A UTair é uma das maiores companhias aéreas domésticas da Rússia, com uma frota de 63 aeronaves e mais de 70 destinos em toda a ex-União Soviética e países vizinhos. Embora a UTair voe para cidades em toda a Rússia, sua principal área de operações sempre foi o oeste da Sibéria, de onde se originou na década de 1960 como o Diretório Tyumen da companhia aérea estatal Aeroflot.
Como muitas companhias aéreas na Rússia, a UTair começou como uma empresa independente após o colapso da Aeroflot após o colapso da URSS. Com sede na remota cidade de Khanty-Mansiysk com hubs adicionais em Surgut e Tyumen, a UTair cresceu rapidamente na década de 2000 e no início de 2010, comprando dezenas de novas aeronaves, contratando centenas de novos pilotos e introduzindo aviões ocidentais para substituir seu antigo soviético modelos.
Entre os novos tipos de aeronaves introduzidos na frota da UTair na década de 2000 estava o ATR-72, um grande turboélice gêmeo produzido pela empresa franco-italiana Avions de Transport Regional.
O ATR-72 é uma aeronave de asa alta, com as asas presas ao teto e não ao chassi, o que o torna ideal para operar nas difíceis condições da Sibéria, onde as pistas geralmente estão sujas ou cobertas de lama. Com capacidade para 74 passageiros, o avião também tinha o tamanho perfeito para executar uma das principais rotas da UTair: a constante viagem de ida e volta entre seus dois centros em Surgut e Tyumen.
No dia 1º de abril de 2012, o capitão Sergey Antsin de 27 anos e o primeiro oficial Nikita Checkhlov de 24 anos voaram no voo 119 da UTair de Surgut para Tyumen, o último voo do dia, chegando ao aeroporto Roschino de Tyumen pouco antes da meia-noite. Quando uma chuva congelante misturada com neve caiu sobre a cidade, eles se retiraram para um hotel de aeroporto, onde pegaram algumas horas de sono antes de se apresentarem para o serviço por volta das 6h da manhã seguinte.
Como de costume, a programação daquele dia era simples: deviam voltar no mesmo avião e fazer o voo 120, a viagem de volta a Surgut, às 7h30. Depois disso, Antsin voltaria para casa: amanhã faria 28 anos e ele estava ansioso para passar o dia de folga com a família.
Durante a noite, a chuva e neve intermitentes com temperaturas oscilando em torno de zero resultaram em um acúmulo significativo de gelo em todos os aviões estacionados no aeroporto de Roschino.
Embora o gelo seja um fato da vida ao voar em climas frios, ele representa um perigo significativo para as aeronaves. Mesmo uma fina camada de gelo pode alterar a forma das asas, interrompendo os padrões de fluxo de ar e reduzindo o desempenho; em alguns tipos de aeronaves, apenas alguns milímetros são suficientes para impedir que o avião decole.
Para remover o gelo e a neve antes da decolagem, o Aeroporto de Roschino estava bem equipado com numerosos tripulantes de terra e veículos de degelo armados com a mais recente tecnologia de remoção de gelo.
Os motores e outras peças críticas, como os tubos pitot, foram cobertos durante a noite para evitar o acúmulo de gelo, e as tampas funcionaram conforme planejado. No entanto, eles não verificaram o topo das asas.
Como o ATR-72 é uma aeronave de asa alta, não é possível ver o topo das asas do solo sem o uso de uma escada e, por algum motivo, o técnico de aviônica e o mecânico decidiram que não precisavam para ir encontrar um. Se os motores e os tubos pitot não tivessem gelo, então certamente as asas também não iriam, então de que adiantava?
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| Acima: o VP-BYZ, o ATR-72 envolvido no acidente |
Cerca de 30 minutos antes da hora de partida programada, o capitão Antsin e o primeiro oficial Chekhlov chegaram ao avião para se preparar para o voo. Antsin fez uma rápida verificação geral, mas também não tinha escada, então as superfícies das asas não foram examinadas.
Depois que Antsin voltou à cabine, o técnico de aviônica embarcou no avião para informar a tripulação sobre os resultados de sua inspeção pré-voo, observando que não havia defeitos mecânicos nem gelo. Ele não mencionou que não tinha verificado o topo das asas. Satisfeito em saber que o avião estava limpo, Antsin respondeu: “Não vamos ser tratados, vamos decolar como está”.
Havia muitos sinais de que deveria haver gelo no avião (que havia). Todos os outros aviões no aeroporto de Roschino naquela manhã (exceto dois que estavam apenas fazendo uma breve escala) haviam solicitado degelo, as condições meteorológicas eram propícias à formação de gelo e havia neve fresca em todo o aeroporto, inclusive no topo das aeronaves estacionadas .
Mas Antsin confiou (e tinha o direito de confiar) na palavra do tratador, que ele não questionou. Após embarcar 39 passageiros e dois comissários de bordo, o voo 120 da UTair para Surgut saiu da vaga número três sem descongelar.
Mal sabiam os pilotos que as superfícies das asas e do estabilizador horizontal estavam cobertas por pelo menos quatro milímetros de gelo.
Enquanto os pilotos taxiavam o avião para a pista, o capitão Antsin ligou os sistemas de degelo a bordo do avião. Embora os sistemas de degelo tenham sido projetados para serem usados em voo, não em solo, tecnicamente não havia proibição contra isso, e muitos pilotos da UTair adquiriram o hábito de ligar o sistema durante o táxi para verificar se estava funcionando corretamente.
O sistema de degelo a bordo infla "botas" de borracha dentro das bordas de ataque das asas e estabilizadores para remover o gelo que se acumula lá durante o voo. Mas enquanto o avião está estacionado, o gelo pode se formar em toda a superfície superior da asa, em vez de apenas ao longo da borda de ataque.
As botas de degelo não podem remover o gelo que se formou atrás das bordas de ataque. Enquanto as botas de degelo inflavam, os pilotos olharam para trás para verificar se estavam funcionando. “Ele não quer inflar no solo por algum motivo”, disse o capitão Antsin. "Sim", disse o primeiro oficial Checkhlov. “Não - ah, está descascando normalmente, está inflando”, disse Antsin, observando enquanto as botas de descongelamento rompiam uma camada de gelo e neve nas bordas de ataque.
Mas apesar de ver o gelo cair do avião quando ele ativou as botas de degelo, ele aparentemente não entendeu que era provável que houvesse gelo adicional fora do alcance das botas ou presumiu que, se houvesse, não seria um problema. Concluído que o sistema funcionava normalmente, desligou-o e alinhou-se para a partida.
Às 7h33, o voo 120 decolou da pista e começou a subir para longe do aeroporto. Inicialmente, nada parecia estar errado. Mas, nos bastidores, a camada de gelo nas asas e estabilizadores já estava causando problemas de desempenho.
O arrasto extra do gelo nas asas forçou o avião a adotar um ângulo de ataque mais alto do que o normal para atingir a taxa de subida normal. Ao mesmo tempo, a camada irregular de gelo nos estabilizadores horizontais criou um distúrbio aerodinâmico que puxou os elevadores ligeiramente em direção à posição do nariz para cima, sem qualquer intervenção dos pilotos.
Percebendo que o avião estava tentando subir muito abruptamente, Antsin murmurou uma maldição, “Oi, blyad '”, e ajustou o estabilizador para a posição máxima do nariz para baixo. Ao mover todo o estabilizador em direção ao nariz para baixo, ele foi capaz de neutralizar o comportamento inesperado dos elevadores e manter o avião no ângulo de inclinação correto.
Até agora, essa era a única indicação de um problema. Mas os pilotos não fizeram a conexão entre os movimentos incomuns do elevador e a presença de gelo, e continuaram a decolagem como se nada estivesse errado. O avião continuou a acelerar em direção a sua velocidade de subida alvo de 170 nós, aparentemente sem dificuldade.
Até este ponto eles estavam voando com os flaps estendidos para 15 graus a fim de aumentar a sustentação para a subida inicial. Mas em velocidades mais altas, os flaps devem ser retraídos; em condições normais, a velocidade mínima de retração do flap é de 132 nós.
Enquanto o voo 120 acelerava nessa velocidade, o capitão Antsin gritou: "Flaps para cima." “Verificação de velocidade, flaps para cima”, disse o primeiro oficial Checkhlov, puxando a alavanca do flape de volta para a posição retraída.
Nenhum dos pilotos sabia que haviam cometido um erro colossal. A matemática é complexa, mas o princípio é bastante simples: dado um formato de asa particular, há um ângulo de ataque específico - o ângulo do avião em relação à corrente de ar - onde as asas não podem produzir sustentação suficiente para superar o arrasto.
O gelo nas asas muda fundamentalmente os parâmetros dessa equação. Ao alterar prejudicialmente a forma das asas, o gelo aumenta o arrasto e reduz a capacidade de levantamento, fazendo com que o avião estole em um ângulo de ataque mais baixo.
No voo 120, o aumento da curvatura da asa dos flaps estendidos serviu para neutralizar o impacto negativo do gelo. Com este formato de asa, o ângulo de ataque de estol foi razoavelmente normal, e o avião foi capaz de subir sem problemas.
Mas quando o primeiro oficial Chekhlov retraiu os flaps, eles pararam de compensar os efeitos prejudiciais de elevação do gelo, o que fez com que o ângulo de ataque de estol caísse instantaneamente para um valor aproximadamente igual ao ângulo real de ataque da aeronave naquele exato momento.
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Acima: uma câmera de segurança do aeroporto capturou essas fotos do voo 120
quando ele começou a girar para a esquerda |
O resultado foi que o ATR-72 passou de uma subida quase normal para um estado quase estagnado, sem nenhuma mudança na posição da aeronave no espaço.
O avião de repente começou a balançar violentamente quando o fluxo de ar se separou das superfícies das asas, levando Chekhlov a exclamar: "Uau!" "O que diabos é isso?" disse Antsin. "Que diabos é essa bofetada?" disse Chekhlov. “Desengate do piloto automático”, anunciou Antsin, assumindo o controle manual do avião.
Quatorze segundos depois de retrair os flaps, o aviso de estol foi ativado, sacudindo as colunas de controle dos pilotos para avisá-los do estol iminente. A asa direita, que estava voltada para o vento e havia acumulado uma camada mais espessa de gelo, começou a perder sustentação, fazendo o avião girar quarenta graus para a direita.
A repentina ativação do stick shaker combinada com a rolagem descontrolada pareceu pegar os pilotos totalmente de surpresa. Antsin agarrou o manche e girou-a com força para a esquerda, mas não pareceu reagir ao próprio stall.
"O que diabos é isso!?" Chekhlov disse novamente. “Reporte!” disse Antsin. “Reportar o quê, blyad'!” Chekhlov gritou. “Qual é a falha !?” "Não entendo!", Antsin gritou de volta. Quando ele empurrou os controles totalmente para a esquerda, o avião estolou completamente e a asa esquerda caiu; o avião rolou rapidamente sessenta graus para a esquerda e começou a cair do céu.
Quando o avião caiu em direção ao solo, o capitão Antsin freneticamente puxou os controles para tentar puxar para cima, mas isso tornou o estol ainda pior. Um sistema automático chamado empurrador de manche interveio para tentar empurrar o nariz para baixo e diminuir o ângulo de ataque, mas não foi forte o suficiente para superar as tentativas desesperadas de Antsin.
“Yob tvoyu mat '!”, Chekhlov praguejou quando um campo coberto de neve se ergueu para enfrentá-los. Antsin acionou o microfone e gaguejou no rádio: "UTR 120, caindo!" Três segundos depois, houve um grito e a gravação de voz da cabine foi interrompida abruptamente.
Depois de apenas 64 segundos no ar, o voo 120 da UTair bateu em um campo a uma curta distância do final da pista em uma posição de nariz para baixo com uma margem esquerda íngreme.
O avião deu uma cambalhota com o impacto, enviando pedaços da aeronave caindo pela neve enquanto uma enorme bola de fogo irrompeu dos tanques de combustível rompidos. Grandes pedaços do ATR-72 derraparam e pararam na neve, cercados por chamas.
Incrivelmente, alguns passageiros conseguiram sobreviver ao acidente e ao incêndio, possivelmente porque foram atirados do avião para a neve profunda que cobriu a zona de impacto.
A maioria dos passageiros estava sentada ao nível ou atrás das asas, uma área que foi totalmente destruída na queda; apesar do fato de que o nariz e a cauda foram as únicas seções grandes que permaneceram intactas, os sobreviventes geralmente estavam sentados em outros lugares.
Enquanto os bombeiros corriam para o local do acidente, eles encontraram 13 pessoas, todas gravemente feridas, agarradas à vida no vasto campo de destroços.
Helicópteros e ambulâncias os levaram às pressas para os hospitais locais, onde dois morreram em trânsito e um morreu na mesa de operação horas depois.
No final, dez passageiros sobreviveram, enquanto 33 pessoas, incluindo todos os quatro tripulantes, morreram no acidente.
Os investigadores do Interstate Aviation Committee (MAK), uma agência internacional que investiga acidentes aéreos na ex-União Soviética, conseguiram determinar a sequência básica dos eventos em poucos dias.
Apesar das condições climáticas favoráveis à formação de gelo, os pilotos optaram por não descongelar porque o tratador de solo, que não tinha verificado se as asas estavam com gelo, disse-lhes que não havia gelo.
Após a decolagem, o gelo nas asas reduziu o desempenho e reduziu o ângulo crítico de ataque, levando a um estol quando os pilotos retraíram os flaps. Os pilotos então falharam em reconhecer o estol e realizar o procedimento de recuperação de estol, que exigia que eles estendessem os flaps para 15 graus e inclinassem o nariz para baixo. Simulações de engenharia mostraram que simplesmente estender os flaps para trás em 15 graus já teria sido suficiente para evitar o estol e salvar o avião.
Mas essa sequência de eventos deixou duas questões-chave: por que a equipe de solo ou os pilotos não previram a presença de gelo nas asas? E por que os pilotos não reagiram corretamente aos avisos de estol?
O MAK descobriu que nenhum dos pilotos era particularmente experiente. O capitão Antsin tinha 2.600 horas de voo, quase todas no ATR-72, mas só recentemente foi atualizado para capitão. Seu jovem primeiro oficial tinha apenas 1.800 horas.
Ambos receberam boas notas nos treinos, mas foi o conteúdo do treinamento que se destacou: quase nada incluía sobre os perigos da formação de gelo no solo (ou seja, o gelo que se forma enquanto o avião está estacionado). Tudo se concentrou na formação de gelo durante o voo, e por um bom motivo: vários ATR-72s haviam caído no passado devido à formação de gelo durante o voo.
Além disso, os registros de treinamento dos pilotos continham tão poucos detalhes que não foi possível aos investigadores estabelecer até que ponto eles entendiam a importância de descongelar o avião no solo.
A falta de conhecimento de ambos os pilotos sobre o congelamento de aeronaves foi evidenciada quando eles ativaram o equipamento de descongelamento de bordo durante o taxiamento. Apesar de ver o gelo e a neve cair das asas depois de ligar as botas de degelo, eles não entenderam que isso significava que havia gelo em todas as áreas da superfície da asa ou não entenderam que as botas de degelo não iriam remova-o se houver.
Em voo, as gotas impactam o avião horizontalmente, aderindo às bordas de ataque da asa e do estabilizador, e os pilotos foram minuciosamente perfurados para esperar gelo especificamente nessas áreas. A falta de treinamento em gelo no solo e o pensamento crítico insuficiente no momento levaram a tripulação a perder este sinal óbvio de que havia um problema.
O MAK observou que, embora o manual de voo do ATR-72 - que todos os pilotos devem ler - explicasse os perigos do gelo no solo, este manual estava em inglês, não em russo, e foi escrito em alto nível com linguagem complexa usada ao longo. Uma revisão do programa de língua inglesa em que ambos os pilotos participaram mostrou que era lamentavelmente inadequado prepará-los para ler o manual.
O curso mal foi além de frases mecânicas que poderiam ser usadas na comunicação pelo rádio, e as gravações das provas orais dos pilotos mostraram que eles lutavam para formar frases básicas sem memorizá-las de antemão. Mesmo assim, ambos os pilotos passaram no curso e começaram a voar no ATR-72.
Os regulamentos russos exigem que os pilotos que voam em aviões com documentos técnicos em inglês tenham um conhecimento de inglês "suficiente" para ler e compreender o manual, mas o regulamento não fornece critérios que possam ser usados para determinar qual nível de proficiência em inglês é "suficiente”.
Depois de um acidente anterior em 2008, o MAK havia recomendado que as autoridades russas esclarecessem isso, mas nenhuma ação foi tomada. Como resultado, os pilotos foram autorizados a voar no ATR-72, apesar de não conseguirem ler documentos importantes que explicavam aspectos críticos de segurança das operações da aeronave, incluindo gelo no solo.
Mas como era possível que um capitão que havia voado toda a sua carreira na Sibéria não conseguisse adquirir pelo menos algum conhecimento de cobertura de gelo por meio da experiência direta?
A resposta foi bem simples: durante o inverno siberiano, quase sempre é muito frio para o gelo grudar em um avião estacionado. O gelo se forma quando a temperatura está entre -3˚C e + 5˚C. Qualquer temperatura mais fria do que isso e as gotas já estarão congeladas quando atingirem o avião, causando um acúmulo de neve, não de gelo.
Como a neve em pó puro se desprende facilmente durante a decolagem, nenhum degelo é necessário. O voo do acidente foi na verdade o primeiro voo durante todo o inverno em que o capitão Antsin precisou descongelar o avião.
A atenção agora se voltou para a equipe de solo. Os operadores de solo que fizeram a manutenção de outros aviões naquela manhã relataram que encontraram gelo em quase todos eles. Então, por que os encarregados do solo que trabalhavam no voo 120 não verificaram se havia gelo nas asas, e por que disseram ao capitão que não havia gelo se eles não tivessem verificado?
Os serviços de assistência em escala no aeroporto Roschino em Tyumen eram administrados por uma empresa chamada UTair Technic, que era propriedade da mesma empresa-mãe da UTair Aviation, para a qual prestava serviços de assistência em escala e manutenção em regime contratual.
Descobriu-se que a UTair Technic vinha contratando seus tratadores de solo praticamente direto da rua, submetendo-os a um breve curso de treinamento no trabalho e liberando-os para o serviço. Isso incluía os técnicos de aviônica e mecânicos que faziam a manutenção dos aviões na rampa e eram responsáveis pelo degelo.
Antes de julho de 2012, os regulamentos russos não exigiam que os manipuladores em solo tivessem qualquer certificação especial, então o regime de treinamento básico da UTair Technic era de fato legal. No entanto, os regulamentos russos exigiam uma certificação de manutenção para tomar decisões relacionadas à aeronavegabilidade de uma aeronave, incluindo se havia ou não gelo nas asas.
Isso resultou em uma situação confusa, em que os operadores de solo não exigiam nenhuma certificação para fazer o trabalho, mas uma parte fundamental do trabalho - aviões de degelo - exigia um certificado especial. Além disso, as regras da empresa UTair estipulavam que os manipuladores em solo deveriam ser treinados em uma instalação de treinamento aprovada, o que a UTair Technic não era.
Os investigadores compararam o treinamento recebido por manipuladores de solo não certificados e certificados e descobriram que a diferença era gritante. Em uma instalação de treinamento aprovada, os manipuladores de solo podem esperar receber 16 horas de treinamento teórico e prático relacionado ao congelamento de aeronaves. Mas na UTair Technic, eles receberam apenas 30 minutos!
Os manipuladores de solo treinados pela UTair Technic não poderiam ter entendido o perigo de congelamento de aeronaves ou as nuances de detectá-lo em vários tipos de aviões. Eles sabiam como aplicar fluido descongelante e ponto final.
O técnico de aviônica que inspecionou o voo 120 em busca de gelo não estava de forma alguma qualificado para fazê-lo e não entendia que era importante verificar os topos das asas de um ATR-72 ou quais seriam as consequências se ele não o fizesse.
Apesar da falta de conhecimento, ele disse ao comandante que não havia encontrado gelo e, portanto, tomou uma decisão sobre a aeronavegabilidade do avião, que deveria exigir uma certificação.
O capitão Antsin, por sua vez, não tinha motivo para não aceitar o relatório do técnico pelo valor de face. Ele também tinha pouca compreensão dos perigos da formação de gelo no solo. Ele também não sabia, e não era obrigado a saber, toda a gama de condições meteorológicas que ocorreram durante as sete horas em que a aeronave esteve estacionada.
E, finalmente, ele estava ansioso para voltar para casa para comemorar seu aniversário. Na verdade, seu desejo de ir para casa o mais rápido possível pode tê-lo levado a inconscientemente desconsiderar as pistas de que poderia haver gelo no avião (como a presença de neve fresca e o fato de que outros aviões estavam descongelando), ao mesmo tempo em que favorecia pistas que apoiaram seu resultado desejado (ou seja, uma ausência de gelo e uma partida no horário).
Poucos minutos depois, uma última oportunidade de evitar a partida do voo 120 foi tragicamente perdida. O supervisor de turno de assistência em solo estava trabalhando em um avião na vaga de estacionamento número dois, adjacente ao avião do acidente; ao contrário da maioria de seus subordinados, ele era totalmente certificado para tomar decisões de aeronavegabilidade.
Enquanto ele estava trabalhando neste outro avião, o mecânico que inspecionou o voo 120 disse a ele que o capitão Antsin havia decidido não descongelar seu avião. De acordo com as regras da empresa, o supervisor era obrigado a chamar o despacho e impedir a liberação de qualquer aeronave em que houvesse evidência de gelo no solo e o piloto tivesse recusado os serviços de degelo.
Tendo sido treinado em uma instalação adequada com o curso completo de degelo de 16 horas, ele deve ter reconhecido a probabilidade de que havia gelo no ATR-72, mas ele percebeu que os pilotos sabiam mais sobre isso do que ele, então se recusou a tomar qualquer atitude.
Mas mesmo depois que o avião partiu, um acidente não era inevitável. Os pilotos poderiam ter recuperado o controle com uma perda de apenas 300 pés, fazendo nada mais do que seguir os procedimentos de recuperação de estol existentes. Então, por que eles não seguiram essas etapas básicas para salvar seu avião?
O fator chave foi o início repentino da tenda. Antes do golpe de pré-estol, o único sinal de que algo estava errado foi o comportamento incomum do elevador, que fez o Capitão Antsin aplicar compensação de nariz para baixo para manter o ângulo de subida adequado.
O fabricante estava bem ciente de que isso poderia ser um sintoma de gelo no estabilizador horizontal e, de fato, um cenário baseado nesse fenômeno exato foi programado nos simuladores de voo Finnair usados por ambos os pilotos durante o treinamento - mas o cenário não foi usado.
Portanto, o comportamento do elevador pode ter parecido mais uma evidência de um problema mecânico do que um problema de gelo. Uma vez que o estol realmente ocorreu, os sintomas não correspondiam aos estol que os pilotos experimentaram durante o treinamento.
Nas simulações de treinamento, as estol sempre se desenvolveram lentamente, com a velocidade no ar caindo progressivamente e o ângulo de ataque aumentando até atingir o ponto crítico. Mas, neste caso, a velocidade e o ângulo de ataque não mudaram: em vez disso, uma mudança na configuração da aeronave fez com que o ângulo de ataque crítico diminuísse repentinamente em direção ao ângulo real do avião.
Conhecido coloquialmente como "perda de configuração", esse tipo de incidente já pegou os pilotos de surpresa antes: em 1972, 118 pessoas morreram quando o voo 548 da British European Airways experimentou um estol na mudança de configuração depois que o capitão retraiu os droops a uma velocidade no ar muito baixa. Em ambos os casos, o início quase instantâneo de um estol sem nenhum sinal de alerta anterior resultou na falha da tripulação em reconhecer que estava ocorrendo um estol.
Na verdade, as evidências sugerem que a primeira reação dos pilotos a esta perturbação repentina não foi iniciar o procedimento de recuperação de estol, mas procurar uma falha mecânica. O comportamento incomum do elevador já os havia colocado à procura de um problema mecânico, e a perda instantânea de controle parecia confirmar essa suspeita.
Adicionando peso a essa teoria foi a resposta de Chekhlov à ordem de Antsin de relatar um problema: “Relatar o quê? Qual é a falha?” A recuperação de um estol depende dos pilotos empurrando o nariz para baixo para reduzir o ângulo de ataque. Mas, além de sua falha em reconhecer a causa do problema, nenhum dos pilotos foi treinado para reagir a estol em altitudes muito baixas, um procedimento que requer a supressão do impulso instintivo profundamente enraizado de não cair perto do solo.
Quando o avião começou a perder altitude, O capitão Antsin começou a puxar com toda a força porque a proximidade do solo desencadeou uma resposta de luta ou fuga que anulou todo pensamento lógico. Suas ações também anularam o empurrador de manípulo que tentava derrubar automaticamente o nariz, embora esse sistema não pudesse ter salvado o avião sozinho, mesmo que tivesse permissão para operar.
Durante o breve voo e enquanto estavam no solo, os pilotos tomaram várias decisões erradas que contribuíram para o desfecho trágico. Embora parte disso se deva à falta de conhecimento, o MAK também acha que parte disso pode ser atribuído ao cansaço. Nenhum dos pilotos poderia ter dormido mais do que quatro horas e meia na noite anterior ao voo, com base em quando eles fizeram o check-in e check-out no hotel do aeroporto.
Essa curta pausa para descanso foi permitida pelos regulamentos russos porque os pilotos haviam realizado apenas um voo no dia anterior (o voo para Tyumen pouco antes da meia-noite), efetivamente tornando este um turno dividido em vez de dois turnos separados com um intervalo completo para descanso entre eles.
No entanto, essa interrupção em seu ciclo natural de sono teria reduzido seu desempenho mental pelo resto do dia. O MAK também descobriu que eles provavelmente desenvolveram fadiga de longo prazo devido a um horário de trabalho excessivamente exigente. A UTair estava se expandindo tão rapidamente que a única maneira de cumprir os horários era forçar os pilotos a voar o mais próximo possível do número máximo de horas mensais permitidas.
Uma maneira de conseguir isso foi pressionando os pilotos a não passarem seus dias de férias - na verdade, no momento do acidente, ambos os pilotos acumularam mais de 100 dias de férias não utilizados, alguns dos quais normalmente seriam usados para relaxar e recarregar. O resultado foi que os pilotos estavam sempre sobrecarregados e nunca operaram com desempenho máximo.
Este foi um caso clássico de uma companhia aérea que pensou muito sobre se poderia e não o suficiente sobre se deveria. Muitas companhias aéreas tentaram expandir muito rapidamente em um esforço para ganhar dinheiro, sem se certificar de que suas redes de segurança são capazes de acompanhar.
Entre 2010 e 2011, a UTair viu um aumento de 40% na rotatividade de passageiros, contratou mais de 200 novos pilotos e comprou várias dezenas de novos aviões. A companhia aérea não tinha instrutores suficientes para treinar todos esses novos contratados, e os pilotos que estavam prontos para voar descobriram que a companhia aérea havia recorrido à violação de seus limites de tempo de serviço.
Apesar disso, o departamento de segurança de voo da UTair, que rastreou o cumprimento dos procedimentos de segurança, relatou uma queda nos desvios de procedimento em 2011 em comparação com 2010. A UTair afirmou ter analisado mais de 21.000 voos e encontrado apenas 26 desvios, uma afirmação de que o MAK abordou com ceticismo.
Os investigadores acreditaram que o número real era muito mais alto, já que encontraram seis violações de procedimento apenas examinando voos anteriores que haviam sido retidos no gravador de dados de voo do avião acidentado.
O MAK sentiu que o departamento de segurança de voo da UTair estava deliberadamente colocando muito pouco esforço na coleta de dados, simplesmente para que os gerentes de departamento pudessem relatar uma redução ano a ano nas violações, o que os faria parecer bem aos olhos de seus superiores.
Este relatório autocongratulatório de "melhorias" sem sentido era uma maneira muito útil de conseguir uma promoção no emprego durante o tempo da União Soviética, mas também significava que o departamento praticamente não tinha dados para identificar e corrigir tendências inseguras no comportamento do piloto.
Como resultado das descobertas da investigação,
o MAK emitiu várias dezenas de recomendações destinadas a fechar brechas regulatórias, melhorar o treinamento sobre os perigos do gelo, aumentar a proficiência dos pilotos em inglês, melhorar a compreensão dos pilotos sobre o comportamento aerodinâmico de suas aeronaves, aumentar a regulamentação e conformidade processual na UTair, melhorar o sistema de gestão de segurança da UTair, fortalecer o processo de tomada de decisão em torno do degelo de aeronaves para garantir que nenhuma pessoa possa atuar como um único ponto de falha, e muito mais.
Em novembro de 2015, o tribunal condenou o mecânico Andrey Pisarev e o gerente de manutenção Anatoly Petrochenko a cinco anos e um mês de prisão. O capitão Sergey Antsin, que morreu no acidente, também foi considerado culpado pelo acidente.
A partir de 1º de julho de 2012, os manipuladores em solo na Rússia agora precisam ser certificados, embora essa mudança tenha sido programada bem antes do acidente. Enquanto isso, as inspeções nas instalações da UTair Technic resultaram na suspensão das certificações de manutenção da empresa emitidas pela União Europeia e Bermudas, impedindo-o de operar em aviões registrados nesses países.
A maioria dos aviões construídos no Ocidente na Rússia, incluindo o avião acidentado, são registrados nas Bermudas para evitar tarifas de importação. Consequentemente, a UTair Technic precisava ser aprovada pelas autoridades bermudenses para atender esses aviões. E a própria UTair logo entrou em colapso sob seu próprio peso - em 2015, ela quase faliu e foi forçada a vender mais da metade de sua frota.
No entanto, continua sendo uma das maiores companhias aéreas domésticas da Rússia e continua a manter um nível de segurança abaixo do padrão: em 2018, um UTair Boeing 737 escorregou da pista em Sochi e pegou fogo; todos os passageiros sobreviveram, mas um funcionário do aeroporto morreu de ataque cardíaco e o avião foi cancelado. E em 2020, outro UTair 737 foi substancialmente danificado depois que os pilotos pousaram na neve perto da pista de Usinsk, causando o colapso do trem de pouso.
A queda do voo 120 da UTair é um microcosmo de várias dificuldades sobrepostas que a indústria de aviação da Rússia tem enfrentado desde o colapso da União Soviética em 1991. Antes de 1991, a Rússia tinha um ambiente de segurança e uma rede de segurança regulatória completamente separados; usava apenas aeronaves russas e a única companhia aérea era a companhia aérea estatal Aeroflot.
No início da década de 1990, no entanto, tudo mudou praticamente da noite para o dia: grandes porções da frota da Aeroflot foram vendidas e tornaram-se empresas privadas, que começaram a importar aeronaves construídas no Ocidente, projetadas para um conjunto de critérios totalmente diferente dos aviões soviéticos usados pelos que os pilotos russos estavam acostumados.
Muitos desses aviões vinham com documentação escrita em inglês e exigiam conjuntos de habilidades totalmente novos para voar com segurança. A Rússia também tentou importar uma rede de segurança regulatória ocidental, mas vários conceitos (como a posição de “manipulador em solo”) não mapeavam 1: 1 com os conceitos que foram desenvolvidos ao longo de 70 anos da aviação soviética.
O resultado foi uma confusão generalizada e a adoção de técnicas de enfrentamento às vezes perigosas para cumprir regras que poucas pessoas realmente entendiam. O período pós-soviético na Rússia é um dos únicos períodos da história em que o padrão de segurança da aviação de um país realmente piorou. Hoje, a reputação da aviação russa está se recuperando - mas acidentes como o voo 120 da UTair mostram que ainda há muito trabalho a ser feito.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu
Com Admiral Cloudberg, ASN e, Wikipedia - Imagens: Bureau of Aircraft Accidents Archives, Russian Aviation Insider, Artyom Anikeev, Google, Matt McClain, MAK, RIA Novosti, Nasha Gazeta Yekaterinburg, MCHS Rossiya, Rossiyskaya Gazeta e The Moscow Times.
