O voo 4184 da American Eagle foi um voo doméstico regular de passageiros de Indianápolis, Indiana para Chicago, Illinois, ambas localidades dos Estados Unidos.
Em 31 de outubro de 1994, o ATR 72-212, prefixo N401AM, da American Eagle, operado pela Simmons Airlines, executando esta rota voou em condições severas de gelo, perdeu o controle e colidiu com um campo. Todas as 68 pessoas a bordo morreram no impacto de alta velocidade.
Aeronave
A aeronave envolvida, com registro N401AM, foi construída pelo fabricante franco-italiano ATR e era movida por dois motores turbo-hélice Pratt & Whitney Canada PW127. Ele fez seu primeiro voo em 7 de março de 1994 e foi entregue à American Eagle em 24 de março de 1994.
Foi operado pela Simmons Airlines em nome da American Eagle. American Eagle era o programa de marca da companhia aérea regional da transportadora de bandeira do sistema regional da AMR Corporation, antes da formação da transportadora certificada chamada American Eagle Airlines.
Passageiros e tripulantes
O comandante do voo 4184 era Orlando Aguilar, de 29 anos. Ele era um piloto experiente com quase 8.000 horas de voo, incluindo 1.548 horas no ATR. Colegas descreveram as habilidades de voo de Aguilar em termos positivos e comentaram sobre a atmosfera relaxada da cabine que ele promoveu.
O primeiro oficial era Jeffrey Gagliano, 30. Seus colegas também o consideravam um piloto competente, e ele havia acumulado mais de 5.000 horas de voo, das quais 3.657 horas no ATR. Os dois comissários de bordo eram Sandi Modaff, de 27 anos, e Amanda Holberg, de 23, que trabalhava em seu primeiro dia como comissária de bordo para a American Eagle.
Condições do tempo
As condições meteorológicas na área de Roselawn, Indiana, foram registradas pelo Serviço Nacional de Meteorologia. O resumo mostrou um centro de baixa pressão na área do centro-oeste de Indiana e "... tetos de nuvens de menos de 1.000 pés e/ou visibilidades de menos de 3 milhas, na chuva,..." ocorrendo no norte de Indiana às 1600 horas locais. Uma frente fria também se estendeu do centro de baixa pressão na direção sudoeste. A temperatura da superfície do local do acidente foi relatada em 7 graus Celsius .
A análise do Serviço Meteorológico Nacional indicou uma área de baixa pressão cujo centro estava localizado no centro-oeste de Indiana às 18h, horário local. As temperaturas na área onde o voo 4184 estava foram relatadas perto de 3 graus Celsius com umidade evidente. As temperaturas estavam perto de menos 4 graus Celsius com umidade evidente no norte de Indiana.
As condições meteorológicas fornecidas pelo Aeroporto de Lowell , localizado a cerca de 12 milhas náuticas a noroeste do local do acidente, indicavam nuvens quebradas a 1.400 pés, nublado a 3.000 pés, rajadas de vento de sudoeste a 20 nós, com chuviscos leves caindo. Porém, a observação do relatório foi feita cerca de 30 minutos após o acidente.
O acidente
O voo estava a caminho do Aeroporto Internacional de Indianápolis, Indiana, para o Aeroporto Internacional O'Hare, Chicago, Illinois. O mau tempo em Chicago causou atrasos, levando controle de tráfego aéreo para realizar voo 4184 sobre a próxima intersecção LUCIT a 10.000 pés (3.000 m).
Enquanto voava, o avião encontrou chuva gelada, uma condição gelo perigoso onde super-resfriadoas gotas causam rapidamente um intenso acúmulo de gelo. Logo depois, eles foram autorizados a descer para 8.000 pés (2.400 m).
Após esta descida, os pilotos receberam ordem de entrar em outro nível. Durante a descida, um som indicando um alerta de velocidade excessiva devido aos flaps estendidos foi ouvido na cabine.
Depois que o piloto entrou em ação, retraindo os flaps, um ruído estranho foi ouvido no gravador de voz da cabine, seguido por uma excursão de rolagem brusca e não comandada que desligou o piloto automático.
Os dados do gravador de dados do voo mostraram que a aeronave posteriormente passou por pelo menos um full roll, após o qual Aguilar e Gagliano recuperaram o controle da aeronave em rápida descida. No entanto, outro teste ocorreu logo depois, quando eles ativaram o piloto automático novamente.
Esta segunda ocorrência foi irrecuperável e, menos de trinta segundos depois, às 15:59, o contato com o voo 4184 foi perdido quando o avião caiu de nariz em um campo de soja perto de Roselawn, Indiana, matando todos os 64 passageiros e 4 tripulantes a bordo.
A desintegração do avião indicou velocidade extrema, e os dados recuperados do gravador de dados de voo mostraram que o avião tinha uma velocidade indicada de 375 kn (694 km/h; 432 mph) no impacto.
Não houve incêndio. Os corpos de todos a bordo foram fragmentados pelas forças de impacto; portanto, o local do acidente foi declarado um risco biológico.
O voo 4184 foi a primeira perda de casco e também o mais mortal acidente de aviação, envolvendo uma aeronave ATR 72.
Causa provável
Como de costume nesses relatórios, o National Transportation Safety Board (NTSB) emitiu uma declaração de "causa provável" perto do final de seu relatório. A declaração de causa provável neste relatório foi consideravelmente mais longa do que o normal.
O NTSB concluiu que a ATR (o fabricante daquela aeronave), a Direção-Geral da Aviação Civil francesa (a contraparte francesa da FAA americana) e a própria FAA contribuíram para o acidente, porque cada um falhou em seu dever de garantir o mais alto nível de segurança possível aos passageiros.
A declaração de "causa provável" completa do NTSB diz:
3.2 Causa Provável
O National Transportation Safety Board determina que as causas prováveis deste acidente foram a perda de controle, atribuída a uma reversão súbita e inesperada do momento da dobradiça do aileron que ocorreu após uma crista de gelo acumulada além das botas do degrau porque: 1) ATR falhou em revelar completamente aos operadores, e incorporar no manual de voo do avião ATR 72, manual de operação da tripulação de voo e programas de treinamento da tripulação de voo, informações adequadas sobre os efeitos previamente conhecidos da precipitação congelante sobre as características de estabilidade e controle, piloto automático e procedimentos operacionais relacionados quando o ATR 72 foi operado em tal condições; 2) a supervisão inadequada do ATR 42 e 72 pela Direção-Geral da Aviação Civil (DGAC) da França, e sua falha em tomar as ações corretivas necessárias para garantir a aeronavegabilidade contínua em condições de gelo; e 3) falha da DGAC em fornecer à FAA informações oportunas sobre aeronavegabilidade desenvolvidas a partir de incidentes ATR anteriores e acidentes em condições de gelo, conforme especificado no Acordo de Aeronavegabilidade Bilateral e no Anexo 8 da Organização de Aviação Civil Internacional.
Contribuíram para o acidente:
1) a falha da Federal Aviation Administration (FAA) em garantir que os requisitos de certificação de congelamento de aeronaves, requisitos operacionais para o voo em condições de congelamento e a publicação de informações de congelamento de aeronaves da FAA explicassem adequadamente os perigos que podem resultar do voo em congelamento chuva e outras condições de congelamento não especificadas no 14 Código de Regulamentações Federais (CFR) Parte 25, Apêndice C; e 2) a supervisão inadequada da FAA do ATR 42 e 72 para garantir a aeronavegabilidade contínua em condições de gelo. Resposta BEA e investigação
O Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile (BEA) fez sua própria investigação separada e concordou com a causa do acidente pelo NTSB, sendo a deflexão do aileron levando à perda de controle.
No entanto, a BEA afirmou em sua resposta ao relatório do NTSB que a deflexão do aileron foi causada por erro do piloto em vez de gelo, citando várias conversas fora do assunto feitas pela tripulação durante a fase de espera, bem como a tripulação de voo estende os flaps em 15 graus em alta velocidade, o que pode criar grandes cargas axiais.
O BEA também afirmou que o controlador de tráfego aéreo não estava monitorando adequadamente o voo. No entanto, o NTSB refutou os argumentos do BEA em seu relatório final e em um artigo de resposta detalhado separado. Além disso, não havia nenhuma evidência factual para apoiar as alegações do BEA.
O NTSB afirmou que a conversa das tripulações ocorreu em um momento não crítico do voo e que os pilotos estavam cientes da presença de gelo nas asas. Portanto, o NTSB concluiu que a conversa não pertinente não contribuiu para o acidente.
Resultado
Em março de 1995, algumas famílias das vítimas descobriram os restos mortais de seus entes queridos no local do acidente, levantando a suspeita de que os esforços de limpeza não foram completos. Em um comunicado, o legista do condado de Newton - referindo-se a outros comentários feitos - disse que não estava surpreso que houvesse restos mortais, dada a gravidade do acidente.
Em abril de 1996, a FAA emitiu 18 Diretrizes de Aeronavegabilidade (ADs) afetando 29 aeronaves turboélice que tinham a combinação de controles de voo sem motor, botas de degelo pneumático e aerofólios NACA de "estol de cinco dígitos". Eles incluíram revisões significativas dos procedimentos operacionais do piloto em condições de gelo (velocidades mínimas mais altas, não uso do piloto automático, diferentes procedimentos de recuperação de problemas), bem como mudanças físicas na área de cobertura das botas de degelo nos aerofólios.
Nos anos que se seguiram a este acidente, a AMR Corporation parou de usar seus ATRs American Eagle fora de seus hubs ao norte e os mudou para seus hubs do sul e do Caribe no Aeroporto Internacional de Dallas-Fort Worth, Miami, Flórida e San Juan, Porto Rico, para reduzir potenciais problemas de formação de gelo no futuro.
Outros ex-operadores de ATR dos EUA, particularmente a SkyWest, Inc., subsidiária e operadora da Delta Connection, Atlantic Southeast Airlines, operaram aeronaves ATR 72 em áreas onde as condições de gelo não eram comuns.
Embora as aeronaves ATR 42 e ATR 72 estejam agora em conformidade com todos os requisitos de condição de gelo impostos por aqueles 18 ADs, as botas de degelo ainda alcançam apenas 12,5% da corda. Antes do acidente, eles haviam aumentado para apenas 5% e 7%, respectivamente. Robert Boser acredita que os ADs ainda falham em lidar com os resultados dos testes conduzidos pelos reguladores britânicos.
Desde então, três ATR 72 caíram devido à formação de gelo: o vôo 791 da TransAsia Airways caiu em 21 de dezembro de 2002, matando ambos os pilotos. O voo 883 da Aero Caribbean caiu em 4 de novembro de 2010, matando todas as 68 pessoas a bordo. O voo 120 do UTair caiu em 2 de abril de 2012, devido à falta de degelo da aeronave antes da decolagem. 33 das 43 pessoas a bordo morreram. A queda do voo 791 da TransAsia Airways foi atribuída ao tamanho da gota de água que estava além da Parte 25, Apêndice C da certificação de projeto da FAA.
Por Jorge Tadeu (site Desastres Aéreos) com Wikipedia / ASN
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