No dia 8 de janeiro de 2016, um avião de carga sueco de repente despencou de 30.000 pés em menos de dois minutos antes de bater com o nariz no chão a mais de 700 quilômetros por hora. No local remoto do acidente no Ártico sueco, nada restou além de uma cratera coberta de neve, deixando pouco reconhecível como parte de um avião.
Com os dois membros da tripulação mortos, as caixas pretas teriam que contar a história do que aconteceu com o voo 294 da West Air Sweden - somente quando os investigadores decifraram o gravador de dados de voo, eles perceberam que os dados não faziam nenhum sentido.
No final das contas, os dados falsos e o destino do avião estavam intimamente ligados. A falha de um giroscópio crítico fez com que os instrumentos do capitão enlouquecessem, convencendo-o de que ocorrera uma virada repentina. Foi sua reação a essa emergência - exacerbada por uma interface mal projetada e pela falha dos pilotos em se comunicarem - que condenou os dois homens e sua carga.
A West Air Sweden é uma subsidiária do West Atlantic Group, uma empresa que possui duas companhias aéreas de carga dedicadas, West Air Sweden e West Atlantic UK. A West Air Sweden é uma das maiores transportadoras de carga aérea da Suécia, com uma frota de quase 40 aeronaves, incluindo quatro Boeing 767 de fuselagem larga, bem como 33 turboélices gêmeos British Aerospace ATP (totalizando mais da metade de todos os exemplos desse tipo existente).
A parte final da frota era composta por um punhado de jatos regionais Bombardier CRJ200. Em uma configuração de passageiro, o CRJ200 podia transportar cerca de 50 passageiros, mas os de propriedade da West Air Sweden foram todos convertidos para a configuração “Package Freighter”, que incluiu a remoção de todas as janelas e amenidades da cabine.
Foi um desses CRJ200, o Canadair CL-600-2B19 Regional Jet CRJ-200PF, prefixo SE-DUX (foto acima), que na noite de 7 de janeiro de 2016 estava programado para operar o voo 294 da West Air Sweden, um vôo regular de correio de Oslo, Noruega, para a cidade de Tromsø, no Ártico da Noruega.
No comando do voo estavam um capitão espanhol e seu primeiro oficial francês, nenhum dos quais foi nomeado; eles tiveram uma experiência combinada razoavelmente média de cerca de 6.600 horas de voo e nenhuma deficiência significativa de treinamento.
Em meio ao tempo frio e céu claro, o voo 294 partiu de Oslo no horário às 23h11 e rumou para o nordeste em direção a Tromsø.
Os pilotos estabeleceram-se na rotina de voo de cruzeiro, conversando preguiçosamente sobre assuntos pessoais enquanto o dia 7 de janeiro passava para o dia 8.
Por volta das 00h17, enquanto o voo 294 fazia um cruzeiro a 33.000 pés sobre o espaço aéreo sueco perto da fronteira com a Noruega, a tripulação decidiu realizar o briefing de aproximação, repassando todas as etapas que seriam necessárias para pousar em Tromsø. À medida que prosseguiam com essa tarefa rotineira, não tinham como saber que algo estava prestes a dar catastroficamente errado.
Às 00:19 e 20 segundos, o giroscópio da unidade de referência inercial número um falhou inesperadamente. Uma unidade de referência inercial, ou IRU, é um dispositivo que mede o movimento angular da aeronave usando um giroscópio e um acelerômetro.
O giroscópio determina a inclinação e guinada da aeronave, enquanto o acelerômetro mede a aceleração; a IRU então processa essas informações e as envia para vários sistemas, incluindo os visores primários de voo dos pilotos (PFDs), o piloto automático e o gravador de dados de voo. O CRJ-200 possui duas IRUs, designadas IRU-1 e IRU-2, que alimentam os instrumentos do capitão e do primeiro oficial, respectivamente.
A bordo do voo 294 da West Air Sweden, uma falha desconhecida - talvez um erro de processamento de dados - fez com que os dados de pitch produzidos pelo IRU-1 fossem corrompidos.
Esses dados falhos de 'pitch' foram repassados para todos os sistemas mencionados, incluindo o PFD do capitão. O PFD contém a maior parte da instrumentação necessária para um piloto pilotar o avião, incluindo o indicador de atitude - que exibe inclinação e inclinação lateral - junto com a velocidade do ar, altitude e outras informações críticas. Quando os dados de pitch corrompidos do IRU-1 alcançaram o PFD do capitão, isso fez com que seu indicador de atitude exibisse um movimento de pitch up que não estava realmente ocorrendo.
No início, o aumento aparente era pequeno, mas depois de alguns segundos aumentou rapidamente em magnitude. Simultaneamente, o piloto automático se desconectou ao receber comandos de pitch conflitantes das duas IRUs, disparando um alarme alto e contínuo.
Um comparador medindo a diferença entre as indicações dos dois PFDs também detectou uma incompatibilidade, e um aviso amarelo piscando "pitch miscompare" apareceu nos indicadores de atitude de ambos os pilotos, junto com uma mensagem automática na tela do computador e um sinal sonoro emitido pelos alto-falantes da cabine .
Tudo isso aconteceu em menos de três segundos, pegando os dois pilotos completamente de surpresa. Observando um 'pitch' aterrorizante que parecia representar um grave perigo para a segurança do voo, o capitão exclamou: "Que porra é essa!" e começou a empurrar o nariz para baixo.
 |
| Reconstituição dos PFDs dos pilotos conforme eles apareciam dois segundos após o início do evento. Os avisos de equalização de pitch estão destacados |
Enquanto isso, o primeiro oficial, cujo PFD indicou que eles ainda estavam em voo nivelado, lutou para descobrir o que estava acontecendo.
Como o ângulo da inclinação indicada excedeu 30 graus, o PFD do capitão entrou no modo conhecido como “organizador”. Quando a inclinação do avião é maior que 30 graus ou menor que -20 graus, ou o ângulo de inclinação é maior que 65 graus, todas as informações desnecessárias desaparecem do PFD, deixando apenas a indicação de atitude bruta e um conjunto de setas vermelhas informando o piloto como voar fora da atitude incomum.
 |
| Reconstituição dos PFDs dos pilotos conforme eles apareciam quatro segundos após o início do evento. Observe que o aviso de erro de comparação de pitch do capitão desapareceu |
Essa “organização” do PFD tem como objetivo ajudar o piloto a se concentrar em visualizar a atitude do avião para que ele possa recuperar o controle com mais facilidade. Mas um dos itens removidos no modo de organização é o aviso de equalização.
Quando a inclinação indicada no PFD do capitão excedeu 30 graus, ele entrou no modo de organização e o aviso de miscompare desapareceu, removendo qualquer indicação de que o PFD pode estar funcionando incorretamente.
Apenas quatro segundos se passaram desde o início da falha, o aviso já havia sumido e o capitão estava começando a empurrar o nariz para baixo para se recuperar de uma chateação que não estava acontecendo de verdade.
Quando o capitão empurrou o avião para um mergulho, o primeiro oficial, dominado pela confusão, só conseguiu exclamar: "Que porra é essa?"
As forças G negativas causadas pela manobra repentina enviaram itens não protegidos contra o teto e causaram severa desorientação. As forças incomuns também interromperam o funcionamento dos motores, fazendo com que uma voz automatizada gritasse: “ÓLEO DO MOTOR”.
Depois de alguns segundos, ficou claro para o primeiro oficial que eles estavam entrando em um mergulho e precisavam sair. "Suba!" ele exclamou. A essa altura, seu PFD registrou uma atitude de nariz para baixo superior a -20 graus e também entrou no modo de organização.
Ainda teria sido simples para qualquer um dos pilotos olhar para o PFD do outro e perceber que havia uma incompatibilidade, mas a visão de túnel assumiu o controle, fazendo com que ambos se concentrassem estreitamente nas indicações extremas que exigiam sua atenção.
“Vamos, me ajude, me ajude!” o capitão gritou. Ele pensou que eles estavam em uma posição de nariz elevado, com certo perigo de travar, mas suas sugestões não estavam fazendo nada para corrigir o problema. Da mesma forma, o primeiro oficial sabia que eles estavam mergulhando, mas achou que o capitão estava lutando para parar, sem sucesso.
O avião agora entrou em uma rotação crescente para a esquerda devido a uma entrada aleatória feita durante as tentativas anteriores do primeiro oficial de agarrar a coluna de controle enquanto estava em G. negativo "Vire à direita!" disse ele, mas não percebeu que o PFD do capitão mostrava uma curva na direção oposta.
A IRU requer informações de inclinação corretas para calcular o ângulo de inclinação e, quando os dados de inclinação são falsos, a indicação do ângulo de inclinação também é corrompida.
“Me ajude, me ajude!” o capitão exclamou novamente. Conforme o avião acelerou para baixo, ele excedeu sua velocidade máxima de operação, disparando um aviso de velocidade excessiva que encheu a cabine com um som de estalo contínuo e rápido.
“Sim, estou tentando!” disse o primeiro oficial.
“Vire à esquerda, vire à esquerda!”
Com o avião apontado diretamente para o solo, rolando 90 graus para a esquerda, ele havia sucumbido completamente à desorientação.
Um aviso começou a soar: "ÂNGULO DO BANCO, ÂNGULO DO BANCO."
O primeiro oficial acionou seu microfone e transmitiu uma chamada de socorro em pânico para o controle de tráfego aéreo. “Mayday, mayday, mayday, Air Sweden 294! Mayday, mayday, mayday!”
“294?” perguntou o controlador, assustado com as exclamações repentinas e frenéticas.
“Mayday, mayday, mayday, Air Sweden 294!” o primeiro oficial repetiu. “Estamos voltando! Mayday, mayday! ”
“294, mayday, 294,” o controlador reconheceu. Mas ele podia ver que o avião não estava voltando; em vez disso, estava perdendo altitude rapidamente, despencando para baixo e desviando do curso para o leste próximo à velocidade do som.
“Precisamos escalar, precisamos escalar!” disse o capitão, pela primeira vez reconhecendo que estavam perdendo altitude.
Mas seu PFD ainda exibia uma posição de nariz alto, e ele continuou empurrando o nariz para baixo para tentar nivelar o avião.
“Sim, precisamos escalar!” respondeu o primeiro oficial.
Mas ele ainda parecia estar focado em seu ângulo de inclinação extrema.
“Vire à esquerda, vire à esquerda!” ele repetiu.
“Não, continue certo, continue certo!” disse o capitão.
"Ok, merda!" “Não, me ajude, me ajude por favor!”
“Não sei, não vejo nada!” o primeiro oficial implorou.
"Eu acho que você tem o direito de corrigir!"
"Ok, ok, sim!"
"Que porra é essa!"
A essa altura, o avião estava completamente de cabeça para baixo, caindo em um curso assustador em direção ao solo, muito além de qualquer esperança de recuperação.
O capitão cuspiu palavrões na cacofonia de avisos antes que a gravação de voz da cabine chegasse ao fim abruptamente.
Apenas 80 segundos após o início da reviravolta, o CRJ 200 invertido bateu o nariz em um vale coberto de neve em uma área remota e desabitada do Ártico sueco.
O impacto de alta velocidade explodiu uma cratera por vários metros de neve e no cascalho abaixo, compactando o avião como um acordeão no buraco antes de cuspir os destroços mutilados de volta, deixando uma mancha negra na neve como o único sinal de sua passagem .
Assim que o avião desapareceu do radar, uma operação de busca e salvamento foi lançada para localizar a aeronave. Aeronaves suecas e norueguesas vasculharam as montanhas cobertas de neve do extremo noroeste da Suécia sob a noite polar, na esperança de que a tripulação fosse encontrada viva.
Às 03h07, dois F-16 noruegueses tropeçaram no local do acidente perto do Lago Akkajaure, perto da fronteira com a Noruega. Eles relataram o que todos já suspeitavam: o avião havia atingido o solo em alta velocidade e era óbvio que nenhum dos pilotos poderia ter sobrevivido.
A tarefa de encontrar a causa do acidente caiu para a Autoridade Sueca de Investigação de Acidentes, ou SHK. Os investigadores sabiam que o local do acidente seria um grande desafio.
Não havia estradas perto do local do acidente, neve profunda cobriu a área e as temperaturas variaram de -25 a -40˚C. Além disso, em tal latitude norte em janeiro, eles podiam esperar apenas 2 horas e 15 minutos de luz do dia a cada 24 horas. Eles teriam apenas uma breve janela para coletar evidências, após a qual a maior parte da análise teria de ser feita em Estocolmo.
Após uma viagem truncada ao local do acidente, os investigadores trouxeram de volta vários itens importantes, incluindo as duas caixas pretas do avião. Essa poderia ser a chave que desvendaria a história do voo 294 da West Air Sweden.
Mas quando os investigadores baixaram os dados do gravador de dados do voo, algo não deu certo. A caixa preta registrou um aumento repentino em voo de cruzeiro que continuou por algum tempo, momentaneamente revertido para um grande passo para baixo, então voltou a um grande passo para cima pouco antes do impacto.
Mas os outros parâmetros, como velocidade e ângulo de ataque, não corresponderam a esta leitura. Se o avião tivesse se inclinado, sua velocidade deveria ter diminuído e sua altitude deveria ter aumentado; em vez disso, aconteceu o oposto - o avião acelerou e começou a perder altitude. Nesse ponto, os investigadores perceberam que os dados do pitch deviam estar errados.
O gravador de dados de voo (ou FDR) adquire seus dados de inclinação da unidade de referência inercial número um. O fato de ter gravado dados de pitch falsos significava que o canal de pitch do IRU-1 deve ter falhado. Tal falha também afetaria a tela principal de voo do capitão, mas não a do primeiro oficial, ou o indicador de espera no console central.
As entradas de controle gravadas no FDR foram consistentes com uma reação aos dados de falso pitch alimentados tanto para o FDR quanto para o PFD do capitão. Portanto, ficou estabelecido que o capitão deve ter se abaixado para corrigir o que ele pensava ser uma perigosa atitude de nariz empinado - e no processo, ele voou com seu avião direto para o solo.
Isso deixou duas questões principais: por que a IRU falhou e por que os pilotos não perceberam que as indicações eram falsas? Não seria fácil de responder.
Para tentar entender a falha da IRU, o SHK examinou todo o histórico operacional desse tipo de unidade, mas não encontrou incidentes semelhantes em milhões de horas de serviço.
Mais de 9.000 dessas unidades exatas estavam em uso em uma ampla variedade de aeronaves Airbus, Bombardier e SAAB e, ainda assim, nenhum defeito sério havia ocorrido. A taxa de falha da unidade - qualquer tipo de falha - foi de 5,7 por milhão de horas de voo em toda a frota.
O que quer que tenha acontecido com a IRU no voo 294 da West Air Sweden deve ter sido inimaginavelmente raro. O SHK se uniu ao fabricante da IRU para executar uma ampla variedade de testes em uma unidade representativa, mas eles foram incapazes de reproduzir uma falha que se assemelha, mesmo remotamente, à que precipitou o acidente.
A IRU com falha do voo 294 foi completamente destruída no acidente que nenhuma informação útil pôde ser obtida dela. No final, o SHK não foi capaz de determinar o que causou a falha da IRU, exceto que deve ter envolvido o giroscópio de pitch e não deve ter excedido as limitações que fariam com que a unidade marcasse os dados como inválidos.
Além disso, havia pouco que eles pudessem dizer. e não deve ter excedido as limitações que fariam com que a unidade marcasse os dados como inválidos. Além disso, havia pouco que eles pudessem dizer. e não deve ter excedido as limitações que fariam com que a unidade marcasse os dados como inválidos. Além disso, havia pouco que eles pudessem dizer.
Mas no final do dia, a falha do IRU-1 não foi uma emergência terrível. Afetou apenas a indicação apresentada a um dos dois pilotos, e não teve efeito na controlabilidade do avião, exceto pelo desligamento do piloto automático, o que não deve causar nenhuma dificuldade real para a tripulação.
A chave para a sequência de eventos está em como essa falha foi apresentada aos pilotos, como ela afetou seus estados de espírito e como eles foram treinados para lidar com ela. Não demorou muito para que os investigadores descobrissem que o design dos PFDs dos pilotos provavelmente teve uma função.
Quando o comparador detecta uma incompatibilidade entre os dois conjuntos de dados de atitude, ele exibe um aviso de incompatibilidade (neste caso, “PIT”) nos PFDs de ambos os pilotos, que pisca repetidamente por vários segundos para chamar sua atenção antes de estabilizar. Mas o fato de que o aviso de equalização desapareceria se o PFD entrasse no modo de organização representava uma falha de projeto significativa.
O perigo desse recurso era óbvio, porque o aviso de equalização ainda desapareceria mesmo se a “atitude incomum” que acionou o modo de organização fosse causada por uma falha do instrumento. No caso, isso tornou mais difícil para o capitão perceber que seu PFD estava com defeito, porque o aviso de equalização apareceu por apenas quatro segundos - tempo insuficiente para ele processar o que significava.
Apesar da ausência do aviso de equalização, o capitão poderia ter olhado para o PFD de seu copiloto ou para o indicador de atitude de espera para perceber que eles mostravam algo diferente.
Mas, embora esses indicadores estivessem facilmente dentro de seu campo de visão, percebê-los teria sido mais difícil do que pode parecer. Quando o capitão repentinamente viu seu indicador de atitude mostrando uma inclinação para cima em voo de cruzeiro, ele foi pego pelo que é conhecido como efeito surpresa.
O repentino aparecimento de perigo essencialmente colocou seu cérebro em modo de luta ou fuga. Sua visão se estreitou no que ele precisava fazer para sobreviver - que era, ao que parecia, jogar o nariz para baixo.
Com essa visão de túnel fazendo com que ele se concentrasse tão intensamente em eliminar o perigo percebido, era menos provável que seu cérebro captasse pistas em sua visão periférica, como o PFD do primeiro oficial. Na escuridão da noite, sem horizonte visível, não havia outras pistas significativas que o teriam dito que sua indicação de atitude estava errada.
A recuperação da situação, portanto, dependia do primeiro oficial comunicar-se claramente com o capitão sobre o que estava acontecendo. Momentos depois da falha da IRU e das subsequentes entradas de controle do capitão, os dois pilotos desenvolveram modelos mentais conflitantes da situação.
O capitão viu um arremesso alto com setas vermelhas incitando-o a empurrar para baixo, enquanto o primeiro oficial viu um arremesso baixo com setas vermelhas incitando-o a puxar para cima.
A fim de recuperar o controle, eles precisavam reconciliar esses modelos mentais. Mas antes que pudessem fazer isso, eles precisavam perceber que seus modelos mentais eram diferentes. Cada homem presumiu que o outro tinha o mesmo modelo mental.
Quando o capitão gritou: "Me ajude, me ajude", ele provavelmente queria que seu copiloto o ajudasse a empurrar o nariz para baixo, mas o primeiro oficial certamente não poderia ter chegado a essa conclusão, e para ele seria mais provável que o capitão quisesse que ele ajudasse a puxar o nariz para cima.
Se o capitão, a qualquer momento, tivesse mencionado como queria que o primeiro oficial o ajudasse, a primeira etapa - reconhecendo que seus modelos mentais eram diferentes - poderia ter ocorrido e, a partir daí, teria sido possível detectar a incompatibilidade de atitude e talvez recuperar o controle.
Infelizmente, enquanto os pilotos surpresos e em pânico entravam em seus próprios PFDs, essa realização crucial nunca ocorreu.
 |
| As caixas pretas muito danificadas recuperadas do local do acidente |
Em uma situação como essa, o treinamento desempenha um papel crítico. Muito do treinamento que os pilotos recebem sobre o voo sem um horizonte visível concentra-se na confiança nos instrumentos, e por boas razões. Muitos aviões caíram porque os pilotos confiaram em sensações físicas não confiáveis, embora seus instrumentos estivessem contando uma história diferente.
No caso do voo 294 da West Air Sweden, esse treinamento funcionou muito bem: o capitão confiou em seus instrumentos, excluindo outras pistas que indicavam que o avião ainda estava em voo nivelado e não inclinava. Mas existe um tipo de treinamento que pode ajudar em tal situação.
Chamado de "Upset Recovery", este treinamento ensina aos pilotos como ficar calmos e se comunicar quando o avião está em uma atitude incomum. Durante o "Upset Recovery", os pilotos são ensinados a suprimir suas reações instintivas e, em vez disso, evocar a natureza da chateação usando a fraseologia padrão, como "nariz alto" ou "nariz baixo". O outro tripulante então confirma ou nega a observação.
No momento do acidente, o treinamento de recuperação não era necessário na Europa, mas a West Air Sweden começou a fornecê-lo a alguns de seus pilotos de qualquer maneira. Infelizmente, os pilotos envolvidos no acidente não estavam entre eles. Se o capitão tivesse recebido esse treinamento, ele poderia primeiro ter gritado “Nariz alto” antes de lançar para baixo, e os pilotos teriam percebido rapidamente que havia uma incompatibilidade de instrumentos. O acidente, com toda probabilidade, não teria ocorrido.
 |
| O local do acidente vários meses depois, após o derretimento da neve na primavera |
Em maio de 2016, cinco meses após o acidente, a Agência Europeia para a Segurança da Aviação (EASA) ordenou que todas as companhias aéreas da Europa fornecessem treinamento de recuperação para os pilotos, e a West Air Sweden introduziu um treinamento que ajudaria os pilotos a detectar e responder a falhas de instrumentos.
Além dessas medidas, o SHK recomendou que a Organização da Aviação Civil Internacional promova o treinamento de recuperação incômodo em todo o mundo e que os fabricantes garantam que os avisos de equalização ainda estejam presentes no PFD, mesmo no modo de organização.
Clique AQUI para acessar o Relatório Final do acidente
A lógica do software dos visores primários de voo do CRJ 200 foi retrabalhada como resultado desta recomendação para garantir que os avisos de equalização nunca sejam removidos dos PFDs, enquanto existir uma incompatibilidade.
A queda do voo 294 da West Air Sweden ilustrou um dos principais dilemas do treinamento de pilotos; a saber, que o mau funcionamento que precipitou o acidente era tão raro que seria inútil treinar pilotos para reagir a esse problema específico.
Mas o treinamento moderno visa cada vez mais ajudar os pilotos a lidar com o inesperado, fornecendo chamadas e procedimentos padrão que podem ser aplicados a uma ampla gama de emergências.
Além do treinamento de recuperação desagradável, outras novas estratégias também estão sendo desenvolvidas. Por exemplo, no caso de uma desconexão inesperada do piloto automático, o piloto voando, ao perceber a desconexão, deve silenciar o aviso e anunciar “Piloto automático desligado, eu tenho o controle”. A causa da desconexão do piloto automático não importa; este procedimento pode ser aplicado universalmente.
Nesse caminho, os regimes de treinamento estão cada vez mais contornando a realidade de que o número de possíveis emergências é muito grande para um piloto aprender sobre todas elas.
A queda do voo 294 da West Air Sweden pode e deve servir como um momento de aprendizado, já que a indústria aérea continua a adotar essa abordagem de segurança.
Edição de texto e imagens: Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com admiralcloudberg e ASN - Imagens: Bureau of Aircraft Accidents Archives, VGTV, Google, SHK, NRK e Mirko Bleuer. Clipes de vídeo cortesia de Mayday (Cineflix)
Nenhum comentário:
Postar um comentário