No dia 20 de agosto de 2011, um Boeing 737 que transportava passageiros e carga para o remoto posto avançado do Ártico canadense de Resolute Bay colidiu com uma colina ao se aproximar do aeroporto, matando 12 das 15 pessoas a bordo. Três sobreviventes agarraram-se à vida em uma encosta árida, antes de serem salvos por um golpe de sorte: um exercício militar simulando uma resposta a um acidente de avião estava em andamento na Baía Resolute no momento do acidente.
A equipe de militares, bombeiros e investigadores descobriu que, em vez de uma simulação, eles se depararam com um acidente de avião muito real - o teste perfeito do sistema de resposta de emergência do extremo norte do Canadá. A investigação do acidente revelou uma série de erros crescentes que fizeram com que o avião se desviasse do curso. Houve uma falha na comunicação, uma mudança sutil no modo de piloto automático, e confusão sobre sua localização.
O primeiro oficial sabia que eles estavam fora do curso e que havia uma colina em seu caminho, mas não conseguiu convencer o capitão a abandonar a abordagem. Mas por que os pilotos continuaram voando quando estavam tão irremediavelmente fora do caminho? Os investigadores finalmente descobriram uma coincidência infeliz, causada por circunstâncias exclusivas do Ártico, que enganou o capitão e fez com que ele acreditasse que tudo estava bem, apesar das evidências crescentes em contrário.
O Ártico canadense é um dos ambientes mais inóspitos da Terra, cobrindo milhões de quilômetros quadrados de tundra, pântanos, rochas e gelo inóspitos. Apenas alguns postos avançados de habitação humana se agarram à borda deste vasto deserto.
O transporte terrestre aqui é limitado; terreno instável e pantanoso torna as estradas impossíveis de construir e manter, e algumas cidades estão localizadas ao largo da costa em muitas ilhas remotas do arquipélago canadense.
A única maneira confiável de alcançar a maioria dessas comunidades é por via aérea e, nessas aldeias isoladas, os aviões são um meio de vida. Um desses lugares é a vila de Resolute Bay, localizada na Ilha Cornwallis, no centro do Arquipélago. Situada a uma latitude de 74 graus ao norte, Resolute Bay é a segunda cidade mais ao norte do Canadá e o quarto lugar habitado mais ao norte do Canadá.
Uma das várias companhias aéreas que atendem comunidades no Ártico canadense foi a First Air, que até sua fusão com a Canadian North em 2019 oferecia voos regulares e fretados de passageiros e de carga para uma longa lista de comunidades Inuit espalhadas, bem como alguns aeroportos centrais em sul do Canadá.
Fundada em 1946 como Bradley Air Services, a First Air foi posteriormente comprada pela Makivik, uma corporação totalmente de propriedade Inuit com sede em Quebec, tornando-a uma das únicas companhias aéreas pertencentes a uma das Primeiras Nações do Canadá.
Ela operava uma frota diversa e às vezes esotérica, que em vários pontos incluía o último Boeing 727 em serviço de passageiros na América do Norte, uma rara versão civil do C-130 Hercules e um de apenas dois Boeing 727-200 passageiros-carga “combi ”Jatos existentes.
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| Um exemplo de Boeing 737-200 combi, esperando pela carga a ser carregada |
Mas, como outras companhias aéreas no Ártico canadense, um de seus cavalos de batalha mais robustos foi o Boeing 737-200, uma versão inicial do popular jato produzido nas décadas de 1960 e 1970.
A First Air equipou seus 737-200s com kits de cascalho para permitir que pousassem em pistas de terra e os transformou em aeronaves combinadas, ou “combi”, dividindo o convés principal em seções separadas de passageiros e de carga.
Nos combis 737-200, cinco paletes de carga ocupavam os dois terços dianteiros da cabine, com quatro fileiras de assentos de passageiros localizados atrás da seção de carga.
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| Militares participam da Operação NANOOK |
Todo mês de agosto entre 2007 e 2017, o Ártico canadense viu um grande aumento na atividade devido ao exercício militar anual conhecido como Operação NANOOK. O grande exercício multi-agência teve como objetivo treinar as forças armadas canadenses, guarda costeira e polícia para responder a vários desastres no Ártico, bem como reforçar a soberania canadense sobre a região, à medida que a mudança climática a abre cada vez mais para a atividade marítima.
Em anos anteriores, o exercício incluiu respostas a acidentes simulados, como derramamentos de óleo e navios de cruzeiro naufragados, juntamente com operações militares estratégicas.
Em 2011, a Operação NANOOK foi baseada em Resolute Bay e incluiu respostas simuladas a desastres marítimos e aéreos. Oficiais militares e civis, incluindo representantes do Conselho Canadense de Segurança nos Transportes, planejado para responder a um cenário complexo e realista envolvendo uma colisão no ar de dois aviões, com operações de resgate e recuperação em terra e debaixo d'água.
Para apoiar a operação, radar temporário e instalações de combate a incêndios foram erguidas no Aeroporto de Resolute Bay, que normalmente não tem.
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| C-GNWN, a aeronave envolvida no acidente |
No dia 20 de agosto, no meio da Operação NANOOK, o Boeing 737-210C, prefixo C-GNWN, da First Air (foto acima), uma aeronave "combi" (mista de carga e passageiros), preparava-se para partir de Yellowknife, capital dos Territórios do Noroeste, em um voo fretado para a Baía Resolute.
Aziz Kheraj, proprietário do South Camp Inn em Resolute Bay, havia alugado o avião para trazer pessoas e suprimentos para a comunidade remota. Grande parte da carga consistia em alimentos para reabastecer a pousada, que - como todas as casas e empresas em Resolute Bay - tem que importar todos os alimentos por via aérea.
Na cabine, 11 passageiros embarcaram para chegar à Baía Resolute, incluindo as duas netas de Kheraj, Gabrielle Pelky, de 7 anos, e sua irmã Cheyenne Eckalook, de 6 anos. Também entre os passageiros estavam vários pesquisadores em missão científica no arquipélago canadense.
No comando estavam dois pilotos, O capitão Blair Rutherford e o primeiro oficial David Hare, que tinham muita experiência em voos no Ártico; no entanto, Hare era inexperiente no 737. Dois comissários de bordo completaram a tripulação, elevando o número total de pessoas a bordo para 15.
Às 9h40, horário local, o 737 partiu de Yellowknife como o voo 6560 da First Air e seguiu para nordeste, entrando no Ártico. Dez minutos após a decolagem, o voo entrou no Northern Domestic Airspace, ou NDA, uma zona que abrange o espaço aéreo de alto nível sobre o norte do Canadá, onde certas regras especiais de voo se aplicam.
Voar no NDA tornou-se especialmente complexo devido à sua proximidade com o Pólo Magnético Norte. O Pólo Norte Magnético - o local para o qual todas as bússolas analógicas apontam naturalmente - não é o mesmo que o Pólo Norte geográfico, que fica no eixo de rotação da Terra. O Pólo Magnético Norte é consideravelmente deslocado do Norte verdadeiro e tende a se mover de um ano para o outro devido às flutuações na magnetosfera da Terra.
Em 2011, o pólo magnético estava localizado bem próximo à Baía Resolute, exigindo que os pilotos voando no NDA freqüentemente reiniciem suas bússolas para mantê-las apontando para o norte verdadeiro. Se as bússolas não forem reiniciadas, o movimento da aeronave em relação ao pólo magnético fará com que o rumo da bússola indicado se “desvie” do rumo verdadeiro.
Para redefinir a bússola, os pilotos adquirem um rumo de referência usando seu GPS e, em seguida, giram a tela da bússola de modo que o rumo indicado corresponda ao rumo verdadeiro. Embora a tarefa de redefinir a bússola seja inteiramente rotineira para os pilotos da First Air, Rutherford e Hare aparentemente fizeram um trabalho desleixado, resultando em um rumo indicado -8˚ fora do rumo verdadeiro ao entrar no NDA.
Conforme o voo 6560 se aproximava da Baía Resolute, o tempo começou a piorar, com um teto de nuvens baixas flutuando entre 1.500 pés e 200 pés acima do nível do aeroporto. Uma figura aproximadamente média de 700 pés foi fornecida aos pilotos como um ponto de referência.
Enquanto isso, o capitão Rutherford traçou seu plano para a abordagem do aeroporto. Primeiro, eles continuariam em sua direção nordeste até que interceptassem a linha central estendida da pista 35 True, que ficava em uma direção de 347˚, apenas ligeiramente a oeste do norte.
O piloto automático então viraria à esquerda para um rumo de 347˚ para se alinhar com a pista, e o sistema de pouso por instrumentos (ILS) iria guiá-los até a soleira. Quando definido para o modo apropriado, o piloto automático rastreia um beacon de rádio conhecido como localizador, que está localizado no aeroporto e envia um sinal concentrado ao longo da linha central estendida da pista.
Ao passar por este feixe, o piloto automático detecta que o avião “interceptou o localizador” e iniciará automaticamente uma curva para segui-lo até sua origem, fazendo com que o avião se alinhe com a pista (O feixe do localizador estendido, conforme exibido nos instrumentos da cabine, também é conhecido simplesmente como "o localizador").
A descrição do plano deveria fazer parte de um briefing de abordagem abrangente, no qual os pilotos discutem todos os aspectos da abordagem , incluindo riscos de segurança. Mas o capitão Rutherford deu apenas uma versão truncada das instruções, deixando de fora informações importantes como qual auxílio à navegação ele pretendia usar e qual era a altitude mínima de descida segura.
Devido a um forte vento de cauda aumentando sua velocidade através do solo, o capitão Rutherford planejou começar a descer 105 milhas náuticas (194 km) do aeroporto em vez dos 100nm (185 km) habituais, embora para compensar totalmente o vento de cauda que ele teria de iniciar o descida ainda mais cedo.
Mas quando os pilotos tentaram solicitar autorização de descida, eles não receberam resposta às suas primeiras perguntas. No momento em que o voo 6560 recebeu autorização e realmente começou a descer, estava a apenas 101 nm (187 km) de distância do aeroporto, perto demais devido à sua velocidade. Portanto, desde o início, eles estavam muito altos na abordagem, um problema que persistiu ao longo da descida.
Para perder altitude rapidamente, Rutherford baixou o nariz, o que também aumentou sua velocidade ainda mais. Ao se aproximar da Baía Resolute, o plano atingiram velocidades tão elevadas como 310 nós (574 km/h), consideravelmente mais rápida do que o limite de velocidade local de 250kn (463 kmh) imposta abaixo de 10.000 pés. A carga de trabalho na cabine já estava começando a aumentar enquanto os pilotos lutavam para controlar o avião.
Às 11h38, enquanto os pilotos completavam apressadamente a lista de verificação de pouso, o voo 6560 chegou à linha central estendida da pista. O piloto automático detectou o sinal do localizador e iniciou uma curva à esquerda em direção a 347˚, como esperado.
O primeiro oficial Hare gritou “Localizer vivo” quando o avião começou a virar em direção ao rumo do localizador, seguido por “Glide slope vivo” quando o piloto automático começou a detectar o sinal do sistema de pouso por instrumentos. Ao mesmo tempo, eles continuaram a examinar a lista de verificação de pouso, selecionando o trem de pouso para baixo e estendendo os flaps.
Em algum lugar durante esta sequência de entradas, o capitão Rutherford acidentalmente girou sua coluna de controle apenas o suficiente para desligar o componente de rumo do piloto automático.
O componente de rumo do piloto automático estava no modo VOR/LOC, permitindo rastrear o localizador; mas quando as entradas de rotação acima de um certo limite de força são feitas, ele assume que o piloto deseja o controle e reverte para MAN, ou modo manual. No modo manual, o piloto automático nivelará o avião em seu rumo atual e não fará mais entradas de rotação.
Quando a mudança de modo ocorreu, várias luzes se apagaram nos visores dos pilotos e o botão de seleção do modo do piloto automático clicou em um detentor diferente, mas nenhum dos pilotos percebeu. Se Rutherford estivesse desviando o olhar de sua exibição quando isso ocorreu, teria sido muito difícil para ele perceber a diferença.
Quando o componente de rolagem do piloto automático voltou ao modo manual, o voo 6560 ultrapassou ligeiramente o localizador e estava voltando em sua direção. O avião acabou nivelando em um rumo de 346˚ - quase em linha com a direção real da pista de 347˚. No entanto, com o piloto automático não segurando mais o avião no rumo selecionado, o vento o empurrou em direção a 349˚, 2˚ à direita da pista.
Como resultado, o voo 6560 desviou constantemente para a direita do caminho de abordagem conforme a descida progredia. Nesse ponto, um infeliz conjunto de circunstâncias conspirou para ofuscar o fato de que eles estavam fora do curso.
Os pilotos não tinham reiniciado suas bússolas desde que entraram no NDA, e no momento em que viraram para a abordagem final, a deriva magnética combinou com seu erro inicial de 8 graus para desviar suas leituras de bússola em -16˚ (mais tarde -17˚).
Consequentemente, quando o avião nivelou em 349˚, a direção realmente exibida em seus indicadores de situação horizontal (HSIs) era 330˚, bem à esquerda da direção da pista (O HSI incorpora informações de rumo da bússola magnética para dar uma visão geral da posição do avião).
O Capitão Rutherford, acreditando que o piloto automático ainda estava rastreando o localizador, interpretou isso como significando que eles ultrapassaram o localizador e que o piloto automático estava voltando para a esquerda para interceptá-lo (veja o diagrama acima).
O diretor de voo - a sobreposição em seu visor que lhe dizia qual caminho voar para chegar ao destino - confiou no rumo da bússola com defeito e também indicou que o avião estava em curso para interceptar novamente o localizador. Se a leitura da bússola estivesse correta, o diretor de voo teria dado uma indicação de “voar para a esquerda”, mas não deu.
No entanto, o primeiro oficial Hare percebeu vários sinais de que algo estava errado. Primeiro, ele observou que eles estavam tendendo para mais longe do localizador em ambos os HSIs, não mais perto, embora os HSIs parecessem mostrá-los em curso para interceptar novamente o localizador.
Em um esforço para reconciliar essas indicações conflitantes, ele verificou seu GPS para determinar sua localização real. O GPS confirmou suas suspeitas, pois parecia mostrar uma tendência diferente do localizador. Embora ele não tivesse certeza do que tinha acontecido, ele sabia que eles estavam fora do curso e que precisavam fazer algo a respeito.
Às 11h39, por um período de 17 segundos, ele fez nada menos que cinco afirmações de que eles estavam muito à direita. O capitão Rutherford reconheceu essas declarações, mas não fez nada. Ele estava bem ciente de que eles estavam muito à direita, embora ele pensasse que eles estavam voltando para o curso correto.
Como resultado, ele disse a Hare que estava confiante de que o piloto automático estava rastreando o localizador corretamente. Mas Hare não estava nem um pouco convencido. O HSI mostrou a eles dois “pontos” à direita do localizador, o máximo que podia exibir - uma indicação altamente incomum durante a abordagem e que Hare provavelmente nunca tinha visto em treinamento ou em operações de linha.
Ele tentou alertar Rutherford sobre esse fato, mas o formulou como uma pergunta em vez de uma afirmação, que falhou em enfatizar a gravidade do problema. Na verdade, eles foram obrigados a abandonar a abordagem e contornar se o HSI mostrasse um desvio tão grande, mas isso não se alinhava com o modelo mental de Rutherford do que estava acontecendo, então, em vez de fornecer um sinal inequívoco para contornar, só causou mais confusão.
Ele questionou por que o HSI mostraria um desvio tão grande quando eles estavam no localizador, mas em vez de questionar sua concepção da situação, ele simplesmente confirmou que eles haviam selecionado a frequência correta para o ILS e continuou. Hare discordou da afirmação de Rutherford de que eles estavam no localizador e o lembrou de que havia uma colina à direita da pista - uma referência indireta a um perigo que deveria estar claro e presente.
Hare então apontou que o GPS também os mostrava divergindo do localizador e perguntou se eles tinham feito algo errado. Finalmente, às 11h40, o primeiro oficial Hare sugeriu que eles fizessem uma volta e circulassem em uma altitude segura para resolver o problema. Mas ele não usou a palavra “ir ao redor” e enquadrou a declaração como uma opinião; como resultado, ele não conseguiu convencer Rutherford, que lhe disse que eles continuariam a abordagem.
Neste momento, o voo 6560 desceu através de uma altitude de 1.000 pés, ponto no qual os pilotos são obrigados a dar uma volta se a aproximação não estiver estabilizada. O voo 6560, de fato, falhou em atender a vários dos critérios para uma abordagem estabilizada - eles estavam fora do curso, estavam muito altos, sua velocidade no ar era de 44 nós muito rápida e eles não haviam concluído a lista de verificação de pouso.
Hare afirmou que estavam a cinco quilômetros da pista e não configurados, com a implicação de que deveriam contornar porque a aproximação era instável. Mas Rutherford interpretou essa afirmação como significando que eles precisavam terminar a configuração e começou a ordenar a Hare que fizesse várias alterações na configuração.
Hare ainda não se intimidou, entretanto. Ele relatou novamente que o GPS os mostrou fora do curso e sugeriu que voassem para a esquerda para se juntarem ao localizador. Rutherford respondeu que não poderia voar para a esquerda, porque pensava que já estava voando para a esquerda e temia que, se voasse mais para a esquerda, não seria capaz de fazer uma curva acentuada o suficiente para se alinhar com a pista.
Discutindo para frente e para trás sem nenhum modelo mental compartilhado da situação, os dois pilotos mergulharam cada vez mais em uma confusão desesperadora.
Enquanto isso, no solo, os controladores de tráfego aéreo militares baseados em um par de reboques temporários em Resolute Bay encontraram um problema: o controlador da torre, que era responsável pelos aviões que se aproximavam do aeroporto, havia perdido sua tela de radar. O radar não tinha sido testado em voo e, portanto, não tinha permissão para ser usado para controlar aeronaves, mas até aquele momento tinha funcionado. O controlador do terminal, que era responsável pelo espaço aéreo de nível superior, ofereceu-se para ajudar a consertá-lo; no entanto, sua tentativa foi malsucedida.
Ao retornar ao trailer de controle do terminal, ele não olhou para o visor do radar porque não estava controlando ativamente nenhuma aeronave e, de qualquer maneira, não deveria estar contando com isso. Como resultado, nenhum dos controladores notou que o retorno do radar do voo 6560 estava se distanciando cada vez mais do caminho de aproximação correto.
A bordo do voo 6560, o capitão Rutherford trabalhou arduamente para fazer o avião descer até a rampa de planagem e configurá-lo para pousar. O primeiro oficial Hare começou a tentar dizer algo repetidamente, mas Rutherford o interrompeu com ordens para alterar as configurações do flap.
Às 11h41, Hare informou ao controlador da torre que eles estavam a 3 milhas de distância, embora naquele momento estivessem a menos de uma milha da soleira. Sob uma carga de trabalho paralisante durante a abordagem irremediavelmente instável, ele não teve a chance de fazer a chamada até agora.
Momentos depois, Hare teve um vislumbre do que ele pensava ser uma praia por uma fenda nas nuvens e perguntou: "Estamos na costa agora?" Mas isso apenas reforçou a expectativa de Rutherford de que logo desceriam da camada de nuvens e tudo ficaria claro. Mal sabia ele que a base real da nuvem era consideravelmente mais baixa do que os 700 pés descritos no relatório meteorológico que eles obtiveram cerca de 20 minutos antes.
Cada vez mais agitado, o primeiro oficial Hare começou a praguejar. A essa altura, embora nenhum dos pilotos soubesse, eles haviam ultrapassado a cabeceira e estavam voando quase paralelamente à pista 35 True. "Blair, não gosto disso", disse Hare, usando o primeiro nome do capitão para tentar chamar sua atenção.
Um segundo depois, o sistema de alerta de proximidade do solo (GPWS) detectou uma taxa de fechamento perigosa com o solo, e um alerta sonoro soou, "SINK RATE!" "Vá em frente!" disse Hare. "Dê a volta!" “MÍNIMOS”, disse o GPWS, alertando a tripulação para o fato de que eles estavam descendo abaixo da altitude mínima segura para a abordagem.
Um segundo depois de Hare chamar por uma arremetida, Rutherford gritou: "Empurrão de arremetida!" Ele apertou os manetes para frente e começou a puxar para cima, mas era tarde demais.
O voo 6560 da First Air bateu na encosta rasa da colina a leste do aeroporto, caindo de barriga no chão pedregoso a mais de 200 quilômetros por hora. O avião deslizou para cima e sobre a crista da colina, sua fuselagem se desintegrando enquanto ele deslizava pela paisagem lunar cinzenta e sem vida.
A cabine se dividiu em vários pedaços e o chão se partiu por baixo, ejetando a maioria dos passageiros em uma chuva de destroços.
A seção central com as asas presas explodiu em chamas quando ele deslizou para parar, e a cabine foi catapultada para uma distância considerável em uma ravina seca.
Depois de apenas alguns segundos aterrorizantes, os últimos pedaços de destroços pararam e, por um momento, houve silêncio.
Surpreendentemente, a estudante de pós-graduação Nicole Williamson, de 23 anos, sobreviveu ao acidente com um pé esmagado e uma fratura na pelve. Ela permaneceu consciente durante a sequência horrível do acidente, deixando-a com memórias invulgarmente vívidas da carnificina.
Momentos depois, seu estado de choque foi penetrado por um grito de socorro de Gabrielle Pelky, de 7 anos, que também havia sobrevivido ao acidente. Williamson conheceu Gabrielle no terminal em Yellowknife e fez amizade com ela durante o voo, e ouvi-la gritar de dor imbuiu-a de um novo senso de determinação. Ela se arrastou até Gabrielle e descobriu que a garotinha quebrou gravemente a perna, mas saiu ilesa.
Enquanto elas se aconchegavam para se aquecer, Gabrielle - com toda a inocência ingênua de uma criança de 7 anos - disse a Williamson: "Este foi meu primeiro acidente de avião!"
Eventualmente, eles conseguiram se arrastar através dos destroços, onde tropeçaram no colega de Williamson, Robin Wyllie de 48 anos, que havia sobrevivido com vários ferimentos graves. Sem saber ao certo onde estavam ou se alguém estava vindo para salvá-los, eles se uniram para sobreviver, esperando o resgate em uma colina cinza sombria no fim do mundo.
Enquanto isso, em Resolute Bay, não demorou muito para os controladores de tráfego aéreo perceberem que o voo 6560 não havia chegado e não estava respondendo às comunicações. A suposição inicial do controlador da torre era que o avião havia perdido seu rádio e executado uma aproximação falhada, mas mesmo assim ele alertou os bombeiros para se prepararem para uma possível emergência.
O controlador de solo ligou para a First Air para perguntar se eles tinham ouvido falar do avião, mas não; simultaneamente, um carro foi enviado para inspecionar o caminho de abordagem, mas nenhum sinal do avião foi encontrado.
Vários esforços foram feitos para descobrir o que havia acontecido com o avião até as 12h19, quando as nuvens se dissiparam e os bombeiros e militares avistaram fumaça e chamas na colina a leste do Aeroporto Resolute Bay.
Equipes de resgate imediatamente dirigiram-se ao local, mas devido ao terreno acidentado, eles foram forçados a deixar os caminhões de bombeiros para trás e prosseguir a pé e em quadriciclos.
Os primeiros socorristas chegaram ao local do acidente em algum momento antes das 12h30, onde ficaram surpresos ao encontrar Nicole Williamson, Gabrielle Pelky e Robin Wyllie vivos em meio à vasta trilha de destroços.
Um helicóptero transportou os três do local do acidente para um hospital militar temporário em Resolute Bay, onde veteranos da aviação do Ártico expressaram choque por alguém ter sobrevivido. Levaria algum tempo até que os sobreviventes soubessem que todas as outras doze pessoas a bordo estavam mortas, incluindo os quatro tripulantes e a irmã de seis anos de Gabrielle, Cheyenne.
Os investigadores do Conselho de Segurança de Transporte do Canadá já estavam a bordo de um avião com destino a Resolute Bay para participar da Operação NANOOK quando receberam a notícia do acidente.
Depois de alguma confusão inicial sobre se isso fazia parte do exercício, os investigadores perceberam que este era de fato o negócio real - um avião havia realmente caído em Resolute Bay e eles precisavam se preparar para encontrar a causa.
Os investigadores do TSB acabaram chegando ao local do acidente em uma das partes mais remotas do mundo antes mesmo de os destroços esfriarem. Como os sobreviventes foram levados de avião para Iqaluit e, finalmente, para Ottawa, a investigação foi lançada em alta velocidade.
A principal questão que o TSB precisava responder era por que o voo 6560 da First Air havia se desviado para a direita do caminho de aproximação sem nenhuma tentativa de corrigir seu curso.
Um exame do gravador de dados de voo e do gravador de voz da cabine revelou que o capitão bateu no volante durante a curva crítica para a aproximação final e desconectou o componente de rumo do piloto automático, permitindo que o vento os empurrasse para fora do curso.
Mas por que os pilotos nunca corrigiram esse erro aparentemente óbvio provou ser muito mais interessante.
Quando o avião começou a divergir do caminho de aproximação, cada piloto se agarrou a um conjunto diferente de pistas que sustentavam sua própria interpretação do que estava acontecendo.
O capitão Rutherford notou a direção da bússola, que parecia consistente com o que ele esperaria se o piloto automático estivesse corrigindo seu curso de volta para o localizador depois de ultrapassar para a direita.
Apoiando essa interpretação estava o diretor de voo, que o instruiu a manter sua direção atual, bem como sua expectativa de que iriam romper as nuvens a 700 pés, bem acima do terreno. Por outro lado, o primeiro oficial Hare identificou o desvio crescente mostrado no HSI e no GPS para apoiar sua conclusão de que eles estavam tendendo para a direita do localizador.
Cada piloto, portanto, tinha seu próprio modelo mental da situação, com suas próprias expectativas sobre o que aconteceria a seguir e sua própria avaliação do nível de perigo. Isso mostrou que não havia consciência situacional compartilhada na cabine do voo 6560.
É fundamental que os pilotos tenham consciência situacional compartilhada em todos os momentos, para que fiquem na mesma página quanto ao que precisa ser feito e quais são os riscos para o voo pode ser.
Os princípios do gerenciamento de recursos da tripulação (CRM), a filosofia de orientação subjacente à comunicação eficaz na cabine, sustentam que, quando a consciência situacional compartilhada é perdida, os pilotos devem reconhecer isso e trabalhar juntos para reconciliar seus modelos mentais.
Mas os pilotos do voo 6560 da First Air nunca fizeram isso. Em vez de explicar totalmente sua posição, o primeiro oficial Hare ofereceu fatos, como "o HSI nos mostra dois pontos fora do localizador", "o GPS nos mostra fora do curso" e "há uma colina à direita da pista", sem explicando completamente sua crença de que eles estavam tendendo para a direita e corriam o risco de colidir com o terreno.
Quando Hare ofereceu cada um desses pontos como uma informação discreta, ele os tornou mais fáceis para Rutherford ignorar. Sob uma alta carga de trabalho enquanto tentava salvar uma abordagem instável, a atenção de Rutherford estava estritamente focada em pilotar o avião, deixando-o vulnerável ao viés de confirmação - a tendência natural do cérebro de desligar qualquer informação que não apóie seu entendimento atual de uma situação.
Rutherford também pode ter sido afetado pelo fenômeno semelhante de viés de continuação do plano, uma tendência de rejeitar qualquer informação que possa sugerir que o plano atual de alguém está com defeito e que um novo plano é necessário.
Na gravação de voz da cabine, era evidente que Rutherford estava imediatamente descartando os comentários do primeiro oficial, sem perder tempo para avaliá-los de fato. A fim de romper esses preconceitos e convencer Rutherford de que sua interpretação estava correta, Hare precisava ser enérgico, efetivamente tirando o capitão de sua complacência.
Se Hare tivesse dito algo como “O HSI e o GPS nos mostram tendendo para a direita do localizador e corremos o risco de atingir um terreno”, ele quase certamente teria chamado a atenção de Rutherford e o forçado a reavaliar a situação. Em vez disso, porque tentou empurrar Rutherford para a interpretação correta com insinuações e esperanças, ele foi incapaz de penetrar na resistência natural do capitão para mudar seu plano.
Em teoria, o primeiro oficial Hare tinha o direito de assumir o controle e dar a volta por conta própria se acreditasse que havia perigo iminente para o voo e o capitão não reagisse a esse perigo. Para entender por que ele não o fez, os investigadores observaram como os primeiros oficiais da First Air eram treinados e descobriram que Hare foi ensinado a aplicar um conjunto mais restrito de critérios sob os quais um primeiro oficial poderia assumir o controle do capitão.
De acordo com o treinamento do First Air, um primeiro oficial poderia assumir o controle se o capitão estivesse obviamente incapacitado ou se aparecesse acordado, mas não reconhecesse dois avisos consecutivos. Mas no voo 6560, esse limite nunca foi atingido. O capitão Rutherford estava acordado e alerta e reconheceu todos os comentários de Hare, mas ele foi afetado por um efeito psicológico mais sutil que suprimiu sua capacidade de avaliar a situação objetivamente.
Hare não foi treinado para reconhecer esse efeito, nem tinha a impressão de que poderia assumir o controle sem duas advertências não reconhecidas, embora tecnicamente tivesse o direito de fazê-lo. Sem uma indicação inequívoca de que deveria assumir, ele teria ficado extremamente relutante em fazer um movimento tão incomum.
O treinamento enganoso e a confiança cega de Rutherford de que ele estava certo semearam dúvidas suficientes na mente de Hare para que ele não pudesse dar aquele passo crucial. E mesmo se tivesse, Rutherford poderia ter reagido mal - na verdade, os capitães da First Air entrevistados pelo TSB ficaram visivelmente desconfortáveis quando questionados sobre um primeiro oficial assumindo o controle quando o capitão não estava incapacitado.
Para saber por que os pilotos eram incapazes de reconciliar seus modelos mentais diferentes, o TSB examinou o treinamento de gerenciamento de recursos da tripulação da First Air. Uma série de bandeiras vermelhas tornou-se imediatamente aparente.
A First Air ainda estava usando um pacote de treinamento em CRM fornecido pela Transport Canada quando o CRM foi implementado pela primeira vez na década de 1990, que não continha as últimas inovações em estratégias de comunicação da tripulação.
Além disso, o curso de treinamento em CRM da First Air durou apenas quatro horas, consideravelmente menos do que os dois dias especificados pela Transport Canada e, devido à limitação de tempo, não cobriu cinco dos oito tópicos incluídos no pacote de treinamento.
Os instrutores de CRM não eram obrigados a ter nenhum conhecimento especial de CRM. E nenhum inspetor da Transport Canada jamais sentou-se e observou um curso de treinamento do First Air CRM para garantir que atendia aos requisitos regulamentares. Para avaliar a qualidade do treinamento, os investigadores do TSB participaram de um curso First Air CRM, e o que eles acharam foi desconcertante.
Embora os instrutores fossem apaixonados por CRM, a aula foi pouco mais do que uma palestra para um punhado de alunos distantes, os quais os instrutores lutaram para se envolver na aula. Não havia cenários de exemplo que permitissem que os alunos pilotos experimentassem as técnicas por si próprios, um aspecto crítico de qualquer curso de CRM.
Embora alguns dos assuntos ausentes fossem cobertos no treinamento recorrente, estava claro para o TSB que o curso de CRM da First Air provavelmente não proporcionaria aos novos pilotos qualquer experiência prática que eles pudessem aplicar nas operações do dia-a-dia. Depois de frequentar o curso, os pilotos provavelmente esqueceriam tudo rapidamente e voltariam para o que estavam fazendo antes.
Algumas das estratégias de CRM modernas não cobertas pelo regime de treinamento da First Air poderiam ter evitado a queda do voo 6560. Por exemplo, os primeiros oficiais de algumas companhias aéreas aprendem o modelo de Sondagem, Alerta, Desafio e Emergência (PACE), uma técnica para escalar níveis de afirmação à medida que o perigo aumenta.
Primeiro, na fase de sondagem, um primeiro oficial faz perguntas destinadas a ajudar o capitão a descobrir o problema de forma independente. Se isso não surtir o efeito pretendido, o primeiro oficial pode escalar para a fase de Alerta, na qual ele aponta especificamente o problema.
Depois disso, eles podem escalar para a fase de desafio, onde o primeiro oficial emite uma declaração direta de que estão em perigo e sugere um curso de ação. Finalmente, se o avião ainda estiver em perigo e o capitão não tiver agido, o primeiro oficial pode escalar para a fase final de emergência, na qual assume o controle do capitão.
No voo 6560, o primeiro oficial Hare nunca passou da fase de “alerta”, que foi insuficiente para chamar a atenção do capitão Rutherford. Se ele tivesse sido treinado no uso do modelo PACE, ele teria um roteiro para a escalada posterior de seus avisos, e o acidente poderia ter sido evitado. O acidente também poderia ter sido evitado se o avião estivesse equipado com a mais recente tecnologia de alerta de proximidade do solo.
O 737-200 envolvido no acidente tinha um modelo de geração mais antigo que não conseguia detectar terreno ascendente à frente da aeronave, em vez disso, contava com taxas de fechamento derivadas de informações de rádio-altímetro, o que resultou em um alarme que soou tarde demais para os pilotos salvarem o avião.
A First Air estava programada para atualizar todos os seus aviões com o sistema mais avançado até o final de 2012, mas, tragicamente, ainda não tinha feito isso. Hoje, todos os aviões de passageiros no Canadá têm o avançado Terrain Awareness and Warning System (TAWS), que usa um banco de dados de terreno para determinar quando um avião está em rota de colisão com terreno elevado e emite avisos com bastante antecedência.
O TSB também se preocupou com o fato de nenhum dos pilotos ter sugerido uma volta depois que a abordagem se tornou instável por razões completamente não relacionadas ao seu deslocamento lateral, incluindo altura e velocidade excessivas.
Embora os procedimentos exijam uma volta se a abordagem for instável e as diretrizes para o que constitui uma abordagem instável sejam diretas, o TSB citou um estudo que mostrou que 97% das abordagens instáveis (representando 3-4% de todas as abordagens) são executadas até a conclusão.
Para o TSB, isso representou um nível de risco inaceitável, porque a continuação de uma abordagem instável é a principal causa de acidentes fatais de aeronaves no Canadá e, na verdade, em todo o mundo. Na First Air, a relutância natural em abandonar uma abordagem foi exacerbada pela falta de medidas claras que os pilotos pudessem tomar para identificar a instabilidade e avisá-la aos outros membros da tripulação.
Quando questionados sobre como deveriam evocar uma abordagem instável, alguns pilotos do First Air precisaram de até 90 segundos para dar uma resposta - uma eternidade durante uma abordagem real. Se o número de acidentes de pouso fosse reduzido, a porcentagem de aproximações instáveis que resultam em uma volta precisa ser aumentada.
Como resultado das descobertas do TSB, uma ampla gama de melhorias de segurança foi feita. A First Air estabeleceu uma política que permitia a qualquer membro da tripulação comandar um go-around a qualquer momento; criou textos explicativos padronizados para uma ampla gama de situações que careciam de diretrizes claras; aumento do treinamento em gerenciamento de piloto automático; reescreveu seu manual de treinamento; forneceu treinamento em gestão de risco para a liderança da empresa; aumentou a duração do curso de CRM para um dia inteiro e incorporou as últimas inovações; aumentou o uso de CRM durante o treinamento do simulador; e acrescentou nova ênfase em seguir os procedimentos operacionais padrão, com o objetivo de eliminar adaptações informais (como briefings de abordagem abreviada) que os pilotos incorporaram em suas rotinas.
O TSB também recomendou que as companhias aéreas canadenses monitorassem e reduzissem o número de aproximações instáveis que continuam a pousar, e a Transport Canada atualizou as diretrizes de treinamento para exigir algumas das técnicas de CRM mais recentes.
Numerosas outras mudanças foram feitas em várias áreas menos diretamente relacionadas às causas do acidente, incluindo manutenção do gravador de dados de voo, procedimentos militares de controle de tráfego aéreo e relatórios de perigos à segurança de voo. Desde as reformas que se seguiram ao acidente do First Air, não houve outro acidente grave no Canadá, embora em muitas áreas ainda haja trabalho a ser feito.
O outro legado deixado pela queda do voo 6560 da First Air é a história de seus três sobreviventes. Eles podem ter sido salvos por mera coincidência - na verdade, quase tudo e todos que os resgataram estavam presentes em Resolute Bay devido à Operação NANOOK, incluindo os bombeiros, o hospital, o helicóptero e muito mais (normalmente Resolute Bay depende de um pequeno voluntário tripulação de combate a incêndios sem nenhum equipamento especial ou treinamento em incêndios de aeronaves).
Além disso, todas essas pessoas e seus equipamentos avançados estavam prontos para partir porque planejavam responder a um desastre aéreo simulado em apenas dois dias. Como resultado, eles foram capazes de responder e resgatar os sobreviventes em tempo recorde em um acidente fora do aeroporto no Ártico canadense.
Os médicos que trataram das vítimas afirmaram que apenas mais algumas horas de exposição às condições do Ártico poderiam ter prejudicado seriamente sua sobrevivência. Gabrielle Pelky não soube da morte de sua irmã por dias após o acidente e, de acordo com membros da família, levou muito tempo para ela realmente compreender que sua irmã e melhor amiga tinham morrido.
Mas com o tempo ela se recuperou, em parte graças à sua amizade contínua com a sobrevivente Nicole Williamson. Para Williamson e Wyllie, o comportamento calmo de Gabrielle e a energia implacável os ajudaram a superar a provação também, sua inocência ajudando a moderar o trauma do momento.
Como cada um dos três sobreviventes continua a viver ou trabalhar no Ártico canadense, onde voar continua sendo uma parte essencial da vida cotidiana, só podemos esperar que seu “primeiro acidente de avião” seja também o último.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, ASN e Wikipedia - Imagens: Toronto Star, SRI International, CambridgeBayWeather (Wikimedia), Vincent Desrosiers, Alex Praglowski, Aviation Accidents - This Day In History (Facebook), Google, the Transportation Safety Board, Globe and Mail, CBC, Nicolas Laffont, o Bureau of Aircraft Accidents Archives, e Ben Larhome (flickr). Vídeo cortesia de Mayday (Cineflix).
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