Em 23 de agosto de 2000, um Airbus A320 da Gulf Air com destino ao Bahrein caiu no mar enquanto tentava executar uma aproximação perdida, matando todas as 143 pessoas a bordo em uma tragédia que chocou a pequena nação do Golfo Pérsico.
Quando a comissão de inquérito recuperou as caixas-pretas do fundo do mar raso no Bahrein, elas revelaram uma aproximação irremediavelmente instável desde o início, pois os pilotos seguiram em direção à pista, embora não estivessem devidamente alinhados para pousar.
Na tentativa de corrigir a situação, o capitão iniciou uma série de manobras fora do padrão em voo manual em altitude muito baixa, apenas para descobrir que havia piorado a situação. Desorientado e frustrado, ele abandonou a abordagem - mas em segundos começou a cair em vez de subir, impulsionando o avião para o mar, mesmo quando o sistema de alerta de proximidade do solo gritou para ele parar.
A sequência de eventos que o levou a esse ponto e as armadilhas psicológicas que selaram seu destino fornecem um aviso claro de como o estresse crescente e o cumprimento negligente das regras podem precipitar erros que um piloto treinado normalmente nunca cometeria.
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| Uma imagem promocional da Gulf Air (Foto:Gulf Air/Divulgação) |
Registrada em março de 1950 por um empresário britânico, a Gulf Air é uma das companhias aéreas que opera continuamente há mais tempo no Oriente Médio, com serviços em toda a região do Golfo Pérsico e além. Embora a companhia aérea fosse originalmente uma empresa privada com uma participação significativa detida pela British Overseas Airways Corporation, a independência de vários estados do Golfo da Grã-Bretanha no início dos anos 1970 levou a uma mudança de propriedade.
Em 1973, os governos de Bahrein, Omã, Catar e Abu Dhabi (mais tarde Emirados Árabes Unidos) compraram as partes interessadas existentes da Gulf Air e transformaram a companhia aérea em uma companhia aérea de bandeira conjunta, que tinha sede legal em Omã, mas alternava sua presidência entre representantes. dos quatro países a cada cinco anos.
Hoje, Catar, Emirados Árabes Unidos e Omã se retiraram do consórcio para se concentrar em suas próprias companhias aéreas independentes, mas a Gulf Air continua sendo a companhia aérea de bandeira do Bahrein, um pequeno, mas rico, petroestado localizado em uma pequena ilha na costa da Arábia Saudita.
Na virada do milênio, no entanto, essa separação ainda não havia ocorrido, e é aqui que retomamos a história do acidente mais mortal da companhia aérea, em uma noite escura e sufocante no Golfo Pérsico no verão de 2000.
O voo 072 foi operado com o Airbus A320-212, prefixo A4O-EK, da Gulf Air (foto acima). Ele voou pela primeira vez em 16 de maio de 1994 e foi entregue novo à Gulf Air em setembro de 1994. A aeronave era equipada com dois motores CFM International CFM56-5A3. Ele havia acumulado mais de 17.000 horas em 14.000 ciclos antes do acidente. Sua última manutenção foi realizada em 17-18 de agosto de 2000. A aeronave estava em conformidade com todas as diretivas de aeronavegabilidade aplicáveis para a fuselagem e motores.
A aeronave transportava 135 passageiros (61 homens, 37 mulheres e 37 crianças (incluindo oito bebês)), dois pilotos e seis tripulantes de cabine de 17 países, principalmente do Egito e Bahrein. Um egípcio que deveria embarcar no voo foi recusado por funcionários da imigração no Cairo, que descobriram que seu passaporte não estava carimbado com a autorização necessária do Ministério do Interior egípcio para trabalhar no exterior.
O capitão e piloto em comando do Bahrein era o capitão Ihsan Shakeeb, de 37 anos. Ele ingressou na Gulf Air como piloto cadete em 1979 e, após o treinamento, foi promovido a primeiro oficial do Lockheed L-1011 em 1994, primeiro oficial do Boeing 767 em 1994, primeiro oficial do Airbus A320 em 1998 e ao capitão do Airbus A320 em 2000. Shakeeb tinha 4.416 horas de experiência de voo (inclusive 1.083 horas no Airbus A320), [9] das quais 86 como capitão.
O primeiro oficial omanense era Khalaf Al Alawi, de 25 anos. Ele ingressou na Gulf Air como piloto cadete em 1999 e foi promovido a primeiro oficial do Airbus A320 em 2000. Al Alawi tinha 608 horas de experiência de voo, 408 delas no Airbus A320.
Às 16h52, horário local, o voo 072 finalmente partiu - 52 minutos atrasado, em parte graças a um erro administrativo que enviou os pilotos para o portão errado. O atraso, que empurrou o esperado pouso no Bahrein para as horas de escuridão, pode ter desempenhado um papel inesperado na tragédia que se seguiu.
Outra coincidência, no entanto, salvou uma vida: um egípcio com reserva no voo 072 foi rejeitado pela segurança porque sua autorização de trabalho no Bahrein não estava em ordem. Infelizmente, a culpa de qualquer sobrevivente que ele possa ter sentido mais tarde foi agravada, já que seu assento agora vago foi prontamente vendido para a mulher na fila atrás dele.
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| Representação da rota do voo 072 da Gulf Air |
O voo para o leste para o Bahrein transcorreu sem intercorrências, pois o sol se pôs atrás deles às 18h06 e a noite caiu sobre a Arábia. Às 19h21, o voo 072 já estava em sua descida e em contato com o controle de aproximação na cidade de Dammam, na costa da Arábia Saudita, através do estreito de Bahrein.
Descendo de 14.000 pés, a tripulação recebeu permissão de Dammam para iniciar a aproximação: “Gulf Air 072, autonavegação para pista um dois está aprovada. Três vírgula cinco também aprovados, e Abordagem do Bahrein um dois sete oito cinco aprovados.”
O capitão Shakeeb reconheceu a autorização, que lhes permitiu navegar até o início da aproximação para a pista 12 no Bahrein, descer a 3.500 pés e entrar em contato com o controle de aproximação do Bahrein.
Desligando, Shakeeb disse: “Tenha um bom dia”, então se virou para seu primeiro oficial. “Ligue para o Bahrein e diga que estamos indo para a pista um dois”, ele ordenou.
“Bahrain Approach, salam alaikum, Gulf Air 072”, disse o primeiro oficial Al Alawi. “Copiamos o tango de informações e a pista um dois está aprovada.”
O voo 072 pretendia realizar uma aproximação por instrumentos VOR/DME para a pista 12 do Bahrein a partir do noroeste. Para fazer essa abordagem, os pilotos precisavam voar em direção ao VOR (alcance omnidirecional VHF), um farol de rádio no aeroporto de Bahrain, em um rumo de 121 graus, e depois descer a certas altitudes a certas distâncias da pista, de acordo com seu DME, ou equipamento de medição de distância.
Embora as aproximações VOR/DME com mau tempo possam ser bastante desafiadoras, o tempo sobre o Golfo naquela noite estava claro, quase sem nuvens no céu, então a dificuldade normalmente associada a tal abordagem foi bastante diminuída.
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| A carta de aproximação utilizada pela tripulação mostra os detalhes da aproximação VOR/DME para a pista 12, para quem tem habilidade e vontade de aprender mais (Imagem: Bahrein AIB) |
Em resposta à transmissão do primeiro oficial Al Alawi, o controlador do Bahrein disse: “Gulf Air 072 Bahrain Approach, boa noite para você, identificado na transferência. Pista um dois, auto posição liberada, e uh, como você está liberado por [Dammam]. Confirme três mil e quinhentos pés?
Normalmente, os voos eram liberados para 3.500 pés por Dammam antes da transferência para o Bahrein, e o controlador queria confirmar que esse era o caso. Mas o capitão Shakeeb teve uma impressão diferente: “Diga a eles que estamos autorizados a sete mil”, disse ele, embora na verdade tenham sido autorizados a 3.500, como Dammam havia dito “três vírgula cinco aprovados”.
Al Alawi obedeceu obedientemente. “Estamos autorizados a sete mil, Gulf Air 072”, disse ele.
Em resposta, o Bahrein os liberou para continuar a descida para 3.500 pés. Mas o capitão Shakeeb parecia ter planejado a descida até agora, acreditando que eles seriam liberados apenas a 7.000 pés, e agora eles precisavam lutar para descer. Consequentemente, Shakeeb caiu e desceu rapidamente, fazendo com que sua velocidade aumentasse.
Enquanto isso, quando se aproximavam do início da abordagem, Shakeeb anunciou: “Lista de verificação de abordagem, por favor”.
"Resumo?" perguntou Al Alawi.
“Confirmado”, disse Shakeeb. Posteriormente, seria notado que o briefing, que cobria itens básicos como velocidades e altitudes-alvo, auxílios à navegação e o procedimento padrão de aproximação perdida, não foi ouvido na fita de 30 minutos do gravador de voz da cabine. Então, um briefing de abordagem realmente aconteceu? Provavelmente nunca saberemos.
À medida que os pilotos faziam mais verificações, o controlador os liberou para descer a 1.500 pés e pediu que relatassem o estabelecido na aproximação VOR/DME. O primeiro oficial Al Alawi reconheceu.
Os pilotos revisaram seus indicadores de velocidade alvo, ou “bugs”, verificaram seus cintos de segurança e confirmaram que seus altímetros estavam ajustados corretamente. Tudo parecia normal. O capitão Shakeeb pediu a Al Alawi para configurar o VOR para que ele pudesse se alinhar com a pista e ele obedeceu. “Ok, velocidade, ALT STAR, aproximação, navegação…” Shakeeb disse, lendo os modos de piloto automático e aceleração automática.
“Cheque”, disse Al Alawi.
“Agora você vê que tem que estar pronto para tudo isso, ok?” disse Shakeeb, apontando a rapidez com que configurou a automação avançada do avião.
“Tudo bem”, disse Al Alawi.
“Agora acabei de mudar todo o plano de voo, RAD NAV, tudo para você, antes mesmo de piscar”, continuou Shakeeb. "Sim? Ok, entendeu?
“Tudo bem, entendi”, respondeu Al Alawi, aceitando passivamente a lição arrogante de seu capitão.
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Às 19h25, o voo 072 estava alinhado com a pista a uma distância de 9 milhas náuticas, mas sua velocidade no ar estava fora de controle, atingindo impressionantes 313 nós após sua rápida descida. De acordo com o procedimento adequado de aproximação VOR/DME, eles precisavam ser estabilizados e totalmente configurados para pouso pelo fixo de aproximação final, ou FAF, localizado a 5 milhas náuticas da pista.
Neste caso, “totalmente estabilizado e configurado” significava em curso, a uma altitude de 1.500 pés e velocidade de 136 nós com os flaps e o trem de pouso totalmente estendidos. Deveria ser óbvio que eles seriam incapazes de atingir esses alvos - eles tiveram talvez um minuto para perder mais da metade de sua velocidade no ar, o que era completamente impossível, especialmente porque eles também estavam muito altos.
A apenas quatro milhas da FAF, eles ainda estavam a 1.800 pés, mas a única maneira de descer para 1.500 era descer mais rápido, o que faria com que sua velocidade aumentasse ainda mais. E se eles não conseguissem atingir a velocidade abaixo de 177 nós, eles também seriam incapazes de estender totalmente os flaps, que fornecem sustentação extra para voos de baixa velocidade. Cada configuração de flap – o A320 tem cinco – vem com um limite de velocidade, e é importante que excedências grosseiras sejam evitadas, caso contrário os flaps podem ser danificados.
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| Uma análise das posições dos flaps no Airbus A320 (Imagem: Bahrein AIB) |
Momentos depois, com o FAF a 5 milhas se aproximando rapidamente, o capitão Shakeeb pediu flaps 1 e trem de pouso abaixado, completando ambos no último segundo possível. Quase imediatamente a seguir, o voo 072 chegou à FAF, ainda longe de estar configurado. Sua velocidade era de 223 nós em vez de 136, eles tinham 162 pés de altura e os flaps ainda estavam na posição 1 (as posições disponíveis eram 0, 1, 2, 3 e FULL).
Nesse ponto, os procedimentos operacionais padrão exigiam que os pilotos fizessem uma aproximação perdida, voltassem e tentassem novamente. Mas, em vez disso, Shakeeb anunciou “Visual com o aeródromo” e mudou de procedimentos de aproximação VOR/DME para procedimentos de aproximação visual.
Shakeeb pode ter explorado o fato de que uma aproximação visual, feita a olho nu, requer apenas que a trajetória de voo seja estabilizada e o avião totalmente configurado para uma altitude de 500 pés, que neste caso seria de 1,7 milhas da pista. Abandonando a abordagem VOR/DME mais rígida baseada em instrumentos e mudando para regras de voo visual, ele aparentemente ganhou mais tempo para configurar o avião. Mesmo assim, não era preciso ser um gênio para perceber que ainda não havia como eles conseguirem.
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| Uma visão real do Aeroporto Internacional do Bahrein durante uma aproximação noturna para a pista 12 em um Airbus A320. Esta captura de tela foi tirada logo abaixo de 1.000 pés na aproximação final (Imagem: Crew Guide) |
Quando Shakeeb mudou para a abordagem visual, ele desconectou o piloto automático, acionando um alarme de carga de cavalaria. "O piloto automático está saindo", disse ele.
“Cheque”, disse Al Alawi, silenciando o alarme.
“Diretores de voo desligados”, acrescentou Shakeeb.
“Fora”, disse Al Alawi.
Os diretores de voo ajudam os pilotos a voar em uma aproximação por instrumentos ou outro procedimento padronizado, gerando “barras de comando” na tela de voo principal, que informam ao piloto para voar para cima, para baixo, para a esquerda ou para a direita para atingir um determinado curso pré-programado. ou atitude da aeronave. Mas em uma abordagem visual, não havia necessidade deles, então ele fez Al Alawi desligá-los.
“Tem que ser estabilizado por 500 pés”, disse Shakeeb.
“Sim”, disse Al Alawi.
"OK."
Ao fundo, podia-se ouvir um comissário de bordo anunciando: “Senhoras e senhores, o sinal de proibido fumar foi aceso. Por favor, certifique-se de apagar cuidadosamente seus cigarros…”
Segundos depois, porém, o capitão Shakeeb finalmente admitiu o óbvio. “(Droga)”, disse ele, “não vamos conseguir.”
“Sim”, disse Al Alawi.
“Flaps dois,” Shakeeb ordenou.
“Velocidade, xeque, flaps dois”, disse Al Alawi.
“Não vamos conseguir, cara”, repetiu Shakeeb. "Porra."
“[Isso é] um problema”, Al Alawi concordou. “Flaps às duas.”
Nesse ponto, o curso de ação adequado seria nivelar, voar em linha reta, subir a 2.500 pés e dar a volta para outra tentativa, que era o procedimento padrão de aproximação perdida para a pista 12. Mas isso envolveria admitir a derrota e O capitão Shakeeb não estava pronto para fazer isso - em vez disso, ele teve uma ideia melhor. “Diga a ele que fazemos um três seis zero à esquerda”, disse ele.
O plano de Shakeeb era salvar a aproximação fazendo uma órbita de 360 graus para a esquerda, ganhando tempo para perder velocidade e altitude, antes de voltar para terminar a aproximação. No início da aproximação, isso teria sido um movimento prudente, mas agora, a uma altitude de apenas 584 pés e a apenas uma milha da cabeceira da pista, já era tarde demais. Na verdade, os procedimentos operacionais padrão proibiam esse tipo de manobra depois de passar pela FAF - mas isso não iria impedi-lo.
“Gulf Air 072, solicite três seis zero à esquerda”, disse o primeiro oficial Al Alawi ao controle de tráfego aéreo.
“Aprovado, senhor”, disse o controlador.
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| Um mapa aproximado de como a órbita prosseguiu |
E, para piorar, assim que deram meia-volta, as luzes do Bahrein desapareceram atrás deles e os pilotos se depararam com um buraco negro, pois as águas vazias do Golfo Pérsico em uma noite sem lua não forneciam referências visuais. No entanto, enquanto o capitão Shakeeb conduzia o avião pela órbita, os pilotos apressaram-se na lista de verificação de pouso, chamando “lista de verificação de pouso concluída” às 19:28 e 28 segundos.
No entanto, tentar fazer um círculo fechado em baixa altitude sem referência externa e com flaps completos, que diminuem a manobrabilidade, estava longe de ser fácil, e ficou claro que Shakeeb havia mordido mais do que podia mastigar. Suas entradas de controle eram grandes e erráticas e, no final, ele nivelou cedo demais, tirando o avião da órbita depois de girar apenas 270 graus, em vez de 360. Tendo descido a uma altitude de 332 pés, o avião agora voava perpendicularmente. para o curso da pista, com zero esperança de pouso.
“Pista à vista… 300”, disse o Primeiro Oficial Al Alawi, avistando a pista aproximadamente na posição das 10 horas.
“Gulf Air 072, autorizado a pousar na pista um dois”, interrompeu o controlador.
“Liberado para pousar pista um dois, Gulf Air 072”, Al Alawi leu de volta.
Vários segundos se passaram enquanto o capitão Shakeeb procurava a pista, antes de finalmente encontrá-la, bem à esquerda. "Foda-se, nós ultrapassamos isso", exclamou.
Ele virou bruscamente em direção à pista, mas ficou imediatamente óbvio que não havia nada que ele pudesse fazer. Estalando a língua em desapontamento, ele empurrou as alavancas de empuxo para a potência de decolagem/volta e disse: “Diga a ele para dar a volta”.
“Gulf Air 072, dando a volta”, relatou Al Alawi.
Tendo reconhecido a verdade inconveniente de sua situação, Shakeeb finalmente decidiu dar a volta, escalando para começar a abordagem novamente. Eram 19:29 e 8 segundos.
"Eu posso ver isso, 072", disse o controlador. "Senhor, uh, você gostaria de vetores de radar para a final novamente?"
“Go-around flaps”, disse Shakeeb, instruindo Al Alawi a começar a retrair os flaps. Naquele momento, o controlador concluiu sua transmissão e Shakeeb disse imediatamente: “Sim”.
“Gostaríamos de vetores de radar, Gulf Air 072”, transmitiu Al Alawi.
“Go-around flaps definidos”, disse Shakeeb, confirmando que os flaps foram retraídos de “FULL” para a posição 3.
Em segundos, os motores dispararam para a decolagem/arremesso, ou potência TOGA, impulsionando o avião para cima e para longe. Mas nem tudo foi feito pelo livro: o procedimento adequado exigia que o piloto mantivesse 15 graus de inclinação durante a arremetida, mas sua atitude de inclinação real nunca atingiu esse valor.
Em vez disso, a aceleração dos motores rebaixados do A320 empurrou momentaneamente o nariz para 13,7˚, antes que o capitão Shakeeb reduzisse para apenas 5˚, bem abaixo do valor normal. Agora, com o avião em uma subida muito rasa com os motores ajustados para potência quase total, sua velocidade no ar começou a aumentar rapidamente, muito mais rápido do que os pilotos provavelmente esperavam.
Enquanto isso acontecia, a tripulação continuou a trabalhar na lista de verificação de aproximação perdida, reconfigurando o avião para a subida. “Verificação de velocidade, subida positiva, marcha alta”, gritou o primeiro oficial Al Alawi, e um estrondo ao fundo confirmou que a marcha estava se retraindo.
Nesse momento o controlador interrompeu: “Roger, voe proa trezentos, suba dois mil e quinhentos pés”.
“Proa trezentos, suba dois mil e quinhentos pés, Gulf Air 072”, Al Alawi leu de volta.
"Cabeçalho?" Shakeeb perguntou.
“Sim, trezentos”, confirmou Al Alawi.
"Certo? Esquerda?" Shakeeb perguntou. Ele queria saber se deveria atingir 300 graus virando à direita ou continuando a curva à esquerda em que já estavam.
Mas às 19h29 e 41 segundos, antes que o primeiro oficial Al Alawi pudesse responder à pergunta do capitão, um sinal sonoro contínuo e repetitivo começou a soar, avisando que eles estavam voando muito rápido com os flaps na posição 3.
Simultaneamente, uma mensagem de alerta apareceu no na tela de seu sistema de Monitoramento Centralizado Eletrônico de Aeronaves, ou ECAM. A mensagem dizia “OVERSPEED — VFE…. 185”, lembrando que a velocidade máxima com flaps 3 era de 185 nós. Em resposta, o primeiro oficial Al Alawi gritou: “Velocidade, acima do limite de velocidade!”
No meio de uma arremetida, em uma situação de alta carga de trabalho, o aviso de excesso de velocidade do flap era a última coisa de que o capitão Shakeeb precisava. Ele soltou um palavrão, interrompendo uma transmissão do controle de tráfego aéreo: “E aproximação de contato, um dois sete oito cinco, senhor.”
“Um, dois, sete, oito, cinco”, Al Alawi leu de volta.
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| Um mapa completo dos minutos finais do voo 072, incluindo a órbita e a arremetida subsequente (Bahrein AIB) |
Durante o período crucial de cinco segundos entre 19:29:40 e 19:29:45, várias coisas aconteceram ao mesmo tempo. Às 19h29 e 41 segundos, exatamente ao mesmo tempo em que o alarme de excesso de velocidade do flap soou, com o avião em uma curva ascendente à esquerda, afastando-se da pista, as últimas luzes visíveis desapareceram de vista, substituídas pela extensão escura como breu do Golfo Pérsico.
Nesse ponto, a única maneira de os pilotos determinarem sua atitude era consultando os indicadores de atitude em seus monitores de voo primários, ou PFDs. No entanto, entre suas tentativas de definir os flaps e identificar o motivo do problema de excesso de velocidade dos flaps, é improvável que eles estivessem olhando para eles.
Em vez disso, a perda repentina de referências visuais fez com que o capitão Shakeeb experimentasse o que é conhecido como ilusão somatogravica.
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| Um diagrama básico de uma ilusão somatogravica |
Isso significa que uma aceleração que empurra uma pessoa para trás em seu assento não é inerentemente distinguível de um aumento na atitude de inclinação, onde a sensação de ser “empurrado para trás” é causada pela gravidade.
No entanto, o cérebro humano tende a interpretar essa sensação como sendo causada pela gravidade, independentemente de ser esse o caso, dando origem à ilusão somatogravica - a crença de que alguém está subindo quando na verdade está acelerando. Essa sensação pode ser suprimida orientando-se em relação a referências visuais, mas se não houver referências visuais - por exemplo, em uma noite sem lua sobre a água - então a ilusão é extremamente poderosa.
Por causa desse fenômeno, os pilotos são rigorosamente treinados para confiar em seus instrumentos e ignorar as sensações fisiológicas ao voar nas nuvens ou na escuridão. No entanto, por qualquer motivo, o capitão Shakeeb se viu pego pela ilusão somatográvica, pois o avião acelerou rapidamente para dar a volta.
E assim, às 19h29 e 43 segundos, apenas dois segundos depois que as últimas luzes visíveis desapareceram, ele agarrou seu sidestick e começou a arremessar para baixo semiconscientemente na tentativa de conter um arremesso que na verdade não existia. Ele então manteve seu manche nessa posição por 11 segundos, até que o ângulo de inclinação atingiu 15 graus com o nariz para baixo, ponto em que os sistemas de proteção do envelope de voo do Airbus entraram em ação e impediram que o nariz caísse mais.
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| Uma visualização da trajetória de voo do voo 072 e indicações dos instrumentos seis segundos antes do impacto (Imagem: Bahrein AIB) |
Embora as proteções do envelope de voo tenham evitado uma perda total de controle, sua altitude atingiu o pico de cerca de 1.050 pés e o avião começou a descer. O primeiro oficial Al Alawi tinha acabado de gritar “Verificações de velocidade, flaps três”, quando de repente o Sistema de Alerta de Proximidade do Solo, ou GPWS, anunciou: “TAXA DE SINK!”
“Flaps up”, ordenou o capitão Shakeeb, ainda focado no problema de excesso de velocidade do flap.
“WHOOP WHOOP, PUXE PARA CIMA!” o GPWS berrou. “WHOOP WHOOP, SUBA! WHOOP WHOOP, PUXE PARA CIMA! WHOOP WHOOP, PONHA PARA CIMA!
O capitão Shakeeb pronunciou um palavrão e o primeiro oficial Al Alawi disse: “Equipamento, flaps…”
“WHOOP WHOOP, PUXE PARA CIMA!” a voz robótica repetiu, mais e mais. “OPA, OPA, SUBA! WHOOP WHOOP, PONHA PARA CIMA!
“Flaps até o fim”, ordenou Shakeeb. Ele começou a puxar o nariz para cima, mas apenas ligeiramente, e o avião continuou a descer.
“WHOOP WHOOP, PUXE PARA CIMA!” o GPWS repetiu.
“Zero”, disse Al Alawi, movendo a alavanca do flap para a posição totalmente retraída.
Uma última vez, o GPWS gritou: “Whoop Whoop, PULL UP!”
E então, com um estalo doentio, o voo 072 da Gulf Air mergulhou diretamente no Golfo Pérsico, inclinado 6,5 graus com o nariz para baixo e viajando a uma velocidade de 280 nós. O impacto de alta velocidade destruiu o avião em um piscar de olhos, fazendo com que os destroços caíssem e girassem na água rasa. No momento em que parou, todos os 143 passageiros e tripulantes estavam mortos, consumidos pelo mar escuro da noite.
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No local do acidente, cerca de 4 quilômetros a nordeste do aeroporto, equipes de resgate e mergulhadores vasculharam os destroços sob cerca de 3 metros de profundidade, em busca dos corpos das vítimas.
E em meio a toda essa atividade, Bahrein nomeou uma comissão especial de inquérito para realizar a tarefa mais importante de todas: encontrar a causa do acidente, para que nunca mais aconteça.
Quando os investigadores revisaram o conteúdo das caixas-pretas, descobriram que, após o início da arremetida, o avião subiu ligeiramente e simplesmente desceu direto para o mar, totalmente sob controle.
Na verdade, a única razão aproximada para a descida foi a entrada de nariz para baixo de 11 segundos do capitão durante a arremetida, o que fez com que o avião caísse de 5 graus de nariz para 15 graus de nariz para baixo, o máximo que um piloto poderia comando no A320.
| O pessoal da Marinha dos EUA procura os destroços do voo 072 na costa do Bahrein (Foto: Marinha dos Estados Unidos) |
Obviamente, um piloto não colocaria intencionalmente o avião em uma descida tão acentuada durante uma arremetida, quando o objetivo é subir. Em vez disso, o arremesso do capitão para baixo tinha todas as características de desorientação espacial, ou mais especificamente, a ilusão somatogravica, descrita anteriormente neste artigo.
Um estudo das sensações reais e percebidas durante o minuto final do voo foi realizado pelo Laboratório de Pesquisa Médica Aeroespacial dos Estados Unidos, que confirmou que, a partir do momento em que a arremetida começou às 19h29 e 8 segundos, as condições necessárias existia para a ocorrência de uma ilusão somatogravica e, de fato, as informações do capitão Shakeeb eram consistentes com sua presença desde o início.
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| Imagens brutas da AP dos destroços encontrados na costa no dia seguinte (Imagem: AP) |
Em vez de atingir a atitude exigida de nariz para cima de 15 graus prescrita pelos procedimentos operacionais padrão, ele fez entradas de nariz para baixo que limitaram o pitch-up a apenas 5 graus, o que sugeriu algum nível de desorientação no pitch no início da volta.
Além disso, o baixo ângulo de subida fazia com que o avião acelerasse mais rápido do que o normal, o que apenas aumentava a força da ilusão, até que Shakeeb finalmente reagiu colocando o avião em descida, da qual ele aparentemente não percebeu até o final.
Em princípio, Shakeeb deveria estar bem ciente do fato de que não podia confiar em dicas sensoriais ao realizar manobras no escuro, e provavelmente até recebeu treinamento que discutia especificamente a ilusão somatogravica, já que o perigo que ela representa para os aviadores foi bem conhecido. conhecido desde os primeiros anos de voo motorizado. Portanto, o simples fato de que uma ilusão somatogravica poderia ter ocorrido pouco explica por que Shakeeb foi vítima dela.
| Equipes de resgate recuperam um pedaço dos destroços do voo 072 (Foto: Maher Attar) |
Vários fatores podem contribuir para que um piloto treinado reaja, talvez instintivamente, a uma sensação ilusória de pitch-up, dos quais os mais importantes são provavelmente a falta de consciência da atitude, carga de trabalho e estresse. Um exame dos minutos finais do voo revelou como esses fatores se acumularam até que uma situação crítica se desenvolveu.
Desde o início, a abordagem estava fadada ao fracasso, principalmente por causa da velocidade no ar excessivamente excessiva do voo. A alta velocidade pode ter surgido por alguma combinação de planejamento de descida ruim e folgas equivocadas, e foi exacerbada pela falha do capitão Shakeeb em usar os freios de velocidade ao máximo, permitindo que a velocidade aumentasse conforme o avião descia para sua altitude de aproximação inicial de 1.500 pés.
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| Esta seção da fuselagem, contendo a maioria das palavras “Gulf Air”, foi um dos remanescentes mais reconhecíveis do avião e um símbolo pungente do desastre (Foto: Reuters) |
Os investigadores observaram que a maioria das companhias aéreas proíbe voos acima de 250 nós enquanto abaixo de 10.000 pés, mas a Gulf Air inexplicavelmente não o fez, nem houve restrições de velocidade impostas nos setores de controle de tráfego aéreo de Dammam ou Bahrein. A ausência de tais limitações pode ter contribuído para a falta de preocupação dos pilotos com sua velocidade, que havia aumentado para 313 nós quando estavam a 9 milhas do pouso.
Em vez disso, o capitão Shakeeb decidiu continuar. Quando atingiram o ponto de aproximação final para a aproximação VOR/DME, não estavam estabilizados nem configurados para pousar; novamente, eles deveriam ter dado a volta, mas não o fizeram. Em vez disso, Shakeeb mudou para uma abordagem visual, o que lhe permitiu esperar mais tempo antes de atingir uma condição estabilizada, mas essa meta também não pôde ser atingida.
Ainda assim, Shakeeb resistiu a dar a volta, pois optou por violar os procedimentos operacionais padrão, fazendo uma órbita de 360 graus em baixa altitude em uma última tentativa de voltar aos trilhos. (Aqui os investigadores deixaram de lado algumas críticas leves ao controlador de tráfego aéreo).
Não havia nenhum procedimento que lhe dissesse explicitamente o que fazer se um piloto solicitasse uma manobra fora do padrão na aproximação final, mas de acordo com as boas práticas, ele não deveria ter aprovado o pedido dos pilotos para fazer a órbita sem primeiro confirmar que eram visuais com a pista e subiu para a altitude mínima segura de 1.500 pés.
| Outra vista da seção da fuselagem conforme ela é puxada do mar. Outra seção de destroços pode ser vista ao fundo (Foto: Agência de Notícias do Golfo) |
Isso colocou o capitão Shakeeb, como piloto voador, em uma situação em que a carga de trabalho era extremamente intensa. Também ficou claro que ele não tinha experiência em voo manual, devido às suas entradas grandes e às vezes erráticas, o que resultou em ângulos de inclinação excessivos e um aumento de altitude presumivelmente indesejado. Foi nesse ponto que Shakeeb começou a perder a consciência situacional.
Tendo aparentemente perdido a noção de sua posição, ele rolou para fora da órbita em um rumo perpendicular ao curso da pista, e mesmo depois que o primeiro oficial gritou “pista à vista”, ele levou cerca de 10 segundos para encontrá-la. A essa altura, ele estava ficando frustrado e ansioso, como evidenciado por seus xingamentos repetidos, e provavelmente estava chegando ao limite de seu conhecimento e habilidade de voo.
Embora a decisão de contornar neste ponto fosse inevitável, a manobra apenas acrescentou mais coisas para ele pensar. Tendo anteriormente desligado os diretores de voo para navegar visualmente para a pista, eles permaneceram desligados quando ele iniciou a arremetida, roubando-lhe um auxílio de voo útil.
Se seu diretor de voo estivesse ligado, a barra de comando de inclinação do diretor de voo em seu PFD teria indicado um ângulo de inclinação alvo de 15 graus, lembrando-o de atingir a atitude padrão de arremetida. Talvez se estivesse lá, ele teria conseguido atingir o tom correto com o mínimo de esforço mental.
No evento, no entanto, ele mal parecia ciente de seu tom, pois pediu mudanças na configuração, tentou mudar para o novo rumo, e frequentemente se interrompia para dizer ao primeiro oficial Al Alawi como responder ao controle de tráfego aéreo. A essa altura, a ilusão somatogravica provavelmente estava começando a entrar em ação, fazendo com que Shakeeb empurrasse instintivamente o nariz para a frente, mesmo quando sua mente permanecia em outro lugar.
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| Parte da asa do A320 é puxada do mar (Foto: Al Bilad Press) |
Daquele ponto em diante, porém, sua atenção foi consumida pelos flaps. Não havia procedimento padrão para lidar com um aviso de excesso de velocidade do flap - a solução é bastante óbvia; um simplesmente retrai os flaps. Também não é uma emergência crítica que possa colocar a aeronave em perigo.
Mas, enquanto tentavam descobrir por que o aviso estava soando e o que fariam a respeito, os dois pilotos provavelmente ficaram obcecados pelas indicações do flap e pelo ECAM, que estavam localizados no centro do painel de instrumentos, desviando a atenção de seus PFDs, que os mostravam inclinados 15 graus de nariz para baixo e mergulhando em direção ao mar.
Foi então que algo realmente notável aconteceu: o sistema de alerta de proximidade do solo ganhou vida, gritando “SINK RATE”, seguido por nada menos que nove gritos de “Whoop Whoop, PULL UP”, e ainda assim, de alguma forma, nenhum dos pilotos reagiu.
Por 11 segundos, os alertas soaram quando o avião caiu em direção ao mar, e os pilotos não apenas não expressaram nenhum sentimento de alarme, como simplesmente continuaram discutindo os flaps como se nada mais estivesse errado. Os testes do simulador mostrariam mais tarde que, se eles tivessem reagido aos avisos puxando para cima em tempo hábil, teriam salvado o avião. Mas eles nunca o fizeram.
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| Uma grande parte do estabilizador vertical foi encontrada flutuando no Golfo (Foto: Reuters) |
Como é que um piloto pode simplesmente ignorar um alarme avisando que ele está prestes a cair? Essas coisas ocasionalmente acontecem quando o piloto, por qualquer motivo, espera um alarme falso, mas esse claramente não foi o caso no voo 072. Em vez disso, os investigadores teorizaram que, contra todas as probabilidades, Shakeeb e Al Alawi simplesmente nunca ouviram os avisos. E pilotos, antes que riam - não é tão louco quanto parece.
Lembre-se de que, nesse ponto da sequência de eventos, os pilotos estavam totalmente saturados de tarefas. Nos 25 segundos que antecederam o início dos avisos do GPWS, eles voaram manualmente em uma curva ascendente sem diretor de voo, fizeram duas alterações de configuração, discutiram o rumo atribuído, responderam a duas chamadas do controle de tráfego aéreo e excederam a velocidade máxima com flaps 3, momento em que um carrilhão repetitivo contínuo começou a soar na cabine.
Era muito para absorver em tão pouco tempo - talvez demais. Há um limite para o número de estímulos que o cérebro humano pode rastrear simultaneamente e, sob condições de alto estresse e intensa carga de trabalho, o cérebro pode chegar a um ponto em que simplesmente para de processar novas entradas.
O Capitão Shakeeb, e talvez Primeiro Oficial Al Alawi, provavelmente chegaram a este ponto quando sua já complexa arremetida fora do padrão foi interrompida pelo aviso de excesso de velocidade do flap. Momentos depois, seus indicadores de atitude começaram a diminuir e o GPWS começou a disparar, mas eles não perceberam esses estímulos, porque seus cérebros já haviam atingido o número máximo de tarefas que poderiam ser processadas simultaneamente.
Em tais situações, o cérebro priorizará inconscientemente certos estímulos em detrimento de outros, no processo “derramando” aqueles considerados menos críticos, muitas vezes sem uma razão clara. Um dos propósitos do treinamento rigoroso é reorganizar essa hierarquia subconsciente de tarefas em algo que faça sentido na vida real.
É por isso que é tão importante que os pilotos pratiquem rotineiramente responder aos avisos do GPWS, mesmo que pareça óbvio que a resposta correta seja puxar para cima. No entanto, no caso do voo 072, os investigadores ficaram surpresos ao descobrir que as respostas do GPWS não pareciam ser cobertas pelo programa de treinamento recorrente da Gulf Air. Ambos os pilotos haviam passado por um único cenário de resposta GPWS como parte de um módulo de voo controlado em acidentes terrestres durante seu treinamento inicial, mas foi isso.
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| Outra vista da seção da cauda (Foto: Reuters) |
A falta de experiência em responder aos avisos do GPWS acabou não sendo a única deficiência que afetou essa tripulação em particular. Em primeiro lugar, nenhum dos dois era muito experiente - o capitão Shakeeb era novo no papel de piloto em comando e o primeiro oficial Al Alawi era novo no voo em geral.
Isso pode ter sido bom na maioria das vezes, mas talvez fosse mais problemático, visto que nenhum deles era um aviador exemplar. O capitão Shakeeb quase falhou em seu exame de comando quando obteve um “D” em duas categorias envolvendo falhas de motor na decolagem. De acordo com as regras da Gulf Air, três D's em uma viagem de verificação resultariam em uma falha automática.
Mas foi o primeiro oficial Al Alawi cujo desempenho chamou a atenção. Al Alawi, de fato, falhou em sua primeira verificação de proficiência do A320 em outubro de 1999, após obter um D em aproximações localizador/DME, aproximações VOR/DME, aterrissagens normais, aterrissagens com vento cruzado, aterrissagens de aproximações de não precisão, automação e tecnologia e procedimentos de falha do motor — uma lista impressionante de deficiências.
Ele foi enviado para retreinamento e passou por uma segunda verificação sete dias depois, mas a escala de sua falha inicial sugeria que ele era, na melhor das hipóteses, um piloto marginal. Este fato foi confirmado em janeiro de 2000, enquanto Al Alawi ainda estava em treinamento de linha sob a supervisão de um instrutor.
Em um voo saindo de Abu Dhabi, o avião de Al Alawi atingiu os destroços na decolagem, causando danos que impediram a pressurização do avião. Uma investigação das autoridades locais criticou a forma como a tripulação de voo lidou com o incidente, citando “má capacidade de pilotagem e conscientização” durante a emergência. Como resultado, Al Alawi recebeu treinamento corretivo antes de retornar às funções regulares de voo.
| As equipes de resgate recuperam uma porta do mar (Foto: Maher Attar) |
De acordo com entrevistas com outros pilotos da Gulf Air, a personalidade de Al Alawi também estava ausente. Os capitães que voaram com ele disseram que ele era disciplinado e educado, mas em geral o descreviam usando palavras como “tímido”, “manso”, “tímido”, “suave” e “reservado”.
Alguns pilotos achavam que seria improvável que Al Alawi desafiasse um capitão que cometeu um erro. Um capitão instrutor até decidiu testar essa questão excedendo intencionalmente o limite de velocidade de taxiamento durante um voo de treinamento para ver se Al Alawi apontaria isso. Desnecessário dizer que ele não o fez.
Essas características interagiam desfavoravelmente com algumas das tendências conhecidas do capitão Shakeeb, que incluíam um toque de excesso de confiança e talvez teimosia. Essa dinâmica ficou evidente durante todo o voo 072.
Durante a parte inicial da abordagem, Shakeeb gabou-se de sua capacidade de configurar o sistema de gerenciamento de voo rapidamente, como se estivesse exibindo seu conhecimento para compensar sua inexperiência como comandante. Isso pode ter contribuído para sua insistência em evitar rodeios, como se abandonar a abordagem pudesse de alguma forma minar a imagem que ele estava tentando projetar. No entanto, tal conclusão corre o risco de cair nas ervas daninhas da especulação improvável.
Mais importante, a dinâmica entre os dois tripulantes resultou em oportunidades perdidas para evitar ou corrigir alguns dos muitos erros do capitão Shakeeb. De acordo com os princípios de gerenciamento de recursos da tripulação, ou CRM, o Comandante deveria usar a opinião do Imediato para tomar decisões coletivas sobre o voo, mas não foi isso que aconteceu no voo 072.
Em vez disso, o Comandante Shakeeb fez todas as próprias decisões; Al Alawi não ofereceu nenhuma contribuição, nem Shakeeb pediu nada. Em vez disso, Al Alawi executou fielmente os comandos de Shakeeb, como uma espécie de robô, mesmo depois que Shakeeb começou a violar intencionalmente os procedimentos operacionais padrão.
O dever de Al Alawi como primeiro oficial era apontar quaisquer desvios, como velocidade excessiva, ângulo de inclinação elevado ou inclinação insuficiente durante uma arremetida, mas ele nunca o fez. E ele certamente nunca disse: “Estamos muito perto da pista para fazer uma órbita; devemos seguir o procedimento padrão de aproximação perdida e subir direto para 2.500 pés.” Se tivesse, o acidente não teria acontecido.
| Pedaços do avião podem ser vistos descansando no fundo do mar em águas rasas (Foto: Maher Attar) |
As fracas habilidades de CRM exibidas pela tripulação do voo 072 eram sintomáticas de um desrespeito mais amplo pelas práticas de segurança mais recentes da Gulf Air. Na verdade, a Gulf Air já tinha um programa informal de treinamento em CRM entre 1992 e 1997, mas quando a nova administração assumiu a companhia aérea, o programa foi abandonado.
O gerente de fatores humanos da companhia aérea tentou reiniciar o programa, mas desistiu depois que seus esforços não deram em nada. Em junho de 1999, Omã começou a exigir que as companhias aéreas registradas no país tivessem um programa de CRM aprovado, mas a Gulf Air demorou a estabelecer um e, na época do acidente em agosto de 2000, mal havia feito qualquer progresso.
Uma revisão dos registros mantidos pela Diretoria Geral de Aviação Civil e Meteorologia de Omã, ou DGCAM, responsável por regulamentar o setor aéreo do país, revelou que essa não era a única área em que a Gulf Air não estava fazendo o possível para manter os padrões de segurança. De fato, o DGCAM vinha encontrando violações na companhia aérea há muitos anos, o que resultou em muitas cartas com palavras fortes e promessas quebradas por executivos da Gulf Air.
Em vários pontos, a Gulf Air foi punida com sanções, como a revogação da permissão para voar voos de balsa com motores inoperantes ou voar a certas distâncias de aeroportos alternativos. Várias licenças de tripulação foram suspensas por resultados adversos. O ex-inspetor principal de operações da Gulf Air afirmou que a companhia aérea ficou aquém dos requisitos regulamentares em áreas como gerenciamento de qualidade, conscientização de segurança e limites de tempo de serviço.
A companhia aérea havia sofrido acidentes não fatais no passado, mas as descobertas de segurança dos incidentes não foram distribuídas aos pilotos. A companhia aérea já havia participado de reuniões de segurança da Associação Internacional de Transporte Aéreo, mas parou de ir em meados da década de 1990, na época em que assumiu uma nova liderança.
O departamento de segurança da Gulf Air consistia em um único funcionário que não se reportava à gerência sênior. E em 1998, uma revisão da Gulf Air pela Organização Internacional de Aviação Civil constatou que não apenas a companhia aérea não cumpria os requisitos regulamentares, como também seus executivos se opunham ativamente ao plano de Omã de revisar seus regulamentos de aviação civil.
| O outro lado da peça distinta da fuselagem. Quase se pode imaginar o passageiro sentado perto da janela, olhando para fora (Foto: Maher Attar) |
Com base nessas evidências, ficou claro que a Gulf Air havia permitido o desenvolvimento de um ambiente de segurança frouxo, no qual a adesão aos procedimentos padrão e a qualidade do treinamento eram negligenciadas.
O acidente tornou essas falhas muito aparentes e, como resultado, a liderança existente da Gulf Air foi substituída para começar do zero. Inúmeras reformas se seguiram. Em setembro de 2000, a companhia aérea suspendeu as nomeações de novos instrutores para melhorar seus critérios de seleção de instrutores, reforçou seus exames de aptidão de comando para primeiros oficiais que buscam atualização para capitão e suspendeu seu programa de treinamento ab-initio.
Um novo período probatório foi adicionado para os capitães recém-promovidos, no qual um instrutor os observaria do assento de salto para julgar como eles interagiam com os primeiros oficiais reais, e o DGCAM determinou que o treinamento no simulador fosse realizado com um estagiário em um assento e um instrutor no outro - a Gulf Air já havia permitido dois estagiários no simulador simultaneamente.
A companhia aérea também aumentou a frequência de cenários de treinamento envolvendo arremetidas e avisos GPWS, introduziu um limite de velocidade de 250 nós abaixo de 10.000 pés, desenvolveu um sistema de relatório de incidente confidencial e implementou uma modificação fornecida pela Airbus que faria com que os diretores de voo se envolvessem automaticamente quando uma arremetida é iniciada.
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| Outra vista da seção da asa antes de ser recuperada (Foto: Maher Attar) |
A história do voo 072 da Gulf Air fornece várias lições úteis que não diminuíram em importância mesmo depois de mais de 20 anos de avanços na segurança da aviação. Mais importante ainda, os eventos do voo 072 demonstram em detalhes vívidos como uma progressão de pequenos erros de julgamento e a falta de adesão aos procedimentos padrão podem colocar os pilotos em uma situação em que são capazes de cometer erros grosseiros que nunca teriam ocorrido de outra forma.
Nenhum piloto pensa que poderia sucumbir a uma ilusão somatogravica ou ignorar dez avisos GPWS consecutivos, e o capitão Ihsan Shakeeb, se estivesse vivo para ouvir sobre isso, certamente ficaria horrorizado ao saber que ele fez isso. Mas, à medida que se desviava cada vez mais das práticas padrão e das rotinas prescritas, conduzindo ousadas manobras de baixa altitude enquanto voava manualmente e sem referência visual, ele aumentou constantemente o risco de um erro catastrófico. Mesmo assim, ele teve azar, mas para matar 143 pessoas, você só precisa ter azar uma vez.
A Gulf Air retirou o número do voo 072 (GF072) e o substituiu pelo 070 (GF070) para voos de regresso a partir de Cairo para Bahrain.
Nos meses anteriores à redação deste artigo, houve alguns incidentes notáveis em todo o mundo que se assemelhavam ao voo 072 da Gulf Air.
Em 10 de janeiro de 2023, um Boeing 787 da Qatar Airways estava partindo de Doha em condições noturnas com o primeiro oficial nos controles, quando ocorreu uma perda de consciência espacial. Depois de subir para 1.600 pés, o avião começou a descer, atingindo uma razão de descida de 3.000 pés por minuto e acionando um alerta de excesso de velocidade do flap, antes que o capitão interviesse e puxasse o avião a 800 pés acima da água.
Também houve relatos de um incidente semelhante envolvendo um Boeing 777 da United Airlines na decolagem de Kahului, Havaí, em dezembro de 2022, embora ainda não tenham surgido informações oficiais que possam verificar a natureza do evento.
Em todo o caso, esses incidentes foram evitados por uma ação oportuna em resposta aos avisos - a última linha de defesa que falhou no caso do voo 072 da Gulf Air. Seria melhor, no entanto, se a necessidade de executar uma recuperação de última hora pudesse ser totalmente evitada, por meio de uma tomada de decisão conservadora e consideração cuidadosa do risco.
Para esse fim, talvez esta trágica história de uma tripulação de voo que dirigiu um avião perfeitamente bom no mar possa fornecer algo de valor para aqueles cujo trabalho é garantir que isso nunca aconteça.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, Wikipédia, ASN e baaa-acro
