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A aeronave envolvida no acidente era o Boeing 747-249F, prefixo N807FT, da FedEx, operando como Flying Tigers (foto acima), que fez seu primeiro voo em 1 de novembro de 1979 antes de ser entregue nova na Flying Tigers Line em 11 de dezembro de 1979. Seu número de série do fabricante era 21828 e seu número de construção era 408. No momento do acidente, ela tinha voou mais de 9.000 ciclos de voo e 34.000 horas de estrutura.
A tripulação era composta pelo Capitão Francis "Frank" Halpin, de 53 anos; pelo Primeiro Oficial John "Jack" Robinson, 54; e pelo engenheiro de voo Ronald Penton, 70. Leonard Sulewski, 53, mecânico de aeronaves, também estava a bordo.
O voo e o acidente
Em 19 de fevereiro de 1989, o Boeing 747 realizava o voo internacional de carga de Cingapura para Kuala Lumpur, na Malásia, transportando uma carga de tecidos, softwares de computador e correspondência. Até a aproximação para pouso, o voo transcorreu sem intercorrências.
A aeronave foi designada para uma aproximação de farol não direcional (NDB) à Pista 33 no Aeroporto Sultan Abdul Aziz Shah, em Kuala Lumpur, após voar 30 minutos do Aeroporto Changi de Cingapura.
Na descida, o voo foi liberado para "Kayell" com um código morse de "KL", dos quais quatro pontos separados no solo eram comumente chamados pelo ATC da Malásia, embora com frequências diferentes.
Dois beacons de rádio separados foram codificados de forma idêntica "KL", bem como a abreviatura VOR (Kuala Lumpur abreviado para "KL") e o aeroporto às vezes também era referido como "KL" pelo ATC local (em vez de "Kuala Lumpur" completo).
A tripulação não tinha certeza de que ponto eles foram liberados, e o gravador de voz da cabine revelou que a tripulação discutiu sobre quais rádios deveriam ser ajustados para quais frequências e qual abordagem seria realmente conduzida.
Mesmo nos últimos momentos do voo, o capitão referenciou a abordagem ILS para a pista 33, que foi nomeada como inop na liberação do voo e no ATIS, além disso, a tripulação foi informada pelo ATC que a abordagem ILS não estava disponível.
O ATC transmitiu por rádio para o voo, "Tiger 66, desça dois quatro zero zero [2.400 pés]. Autorizado para NDB aproximar a pista três três."
O capitão do Tiger 66, que ouviu "descer a quatro zero zero" respondeu com: "Ok, quatro zero zero" (significando 400 pés acima do nível do mar, que era 2.000 pés muito baixo).
A chamada de rádio adequada do ATC, em vez de "descer dois quatro zero zero", deveria ser "descer e manter dois mil e quatrocentos pés". O capitão leu "ok, quatro zero zero", onde a leitura apropriada deveria ser "Roger, desça e mantenha quatrocentos pés".
O gravador de voz da cabine também revelou vários erros de comunicação cometidos pela tripulação de voo antes dessa falha de comunicação e uma natureza casual geral do capitão.
Numerosos avisos claros foram dados pelo Sistema de Alerta de Proximidade Terrestre a bordo que foram totalmente ignorados pela tripulação.
A tripulação continuou a descida, passou abaixo da altitude mínima de descida de 2.400 pés quando a aeronave colidiu com árvores e caiu numa encosta, a 437 pés acima do nível do mar, em um terreno arborizado localizado próximo ao vilarejo de Puchong, a cerca de 14 km do aeroporto.
A aeronave foi totalmente destruída e todos os quatro membros da tripulação morreram. O incêndio subsequente queimou por dois dias.
Causas
O Primeiro Oficial reclamou que não tinha uma placa de abordagem à sua frente e não tinha visto a abordagem. Do ponto de vista do piloto, isso por si só seria considerado a causa do acidente porque a placa de abordagem (gráfico) fornece ao piloto os cursos e as altitudes mínimas necessárias para executar a abordagem sem impactar o terreno.
A carta indicaria a altitude mínima de descida de 2.400 pés, evitando o acidente. Voar em uma aproximação sem se referir à placa de aproximação é negligência grave.
Além disso, o Primeiro Oficial (FO), que era o piloto voando na época, expressou preocupação em conduzir a aproximação NDB e indicou uma preferência pelo ILS para a pista 15. No entanto, o FO não foi assertivo e nenhuma ação adicional foi tomada. O Capitão descartou sua preocupação dizendo que conhecia o aeroporto e as abordagens.
O segundo oficial tinha 70 anos e usava uma lupa para ver. Um fator que contribuiu para este acidente foi a fraseologia não ICAO usada pelo controle de tráfego aéreo de Kuala Lumpur e pelo capitão da aeronave. Esta falha de comunicação contribuiu para a tripulação interpretar mal as instruções dadas.
No entanto, este acidente de voo controlado para o terreno em particular resultou, em última análise, de uma falha da tripulação em aderir ao procedimento de abordagem por instrumentos, gerenciamento deficiente dos recursos da tripulação e consciência situacional pobre
Mudanças de procedimento
Este acidente causou a criação da manobra de fuga GPWS que todas as companhias aéreas agora usam. Foi enfatizada a necessidade de maior conscientização e treinamento das técnicas de gerenciamento de recursos da tripulação e procedimentos operacionais padrão.
Este acidente é usado como um exemplo de 'o que não fazer' por organizações de treinamento de voo, como FlightSafety International. A produção de vídeo FAA usando a transcrição CVR original ainda é usada para estudar os eventos e como melhorar as técnicas atuais. Muitas dessas informações são derivadas desse vídeo.
Por Jorge Tadeu (com Wikipedia, tailstrike.com, ASN e malaysianwings.com)
Na noite de 19 de fevereiro de 1988, o clima incluía teto baixo e baixa visibilidade para os voos partindo do Aeroporto Internacional de Raleigh-Durham, na Carolina do Norte, nos Estados Unidos.
Um Fairchild Metroliner da American Eagle semelhante ao envolvido no acidente
O avião Fairchild SA227-AC Metro III, prefixo N622AV, da American Eagle, operando o voo 3378 pela AVAir, se preparava para decolar levando a bordo 10 passageiros e dois tripulantes.
A tripulação de voo consistia no capitão Walter R. Cole Jr., 38, e pela primeira oficial Kathleen P. Digan, 28. A aeronave não carregava um gravador de voz da cabine (CVR) ou um gravador de dados de voo (FDR) que não eram necessários na época.
O voo 3378 da AVAir decolou do Aeroporto Internacional de Raleigh-Durham às 21h25, horário local, e subiu a uma altura de 300 pés (91 m). Pouco depois, ouviu-se a última transmissão da aeronave para o controle de tráfego aéreo.
A aeronave manteve uma velocidade de subida adequada, mas com uma razão de curva excessiva, 40 a 45 graus; uma taxa de giro padrão teria sido de 22 graus. Devido à curva, o avião começou a descer.
A aeronave então atingiu a água em um reservatório a 100 pés (30 m) da costa, em um ponto 5100 pés a oeste da pista 23R.
Os destroços então continuaram em terra e em uma floresta. Alguns incêndios pós-acidente também foram vistos no local do acidente, mas foram rapidamente extintos.
Segundo o controlador local, ele ouviu, mas não pôde ver, a partida do avião imediatamente anterior, um MD-80 americano. Ele viu o MD-80 no radar e liberou o AVAir 3378 para decolagem. Ele viu brevemente o AVAir 3378 no ar, observou-o no radar e então liberou um avião da Piemonte para partir. Nos 3 minutos seguintes, ele liberou um Cessna para pousar, coordenou com o controlador de partida e tentou localizar o AVAir 3378. Às 21h31:45, o controlador local da RDU alertou os sistemas de emergência.
Todos os 12 ocupantes morreram na queda. Este acidente foi classificado como impossível de serem encontrados sobreviventes pelo NTSB devido à extrema destruição da aeronave.
O NTSB publicou seu relatório sobre o desastre em 13 de dezembro de 1988. Eles descobriram que a causa preliminar do acidente foi a falha da tripulação em manter uma trajetória de voo adequada devido à varredura imprópria dos instrumentos pelo primeiro oficial e pela equipe de vôo. resposta a uma falha percebida no sistema de alerta de estol.
As características contribuintes foram a falta de resposta da empresa às indicações documentadas de dificuldades na pilotagem do primeiro oficial e a falta de vigilância da FAA sobre o AVAir.
Em 1993, a Air Line Pilots Association (ALPA) entrou com uma petição contra as conclusões da investigação e pediu que fosse reconsiderada. O NTSB aceitou a petição em parte. As causas do acidente foram alteradas para: "A causa provável deste acidente foi a falha da tripulação em manter uma trajetória de voo adequada. Os fatores contribuintes foram o gerenciamento e supervisão ineficazes do treinamento e das operações da tripulação de voo e a vigilância inapropriada do AVAir pela FAA."
Em maio de 2016, um memorial foi dedicado no Carpenter Park em Cary, na Carolina do Norte, aos passageiros, tripulantes, famílias e socorristas do voo 3378 e do voo Flagship Airlines 3379, que caiu perto do mesmo aeroporto em 1994.
Em 19 de fevereiro de 1985, um Boeing 747 da China Airlines voando bem acima do Oceano Pacífico sofreu um mau funcionamento de seu motor número quatro. Enquanto os pilotos trabalhavam para solucionar o problema, o avião virou lentamente até que de repente entrou em um mergulho, espiralando para baixo do céu enquanto os pilotos confusos e aterrorizados lutavam para recuperar o controle.
Pedaços começaram a se desprender do jato enquanto ele caía em direção ao mar. E então, quando parecia que todas as esperanças estavam perdidas, o capitão se recompôs e nivelou o avião - depois de cair mais de 30.000 pés em dois minutos e meio, eles arrancaram bem a tempo.
A tripulação conduziu o 747 aleijado para um pouso de emergência em San Francisco, e os 274 passageiros e tripulantes desembarcaram com apenas alguns ferimentos graves. A mídia saudou o capitão como um herói. Mas qual foi a verdadeira história? Um jato jumbo não deveria simplesmente cair do céu. Depois de analisar as evidências, os investigadores do National Transportation Safety Board chegaram a uma conclusão desconfortável: os próprios pilotos que encerraram o mergulho aterrorizante causaram a emergência.
Em muitas de suas rotas transpacíficas de maratona, a companhia aérea taiwanesa China Airlines usou uma variante incomum do Boeing 747: o 747 SP, uma versão mais curta e robusta do jato jumbo destinada a voos de longa distância.
Uma dessas rotas frequentadas pelo 747-SP de aparência um pouco estranha foi a viagem de 11 horas de Taipei, Taiwan a Los Angeles, Califórnia, uma rota popular que conecta os Estados Unidos ao Leste Asiático.
No dia 19 de fevereiro de 1985, oBoeing 747SP-09, prefixo N4522V, da China Airlines (foto acima), foi designado para o voo 006, , havia 251 passageiros e 23 tripulantes a bordo, incluindo um capitão substituto e um engenheiro de voo substituto que entraria no meio da viagem para que os outros pudessem descansar.
No comando estava o piloto veterano Capitão Ho Min-Yuan, que foi assistido pelo Primeiro Oficial Chang Ju-Yue, o Engenheiro de Voo Wei Kuo-Pin, o Capitão Auxiliar Liao Chien-Yuan e o Engenheiro de Voo Auxiliar Su Shih-Lung.
A decolagem e o cruzeiro foram normais nas primeiras 9 horas e meia de voo. Depois de fazer a decolagem e a subida, o Capitão Ho, o Primeiro Oficial Chang e o Engenheiro de Voo Wei deixaram a cabine para um intervalo de descanso prolongado e foram substituídos pelo Capitão de Apoio Liao e o Engenheiro de Voo de Apoio Su, que eram os únicos tripulantes necessários para pilotar o 747 durante o voo de cruzeiro.
Mas, depois de duas horas de sono agitado, o capitão Ho voltou à cabine e sentou-se no assento do primeiro oficial até que ele e os outros membros da tripulação de voo voltassem oficialmente para o serviço três horas depois.
No momento em que o voo 006 se aproximou da costa da Califórnia às 10h00, horário local, Ho, Chang e Wei estavam de volta à cabine, e sua pausa para descanso de cinco horas estava desaparecendo rapidamente no espelho retrovisor.
Acima: como um sistema de purga de ar extrai o ar dos motores para pressurizar a cabine
Antes do voo, os pilotos notaram algumas anotações recentes no registro técnico descrevendo um problema ocasional com o motor número quatro não fornecendo empuxo suficiente. O problema, que os trabalhadores da manutenção ainda não haviam descoberto, era incrivelmente menor: a válvula principal de controle de combustível havia se desgastado em um décimo de milímetro. Isso desacelerou a introdução de combustível no motor, resultando em uma aceleração lenta.
O motor também tendia a “travar” ao acelerar acima da marcha lenta. Isso se devia à maneira como o sistema de purga de ar do avião funcionava. “Purga de ar” é o ar que é desviado dos motores para pressurizar a cabine, abastecer o sistema de ar condicionado e diversos outros usos.
Embora seja fundamental para manter a pressurização no 747, o ar de sangria reduz o fluxo de ar através de um motor e afeta negativamente sua capacidade de gerar energia. Quando os motores estão com configurações de potência mais altas, o sistema de purga de ar não precisa desviar tanto ar para manter a pressão, porque o ar já está mais pressurizado.
Mas quando o motor número quatro não conseguiu acelerar tão rapidamente quanto os outros motores, ele permaneceu na válvula de sangria mais larga (puxando mais ar) depois que os outros motores fizeram a transição para a válvula mais estreita (puxando menos ar), fazendo com que o motor já fraco assume uma proporção maior da carga de ar de sangria total.
Isso faria com que ele “travasse”, incapaz de gerar mais energia devido à carga de ar de sangria desproporcional em combinação com o fluxo de combustível reduzido, e não aceleraria quando comandado para fazê-lo.
Às 10h11, enquanto o capitão Ho tentava acelerar em meio a alguma turbulência, o motor número quatro travou em uma configuração em que produzia apenas dois terços da potência dos outros motores.
Observando a discrepância de empuxo, o engenheiro de voo Wei moveu a alavanca do acelerador número quatro para frente e para trás para ver se conseguia “destravar” o motor, mas a potência não mudou. Embora o motor ainda estivesse produzindo alguma potência, ele informou ao Capitão Ho que o motor havia queimado.
O procedimento adequado para lidar com um motor travado era fechar as válvulas de sangria do motor antes de tentar aumentar a potência, e isso provavelmente teria resolvido o problema; no entanto, Wei foi autorizado a realizar o procedimento sem referência à lista de verificação e, enquanto trabalhava de memória, ele se esqueceu de realizar essa etapa secundária, mas crítica.
A baixa potência produzida pelo motor número quatro, localizado na parte externa da asa direita, começou a resultar em uma guinada suave para a direita conforme o impulso mais alto na asa esquerda empurrava aquele lado no ar mais rápido. Por estar se movendo mais rápido, a asa esquerda também gerou mais sustentação do que a direita, resultando em uma margem direita pequena, mas crescente.
O piloto automático começou imediatamente a compensar esse banco aplicando comandos de esquerda usando os ailerons. No entanto, isso tratou apenas de um sintoma - o desejo de investir - sem corrigir a guinada subjacente. O guincho deve ser combatido com o leme, mas no Boeing 747 SP, o piloto automático não tinha permissão para usar o leme. Compensar a força do motor fraco era supostamente responsabilidade do humano por trás dos controles.
Quando o avião começou a guinar (ou desviar) mais bruscamente para a direita, o aumento da resistência do ar e a redução da potência do motor fizeram com que a velocidade da aeronave diminuísse, o que foi a primeira coisa que o Capitão Ho notou depois que o engenheiro de voo Wei mencionou o apagamento do motor.
Preocupado com a velocidade de queda - um problema sério a 41.000 pés - ele instruiu o primeiro oficial Chang a entrar em contato com o centro de controle de tráfego aéreo de Oakland e solicitar uma altitude de cruzeiro mais adequada para operações com três motores.
Ele então instruiu o engenheiro de voo Wei a reiniciar o motor número quatro, embora os procedimentos avisassem que acima de 30.000 pés não havia ar suficiente para iniciar a combustão. Wei girou a chave de ignição para “início do voo”, mas nem é preciso dizer que nada aconteceu.
Nesse momento, o motor número quatro realmente pegou fogo, pois a quantidade de potência exigida dele provou ser grande demais para o fluxo restrito de combustível, fazendo com que a combustão cessasse.
A guinada e a inclinação para a direita tornaram-se mais pesadas, forçando o piloto automático a fazer movimentos ainda maiores do aileron esquerdo para baixo para manter o avião voando nivelado. No entanto, o Capitão Ho permaneceu focado em sua velocidade decrescente.
A única indicação da dificuldade crescente enfrentada pelo piloto automático era a posição de sua coluna de controle, que não fazia parte de sua varredura regular de instrumentos. Sem nenhuma indicação óbvia do que estava acontecendo sob o capô, a redução da velocidade no ar parecia ser o aspecto mais urgente da situação.
Em uma tentativa de aumentar sua velocidade no ar, ele desconectou o Sistema de Gestão de Desempenho automatizado, que estava coordenando com o piloto automático para controlar a inclinação do avião e aplicou uma entrada maior do nariz para baixo manualmente. No entanto, isso não conseguiu deter a desaceleração contínua.
Conforme a velocidade do avião diminui, a eficácia dos controles de voo também diminui, devido ao fluxo de ar reduzido sobre as superfícies de controle. Consequentemente, o piloto automático teve que aplicar entradas cada vez maiores do aileron esquerdo para baixo, a fim de compensar o arrasto do motor do moinho de vento número quatro que tentava puxar a aeronave para a direita.
Automaticamente, o piloto automático comandou 22,9 graus da asa esquerda para baixo, o máximo que foi permitido aplicar; no entanto, a velocidade do avião continuou a diminuir, o que significa que entradas ainda maiores foram necessárias. Incapaz de aplicar qualquer coisa além desse valor, o piloto automático só poderia manter 22,9 graus da asa esquerda para baixo e, como resultado, o avião lentamente começou a virar para a direita.
O capitão Ho notou uma ligeira inclinação para a direita em seu indicador de atitude e o primeiro oficial Chang disse: “Estamos girando para a direita”, mas o foco principal de Ho permaneceu na velocidade no ar.
No minuto seguinte ou assim, o 747 continuou a girar até virar 45 graus para a direita. Ainda assim, Ho continuou tentando aumentar sua velocidade no ar. Insatisfeito com o desempenho do piloto automático nessa área, ele decidiu desligá-lo e assumir o controle manual total do avião. Ele estendeu a mão e apertou a chave de desconexão do piloto automático - um movimento que teria consequências imediatas e catastróficas.
Assim que o capitão Ho desconectou o piloto automático, ele parou de aplicar a entrada do aileron para baixo da asa esquerda de 22,9 graus. Com o avião já inclinando 45 graus para a direita, a remoção repentina dessa força contrária fez com que o avião rolasse rapidamente para a direita, passando 90 graus e girando invertido.
O 747 começou a perder altitude em uma velocidade alarmante enquanto rolava sobre o teto, pegando os pilotos completamente de surpresa. Na confusão do momento, nem o capitão Ho nem o primeiro oficial Chang foram capazes de compreender o que estava acontecendo; durante o processo de solução de problemas do motor, o avião voou para um banco de nuvens e todas as referências ao horizonte foram perdidas.
Quando o avião embarcou em uma manobra acrobática extrema que nenhum dos pilotos havia experimentado antes, eles ficaram profundamente desorientados, e o primeiro oficial Chang exclamou que os indicadores de atitude devem estar com defeito!
No momento da virada, o Engenheiro de Voo de Socorro Su havia subido à cabine para ajudar Wei, e o Capitão de Socorro Liao também estava subindo. A violenta manobra jogou Lião contra o chão da galera dianteira; na cabine, os passageiros gritaram de terror quando objetos soltos foram repentinamente arremessados contra uma parede.
O capitão Ho instintivamente puxou sua coluna de controle, o que colocou o avião em um terrível mergulho invertido. Enormes forças G esmagaram os passageiros em seus assentos; O engenheiro de voo Wei estava preso contra o console central.
Em um momento de pânico, ele gritou que os motores um, dois e três haviam perdido o impulso. Contudo, ele não percebeu que Ho havia colocado os aceleradores em ponto morto na tentativa de interromper sua velocidade crescente de descida.
Se ele tivesse olhado para trás no painel do engenheiro, teria sido capaz de ver que todos os sistemas elétricos estavam funcionando e os motores não poderiam ter falhado, mas ele era fisicamente incapaz de se virar.
Em apenas 33 segundos, o voo 006 mergulhou 10.000 pés enquanto os pilotos lutavam para recuperar o controle. Quando o avião se aproximou de 30.000 pés, ele rapidamente rolou nivelado e começou a subir, submetendo os ocupantes a 4,8 G verticais de derreter e esmagar até a alma.
Depois de executar uma rotação completa do aileron de 360 graus, o 747 desacelerou para menos de 100 nós (185km/h), possivelmente estolando o avião, antes que ele rolasse para a direita e entrasse em um segundo mergulho ainda mais íngreme.
Mais uma vez, o 747 rolou invertido, jogando objetos desprotegidos e membros da tripulação em todas as direções. O capitão Ho e o primeiro oficial Chang não tinham ideia de que direção ou quanto o avião estava inclinando; Ho balançou sua coluna de controle para frente e para trás em uma tentativa inútil de descobrir como seus comandos estavam afetando sua aeronave. Atrás deles, os passageiros seguravam sua preciosa vida, convencidos de que estavam prestes a morrer.
Quando o avião caiu a cerca de 19.000 pés, subiu abruptamente com uma força superior a 5 G's e mergulhou novamente, arremessando-se em direção ao oceano a velocidades inacreditáveis. Nesse ponto, o estresse extremo das manobras começou a destroçar o avião.
As forças G puxaram o trem de pouso principal para fora de seus suportes e o bateram contra o interior das portas do trem, fazendo com que as portas se arrancassem do avião. Pedaços enormes arrancaram ambos os estabilizadores horizontais, deixando pedaços mutilados dos elevadores balançando ao vento.
Dentro do avião, a unidade de energia auxiliar cortou seus suportes e se chocou contra uma parede interna; na cabine, os compartimentos superiores se abriram e espalharam a bagagem sobre os passageiros. O aileron esquerdo rachou e perdeu um de seus painéis de superfície. Sob tal punição, o 747 estava prestes a se desintegrar no ar.
De repente, a uma altitude de 11.000 pés, o voo 006 caiu através da base das nuvens para o ar livre. Quando as espumas brancas do Pacífico lançadas pelo vento correram para encontrá-los, os pilotos perceberam que podiam ver o horizonte e, em segundos, o Capitão Ho recuperou o rumo. Ele nivelou o avião, acelerou os motores e saiu do mergulho em uma manobra única e magistral.
Depois de cair 31.400 pés em menos de três minutos, o voo 006 nivelou a uma altitude de apenas 9.600 pés, salvando todos os 274 ocupantes do que parecia ser uma morte certa.
Como nunca haviam falhado, os motores um, dois e três voltaram à potência total imediatamente e, depois de um pequeno esforço, o mesmo aconteceu com o motor quatro.
Na cabine, o clima pode ser descrito como uma estranha mistura de confusão e alívio, e ficou claro a princípio que os pilotos não haviam processado totalmente a gravidade da situação. Eles inicialmente solicitaram uma altitude maior do controle de tráfego aéreo para que pudessem seguir para Los Angeles, como se nada tivesse acontecido!
No entanto, conforme o voo 006 se afastava de 9.000 pés, o engenheiro de voo Wei descobriu que o trem de pouso principal estava abaixado e travado e não retraia, e o sistema hidráulico número um havia perdido todo o seu fluido. Embora eles não soubessem a verdadeira extensão dos danos, estava claro que eles precisariam fazer um pouso de emergência, e a tripulação agora aceitou a sugestão do controlador de Oakland de desviar para San Francisco.
Menos de uma hora depois, o voo 006 da China Airlines pousou com segurança no Aeroporto Internacional de São Francisco, apesar dos graves danos aos elevadores e outras superfícies de controle.
Das 274 pessoas a bordo, apenas duas sofreram ferimentos graves: um passageiro que fraturou o pé e um comissário de bordo que torceu gravemente as costas. Outras 24 pessoas sofreram ferimentos leves, mas no geral tiveram sorte: a turbulência pela qual o avião estava voando fez com que quase todos estivessem com os cintos de segurança colocados no momento da reviravolta.
O resultado teve que ser considerado milagroso, especialmente depois de ver a aeronave. A maioria das portas de engrenagem principal estava faltando. O motor de popa de 3,4 metros do estabilizador horizontal esquerdo havia sido arrancado, e o dano no lado direito foi quase tão ruim: o motor de popa 1,5 metros havia desaparecido totalmente, bem como áreas que se estendem para dentro de até 3,4 metros na área à ré da caixa do estabilizador central, incluindo a maior parte do elevador externo direito.
Ficou claro para o National Transportation Safety Board que este tinha sido um incidente extremamente sério que exigia uma investigação completa. A investigação acabou sendo mais difícil do que o previsto. Como o avião voou por um bom tempo após o acidente, a gravação de voz da cabine do período da virada já havia sido gravada no momento em que pousaram.
Para entender como a tripulação perdeu o controle do avião, os investigadores tiveram que confiar no testemunho dos próprios pilotos e depois compará-lo com as informações do gravador de dados de voo. Descobriu-se que a compreensão dos pilotos dos eventos era bastante diferente do que realmente aconteceu. Todos os três pilotos disseram ao NTSB que, ao perderem o controle do avião, seus indicadores de atitude falharam e que seus três bons motores falharam durante o mergulho.
Na realidade, porém, não havia nada de errado com os indicadores de atitude; na realidade, o avião estava embarcando em uma manobra extrema que os pilotos eram incapazes de relacionar espacialmente com as indicações que estavam vendo. E não havia nada de errado com os motores - alguém simplesmente os colocou em marcha lenta.
Tendo perdido a confiança em seus indicadores de atitude e sem referência a um horizonte fora da cabine, os pilotos se debatiam impotentes enquanto o avião caía do céu, até que finalmente saíram das nuvens e quase instantaneamente recuperaram seus rumos.
Quanto ao que desencadeou tudo, o NTSB encontrou uma única válvula desgastada que fez o motor número quatro travar em uma configuração de baixa potência - uma falha tão pequena que os pilotos mal precisaram tomar qualquer ação para resolvê-la. Como uma falha tão pequena pode fazer com que uma tripulação experiente perca o controle de seu avião?
Ao reconciliar o testemunho do capitão Ho com os dados de FDR, os investigadores perceberam que Ho não estava ciente do aumento da margem direita causado pelo empuxo assimétrico até que o avião praticamente virou de lado. Ele tinha se tornado singularmente obcecado por sua velocidade no ar em queda, que ele interpretou como a ameaça mais significativa à segurança, porque o piloto automático estava lidando com a atração para a direita.
No entanto, essa interpretação persistiu mesmo depois que o piloto automático atingiu os limites de sua autoridade de controle e o avião começou a capotar. Era evidente que o capitão Ho estava “fora do circuito de controle”, como disse o NTSB. Ele confiava no piloto automático para lidar com a situação e não estava ciente das entradas crescentes que ele estava tendo que fazer, porque ele não tinha as mãos na coluna de controle.
O capitão Ho Min-Yuan explica o incidente aos repórteres em São Francisco
Assim, quando ele desconectou o piloto automático, ele não estava preparado para assumir as ações que vinha executando, causando uma perda extremamente rápida de controle. O NTSB observou, entretanto, que como um piloto veterano com mais de 10.000 horas de vôo e um bom histórico de treinamento, ele deveria saber manobrar contra o motor defeituoso usando o leme. Na verdade, ele tinha feito isso muitas vezes no simulador sem problemas.
Ao tentar explicar por que Ho nunca deu esse passo crítico e subsequentemente deixou de notar a inclinação crescente do avião, o NTSB olhou para duas áreas: fadiga e excesso de confiança na automação. Em relação a este último, os investigadores observaram que durante o voo de cruzeiro, o trabalho do piloto de um Boeing 747 é monitorar a automação, não pilotar o avião.
Estudos têm mostrado que os humanos são monitores naturalmente ruins de automação, porque é entediante e não envolve ativamente nossos cérebros e corpos. Como resultado, quando algo dá errado, o cérebro tem que “acordar” antes de poder avaliar a situação e tomar medidas corretivas.
Assim, ao voar no piloto automático, os pilotos aumentaram os tempos de reação a eventos inesperados, ao contrário de voar manualmente, quando uma mudança repentina no estado da aeronave pode ser avaliada instintivamente usando pistas físicas transmitidas através da coluna de controle.
Foi por isso que o capitão Ho não conseguiu virar para a esquerda após a falha do motor: ele estava acostumado a receber uma pista física de que o avião estava puxando para a direita e, na ausência dessa pista, simplesmente se esqueceu de pisar no leme.
O outro possível contribuidor era a fadiga. Nas 24 horas que antecederam o acidente, os pilotos cruzaram vários fusos horários e dormiram pouco. O capitão Ho disse ao NTSB que ele dormiu apenas duas horas em seu intervalo de cinco horas, e todos os pilotos concordaram que a qualidade do sono durante o avião é sempre muito ruim.
Além disso, o acidente ocorreu por volta das 2 horas da manhã, horário de Taiwan, fuso horário para o qual os relógios internos dos pilotos teriam sido ajustados. Este relógio interno é conhecido como ritmo circadiano. O tempo durante o qual uma pessoa está normalmente dormindo é conhecido como a “janela de baixa circadiana” e estar acordada durante esse período pode causar níveis elevados de fadiga, diminuição da percepção, visão periférica deficiente e aumento do risco de fixação.
Considerando que o acidente ocorreu durante a janela de baixa circadiana do Capitão Ho, esses sintomas poderiam explicar muitas de suas ações. Mas na época do acidente da China Airlines, a pesquisa sobre os efeitos das interrupções nos ritmos circadianos estava apenas começando, e o NTSB se recusou a afirmar que a fadiga e uma interrupção do ritmo circadiano eram as razões de seu comportamento.
Se a investigação tivesse sido conduzida com acesso a conhecimentos modernos sobre os efeitos da fadiga, essa conclusão quase certamente teria sido diferente - assim como a decisão do NTSB de não emitir recomendações de segurança.
Após o acidente, a China Airlines consertou a aeronave e ela voltou a operar no mesmo ano. Depois de trocar de mãos duas vezes, ele acabou voando para uma organização missionária cristã particular, a Global Peace Ambassadors, até ser aposentado em 2005.
O avião do incidente com as cores da Global Peace Ambassadors, abandonado em Tihuana, no México
Infelizmente, o avião nunca teve um fim digno: até hoje está apodrecendo em um campo em Tijuana, México. Os pilotos do voo 006, e o capitão Ho em particular, foram ao mesmo tempo os heróis e os vilões da história. De alguma forma, Ho perdeu o controle de uma aeronave em perfeito estado e quase matou 274 pessoas - mas sua notável recuperação do mergulho usando apenas 2.000 pés de altitude foi um feito incrível de pilotagem.
Ninguém sabe quanto tempo o avião teria até que se tornasse incontrolável ou se partisse durante o voo - um minuto? Trinta segundos? Quinze? Independentemente de exatamente quanto tempo restou, Ho salvou o avião. A maioria dos passageiros ainda pensa nele como uma espécie de herói imperfeito - ele causou a situação, mas também a corrigiu, o que é muito mais do que muitos pilotos podem dizer.
No entanto, é importante notar que o viés do resultado pode estar em jogo: se houvesse nuvens até a superfície do oceano, ele provavelmente não teria recuperado o controle, e nossa visão de suas ações seria muito diferente.
Mas independente de elogiarmos ou condenarmos o Capitão Ho, seu erro deve servir de lição e um aviso a todos os pilotos de linha aérea: não importa sua habilidade como aviador, você deve permanecer vigilante, porque isso pode acontecer com você.
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No dia 19 de Fevereiro de 1985, o Boeing B-727-256, prefixo EC-DDU, da Iberia Airlines, executava o voo IB610, com 141 passageiros e 7 tripulantes, ligando a capital Madrid à cidade de Bilbao, a mais populosa do País Basco, região localizada no nordeste da Espanha.
O Boeing B-727-256, prefixo EC-DDU, da Iberia Airlines, envolvido no acidente
O voo era conduzido por uma tripulação experiente composta pelo comandante com 13.678 horas de voo, das quais 4.671 no Boeing 727, primeiro oficial com 5.548 horas de voo das quais 2.845 no Boeing 727 e engenheiro de voo com 2.721 horas de voo, todas no Boeing 727.
A decolagem do Aeroporto Barajas em Madrid ocorreu sem problemas às 07h47min e logo a aeronave foi autorizada ao nível de cruzeiro de 26.000 pés para o vôo de aproximadamente 45 minutos até o Aeroporto Sondica em Bilbao.
Às 08h07min, o Iberia 610 entrou em contato com frequência de operações da empresa em Bilbao e recebeu as condições meteorológicas do aeroporto que eram vento de cento e dez graus com velocidade de quatro nós.
A visibilidade era de quatro quilômetros reduzida por nevoeiro, nuvens cumulus a dois mil pés de altitude e stratocumulus a quatro mil pés, temperatura sete graus, ponto de orvalho sete e ajuste de altímetro mil e vinte e cinco (1025).
Às 08h16 o controle de aproximação orientou o Iberia 610 a contatar a Torre Bilbao, momento à partir do qual passamos a acompanhar através dos diálogos. Frases em negrito sublinhadas são meramente explicativas e não constam da transcrição oficial.
TWR: Torre de Bilbao
C2: Primeiro Oficial
08.16:03 C2: Torre Bilbao, bom dia seis uno zero.
08.16:06 TWR: Iberia 610, bom dia, prossiga.
08.16:09 C2: Estamos livrando o nível uno três para o nível cem, vinte e oito fora. (vinte e oito milhas do aeroporto)
08.16:13 TWR: Recebido Iberia 610, um momento por favor.
08.16:33 TWR: Iberia 610, pode continuar descida para aproximação ILS A, Bilbao, pista 30, o vento é de 100 graus com 3 nós, QNH 1025 e nível de transição sete zero.
08.16:44 C2: Obrigado, descendo para mínimos do setor com 1025.
08.16:44 TWR: Correto, 1025, se desejar pode proceder direto ao fixo. (A torre autoriza a aeronave a voar diretamente ao fixo que baliza o início do procedimento ILS-A para a pista 30, o que encurtaria o voo)
08.16:54 (Alarme de altitude)
08.16:55 C2: Vamos fazer a manobra padrão.
08.16:57 TWR: Recebido, notifique passando o VOR.
Durante os cinco minutos seguintes, foram realizados checklists para a descida e conversas internas na cabine, sem diálogos entre a aeronave e a Torre Bilbao.
08.22:04 C2: Sete mil pés sobre o VOR, Iberia 610 iniciando a manobra.
08.22:07 TWR: Recebido 610.
08.22:40 (Ruido de compensador)
08.23:02 (Alarme de alerta de altitude)
08.23:59 C2: Coloquemos os cintos.
08.24:00 (som de aviso aos passageiros)
08.24:12 AUX: Senhores passageiros, por favor, atem seus cintos de segurança. Ladies and Gentlemen, Will you please fasten your safety belt, thank you.
08.24:27 (alarme de alerta de altitude) (sinais Morse BLV, VOR, DME Y NDB BIL)
08.25:30 (alarme de alerta de altitude)
08.26:20 C2: Cinco por favor. (referindo-se aos flaps)
08.26:57 C2: Mínimo, uno seis... três. Quatro mil e trezentos curva.
08.27:04 **** Ruído de impacto *****. Seguem ruídos e vozes não identificados.
08.27:14 * Fim da gravação *
Apenas 10 segundos após o início da curva para aproximação final, o Iberia 610 colidia com uma antena de 54 metros da emissora Euskal Telebista localizada a uma altitude de 1.000 metros no Monte Oiz, situado 30 quilômetros a sudeste do aeroporto. A aeronave estava sob controle com razão de descida de 600 pés por minuto e velocidade indicada de 208 nós.
Como resultado do primeiro impacto, parte do trem de pouso esquerdo e a porta esquerda do trem de pouso dianteiro foram perdidos, além da total separação da asa esquerda.
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Após perder a asa esquerda a aeronave tornou-se incontrolável, girou no sentido anti-horário e colidiu com árvores localizadas no Monte, a 930 metros da base das antenas, abrindo uma clareira. Após o impacto com as árvores a aeronave foi destruída.
Aproximadamente 40 minutos após a perda de contato entre a torre e o Iberia 610, uma ligação confirmou a queda da aeronave e médicos e bombeiros dirigiram-se para o local. Todas as 148 pessoas a bordo estavam mortas.
A antena estava localizada a aproximadamente 3.600 pés de altitude, enquanto a altitude mínima para o setor era de 4.354 pés. Como poderia uma tripulação capacitada, em uma aeronave moderna, estar voando abaixo da altitude mínima, próxima a obstáculos significativos em uma situação de baixa visibilidade?
Trajetória aproximada do Iberia 610
Em primeiro lugar, averiguou-se que era o copiloto quem estava pilotando aeronave, visto que as comunicações na fase de subida foram realizadas pelo comandante. Embora as comunicações com o setor de operações da empresa e com a torre de Bilbao tenham sido feitas pelo copiloto, foram breves e nas fases de cruzeiro e descida.
Além disso, o copiloto informou que deveriam ser colocados os cintos de segurança para finalizar o checklist de 10.000 pés, além de fazer solicitação de flaps, o que normalmente era executado pelo piloto em comando.
Destaca-se que este é um procedimento normal e é comum que os membros da tripulação se revezem, cada um pilotando a aeronave em determinadas etapas, visto que realizarão diversos voos durante um dia.
No entanto, presume-se que o comandante era quem selecionava a altitude no sistema de alerta de altitude. A análise levou em consideração que, de acordo com outros pilotos da Iberia, essa era uma prática comum deste comandante. Soma-se ainda o fato de que algumas seleções de altitude foram feitas em momentos em que o copiloto falava simultaneamente com a torre Bilbao, o que tornaria difícil a seleção por parte do mesmo.
Ao voltar a atenção para a altitude que o avião mantinha, verificou-se que quando o co-piloto informara à torre que estava a 7.000 e a 5.000 pés, a aeronave efetivamente estava a esta altitude, podendo ser afastada, porém não completamente descartada, uma eventual falha do altímetro.
Analisando a altitude da aeronave, cabe uma explicação acerca do sistema de alerta de altitude do Boeing 727.
O sistema de alerta de altitude instalado no Boeing 727 apresentava sinais de alerta visuais e sonoros quando a aeronave desvia ou chega perto de uma altitude previamente selecionada.
O sistema opera da seguinte forma: quando o avião se aproxima da altitude selecionada, e está a 900 pés da mesma, o alarme sonoro é ativado por dois segundos e uma luz âmbar acende no painel.
Quando a aeronave permanece se aproximando da altitude selecionada e está a 300 pés da mesma, a luz âmbar desliga-se e o sistema automaticamente troca para modo de desvio.
Quando o desvio ultrapassa 300 pés da altitude selecionada, novamente o alarme é acionado por dois segundos e a luz âmbar acende no painel. A luz é mantida até que a aeronave ultrapasse 900 pés da altitude selecionada.
A partir deste ponto o sistema automaticamente rearma para modo de aproximação. Quando a diferença entre a altitude selecionada e a altitude atual é inferior a 300 pés, nenhum aviso é apresentado.
Funcionamento do Sistema de Alerta de Altitude
Na manobra padrão para aproximação VOR para pista 30 do Aeroporto de Bilbao, a aeronave deveria passar a 5.000 pés sobre o fixo localizado a 13 DME do VOR BLV e então iniciar curva para descida, devendo passar novamente sobre o fixo a uma altitude mínima de 4.354 pés.
Nove segundos antes de deixar 7.000 pés, é possível ouvir o alarme do sistema de alerta de altitude indicando a seleção de uma nova altitude (5.000 pés). Posteriormente, a 900 pés da altitude selecionada é possível ouvir o alarme novamente.
Logo em seguida ouve-se mais uma vez o alarme, indicando a seleção de uma nova altitude, neste caso 4.300 pés. O equipamento de alerta de altitude foi encontrado nos destroços e os dois primeiros números eram 4 e 3.
Tal equipamento não permitia que fossem colocados números inferiores à centena. Neste caso, no entanto, a altitude de 4.400 pés deveria ter sido selecionada, uma vez que a altitude mínima para o setor era de 4.354 pés.
Estando a aeronave a 5.000 pés e sendo selecionada a altitude de 4.300 pés (diferença menor que 900 pés), a luz âmbar acendeu, no entanto, o alarme somente soaria quando passasse 300 pés da altitude selecionada, ou seja, a aproximadamente 4.000 pés, e não mais 900 pés antes da altitude selecionada.
Neste caso, o copiloto deve ter interpretado o alarme do modo desvio (300 pés abaixo da altitude selecionada) como sendo o modo de aproximação (indicando que estava a 900 pés da altitude selecionada), inadvertidamente continuando na descida abaixo da altitude mínima de segurança.
Para corroborar na tese da confusão da altitude em que se encontrava a tripulação, os investigadores voltaram a atenção para a grande razão de descida empregada pela aeronave na parte final da aproximação.
Estando a 5.000 pés no bloqueio do VOR e tendo que estar a 4.354 pés no rebloqueio, era necessária uma descida de apenas 600 pés, o que seria facilmente atingido durante a curva do procedimento. No entanto, ao deixar 5.000 pés, o copiloto aplicou razão de descida de 1.500 pés por minuto durante 48 segundos, o que fez com que a aeronave atingisse a altitude de 3.870 pés (já abaixo da altitude mínima), quando então a razão de descida foi reduzida para 700 pés por minuto.
Este fato somado a comentários captados no gravador de voz da cabine levaram os investigadores a acreditar que o co-piloto desejava fazer a manobra mais curta ao invés da manobra padrão e que teria mudado de ideia provavelmente por um sinal ou gesto do comandante.
Isto pode ter gerado um conflito mental no co-piloto que desejava realizar um voo mais curto e autorizado pela torre. A diferença entre os dois procedimentos é que seguindo direto para o fixo, deveria ser mantida altitude de 7.000 pés, enquanto a manobra padrão permitia que sobrevoasse o fixo a 5.000 pés.
Isto poderia explicar a grande razão de descida da aeronave, pensando o co-piloto estar a uma maior altitude, já que mentalmente teria planejado passar sobre o fixo a 7.000 pés. Destaca-se ainda como fator contribuinte o fato do comandante não realizar os checks de altitude a cada 1.000 pés além de um provável erro na leitura do altímetro.
Sobre o altímetro, a aeronave era equipada com um equipamento do tipo Drum and Needle. Este altímetro possui uma pequena janela em seu interior no qual é apresentada a informação referente ao milhar da altitude, enquanto que o ponteiro indica as grandezas inferiores ao milhar (centena e dezena).
Na figura abaixo, por exemplo, é apresentada uma altitude de aproximadamente 24.640 pés, uma vez que na janela do interior do altímetro está sendo apresentada uma indicação entre o número 24 e 25 e o ponteiro indica um ponto na escala passando um pouco o número 6 e, neste caso, cada divisão menor da escala é de 20 pés.
Altímetro do tipo 'Drum and Needle'
Diversos estudos foram feitos pela NASA no que tange ao comportamento dos pilotos na leitura do altímetro.
Um bom instrumento é aquele que apresenta ao piloto a informação que ele procura. Provavelmente o altímetro do tipo drum and needle não seja um bom instrumento uma vez que este modelo de altímetro normalmente exige uma dupla visualização, já que o piloto precisa olhar primeiro para a janela no interior do mesmo e após para o ponteiro.
De acordo com os estudos, o movimento dos olhos dos pilotos sugere que o altímetro é um instrumento de baixa prioridade, enquanto deveria ser de alta prioridade. Segundo estes estudos, numa aproximação guiada por ILS, os pilotos gastam em torno de 3% a 6% do tempo total olhando para o altímetro, ainda que recebam informação de altitude do glide slope. Os resultados dos testes mostram que os pilotos olham muito pouco para a janela que marca os milhares de pés, aparentemente pela dificuldade de leitura.
Alguns comentários de pilotos citaram que este tipo de altímetro exige maior concentração para leitura e que a janela no instrumento é muito pequena, normalmente exigindo um duplo olhar, tirando a atenção do ponteiro. Erros de leitura normalmente ocorrem à baixa altitude, quando a leitura é dividida com outras atividades.
Por fim, os investigadores analisaram ainda as cartas de navegação utilizadas pela tripulação.
Carta usada em 1985
Carta Atual - Retângulo vermelho para destacar Monte Oiz não faz parte da carta oficial
Apesar de ser um obstáculo significativo na aproximação para o aeroporto de Bilbao, o Monte Oiz com 1.027 metros de altitude, não constava nas cartas de aproximação tanto da AIP España, quanto da Iberia, tampouco constavam as antenas ali situadas.
O relatório final apontou como causas do acidente a confiança da tripulação na captura automática do sistema de alerta de altitude; a interpretação incorreta dos alertas deste sistema; e uma provável leitura incorreta do altímetro, fazendo a tripulação voar abaixo da altitude segura colidindo com antenas de televisão, perdendo a asa e tornando a aeronave incontrolável.
Visando que fossem evitados novos acidentes, o relatório final sugeriu, dentre outras recomendações, a substituição dos modelos de altímetro; modificação do sistema de alerta de altitude; modificação das cartas de navegação do Aeroporto de Bilbao, além de reiterar a importância do trabalho em equipe na cabine.
No entanto, muitas pessoas, dentre elas parentes das vítimas, contestam o relatório final, defendendo a tese de que a verdadeira causa teria sido um atentado à bomba do grupo ETA, que luta pela independência política e territorial do País Basco .
Os defensores desta tese apontam o fato de que diversos políticos estavam a bordo, além de alguns terem desistido do voo na última hora. Ainda, de acordo com relatos de algumas testemunhas, teria havido uma explosão antes da queda.
