O acidente no voo Widerøe 710, comumente conhecido como "Acidente de Torghatten", foi uma colisão contra a montanha de Torghatten em Brønnøy, na Noruega. O de Havilland Canada Dash 7, operado pela Widerøe, caiu em 6 de maio de 1988, às 20h29, durante a aproximação ao Aeroporto de Brønnøysund, em Brønnøy. Todas as 36 pessoas a bordo do avião morreram.
Voo e o acidente
A aeronave acidentada era o quadrimotor de Havilland Canada DHC-7-102 (Dash 7), prefixo LN-WFN, da Widerøe, construído em 1980. Foi comprado usado por Widerøe em 1985 e seu Certificado de Aeronavegabilidade foi renovado pela última vez em 4 de novembro de 1987, com validade até 30 de novembro de 1988. A aeronave havia operado 16.934 horas e 32.347 ciclos antes de seu último voo. A última manutenção havia ocorrido em 15 de abril de 1988, após o qual a aeronave voou 147 horas e 30 ciclos.
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| O avião envolvido no acidente |
O capitão era Bjørn Hanssen, 58 anos de Bodø. Ele possuía um certificado D emitido em 8 de abril de 1981 e foi renovado pela última vez em 11 de dezembro de 1987. Ele tirou sua licença inicial em 1949 e trabalhava como piloto em Widerøe desde 1 de abril de 1960. Na época de sua última renovação, ele havia voado 19.886 horas, das quais 2.849 horas foram com o Dash 7. Ele completou o treinamento de vôo periódico com o Dash 7 em 8 de março de 1988. Ele tinha acabado de voltar de uma férias de seis semanas na Espanha.
O primeiro oficial foi Johannes Andal, 31 anos de Florø. Ele possuía um certificado C que o limitava a ser primeiro oficial no Dash 7. O certificado foi emitido em 5 de janeiro de 1987 e era válido para o Dash 7 desde 23 de fevereiro de 1988. Ele havia começado seu treinamento de voo em 1977 e havia concluído nos Estados Unidos em 1979. Ele foi contratado como piloto de Widerøe em 6 de fevereiro de 1986, onde havia servido originalmente no de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter . Ele foi verificado como primeiro oficial no Dash 7 em fevereiro de 1988. Ele tinha um tempo total de voo de 6.458 horas, das quais 85 no Dash 7. O comissário de bordo tinha 28 anos e trabalhava para a Widerøe desde então 1983.
A aeronave foi usada durante a manhã de 6 de maio em um voo de várias etapas do aeroporto de Bodø para o aeroporto de Trondheim, Værnes e vice-versa. Em seguida, voou de volta para Trondheim, onde mudou de tripulação. Eles chegaram a Trondheim com um vôo às 18h50 do dia 5 de maio e deixaram o hotel em Trondheim às 16h15 do dia 6 de maio.
O voo 710 estava programado para voar de Trondheim via Aeroporto de Namsos, Høknesøra; Aeroporto de Brønnøysund, Brønnøy; e Aeroporto Sandnessjøen, Stokka. Partiu de Værnes às 19h23, uma hora e meia depois do previsto, devido a problemas técnicos com outra aeronave.
O voo 710 tinha uma tripulação de três pessoas: um capitão, um primeiro oficial e um comissário de bordo. A aeronave estava lotada e, portanto, um assento auxiliar na cabine foi usado por um passageiro, elevando o número de pessoas a bordo para 52.
A aeronave fez escala em Namsos, onde desembarcaram dezesseis passageiros. Isso reduziu o número de passageiros a bordo para trinta e três, mas o passageiro que ocupava o assento auxiliar continuou sentado na perna seguinte. O capitão era o piloto voador do segmento.
A aeronave partiu de Namsos às 20h07 e contatou o Centro de Controle de Tráfego Aéreo de Trondheim (ATCC) às 20h13 para receber permissão para subir ao nível de voo 90 (FL 90), que foi recebido.
Durante o voo, o passageiro da poltrona conversou com o comandante e fez várias perguntas sobre as operações. O primeiro oficial não participou das discussões e foi ele quem fez contato por rádio com o controle de tráfego aéreo e o centro de operações da companhia aérea.
O primeiro oficial entrou em contato com a companhia aérea às 20h16 e informou que esperava chegar às 20h32. Às 20h20min29s, a aeronave pediu permissão ao Trondheim ATCC para mudar para o Brønnøysund Aerodrome Flight Information Service (AFIS), que foi concedida.
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| Aeroporto Brønnøysund |
A tripulação anunciou às 20h20min42s, que iniciaria a descida e mudaria para Brønnøysund AFIS. O contato foi feito às 20h22min34s, momento em que a aeronave anunciou que estava a 46 km (29 milhas) do aeroporto e no FL 80. O AFIS informou que não havia aeronaves reportadas na área e que a pista 22 estava em uso. O vento estava a 5 nós (9 km/ h; 6 mph) de sudeste, 5 milhas náuticas (9 km; 6 mi) de visibilidade, uma chuva leve e 6° C (43° F).
Às 20h23min22s, o primeiro oficial teve uma conversa de 62 segundos com a companhia aérea, pedindo um táxi para um dos passageiros para que ele pudesse chegar à sua balsa de conexão.
O capitão solicitou a lista de verificação de descida às 20h24min24s. O sinal de apertar o cinto de segurança foi ligado e o comissário iniciou o processo de preparação da cabine para o pouso.
Às 20h24min46s, o capitão, como parte da lista de verificação, informou ao primeiro oficial que eles iriam descer para 1.500 pés em Torghatten e depois para 550 pés. Isso foi seguido primeiro por uma conversa parcialmente intelegível entre o capitão e os primeiros oficiais, que incluiu se eles deveriam abastecer, e então uma conversa inintelegível entre o capitão e o passageiro do assento traseiro.
A direção da faixa de rádio omnidirecional VHF (VOR) e do equipamento de medição de distância (DME) em Brønnøysund foi verificada às 20h26min37s. A lista de verificação de aproximação foi iniciada às 20h27min01s, quando a altitude da aeronave atingiu 500 metros (1.500 pés). O primeiro ponto da lista de verificação não era legível, mas os três últimos sim.
Às 20h27min32s, o comandante pediu flaps e trem de pouso, que foram imediatamente acionados pelo primeiro oficial e fizeram com que a aeronave ganhasse 70 metros (200 pés) de altitude. Os trens de pouso foram confirmados bloqueados às 20h28. Quatro segundos depois, o passageiro perguntou ao capitão se havia sistemas de reserva que poderiam ser usados caso o trem de pouso não fosse acionado corretamente. Neste ponto, a aeronave iniciou a descida de 500 metros (1.500 pés).
O AFIS perguntou a posição da aeronave às 20h28min10s, e o primeiro oficial respondeu às 20h28min13s que estava a 15 km (9 mi) de distância. Ele pediu ao AFIS uma verificação do vento, e o AFIS respondeu que era de 220 graus e 8 nós (15 km/h; 9 mph).
A tripulação confirmou a informação às 20h28min24s. A aeronave atingiu 170 metros (550 pés) de altitude e permaneceu nessa altura pelo restante do voo. Uma curta conversa foi iniciada pelo passageiro às 20h28min55s. Três segundos depois, o capitão pediu "flaps de 25 graus e props totalmente perfeitos". Isso foi confirmado pelo primeiro oficial dois segundos depois. A lista de verificação pré-pouso foi concluída entre 20h29min04s.
O piloto automático foi usado 25 segundos após a decolagem de Namsos e foi usado para o restante do voo. A partir de 20h29min21s, todos os quatro motores mostraram aumento de torque e, imediatamente, a aeronave mudou seu ângulo de -2,5 graus para 5 graus. Às 20:29:29 o sistema de alerta de proximidade do solo mostrou 'mínimo'.
A aeronave voou para a montanha em um ângulo de 15 a 20 graus, com o lado estibordo voltado para a montanha. A aeronave estava subindo em um ângulo de sete graus, mais/menos um grau. A ponta da asa de estibordo foi a primeira a atingir a montanha, seguida pelo motor número quatro (o mais à direita).
O motor foi imediatamente arrancado e a aeronave começou a girar. A aeronave começou a ser rasgada na costela posterior da asa de estibordo. Então, o nariz e a asa de bombordo do motor número dois (o interno) atingiram uma depressão na face da montanha, fazendo com que o motor número um se soltasse de sua nacela e a asa de bombordo quebrasse entre os motores.
Ao mesmo tempo, o corpo da aeronave foi quebrado em dois. O movimento para a frente da aeronave parou, os destroços giraram com oestabilizador vertical longe do lado da montanha, a asa de bombordo pegou fogo e explodiu e o resto da aeronave caiu ladeira abaixo. Na descida, a asa de estibordo pegou fogo.
A aeronave caiu no lado oeste de Torghatten às 20h29min30s a 170 metros (560 pés) de altitude, matando todos os seus 36 ocupantes.
Causa
A comissão concluiu que a causa do acidente foi que a abordagem foi iniciada 4 milhas náuticas (7 km; 5 mi) muito cedo e que, portanto, a aeronave ficou abaixo da altura do terreno. Nenhuma razão específica para a abordagem inicial foi encontrada, embora tenha havido várias não-conformidades por parte dos membros da tripulação com os regulamentos e procedimentos.
Especificamente, a comissão apontou para a falta de controle interno que teria identificado as deficiências de operação e a falta de procedimentos adequados de cockpit, especialmente no que diz respeito às chamadas. Não houve falhas técnicas na aeronave, e os pilotos tinham total controle da aeronave no momento da colisão, tornando-o um voo controlado no terreno.
Entrevistas com pilotos aleatórios em Widerøe mostraram que a companhia aérea tinha deficiências em seus procedimentos de treinamento, em parte porque faltava um simulador Dash 7. Havia uma cultura na companhia aérea de se desviar dos procedimentos e da cooperação da cabine de comando. Os planos de voo muitas vezes tornavam os procedimentos de controle mútuo de procedimentos impraticáveis e eram comumente ignorados.
A comissão teve a impressão de que a transição da Widerøe de uma companhia aérea exclusivamente Twin Otter para também operar o Dash 7 mais exigente não foi realizada de forma adequada, o que resultou em deficiências nos procedimentos de treinamento e operação. Todas as listas de verificação durante o voo foram seguidas corretamente. No entanto, os pilotos não elegeram um método de duplo controle de descida e aproximação, como o uso de briefings e callouts.
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| Torghatten, o local do acidente |
Os pilotos tiveram várias não conformidades com os regulamentos em sua descida. Isso incluiu o uso de "Torghatten" durante as instruções do capitão, apesar de não haver marcação no mapa com esse nome, nem de estar localizado perto da montanha.
A aeronave deveria ter planado a 750 metros (2.500 pés), mas em vez disso ocorreu a 500 metros (1.500 pés). A próxima descida foi iniciada a 8 milhas náuticas (15 km; 9 mi) em vez de 4 milhas náuticas (7 km; 5 mi) do aeroporto e a aeronave ficou sob a altitude permitida.
A aeronave estava usando regras de voo por instrumentos (IFR) e Torghatten estava coberto de névoa. A visibilidade estava dentro da faixa permitida de IFR. A comissão encontrou cinco erros nos mapas de Widerøe que podem ter influenciado o acidente. Isso incluía uma formulação que dava a impressão de que DMR não estava em uso; um farol marcador "Torget" fechado ainda estava nos mapas; um plano de voo vertical de Lekan não foi incluído; as limitações de altura na área do acidente foram observadas por meio de comentários, e não por meio de uma apresentação gráfica; e confusão sobre quando o momento da abordagem final deve começar.
A comissão também criticou a companhia aérea por suas listas de verificação instruindo os pilotos a um dos VHFcanais para a frequência da empresa durante a descida, em um momento em que a comunicação não relacionada à segurança é indesejada.
Como a aeronave estava lotada, o passageiro foi autorizado a sentar-se no assento auxiliar da cabine. O passageiro não tinha ligação com a companhia aérea, mas obteve permissão do comandante por meio de um conhecido da companhia aérea.
Vários dos outros passageiros eram funcionários em Widerøe e deveriam - de acordo com as regras da companhia aérea - ter se sentado lá. De Namsos a Brønnøysund, havia assentos disponíveis na cabine, mas o passageiro do assento auxiliar continuou sentado na cabine.
A comissão considerou que a conversa do passageiro com o capitão desviou sua atenção e concentração de suas funções em um ponto crítico do voo. Isso também interrompeu a comunicação entre os dois pilotos, resultando na interrupção do controle mútuo.
Resgate
A aeronave caiu em Torghatten, que está localizado a 9 km (6 mi) a sudoeste do aeroporto de Brønnøysund. A montanha tem 271 metros (888 pés) de altura e é uma altura distinta em uma área que é bastante plana.
A aeronave atingiu o lado oeste da montanha em um ponto onde o terreno é íngreme de quarenta graus. A linha central da rota de voo é de 800 metros (2.600 pés) de Torghatten. O naufrágio se espalhou por uma área de 60 a 100 metros (200 a 330 pés) abaixo do ponto de impacto.
O AFIS fez várias tentativas para chamar a aeronave. Ele recebeu uma ligação de um residente próximo a Torghatten que disse ter ouvido barulho de aeronave seguido de um acidente.
O Corpo de Bombeiros de Brønnøysund e um helicóptero de ambulância com um médico foram enviados para Torghatten. O trabalho de resgate foi dificultado por nuvens baixas, pequenos incêndios e explosões. O terreno era difícil e a falta de luz do dia dificultava o atendimento da situação.
Um helicóptero com equipe médica e direto do aeroporto chegou às 21h25, enquanto um ponto de encontro para os parentes mais próximos era estabelecido no aeroporto. Às 23h30, a polícia afirmou que não havia esperança de encontrar sobreviventes e a cena mudou de uma busca para uma cena de investigação. Devido ao nevoeiro, não foi possível verificar se todas as pessoas foram mortas até ao dia seguinte. Setenta e cinco soldados da Guarda Nacional participaram do resgate.
Investigação
O Conselho de Investigação de Acidentes da Noruega foi informado sobre o acidente às 21h10. Quatro membros da comissão de investigação foram nomeados, consistindo do líder Tenente General Wilhelm Mohr, Piloto Hallvard Vikholt, Tenente Coronel Asbjørn Stein e Chefe de Polícia Arnstein Øverkil. Devido às más condições meteorológicas, a comissão não foi reunida em Brønnøy até às 15h00 de 7 de maio. No mesmo dia, o Serviço Nacional de Investigação Criminal chegou para ajudar a AIBN.
Seis pessoas indicadas pelo Conselho Canadense de Segurança da Aviação, incluindo representantes de Havilland Canada e Pratt & Whitney Canada, foram enviados para auxiliar na investigação. Quatro representantes de Widerøe estavam disponíveis para consultas com a comissão. A comissão de investigação foi posteriormente complementada pela psicóloga Grethe Myhre e Øverkil substituído por Arne Huuse.
O sistema VOR/DME foi testado pela Administração da Aviação Civil em 7 de maio e estava funcionando corretamente. A AIBN estabeleceu uma base de operações no hangar no Aeroporto de Brønnøysund e usou um helicóptero para transportar os pedaços dos destroços e os corpos para o Hospital Universitário de Trondheim para identificação.
As investigações técnicas começaram em 9 de maio. A aeronave era equipada com um gravador de dados de voo e um gravador de voz da cabine. Ambos foram encontrados intactos e decodificados no Departamento de Investigação de Acidentes Aéreos no Reino Unido. O uso inadequado do microfone dificultou a escuta da voz do capitão, mas foi possível reconstituir as conversas e o desenrolar dos acontecimentos.
Um serviço memorial foi realizado em 10 de maio e contou com a presença da primeira-ministra Gro Harlem Brundtland. O último pessoal da Guarda Doméstica concluiu seu trabalho em 11 de maio e a polícia concluiu suas investigações em Torghatten em 13 de maio.
Em maio de 2013, a comissão de investigação foi informada de que dois passageiros estavam com o seu telefone móvel Mobira NMT-450 cada um nos voos. Como isso não havia sido mencionado no relatório original, a AIBN fez uma revisão do assunto e principalmente se os telefones poderiam ter influenciado a navegação vertical. Eles concluíram em dezembro que não era esse o caso, pois não havia indícios de interferências e que não havia casos em que a interferência eletromagnética tenha contribuído para um acidente de aviação.
Consequências
O voo 710 foi o segundo acidente fatal de um Dash 7 e continua sendo o mais mortal. Na época, foi o terceiro acidente de aviação mais mortal da história da Noruega, depois do acidente do Holtaheia Vickers Viking em 1961 e do voo Braathens SAFE 239 em 1972. Desde então, tornou-se o quarto acidente mais mortal da Vnukovo Airlines Flight 2801. Continua a ser o acidente mais mortal no norte da Noruega.
A comissão recomendou que Widerøe atualizasse seus mapas para Brønnøysund, revisasse e melhorasse seus procedimentos de pouso, melhorasse seus procedimentos de controle interno para garantir que os pilotos seguissem os regulamentos de operação de voo da companhia aérea e que introduzissem a regra do cockpit estéril.
A comissão recomendou que a Administração da Aviação Civil alterasse as rotas de voo em Brønnøysund para aumentar a altitude em torno de Torghatten. O voo 710 foi o segundo de quatro acidentes fatais de Widerøe que ocorreram entre 1982 e 1993. No primeiro acidente, o voo 933, uma cultura pobre da cabine também foi descoberta, mas pouco foi seguido, em parte por causa de uma teoria da conspiração que surgiu a respeito de uma colisão com um caça a jato. Também nos dois principais acidentes de Widerøe a seguir, o voo 893 em 1990 e o voo 744 em 1993, a investigação descobriu deficiências operacionais.
A imprensa fez uma cobertura agressiva do acidente. Várias organizações de imprensa importantes compareceram ao serviço fúnebre, e os jornais publicaram fotos em close de parentes chorando em suas primeiras páginas. A Comissão de Reclamações da Imprensa Norueguesa, um comitê nomeado pelos próprios jornais, absolveu o Dagbladet após uma denúncia pelo uso agressivo de sua imagem.
No entanto, a cobertura de acidentes iniciou um debate interno entre os jornalistas sobre sua cobertura de acidentes graves. A conclusão foi que o sofrimento privado não deveria ser coberto pela mídia e, desde então, eles tiveram uma auto-aplicação estrita dessa política.
O Aeroporto de Brønnøysund instalou o sistema de pouso baseado em satélite SCAT-I em 29 de outubro de 2007. Steinar Hamar da Avinor afirmou na cerimônia de abertura que o sistema teria impedido o voo 710 e o voo 744 no aeroporto de Namsos em 1993. O roll-out, ocorrendo na maioria dos aeroportos regionais de AVINOR, estava programado para terminar em 2013.
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipedia, ASN e baaa-acro
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