Nenhum dos que estavam a bordo havia sobrevivido. O mistério do acidente só se aprofundou quando investigadores da França, Espanha e Mali descobriram que o gravador de voz da cabine de comando não funcionou corretamente, não registrando nada de útil no voo malfadado.
Sem testemunhas e sem CVR, os investigadores tiveram que reconstruir os terríveis minutos finais do voo 5017 da Air Algérie apenas com os dados do voo e destroços. A imagem que conseguiram revelar estava incompleta, mas altamente perturbadora: diante de uma série crescente de indicações enganosas e ações errôneas do piloto automático, a tripulação entrou em pânico e perdeu o controle do avião, caindo em uma espiral descendente até sua ruína.
A Swiftair é uma companhia aérea espanhola fundada em 1986 com sede em Madrid. Ao contrário de uma companhia aérea regular, em 2014 não vendeu passagens diretamente aos passageiros; em vez disso, executou operações de fretamento de carga sob demanda e organizou “arrendamentos com tripulação” com outras companhias aéreas, em que a Swiftair forneceu um avião, uma tripulação e manutenção, enquanto o locatário vendia passagens e pagava as taxas.
A Swiftair certamente não era estranha aos arrendamentos com tripulação em partes do mundo que outras companhias aéreas europeias poderiam hesitar em tocar - ela tinha extensas operações em todo o Oriente Médio e na África, e voou por muitos anos em nome da missão das Nações Unidas no Sudão. Uma das companhias aéreas com um contrato de arrendamento com tripulação com a Swiftair foi a Air Algérie, a companhia aérea de bandeira estatal da Argélia.
Para complementar sua frota de passageiros durante o pico da temporada de viagens de verão, a Air Algérie vinha alugando sazonalmente o McDonnell Douglas DC-9-83 (MD-83), prefixo EC-LTV, e sua tripulação espanhola para realizar serviços adicionais de e para o hub da companhia aérea em Argel. O jato bimotor traseiro de 160 assentos, tinha visto o serviço com várias companhias aéreas desde sua fabricação em 1996, e estava com a Swiftair desde 2012.
Os tripulantes do voo 5017 eram o capitão Agustín Comerón Mogio, a primeira oficial Isabel Gost Caimari e quatro comissários de bordo. Todos os membros da tripulação eram espanhóis.
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| A rota do voo 5017 da Air Algérie |
O EC-LTV estava programado para realizar um voo de rotina no dia 23 de julho de 2014 de Argel a Ouagadougou, capital de Burkina Faso, e de volta na madrugada do dia 24. Para os pilotos espanhóis, que passaram o verão em Argel, foi uma viagem rotineira que já haviam feito muitas vezes.
O capitão Augustín Mogio, de 47 anos, tinha 13.000 horas de voo, das quais a grande maioria - mais de 10.000 - na série MD-80, o que o torna um verdadeiro veterano dos pilotos de avião carinhosamente chamados de “cachorro louco”.
Juntando-se a ele naquela noite estava a primeira oficial Isabel Caimari, de 42 anos, que também não era novata, com 7.000 horas no total, incluindo 6.200 na série MD-80. Ambos os pilotos tinham vasta experiência em voos na África, e o capitão Mogio chegou a voar em condições difíceis e perigosas com a missão da ONU no Sudão.
No entanto, nenhum deles era realmente um piloto em tempo integral: eles só voaram quando o avião foi alugado para a Air Algérie durante o verão, e presumivelmente encontraram outro trabalho durante o resto do ano. Como parte de um grupo rotativo de seis pilotos Swiftair baseados na Argélia, eles voaram juntos em 43 dos últimos 45 voos.
Após um voo sem intercorrências de Argel, os pilotos e o avião chegaram a Ouagadougou pouco depois da meia-noite de 24 de julho. Os passageiros desembarcaram, algumas tarefas de reviravolta de rotina foram realizadas e um novo conjunto de passageiros embarcou para o voo noturno de volta a Argel.
O avião acabou ficando com pouco mais de dois terços da lotação, com 110 passageiros e seis tripulantes a bordo, quando o avião se afastou do terminal. Era para ser 111, mas um passageiro sortudo nunca apareceu para o voo.
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| A rota liberada (aproximadamente) X o plano de voo arquivado (aproximadamente) |
O voo 5017 para Argel decolou de Ouagadougou à 1h15, rumo ao norte para o deserto do Saara. O terreno sob sua rota de voo seria inóspito e remoto, com poucos postos avançados de civilização. Na verdade, a rota para a qual foram liberados infringiu os regulamentos ETOPS - Padrões de Desempenho Operacional de Dois Motores de Alcance Estendido - um conjunto de regras para aeronaves bimotores que normalmente se aplicam apenas sobre o oceano.
O MD-83, não sendo classificado para voos longos em áreas sem locais de pouso adequados, não deveria voar a mais de 320 milhas náuticas (aproximadamente 1 hora) de distância do aeroporto utilizável mais próximo, um máximo que seria excedido em uma conexão direta voo de Ouagadougou para Argel. Para acomodar isso, seu plano de vôo originalmente previa que a tripulação voasse para o leste até Niamey, no Níger, antes de virar para o norte, evitando assim a parte mais vazia do Saara.
Mas o avião havia chegado a Ouagadougou diretamente do norte através dos waypoints GAO e EPEPO, então o controlador simplesmente os liberou para voar de volta pelo caminho de onde vieram, e a tripulação nunca protestou. Foi um aspecto estranho do vôo que, embora não seja diretamente relevante para seu destino, pode ter sugerido algo sobre o ambiente operacional.
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| Uma tempestade é visível nas imagens meteorológicas de satélite perto da trajetória do voo 5017, no canto superior direito da caixa vermelha (EUMETSAT) |
Seguindo para o norte em direção à fronteira com o Mali, o voo 5017 subiu em direção à sua altitude de cruzeiro de 31.000 pés. Treze minutos após a decolagem, a torre os entregou ao controlador de área de Ouagadougou: “Controle de contato em um dois zero decimal três.”
“Uma, duas casas decimais, três, Algérie quatro [sic] zero um sete, choukrane ”, respondeu o Primeiro Oficial Caimari, usando a palavra árabe para “obrigado”. Momentos depois, ela contatou o controle da área. "Radar, salam alaikum , Algérie cinco zero um sete, escalando três um zero." “Algérie cinco zero um sete, liberou EPEPO nível três um zero, relatar EPEPO”, respondeu o controlador.
A rota de voo de Burkina Faso passava por uma área conhecida como zona de convergência intertropical, onde fortes tempestades apareciam quase todos os dias durante essa época do ano, especialmente à noite. Vendo uma tempestade diretamente em seu caminho, os pilotos decidiram desviar para o oeste para contorná-la. “Sim, vamos chamá-lo de EPEPO, estamos virando à esquerda em direção a 356 para evitar”, disse o primeiro oficial Caimari ao controlador.
Não houve mais comunicações do vôo 5017 até 1:37, quando o controlador de Ouagadougou entregou a tripulação ao seu homólogo em Niamey. O controlador de Niamey ouviu uma vez sobre o vôo 5017, mas depois disso, as comunicações tornaram-se extremamente difíceis. Devido ao desvio em torno das tempestades, o vôo estava contornando os limites do alcance do radar de Niamey e suas comunicações de rádio estavam sendo transmitidas por um repetidor no leste do Mali que era conhecido por não ser confiável mesmo quando não estava sendo ativamente sabotado por insurgentes. Ao longo dos próximos minutos, o vôo 5017 e o controlador de Niamey tentariam repetidamente entrar em contato um com o outro, sem sucesso.
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| Rastreio do avião em relação à tempestade (BEA) |
Existem apenas dicas tentadoras sobre os eventos que ocorreram na cabine durante esses minutos críticos. Mas o que sabemos aponta para um problema crescente a bordo do avião que estava se desenvolvendo sob o nariz da tripulação.
Enquanto o voo 5017 rastreava a borda da tempestade, ele encontrou um perigo mal compreendido associado à atividade convectiva tropical: cristais de gelo de alta altitude. Embora o congelamento "normal" de aviões seja causado por gotículas de água super-resfriadas que atingem o avião enquanto ele voa na nuvem, os cristais de gelo de alta altitude geralmente são invisíveis a olho nu, não aparecem no radar meteorológico e não se prendem às partes visíveis do avião. Muitos pilotos, pelo menos em 2014, nem sabiam que eles existiam.
O vôo 5017 pode muito bem estar em condições claras quando encontrou uma nuvem de minúsculos cristais de gelo de alta altitude à deriva na direção do vento da enorme bigorna a leste de sua trajetória de vôo. A maioria dos cristais teria ricocheteado inofensivamente para fora do avião, mas em um lugar crítico eles começaram a se acumular: dentro dos sensores que medem a pressão nas entradas de ar do motor.
Uma das principais maneiras de medir quanta potência um motor está gerando é medir a diferença entre a pressão na frente do motor e a pressão na parte de trás do motor. A figura resultante, conhecida como Razão de Pressão do Motor, ou EPR, serve como um fac-símile para a saída de empuxo. É também a variável que o autothrottle usa para determinar quanta potência do motor está aplicando, e quanto pode ser aplicada, nas várias fases do vôo.
Nesse ponto, o voo 5017 havia nivelado em sua altitude de cruzeiro e a tripulação havia selecionado a configuração “cruzeiro” no autothrottle. Esta era uma das seis configurações possíveis - Decolagem, Decolagem Flex, Go-around, Impulso Contínuo Máximo, Subida e Cruzeiro - cada uma das quais vinha com um EPR máximo diferente que o autothrottle tinha permissão para comandar. Em cruzeiro, esse limite era relativamente baixo, porque não era necessária alta potência e, de fato, deixar os motores em alta potência durante a fase de cruzeiro reduziria a eficiência do combustível e aumentaria o desgaste.
Mas quando os cristais de gelo começaram a se formar nos sensores de pressão dianteiros em ambos os motores, o fluxo de ar para os sensores foi obstruído e a pressão medida começou a cair. Como a pressão de entrada é o denominador na relação, o EPR indicado consequentemente começou a subir, atingindo não apenas acima do limite do EPR em cruzeiro, mas acima do EPR máximo que os motores eram capazes de gerar. Para manter o EPR abaixo do limite de cruzeiro, o autothrottle começou a reduzir o empuxo em ambos os motores até atingir o valor máximo permitido.
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| Gráfico do EPR registrado X EPR real (derivado) (BEA) |
Naquele momento, o autothrottle estava no modo Mach (não deve ser confundido com a configuração, que é um parâmetro separado). No modo Mach, o autothrottle modifica o empuxo do motor para manter a velocidade do avião em um determinado número de Mach, expresso como uma fração da velocidade do som (Mach 1) naquela altitude. Mas quando o autothrottle reduziu a potência em resposta aos dados EPR errôneos, o empuxo real produzido pelos motores tornou-se insuficiente para manter o número de Mach selecionado pela tripulação, e o autothrottle não pôde adicionar mais porque o EPR indicado já estava em cruzeiro limite. Nesse ponto, o autothrottle mudou para o modo Mach ATL, o que indicava que não era capaz de manter o número de Mach selecionado, e o avião começou a perder velocidade.
O que a tripulação estava fazendo durante esse tempo não pode ser conhecido com certeza. Mas uma pequena mudança na potência do motor que só poderia ter sido o resultado da ação da tripulação indica que eles estavam cientes de um problema relacionado aos motores, mesmo que não tivessem compreendido totalmente a natureza da situação. Para os pilotos, o principal sinal de problema era que cada um dos dois motores exibia uma leitura de EPR diferente. Não era óbvio que os valores EPR estavam errados, e sua velocidade ainda estava perto do valor normal para voo de cruzeiro.
Provavelmente os pilotos ficaram perplexos, mas não muito preocupados. Além disso, eles tinham muito o que fazer: ainda estavam tentando contornar a tempestade e fazer contato com Niamey. O controlador instalou um relé por meio de outra aeronave na área, mas ainda assim, apenas duas das oito tentativas da tripulação de contatar o ATC durante este período foram bem-sucedidas. À 1h44, o primeiro oficial Caimari conseguiu dizer ao controlador: “Algérie cinco zero um sete, estamos mantendo o nível de vôo três um zero, estamos [ininteligíveis] para evitar”. Seu relatório de rotina seria a última notícia sobre o voo 5017 da Air Algérie.
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| Um gráfico da curva de potência. A zona no gráfico denominada "zona instável de velocidade" também é conhecida como "lado posterior da curva de potência" (BEA) |
Enquanto isso, no avião, a redução no empuxo durante o cruzeiro colocou o avião em um estado em que ele estava "atrás da curva de potência". A “curva de potência” é uma equação matemática que descreve a quantidade de empuxo necessária para um avião em uma configuração particular manter uma altitude particular.
O que é insidioso sobre a curva de potência é que ela pode facilmente se transformar em um ciclo de feedback auto-reforçador. Acima de uma certa velocidade, o avião é inerentemente estável e manterá a altitude com uma configuração de baixa potência. Mas, à medida que a velocidade do avião diminui, a quantidade de empuxo necessária para manter a altitude aumenta. Se o impulso necessário para manter a altitude nessa velocidade for maior do que o autothrottle é capaz de comandar, um ciclo de feedback começa.
Primeiro, a velocidade diminui, reduzindo a sustentação; como resultado, o avião tentará descer. A sustentação sendo uma função da velocidade no ar e do ângulo de ataque, o piloto automático, encarregado de manter a altitude, aumentará o ângulo de ataque do avião para compensar a velocidade reduzida e manter a mesma quantidade de sustentação. Mas ângulos de ataque mais altos causam mais resistência, o que reduz ainda mais a velocidade.
Assim, o piloto automático deve aumentar ainda mais o ângulo de ataque. A maneira de sair dessa zona - conhecida como lado posterior da curva de potência - é os pilotos aumentarem a potência do motor além do que a rotação automática pode comandar, reintroduzindo energia no sistema e estabilizando o avião. Mas se os pilotos não intervirem, a velocidade no ar continuará caindo e o ângulo de ataque continuará aumentando até que mesmo a potência máxima do motor se torne insuficiente para retornar ao voo estável.
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| Nos dados de vôo do vôo 5017, a velocidade no ar pode ser vista diminuindo conforme o ângulo de ataque aumenta e a altitude permanece nivelada até o ponto de estol (BEA) |
Ao longo do período entre 1h39 e 1h45, a velocidade no ar do voo 5017 diminuiu continuamente, primeiro fazendo com que caíssem para o lado posterior da curva de potência, depois para a zona crítica onde apenas a descida poderia resolver o problema. Havia muitos sinais de que algo estava errado.
Os indicadores rápido/lento de ambos os pilotos em suas telas primárias de voo indicariam "lento" e haveria vários avisos de "estabilizador em movimento", incomuns para esta fase do voo, pois o piloto automático ajustou o nariz para aumentar o ângulo de ataque e manter 31.000 pés. No momento em que sua velocidade no ar caiu para 210 nós, a posição da agulha no indicador de velocidade no ar teria sido consideravelmente anormal para esta fase do vôo, mas a falta de qualquer esforço para aumentar a velocidade mostra que a tripulação não percebeu.
Neste ponto, houve dois breves movimentos da alavanca do acelerador que sugeriram que a tripulação havia rompido a lista de verificação “EPR errático ou corrigido”, que é usada para solucionar problemas de indicação de EPR. Entre outras coisas, a lista de verificação exige que os pilotos movam as alavancas do acelerador para frente e para trás enquanto observam as indicações do EPR. Eles agora estavam começando a entender o problema, mas tarde demais, pois a situação havia escalado muito além de um mero problema de indicação de EPR. Na verdade, o ângulo de ataque do vôo 5017 havia aumentado ao ponto em que o avião estava a segundos de estolar.
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| Uma olhada ampliada em alguns dos dados enquanto o avião estolava (BEA) |
Quando o avião desacelerou para 200 nós, o autothrottle desengatou, possivelmente porque a tripulação pensou que poderia ser a causa do problema. Os avisos de “velocidade baixa” provavelmente apareceram nas telas de gerenciamento de vôo de ambos os pilotos, mas ainda assim eles não fizeram nenhum movimento para evitar a catástrofe iminente.
A uma velocidade de 203 nós, fortes golpes começaram a balançar o avião enquanto o fluxo de ar começou a se separar das asas, anunciando o estol iminente. Quatro segundos depois, os stick shakers dos pilotos e os avisos auditivos de estol foram ativados, com uma voz automática chamando, “STALL! PARAR! PARAR!"
Três segundos depois disso, o avião estolou. Incapaz de manter o voo em um ângulo de ataque tão alto, o MD-83 perdeu sustentação e começou a descer, lentamente no início, mas acelerando para baixo a cada segundo que passava. Para se recuperar de um estol, os pilotos são treinados para aplicar potência máxima e inclinar o nariz para baixo, aumentando a velocidade no ar e diminuindo o ângulo de ataque até que o avião saia do estado de estol.
Mas os pilotos do vôo 5017 não reagiram quando seu avião estolou e começou a cair do céu como uma folha. Eles nem mesmo desligaram o piloto automático, que ainda estava levantando o avião em uma tentativa inútil de voltar a 31.000 pés, tornando ativamente o estol pior.
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| Esboço da sequência básica de manobras durante a queda do avião |
Após 23 segundos de estol, os pilotos finalmente desconectaram o piloto automático, apenas para agarrar suas colunas de controle e subir ainda mais. Apesar de todos os avisos, eles não devem ter percebido que haviam parado. Talvez eles não achassem que o avião fosse capaz de parar enquanto o piloto automático estava ligado.
À medida que o estol se aprofundava, o avião começou a inclinar para a esquerda, atingindo oitenta graus de inclinação antes de cair abruptamente em um mergulho em espiral aterrorizante, girando em um círculo cada vez mais estreito à medida que seu mergulho se acelerava.
As entradas do piloto tornaram-se erráticas, indicativas de pânico na cabine enquanto Mogio e Caimari lutavam para recuperar o controle. Eles conseguiram nivelar as asas por um breve período e subir até uma atitude quase nivelada, mas ainda estavam caindo, completamente estagnados, despencando a vários milhares de pés por minuto.
Segundos depois, o avião novamente inclinou bruscamente para a esquerda e entrou em outro mergulho extremo, rolando 120 graus e girando invertido. Com o nariz inclinado quase noventa graus para baixo, a velocidade do avião acelerou além de 400 nós enquanto mergulhava como um dardo de gramado em direção ao deserto do Saara.
Os pilotos começaram a subir, chegando a sessenta graus de nariz para baixo e puxando quase quatro Gs no processo, mas era tarde demais; não havia espaço suficiente para sair. Ainda inclinado para baixo, o MD-83 bateu com o nariz no deserto em alta velocidade, destruindo o avião e matando instantaneamente todos os 116 passageiros e tripulantes.
| Um satélite capturou uma luz brilhante no meio da selva no momento do impacto, que só poderia ser o voo 5017 da Air Algérie explodindo ao atingir o solo (Fonte desconhecida) |
No início, ninguém percebeu que o avião estava faltando. Dificuldades de comunicação já estavam ocorrendo antes de ele desaparecer, e a cobertura do radar naquela área era irregular o suficiente para que o controlador não notasse inicialmente que seu alvo não estava mais sendo exibido.
Só depois que o avião falhou em fazer o check-in com os controladores argelinos na fronteira Mali-Argélia é que as autoridades finalmente perceberam que o voo 5017 havia caído em algum lugar no leste do Mali.
Os controladores em Niamey relataram inicialmente que ele havia desaparecido entre os pontos de passagem GAO e MOKAT, e a busca foi concentrada aqui nas primeiras horas do dia 24 de julho. Não foi senão quase 12 horas após o acidente que as autoridades em Burkina Faso informaram seus colegas do Mali, da Argélia e da França que haviam detectado o avião descendo rapidamente antes de chegar ao GAO, e que nômades relataram ter visto um avião cair em uma área mais ao sul do que a área de busca inicial.
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| A descida em espiral do voo 5017, mapeada em 3-D (BEA) |
Munido dessas novas informações, um helicóptero finalmente localizou os destroços do MD-83 17 horas após o acidente em uma área extremamente remota do Mali, na província de Timbuktu, perto da fronteira com Burkina Faso.
Era óbvio que nenhuma das 116 pessoas a bordo poderia ter sobrevivido. O local, em um deserto de areia e árvores baixas a cerca de 40 quilômetros da infraestrutura permanente mais próxima de qualquer tipo, apresentava uma série de problemas.
Não era apenas difícil de chegar, mas também perigoso: esta parte do Mali havia sido invadida dois anos antes por grupos rebeldes e jihadistas e, em 2014, o governo central ainda não tinha controle total sobre a região. As tropas francesas estacionadas em Mali tiveram que ser desviadas para guardar o local do acidente e proteger os investigadores, que começaram a chegar de Mali, França e Espanha no dia seguinte.
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| Uma visão aérea da cratera deixada pelo impacto (BEA) |
Quando os investigadores finalmente chegaram, as palavras não conseguiam descrever a cena que os confrontava. O avião chegou com tanta força e em um ângulo tão íngreme que esculpiu uma cratera em forma de avião com um metro de profundidade e 35 metros de largura.
Os destroços foram espalhados em forma de leque estendendo-se para o leste por mais de 400 metros, com dezenas de milhares de pedaços do avião espalhados pelo deserto. As equipes de resgate não conseguiram nem mesmo encontrar um único corpo humano, apenas pequenos fragmentos não identificáveis.
Embora Mali estivesse oficialmente no comando, especialistas franceses da BEA fariam a maior parte das investigações reais, já que sua experiência com acidentes graves excedia em muito a especialização local disponível.
Mas mesmo para a BEA, essa seria uma investigação difícil. O gravador de dados de voo foi encontrado intacto, mas o gravador de voz da cabine foi amassado quase irreconhecível pelas incríveis forças de impacto. O equipamento de gravação estava completamente destruído e a fita havia se quebrado em vários lugares.
O trabalho intensivo de especialistas na França conseguiu reparar a maior parte dos danos, apenas para os investigadores se depararem com mais uma decepção: a cabeça de apagamento do CVR estava com defeito e as faixas de áudio dos últimos treze voos foram gravadas uma sobre a outra.
Tudo o que restou foi uma massa ininteligível de sons e vozes distorcidas. Foi possível ouvir algumas das chamadas de rádio conhecidas do vôo 5017, mas fora isso a gravação foi uma bagunça desesperada. As tentativas de especialistas em áudio para recuperar qualquer coisa de valor fracassaram.
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| O gravador de voz da cabine, como foi encontrado (BEA) |
Sem a gravação de voz da cabine, o BEA teve que confiar quase exclusivamente nos dados de voo. Mas, mais uma vez, um esforço considerável foi necessário para obter informações úteis.
O equipamento que registrava as posições das colunas de controle havia sido instalado como uma modificação pós-venda por uma empresa que fechou no início dos anos 2000 sem deixar para trás quaisquer instruções para decodificar os dados registrados, forçando os investigadores a construir um algoritmo de decodificação do zero.
Algum tipo de problema de programação também fazia com que o FDR registrasse o modo vertical do piloto automático como “captura VNAV”, modo com o qual este avião não estava equipado, sempre que emitia um aviso de “velocidade baixa”.
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| Um helicóptero inspeciona o local do acidente (Fasozine) |
No final do dia, no entanto, o BEA tinha dados suficientes para determinar a causa básica do acidente. Primeiro, minúsculos cristais de gelo invisíveis bloquearam as entradas dos sensores de pressão dianteiros em ambos os motores, fazendo com que relatassem uma relação de pressão do motor erroneamente alta.
O autothrottle, que era limitado a um EPR particular pela configuração de cruzeiro, reduziu o empuxo em ambos os motores para manter o EPR indicado dentro do limite. Isso fez com que o EPR real caísse abaixo do necessário para manter 31.000 pés, disparando um loop de feedback perigoso onde sua velocidade continuava caindo e o piloto automático continuava aumentando o ângulo de ataque em uma tentativa inútil de manter a altitude.
A tripulação parecia não estar ciente do que sua aeronave estava fazendo durante este período de desaceleração, possivelmente porque eles estavam distraídos navegando ao redor da tempestade e tentando estabelecer comunicações com Niamey (o FDR gravou 15 tentativas de transmissão separadas, a maioria das quais não apareceu na gravação do ATC).
Sem a intervenção da tripulação, o piloto automático simplesmente continuou aumentando o ângulo de ataque até o avião estolar. Mas a tripulação aparentemente nunca reconheceu o estol, nunca aplicou o procedimento de recuperação e nunca recuperou o controle do avião.
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| Outra vista aérea do local do acidente (ABC) |
Apesar da falta de dados do CVR, algumas análises das ações da tripulação foram possíveis. O FDR registrou os movimentos do acelerador pouco antes do estol, o que mostrou que a tripulação pode ter usado a lista de verificação “EPR errática ou corrigida” para tentar solucionar o problema do EPR, embora naquele ponto eles tivessem problemas muito maiores com que se preocupar.
A lista de verificação também pode ter confundido a tripulação ainda mais, já que suas leituras de EPR não eram nem erráticas nem fixas, mas simplesmente (e consistentemente) errôneas. Os investigadores notaram que suas tentativas de fazer a lista de verificação funcionar poderiam tê-los distraído ainda mais durante os momentos críticos antes do estol.
O BEA também coletou e analisou mais de uma dúzia de outros casos de aeronaves da série MD-80 que experimentaram congelamento do motor seguido pelo empuxo de redução do autothrottle, alguns dos quais fizeram os aviões ficarem para trás da curva de potência, pelo menos um até a ponta do stick ativação do shaker, a apenas alguns minutos de um estol.
Esses casos mostraram que não era incomum que os pilotos não percebessem a queda da velocidade até que ela atingisse um estágio bastante avançado. Outro caso semelhante terminou em tragédia: em 2005, o voo 708 da West Caribbean Airways caiu na Venezuela, matando todas as 162 pessoas a bordo, depois que os pilotos tentaram voar muito alto, fazendo com que o avião ficasse para trás da curva de potência, levando a um tenda da qual eles nunca se recuperaram.
| Soldados montam guarda sobre os destroços (The Los Angeles Times) |
Esses incidentes anteriores mostraram que os pilotos do MD-80 geralmente não estavam cientes de que um avião em piloto automático poderia continuar deslizando para baixo na curva de potência até um estol, e as entrevistas após a queda do voo 5017 revelaram que menos ainda conheciam o piloto automático poderia permanecer conectado através do estol e continuar fazendo entradas de nariz até que os pilotos o desligassem manualmente.
A Boeing (que assumiu a responsabilidade pelo tipo em 1997) emitiu um boletim informando os pilotos sobre esse tipo de comportamento do piloto automático na sequência de um incidente de 2002 envolvendo a Spirit Airlines, mas os pilotos do Caribe Ocidental nunca viram isso, e a maioria dos pilotos de Swiftair disseram não saber sobre isso também.
Desconectar o piloto automático nem fazia parte do procedimento de recuperação de estol da companhia aérea; cenários de treinamento presumiram que a abordagem de estol ocorreria com o piloto automático já desligado, potencialmente levando os pilotos a acreditar que o avião não estagnaria quando o piloto automático fosse acionado.
Investigadores venezuelanos recomendaram que o piloto automático do MD-80 desconectasse no caso de uma ativação de alerta de estol, mas a BEA observou que as autoridades dos EUA nem mesmo responderam à recomendação, muito menos tomaram qualquer ação. Os regulamentos de 2014 já exigiam que os pilotos automáticos se desconectassem em caso de travamento, mas esse requisito não se aplicava ao MD-80, que foi certificado antes de a regra entrar em vigor.
| Pedaços do MD-80 foram espalhados pelo deserto a uma distância considerável (The Middle East Eye) |
Outra coisa que o BEA notou foi o tempo muito curto entre o aviso de estol e o estol real. Os regulamentos em vigor quando o MD-80 passou pelo processo de certificação em 1977 exigiam que alertas de estol fossem ativados ou outros sinais claros de estol apareçam a uma velocidade de pelo menos 7% acima da velocidade de estol para fornecer tempo adequado para os pilotos agirem.
No caso do voo 5017, isso teria ocorrido 19 segundos antes do estol. Mas o buffet característico da tenda começou apenas sete segundos antes do estol e o agitador de alavanca não foi ativado até três segundos antes da tenda. Descobriu-se que um voo de teste durante o processo de certificação revelou esta baixa margem de aviso em grandes altitudes, mas McDonnell Douglas escreveu em seu relatório de pós-teste que as características de estol atendiam aos requisitos, sem mencionar o fato de que as margens eram claramente muito estreitas em grandes altitudes.
Os regulamentos da época permitiam que a margem fosse reduzida se os avisos de estol "possuíssem características adequadas de clareza, duração e distinguibilidade", mas nem McDonnell Douglas nem a FAA mencionaram essa exceção ao certificar o MD-80.
Os investigadores questionaram por que a FAA certificou os sistemas de proteção de estol do MD-80, embora os dados mostrassem claramente que os requisitos não foram atendidos - embora em 2014, os indivíduos envolvidos nessa decisão já estivessem aposentados ou mortos há muito tempo. Felizmente, a exceção muito fácil foi removida e os aviões hoje devem fornecer um aviso com uma margem de 5% ou 5 nós acima do estol, o que ocorrer primeiro.
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| Os investigadores chegam ao local do acidente (L'Express) |
Os investigadores também analisaram por que os pilotos nunca ativaram o sistema anti-gelo do motor. Este sistema circula o ar quente por todas as partes do motor onde o gelo pode se acumular, incluindo os sensores de pressão, e os pilotos são obrigados a ativá-lo se a temperatura for inferior a 6˚C e a umidade estiver visível no ar.
Os pilotos também usam a presença de gelo nos limpadores de para-brisa como um sinal de que há condições de congelamento. Mas estudos de cristais de gelo de alta altitude mostraram que eles podem aparecer em condições claras a favor do vento das tempestades, onde os pilotos podem não ser capazes de ver qualquer umidade a olho nu ou no radar, e os cristais não se acumulam nos limpadores de para-brisa (apenas as gotas de água super-resfriadas aderirão às superfícies desta forma). Sem saber do perigo,
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| Poucas peças reconhecíveis da aeronave permaneceram no local (Times of Israel) |
O mistério final era por que os pilotos não aplicaram o procedimento de recuperação de estol - uma questão para a qual nunca haverá respostas claras. Certamente, a falta de compreensão do comportamento do piloto automático em uma situação de estol contribuiu; provavelmente o mesmo ocorreu com o efeito de susto, que teria atrasado a reação dos pilotos enquanto tentavam descobrir o que estava acontecendo.
E era verdade que nenhum dos pilotos havia recebido treinamento sobre abordagem de estol e recuperação de estol em mais de dois anos. Mas era difícil imaginar como um capitão com tantas horas de voo, que tinha um bom histórico de treinamento e era respeitado por todos que voavam com ele, poderia deixar de seguir a regra simples e crítica: em um estol, arremesse para baixo.
De fato, tem havido muitos casos de pilotos reagindo incorretamente a estol e deixando seus aviões ficarem fora de controle. Mas mesmo em casos com uma gravação CVR intacta, ainda nem sempre é possível determinar por que os pilotos reagiram da maneira que o fizeram. E é certamente impossível sem um.
| Equipes de câmeras, soldados e investigadores examinam os destroços (AFP) |
Em seu relatório final, o BEA emitiu uma série de recomendações com o objetivo de melhorar a segurança da série MD-80 e dos aviões comerciais em geral. Um deles era que o manual de voo MD-80 fosse revisado para alertar sobre os perigos dos cristais de gelo de alta altitude e fornecer alguns meios de detectar rapidamente uma indicação EPR errônea, como uma tabela de figuras associando EPR e rotação do núcleo do motor velocidade (N1).
A BEA também recomendou que a Boeing modifique os sensores de pressão para que estejam sempre aquecidos, independentemente de o sistema anti-gelo do motor estar ativo ou não, e/ou que os procedimentos sejam revisados para que os pilotos liguem o anti-gelo do motor quando a temperatura está abaixo de 6˚C, independentemente de haver umidade visível.
Outras recomendações incluíram que a documentação seja atualizada para mencionar o comportamento do sistema de alerta de estol e do piloto automático em estol de alta altitude; que os pilotos do MD-80 sejam ensinados sobre esses recursos; que a Boeing estude se pode alterar a lógica do piloto automático para causar o desligamento antes de um estol; e que Níger, Burkina Faso e Mali elaborem um plano de coordenação de busca e salvamento validado por frequentes exercícios conjuntos.
O BEA observou que os problemas com o CVR devem em breve ser relegados à história, já que as regras internacionais exigiam que todos os CVRs analógicos fossem substituídos por versões digitais até 1º de janeiro de 2016.
Mas em uma nota menos positiva, os investigadores reconheceram que grandes mudanças no MD Os sistemas e a documentação dos anos 80 eram improváveis, dado que o tipo estava em uso por um "número decrescente de operadores", um fato que muitas vezes pesa as análises de custo-benefício contra fazer novos melhorias de segurança.
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| Um soldado fica de guarda perto da cratera deixada pelo impacto do voo 5017 (CNN) |
Hoje, o trecho de deserto vazio onde o voo 5017 da Air Algérie encontrou seu fim está quieto mais uma vez, sem ser perturbado, exceto por ocasionais nômades que passam. Será que eles sabem do horror indescritível que aconteceu ali naquela noite de verão?
Eles sabem das 116 almas que pereceram naquelas areias manchadas de fuligem? Será que eles se perguntam o que aquelas pessoas pensaram enquanto seu avião decolava do céu, seus aterrorizados pilotos tentando desesperadamente salvá-los, sem saber que suas últimas palavras e ações seriam perdidas no tempo?
Nesse caso, podemos nos perguntar o mesmo. Espera-se que após o último MD-80 pousar pela última vez, após o acidente ter desaparecido na história, que o próprio deserto possa se lembrar.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg, Wikipedia e ASN
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