sábado, 8 de janeiro de 2022

Aconteceu em 8 de janeiro de 2003: A queda do voo 5481 da Air Midwest - Peso Fatal


No dia 8 de janeiro de 2003, um voo de passageiros saindo de Charlotte, na Carolina do Norte (EUA), subiu incontrolavelmente na decolagem, atingindo 54 graus de nariz para cima antes de estolar e cair do céu. Apesar de seus melhores esforços, os pilotos não conseguiram se recuperar a tempo, e o avião caiu em um hangar, matando todas as 21 pessoas a bordo.

Os investigadores descobriram práticas negligentes de manutenção na companhia aérea que criavam um perigo oculto no sistema de controle de voo da aeronave, mas isso provou ser apenas parte do quebra-cabeça. Foi a outra metade da história que deu a esse pequeno acidente implicações nacionais: para horror do Safety Board, as companhias aéreas de todo o país ainda usavam um peso médio de passageiro que não era atualizado desde 1936. 

A Air Midwest era uma companhia aérea regional que operava voos de curta duração no centro e no leste dos Estados Unidos, geralmente dentro de acordos de compartilhamento de código que permitiam que seus bilhetes fossem vendidos sob marcas importantes como Braniff, TWA e, posteriormente, US Airways Express. 

Em 2003, a Air Midwest operava uma frota de mais de 40 aviões turboélice gêmeos Beechcraft 1900D de 19 passageiros, que passavam o dia pulando entre pequenas e médias cidades americanas. 

O avião envolvido no acidente, com as cores da US Airways Express, mas voando pela Air Midwest
Uma dessas rotas foi o voo 5481 da Air Midwest de Charlotte, na Carolina do Norte, para Greenville-Spartanburg, um aeroporto regional localizado em Greer, na Carolina do Sul. O voo, que foi comercializado pela US Airways Express, contou com um complemento total de 19 passageiros, bem como dois pilotos que operavam o Beechcraft 1900D, prefixo N233YV, prertencente a US Airways Express, voando pela Air Midwest.

No comando estava a capitã Katie Leslie, de 25 anos, uma estrela em ascensão na Air Midwest que era conhecida por seu bom senso e amplo conhecimento de sistemas. Juntando-se a ela na cabine estava o primeiro oficial Jonathan Gibbs, de 27 anos, outro jovem piloto com um histórico limpo e um futuro promissor.

O avião que eles iriam voar acabava de ser levado para manutenção no dia anterior em uma instalação em Huntington, West Virginia. A instalação pertencia à Raytheon Aircraft Company, fabricante da série Beechcraft 1900, e empregava mecânicos e inspetores que trabalhavam nas aeronaves da Air Midwest. 

No dia 7 de janeiro de 2003, dois mecânicos da Raytheon e um inspetor de garantia de qualidade foram encarregados de realizar verificações de rotina neste Air Midwest Beechcraft 1900D, um processo que incluiu a verificação da tensão dos cabos do elevador. 


Por causa de seu tamanho pequeno, o 1900D não tem controles de voo hidráulicos; em vez disso, as entradas do piloto são transferidas diretamente para as superfícies de controle por meio de cabos e manivelas. Para garantir que os controles sempre retornem à posição neutra, os cabos devem ser mantidos em um determinado nível de tensão, que é medido e ajustado durante a manutenção de rotina. 

Nenhum dos dois mecânicos designados para esta tarefa tinha tensionado novamente um cabo de elevador Beechcraft 1900D antes, mas o inspetor tinha, e ele planejava fornecer a eles treinamento no trabalho sobre o processo.

As medições da tensão dos cabos do elevador nesta aeronave revelaram que eles precisavam de ajustes. Retensionar os cabos do elevador é um processo complexo de várias etapas. 


O sistema de controle do elevador consiste em dois cabos interligados, designados “nariz da aeronave para cima” (ANU) e “nariz da aeronave para baixo” (AND), que são conectados às colunas de controle dos pilotos e aos elevadores. Qual cabo está em tensão determina a direção de movimento dos elevadores. 

Duas manivelas - dispositivos que transferem o movimento do cabo ao redor de uma esquina - estão localizadas na cauda e abaixo do piso da cabine. E dentro da cauda, ​​ambos os cabos passam por conjuntos tensores, que permitem aos mecânicos ajustar a tensão do cabo. 

A fim de tensionar novamente os cabos, os mecânicos devem inserir "pinos de sonda" através das manivelas para fixá-los à estrutura da aeronave, segurando o início e o final de cada cabo em tensão e mantendo a coluna de controle e os elevadores na posição neutra. 

Em seguida, os mecânicos podem usar os esticadores para remover qualquer folga restante na seção principal do cabo. Quando executado corretamente, este processo garante que os elevadores permaneçam na posição neutra na ausência de quaisquer entradas de controle.


No entanto, o procedimento de tensionamento do cabo foi incorporado ao procedimento de amarração do cabo do elevador, o conjunto de etapas que é seguido ao instalar um cabo do elevador inteiramente novo.

A intenção do fabricante era que os mecânicos seguissem todo o procedimento de amarração ao tensionar novamente os cabos; entretanto, o inspetor acreditava que eles poderiam pular as etapas que ele não percebeu como estando diretamente relacionadas ao retensionamento. Ele instruiu os mecânicos sobre quais etapas eles poderiam pular com base em seu entendimento do que era necessário. 

Uma das etapas do procedimento completo exigia a remoção de vários assentos e parte do piso para obter acesso à caixa de direção dianteira. O inspetor mostrou aos mecânicos uma pequena porta que daria acesso ao orifício do pino de sonda associado à caixa de direção dianteira, permitindo que eles insiram o pino da plataforma sem a remoção demorada dos móveis da cabine. 

Após discutir as etapas a serem puladas, o inspetor saiu para realizar outras funções. Ele acreditava que, como um dos mecânicos tinha experiência em ajustar a tensão do cabo em outros tipos de aeronaves, não precisaria de supervisão rigorosa. Mas, em sua ausência, a mecânica cometeu um erro crítico. Pelo ângulo fornecido pela porta de acesso, eles não puderam ver que, ao inserir o pino da plataforma pelo orifício na estrutura da aeronave, ele não passou pela caixa de direção dianteira. 

Como resultado, a coluna de controle não foi travada na posição neutra. Conforme a mecânica continuava com o retensionamento, esse erro começou a se agravar. O pino da plataforma de popa foi inserido corretamente, garantindo que os elevadores permanecessem na posição neutra. 

Mas a coluna de controle ficou presa em uma posição de nariz para baixo, incapaz de girar de volta para a posição neutra porque a caixa de direção dianteira bateria no pino da plataforma inserido incorretamente. Portanto, quando chegou a hora de enrolar a folga, a coluna de controle não havia retornado à posição neutra; em vez disso, estava aplicando tensão ao cabo AND. 

Os mecânicos apertaram o tensor até que o cabo atingisse a tensão correta, sem saber que a tensão extra já estava sendo aplicada. Quando os mecânicos removeram os pinos da plataforma, a alavanca angular dianteira pôde mover-se livremente novamente, reduzindo a tensão no cabo. 


O resultado foi que faltou tensão suficiente no elevador e no cabo. A coluna de controle tem uma amplitude fixa de movimento; agora, ao fazer uma entrada de nariz para baixo, parte dessa amplitude de movimento seria consumida pela folga do cabo, fazendo com que a culatra atingisse sua parada dianteira antes que os elevadores tivessem alcançado a posição de nariz totalmente para baixo.

Se os mecânicos tivessem realizado todo o procedimento de amarração do elevador, eles poderiam ter descoberto o erro. Eles pularam as verificações da amplitude de movimento, acreditando que não eram relevantes, e não recalibraram o sensor de inclinação do gravador de dados de voo porque erroneamente pensaram que o avião não tinha FDR. 

Se eles tivessem feito a calibração, eles teriam percebido que os elevadores não se moveriam além de 7 graus de nariz para baixo, bem abaixo do padrão do fabricante de 14 a 15 graus. Uma inspeção visual dos elevadores não revelou problemas, porque seu ângulo de repouso era difícil de detectar cinco metros abaixo. Uma verificação da amplitude de movimento da coluna de controle também foi aprovada porque essa amplitude não estava de fato restrita. 

Considerando o trabalho a ser feito, o inspetor assinou a carteira de trabalho e o avião foi liberado para voar. Entre o trabalho de retensionamento do cabo e o voo 5481, este avião completou oito voos sem incidentes. Entradas de nariz para baixo maiores que 7 graus raramente eram necessárias, então nenhum piloto percebeu que o alcance estava restrito.


A nona viagem do avião após a sessão de manutenção era para ser o voo 5481 da Air Midwest de Charlotte para Greenville-Spartanburg. Quando os passageiros chegaram ao portão, o pessoal da companhia aérea começou a calcular o peso do avião. 

Em aviões pequenos como o Beech 1900, distribuir o peso dos passageiros e suas bagagens é uma tarefa delicada; apenas algumas pessoas mais pesadas ou bolsas na parte de trás podem desequilibrar o avião. 

No entanto, pesar cada passageiro individualmente pode ser proibitivamente demorado, então as companhias aéreas também podem usar pesos médios - no caso da Air Midwest, eram 77 quilogramas (170 libras) para um adulto, incluindo itens pessoais e bagagem de mão; 36 quilogramas (80 libras) para uma criança; e 11 quilogramas (25 libras) para cada mala despachada. 

Sacos com mais de 31 kg (70 libras) eram considerados acima do peso e tinham que ser contabilizados individualmente. Os pesos estimados com base nesses valores foram então repassados ​​aos pilotos para o cálculo final. 

Depois de calcular os pesos aproximados dos passageiros, tripulação, bagagem, itens pessoais e combustível, Leslie e Gibbs determinaram que o peso total da aeronave era 7.724 quilogramas (17.028 lbs) - logo abaixo do peso máximo de decolagem do Beechcraft 1900D de 7.765 quilogramas (17.120 libras).

Os pilotos então usaram os pesos estimados e sua distribuição esperada para calcular a localização do centro de gravidade do avião, ou CG. O centro de gravidade é o ponto teórico no qual o avião se equilibraria se você o segurasse na ponta do dedo. Deve estar dentro de um determinado intervalo para que o avião decole com segurança. 


Este alcance é medido como uma porcentagem da corda aerodinâmica média (MAC), ou a largura média da superfície de levantamento (neste caso, as asas). Um centro de gravidade localizado a 30% do caminho da proa à ré ao longo da corda aerodinâmica média seria, portanto, denotado como um “CG de popa de 30% MAC”, conforme mostrado no diagrama acima. 

No Beechcraft 1900D, o centro de gravidade não pode exceder 40% MAC. No voo 5481, Leslie e Gibbs calcularam um CG de popa de 37,8% MAC, bem dentro desse limite. Tanto quanto eles podiam dizer, eles estavam prontos para partir.


Infelizmente, o capitão Leslie e o primeiro oficial Gibbs não podiam saber que os números que receberam estavam errados. Se a companhia aérea tivesse realmente pesado todos os passageiros e suas bagagens, eles teriam descoberto que o peso real do avião era de 8.028 kg (17.700 libras), bem acima do peso máximo de decolagem. E como os passageiros e as malas ficam na parte traseira das asas, esse peso extra também moveu o centro de gravidade para trás para 45,5% MAC - também muito além do limite. 

Na prática, o avião ainda seria capaz de voar mesmo em tal estado de desequilíbrio, mas encontraria um grande movimento de inclinação na decolagem que os pilotos precisariam suprimir ativamente. 

Depois que todas as malas foram carregadas, o voo 5481 se preparou para deixar o portão. No cockpit, o ambiente era tranquilo. Observando um jato suburbano Bombardier CRJ-100 próximo, Gibbs comentou:

"Esse CRJ é mesmo um avião bonito, não é?" Leslie riu.

"Sim, eu realmente gostaria de estar voando nisso!" 

Como verdadeiros fãs da aviação, eles continuaram a cobiçar os vários aviões que os rodeavam, apontando tudo, de pequenos Gulfstreams a enormes jatos de carga Airbus. Eles continuaram sua conversa animada até a partida do motor, quando foram legalmente obrigados a evitar discussões fora do assunto.


Pouco depois, o voo taxiou até a pista e recebeu autorização de decolagem. Em seguida, os pilotos aceleraram na pista, mantendo o nariz abaixado para se manter no solo até atingir a velocidade de decolagem. 

Quando o avião finalmente decolou, o fez vigorosamente e com poucos estímulos. Em segundos, ficou claro que algo estava errado com a inclinação do avião. O primeiro oficial Gibbs proferiu um “uau” surpreso, enquanto Leslie abaixou o nariz para tentar voltar a um ângulo normal de subida. 

Mas não importa o quão forte ela empurrasse a coluna de controle, o avião continuava subindo. "Ajude-me!" ela exclamou. 

Contrariar o movimento de inclinação para cima criado pelo centro de gravidade de popa exigiu pelo menos 9 graus de elevador de nariz para baixo, mas devido ao trabalho de reparo mal sucedido, eles tinham apenas 7 graus disponíveis. Embora eles não soubessem disso, não havia nada que pudessem fazer para salvar seu avião. 

O voo 5481 subiu abruptamente e começou a perder velocidade no ar. "Você entendeu?" Leslie perguntou. “Oh merda,” Gibbs murmurou. "Empurre para baixo!" 

Ambos os pilotos lutaram com todas as suas forças, mas seus esforços foram inúteis. O avião chegou a surpreendentes 54 graus de nariz para cima, ponto em que um aviso de estol começou a soar na cabine. "Empurre o nariz para baixo!" Leslie gritou. 

Momentos depois, a asa esquerda estolou e o avião rolou rapidamente para um mergulho invertido de uma altitude de 1.150 pés acima do nível do solo. "Oh meu Deus!" Leslie exclamou. 

Na cabine de passageiros, uma criança pode ser ouvida gritando: "Papai!" Em tons frenéticos, Leslie transmitiu uma mensagem ao controle de tráfego aéreo. “Temos uma emergência, Air Midwest 5481!” 

Enquanto o avião mergulhava em direção ao solo, os pilotos lutavam para diminuir a aceleração e sair do mergulho. “Puxe o poder de volta!” Leslie gritou. Mas não havia altitude suficiente para se recuperar. 

Assim que o avião começou a nivelar, eles ficaram sem espaço. Em um último esforço para evitar um hangar no aeroporto, eles giraram seus aviões sessenta graus para a direita, passando pelas enormes portas de rolamento do prédio antes de bater de frente contra uma parede de concreto. O último som capturado pelo gravador de voz da cabine foi o grito apavorado do capitão Leslie.


O impacto com a lateral do hangar destruiu completamente a aeronave e matou instantaneamente todos os 21 passageiros e tripulantes. Uma explosão atingiu o pátio de estacionamento próximo, enviando uma nuvem de fumaça sobre o Aeroporto Internacional Charlotte Douglas. 

Equipes de emergência correram para o hangar de manutenção da US Airways, onde ocorreu o acidente, mas após extinguir rapidamente o fogo, chegaram à triste conclusão de que ninguém havia sobrevivido. 

Exceto por um trabalhador de manutenção que sofreu ferimentos leves devido a destroços voando, os paramédicos não encontraram ninguém para tratar, e as ambulâncias a caminho do local receberam uma ordem dolorosa para retornar à base.


Investigadores do National Transportation Safety Board (NTSB) logo chegaram ao local do acidente e começaram a tentar juntar a sequência de eventos. Olhando para a manutenção realizada nos cabos do elevador do avião no dia anterior, eles descobriram que os mecânicos haviam deixado por engano muita folga no cabo do nariz para baixo. 

Outras invetigações revelaram uma série de problemas com a instalação de manutenção de Huntington, West Virginia, onde o trabalho foi realizado. 

Em primeiro lugar, faltava qualquer treinamento formal em sala de aula para mecânicos no Beechcraft 1900D. Em vez disso, eles ofereciam apenas treinamento no local de trabalho, que pode ser benéfico se feito de maneira correta, mas muitas vezes é conduzido por pessoal sem experiência de ensino que só pode dar aos seus trainees uma educação aleatória e incompleta. 


Além disso, os inspetores de garantia de qualidade não deveriam fornecer treinamento on-the-job (OJT) porque as tarefas de manutenção e inspeção devem ser claramente separadas. E, no entanto, ninguém na instalação parecia estar ciente dessa regra, muito menos o inspetor que deu OJT para os mecânicos que fizeram a instalação errada do cabo do elevador. Ele também falhou em supervisionar a mecânica, tornando-o incapaz de detectar o erro. 

E, finalmente, ele assinou o formulário de inspeção para o trabalho, mesmo estando envolvido no trabalho - algo que não era explicitamente proibido, mas claramente não cumpria a responsabilidade do inspetor de agir como um segundo par de olhos. 

Essas falhas mostraram-se sintomáticas de um ambiente de treinamento geralmente frouxo na instalação. Muitos registros de treinamento estavam incompletos, ou listou tarefas concluídas que possivelmente não poderiam ter sido realizadas no tempo indicado. 

A Air Midwest não forneceu orientações sobre como o OJT deve ser conduzido. E apenas dois meses antes do acidente, a Air Midwest havia auditado a instalação e constatado que havia falta de pessoal. Deveria ter empregado dois capatazes e dois inspetores, mas tinha apenas um de cada. Raytheon, o empreiteiro de manutenção, respondeu contratando dois novos mecânicos, mas não se mudou para contratar um novo inspetor ou capataz no momento do acidente.


De acordo com as regras da FAA impostas após a queda do voo 592 da ValuJet em 1996, era responsabilidade da Air Midwest garantir que sua contratada de manutenção estivesse em conformidade com os padrões da empresa. 

Mas, embora a Air Midwest tivesse tecnicamente cumprido a letra da lei, seu sistema de supervisão era completamente ineficaz por uma razão simples: o gerente da Air Midwest, que deveria monitorar a instalação, trabalhava no turno diurno, enquanto a maior parte da manutenção acontecia durante a noite mudança. 


Simplesmente não havia como descobrir se a manutenção estava sendo feita corretamente. Isso levantou outra questão: será que outros Beechcraft 1900Ds podem ter cabos de elevador manipulados incorretamente? 

Para descobrir, a Administração Federal de Aviação emitiu uma diretiva de aeronavegabilidade exigindo verificações imediatas para garantir que a amplitude de movimento dos elevadores Beechcraft 1900D estava dentro de 1 grau do valor especificado pelo fabricante. 

Das 296 aeronaves pesquisadas, 40 foram reprovadas na verificação, incluindo 5 na Air Midwest, e outras 39 foram reprovadas na verificação de acompanhamento após 100 horas de voo. Todos foram posteriormente corrigidos. 

Embora nenhum estivesse tão mal calibrado quanto a aeronave do acidente, estava claro que uma ação precisava ser tomada. Como resultado dessas descobertas, a Air Midwest revisou sua carta de trabalho de retensionamento de cabos para declarar explicitamente que os mecânicos deveriam seguir todo o procedimento de amarração do cabo, não apenas as etapas que consideravam relevantes para ajustar a tensão. Raytheon também demitiu um dos mecânicos, rebaixou o inspetor e enviou dois outros funcionários para reciclagem.

Mas para os investigadores, a busca pela causa não acabou. O avião voou oito vezes com o cabo do elevador mal montado sem encontrar nenhum problema. Na verdade, foi apenas quando encontrou uma situação que exigia entradas do nariz para baixo superiores a 7 graus que o erro de rigidez se tornou um problema.

A causa da alta que derrubou o avião acabou sendo uma linha de investigação totalmente diferente que afetaria todas as companhias aéreas dos Estados Unidos. 


Os testes iniciais mostraram que, com as informações de peso e equilíbrio listadas no manifesto de voo, o voo 5481 não deveria ter tido problemas para decolar, mesmo com o cabo do elevador com defeito. Indo mais fundo, os investigadores juntaram o peso real do avião usando registros médicos dos passageiros e estimativas baseadas em restos de bagagem recuperados no local. 

Eles descobriram que o avião era provavelmente mais de 272 quilogramas (600 libras) mais pesado do que o indicado no manifesto de carga, e que muito desse peso extra estava localizado na parte traseira do avião, resultando em um centro de gravidade excessivamente traseiro e uma inclinação acentuada na decolagem. 

Isso levantou uma outra questão: o voo 5481 apresentava um conjunto de passageiros e bagagens excepcionalmente pesados ​​ou havia algo errado com os pesos médios em uso em todo o país?


Os pesos médios usados ​​pela Air Midwest - 77 quilogramas (170 libras) para um adulto, incluindo itens pessoais e bagagem de mão; e 11 quilogramas (25 libras) para cada bagagem despachada - vieram das diretrizes da FAA publicadas pela primeira vez em 1965. 

Esses pesos foram especificamente identificados como nada mais do que sugestões, e o regulamento incentivou - mas não exigia explicitamente - as companhias aéreas determinarem suas próprias médias. A fonte original dos dados para essas médias sugeridas era ainda mais antiga. 

Na verdade, esses pesos médios datavam de uma pesquisa realizada em 1936, significativamente anterior à própria FAA. Estudos científicos mostraram que, ao longo das décadas, os americanos estão ficando mais pesados. 

Para determinar o impacto desta tendência no peso médio dos passageiros, a FAA patrocinou um estudo que pesou passageiros reais e descobriu que as médias usadas pela Air Midwest e outras companhias aéreas em todo o país vinham subestimando o peso dos passageiros e da bagagem há anos. 

Em 2003, o passageiro médio - incluindo roupas e uma mala de mão - pesava 88,5 kg (195 libras), um aumento de 11 kg (20 libras) em relação aos dados de 1936. O peso da bagagem despachada média também aumentou em 1,7 kg (3,8 libras). 

Isso estava de acordo com estudos realizados pelas autoridades da aviação civil do Reino Unido e da Austrália durante a década de 1980, que também descobriram que o peso médio dos passageiros e da bagagem havia aumentado. Apesar dessas descobertas, no entanto, a FAA não revisou as médias sugeridas incluídas em suas diretrizes publicadas.


Como resultado do estudo, a Air Midwest aumentou seu peso médio de passageiros, incluindo itens pessoais, de 77 quilos para 91 quilos. Muitas outras companhias aéreas também revisaram suas médias com base nas conclusões de suas próprias pesquisas de peso de passageiros. 

A FAA acabou introduzindo uma nova regra exigindo que as companhias aéreas periodicamente amostrassem os pesos dos passageiros para atualizar suas médias, enquanto a FAA atualizaria suas próprias médias publicadas em nome de quaisquer companhias aéreas que as utilizassem. 

O NTSB, embora satisfeito com esta decisão, sentiu que ainda mais poderia ser feito. Embora o uso de pesos médios de passageiros seja geralmente um método confiável para garantir a distribuição de peso adequada a bordo de uma aeronave, pequenos aviões como o Beechcraft 1900D são vulneráveis ​​a flutuações aleatórias nos pesos reais dos passageiros. 

Mesmo alguns passageiros anormalmente pesados ​​ou bolsas colocadas na parte traseira da aeronave poderiam colocar o centro de gravidade fora dos limites sem qualquer indicação no manifesto de carga. 

Portanto, o NTSB recomendou que a FAA trabalhasse para criar um sistema que pudesse detectar com segurança o peso real e o centro de gravidade de um avião e fornecer essas informações diretamente para os pilotos. 

Em 2010, o NTSB teve o prazer de observar que a FAA estava realmente trabalhando para desenvolver essa tecnologia e publicou diretrizes que esses sistemas devem atender.


O NTSB também emitiu uma ampla gama de recomendações de segurança relacionadas à manutenção de aeronaves, incluindo que as instalações de manutenção sejam vigiadas a fim de garantir que o pessoal não esteja pulando etapas nos procedimentos; que o trabalho de manutenção em um sistema de controle de voo seja sempre seguido por uma verificação funcional completa; que os inspetores sejam proibidos de aprovar itens de inspeção para um trabalho no qual realizaram treinamento no local de trabalho; que as companhias aéreas tenham funcionários fisicamente presentes quando seus contratados estiverem realizando trabalhos de manutenção; que a FAA crie diretrizes oficiais para o treinamento no trabalho; e que os programas de manutenção das companhias aéreas incluem treinamento em fatores humanos. 

Clique AQUI par acessar o Relatório Final do acidente

Essas recomendações representaram parte de uma batalha constante para melhorar a qualidade da manutenção nos Estados Unidos - uma luta que o NTSB parece ter vencido, pelo menos por enquanto.

A queda do voo 5481 da Air Midwest ainda serve como um exemplo útil do perigo de falhas latentes. Nem o peso excessivo nem o deslocamento do elevador restrito jamais poderiam ter causado um acidente por si só, mas quando os dois se juntaram, o desastre aconteceu. 

Com efeito, uma falha que esteve à espreita sob a superfície por décadas - a informação de peso incorreta usada para carregar aviões americanos - encontrou um conjunto particular de condições que permitiu que se transformasse em um acidente fatal. 

É um lembrete sombrio de por que nenhum lapso na segurança pode ser considerado inconsequente - afinal, você nunca sabe quando aquela matéria aparentemente pequena pode ser a última peça em um quebra-cabeça mortal que o universo vem montando há anos. 

As nacionalidades das vítimas do acidente
O fato de tantas vidas jovens e carreiras promissoras terem sido interrompidas tão repentinamente foi uma terrível tragédia. 

A capitã Katie Leslie fez todo o possível para salvar a vida de seus 19 passageiros, e por isso ela deveria ser homenageada, independentemente do fato de não ter conseguido. 

Na verdade, sua última segunda curva à direita pode ter evitado um desastre ainda pior, já que o avião por pouco evitou bater nas portas do hangar da US Airways, onde dezenas de funcionários trabalhavam arduamente. Embora ela não tenha conseguido salvar a própria vida, há trabalhadores naquele hangar que só estão vivos hoje porque a capitã Leslie nunca parou de tentar pilotar seu avião.

Em uma peça final da história, os pais da vítima Christiana Grace Shepherd, de 18 anos, ajudaram a garantir que a memória de todos os passageiros e tripulantes que morreram naquele dia seja devidamente respeitada: em uma rara vitória para a decência humana, eles conseguiram obter um pedido formal de desculpas da Air Midwest por seu papel no acidente. 

Memorial às vítimas do acidente
Talvez os que mais precisassem de desculpas fossem os infelizes pilotos, que tiveram que enfrentar uma situação da qual a recuperação era impossível - algo que todas as companhias aéreas devem garantir que nunca mais aconteça.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral_Cloudberg / ASN / geniuserc.com - Imagens: Wikimedia Commons; NTSB; Google; planecrashinfo.com; Bureau de Acidentes de Aeronaves; Rob Brisley; International Aviation Safety Association; Charlotte Observer e Robert Koehler. Vídeo cortesia de Mayday (Cineflix).

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