instaurado um processo judicial em Portugal para apurar se alguém era legalmente responsável pelo acidente. O inquérito determinou que os pilotos eram os principais culpados por descerem abaixo da altitude mínima de segurança e, como os pilotos estavam mortos, o tribunal se recusou a acusar alguém. 

Posteriormente, a Independent Air admitiu a negligência e fez um acordo com as famílias das vítimas por US$ 34 milhões antes mesmo de o caso de compensação ir a julgamento. Como resultado das consequências do acidente, que destruiu metade da sua frota, a Independent Air fechou as portas em 1990. 

A queda do voo Independent Air 1851 continua a ser memorável hoje não apenas como o pior desastre aéreo da história de Portugal, mas também como um exemplo preocupante de quanto deve dar errado para causar um acidente de avião. 

A sequência de eventos que colocou o 707 em rota de colisão com o Pico Alto foi longa e complexa e, se o avião estivesse apenas alguns metros acima, a queda não teria acontecido. Na verdade, se o vento soprasse a 250 graus em vez de 270, levando o controlador a transmitir acidentalmente um QNH de 1025 em vez de 1027, 144 pessoas ainda estariam vivas. 

Para as famílias das vítimas, esse fato os perseguirá pelo resto de suas vidas. Na cruz memorial que agora está no local do acidente, o ar livre se estende até o horizonte em ambas as direções - tanto espaço para o avião escalar, mas nunca o fez. Os visitantes anseiam por estender a mão, empurrar o avião para cima e fora de perigo, mas a chance final de evitar o acidente há muito desapareceu nas brumas do tempo. 

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia, baaa-acro.com - As imagens são provenientes dos Arquivos do Bureau of Aircraft Accidents, Martin Oertle, Google, Carlos Sousa, Francisco Cunha, DGCA Portugal, FotoPepe e Fabio Tavares. Agradecimentos especiais a Francisco Cunha pelo livro 'IDN 1851: O Desastre Aéreo de Santa Maria', sem o qual eu não poderia ser escrito este artigo.