Embora o público clame por respostas sobre o que foi então o acidente de avião mais mortal em solo britânico, os investigadores tinham poucas evidências para trabalhar. Mas havia muita intriga: um velho capitão e um jovem primeiro oficial; uma alavanca crítica puxada na hora errada; um sistema de segurança anulado; uma nota misteriosa zombando do capitão; uma discussão acalorada sobre uma greve.
Depois de reunir todas as evidências, os investigadores se depararam com uma possibilidade sem precedentes: que o acidente estava indiretamente ligado a uma disputa sindical em curso na British European Airways.
Em 1972, a companhia aérea que hoje conhecemos como British Airways ainda não havia sido formada. Em seu lugar estavam duas companhias aéreas distintas: British Overseas Airways Corporation (BOAC), especializada em voos internacionais de longo curso; e British European Airways (BEA), que operava rotas internacionais mais curtas dentro da Europa.
Entre a frota da British European Airways havia vários jatos de médio alcance Hawker-Siddeley Trident. O Trident era o orgulho da indústria aeroespacial doméstica da Grã-Bretanha e, embora lutasse para competir em alguns aspectos com o Boeing 727 de design semelhante, era amado por aqueles que o pilotavam.
Na época, a British European Airways estava passando por uma turbulência significativa no local de trabalho. Muitos pilotos mais jovens queriam organizar uma greve para exigir salários mais altos e melhores condições de trabalho, enquanto os pilotos tradicionais mais velhos geralmente se opunham à ação.
A greve proposta expôs uma divisão geracional entre aqueles que viam voar como uma paixão e aqueles que viam isso como uma carreira. Discussões animadas tornaram-se comuns. Em 1972, alguns dos primeiros oficiais mais experientes tomaram uma ação coordenada, recusando-se a servir como pilotos observadores em viagens de treinamento para novos segundos oficiais sendo treinados como engenheiros de voo.
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| O Hawker Siddeley HS.121 Trident, prefixo G-ARPI, da BEA, envolvido no acidente |
Na BEA, segundos oficiais no Tridente foram treinados para cumprir as funções de copiloto e engenheiro de voo; com a falta de primeiros oficiais qualificados para observá-los, no entanto, muitos ficaram presos apenas com a certificação de copiloto e não puderam concluir o treinamento de engenheiro de voo. Isso incomodou muitos comandantes, que preferiram que o copiloto e o engenheiro de voo trocassem de lugar após cada voo, mas não puderam fazer isso quando foram designados segundos oficiais que eram apenas parcialmente qualificados.
A certa altura, um capitão sênior em um voo para Nicósia, em Chipre, foi designado para uma tripulação que incluía um segundo oficial inexperiente sem treinamento de engenheiro de voo, o que o forçaria a voar no assento de copiloto. O capitão temia que o mau tempo pudesse se materializar perto de Nicósia e preferiu um copiloto mais experiente para lidar com isso. O capitão pediu à companhia aérea para mudar a escala, mas foi rejeitado; como resultado, ele ficou com raiva do segundo policial, repreendendo-o e insinuando que ele seria inútil em uma emergência.
A notícia do incidente em Nicósia se espalhou rapidamente entre os pilotos, de boca em boca, alimentando o conflito geracional em curso. Um dos primeiros a saber disso foi um segundo oficial Jeremy Keighley, colega de quarto do segundo oficial envolvido no incidente.
Ele próprio um segundo oficial com treinamento incompleto de engenheiro de voo, ele certamente teria simpatizado com seu compatriota. Foi este mesmo Jeremy Keighley que foi designado para a tripulação do voo 548 da British European Airways de Londres a Bruxelas em 18 de junho de 1972.
Compondo o restante da tripulação da cabine estava outro segundo oficial, Simon Ticehurst, que atuaria como o engenheiro de voo; e Stanley Key, 51, um capitão experiente com mais de 15.000 horas de voo.
Stanley Key (foto ao lado) era conhecido como um dos mais ardorosos capitães da velha guarda anti-greve, e isso o tornara mais do que alguns inimigos na BEA.
Rumores nada lisonjeiros sobre ele foram passados entre os pilotos mais jovens, e mensagens de pichação insultando Key começaram a surgir nas estações dos engenheiros de voo em vários Tridentes da BEA. Se Key estava ciente das pichações, era uma questão em aberto.
No dia do voo 548, Keighley e Key estavam na sala da tripulação da BEA no aeroporto de Heathrow junto com vários outros pilotos quando uma discussão começou.
Um primeiro oficial Flavell teria perguntado ao capitão Key sobre o progresso de seus esforços para reunir outros capitães seniores em oposição à greve, ao que Key respondeu com uma explosão violenta, informando a Flavell que se tratava de uma informação confidencial, antes de passar para um discurso retórico unilateral. A explosão não durou muito, mas uma testemunha o descreveu como "o argumento mais violento que ele já ouviu."
Imediatamente depois, Key pediu desculpas a Flavell e eles seguiram caminhos separados. Só podemos imaginar a impressão que Keighley deve ter tido com este incidente, considerando que ele estava prestes a voar com o Capitão Key pela primeira vez.
Sem o conhecimento de ninguém, incluindo o próprio Key, ele sofria de aterosclerose - um acúmulo de tecido adiposo dentro das artérias principais que pode restringir seu diâmetro em 50-70%.
Enquanto prosseguia com a acalorada discussão com Flavell, acredita-se que Key sofreu um aumento na pressão arterial que fez com que os vasos sanguíneos fracos dentro do acúmulo de gordura estourassem, rasgando um pedaço de seu revestimento arterial.
Embora ele possa não ter percebido a princípio, o ferimento teria feito seu nível de dor aumentar visivelmente quando ele terminou as atividades de pré-voo, embarcou no Trident e se preparou para o voo para Bruxelas, na Bélgica.
Keighley e Ticehurst logo se juntaram a ele na cabine, assim como um capitão Collins, que viajaria como passageiro no assento traseiro da cabine. Talvez tenham notado o rabisco de protesto na mesa do engenheiro de voo, proclamando que "Key deve partir."
Depois que todos os 112 passageiros e 6 tripulantes embarcaram no Trident, o voo BEA 548 decolou de Heathrow às 16h08 com Key como piloto voando e Keighley de 22 anos como piloto monitorando, a decolagem foi inicialmente normal, mas isso rapidamente começou a mudar.
Key comandou o piloto automático para manter uma velocidade 7 nós mais lenta do que o normal, e sua velocidade começou a diminuir ainda mais durante a subida. Para reduzir o ruído nos subúrbios de Londres, os aviões que saíram de Heathrow foram obrigados a reduzir a potência do motor por um período de tempo especificado, começando 90 segundos após a decolagem.
As autoridades monitoraram a redução de potência para garantir que o tempo fosse perfeito, colocando uma pressão significativa sobre os pilotos para acertar. Pensa-se que Keighley estaria acompanhando o tempo até a redução de potência.
Enquanto isso, várias chamadas de rádio ocorreram nas quais Key respondeu laconicamente, omitindo releituras necessárias e outras informações importantes - talvez devido à sua crescente dor.
Com 93 segundos de voo, Key reduziu a potência para redução de ruído e retraiu os flaps, fazendo com que a velocidade caísse para 20 nós abaixo da velocidade ideal de subida de 177 nós.
A maneira como o resto do procedimento de subida deveria funcionar era que a potência normal de subida seria restaurada a 3.000 pés, os pilotos acelerariam para 225 nós e, então, retrairiam as inclinações.
'Droops', que são semelhantes a slats, são superfícies de controle nas bordas de ataque das asas que podem ser estendidas para aumentar a sustentação durante o voo em baixa velocidade. A posição dos droops é controlada por uma alavanca ao lado dos aceleradores.
Enquanto o avião subia 1.770 pés a uma velocidade de 162 nós (300km/h), o Capitão Key inexplicavelmente puxou a alavanca para retrair os droops. Ele o fez no pior momento possível.
Como os droops adicionam sustentação, eles diminuem a velocidade em que o avião irá estolar, permitindo o voo em velocidades mais baixas. A retração dos droops aumentou a velocidade de estol do Trident em cerca de 30 nós, que por acaso o colocou acima da velocidade real do avião.
O voo 548 entrou instantaneamente em um estado de estol, sem nenhum aviso prévio. Três segundos após a retração dos droops, uma cascata de alarmes e luzes de advertência de repente encheram a cabine. O piloto automático foi desconectado e o alarme “stick shaker” ativado, sacudindo fisicamente as colunas de controle dos pilotos para alertá-los sobre o estol.
Ao mesmo tempo, um sistema de segurança chamado empurrador do manche entrou em ação, movendo suas colunas de controle automaticamente em direção ao nariz para baixo, a fim de aumentar a velocidade do avião e escapar da situação de estol. A emergência de início rápido pegou Key, Keighley e Ticehurst completamente de surpresa.
Durante os segundos seguintes, o empurrador de alavanca levou o nariz para baixo mais duas vezes, até que alguém na cabine puxou a alavanca de cancelamento do empurrador, desativando o sistema!
Voando na nuvem e aparentemente sem saber que os droops foram retraídos, os pilotos decidiram que os avisos de estol eram falsos. O avião perdeu sustentação, estagnou e começou a despencar do céu.
Ninguém tomou qualquer atitude para se recuperar, todos os três pilotos sentados como cervos nos faróis enquanto o Trident caía direto para a vila de Staines.
O voo 548 da BEA veio quase verticalmente e em uma posição inclinada para cima, errando por pouco um conjunto de cabos de energia antes de cair de barriga em um campo nos arredores da cidade.
A queda brutal quebrou o avião em vários pedaços, deixando a cauda bem no ponto de impacto, enquanto os destroços da cabine tombavam alguns metros para frente antes de parar em uma massa emaranhada de metal e corpos.
Um menino que testemunhou o acidente correu rua abaixo para alertar sua vizinha, que era uma enfermeira treinada. A enfermeira foi a primeira a chegar ao local, onde encontrou a fuselagem parcialmente intacta cheia de passageiros que morreram instantaneamente com o impacto.
Procurando entre os escombros emaranhados, ela conseguiu encontrar um homem que ainda respirava, mas seus sinais de vida eram fracos e ele estava totalmente indiferente.
Pouco tempo depois, os serviços de emergência chegaram ao local do acidente e levaram-no às pressas para o hospital, mas ele logo morreu devido aos ferimentos e nenhum outro sobrevivente foi encontrado.
Todos os 118 passageiros e tripulantes morreram, fazendo do voo 548 da BEA o acidente de avião mais mortal da história na Grã-Bretanha (desde então, foi superado apenas pelo atentado de Lockerbie em 1988).
Os investigadores se depararam com um problema imediato: o Trident não tinha gravador de voz na cabine e, de fato, de acordo com a lei britânica, não era necessário ter um. Portanto, embora o gravador de dados de voo tenha deixado claro que a causa próxima foi uma retração prematura das quedas que levaram a um estol, descobrir por que isso aconteceu seria extremamente desafiador.
Várias perguntas precisariam de respostas: qual piloto retraiu os droops; por que ele fez isso; por que os pilotos cancelaram o sistema de proteção de estol; e por que a velocidade do avião foi tão baixa durante o voo; por que os pilotos cancelaram o sistema de proteção de estol; e por que a velocidade do avião foi tão baixa durante o voo; por que os pilotos substituíram o sistema de proteção de estol; e por que a velocidade do avião foi tão baixa durante o voo?
Provas forenses na cena do acidente indicaram que o Capitão Key havia sido o piloto em comando, tornando-o responsável pela baixa velocidade do avião. Mas por que um capitão tão experiente, sem registro de qualquer incidente anterior, cometeria um erro tão básico?
Isso era de importância crítica, uma vez que o avião não teria estolado após a retração das quedas se estivesse voando na velocidade correta. Para a surpresa de todos, foi uma autópsia do Capitão Key que revelou uma explicação provável.
A análise de suas artérias por especialistas mostrou que ele não só sofria de aterosclerose, mas também sofreu uma delaminação do revestimento arterial devido a um pico de pressão arterial entre um minuto e duas horas antes da morte.
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| Trajetória final do voo BEA 548. Os números vermelhos são os tempos em segundos após a liberação do freio. Observe que o mapa de fundo é de Heathrow e seus arredores como eram em 2010, e não na época do acidente |
Depoimentos de testemunhas mostraram que ele estava envolvido em uma discussão acalorada sobre o ataque na sala da tripulação, cerca de 90 minutos antes do acidente.
Os investigadores determinaram que esta foi a causa mais provável do aumento da pressão arterial que levou à lesão arterial. O consenso geral era que esse ferimento provavelmente não causaria insuficiência cardíaca, morte ou incapacitação total, mas teria causado dor suficiente para interferir na capacidade de Key de voar no avião, explicando a velocidade anormalmente baixa e suas chamadas de rádio incomumente concisas.
Em seu estado sutilmente incapacitado, Key provavelmente retraiu os droops enquanto tentava retrair os flaps, que deveriam ter sido retraídos por volta desse mesmo momento e foram operados pela alavanca adjacente à alavanca de inclinação. No entanto, naquela época os flaps já haviam sido retraídos (provavelmente pelo Segundo Oficial Keighley).
Os investigadores também tiveram que explicar por que Keighley e Ticehurst não fizeram nada para conter a baixa velocidade do ar, a retração das quedas ou o estol. Ticehurst, sendo o engenheiro de voo, provavelmente não poderia intervir por princípio.
Keighley, enquanto atuava como copiloto, era muito jovem, tinha apenas algumas dúzias de horas de voo no Trident, tinha acabado de testemunhar Key discutir com um primeiro oficial por pouco motivo, e estava familiarizado com o incidente de Nicósia, tornando-o muito provável que ele queria evitar cruzar Key a todo custo.
Além disso, é possível que Keighley estivesse distraído contando o tempo para o procedimento de redução de ruído, e que Ticehurst estivesse distraído conversando com o capitão de folga sentado na poltrona ao lado dele. Quanto à retração dos droops, supondo que foi de fato Key quem os retraiu, a visão de Keighley da alavanca pode ter sido bloqueada por seu apoio de braço.
Também havia uma explicação racional para o motivo pelo qual os pilotos não conseguiram se recuperar do estol. Quando a paralisação ocorreu, foi repentinamente inesperada.
Um estol “normal” ocorre quando a velocidade de uma aeronave diminui além da velocidade de estol, mas esse estol ocorreu quando a própria velocidade de estol aumentou repentinamente para além da velocidade da aeronave.
Isso fez com que o stick shaker e o stick empurrador fossem ativados simultaneamente, enquanto normalmente há um atraso após a ativação do stick shaker, conforme o avião se aproxima de sua velocidade de estol, antes que o stick empurrador também seja acionado.
Isso ocorre porque o stick shaker está destina-se a ativar vários nós antes de atingir a velocidade de estol, seguido pelo empurrador do manche quando a velocidade de estol é alcançada; no entanto, neste caso, o avião não estava perto da velocidade de estol até que os droops fossem retraídos, nesse ponto, ele instantaneamente entrou em um estado de paralisação.
Esse tipo especial de estol, coloquialmente conhecido como “estol de mudança de configuração”, não foi abordado no treinamento em nenhuma companhia aérea e os pilotos provavelmente não tinham ideia de que ele poderia provocar um comportamento incomum do empurrador de manete.
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| Representação diagramática de um estol profundo |
Portanto, os investigadores concluíram que os pilotos provavelmente pensaram que o propulsor do manche estava com defeito e puxaram a alavanca de cancelamento de emergência para desligá-lo, permitindo que o avião estolasse.
De fato, havia algumas evidências de que os pilotos do Trident consideravam o vibrador e o empurrador não confiáveis. Cerca de metade das ativações de empurradores de vara conhecidas no Trident foram falsas, embora nenhuma delas tenha sido nos seis anos e meio anteriores ao acidente.
Foi dito que alguns pilotos acreditavam que o empurrador do manche poderia vir sozinho e mergulhar o avião no solo, embora não fosse de fato capaz de fazer isso. Isso poderia ter contribuído ainda mais para a suposição imediata dos pilotos de que os avisos de estol eram falsos - não houve mudança na velocidade do avião, o empurrador do manche se comportou de maneira incomum e a confiança do piloto no acionador do manche foi baixa.
Não foi nenhuma surpresa, então, que os pilotos teriam reagido incorretamente - e uma vez que o avião estolou, havia muito pouco tempo para evitar um acidente catastrófico.
A descoberta da bandeja do engenheiro de voo nos destroços, acompanhada de mensagens depreciativas sobre o Capitão Key, obrigou os investigadores a considerar também a possibilidade de haver algum tipo de conflito entre os pilotos durante o voo.
No entanto, uma análise de caligrafia revelou que as mensagens provavelmente não foram escritas por alguém a bordo do voo 548. Também foi possível explicar o acidente sem a hipótese de um argumento a bordo, e os investigadores acreditaram que nada aconteceu.
Mas o conflito entre os pilotos da British European Airways certamente contribuiu para uma atmosfera no cockpit que talvez carecesse do nível de coordenação e trabalho em equipe que se esperava.
A desconfiança mútua entre pilotos mais velhos como Key e pilotos mais jovens como Keighley criou uma cultura corporativa em que os pilotos sentiam que não podiam contar uns com os outros. Keighley era especialmente vulnerável porque sentia que também não podia confiar em si mesmo.
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| A cabine de comando de um Hawker Siddeley Trident |
Aqueles que o treinaram testemunharam que ele acabaria sendo um bom piloto, mas que demorava para aprender e duvidava de suas habilidades; ele se destacava em tarefas rotineiras, mas demorava a reagir em emergências e carecia de iniciativa.
Como resultado, o fardo de responder à emergência recaiu diretamente sobre o capitão Key, que na época estava clinicamente incapacitado para voar.
Tendo estabelecido o que aconteceu, os investigadores perguntaram: o acidente poderia ter sido evitado? A resposta foi - bem, talvez.
Os especialistas concordaram que nenhum médico teria sinalizado o sistema cardiovascular de Key como deficiente antes do ferimento que sofreu no dia do acidente. No entanto, em relação aos fatores operacionais, os investigadores encontraram evidências de que o perigo já era conhecido.
Em 1970, no que foi referido como o “incidente do Foxtrot Hotel”, a exata mesma sequência de eventos quase aconteceu a outro BEA Trident. Os pilotos afirmaram que os droops se retraíram por si mesmos, acionando o vibrador e o empurrador simultaneamente. Felizmente, os pilotos notaram que os droops haviam se retraído e foram capazes de evitar que o avião parasse.
No entanto, apesar da insistência dos pilotos de que ocorreu uma falha mecânica, nenhum problema com o sistema droop foi encontrado. Os investigadores, nesse caso, acreditaram que o capitão havia de fato retraído os flaps logo após a decolagem para melhorar o desempenho da subida (uma violação dos procedimentos operacionais padrão), esqueceram que tinha feito isso e, acidentalmente, retraiu os flaps ao tentar retraí-los posteriormente.
O Accidents Investigation Branch (AIB) não analisou muito profundamente as ações da tripulação porque a agência não queria prejudicar sua relação de trabalho com a British Air Line Pilots Association.
Após o incidente com o Foxtrot Hotel, o mesmo capitão estava voando do aeroporto de Orly, em Paris, quando retraiu os droops muito cedo. Mais uma vez, ele retraiu os flaps no início da subida, esquecido, e moveu a alavanca de inclinação ao tentar retrair os flaps posteriormente.
Contudo, ele aparentemente ganhou tal reputação por fazer isso que o primeiro oficial o estava observando de perto e imediatamente empurrou o nariz para baixo para evitar a ativação do agitador e empurrador de vara. Mas o primeiro oficial nunca relatou formalmente o incidente por medo de colocar o capitão em apuros.
Infelizmente, várias tentativas de dar o alarme sobre esses dois incidentes foram ignoradas. O Gerente Geral de Operações de Voo da BEA pediu que a investigação do Foxtrot Hotel fosse reaberta porque ele temia um grande acidente devido a um piloto retrair os droops muito cedo. Mas isso não foi feito.
Outro capitão também avisou a companhia aérea que muitos pilotos presumiram automaticamente que a ativação do empurrador de stick era devido a um mau funcionamento do empurrador, e não a um estol. No entanto, esse capitão tinha a reputação de relatar problemas constantemente - como o menino que gritou lobo, quando finalmente apontou um problema real, ele foi ignorado.
A pesquisa sobre a incapacitação de pilotos também deve ter disparado sinais de alarme na indústria. Espera-se que os tripulantes percebam quando o capitão fica incapacitado, mesmo que sutilmente. Mas os testes de simulador nos Estados Unidos em 1971 mostraram que 25% dos casos em que o capitão foi inesperadamente incapacitado na decolagem ou aterrissagem terminaram em um acidente. Nos 75% restantes, os outros membros da tripulação levaram de 30 segundos a quatro minutos para perceber e reagir.
Isso minou profundamente a suposição de que a incapacitação do capitão seria óbvia para o resto da tripulação e talvez um novo treinamento na área devesse ter sido considerado. Naquela época, o treinamento relacionado à incapacitação do piloto não se estendia além do óbvio colapso total do capitão.
Em seu relatório final, o AIB emitiu uma série de recomendações com o objetivo de evitar que um acidente semelhante aconteça novamente. Isso incluiu que um baulk seja instalado para evitar que a alavanca de inclinação se mova para a posição retraída se a velocidade do avião for muito baixa; que os pilotos sejam treinados nas mudanças de configuração e como elas afetam o vibrador e o empurrador; que os pilotos sejam treinados para reconhecer até mesmo a incapacitação sutil de outros membros da tripulação; que os pilotos em treinamento recebam mais experiência de cabine de comando antes de serem autorizados a voar sem supervisão; que o assento auxiliar da cabine de comando deve estar desocupado durante estágios críticos de voo; e que a BEA dê ao seu chefe de segurança mais autoridade, entre outras sugestões.
E talvez o mais importante, o AIB recomendou que todas as aeronaves britânicas carreguem gravadores de voz na cabine, algo que já era exigido nos Estados Unidos e na Austrália há anos, mas ainda não era obrigatório na Grã-Bretanha.
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| A placa no memorial do acidente aéreo com o Trident no campo de recreação Waters Drive |
Em uma avaliação franca de suas próprias capacidades, o AIB observou que, sem um gravador de voz da cabine de comando, eles não podiam dizer com certeza se sua análise das ações da tripulação estava correta e que, se um gravador tivesse sido instalado, ele poderia tê-los enviado para baixo uma linha de investigação completamente diferente.
Houve uma discussão a bordo? O capitão Key viu o rabisco de protesto na mesa do engenheiro de voo? Alguém tentou avisar Key que sua velocidade estava muito baixa?
Infelizmente, nunca saberemos as respostas a essas perguntas. Mas, como resultado dessa recomendação, gravadores de voz na cabine de comando foram utilizados em todos os aviões comerciais britânicos pela primeira vez. Nunca mais uma investigação sobre um acidente de avião em solo britânico seria forçada a se contentar com tão pouco.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia - Imagens: Daily Mirror, do Bureau of Aircraft Accidents Archives, de George Hamlin, da International Magazine Services, da Encyclopedia Britannica, do Accidents Investigation Branch, da British Air Line Pilots Association e de Alan Hunt. Clipes de vídeo cortesia de Mayday (Cineflix)
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