Aconteceu em 7 de junho de 1989: Contrato para matar ㅤA queda do voo 764 da Surinam Airways

No dia 7 de junho de 1989, um DC-8 surinamês ao se aproximar do aeroporto principal do país. caiu perto da pista, matando 176 dos 187 passageiros e tripulantes, incluindo quinze jogadores de futebol profissional e vários oficiais militares de alto escalão. 

O acidente deixou o Suriname de luto - com uma população nacional menor do que a da maioria das cidades de médio porte, parecia que todo mundo no país conhecia alguém no avião. A escala da tragédia foi diferente de tudo que o Suriname já tinha visto. 

Quando uma comissão de inquérito especialmente designada iniciou sua investigação sobre o desastre, logo ficou claro que algo estava muito errado com a tripulação. Os investigadores logo descobririam que cada um dos pilotos tinha uma história absurda de incompetência e engano, e que haviam tentado fazer uma aproximação para a qual não haviam sido autorizados usando um auxílio à navegação que estava em manutenção. 

Espreitando por trás de toda essa sequência de eventos estava uma indústria fantasma de “corretores de pilotos” com sede na Flórida, que há anos fornecia pilotos americanos não qualificados para transportadoras aéreas estrangeiras sem serem apanhados. 

O Suriname é um pequeno país na costa norte da América do Sul, espremido entre a Guiana, o Brasil e a Guiana Francesa e dominado pela vasta região selvagem da floresta tropical amazônica. 

Em 1989, a população do país era de apenas 400.000, quase todos viviam (e continuam vivendo) na capital, Paramaribo. Ex-colônia holandesa, o Suriname só conquistou a independência em 1975 e, em 1989, a Holanda ainda exercia uma enorme influência cultural sobre o país. 

Apesar de seu pequeno tamanho, o Suriname tem sua própria companhia aérea estatal desde 1955, conhecida em inglês como Surinam Airways e em holandês como Surinaamse Luchtvaart Maatschappij (SLM), que opera uma pequena frota de aviões a jato em rotas internacionais de e para Paramaribo. 

A mais importante dessas rotas é há muito tempo o voo direto da companhia aérea para Amsterdã, que opera hoje usando um Boeing 777ER. Em 1989, sua frota era consideravelmente menos avançada: o avião pesado que voava de um lado para outro entre Paramaribo e Amsterdã era o velho quadrimotor McDonnell Douglas DC-8-62, prefixo N1809E,  construído nos Estados Unidos em 1969 (foto abaixo).

O DC-8 N1809E envolvido no acidente

Devido à falta de pilotos qualificados no Suriname, durante a década de 1980, a Surinam Airways contratava pilotos com contrato de rotina nos Estados Unidos. Entre esses pilotos estavam o capitão Wilbert “Will” Rogers, de 66 anos, o primeiro oficial Glyn Tobias (idade desconhecida - mais sobre isso depois) e o engenheiro de voo Warren Rose, de 65 anos. 

Rogers já havia passado da idade obrigatória de 60 anos para a aposentadoria de piloto de avião, mas a Surinam Airways nem sabia seu nome, muito menos sua idade. Todos os três pilotos foram fornecidos por uma empresa sediada em Miami, Flórida, chamada Air Crew International, que concordou em fornecer tripulações DC-8 qualificadas em um contrato que era renovado semanalmente. O treinamento da tripulação, salários e exames foram todos responsabilidade da Air Crew International, enquanto a Surinam Airways forneceu o avião e os comissários de bordo. 

O Capitão Rogers, o Primeiro Oficial Tobias e a Engenheira de Voo Rose estavam programados para fazer o voo regular de Amsterdã para Paramaribo no dia 6 de junho de 1989. No entanto, o voo atrasou 12 horas no Aeroporto de Schiphol depois que o avião chegou atrasado de Miami. O voo 764 da Surinam Airways finalmente partiu de Amsterdã às 23h25, horário local, e os passageiros se acomodaram para a viagem de nove horas até Paramaribo. 

Entre os passageiros naquela noite estava um grupo de jogadores de futebol holandês-surinameses representando um time informal chamado "Colorful XI". O clube foi ideia do assistente social Sonny Hasnoe, que queria manter os jovens longe de problemas e encorajar a integração arrancando meninos dos bairros de maioria surinameses de Amsterdã e recrutando-os para times de futebol. 

A iniciativa acabou atraindo a atenção de algumas das maiores estrelas do futebol holandês, dos quais vários jogadores de ascendência surinamesa se juntaram para formar o chamado Colorful XI. O Colorful XI jogou sua primeira partida formal contra o time de futebol suriname SV Robinhood em Paramaribo, em 1986, após o qual mais jogos foram agendados. 

Um torneio de quatro equipes foi planejado para a semana de 7 de junho de 1989, mas os times holandeses aos quais muitos dos jogadores pertenciam estavam relutantes em permitir que eles fizessem a viagem transatlântica para o Suriname, que alguns dos dirigentes do clube chamaram "desnecessário." 

Como plano B, foi decidido que, em seu lugar, seriam enviados 18 reservas do Colorful XI. Dois dos jogadores titulares também desafiaram seus treinadores e voaram eles mesmos para Paramaribo em um voo anterior.

O voo noturno prosseguiu normalmente até por volta das 4h00 locais do dia 7 de junho (8,5 horas de voo), quando a tripulação iniciou a descida em direção ao Aeroporto de Zanderij, localizado em uma área rural a cerca de 40 quilômetros ao sul de Paramaribo. 

Os pilotos planejavam se aproximar da pista 10 pelo oeste. Essa pista normalmente tinha um sistema de pouso por instrumentos (ILS) que podia guiar o avião até dentro do campo de visão da soleira, mas estava fora de serviço desde dezembro de 1988, fato do qual os pilotos estavam bem cientes. 

Eles não esperavam que isso fosse um grande problema: afinal, a pista 10 também tinha o equipamento para uma abordagem VOR/DME, onde a tripulação voa em direção a um farol VOR no aeroporto enquanto desce manualmente em uma série de degraus em distâncias prescritas da pista. A visibilidade era 6 mil metros, com neblina espalhada e uma camada de estratos a 120 metros, dentro dos limites para a abordagem VOR/DME.

Mas quando o voo 764 desceu para Paramaribo, os pilotos receberam o boletim meteorológico das 4h00, que revelou que a visibilidade havia diminuído drasticamente para apenas 900 metros. 

“O que aconteceu com os seis quilômetros?” Capitão Rogers exclamou. 

Após uma breve discussão, logo ficou claro que a visibilidade mínima para um DC-8 na abordagem VOR/DME era de 2.300 metros e que, com 900 metros de visibilidade, eles não seriam capazes de pousar usando este procedimento. 

Os pilotos começaram a considerar se tinham combustível suficiente para aguentar e esperar que o tempo melhorasse, mas então o primeiro oficial Tobias deu uma sugestão sorrateira: “Não temos legalmente permissão para um ILS”, disse ele, “[Mas] temos que usá-lo.” 

A visibilidade mínima na aproximação do ILS para a pista 10 era de 800 metros, o que permitiria o pouso. De acordo com o Aviso aos Aviadores (ou NOTAM) ativo descrevendo o status do equipamento do aeroporto, o ILS não estava em condições de uso. Mas os pilotos sabiam com certeza que o sistema ainda estava ligado e era possível captar o sinal. 

Como funciona uma abordagem ILS

O capitão Rogers concordou que eles deveriam usar o ILS, que também viria com uma altitude mínima de descida (MDA) de 260 pés, permitindo que descessem abaixo da camada de estratos e avistassem a pista. 

Momentos depois, o primeiro oficial Tobias comentou: "Você pode ver a cidade lá." Depois de mais dois minutos, ele comentou: “Deve ser muito localizado”, referindo-se ao nevoeiro, que aparentemente era irregular o suficiente para ele avistar os faróis de Paramaribo. “Vamos tentar”, disse o Capitão Rogers. 

Ele também acreditava que eles poderiam encontrar uma abertura no nevoeiro que tornaria mais fácil pousar. Quatro minutos depois, ele parecia estar certo quando o primeiro oficial Tobias avistou as luzes da pista à distância. “É isso mesmo, aqui a visibilidade não será problema”, disse ele. “Faça uma passagem e pousaremos, só isso”, respondeu Rogers.

Por volta das 4h17, o controlador de Paramaribo autorizou o voo 764 para realizar uma abordagem VOR/DME para a pista 10. O primeiro oficial Tobias reconheceu a autorização, mas os pilotos não tinham intenção de realizar uma abordagem VOR/DME. 

O Capitão Rogers ajustou seu equipamento para captar o sinal do ILS, enquanto instruía Tobias a configurar seus instrumentos para o procedimento VOR/DME para usar como reserva caso o ILS não funcionasse. 

Um trecho da transcrição do CVR

Agora eles começaram uma curva para se alinharem com a pista - apenas o Capitão Rogers não parecia estar totalmente ciente de onde eles precisavam ir. O primeiro oficial Tobias não achou que estava fazendo uma curva abrupta o suficiente, então disse: “Continue contornando a margem de trinta graus, você ficará bem”, acrescentando momentos depois: “Suba para trinta graus! ”

“Dois mil pés”, anunciou a Engenheira de Voo Rose. 

"Huh?" disse Rogers. 

"Dois mil, dois mil, ”Tobias repetiu. 

Com Tobias fornecendo informações sobre para onde voar, a tripulação manobrou o DC-8 para a posição para captar o sinal do ILS. 

Às 4h23, os instrumentos de Rogers começaram a captar o sinal do localizador - um feixe direcional transmitido pelo ILS ao longo da linha central estendida da pista que ajuda o avião a se alinhar com a pista. 

Pouco depois, a torre liberou o voo 764 para pousar. Agora, parcialmente no ILS, Tobias ficou de olho na vista da janela. Por volta das 4h24, ele disse: “Um pouco de neblina baixa surgindo, acho que só um pouco. Ok, está certo, bem ali perto da pista.” 

Aparentemente, a névoa estava começando a obscurecer sua visão das luzes da pista. A torre perguntou duas vezes se a tripulação podia ver a pista, e Tobias respondeu afirmativamente, mas naquele momento o avião estava descendo pelas camadas e era improvável que eles pudessem ter visto muita coisa.

Às 4h25, a indicação de glide slope começou a se mover, provando que o sinal do sistema estava próximo. O glide slope, que junto com o localizador forma o ILS, tem como objetivo guiar o avião para baixo no ângulo preciso necessário para chegar à pista. 

A posição do planeio em relação ao avião é exibida no indicador de situação horizontal usando um ponteiro que se move para cima e para baixo em uma escala. Quando o ponteiro está centralizado na escala, o plano está na inclinação de planagem e a inclinação de planagem foi considerada "capturada"; se o ponteiro estiver abaixo do centro, o plano está muito alto, e se o ponteiro estiver acima do centro, o plano está muito baixo. 

Nesse ponto, os pilotos podiam ver as luzes da pista brilhando fracamente através de uma densa camada de névoa. Mas como a luz refratou através da camada de névoa, iluminou a superfície da camada e criou a ilusão de que a pista estava mais perto do que realmente estava. Isso fez com que parecesse que eles estavam chegando muito alto, contradizendo diretamente o indicador de situação horizontal, que os mostrava abaixo do glide slope. 

"Esse ILS está um pouco errado com a indicação", comentou Tobias.

“Se eu conseguir uma captura aqui, ficarei feliz”, disse Rogers.

“Na encosta plana, logo acima,” disse Tobias.

“Ainda não fui capturado”, respondeu Rogers.

Como Tobias poderia dizer que eles estavam quase no declive se o ponteiro não estava centralizado? 

“Não, eu sei, não confio nesse ILS”, disse Tobias.

"Eu acho que você está ... de acordo com aquela pista, você parece que está chapado." 

Aparentemente, sua determinação de que eles estavam sobre ou ligeiramente acima do glide slope veio de seu próprio julgamento, não de qualquer indicação real do instrumento - ele apenas achou que o glide slope não estava funcionando direito e deu um palpite de onde deveria estar. Na verdade, o glide slope estava funcionando muito bem e ele cometeu um grave erro de julgamento.

Quando o Capitão Rogers se abaixou para tentar chegar onde ele pensava que o planeio deveria estar, o sistema de alerta de proximidade do solo (GPWS) começou a gritar, “GLIDE SLOPE,” informando a tripulação que eles estavam se desviando ainda mais abaixo do caminho de descida. 

“Quinhentos pés”, disse a Engenheira de Voo Rose. 

“GLIDE SLOPE”, disse o GPWS. “GLIDE SLOPE!” 

Já convencido de que o ILS inutilizável estava dando uma leitura falsa, a tripulação teve pouca paciência para este alarme alto e irritante. Um dos pilotos deu a volta e puxou o disjuntor, desligando o sistema de alerta de proximidade do solo. Ele permaneceria desligado pelo resto do voo. 

O voo 764 agora entrou no nevoeiro e as luzes da pista tornaram-se quase impossíveis de discernir. 

“Diga a ele para acender as luzes da pista”, disse Rogers.

"Você poderia aumentar as luzes da pista, por favor?" Tobias disse ao controlador pelo rádio. 

O controlador aumentou a intensidade das luzes da pista, mas não foi o suficiente. 

“Diga a eles para acenderem as luzes da pista”, disse Rogers. 

“Por favor, acendam as luzes da pista”, Tobias repetiu no rádio.

“Certo”, disse a torre. 

Enquanto o avião continuava a descer através da névoa, a engenheira de voo Rose gritou: "300 pés", seguido, segundos depois, por "duzentos pés".

“Ok, MDA”, disse Rogers. "Vou nivelar tudo aqui." 

A altitude mínima de descida (MDA) para a abordagem ILS foi na verdade 260 pés (e 560 pés para a abordagem VOR/DME). Eles não deveriam ir mais baixo do que isso sem serem capazes de ver a pista. Mas Rogers o abaixou para 200 pés para tentar obter uma visão melhor através da névoa. 

"Cento e cinquenta", Rose gritou quando Rogers começou a nivelar o avião.

De repente, um grupo de enormes árvores tropicais surgiu na escuridão. "Puxar para cima!" Rose gritou. Rogers puxou os controles e empurrou os manetes para frente para afastar-se, mas era tarde demais. 

Esboço dos momentos finais do voo

A uma altura de 82 pés acima do solo, o motor dois bateu em uma árvore localizada a 300 metros da cabeceira da pista. Uma fração de segundo depois, a seção externa da asa direita bateu em outra árvore e se partiu, mergulhando o avião em uma rotação incontrolável para a direita. 

Enquanto o capitão Rogers tentava tirar seu avião aleijado de perigo, o aviso de estol foi ativado, enchendo a cabine com o terrível clac-clac-clac do manche oscilante.

"Puxar para cima!" Rose gritou novamente. 

Mas não adiantou.

“É isso, estou morto”, disse ele. 

E então o gravador de voz do cockpit perdeu força. O voo 764 da Surinam Airways rolou invertido e caiu de cabeça para baixo na floresta a poucos metros da pista, onde se partiu e explodiu em chamas. 

Alguns passageiros foram atirados para fora do avião ainda amarrados em seus assentos, mas quase todos morreram com o impacto brutal ou com a explosão massiva que se seguiu. 

Enquanto as equipes de emergência corriam para o local do acidente, eles encontraram um menino, milagrosamente ileso, vagando atordoado e confuso perto do avião. Mais alguns sobreviventes se seguiram: 15 pessoas, quase todas sofrendo de ferimentos graves, foram encontradas vivas perto da borda do campo de destroços, onde foram atiradas para longe do fogo. 

Parte deles morreu no hospital nas horas seguintes, mas os números exatos não são claros: das 187 pessoas a bordo, a maioria das fontes diz que onze sobreviveram, mas o relatório oficial do acidente lista apenas nove.

Independentemente de o número de mortos ter sido de 176 ou 178, a escala do desastre foi além de qualquer coisa que o povo do Suriname poderia ter imaginado. Em uma nação de apenas 400.000 habitantes, ninguém estava a mais de um ou dois graus de separação de uma das vítimas. 

Para piorar as coisas, entre os mortos estavam 15 dos 18 jogadores de futebol do Colorful XI (embora os jogadores titulares não estivessem no avião), junto com o Chefe do Estado-Maior do Exército do Suriname, o Chefe de Operações do Exército e um ex-comandante do Força do ar. 

O acidente não foi apenas o pior desastre em tempo de paz já ocorrido no Suriname, mas também o mais mortal acidente de avião na América do Sul (título que duraria até 2007, quando houve o acidente com o voo 3054 da TAM, que deixou 199 mortos). 

Enquanto todo o país clamava por respostas, o governo do Suriname nomeou uma comissão especial de inquérito para descobrir a causa do desastre e emitir recomendações para garantir que tal tragédia nunca mais ocorresse.

A investigação do acidente foi dificultada porque o antiquado gravador de voo do DC-8 registrou apenas seis parâmetros, e o registro de altitude do FDR estava com defeito, então ele na verdade registrou apenas cinco. 

No entanto, ao correlacionar as declarações dos pilotos com os vários alarmes e os outros dados de voo, os investigadores foram capazes de determinar o perfil aproximado da abordagem malfadada do voo 764. 

Apesar da crença dos pilotos de que eles estavam muito altos, todas as indicações sugeriam que eles estavam realmente muito baixos. Além disso, um teste de voo realizado poucos dias após o acidente mostrou que o glide slope, embora oficialmente fora de serviço, estava funcionando normalmente (O localizador não era confiável, mas isso não teve efeito no acidente).

O acidente não ocorreu porque o ILS fora de serviço estava com defeito, mas porque os pilotos acreditaram que sim. Quando eles viram as luzes da pista refratando através da camada de neblina, eles pensaram que estavam mais perto da pista do que realmente estavam e, consequentemente, desceram abaixo do glide slope; quando a aeronave tentou informá-los desse desvio, eles acreditaram que seus olhos estavam voltados para um sistema de pouso por instrumentos que sabiam não ser confiável.

Infelizmente, seus olhos estavam errados e seus instrumentos certos. Acreditando que eles emergiriam da névoa sobre a cabeceira da pista, a tripulação avançou abaixo da altitude mínima de descida, apesar de não ser mais capaz de ver a pista. Na verdade, eles ainda estavam na floresta perto do aeroporto. 

No momento em que o capitão Rogers concluiu que a pista não podia ser vista e que eles precisariam nivelar, eles não tinham mais altitude suficiente para interromper a descida antes de atingir o topo das árvores. 

Os investigadores notaram que durante a maior parte da abordagem do aeroporto, a tripulação estava na verdade fazendo uma abordagem visual, não uma abordagem ILS. Por estarem continuamente muito baixos, eles nunca capturaram a rampa de planagem, e o Capitão Rogers voou o avião principalmente com base em onde ele pensava que a pista estava localizada. 

Com efeito, eles estavam voando em três aproximações diferentes simultaneamente: eles estavam autorizados para uma aproximação VOR/DME, eles acreditavam que estavam voando em uma aproximação ILS e, na realidade, estavam voando em uma aproximação visual. 

Todas essas abordagens eram contra os regulamentos, uma vez que a visibilidade era muito baixa para um VOR/DME ou abordagem visual, e o ILS estava fora de serviço. O curso de ação correto teria sido esperar até que o tempo melhorasse ou desviar para outro aeroporto.

Isso levantou outra questão igualmente importante: por que uma tripulação com mais de 52.000 horas de voo combinadas decidiria fazer algo tão descaradamente imprudente a ponto de voar em uma aproximação ILS usando um ILS que eles sabiam ser imprestáveis?

Com toda a probabilidade, esta não foi a primeira vez que esses pilotos recorreram a medidas ilegais para colocar seu avião no solo. Para entender por que uma tripulação treinada agiria dessa forma, os investigadores examinaram a história dos pilotos, onde descobriram uma história que quase desafiava a crença. 

A primeira bandeira vermelha foi o fato de que o capitão Will Rogers estava consideravelmente acima do limite de 60 anos de idade para pilotos comerciais, de acordo com os regulamentos dos Estados Unidos e do Suriname. (O engenheiro de voo Warren Rose também tinha mais de 60 anos, mas isso era permitido para engenheiros de voo). 

Olhando para a história de treinamento do Capitão Rogers, eles descobriram que sua verificação de proficiência mais recente, conduzida em abril de 1989, não estava em um DC-8, mas em uma aeronave leve Grumman Cougar GA-7 de cinco lugares. A verificação de proficiência foi realizada por uma empresa sediada em Maryland chamada Flying Tigers, Inc., que não por coincidência soava muito semelhante ao nome da conhecida transportadora de carga e fretamento Flying Tiger Line, que operava DC-8s e era comumente referida como "Flying Tigers". 

Entrevistas com funcionários do empregador de Rogers, a Air Crew International, revelaram que a empresa não organizou treinamentos recorrentes e verificações de proficiência para seus pilotos; em vez disso, esperava que os pilotos atendessem a esses requisitos por conta própria. 

Rogers provavelmente economizou tempo e esforço ao fazer um teste de proficiência em um Grumman Cougar em vez de um DC-8, e nem a Air Crew International nem a Surinam Airways analisaram as letras miúdas. 

Em seguida, os investigadores olharam para o primeiro oficial Glyn Tobias. Ele também não havia recebido um teste de proficiência no DC-8 dentro do prazo exigido, mas isso talvez fosse o menos surpreendente nele. 

A coisa mais chocante sobre Tobias era que ele estava vivendo sob uma identidade falsa: Glyn Tobias não era seu nome verdadeiro, e ele não nasceu no Texas em 1954. Os investigadores descobriram que ele já havia vivido no Reino Unido com dois nomes diferentes, com duas datas de nascimento diferentes (1945 e 1946) e dois locais de nascimento diferentes (Newport, South Wales; e Coventry, Inglaterra). 

A comissão não foi capaz de determinar qual de suas várias identidades era a original. Para piorar as coisas, o certificado de piloto FAA de Tobias foi aprovado com base em um certificado de piloto do Reino Unido com o número de identificação 84846, mas quando os investigadores surinameses inquiriram a Autoridade de Aviação Civil do Reino Unido sobre este certificado, a CAA informou que o certificado nunca existia! 

Depois de obter um certificado de piloto americano com base em credenciais estrangeiras fraudulentas, ele voou na América por algum tempo antes de se envolver em um acidente em Wichita Falls, Texas, momento em que seu certificado FAA foi revogado.

Os investigadores logo descobriram que o capitão Rogers era igualmente subqualificado. Rogers foi reprovado em seu exame inicial de Piloto de Transporte Aéreo em 1970 devido à baixa adesão aos procedimentos de ILS e ao mau julgamento. Ele falhou em sua segunda tentativa 18 dias depois. 

Então, em 1973, ele falhou em suas duas primeiras tentativas de obter sua classificação de tipo DC-8 devido ao desempenho insatisfatório em verificações pré-voo, falha de motor simulada, decolagem, espera, aproximações por instrumentos e curvas acentuadas. Ele passou na terceira tentativa. 

E, finalmente, em 1985, ele foi reprovado em um exame de classificação de tipo para o 747 devido ao fraco desempenho em segurar, aproximar-se erradamente e pousar; ele falhou na segunda tentativa 9 dias depois. 

Esse fraco desempenho se traduziu em resultados reais: durante sua carreira, ele se envolveu em três incidentes graves enquanto pilotava aviões comerciais. Uma vez em Miami, ele ignorou os avisos dos funcionários do aeroporto e colocou os motores em RPM total enquanto estava ao lado do terminal. 

Outra vez em Belém, no Pará (Brasil), ele saiu da pista e ficou preso na lama depois de fazer uma curva muito brusca durante o taxiamento. E apenas quatro meses antes do acidente, ele pousou com força durante uma tempestade em Lisboa, em Portugal, danificando o trem de pouso e a pista. Após este incidente, ele foi proibido de voar para a Surinam Airways. Mas dentro de semanas, ele estava de volta! 

O departamento de logística da Surinam Airways percebeu essa discrepância e a encaminhou ao diretor do departamento, que não tomou nenhuma providência. Também foi descoberto que o Flight Operations Manager estava ciente do problema, mas também não fez nada. 

Em geral, os gerentes não sabiam quem estava voando para a Surinam Airways em um determinado momento, porque as tripulações foram designadas pela Air Crew International mediante solicitação por meio de um intermediário. Portanto, quando a Air Crew International continuou designando o Capitão Rogers para fazer voos da Surinam Airways, apesar da proibição, os gerentes mencionados não saberiam, a menos que pedissem explicitamente.

Entrevistas na Air Crew International também revelaram por que Rogers e Rose ainda estavam voando, apesar de terem mais de 60 anos: os gerentes da empresa pensaram que poderiam alugar pilotos acima da idade para companhias aéreas estrangeiras que voassem para os Estados Unidos sob a parte 129 dos regulamentos federais de aviação, que descreveu os requisitos operacionais para companhias aéreas estrangeiras voando nos Estados Unidos. Essa suposição era falsa e não tinha base na realidade. 

Com toda a probabilidade, essa foi uma desculpa formulada às pressas para encobrir a prática da Air Crew International de alugar intencionalmente pilotos acima da idade ou não qualificados para companhias aéreas estrangeiras como a Surinam Airways que não estavam exercendo supervisão suficiente para descobrir o golpe.

Essas descobertas levantaram sérias luzes vermelhas no Conselho Nacional de Segurança de Transporte dos Estados Unidos porque toda essa negligência ocorreu nos Estados Unidos, onde as regulamentações deveriam ser rígidas e os padrões de segurança elevados. 

Após uma investigação mais aprofundada, o NTSB descobriu que a Air Crew International era apenas uma das muitas empresas, quase todas sediadas em Miami, alugando pilotos não qualificados para transportadoras estrangeiras operando nos Estados Unidos sob a parte 129. 

Esta indústria fantasma de "corretores de pilotos" surgiu organicamente e não recebeu qualquer supervisão da FAA. Além disso, os efeitos dessa indústria geralmente não eram descobertos porque a FAA tinha uma política de não conduzir inspeções na rampa de aeronaves estrangeiras quando elas parassem em aeroportos dos EUA, aparentemente para evitar retaliação contra companhias aéreas norte-americanas que operavam no exterior. 

Entre os itens normalmente revisados ​​em tais inspeções estão os certificados-piloto, que revelariam facilmente as práticas ilegais. O caso desta tripulação de voo em particular foi especialmente frustrante porque o DC-8 que eles voavam estava registrado nos Estados Unidos, o que significava que estava totalmente dentro dos direitos da FAA inspecionar o avião e sua tripulação sempre que fizesse suas paradas programadas em Miami. 

Na prática, entretanto, o uso de um avião e tripulação registrados nos Estados Unidos em uma companhia aérea surinamesa significava que nenhum dos países monitorava adequadamente suas operações diárias.

Em seu relatório final, a Comissão de Inquérito recomendou que a Surinam Airways reformulasse seu departamento de operações de voo; que o governo exerça maior supervisão sobre a companhia aérea; e que o Suriname elaborou um plano abrangente de resposta a desastres para responder à próxima grande emergência, não importa a forma que assuma. 

Enquanto isso, nos EUA, o NTSB tinha algumas recomendações pontuais para a FAA. A agência solicitou que a FAA conduzisse inspeções periódicas na rampa de transportadoras aéreas estrangeiras operando nos Estados Unidos; que as companhias aéreas estrangeiras operando sob a parte 129 fossem obrigadas a fornecer à FAA informações sobre a certificação do piloto, incluindo os nomes dos pilotos e datas de nascimento; e que a FAA desenvolvesse regras que regem as chamadas empresas “corretoras-piloto”.

Em 1993, a FAA começou a exigir que os operadores estrangeiros parte 129 forneçam datas de nascimento para todas as suas tripulações, a fim de impedir o arrendamento de pilotos com mais de idade. 

No entanto, a FAA inicialmente rejeitou a recomendação de exercer outras formas de supervisão de transportadoras estrangeiras, argumentando que, de acordo com as regras internacionais, era responsabilidade dos estados de registro das companhias aéreas garantir que suas tripulações fossem devidamente qualificadas. 

Um memorial às vítimas do acidente localizado em Amsterdã, na Holanda

Em uma carta arquivada, o NTSB respondeu: “Descobriu-se que as operadoras de companhias aéreas estrangeiras confiam nas determinações de adequação de empresas americanas que localizam, anunciam e fornecem pessoal de voo. Conforme ilustrado no acidente de 7 de junho de 1989, envolvendo um DC-8 da Surinam Airways, a empresa norte-americana que forneceu os pilotos não tinha a obrigação de determinar a adequação de um indivíduo, embora os pilotos tenham sido apresentados às companhias aéreas estrangeiras como 'adequados'”. 

Em 1994, a FAA finalmente mudou sua posição e concordou com esse argumento; hoje, as companhias aéreas estrangeiras operando nos Estados Unidos sob a parte 129 devem provar à FAA que todos os seus pilotos estão devidamente qualificados. Qualquer empresa americana que tentar comprar pilotos não qualificados pela parte 129, logo descobrirá que o mercado desapareceu.

Hoje, a queda do voo 764 não é bem lembrada globalmente. Mas no Suriname, o desastre causou uma espécie de "estresse pós-traumático" nacional. Todo mundo sabe sobre o acidente; poucos desejam falar sobre isso.

Memorial em Paramaribo, no Suriname

Um memorial surreal está localizado no local do acidente: uma fileira de monumentos cercados pelos restos semienterrados do avião, que foi construído onde o DC-8 parou ec cuspiu pedaços de metal na superfície. 

Mas enquanto o Suriname continua a se lembrar do acidente por causa da trágica perda de vidas, nos Estados Unidos, o acidente levou a várias mudanças regulatórias subestimadas que tiveram um impacto tangível na segurança das companhias aéreas em todo o mundo. 

Embora nunca seja uma aposta totalmente segura para as transportadoras estrangeiras presumir que “americano” é igual a “qualidade” quando se trata de tripulações de voo, é uma aposta mais segura do que costumava ser.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, Wikipedia, ASN e baaa-acro - Imagens: ANP, AFP, Encyclopedia Britannica, Rolf Wallner, Sports360, Google, Learn to Fly Blog, Aviation Safety Network, The Bureau of Aircraft Accidents Archives, Peter Dejong e Olaf Kraak.

Aconteceu em 7 de junho de 1971: A queda do voo 485 da Allegheny Airlines - "O Gambito do Capitão"

Em 7 de junho de 1971, um voo regional ao se aproximar de New Haven, Connecticut, desceu muito baixo na névoa e atingiu uma fileira de casas de praia, enviando o Convair CV-580 para um campo cercado por chamas. Enquanto os passageiros e a tripulação lutavam para escapar, o fogo tomou conta da cabine, matando 28 pessoas e deixando apenas três sobreviventes: dois passageiros e o primeiro oficial do voo, que relatou uma história angustiante de um capitão superconfiante, uma abordagem perigosa e sua própria luta interna. sobre a possibilidade de intervir. 

A história do acidente também apresentaria uma série crescente de más decisões, tomadas sob pressão para completar um voo em mau tempo, junto com uma série de políticas prejudiciais da empresa que contribuíram tanto para o acidente quanto para as mortes desnecessárias de 27 dos passageiros e equipe, que sobreviveram ao impacto inicial apenas para perecer no inferno. Olhando para trás, 50 anos depois, o relatório final parece abranger várias verdades fundamentais reconhecidas nas décadas subsequentes, embora quase não as endosse - um vislumbre fascinante da compreensão nascente dos fatores humanos que definiram o período..

Um anúncio da Allegheny Airlines, provavelmente do início dos anos 1970

Antes de 1979, a empresa que agora lembramos como USAir era conhecida como Allegheny Airlines, uma companhia aérea regional com sede na Pensilvânia que fornecia serviços para vilas e cidades em todo o nordeste dos EUA, nos Grandes Lagos e nos Apalaches. Como muitas companhias aéreas da época (e algumas ainda hoje), ela era fortemente subsidiada pelo governo federal, que a pagava para cumprir inúmeras rotas que de outra forma não teriam sido lucrativas.

A Allegheny Airlines tinha uma grande frota de aeronaves a jato e turboélice, entre as quais seu maior cavalo de batalha era, sem dúvida, o Convair CV-580 de 50 passageiros. O CV-580 era uma versão modificada do Convair CV-240 mais antigo da década de 1950, com seus motores de pistão originais sendo trocados por motores turboélice Allison mais potentes, aumentando consideravelmente seu desempenho. Na década de 1970, a Allegheny Airlines tinha mais de 40 CV-580 em sua frota, que podiam ser vistos em aeroportos regionais em todo o Nordeste.

Uma aeronave similar a envolvida no acidente

Um desses CV-580, o Convair CV-580, prefixo N5832, realizaria o vôo 485 da Allegheny Airlines em 7 de junho de 1971. O voo de salto de poças deveria começar naquela manhã em Washington, DC, depois voar para New London, Connecticut; New Haven, Connecticut, Filadélfia, Pensilvânia e Newport News, Virgínia. No comando das quatro pernas estaria o capitão David Gordon Eastridge, de 39 anos, e o primeiro oficial James Walker, de 34 anos, que tinham cerca de 12.000 e 4.000 horas de experiência, respectivamente. Eastridge era considerado um piloto competente, mas rígido: como Walker diria mais tarde ao National Transportation Safety Board: “Ele era o comandante daquele avião e você sabia disso”.

Com o único comissário de bordo e cerca de 34 passageiros a bordo, o voo 485 taxiou do portão de Washington, DC exatamente no horário, cerca de um quarto depois das 7h. O capitão Eastridge já havia sido avisado sobre o clima péssimo em toda a região, com extensa névoa no solo, tetos de nuvens baixas e tempestades dispersas relatadas de Washington a Boston. Com isso em mente, Eastridge decidiu comprar combustível suficiente para pular sua parada de combustível usual em New London, Connecticut, se as condições não permitissem que pousassem lá. 

Ele também trabalhou para economizar combustível logo no portão: quando o controlador o liberou para taxiar para a pista 15, ele solicitou a pista 3, porque era mais próxima. Logo após a decolagem, quando o controlador o instruiu a realizar um loop de 360 ​​graus, ele respondeu cancelando o plano de voo “Regras de voo por instrumentos” (IFR) e mudando para Regras de voo visual (VFR), o que lhe permitiu prosseguir em frente sob sua própria vigilância. Este novo plano de voo também lhe permitiu voar uma rota mais direta para New London, economizando ainda mais combustível. Se as condições fossem boas, eles poderiam ter chegado a New London dez minutos antes - mas não seria..

A rota do voo 485 da Allegheny Airlines, que saltou sobre o nordeste e o meio do Atlântico

À medida que o voo 485 se aproximava de New London, o clima no solo era atroz: a névoa restringia a visibilidade a menos de uma milha (1600m) com um teto de nuvem indefinido de 200 pés (60m). No aeroporto de Groton, em New London, a Allegheny Airlines impôs uma altitude mínima de descida (MDA) de 610 pés, tornando óbvio para a tripulação que, a menos que o tempo melhorasse, eles não seriam capazes de ver a pista antes de chegar ao MDA. Descer abaixo desta altitude sem ver a pista é proibido, então eles sabiam que teriam que esperar.

Ao chegar em Nova Londres, a tripulação colocou o vôo 485 em espera pelos próximos 30 minutos. Durante esse tempo, o tempo só continuou a piorar, com a visibilidade lateral caindo para até 400 metros sob um teto de nuvens de 30 metros, mas o despachante da empresa nunca informou os pilotos sobre a mudança.

Às 8h41, os pilotos receberam permissão para tentar uma aproximação por instrumentos para New London. Ao atingir 610 pés, eles ainda estavam no ar claro no topo da camada de nuvens, e seria evidente que a pista não estava lá para ser vista. Portanto, não foi surpresa quando, às 8h52, a tripulação informou que estava abortando a aproximação e faria outra tentativa.

Desta vez, o capitão Eastridge não parou a 610 pés. Violando os regulamentos, ele desceu até 175 pés, esperando sair das nuvens a 200, mas o teto na verdade havia baixado para 100 pés e ele ainda não conseguia ver a pista. Sabendo que não havia obstáculos específicos para se deparar ao se aproximar da água, ele deu outra volta e resolveu tentar essa técnica novamente.

Groton-New London Airport, como é hoje (Cidade de Groton, Connecticut)

Na terceira aproximação, o voo 485 desceu a uma altura de apenas 125 pés, mas os pilotos ainda não conseguiam ver a pista ou qualquer outro ponto de referência. Eastridge foi forçado a realizar uma terceira volta, da qual ele voltou ao padrão de espera para discutir o próximo movimento. Ele deve ter pensado seriamente em pular a parada em New London e seguir direto para New Haven, mas antes de fazer isso, teve uma última ideia: solicitaria uma “abordagem de contato”. 

Durante uma aproximação de contato, uma tripulação voando em um plano de vôo IFR pode desviar-se do procedimento de aproximação por instrumentos ao fazer contato com o solo e, em seguida, seguir para a pista visualmente, desde que se mantenha afastada das nuvens. Este procedimento requer pelo menos uma milha de visibilidade lateral,

No entanto, os pilotos não tinham essas informações meteorológicas atualizadas. Eles ainda estavam usando o número que a Allegheny Airlines lhes dera uma hora antes, que incluía uma visibilidade lateral de uma milha. Quando o primeiro oficial Walker disse ao controle de tráfego aéreo que a empresa estava relatando uma milha de visibilidade, o controlador cedeu e liberou-os para a abordagem. Depois de descer para uma altitude assustadoramente baixa, os pilotos avistaram vários marcos e conseguiram navegar até a pista, pousando com sucesso por volta das 9h23, uma hora atrasado.

O trecho do voo 485 de New London a New Haven foi excepcionalmente curto

A recuperação em New London foi excepcionalmente rápida. O vôo 485 passou dez minutos no portão, onde 20 passageiros desembarcaram e outros 14 embarcaram, reduzindo o número total de pessoas a bordo de 37 para 31. Durante esta curta parada, o capitão Eastridge avaliou a situação do combustível.

“2100... 5100, 900, temos o suficiente se não tivermos atrasos”, disse ele, somando a quantidade de combustível necessária para chegar à Filadélfia. Na verdade, isso não era verdade: 6.000 libras de combustível seriam legalmente exigidas, mas eles tinham apenas 5.769 libras nos tanques. O capitão Eastridge sabia disso, mas mesmo assim disse ao despacho que eles tinham 6.000 libras, porque se ele dissesse que tinham menos, eles o fariam reabastecer no local, atrasando ainda mais o voo. 

Na verdade, ele sabia que, se pudesse chegar rapidamente a New Haven, poderia economizar combustível suficiente para compensar a diferença, permitindo-lhe voar de lá para a Filadélfia legalmente. Se ele pudesse obter um vetor direto para o início da aproximação, fazer uma curva simples à direita na interseção de Pond Point e realizar um pouso direto na primeira tentativa na pista 2 de New Haven, ele economizaria cerca de 200 libras de combustível. em relação ao que havia sido planejado para aquela perna, e então ele estaria livre para continuar para a Filadélfia sem reabastecer.

A carta de aproximação para a pista 2 em New Haven que foi usada pela tripulação (NTSB)

Depois de falar com o despachante, o comissário de bordo e o agente de solo, os pilotos ligaram os motores e recuaram do portão às 9h33. Como New London e New Haven estão separados por apenas 70 quilômetros, eles não planejaram subir mais de 4.000 pés, e todo o voo terminaria em menos de 20 minutos.

Depois de decolar de New London, o voo 485 seguiu em direção a New Haven sem incidentes, iniciando sua descida inicial para 1.600 pés com apenas 13 minutos de voo. O controlador então informou que o vento soprava a 5 nós do sul, o que significa que eles teriam vento de cauda se pousassem na pista 2. Isso apresentava um pequeno problema: de acordo com a política da empresa Allegheny Airlines, os pilotos não podiam pousar em New Haven com vento de cauda. 

Mas o capitão Eastridge nunca reconheceu a regra e continuou com seu plano original de economia de tempo, solicitando uma curva à direita em Pond Point e uma aproximação direta para a pista 2. Enquanto o primeiro oficial Walker configurava o avião para pouso, Eastridge virou direto para o norte e alinhado com a pista, contando com o sinal do farol VOR, já que o aeroporto ainda estava envolto em neblina.

Ao chegarem sobre a água, o primeiro oficial Walker pôde ver o mar de névoa abaixo deles e não gostou das chances. "Parece cerca de trinta metros de altura", disse ele.

"Eles com certeza", disse Eastridge.

“Não é muito bom, não é?” disse Walker. Eastridge não respondeu.

Segundos depois, o avião atingiu o MDA de 380 pés. Se eles não pudessem ver a pista, eles precisavam nivelar. “Mínimos máximos”, disse Walker. “Eu não tenho.” Dois segundos se passaram. “Altura da decisão”, disse ele.

Não houve resposta do capitão Eastridge. Ele não tinha intenção de nivelar no MDA, acreditando que poderia efetuar um pouso descendo abaixo da camada de neblina até ver o solo, como havia feito em New London.

O primeiro oficial Walker não gostou da decisão de seu capitão. “Você tem cento e cinco [nós], afundando aos cinco”, alertou seu capitão, observando que eles ainda estavam descendo a 500 pés por minuto.

"Tudo bem", respondeu Eastridge, mas não fez nenhum esforço para controlar a descida. “Mantenha um olho bem atento lá fora”, acrescentou, esperando que Walker logo visse o chão.

“Oh, isso é baixo”, disse Walker, ficando nervoso agora. “Você não pode ver através dessas coisas.”

A localização do acidente em relação ao aeroporto (NTSB)

"Eu posso ver a água", disse Eastridge. “Eu entendi [isso] direto.”

Olhando pela janela, Walker também avistou as águas de Long Island Sound. “Ah sim, eu posso ver a água. Estamos bem sobre a água — disse ele.

O Sound realmente estava muito próximo para o conforto, em sua opinião. “Cara, não estamos a seis metros da água!” ele exclamou. Mas seu capitão ainda não havia nivelado.

De repente, Walker avistou a forma escura de um prédio bem à frente, surgindo da névoa como o iceberg do Titanic. "Espere!" ele gritou, implorando a Eastridge para nivelar, mas era tarde demais. 

A uma velocidade de 196 quilômetros por hora, o voo 485 colidiu com uma fileira de três chalés de praia na costa de Long Island Sound, nivelando os prédios e arrancando ambas as asas. O CV-580 caiu no chão, as chamas irromperam de seus tanques de combustível quebrados e deslizou por apenas 80 metros em um campo antes de parar abruptamente.

Casas de praia pegam fogo após serem atingidas pelo avião

O caos se seguiu segundos após o acidente. O avião destruiu totalmente três chalés, uma casa de banho e vários anexos, incendiando todos eles. O capitão Eastridge morreu instantaneamente quando a cabine caiu no chão, enquanto o primeiro oficial Walker foi totalmente ejetado da cabine, pousando 6 metros à frente do avião em meio a um mar de destroços em chamas. 

Na cabine, a aeromoça Judith Manning, de 27 anos, sofreu fraturas graves nas costelas, clavícula e coluna, incapacitando-a - os 28 passageiros estavam sozinhos. Um homem saiu pela saída da asa esquerda e uma mulher o seguiu, ignorando outro passageiro que podia ser ouvido gritando: "Tente chegar na parte de trás!"

Esses dois passageiros foram os sortudos: aqueles que se juntaram à fila para a última saída logo se viram presos em um pesadelo do qual não haveria como escapar. A aeromoça era a única pessoa que sabia operar a porta traseira, mas não estava em condições de ajudar. Um passageiro, portanto, precisaria ler as instruções escritas na porta para abri-la, mas com a fumaça entrando na cabine do fogo intenso do lado de fora, estava escuro demais para ver qualquer coisa. 

Quinze pessoas morreram na parte estreita da cauda, ​​​​comprimidas umas contra as outras na escuridão total e no calor intenso enquanto lutavam para abrir uma porta que aparentemente não se movia. Doze outros abandonaram a fila e tentaram voltar para a frente, mas as saídas tornaram-se impossíveis de ver através da fumaça sufocante.

Diagrama de onde os corpos foram encontrados dentro do avião (NTSB)

Ao receber relatos de um incêndio, os bombeiros correram para a Beach Avenue em East Haven, chegando cinco minutos após o acidente para encontrar vários edifícios totalmente envolvidos em um enorme inferno. Vários minutos se passaram antes que eles percebessem que um avião também estava queimando em um campo adjacente, escondido sob a densa névoa. A essa altura, era tarde demais para alguém ainda a bordo. 

No entanto, a polícia e os bombeiros conseguiram localizar os passageiros sobreviventes, que haviam mergulhado em uma vala cheia de água para apagar suas roupas em chamas, bem como o primeiro oficial Walker, que se agarrava à vida apesar dos graves ferimentos traumáticos e extensas queimaduras. Walker foi levado às pressas para o hospital em estado crítico, onde teve que amputar as duas pernas, embora tenha se recuperado.

Com 28 pessoas mortas e apenas três sobreviventes sortudos, o acidente foi (e ainda é) o pior da história de Connecticut. Os residentes locais ficaram apenas agradecidos pelo fato de as casas de praia demolidas estarem desocupadas na época, sem dúvida poupando mais pessoas de morte ou ferimentos. 

No entanto, houve muita polêmica para alimentar a imprensa local. Descobriu-se que o Aeroporto de Tweed-New Haven vinha tentando instalar um sistema de pouso por instrumentos, que ajudaria a guiar os aviões até a pista em baixa visibilidade, vários anos antes do acidente. 

O aeroporto até estendeu a pista para garantir que fosse longa o suficiente para acomodar o uso do ILS, mas a cidade de East Haven conseguiu obter uma liminar do tribunal estadual que proibia o aeroporto de realmente usar o comprimento extra da pista, possivelmente devido a preocupações com ruído por parte dos residentes próximos, embora o motivo exato não seja declarado nos materiais de arquivo. De qualquer forma, o resultado foi que, no momento do acidente, o aeroporto ainda não tinha ILS funcionando. 

Após o acidente, o gerente do aeroporto, James Malarky, criticou a cidade, dizendo aos repórteres: “Pessoalmente, sinto-me muito confiante de que, salvo alguma falha mecânica, este acidente poderia ter sido evitado por um ILS”.

Diagrama do local do acidente (NTSB)

Sem ILS, os pilotos do voo 485 eram responsáveis ​​por sua própria navegação vertical, incluindo a necessidade de nivelar em um MDA mais alto, que nessa abordagem específica era de 380 pés. Com a camada de névoa no solo se estendendo de cerca de 100 pés até 400 pés, seria óbvio para a tripulação que eles não poderiam pousar legalmente nessas condições. 

No entanto, o capitão Eastridge decidiu descer abaixo do MDA para avistar o solo e navegar visualmente até a pista, como havia feito em New London. Mal sabia ele que o nevoeiro localmente mais pesado sobre a água havia reduzido a visibilidade a praticamente zero, levando-o a descer muito mais baixo do que esperava. Ele avistou a água tão tarde que, quando olhou para trás, o avião já estava prestes a atingir os prédios.

Com base na gravação de voz da cabine, ficou claro que o primeiro oficial Walker não estava satisfeito com a forma como o vôo estava sendo conduzido. Ele repetidamente tentou avisar o capitão Eastridge sobre sua baixa altitude, mas Eastridge o ignorou, acreditando que sua tática seria bem-sucedida, apesar das preocupações do primeiro oficial.

Enquanto o primeiro oficial James Walker se recuperava no hospital, ele forneceu aos investigadores do National Transportation Safety Board uma janela única para seus pensamentos durante aqueles momentos críticos. Quando questionado se havia considerado assumir o controle do avião e dar a volta, ele reconheceu: “Houve um pensamento em minha mente”. No entanto, ele temia que, se tentasse agarrar os controles, o capitão Eastridge revidasse. “É melhor um homem pilotando o avião com perfeito controle do que dois homens brigando por ele”, explicou.

Os investigadores examinam os restos carbonizados da cauda do voo 485

O problema aqui era que os procedimentos da Allegheny Airlines declaravam explicitamente que o primeiro oficial só deveria assumir os controles se o capitão estivesse incapacitado. Não houve exceção para casos em que o comandante estava operando o avião de maneira claramente insegura. “Todos os tripulantes devem perceber que o capitão está no comando total do avião e suas ordens devem ser obedecidas”, dizem as regras, “mesmo que possam estar em desacordo com as instruções escritas”. 

O manual afirmava que o capitão e somente o capitão poderia dar a volta, independentemente de quem estivesse pilotando o avião. Tal regra seria inimaginável hoje, em um ambiente onde os primeiros oficiais são ensinados a apontar qualquer situação insegura e assumir o controle caso o capitão não aplique medidas corretivas. Os pilotos de hoje também são ensinados que, assim que qualquer membro da tripulação solicitar uma arremetida, o piloto voando deve obedecer imediatamente, independentemente da classificação. Mas em 1971, esse tipo de linguagem hierárquica estrita era bastante comum, e a ideia de um primeiro oficial assumindo o controle de um capitão que não estava incapacitado teria sido ridicularizada na maioria dos cantos da indústria.

Para investigar melhor essas atitudes, o NTSB entrevistou outros pilotos da Allegheny Airlines sobre o que eles fariam em uma situação semelhante. Um aviador verificador, responsável por treinar outros pilotos, disse que assumiria o controle de um capitão se estivesse voando de maneira insegura, mas vários primeiros oficiais disseram que provavelmente não o fariam. Um primeiro oficial apontou que “todo mundo tem um forte senso de sobrevivência” e que em um cenário de vida ou morte ele pode assumir o controle, mas não saberia ao certo a menos que fosse colocado em tal situação. De qualquer forma, o primeiro oficial Walker teve tão pouco tempo para reagir após avistar os prédios que qualquer impacto potencial de seu instinto de sobrevivência é impossível de avaliar.

Os destroços do voo 485 da Allegheny Airlines estão em frente às casas de praia demolidas

Ao analisar as relações entre os dois pilotos, o NTSB observou a reputação de Eastridge como um comandante rígido que deixou claro que estava no comando. O relatório ainda trouxe pontos que mais tarde se tornariam a base de reformas revolucionárias na cultura do cockpit, escrevendo que, “O conceito de autoridade de comando e sua natureza inviolável, exceto no caso de incapacitação, tornou-se um princípio sem exceção...Em vez de se submeter passivamente a esse conceito, os pilotos de segundo em comando devem ser encorajados sob certas circunstâncias assumir o dever e a responsabilidade de informar afirmativamente ao piloto em comando que o voo está sendo conduzido de maneira descuidada ou perigosa” (grifo nosso). 

Mas esta proposta fica muito aquém dos princípios modernos de gerenciamento de recursos da tripulação, que sustentam que todos os tripulantes podem e devem compartilhar suas opiniões ou preocupações a qualquer momento, não apenas quando acham que o avião está em perigo. Esses princípios não seriam totalmente desenvolvidos até o final da década de 1970, mas as sementes da inspiração podem ser vistas no relatório do vôo 485. Mesmo em 1971, os investigadores não estavam cegos para o problema.

A análise do gradiente de autoridade explicou por que o primeiro oficial não interveio, mas para explicar por que o capitão voou de maneira tão perigosa em primeiro lugar, o NTSB achou útil olhar não apenas para a aproximação fatal de New Haven, mas em tudo o que ele fez naquele dia. De fato, na segunda, terceira e quarta abordagens para New London, ele desceu bem abaixo do MDA, exibindo um chocante desrespeito pelos mínimos publicados. Ele também ignorou uma diretiva da empresa que proibia o pouso em New Haven com vento de cauda. Era provável que ele tivesse violado essas duas regras muitas vezes, não apenas no voo do acidente. Então, por que um piloto treinado se comportaria dessa maneira?

Fotos do acidente são difíceis de encontrar: esta fortemente degradada aparece
em um arquivo do New York Times

O NTSB encontrou vários aspectos intrigantes da política da empresa Allegheny Airlines que podem ter encorajado suas decisões arriscadas. Uma que se destacou em particular foi a política da companhia aérea de pagar extra aos pilotos para concluir os voos antes do previsto. De acordo com o contrato entre a Allegheny Airlines e a Air Line Pilots' Association, a diferença entre o tempo de voo esperado e o tempo de voo real seria adicionada a um “banco” que seria pago no final do mês, dependendo de vários fatores. O NTSB sentiu que era provável que tal política encorajasse comportamentos de risco. 

No entanto, o voo 485 estava tão atrasado que as chances de qualquer piloto receber esse bônus eram zero, o que significa que o NTSB não poderia vincular a estrutura de incentivo às ações do capitão neste voo específico. No entanto, a política era indicativa de uma cultura da empresa que talvez valorizasse demais a conclusão da missão no prazo. 

Os esforços que o capitão Eastridge fez para economizar tempo e combustível foram além do que poderia ser considerado razoável: ele solicitou uma pista diferente para a decolagem, cancelou o plano de voo IFR, mentiu para o despachante sobre quanto combustível havia a bordo e repetidamente tentou pousar quando as condições estavam abaixo do mínimo, tudo em um esforço para chegar ao destino mais cedo.

As consequências da queda do voo 736 da Allegheny Airlines em 24 de dezembro de 1968

Que um piloto da Allegheny Airlines violaria habitualmente o MDA era difícil de imaginar, dada a história recente da companhia aérea. A queda do voo 485 foi de fato o quarto acidente fatal da companhia aérea em menos de três anos, incluindo duas quedas no Aeroporto Regional de Bradford, na Pensilvânia, em um período de duas semanas, em dezembro de 1968 e janeiro de 1969. 

Ambas as quedas envolveram Convair CV-580, e em ambas casos, o piloto desceu abaixo do MDA na queda de neve e atingiu o terreno. Em resposta, a Allegheny Airlines aumentou os requisitos mínimos de visibilidade para todas as aproximações. Devido ao mau tempo e aos aeroportos mal equipados atendidos pela companhia aérea, isso forçou o cancelamento de quase 10% de todos os voos de Allegheny na semana seguinte, um resultado bastante desastroso que pode de fato ter convencido os pilotos de que a única maneira de manter os aviões dentro do cronograma era violar os limites. 

Mesmo assim, dado que quatro de seus colegas morreram recentemente fazendo exatamente o que ele estava fazendo, o NTSB lutou para explicar a decisão do capitão Eastridge de descer abaixo do MDA. “O Conselho não conseguiu determinar o que motivou o capitão a desconsiderar os procedimentos operacionais prescritos e as restrições de altitude”, escreveu o NTSB, “e acha difícil reconciliar as ações que ele exibiu durante a condução deste voo”.

O avião parou bem contra as quadras de tênis atrás de um resort de praia (Foto: Jeff Barske)

Finalmente, o NTSB procurou explicar por que 26 passageiros morreram no incêndio após um acidente eminentemente passível de sobrevivência. Aqui, os investigadores novamente apontaram o dedo para a Allegheny Airlines. A principal razão pela qual tantas pessoas morreram foi porque o comissário de bordo estava incapacitado e não conseguia abrir a porta, forçando os passageiros a tentar abri-la sozinhos na escuridão quase total. No entanto, isso provavelmente não teria ocorrido se um segundo comissário de bordo estivesse a bordo. 

De fato, os regulamentos federais exigiam dois comissários de bordo em todos os aviões com capacidade para transportar entre 44 e 100 passageiros, incluindo o Convair CV-580, que acomodava 50 pessoas. menos de 51 assentos de passageiros se a companhia aérea pudesse mostrar que não haveria impacto nas operações ou na segurança. A FAA concedeu essa isenção a oito companhias aéreas dos EUA entre 1970 e 1971, incluindo a Allegheny Airlines e seus Convair CV-580s. 

A companhia aérea sem dúvida economizou muito dinheiro cortando o número de comissários de bordo, mas neste caso foi desastroso. Um segundo comissário de bordo teria fornecido redundância, entrando para abrir as portas e guiar os passageiros até as saídas. Os investigadores tinham certeza de que, se esse tripulante extra estivesse a bordo, mais passageiros teriam sobrevivido.

O acidente mal chegou à primeira página do New York Times

Hoje, a queda do voo 485 da Allegheny Airlines parece cada vez mais um produto de seu tempo. O número de razões pelas quais esse acidente não aconteceria hoje é muito grande para listar e, mesmo que acontecesse, requisitos aprimorados de resistência ao choque e inflamabilidade, iluminação de saída de emergência e outras inovações provavelmente garantiriam a sobrevivência da maioria ou de todos os passageiros. 

Em um mundo melhor, o primeiro oficial Walker teria a confiança necessária para dizer “isso não é seguro”, assumindo os controles e conduzindo o avião para longe de seu fim em chamas na hora certa. Em vez disso, ele teve que viver o resto de sua vida em uma cadeira de rodas, sua carreira perdida para sempre, sempre se perguntando se poderia ter feito mais. Certamente ele merecia coisa melhor. Hoje criamos esse mundo, mas o fizemos nas costas de homens como James Walker e Gordon Eastridge, muitos dos quais perderam a vida antes que as lições de seus momentos finais fossem atendidas. 

Como muitos acidentes de sua época, o voo 485 da Allegheny Airlines foi tratado como mais uma gota no balde, um artigo sobre a morte de 28 pessoas em uma praia de Connecticut mal chegando ao final da primeira página do New York Times. No dia anterior, 50 pessoas morreram em uma colisão entre um caça a jato do Corpo de Fuzileiros Navais dos EUA e um Hughes Airwest DC-9. Quais seriam os outros 28 corpos para adicionar à pilha? 

 

Olhando para trás, 50 anos depois, é difícil entender como toleramos tal derramamento de sangue sem controle. Se alguma coisa, talvez deva nos lembrar de não considerar nossos céus mais seguros como garantidos. 

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg, he New Haven Register, Wikipedia, baaa-acro e ASN