No início da noite da sexta-feira, 3 de maio de 1963, o movimento intenso no Aeroporto de Congonhas obrigara o Convair CV-340-59, prefixo PP-CDW, da Cruzeiro do Sul, batizado como 'Sirius', a permanecer por oito minutos nas imediações da cabeceira da pista, aguardando autorização da torre de controle (TWR) para decolar com destino ao Rio de Janeiro.
Às 19h40 os motores foram exigidos ao máximo, e o bimotor começou a correr pela pista conduzindo a bordo quarenta e quatro passageiros e cinco tripulantes no voo 144.
Um minuto depois da decolagem, o piloto declarou emergência e informou à TWR que regressaria a Congonhas com fogo no motor direito. Ao ingressar na perna do vento da pista 16, indagou se a TWR poderia confirmar a presença de fogo no motor direito. Dois controladores observaram o avião através de binóculos sem nada perceberem de anormal (o motor direito estava encoberto pela fuselagem).
Nas proximidades do través da TWR, o Convair começou a perder altura. Na perna base, o Sirius já estava muito baixo. Para evitar o choque frontal com o casario, o piloto levantou bruscamente o nariz do avião, que perdeu sustentação (estolou) e despencou descontrolado sobre uma residência desabitada da avenida Piassanguaba, no bairro Planalto Paulista, provocando a morte de quatro tripulantes e trinta e três passageiros, além de ferimentos em um tripulante, doze passageiros e quatro transeuntes.
Um engenheiro civil, que jantava com a família, teve a atenção despertada pelo ruído anormalmente alto de motor de avião. Imaginando se tratar apenas de uma aproximação mais baixa do que as normais, procurava tranquilizar a esposa quando o avião bateu e explodiu numa residência desabitada, vizinha à sua.
Um comissário de bordo, que viajava como tripulante extra no assento de observador da cabine de comando, afirmou à comissão investigadora ter ouvido o toque contínuo de uma campainha soar logo após a decolagem e que, nessa ocasião, o comandante lhe sugeriu ocupar uma das poltronas vagas na cabine de passageiros, iniciativa que lhe salvou a vida.
Os pilotos da Cruzeiro do Sul voavam indistintamente os Convair 240, 340 e 440 da empresa. Embora operassem de forma bastante semelhante, os três modelos apresentavam algumas diferenças que podiam confundir os pilotos em situações críticas. Uma delas se relacionava com a lógica do sistema de alarme de superaquecimento e de fogo dos motores. Nos Convair 240 e 440, a campainha de alarme era ativada tanto por superaquecimento quanto por fogo em qualquer um dos motores.
Para identificar e localizar o problema, o piloto deveria observar duas luzes, uma para cada motor, que indicavam superaquecimento, além de outras quatro luzes, duas por motor, que correspondiam aos dois circuitos (A e B) de detecção de fogo. Já nos Convair 340, como o Sirius, a campainha era o único alarme de superaquecimento, inexistindo luzes indicadoras dessa condição.
O alarme de fogo limitava-se ao acendimento das luzes dos circuitos A e B de detecção de fogo do motor. Como superaquecimento não era considerado emergência grave, o manual de voo do modelo 340 previa a execução de procedimento de pesquisa com a finalidade de identificar e resfriar o motor que ativara o alarme. Inicialmente, o piloto reduzia um dos motores e observava a posição da válvula do tipo borboleta, que regulava a passagem dos gases quentes do escapamento para o turbocharger – compressor que se utilizava desses gases para aumentar a potência do motor.
Se a campainha cessasse, o piloto mantinha por algum tempo o motor reduzido para resfriá-lo antes de restaurar a potência. Se a campainha continuasse ativa, o piloto restaurava logo a potência e repetia o mesmo procedimento com o outro motor. Se ainda assim a campainha não cessasse, o piloto cortava alternadamente os motores, colocando suas respectivas hélices em passo bandeira. Uma vez cortado o motor superaquecido, a campainha deveria cessar, devido ao resfriamento rápido do motor promovido pelo vento relativo.
Se a campainha continuasse ativa ao final do procedimento, o piloto deveria desconsiderá-la, por se tratar de falso alarme, provocado por um curto-circuito no sistema de detecção. Em resumo, nos Convair 240 e 440, a campainha indicava tanto condição de fogo quanto de superaquecimento, e luzes de alarme identificavam e localizavam o problema, enquanto nos Convair 340 a campainha indicava apenas superaquecimento em qualquer dos dois motores, sendo a condição de fogo indicada somente pelo acendimento das luzes dos dois circuitos de detecção do motor. Para identificar o motor superaquecido, o piloto deveria executar o procedimento de pesquisa anteriormente descrito.
Quando a campainha de alarme soou logo após a decolagem, os pilotos não executaram o procedimento contra superaquecimento do motor, condição indicada pelo alarme, mas realizaram o procedimento contra fogo no motor, possivelmente por terem confundido a lógica do sistema de alarme dos modelos 240 e 440 com a do modelo 340, ou talvez porque o toque da campainha tenha sido acompanhado do acendimento das luzes dos circuitos de detecção de fogo do motor direito. Em alguns casos, o calor do incêndio ativava também o alarme de superaquecimento do motor.
Qualquer que tenha sido o motivo, porém, o fato é que os pilotos, ao serem surpreendidos pela campainha de alarme, executaram o procedimento contra fogo em vez de contra superaquecimento – cortaram o motor, comandaram a hélice para passo bandeira e puxaram o punho de fogo direito. Esta última ação cortou o suprimento de combustível e de fluido hidráulico, desativou o gerador e armou os extintores de incêndio do motor, posteriormente disparados pelos pilotos, segundo evidências colhidas dos destroços.
Com o motor esquerdo desenvolvendo potência máxima e a hélice direita embandeirada, o Convair não teve dificuldade em continuar subindo em direção da perna do vento da pista 16. A campainha, porém, continuava a tocar, gerando um clima de desastre iminente. Ao receberem do controlador da TWR a informação de que este não observava sinal de fogo no motor direito, talvez já desconfiado de se tratar de um falso alarme, o comandante decidiu colocar novamente o motor direito em funcionamento, possivelmente para evitar o pouso monomotor em Congonhas.
Entretanto ambos os pilotos esqueceram-se de empurrar o punho de fogo que havia sido puxado, o que impedia o combustível de fluir do tanque para o motor. Não percebendo o engano, tiraram a hélice do passo bandeira sem que o respectivo motor estivesse funcionando. Girandoem cata-vento, a hélice direita gerava grande arrasto, tornando inviável o voo naquelas condições.
É importante esclarecer que o tacômetro e o manifold pressure indicator de um motor convencional, cuja hélice esteja girando em cata-vento, apresentam indicações de RPM (rotações por minuto) e de pressão de carga compatíveis com a operação normal, o que pode induzir pilotos sob pressão a darem por concluído, com êxito, o ciclo de partida em voo, apesar de as indicações de potência (BMEP) e de fluxo de combustível indicarem valores próximos de zero.
Em emergências do tipo, simuladas em voos de treinamento, ou mais recentemente em simuladores, muitos pilotos se esquecem de empurrar o punho de fogo antes de darem início ao ciclo de partida do motor. Isso ocorre quando o procedimento é executado às pressas, de memória, sem o auxílio da lista de verificações (checklist).
Pressionados pelo ruído estridente da campainha de alarme e pela exiguidade de tempo, pois estavam no circuito de tráfego, possivelmente os pilotos executaram o procedimento de partida do motor direito de memória, sem procederem à leitura do checklist, esquecendo-se de empurrar de volta o punho de fogo, que permaneceu puxado, mantendo fechada a válvula de corte, o que impedia o combustível de chegar até o motor, inviabilizando seu funcionamento.
Na sequência, a hélice direita foi tirada do passo bandeira, passando a girar em cata-vento, arrastando inexoravelmente o Convair para o chão, apesar de o motor esquerdo estar desenvolvendo potência de decolagem. Provavelmente o acidente não se tivesse consumado caso os pilotos novamente perfilassem a hélice direita com o vento relativo (embandeirassem), possibilidade que infelizmente não lhes ocorreu.
Durante a execução de curva pela esquerda para a perna base do circuito de tráfego, o desempenho aerodinâmico do avião, já crítico, foi ainda mais penalizado pelo aumento do fator de carga, decorrente da curva. Tentando desesperadamente evitar a colisão direta com o casario, o piloto levantou bruscamente o nariz do avião.
Sem energia, o Convair perdeu sustentação (estolou) e despencou para o solo. A violência do impacto destruiu o avião. A gasolina contida nas asas se espalhou e o incêndio subsequente consumiu os destroços.
Trinta e sete dos cinquenta ocupantes do avião perderam suas vidas, sobrevivendo um comissário e doze passageiros. Uma das vítimas fatais desse desastre foi Miguel Antônio Bahury, deputado federal pelo Maranhão, que perdera a esposa no acidente ocorrido com o Convair 340 PP-YRB da REAL, na noite de 24 de junho de 1960. Miguel presidia uma Comissão Parlamentar de Inquérito, instaurada justamente para apurar as causas dos desastres aéreos, que então se sucediam com alarmante frequência no país.
O PP-CDW estava sob o comando de Harry Roedel, veterano piloto da Cruzeiro, cuja tripulação incluía o copiloto Vasco Antônio Ribeiro, o radiotelegrafista Rodolfo Garcia Rosa, o comissário Jorge Gonçalves Magalhães e o tripulante extra Édison Manhães Cunha.