A tripulação era composta pelos pilotos Capitão Dominic Lawlor (37 anos) e Capitão Neil Charleton (30), juntamente com o comissário Robin Lander (22). Lawlor foi designado como o comandante do voo, enquanto Charleton atuou como copiloto.
Lawlor havia voado um total de 3.970 horas de piloto antes do voo, das quais 2.820 em um helicóptero S-61N, e embora ele estivesse baseado em Aberdeen, ele havia voado a rota Penzance – St Mary's mais de 50 vezes antes. Charleton estava baseado em Beccles, mas também havia voado nessa rota antes, mais de 100 vezes. Ele tinha um total de 3.737 horas-piloto, das quais 2.280 em um S-61N.
A rota de vinte minutos Penzance-St Mary era feita regularmente durante o verão; com 12 voos regulares de ida e volta operando seis dias por semana.
Voo
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| Heliporto da Penzance, de onde partiu o voo |
O "Oscar November" estava escalado para um dos dois voos programados para voar do Heliporto de Penzance ao Aeroporto de St Mary, nas Ilhas de Scilly, na manhã de 16 de julho de 1983. O outro era o do Sikorsky S-61N-II prefixo G-BDDA ("Delta Alpha").
O "Delta Alpha" tinha sido programado para partir às 7h50 (GMT), enquanto o "Oscar November" foi designado a deixar o heliporto às 8h15, mas ambos os voos foram atrasados devido à má visibilidade.
A previsão do tempo do Escritório Meteorológico de Plymouth naquela manhã avisou sobre neblina das 7h às 15h, com visibilidade normalmente entre 1–4 quilômetros (0,62–2,49 mi), mas tão baixa quanto 100 metros (330 pés) em bancos de névoa. A visibilidade real registrada no Aeródromo de St Mary aumentou de 1,2 quilômetros (0,75 mi) às 9h30 para 2,2 quilômetros (1,4 mi) às 11h30.
O "Delta Alpha" partiu às 10h46 e pousou em St Mary's às 11h06. Com a possibilidade de piora do tempo, o Capitão Lawlor aguardou a confirmação de que o "Delta Alpha" havia pousado e voado toda a viagem de acordo com as regras de voo visual (VFR).
Os requisitos mínimos para realizar um vôo VFR eram 900 metros (3.000 pés) de visibilidade, com um teto de nuvem de 200 pés (61 m). Tendo recebido a confirmação, o "Oscar November" partiu de Penzance aproximadamente às 11h10 , com 23 passageiros a bordo e os três tripulantes, no voo BA 5918.
O "Oscar November" atingiu uma altura de 2.000 pés (610 m) e, ao passarem pelo Farol de Longships, a cerca de 1,25 milhas (2,01 km) da costa de Land's End, a visibilidade foi registrada como estando entre 0,5 e 0,75 milhas náuticas (0,93 e 1,39 km; 0,58 e 0,86 mi).
Durante a investigação do acidente, Lawlor e Charleton relataram que receberam um boletim meteorológico verbal da tripulação do "Delta Alpha", que estava passando em seu voo de volta. De acordo com a dupla, eles foram informados de que a visibilidade era de 0,5 a 0,75 milhas náuticas (0,93 a 1,39 km; 0,58 a 0,86 mi) a 300 pés (91 m).
No entanto, a tripulação do "Delta Alpha" não se lembrava de ter falado com o "Oscar" em nenhum momento durante o voo. Com base nessa informação, que ele interpretou como significando que a base da nuvem estava a 300 pés, Lawlor desceu para 500 pés (150 m), para poder analisar melhor a situação em sua abordagem.
De sua parte, Charleton interpretou a mensagem de forma diferente, acreditando que 300 pés se referiam à altura em que Delta Alfa estivera quando fizeram as observações, mas a dupla não discutiu o relatório.
Às 11h30, Charleton se comunicou com St Mary's, indicando que eles estavam nivelados a 500 pés, e estavam na metade de sua travessia. Eles mantiveram boa visibilidade com o mar abaixo deles e, embora a neblina limitasse sua visibilidade à frente de modo que eles não pudessem ver o horizonte, eles estavam confiantes de que ultrapassava o VFR mínimo de 900 metros.
Aproximadamente a 6 milhas náuticas (11 km; 6,9 mi) de St Mary's, Lawlor começou a descer para 250 pés (76 m), a altura mínima permitida, já que ele esperava que a base da nuvem fosse de 300 pés. Ambos os pilotos confirmaram com seus instrumentos quando aquela altura havia sido atingida, e depois disso Charleton se concentrou em seu radar e se comunicou com o St Mary's.
Lawlor então reduziu a velocidade, durante a qual o indicador de giroscópio vertical deu um breve aviso de uma falha de atitude; no entanto, Lawlor verificou os instrumentos, que pareciam normais. Confiante de que o tempo havia melhorado, Lawlor parou de monitorar seus instrumentos e voou apenas com recursos visuais.
Acidente
Por volta das 11h35 , após uma série de comunicações entre Charleton e St. Mary's, a última mensagem foi enviada do aeródromo foi "Oscar November" está livre para pousar 300 graus a 5 nós."
Quando o "Oscar November" estava a cerca de 1,5 milhas náuticas (2,8 km; 1,7 milhas) da costa, o helicóptero caiu, atingindo o mar por três vezes sucessivas.
Lawlor e Charleton pensaram que a aeronave ainda estava a 250 pés, embora uma das passageiras, Lucille Langley-Williams, dissesse posteriormente, que o comissário de bordo disse a ela que eles estavam voando a cerca de 100 pés (30 m) pouco antes do acidente.
O Sikorsky S-61 era equipado com flutuadores de cada lado, conhecidos como "sponsors", e a base foi projetada para ser como o casco de um barco, de modo que o helicóptero pudesse flutuar.
No entanto, o forte impacto quebrou ambos os 'sponsors', deixando a água entrar no helicóptero. Sem a estabilidade que os estabilizadores laterais proporcionariam, a fuselagem tombou, deixando a água entrar ainda mais rápido, e a aeronave afundou.
Apenas seis das 26 pessoas a bordo escaparam do helicóptero. Lawlor saiu pela janela de saída de emergência perto de seu assento, enquanto Charleton e uma criança saíram pelo compartimento de carga da proa. Outra criança conseguiu escapar pelo compartimento de carga traseiro e dois adultos saíram pela porta do andar de baixo de estibordo.
Além dos dois pilotos, os sobreviventes foram Howard Goddard (12 anos), Ellen Hanslow (15), Lucille Langley-Williams e Megan Smith (ambas com 60 anos). Ellen percebeu que Goddard estava lutando na água e nadou para ajudá-lo.
Nenhum dos seis conseguiu encontrar um colete salva-vidas, e assim os dois pilotos reuniram os sobreviventes e ajudaram a mantê-los à tona, usando malas como auxiliares de flutuação.
O acidente foi o pior acidente de helicóptero civil no Reino Unido desde 1981, quando onze petroleiros e ambos os pilotos morreram no acidente da Bristow Helicopters Westland Wessex em 1981.
Resgate
Aproximadamente dez minutos após a última comunicação entre o "Oscar November" e o controle de tráfego aéreo em St. Mary's, um pedido foi feito pelo controle de tráfego aéreo para que o barco salva-vidas St. Mary's fosse lançado. Pouco tempo depois, eles também contataram a RNAS Culdrose e solicitaram que os helicópteros de busca e resgate fossem colocados em espera. O barco salva-vidas, RNLB Robert Edgar foi lançado por volta do meio-dia, mais ou menos na mesma hora que o helicóptero de busca e resgate saiu de Culdrose.
O helicóptero chegou ao local do acidente primeiro, mas sem informações suficientes para localizar o local do acidente, e com bancos de névoa ainda ao redor, o piloto pousou em St. Mary para obter mais informações. Langley-Williams disse que em um ponto, o helicóptero esteve bem acima deles, mas não conseguiu vê-los no nevoeiro.
Nesse momento, a embarcação Robert Edgar chegou ao local do acidente, que conseguiu identificar devido ao cheiro de combustível de aviação. A tripulação do bote salva-vidas localizou e resgatou os seis sobreviventes, que estavam na água por cerca de uma hora, e começaram a procurar outros.
Um segundo helicóptero da Marinha, um Westland Sea King, chegou por volta das 13h e foi direcionado ao local do acidente por sinalizadores do bote salva-vidas, que retornou a St. Mary's com os sobreviventes não muito tempo depois.
A tripulação do helicóptero Sea King avistou os 'sponsors' flutuando na água e despachou um mergulhador, que mais tarde foi acompanhado pelo mergulhador do helicóptero Wessex. O Wessex recolheu um dos sobreviventes de St Mary's e transportou-o para o Hospital Treliskeem Truro.
Às 15h25, os dois mergulhadores foram retirados da água e a Marinha abandonou a busca; o helicóptero Sea King voltou para Culdrose. David Harris, o membro do Parlamento (MP) por St Ives, o distrito que continha Penzance e as ilhas de Scilly elogiou o resgate, destacando Matt Lethbridge, o timoneiro do barco salva-vidas de St Mary para uma recomendação especial.
Recuperação
Na noite do acidente, o MV Seaforth Clansman , um navio fretado da Marinha Real do Partido Naval 1007, partiu de Falmouth com uma tripulação de mergulhadores, chegando ao local onde os sobreviventes foram resgatados às 22h10.
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| O G-BEON sendo recuperado do mar pelo MV Seaforth Clansman |
Na manhã seguinte, dois inspetores da Seção de Investigação de Acidentes chegaram com detectores acústicos que permitiriam localizar os destroços do helicóptero usando seu farol localizador subaquático.
Demorou até as 18h para obter uma posição precisa para o helicóptero, mas as condições do mar impediram que eles começassem a mergulhar até o início da manhã seguinte. Os mergulhadores localizaram a fuselagem do helicóptero às 21h10. A fuselagem estava deitada de lado no fundo do mar, 200 pés (60 m) abaixo da superfície em uma duna íngreme.
Por volta das 12h00 de 19 de julho, o helicóptero foi levantado do mar e colocado no convés do Seaforth Clansman.
Corpos de apenas 17 das 20 pessoas desaparecidas foram encontrados nos destroços; dois passageiros e Lander, o comissário de bordo, não foram recuperados. O Seaforth Clansman e o barco salva-vidas Penlee RNLB Mabel Alice trouxeram os destroços e os corpos para Penzance.
A aeronave havia perdido o cone do nariz e os 'sponsors'. O 'sponsor' de estibordo foi danificado, mas manteve sua capacidade de flutuar; a porta não estava danificada e não flutuou. Três das cinco pás principais foram cortadas, junto com as pás do rotor traseiro. A cabana foi gravemente danificada. As janelas de escape do lado de bombordo estavam faltando.
Investigação
Dois dias após o incidente, durante uma discussão no Parlamento, Robert Hughes, MP Trabalhista de Aberdeen North, pediu uma investigação pública sobre o registro de segurança dos helicópteros Sikorsky, citando que havia mais de 400 "ocorrências notificáveis" envolvendo os Sikorsky S- 61.
O Secretário de Estado dos Transportes, Tom King, referiu-se ao excelente histórico de segurança anterior do helicóptero, que não esteve envolvido em um incidente fatal no Reino Unido por dez anos, e disse que tinha plena confiança no Investigação do ramo de investigação de acidentes.
De Penzance, a fuselagem foi transportada por estrada para a Seção de Investigação de Acidentes em Farnborough, em Hampshire para investigação.
Um artigo no The Times inicialmente especulou que o helicóptero poderia ter voado para um bando de gaivotas , depois que cadáveres de pássaros mutilados foram encontrados perto da cena, ou havia sofrido uma falha mecânica.
Lynda King Taylor, uma repórter que voou para as ilhas de Scilly na mesma época do acidente, relatou que em seu voo da British Airways Helicopters houve uma série de falhas de segurança; a passagem do passageiro não tinha o nome dela, o anúncio de segurança era inaudível devido ao ruído gerado pelo helicóptero, não havia folheto de segurança em seu assento, os passageiros podiam andar ao redor do helicóptero mesmo quando o sinal do cinto de segurança estava aceso, e a localização das saídas de emergência não foi destacada para os passageiros.
Essas questões foram contestadas pela British Airways Helicopters e, juntamente com as teorias sobre as gaivotas e uma falha mecânica, nenhuma delas causou o acidente ou a grande perda de vidas no relatório do Accidents Investigation Branch. O relatório preliminar foi publicado pelo AIB em 4 de agosto de 1983, e
o relatório final foi lançado em março de 1985.
Causa
A investigação do AIB foi realizada por um de seus investigadores, DA Cooper. Ele concluiu que o helicóptero estava mecanicamente bem e que o acidente havia sido uma colisão durante "voo controlado", ao invés de um mergulho. Ele descobriu que a causa foi erro do piloto, especificamente que Lawlor não percebeu e corrigiu uma "descida não intencional" enquanto pretendia voar a 250 pés (76 m).
O relatório observou que Lawlor estava tentando voar por referência visual enquanto a visibilidade era "ruim e enganosa", embora dentro das diretrizes relevantes. Cooper observou que as condições meteorológicas eram inadequadas para voo visual e listou as diretrizes mínimas para voo visual nos procedimentos operacionais como um fator contribuinte para o acidente, junto com muito pouco monitoramento dos instrumentos de voo e falta de um alerta sonoro de altitude.
Durante o inquérito do legista, Lawlor admitiu que era parcialmente culpado pelo acidente, admitindo que sua pilotagem "indubitavelmente desempenhou um papel no acidente".
Vinte meses antes do voo, a 'British Airline Pilots Association' havia recomendado à Autoridade de Aviação Civil que os mínimos meteorológicos para voos visuais eram insatisfatórios, mas as recomendações ainda estavam sendo revisadas no momento do voo.
Os mínimos listados no manual de operação da British Airways Helicopters eram semelhantes aos de outros operadores de helicópteros, embora Cooper tenha notado que foi permitido à tripulação de voo muita discrição quanto ao quanto eles monitoraram os instrumentos de voo durante um voo visual.
Legado
O Departamento de Investigação de Acidentes fez oito recomendações. A principal recomendação do relatório foi para um alerta sonoro de altura em helicópteros de passageiros operando off-shore e para o altímetro ser movido para mais perto do 'campo de visão frontal' do piloto.
Os sistemas de alerta de proximidade do solo foram tornados obrigatórios em aviões de passageiros em 1977. A Autoridade de Aviação Civil do Reino Unido tornou obrigatório que sistemas de alerta sonoro de proximidade do solo deveriam ser instalados em todos os helicópteros de passageiros até agosto de 1985.
Também foi recomendado que a resistência dos assentos do passageiro e do acompanhante deveria ser melhorada. Todos os assentos duplos dentro do "Oscar November" foram encontrados soltos, enquanto os assentos individuais permaneceram fixos.
O relatório sugeriu os mínimos meteorológicos para voo visual e os procedimentos de monitoramento de instrumentos da tripulação relacionados devem ser revisados para voo de helicóptero, juntamente com o altímetro específico e as regras de alcance visual mínimo da pista (distância que um piloto pode ver ao se aproximar de uma pista) para a rota Penzance-St. Mary.
A fim de auxiliar os esforços de resgate, foi ainda recomendado que os helicópteros sendo usados para transporte público deveriam ser equipados com um rádio-farol de sobrevivência implantável automaticamente, e os pilotos deveriam usar coletes salva-vidas com faróis localizadores pessoais de dupla frequência.
O acidente permaneceu o mais mortal acidente de helicóptero no Reino Unido até 1986, quando um helicóptero Chinook da British International caiu na aproximação à terra no aeroporto Sumburgh, nas Ilhas Shetland, matando 43 passageiros e dois tripulantes.
