Em 11 de maio de 1996, o piloto de um DC-9 totalmente carregado relatou fumaça na cabine logo após a decolagem de Miami, Flórida. Momentos depois, ao retornar ao aeroporto, o avião desapareceu do radar, descendo em espiral pelo brilhante céu primaveril até se chocar contra as águas turvas dos Everglades, levando consigo a vida de 110 passageiros e tripulantes. O acidente lançou um manto sinistro sobre o crescimento desenfreado da indústria de companhias aéreas de baixo custo, cujo surgimento repentino já havia levantado questões de segurança antes mesmo do acidente devastador.
O avião que caiu pertencia à pior infratora de todas: a ValuJet, uma companhia aérea de ultrabaixo custo conhecida por seu serviço sem frescuras, aviões azuis e brancos e constantes avarias mecânicas. Os investigadores descobririam que o voo 592 da ValuJet foi consumido no ar por um incêndio incontrolável que produziu seu próprio oxigênio, uma conflagração terrível possibilitada por uma grave violação do protocolo de logística por um dos numerosos contratados da ValuJet. À medida que o público descobria como a ValuJet deixou a segurança de lado em busca de crescimento e como os sinais de alerta foram ignorados, as consequências explodiram em toda a indústria, derrubando alguns dos principais executivos da indústria da aviação americana.
O acidente acabaria se tornando um dos mais influentes da história dos EUA, como um exemplo do abismo a que o sistema pode chegar quando o lucro é o único objetivo e aqueles na base da hierarquia são abandonados à própria sorte .A crise acabaria se tornando uma das mais influentes da história dos EUA, como um exemplo do abismo a que o sistema pode chegar quando o lucro é o único objetivo e aqueles que estão na base da hierarquia são abandonados para encontrar seu caminho no escuro.
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| Um dos itens da marca ValuJet era este botão um tanto repulsivo. Era destinado a menores desacompanhados, mas hoje assume um interesse mais simbólico (Busy Beaver Button Museum) |
O modelo provou ser um sucesso tão grande que a ValuJet logo pôde se gabar do menor tempo entre o lançamento e a lucratividade de qualquer nova companhia aérea americana. Esses lucros foram rapidamente reinvestidos em uma agressiva campanha de expansão, enquanto a administração da ValuJet buscava comprar o máximo de DC-9s usados que pudesse encontrar.
Em dezembro de 1994, a frota da ValuJet aumentou de dois DC-9 para 22, número que mais que dobrou, chegando a 48 no final de 1995, apenas dois anos após sua fundação. Aparentemente da noite para o dia, os aviões azuis e brancos da ValuJet, com o logotipo de um personagem de desenho animado sorridente, tornaram-se uma presença constante nos aeroportos do sudeste dos Estados Unidos.
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| O McDonnell Douglas DC-9-32, prefixo N904VJ envolvido no acidente |
Internamente, a ValuJet era um caos. Não era segredo que a companhia aérea havia sido um empreendimento lucrativo desde o início, e um sucesso notável. Um dos cofundadores da empresa, Robert Priddy, já havia deixado um rastro de companhias aéreas regionais de sucesso, incluindo a Atlantic Southeast e a Air Midwest, e diz-se que ele lançou a ValuJet na Geórgia e na Flórida simplesmente porque essa parte do país ocupava um ponto ideal, onde a demanda era abundante e os salários eram baixos.
Este último, em especial, foi uma das várias maneiras pelas quais a ValuJet alcançou sua extraordinária lucratividade. Executivos da empresa se gabavam para investidores de Wall Street de pagar seus funcionários abaixo dos salários de mercado. Pilotos, muitos deles desesperados por trabalho após ondas de demissões em grandes companhias aéreas, foram forçados a pagar por seu próprio treinamento, apenas para receber em troca salários baixíssimos. Os comissários de bordo eram obrigados a ingressar na companhia aérea por meio de uma agência de recrutamento de propriedade da ex-mulher e filha do presidente da ValuJet, Lewis Jordan. E houve alegações de que a ValuJet pagava menos aos mecânicos se eles não terminassem o trabalho de reparo no prazo.
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| Chamas saem de um avião da ValuJet após um incêndio a bordo do voo 597, em 8 de junho de 1995 (NTSB) |
Uma parte igualmente significativa do modelo de negócios da ValuJet era seu esforço para terceirizar todos os aspectos mais caros da operação de uma companhia aérea. A ValuJet tornou-se a signatária mais prolífica de contratos de serviços terceirizados do setor, abrangendo praticamente todas as etapas da operação, exceto o ato de pilotar as aeronaves. As capacidades de manutenção interna da ValuJet, por exemplo, não se estendiam além das verificações de serviço de rotina; em vez disso, mantinha contratos com nada menos que 21 oficinas de reparo diferentes, às quais delegava toda a manutenção não rotineira e inspeções pesadas.
Algumas dessas contratadas, por sua vez, terceirizavam essas tarefas para uma rede ainda mais obscura de oficinas de reparo terceirizadas. O resultado era uma confusão de responsabilidades sobrepostas que ninguém na companhia aérea compreendia completamente. Um vice-presidente sênior de operações da empresa testemunharia mais tarde que a empresa estava crescendo rápido demais para acompanhar suas próprias atividades e que o Diretor de Garantia da Qualidade e Manutenção estava "exagerado". Na primavera de 1996, esses avisos aparentemente chegaram ao topo, já que os executivos da ValuJet decidiram relutantemente suspender o crescimento por mais um ano para permitir que a estrutura organizacional ainda não testada da companhia aérea se adaptasse.
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| Um DC-10 da Sun Country visita uma estação de reparos da SabreTech em Phoenix, Arizona, em maio de 1996 (visitingphx.com) |
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Dado seu modelo de negócios, a ValuJet obviamente não tinha planos de fazer isso sozinha, e a tarefa de revisar os jatos foi delegada a uma de suas três empreiteiras de manutenção pesada: uma estação de reparos designada 'Parte 145', conhecida como SabreTech, que operava uma instalação de manutenção no terreno do Aeroporto Internacional de Miami. Os aviões foram transportados para a instalação em fevereiro, momento em que a SabreTech iniciou um esforço gigantesco para deixá-los prontos antes do prazo imposto pela ValuJet no final de abril. O processo envolveria 587 pessoas, das quais cerca de três quartos eram subcontratadas que não trabalhavam diretamente para a SabreTech.
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| A localização e a finalidade de um gerador químico de oxigênio (Daryl Ariawan) |
Uma das inúmeras tarefas que tiveram que ser realizadas foi verificar a operacionalidade dos geradores de oxigênio que abasteciam as máscaras de oxigênio dos passageiros.
Aviões comerciais utilizam uma variedade de sistemas para fornecer oxigênio aos passageiros em caso de emergência, mas o método empregado pela série McDonnell Douglas MD-80 envolvia o uso dos chamados geradores químicos de oxigênio. Cada unidade de serviço de passageiros no MD-80, que inclui o conjunto de máscara suspensa, bem como as luzes de leitura, placas de afivelar cinto de segurança e assim por diante, contém um gerador de oxigênio integrado que fornece duas, três ou quatro máscaras de oxigênio, dependendo do modelo exato.
Quando um passageiro puxa a máscara para baixo para colocá-la, a força de tração é transferida para um cordão que puxa um pino de retenção que segura um martelo acionado por mola. Uma vez que o pino é removido, o martelo bate contra uma cápsula de percussão, desencadeando uma pequena carga explosiva. A explosão, por sua vez, libera energia que aquece o núcleo de clorato de sódio (NaClO3) do gerador até sua temperatura de decomposição. Ao atingir essa temperatura, o clorato de sódio se decompõe progressivamente em cloreto de sódio (NaCl) e oxigênio (O2). O oxigênio então flui através de um filtro para as máscaras dos passageiros, fornecendo entre 12 e 20 minutos de oxigênio respirável em uma emergência.
Se você se lembra de alguma coisa da aula de química do ensino médio, talvez se lembre de que essa reação é exotérmica — ou seja, produz calor como subproduto. De fato, quando ativada, a superfície dos pequenos geradores cilíndricos de oxigênio pode atingir temperaturas de 230 a 260°C (450 a 500°F), o suficiente para causar ferimentos graves ao toque e até mesmo incendiar materiais inflamáveis próximos. Por esse motivo, os geradores de oxigênio são montados dentro de escudos térmicos especializados acima das unidades de serviço de passageiros e equipados com etiquetas de advertência informando aos usuários que podem gerar calor intenso.
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| Diagrama interno de um gerador químico de oxigênio (FAA) |
Como a confiabilidade dos geradores diminui com o tempo de uso, eles têm uma vida útil limitada a 12 anos, após os quais devem ser removidos e descartados. Após a inspeção, a SabreTech constatou que a maioria dos geradores de oxigênio em dois dos três ValuJet MD-80s tinha mais de 12 anos, então encomendou substituições e começou a remover sistematicamente os dispositivos vencidos. Esse processo levaria várias semanas para ser concluído e envolveria 910 horas de trabalho de 72 pessoas diferentes. O número exato de geradores de oxigênio removidos das duas aeronaves não foi registrado, mas mecânicos estimaram posteriormente que eram cerca de 144, dos quais 138 ainda eram perfeitamente capazes de produzir oxigênio.
Para realizar esse trabalho, os mecânicos da SabreTech consultaram um cartão de trabalho fornecido pela ValuJet, que continha instruções passo a passo para a remoção dos geradores. Os mecânicos teriam seguido essas instruções à risca, pois nenhum deles havia trocado os geradores de oxigênio de uma aeronave antes. A maioria deles sabia por que os geradores estavam sendo removidos e que eles geravam calor, mas a tarefa não era particularmente interessante ou incomum. Alguns mecânicos aparentemente acionaram alguns geradores só para ver o que aconteceria, mas a maioria ficou sentada no chão, emitindo um leve chiado. Definitivamente, nada de especial.
O cartão de trabalho, designado como #0069, incluía uma etapa que dizia: "Se o gerador não tiver sido descarregado, instale a tampa de transporte no percussor". Tal tampa, denominada na documentação como tampa de transporte ou tampa de segurança, impede fisicamente que o martelo entre em contato com a cápsula de percussão e acione o dispositivo, mesmo que o percussor (percussor) seja removido. Mas quando os mecânicos perguntaram sobre as tampas, foram informados de que a SabreTech não tinha nenhuma.
De acordo com o contrato entre a ValuJet e a SabreTech, os chamados "consumíveis peculiares" — itens de uso único altamente especializados, como tampas de segurança — deveriam ter sido fornecidos pela ValuJet, mas, por algum motivo, a companhia aérea não o fez.
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| Texto completo do Cartão de Trabalho 0069 (FAA) |
Mais tarde, os mecânicos se mostraram incapazes de manter uma história direta sobre a falta de tampas de segurança. Um mecânico disse que perguntou ao seu supervisor se eles tinham alguma, e foi informado que a resposta era não. O supervisor negou que a conversa tenha ocorrido ou que ele estivesse ciente da necessidade de tampas de segurança. Outro mecânico alegou que a ideia de remover as tampas de segurança dos novos geradores foi discutida, apenas para ser rejeitada porque as instruções de instalação afirmavam claramente que as tampas não poderiam ser removidas até que as unidades fossem verificadas como aptas para serviço.
O gerente de projeto da SabreTech também negou qualquer conhecimento do problema das tampas de segurança. De qualquer forma, os mecânicos se viraram sem elas. Alguns deles enrolaram os cordões em volta dos geradores e os prenderam com fita adesiva; outros cortaram os cordões curtos, acreditando que isso tornaria a ativação menos provável; e alguns simplesmente deixaram os geradores como estavam. No final, todos foram para o mesmo lugar, que acabou sendo cinco caixas de papelão em uma prateleira na oficina.
Em 5 de maio, a revisão geral foi concluída, e um inspetor da SabreTech assinou os cartões de serviço gerais de cada uma das três aeronaves ValuJet, certificando que todas as tarefas necessárias haviam sido concluídas. Ele sabia que o cartão de serviço 0069 exigia tampas de segurança nos geradores de oxigênio e que nenhuma tampa de segurança havia sido instalada, mas seu supervisor garantiu que esse problema seria corrigido pelo departamento de armazenamento e peças de reposição da SabreTech (conhecido na oficina como "lojas"). Aparentemente convencido por essa promessa vaga, ele assinou o cartão de serviço, apesar de saber que o trabalho não havia sido concluído.
Logo após a conclusão da tarefa, um representante técnico da ValuJet nas instalações da SabreTech em Miami notou as caixas de geradores de oxigênio e solicitou que fossem movidas para mais longe dos aviões, presumivelmente por apresentarem risco de incêndio. Dois mecânicos da SabreTech posteriormente levaram as caixas para a área de expedição e recebimento da instalação, onde os materiais da ValuJet eram armazenados.
Naturalmente, qualquer coisa que tivesse saído de um avião da ValuJet ainda pertencia à ValuJet, e geralmente tais materiais não permaneciam na SabreTech por muito tempo, então a área de expedição foi considerada um local razoável para colocá-los. No entanto, não ficou claro quem ordenou que os geradores de oxigênio fossem colocados lá.
Quando os mecânicos chegaram à área de expedição, não havia ninguém presente, então eles simplesmente deixaram as caixas e foram embora. Não havia necessidade de informar a ninguém o que havia nelas.
No dia 7 ou 8 de maio, o diretor de logística da SabreTech instruiu o funcionário da expedição a limpar a área de expedição e recebimento, prevendo uma inspeção por um cliente em potencial. O diretor de logística sabia muito bem que um cliente anterior havia descrito a "limpeza" nessa área como "inaceitável" e estava ansioso para evitar outra auditoria constrangedora.
O funcionário da expedição aparentemente perguntou se poderia enviar o material da ValuJet de volta para a sede da ValuJet em Atlanta, ao que o diretor de logística teria respondido: "Ok", embora ele posteriormente negasse. O diretor de logística alegou que esperava que alguém da ValuJet viesse de Atlanta nos dias 9 ou 10 de maio para lidar com o material da ValuJet, mas quando um dos representantes da ValuJet na SabreTech ligou para o depósito da empresa em Atlanta para agendar uma visita, foi informado de que não poderiam enviar ninguém até segunda-feira, dia 13. Permanece incerto se o diretor de logística decidiu conceder permissão para enviar os materiais de volta à ValuJet sem a permissão da ValuJet ou se o funcionário da expedição simplesmente entendeu mal suas instruções.
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| O comprovante de embarque preenchido pelo funcionário responsável pelo recebimento (FAA) |
De qualquer forma, o funcionário da expedição reembalou as caixas de geradores de oxigênio, colocou vários centímetros de plástico-bolha na parte superior e as selou para o envio. Em 9 de maio, ele instruiu o funcionário da expedição a emitir uma guia de remessa para as caixas, que ele descreveu como contendo "cilindros de oxigênio vazios", juntamente com três rodas e pneus de aeronave que também pertenciam à ValuJet. O funcionário da expedição não havia olhado dentro das caixas e não tinha motivos para desacreditar o funcionário da expedição, então, na guia de remessa, ele escreveu que as caixas continham "cilindros de oxigênio — 'Vazio'".
Em algum lugar ali, ocorreu um mal-entendido crucial, pois o conteúdo das caixas não eram cilindros de oxigênio, nem estavam vazios. O funcionário da expedição, não sendo um mecânico treinado, aparentemente fez seu próprio julgamento sobre o que havia nas caixas com base nas etiquetas que os mecânicos haviam colado nos geradores. Cada gerador tinha uma etiqueta verde, que normalmente significava "reparável" (embora não fossem reparáveis de forma alguma), na qual os mecânicos haviam escrito, de várias maneiras, "vencido", "desatualizado" ou "fora da validade".
O funcionário da expedição não sabia o que era um gerador de oxigênio, então aparentemente supôs que os objetos cilíndricos eram "cilindros" de oxigênio — um termo que não se aplica a nenhum objeto em um avião — e que os objetos provavelmente já contiveram oxigênio, mas não continham mais. Caso contrário, ele deve ter imaginado, por que teriam sido removidos se ainda havia oxigênio neles? E talvez ele tenha pensado que as etiquetas "reparáveis" indicavam que eles simplesmente precisavam ser recarregados antes de poderem voltar a operar.
Não podemos ter certeza de que esse foi exatamente o seu processo de pensamento. Mas o que quer que o tenha levado a transformar "geradores de oxigênio expirados" em "cilindros de oxigênio vazios" desempenharia um papel central em uma sequência mortal de eventos que já se acelerava em direção ao desastre.
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| N904VJ, a aeronave envolvida no acidente (Autor desconhecido) |
O operador de carga então colocou a maior das três rodas no compartimento de carga dianteiro, colocou uma roda menor em cima dela e dispôs as caixas de geradores de oxigênio ao redor da borda. Em torno dessa pirâmide rudimentar, ele empilhou vários itens de bagagem de passageiros, 28 quilos de correspondência dos EUA e a terceira roda da aeronave, que encostou contra uma parede. Ele não prendeu nenhuma parte da carga, nem havia meios de fazê-lo, porque a política da ValuJet era não transportar nenhuma carga perigosa o suficiente para exigir amarração. Às 13h40, toda a carga estava a bordo e as portas de carga fechadas. O voo para Atlanta ainda não havia partido do portão, mas já estava condenado.
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| A capitã Kubeck foi destaque na capa da edição de outono de 1996 da revista Woman Pilot |
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O voo 592 da ValuJet, de Miami para Atlanta, estava, como de costume, quase lotado. Ao mesmo tempo em que a carga era embarcada, lá em cima, 105 passageiros estavam ocupados embarcando, ocupando quase todos os assentos do apertado DC-9. Supervisionando o processo de embarque, estavam três comissários de bordo, todos trabalhando na ValuJet há menos de 18 meses; dois deles tinham apenas 22 anos.
No comando estava a Capitã Candalyn "Candi" Kubeck, uma piloto experiente que havia se juntado à ValuJet depois que sua antiga empregadora, a Eastern Airlines, faliu abruptamente em 1991. Ela tinha acabado de completar 35 anos no dia anterior ao voo e, segundo consta, estava ansiosa para comemorar com seus amigos e familiares no final daquela semana. Seu copiloto, o Primeiro Oficial Richard Hazen, de 52 anos, era ainda mais experiente, tendo acumulado 11.800 horas ao longo de sua carreira, que incluiu períodos como piloto militar e engenheiro de voo civil antes de terminar, como Kubeck, na ValuJet. Ambos provavelmente teriam hesitado se perguntados, mas, em geral, pilotos experientes como Kubeck e Hazen, que voavam para a ValuJet, "acabaram" lá somente depois de esgotarem as opções alternativas.
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| A rota do voo 592 (Google + trabalho próprio) |
Naquele dia, os pilotos tiveram que lidar com vários sistemas inoperantes a bordo do antigo DC-9, fabricado em 1969, mas, considerando que a maior parte da frota da ValuJet tinha aproximadamente essa idade, eles provavelmente estavam acostumados. O piloto automático estava inoperante desde 10 de maio, e o medidor de fluxo de combustível esquerdo também não estava funcionando. O interfone da cabine falhou durante um voo para Atlanta no dia do acidente e, após a chegada, a partida foi atrasada quando uma falha elétrica estourou o disjuntor da bomba hidráulica auxiliar direita.
Embora os mecânicos tenham conseguido resolver o problema, o voo seguinte de Atlanta para Miami foi marcado pela falha do sistema de endereço de passageiros, o que forçou os comissários de bordo a falar com os passageiros usando um megafone. Não era de se admirar que a ValuJet tivesse uma reputação pública de falta de confiabilidade mecânica.
Às 14h, o voo 592 da ValuJet se dirigia à pista, navegando pelo tráfego da tarde nas pistas de táxi lotadas de Miami. À frente deles, um avião da American Airlines estava alinhado para decolar, mas ainda não havia rolado. "Isso deve ser frustrante para os americanos", disse o primeiro oficial Hazen. "Temos que esperar a empresa fornecer os dados de decolagem."
"Eu meio que gostaria de ter esse problema", disse a Capitã Kubeck, dando uma indireta velada ao seu empregador. Hazen riu baixinho.
"Critter 592, pista nove à esquerda, taxiar para posição e aguardar", anunciou o controlador, usando o indicativo kitsch da ValuJet. Enquanto o avião da American Airlines subia, Kubeck manobrou seu DC-9 até a cabeceira da pista, pronta para segui-lo.
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| Mais fotos sem data dos pilotos do voo 592 (findagrave.com e Trevor Quinlan) |
Sob a cozinha de proa, nas profundezas do compartimento de carga dianteiro, um gerador de oxigênio bateu ruidosamente contra o vizinho. O pino de retenção caiu e o martelo atingiu a cápsula de percussão com um leve estalo, seguido por um chiado de oxigênio escapando. A temperatura do gerador aumentou rapidamente até incendiar a camada de plástico-bolha, colocada ali pelo funcionário da expedição.
Em segundos, a chama incipiente se espalhou para a própria caixa de papelão, aquecendo mais geradores de oxigênio próximos, até que seus núcleos de clorato de sódio também começaram a se decompor. Quando o controlador anunciou "Critter 592, liberado para decolagem", uma reação em cadeia mortal provavelmente já estava em andamento.
Kubeck e Hazen não teriam como saber que havia um incêndio a bordo do avião, pois o compartimento de carga dianteiro não tinha detectores de fumaça. Sem perceber o terrível perigo, Kubeck gritou: "Ajuste a potência de decolagem".
“A potência está definida”, respondeu Hazen.
O voo 592 acelerou na pista, atingindo a velocidade de decisão em 28 segundos. Momentos depois, o capitão Kubeck recuou e içou o avião para fora da pista, subindo rumo ao céu azul brilhante, de onde nenhum de seus passageiros e tripulantes retornaria com vida.
| Trajetória do voo 592 durante seus 11 minutos no ar (NTSB) |
Pelos seis minutos seguintes, o voo pareceu completamente rotineiro. Tudo o que estava funcionando na decolagem continuava funcionando, e a maior preocupação dos pilotos era uma tempestade à distância. E, no entanto, sob seus pés, o compartimento de carga já estava sendo consumido por uma conflagração violenta que ameaçava destruir o avião por dentro. Dentro do compartimento hermético, o fogo só aumentava, tornando-se cada vez mais intenso à medida que cada gerador de oxigênio recém-acionado despejava mais e mais oxigênio sobre as chamas.
De repente, às 14h10min e três segundos, uma explosão abafada abalou o avião — um dos pneus totalmente inflados no compartimento de carga cedeu devido ao calor intenso. Naquele momento, o fogo irrompeu repentinamente pelo revestimento supostamente resistente ao fogo do compartimento de carga e começou a devorar os fios elétricos como um monstro insaciável.
“O que foi isso?”, perguntou Kubeck, subitamente alarmado.
“Não sei”, respondeu Hazen.
Em segundos, várias luzes de alerta apareceram e vários sistemas começaram a falhar diante de seus olhos. "Prestes a perder um ônibus?", disse Kubeck. "Temos um problema elétrico."
"É", disse Hazen. "O carregador da bateria está funcionando. Ah, temos que..."
“Estamos perdendo tudo!”, exclamou Kubeck.
“Critter 592, entre em contato com o centro de Miami em 132.45, até mais”, disse o controlador, interrompendo a emergência em andamento.
Ignorando a transmissão, Kubeck disse: “Precisamos, precisamos voltar para Miami”.
Naquele exato momento, chamas se espalharam pelo chão da cabine, logo atrás da cozinha da proa, fazendo os passageiros correrem para salvar suas vidas. O gravador de voz da cabine captou o som de gritos de pânico e de uma mulher gritando: "Fogo, fogo, fogo!"
"Estamos pegando fogo!", gritou alguém. "Estamos pegando fogo!"
Apenas 24 segundos haviam se passado desde a explosão, e a situação já estava fora de controle.
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| Impressão artística dos momentos finais do voo 592 (Possivelmente do Mayday; autor original incerto) |
Sem saber do terror que se desenrolava a bordo do voo 592, o controlador repetiu a instrução: “Critter 592, entre em contato com o centro de Miami, 132.45.”
Desta vez, Hazen não hesitou em responder: “Uh, 592 precisa retornar imediatamente para Miami”.
“Critter 592, entendido, vire à esquerda rumo 270, desça e mantenha 7.000”, disse o controlador. “Que tipo de problema você está tendo?”
“Fogo”, disse Kubeck.
“Uh, fumaça na cabine”, Hazen gaguejou.
Kubeck já havia colocado o avião em descida de uma altitude de 10.800 pés; agora, ela começou a voltar para o aeroporto. Ela tentou reduzir a potência do motor para acelerar a descida, mas os cabos de controle estavam falhando, e apenas o motor direito retornou.
Na cabine, uma das comissárias de bordo tentou contatar os pilotos pelo interfone. "Ok, precisamos de oxigênio, não conseguimos oxigênio lá atrás!", disse ela. Mas o interfone, que não estava funcionando desde a manhã, continuava mudo. A gritaria na cabine de passageiros começou a aumentar novamente.
Desistindo do interfone, a comissária de bordo abriu a porta da cabine e disse: "Completamente pegando fogo!" antes de fechá-la novamente.
Em algum lugar na parte de trás, um cabo de controle se rompeu. O avião começou a subir, estabilizando-se momentaneamente a 9.500 pés, antes que o Capitão Kubeck conseguisse fazê-lo descer novamente.
Chamando o controle de tráfego aéreo, o primeiro oficial Hazen disse apressadamente: “Critter 592, precisamos do aeroporto mais próximo!”
“Critter 592, eles [caminhões de bombeiros] estarão esperando por você, você pode planejar a pista 12 quando possível, direto para Dolphin agora.”
A bordo do avião, o gravador de voz da cabine parou de funcionar abruptamente. O gravador de dados de voo parou quinze segundos depois. As fitas do controle de tráfego aéreo registraram o primeiro oficial Hazen solicitando vetores de radar para o aeroporto, seguido de silêncio. Na verdade, os controladores nunca mais ouviriam falar do voo danificado.
Por mais um minuto e meio, o voo 592 continuou a voar, completamente isolado do mundo, preso em um pesadelo do qual não haveria escapatória. Enquanto os pilotos lutavam pelo controle de seu jato moribundo, o radar de Miami capturou o avião nivelando a 7.400 pés antes de repentinamente mergulhar em um mergulho assustador a mais de 12.000 pés por minuto.
Em 30 segundos, ele caiu mais de 6.400 pés, arremessando-se direto para o chão, aparentemente fora de controle. E então, a uma altura de 900 pés, por algum milagre, pareceu se recuperar. Somente um piloto poderia ter feito isso, puxando o avião quase nivelado apenas alguns segundos antes de atingir o solo. Por um breve momento, ele ficou ali entre a vida e a morte, voando baixo pelos atoleiros sem trilhas, quase a caminho da pista 12 em MIA. Mas a recuperação foi dolorosamente breve.
Segundos depois, o avião capotou bruscamente para a direita, o nariz afundou e o voo 592 mergulhou diretamente nos Everglades a mais de 400 nós. Um enorme gêiser de lama ascendeu bem acima dos juncos trêmulos, parou e então caiu de volta à terra com a mesma rapidez com que subiu. O DC-9 aparentemente havia desaparecido no pântano, deixando apenas um buraco enorme, manchado de preto pelo combustível de aviação, para marcar sua passagem.
| Primeira página do Miami Herald no dia seguinte ao acidente |
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Embora os socorristas tenham corrido para a última posição conhecida do voo, a cena ao chegarem destruiu as esperanças até mesmo dos socorristas mais otimistas. Um helicóptero sobrevoava o local, e tudo o que se via era um buraco negro no capim-serra, cercado por minúsculos pedaços de destroços, espalhados como confete pela superfície dos Everglades. Minutos após a chegada, eles relataram sua descoberta sombria: dos 110 passageiros e tripulantes, não havia sobreviventes.
O acidente imediatamente chamou a atenção do público americano e colocou os holofotes sobre a ValuJet, uma empresa que já era alvo de rumores de insegurança. Teria a manutenção precária da ValuJet causado o incêndio? Que tipo de incêndio poderia ter derrubado o avião apenas três minutos e meio após o primeiro sinal de problema? Responder a essas perguntas complexas caberia ao Conselho Nacional de Segurança nos Transportes, ou NTSB.
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| Quando o voo 592 atingiu o solo, foi destruído quase instantaneamente (Miami Herald) |
O NTSB já havia enfrentado investigações complexas antes, e algumas poderiam ter sido mais desafiadoras técnica e cientificamente, mas o voo 592 da ValuJet apresentou a cena de acidente mais fisicamente desafiadora da história da agência. A maior parte do avião se despedaçou em pequenos pedaços sob uma camada de água, grama e lama, encharcada de combustível de aviação e infestada de jacarés e cobras venenosas. A única maneira de recuperar os destroços — e os restos mortais das vítimas — foi vasculhar meticulosamente o pântano com equipamentos de proteção completos, recolhendo cada pedaço de destroço à mão, enquanto atiradores de elite vigiavam os jacarés.
| (Miami Herald) |
A busca acabou encontrando alguns, mas nem de longe todos, os corpos do ValuJet DC-9. Embora as caixas-pretas tenham sido encontradas intactas, o mesmo não pôde ser dito dos ocupantes. Os restos mortais no local consistiam apenas em pequenos pedaços de carne, muitos dos quais estavam tão contaminados que não permitiam qualquer tipo de teste. Mesmo após meses de trabalho, os patologistas só conseguiram identificar positivamente os restos mortais pertencentes a 68 das 110 vítimas. Autópsias estavam fora de questão, então permanece desconhecido até hoje se as pessoas a bordo poderiam ter morrido de queimaduras ou inalação de fumaça antes do impacto.
Em uma terminologia sombriamente científica, o relatório do NTSB acabaria explicando que "uma pequena quantidade de tecido humano foi identificada como sendo do primeiro oficial" e que nenhum vestígio do Capitão Kubeck foi encontrado. Os pilotos perderam o controle porque inalaram fumaça e ficaram incapacitados? Sem restos mortais, não havia como saber com certeza.
Combinando dados da caixa-preta, dados de rastreamento de radar, padrões de destroços e observações de testemunhas, o NTSB conseguiu construir uma sequência provisória de eventos nos momentos finais do voo. O nivelamento aparentemente não comandado a 9.500 pés e a falha do motor esquerdo em retornar quando ordenado mostraram que os controles estavam se tornando instáveis. Danos graves causados pelo fogo no lado esquerdo do piso da cabine, onde os cabos de controle do capitão estavam posicionados, sugeriram que o fogo pode ter queimado os controles do Capitão Kubeck antes do impacto. Como Kubeck estava pilotando o avião, isso poderia explicar o mergulho repentino de 7.400 pés.
Mas o fato de eles terem recuado novamente só poderia significar que alguém ainda estava consciente e tentando pilotar o avião, quase até os momentos finais do voo. Os investigadores presumiram que poderia ter sido o Primeiro Oficial Hazen, cujos cabos de controle podem ter permanecido intactos por mais tempo. Poucos segundos depois, no entanto, o avião retornou para a direita e mergulhou no solo, indicando que o controle foi perdido quase imediatamente após ter sido recuperado. Isso pode ter ocorrido porque os cabos de controle de Hazen também falharam, ou porque os pilotos ficaram incapacitados pela fumaça nos últimos sete segundos do voo. Em qualquer um dos cenários, o avião teria se inclinado para a direita sozinho devido ao empuxo assimétrico dos motores.
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| Equipes de resgate realizam uma busca no local do acidente (Ocala Star Banner) |
A causa do incêndio, embora inicialmente objeto de intensa especulação, revelou-se mais óbvia do que os investigadores provavelmente esperavam. Os padrões de queimadura nos destroços recuperados mostraram que o provável ponto de ignição estava dentro do compartimento de carga dianteiro, descartando uma causa elétrica. A carga em si foi então examinada, e em particular os "cilindros de oxigênio vazios" descritos no manifesto de carga.
O significado exato de "cilindros de oxigênio" não estava claro — não poderia significar cilindros de oxigênio, porque encaixar 144 deles em um porão de carga do DC-9 era fisicamente impossível — mas as equipes de recuperação no local do acidente estavam encontrando algo perturbador: dezenas de geradores de oxigênio retorcidos , a maioria dos quais parecia ter sido ativada.
Como o DC-9 não usa geradores de oxigênio em seu sistema de oxigênio de emergência para passageiros e, portanto, não teria nenhum a bordo, esses só poderiam ser os "cilindros de oxigênio" indicados no manifesto. E para piorar a situação, nenhum dos geradores tinha tampas de segurança — algo necessário apenas para guardá-los em uma prateleira, muito menos no porão de carga de um avião de passageiros.
O risco de incêndio representado por um único gerador de oxigênio embalado incorretamente é substancial. Incidentes anteriores deixaram isso claro. Em 1986, um DC-10 da American Trans Air foi destruído por um incêndio no portão de embarque após o desembarque dos passageiros; o NTSB atribuiu o incêndio ao manuseio incorreto, por um mecânico, de um gerador de oxigênio localizado no assento do passageiro, que estava sendo transportado como carga.
O assento não havia sido rotulado como contendo materiais perigosos, apesar de conter um gerador de oxigênio. Este foi apenas o mais grave de uma série de incêndios causados por geradores de oxigênio, embora, felizmente, os dispositivos fossem tão voláteis quando embalados incorretamente que geralmente pegavam fogo bem antes de embarcarem em um avião.
| Um helicóptero circula a cratera de impacto após o acidente (South Florida Sun Sentinel) |
Mas quão intenso um incêndio como esse poderia se tornar sob as condições do voo acidentado? Após entrevistar o funcionário da expedição que embalou os geradores e o carregador de carga que os carregou, o NTSB conseguiu determinar o ambiente geral ao redor dos geradores dentro do porão de carga do voo 592. Essas condições foram então replicadas dentro de uma instalação especializada para testes de incêndio.
Dois testes foram conduzidos apenas com a caixa de papelão cheia de geradores, enquanto três foram conduzidos com a configuração completa, incluindo várias caixas de geradores, três pneus de aeronave, bagagem e correspondência. Um único gerador foi então ativado usando um cordão. Em três dos cinco testes, isso resultou em um incêndio grave sem qualquer ajuda dos investigadores, e em um dos testes em escala real, a temperatura do fogo atingiu um valor de pelo menos 1.760 °C em apenas 11 minutos e meio. A temperatura máxima real do incêndio não pôde ser determinada porque 1.760°C foi a temperatura máxima que o termômetro atingiu em um dos testes em grande escala, a temperatura do fogo atingiu um valor de pelo menos 1.760˚C em apenas 11 minutos e meio. A temperatura máxima real do incêndio não pôde ser determinada porque 1.760˚C foi a temperatura mais alta que o termômetro atingiu.
| (Miami Herald) |
A razão para essa volatilidade era bastante simples: se um gerador provocasse um incêndio, o calor iniciaria as reações de oxidação nos geradores próximos, fornecendo mais oxigênio ao fogo e fazendo com que ele se espalhasse para outros geradores, e assim por diante, até que tudo fosse consumido. O voo 592 da ValuJet foi um exemplo claro da espantosa rapidez com que um incêndio como esse poderia destruir um avião. De fato, apenas três minutos se passaram entre a descoberta do incêndio pelos pilotos e o momento do impacto.
O primeiro indício de um problema foi a explosão de um pneu no porão de carga, seguida por falhas elétricas em cascata. No entanto, os investigadores notaram que, em seus testes, o fogo levou 16 minutos para atingir a temperatura ideal para estourar o primeiro pneu, enquanto a explosão registrada pelas caixas de som de voo ocorreu apenas seis minutos após a decolagem. Isso levou a uma pergunta perturbadora: o fogo realmente começou antes da decolagem, apenas para, involuntariamente, se espalhar pelo ar?
O NTSB foi rápido em observar que o incêndio real poderia ter se intensificado mais rapidamente do que o incêndio de teste, que não foi conduzido dentro do espaço confinado e quente de um compartimento de carga. No entanto, parecia improvável que isso reduziria em dez minutos o tempo necessário para estourar o pneu.
Considerando apenas o peso das probabilidades, o NTSB considerou provável que o incêndio tenha começado quando algo sacudiu um gerador de oxigênio após o carregamento concluído às 13h40, talvez durante a sequência de táxi subsequente, mas certamente não depois da corrida de decolagem às 14h03. E isso significava que, se o compartimento de carga dianteiro do DC-9 estivesse equipado com um detector de fumaça, os pilotos provavelmente não teriam tentado decolar em primeiro lugar. O avião poderia ter sido evacuado na pista, e todos quase certamente teriam sobrevivido.
| Outra vista aérea do local do acidente (Rhona Wise) |
A ideia de que um compartimento de carga em um avião pode não estar equipado com um detector de fumaça parece insana em retrospectiva, mas na verdade era baseada em suposições sobre o comportamento do fogo que não levaram em conta eventos como o ValuJet 592. Naquela época, e ainda hoje, os compartimentos de carga eram divididos em várias classes com diferentes níveis de proteção contra incêndio.
Um compartimento Classe A é aquele em que um incêndio seria facilmente descoberto e extinto por um membro da tripulação. Um compartimento Classe B é aquele que requer um alarme para alertar a tripulação, mas ainda pode ser alcançado por extintores de incêndio portáteis. Um compartimento Classe C — o tipo mais comum — é aquele que não pode ser visto nem alcançado pelos membros da tripulação e, portanto, deve ter um alarme de fumaça e um sistema de extinção de incêndio embutido. E, finalmente, um compartimento Classe D era o mesmo que um compartimento Classe C, exceto por ser equipado com um revestimento à prova de fogo que deveria, em teoria, fazer com que um incêndio se privasse de oxigênio sem qualquer necessidade de um alarme de fumaça ou extintor ativado pela tripulação. O compartimento de carga dianteiro do DC-9 era um compartimento Classe D e supostamente era protegido por sua construção hermética e revestimento à prova de fogo.
Os problemas com essa classificação de projeto no caso do voo 592 são imediatamente óbvios. Como o fogo produziu seu próprio oxigênio, a construção hermética do compartimento tornou-se inútil, e o fogo acabou se tornando quente o suficiente para superar o revestimento à prova de fogo, permitindo que se espalhasse para sistemas críticos da aeronave.
Mas esta não foi a primeira vez que o NTSB alertou sobre essa falha fundamental do conceito por trás dos compartimentos de carga Classe D. Em 1988, um MD-83 da American Airlines sofreu um incêndio em um compartimento de carga Classe D durante a aproximação final. Embora o avião tenha pousado em segurança e os passageiros tenham sido evacuados, o fogo não se extinguiu sozinho. O NTSB constatou que o incêndio foi desencadeado por uma reação química entre peróxido de hidrogênio e uma mistura de ortossilicato de sódio, transportados de forma inadequada. A reação produziu oxigênio como subproduto, permitindo que o fogo se alastrasse, desafiando as proteções integradas do compartimento Classe D.
| Uma visão ampla da área de preparação do NTSB até o local do acidente (Rhona Wise) |
Após este incidente, o NTSB recomendou que a Administração Federal de Aviação (FAA) exigisse alarmes de fumaça e extintores de incêndio em todos os compartimentos de carga da Classe D. A justificativa era simples: é inconcebível permitir que um incêndio se alastre a bordo de uma aeronave sem algum meio de alertar a tripulação. No entanto, a FAA se recusou a agir, argumentando que o custo de US$ 350 milhões da proposta superava qualquer benefício à segurança.
Em seu relatório sobre o acidente do ValuJet, o NTSB criticou essa decisão como míope e equivocada. Se tal exigência tivesse sido implementada, os pilotos do voo 592 provavelmente teriam descoberto o incêndio antes da decolagem, e o acidente teria sido evitado. Por esse motivo, o NTSB tomou a rara medida de não apenas citar a falha da FAA em agir de acordo com suas recomendações como um fator contribuinte, mas também como uma causa direta do acidente.
Em 1998, dois anos após o acidente, a FAA tomou medidas firmes, eliminando completamente os compartimentos da Classe D. Hoje, todos os compartimentos de carga e bagagem inacessíveis em todos os aviões estão equipados com um alarme de fumaça e um extintor de incêndio. Mas as mudanças chegaram tarde demais para os 110 passageiros e tripulantes do voo 592, cujas mortes desnecessárias foram causadas pela inação da FAA.
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| Trabalhadores de recuperação participam da busca na rede elétrica (Podcast Take to the Sky) |
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Ao mesmo tempo em que prosseguia nessa linha de investigação, uma equipe diferente de investigadores do NTSB acumulava horas na SabreTech, em Miami, tentando desvendar como os geradores de oxigênio foram parar no voo 592. Segundo seus fabricantes, os geradores de oxigênio são considerados materiais perigosos, que exigem autorização especial para serem transportados a bordo de uma aeronave. A ValuJet não era certificada para transportar nenhum tipo de material perigoso, e definitivamente não geradores de oxigênio químicos voláteis.
No entanto, havia, e ainda há, considerável controvérsia sobre se alguém na ValuJet sabia ou não que os geradores estavam a bordo do voo 592. Os executivos da ValuJet inicialmente alegaram que a empresa tinha o direito de transportar materiais perigosos, desde que fossem propriedade da empresa, aparentemente se protegendo para evitar qualquer acusação de que a companhia aérea transportava conscientemente carga não autorizada. A política da ValuJet corroborava essas declarações, mas a FAA discordou, observando que a regra de "material da empresa" era inconsistente com os termos do certificado da ValuJet, e a disposição foi rapidamente removida.
Na opinião do NTSB, no entanto, a ValuJet provavelmente não sabia que os geradores de oxigênio estavam a bordo de um de seus aviões. Nenhum documento da empresa reconhecendo sua presença foi encontrado, e ninguém na SabreTech se lembrava de a ValuJet ter solicitado ou dado permissão para a devolução dos geradores. No entanto, um grupo de defesa das vítimas argumenta que a ValuJet de fato fez tal solicitação vários meses antes, citando as instruções originais da companhia aérea à SabreTech sobre o problema do gerador de oxigênio.
O texto da ordem dizia: "Da Unidade de Inserção de Oxigênio Unitizada do Passageiro, remova o Conjunto de Suporte de Inserção existente e o Gerador de Oxigênio. Etiquete e devolva aos estoques". Na opinião do grupo de defesa, isso significava que a ValuJet queria que os geradores vencidos fossem devolvidos ao seu estoque principal em Atlanta. Entretanto, a ordem não especifica claramente se “lojas” se refere às lojas da SabreTech ou da ValuJet, e o NTSB aparentemente não considerou isso como prova de que a ValuJet pediu os geradores de volta.
| (Miami Herald) |
A ValuJet era, obviamente, responsável por saber o que estava colocando em seus aviões, e nesse aspecto falhou miseravelmente. O rótulo "Oxy Canisters — 'Empty'" deveria ter feito com que os carregadores de carga, que haviam recebido treinamento em materiais perigosos, olhassem mais de perto, porque oficialmente não existe "cilindro de oxigênio". Se alguém tivesse realmente olhado dentro das caixas para determinar o que significava "cilindro de oxigênio", a presença dos geradores teria sido descoberta.
Em vez disso, os funcionários da plataforma simplesmente carregaram as caixas no voo 592 sem qualquer conhecimento do que realmente havia nelas ou por que estavam sendo transportadas. O fato de tal carga poder ser colocada a bordo de um avião da ValuJet sem o conhecimento da ValuJet dificilmente era a carta de defesa que os executivos da ValuJet fingiam ser.
O início da sequência de eventos também foi responsabilidade da ValuJet, não da SabreTech. De acordo com o contrato, a ValuJet deveria ter fornecido à SabreTech tampas de segurança para os geradores quando emitiu a ordem de serviço originalmente, em vez de deixar a SabreTech procurar por conta própria. Mas, assim que o pessoal da SabreTech tomou conhecimento da ausência das tampas de segurança necessárias, ninguém pareceu ficar particularmente incomodado.
Os mecânicos e seus supervisores pareceram decidir coletivamente que não era grande coisa o fato de os geradores não terem tampas de segurança e que, se isso se tornasse um problema mais tarde, alguém encontraria algumas. Essa mentalidade se estendeu até mesmo ao inspetor, que assinou o cartão de serviço mesmo sabendo que as tampas não estavam no lugar. Em entrevistas com o NTSB, o inspetor disse que estava principalmente preocupado em saber se o novo avião estava ou não em condições de aeronavegabilidade e que a questão do que havia sido feito com as peças removidas daquele avião mal lhe passou pela cabeça.
| Pedaços dos destroços recuperados foram reunidos em um hangar em Miami para análise (Chris Bernacchi) |
Na verdade, a remoção das peças do avião as colocou fora da vista e da mente das pessoas que sabiam o que eram os geradores e do que eram capazes. Certamente, nenhuma delas imaginava que os geradores seriam colocados de volta em um avião no futuro. E naquele ambiente de abandono, os geradores foram deixados cair nas mãos de pessoal não treinado, que não sabia o que eram e não tinha conhecimento de nada melhor.
Uma série de falhas estruturais na SabreTech e na ValuJet permitiram que isso acontecesse. Por um lado, houve uma chocante falta de comunicação entre a oficina e o departamento de expedição, o que resultou na etiquetagem incorreta dos geradores. O NTSB observou que quase todas as outras oficinas de reparo semelhantes tinham uma exigência clara de informar a equipe de expedição sobre o que estavam transportando, mas que a SabreTech inexplicavelmente não o fez. Em segundo lugar, os geradores poderiam nunca ter chegado à área de expedição se tivessem sido devidamente etiquetados como resíduos perigosos, mas o cartão de trabalho fornecido à SabreTech pela ValuJet não os rotulava explicitamente como tal.
Embora o cartão de trabalho padrão da McDonnell Douglas para remoção de geradores de oxigênio fornecesse instruções específicas de descarte, a versão do cartão de trabalho da ValuJet omitia essas etapas, exceto pela exigência de instalação de tampas de segurança. O NTSB observou que o mesmo cartão de trabalho em outras companhias aéreas identificava claramente os geradores como perigosos. E os próprios geradores, embora impressos com avisos sobre calor excessivo, não indicavam que eram legalmente considerados resíduos perigosos após a remoção. A SabreTech possuía um manual de manutenção do DC-9 que mencionava que os geradores eram considerados perigosos e fornecia instruções de descarte, mas esse capítulo do manual não era referenciado no cartão de trabalho, então era improvável que alguém o tivesse consultado.
| O investigador-chefe do NTSB, Greg Feith, fala com a imprensa em frente aos destroços do ValuJet. Durante a investigação, a beleza de Feith, aliada à sua disposição para se sujar, lhe rendeu o apelido de "garanhão da lama" (Chris Bernacchi) |
A baixa probabilidade de alguém na SabreTech ter consultado o manual em busca de referências a geradores de oxigênio representava uma realidade criada pelo sistema em que os mecânicos viviam e trabalhavam. Embora tais informações estejam, em princípio, disponíveis, grande parte delas simplesmente fica guardada em pastas nos escritórios e, mesmo quando os mecânicos as consultam, nem sempre as interpretam da maneira pretendida por seus autores.
Em um artigo sobre a queda do voo 592, o famoso autor de aviação William Langewiesche argumentou que os engenheiros que redigiram os cartões de trabalho usados pelos mecânicos da SabreTech estavam escrevendo para si mesmos, não para seu público real. O uso de termos específicos para descrever as condições potenciais dos geradores de oxigênio criou uma rede de significados que incorporava diferentes combinações de "vencido/não expirado" e "gasto/não esgotado", cada uma com diferentes implicações de segurança que se esperava que o usuário final entendesse. Um gerador expirado, mas não esgotado, precisava ser tratado de forma diferente de um que estivesse não expirado e esgotado, ou expirado e esgotado, ou não expirado e não esgotado.
Nada disso foi explicitamente explicitado, mas deveria ser deduzido unicamente da frase: "Se o gerador não estiver esgotado, instale uma tampa de segurança sobre o primer". O argumento de Langewiesche era que mecânicos que ganhavam quase o salário mínimo, muitos dos quais falavam inglês como segunda língua, não teriam desenvolvido instintivamente toda a rede de significados construída naquela frase pelos engenheiros que a escreveram. Em seu ensaio, o argumento soou um tanto condescendente, mas, no fim das contas, ele provavelmente não estava errado ao afirmar que uma descrição mais explícita da aparência de um gerador esgotado, de como ele era diferente de um gerador esgotado e por que essa diferença era importante, poderia ter levado os mecânicos a levar o perigo mais a sério.
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| Os aerobarcos eram o único meio de transporte eficaz naquele pântano impenetrável (IBTimes) |
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Após a descoberta de negligência na oficina da SabreTech, a Administração Federal de Aviação (FAA) realizou uma inspeção especial nas instalações da empresa em Miami, que encontrou inúmeras discrepâncias em quase todas as áreas de suas operações, incluindo documentos de treinamento ausentes, treinamento não realizado, peças de aeronaves etiquetadas incorretamente, recipientes de fluidos não identificados espalhados pelo local de trabalho, ferramentas calibradas incorretamente e manuais desatualizados.
Como resultado da má publicidade decorrente tanto do acidente quanto da inspeção da FAA, os clientes da SabreTech fugiram, e a empresa foi forçada a fechar sua oficina de reparos em Miami em janeiro de 1997 por falta de negócios. As instalações da SabreTech em Orlando foram fechadas à força pela FAA após violações também serem descobertas lá. Além disso, a SabreTech foi condenada a pagar US$ 9.000.000 em restituição às famílias das vítimas por seu papel no acidente.
| Outra vista aérea do local inóspito do acidente (Cape Coral News-Press) |
Com base nessas conclusões, a ValuJet tentou atribuir a culpa pelo acidente à SabreTech, argumentando que era responsabilidade da SabreTech manusear os geradores de oxigênio adequadamente. No entanto, de acordo com as regras do setor de aviação, era (e é) responsabilidade de qualquer companhia aérea garantir que seus contratados estejam executando o trabalho contratado em conformidade com os padrões de aeronavegabilidade aplicáveis. A supervisão da SabreTech pela ValuJet — ou a falta dela — tornou-se, portanto, outro foco da investigação.
A supervisão da ValuJet sobre seus contratados baseava-se em uma rede de "representantes técnicos", inseridos em estações de reparo contratadas, cuja função era garantir que o trabalho fosse realizado no prazo e de acordo com o contrato. Embora realizassem "verificações pontuais" para avaliar a qualidade do trabalho, essa não era sua missão principal. A ValuJet não se interessava muito pelo cumprimento das normas por seus contratados, desde que o trabalho fosse realizado.
Como evidência da baixa prioridade que a ValuJet dava ao nível de segurança de seus contratados, descobriu-se que a companhia aérea realizou uma auditoria na SabreTech em fevereiro de 1996, mas encontrou apenas pequenas discrepâncias, apesar dos grandes problemas posteriormente descobertos pela FAA. No entanto, a ValuJet entrou em contato em março e constatou que muitas das discrepâncias não haviam sido corrigidas. A companhia aérea solicitou uma resposta por escrito às suas conclusões em até dez dias úteis, mas, no momento do acidente — várias semanas após o envio da solicitação — a SabreTech ainda não havia respondido, e a ValuJet não pareceu se importar.
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| Durante as etapas posteriores do processo de limpeza, uma barcaça foi arrastada para dragar o local do acidente (NTSB) |
Tão importante quanto a falha da ValuJet em supervisionar a SabreTech, na opinião do NTSB, foi a falha da FAA em supervisionar adequadamente a ValuJet. A supervisão da ValuJet era de responsabilidade do Atlanta Flight Standards District Office (ou FSDO, pronuncia-se "fizdo") da FAA, cuja equipe também realizava a vigilância de companhias aéreas em todo o sudeste dos Estados Unidos. O responsável pela supervisão do programa de manutenção da ValuJet era um Inspetor Principal de Manutenção, ou PMI.
No ano anterior ao acidente, o PMI da ValuJet havia expressado preocupação ao FSDO de Atlanta de que não tinha pessoal suficiente para acompanhar o rápido crescimento da ValuJet, o que estava causando uma carga de trabalho elevada. O Inspetor Principal de Operações, ou POI, concordou. A ValuJet estava treinando 40 novos pilotos por mês, e ele e seu único assistente tinham que verificar cada um deles, uma tarefa que ocupava seu assistente quase 24 horas por dia, 7 dias por semana.
O gerente do FSDO de Atlanta, consequentemente, escreveu um memorando ao seu superior imediato solicitando pessoal adicional para a supervisão da ValuJet — apenas para ser rejeitado. Seu chefe respondeu que, de acordo com o modelo de pessoal atual da FAA, que baseava o número de funcionários no número de aeronaves na frota de uma companhia aérea, o contingente atual designado para a ValuJet não era apenas bom o suficiente, mas talvez até grande demais. Essa rejeição e o modelo que a motivou não levaram em conta o fato de que a ValuJet estava se expandindo rapidamente, apresentando desafios únicos para os inspetores da FAA além daqueles envolvidos na supervisão de uma companhia aérea normal.
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| Outra foto das equipes de resgate trabalhando em seus aerobarcos (Boston Globe) |
No entanto, havia pessoas dentro da FAA que continuavam a alertar sobre a ValuJet. Em fevereiro de 1996, o Escritório de Padrões de Voo da FAA apresentou um relatório interno especial expressando preocupação com a insegurança das operações da ValuJet. Desde sua fundação em 1993, apenas 27 meses antes, a ValuJet havia acumulado 46 violações regulatórias, incluindo 20 que ainda não haviam sido resolvidas na época em que o relatório foi escrito, e a companhia aérea sofria uma taxa de acidentes 14 vezes maior do que a média nacional.
Os autores do relatório, claramente alarmados, mas aderindo ao jargão da FAA, escreveram: "Deve-se considerar uma recertificação FAR 121 imediata desta companhia aérea". Na prática, eles queriam dizer que a ValuJet deveria ser suspensa e forçada a realizar reformas antes que pudesse obter seu certificado de volta. E, no entanto, por razões que nunca foram determinadas, o relatório não foi visto por ninguém no FSDO de Atlanta até depois do acidente, e a ValuJet não foi suspensa.
Não parece coincidência, no entanto, que oito dias após a apresentação do relatório, a FAA tenha determinado que o FSDO de Atlanta iniciasse um período de 120 dias de vigilância intensiva da ValuJet, citando a alta taxa de acidentes da empresa, sua taxa anormal de relatos de dificuldades de serviço, seu rápido crescimento e o grande número de contratos com terceiros. Essa inspeção especial ainda estava em andamento quando o voo 592 caiu em 11 de maio.
| A dramática cicatriz do impacto comprovou a força do acidente (AFP) |
Em retrospectiva, o NTSB considerou que a FAA estava mal preparada para lidar com o modelo de negócios da ValuJet, baseado em contratos. A FAA foi criada para monitorar companhias aéreas tradicionais, cujas operações eram sediadas em um único local centralizado, enquanto os contratados da ValuJet estavam espalhados por todo o país. A SabreTech, por exemplo, era responsabilidade de uma filial completamente diferente da FAA, que não se comunicava rotineiramente com o FSDO de Atlanta e que também contava com falta de pessoal.
O PMI responsável pela SabreTech também supervisionava outras 30 entidades certificadas, incluindo 20 outras estações de reparo semelhantes, bem como uma companhia aérea comercial com 24 aeronaves. Sua carga de trabalho era tão alta que ele não havia conseguido concluir uma única inspeção nas instalações da SabreTech em Miami desde que a ValuJet começou a contratar os serviços da empresa. Ele também não foi incluído no circuito de comunicações quando, em 29 de fevereiro, o POI e o PMI da ValuJet escreveram uma carta ao presidente da empresa alertando que "parece que a ValuJet não tem uma estrutura para lidar com seu rápido crescimento, e você pode ter uma cultura organizacional que está em conflito com a operação no mais alto grau possível de segurança". Foi o mais próximo que a FAA conseguiu chegar, em sua linguagem rebuscada e burocrática, de acusar a ValuJet de lucrar às custas de vidas.
Infelizmente, essas vidas já haviam sido perdidas quando a FAA concluiu sua inspeção especial em 16 de junho. A inspeção contundente fez 412 constatações relacionadas à aeronavegabilidade das aeronaves da ValuJet, e discrepâncias graves adicionais foram encontradas em alguns dos contratados da ValuJet, incluindo um que nem sequer conseguiu comprovar que seus mecânicos eram treinados para fazer a manutenção de DC-9s. Dois dias depois, a FAA retirou o certificado da ValuJet, suspendendo as operações da companhia aérea por tempo indeterminado.
A ValuJet foi colocada no equivalente a um plano de 12 etapas para companhias aéreas, durante o qual foi forçada a reduzir significativamente o tamanho da empresa e a realizar grandes reformas organizacionais. Quando recuperou seu certificado, tinha muito menos aeronaves, menos contratados e uma estrutura de gestão completamente nova. Também estava um pouco pior, tendo sido condenada pela FAA a pagar US$ 2.000.000 aos parentes daqueles que morreram no voo 592.
Embora muitos no público estivessem céticos, a ValuJet finalmente voltou a voar, voltando aos céus em 30 de setembro de 1996. Mas a magia do lucro havia desaparecido. As pessoas agora associavam o nome ValuJet a uma cratera fumegante nos Everglades e a um desrespeito irresponsável pela vida humana. O que exatamente a ValuJet "valorizava"? Certamente não a vida de seus passageiros, foi a resposta coletiva dos Estados Unidos.
| Um Boeing 717 da AirTran (AP) |
Consciente de que sua reputação havia sofrido um golpe irreversível, a administração da ValuJet decidiu dar um basta: em 1997, comprou uma companhia aérea menor e em dificuldades, chamada AirTran Airways, "fundiu-se" com ela e mudou sua marca para AirTran.
E assim, com um novo nome e uma nova pintura, a ValuJet conseguiu se livrar de sua péssima reputação quase da noite para o dia. A AirTran continuou operando por mais 17 anos, até sua fusão com a Southwest Airlines em 2014, tendo transportado inúmeros passageiros que provavelmente ficariam horrorizados ao descobrir que estavam, na verdade, voando com a ValuJet.
| (Miami Herald) |
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Após o acidente, a SabreTech foi submetida a um julgamento criminal por seu papel no acidente e, em 1999, a empresa, agora extinta, foi considerada culpada de oito acusações de transporte indevido de materiais perigosos, pelas quais foi condenada a pagar uma multa de US$ 2.000.000. No entanto, as únicas pessoas acusadas em conexão com o acidente foram três funcionários de baixo escalão da SabreTech, acusados de falsificar registros de manutenção para suas funções, assinando carteiras de trabalho relevantes, apesar da ausência de tampas de segurança nos geradores removidos.
O grupo de defesa das vítimas do voo 592, mencionado anteriormente, criticou essa decisão, alegando que os promotores estavam perseguindo "trabalhadores com salário mínimo" para evitar indiciar os verdadeiros responsáveis. Na visão deles, a responsabilidade primária pelo acidente não era da SabreTech, mas da ValuJet, e o fato de uma estar sendo julgada, mas não a outra, representava um grave erro judiciário. Eles estavam certos ao afirmar que a decisão de processar a SabreTech e não a ValuJet minou a base da responsabilidade contratual, segundo a qual a ValuJet deveria ter monitorado a SabreTech tão de perto quanto monitoraria seu próprio pessoal.
Como o NTSB observou em seu relatório, a parte contratante deve manter a responsabilidade legal pelas ações de seus contratados, ou então seria possível para uma companhia aérea evitar ter que responder pela aeronavegabilidade de suas próprias aeronaves simplesmente transferindo toda a responsabilidade para os contratados. E, no entanto, foi isso que a ValuJet fez, e eles escaparam impunes.
| (Miami Herald) |
E, no entanto, criar as circunstâncias para que um acidente ocorresse, como a liderança da ValuJet sem dúvida fez, não é um crime e, mesmo que fosse, é difícil imaginar como alguém poderia provar isso em um tribunal.
Esta é uma das realidades de um sistema tão complexo: quando o próprio sistema resulta em um acidente, aqueles que moldaram a natureza desse sistema estão frequentemente tão alheios às causas imediatas do acidente que qualquer culpabilidade se dissolve em uma névoa de incerteza. William Langewiesche talvez tenha expressado isso melhor quando escreveu: "O voo 592 queimou por causa de sua carga de geradores de oxigênio, sim, mas mais fundamentalmente por causa de um emaranhado de confusões que assumirão uma forma completamente diferente na próxima vez. É frustrante lutar contra algo assim, e é difícil atribuir erros."
| A área de preparação para resposta foi construída em um local amplo em um dique. (Miami Herald) |
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O grupo de defesa do voo 592 alegou em 1999 que a falta de processo judicial significava que as lições de segurança não foram aprendidas, mas, olhando para trás, um quarto de século depois, essa afirmação felizmente se revelou falsa. Além da modernização de todos os compartimentos de carga da Classe D, inúmeras outras iniciativas de segurança foram empreendidas. Os cartões de trabalho foram reescritos para identificar claramente os geradores de oxigênio como resíduos perigosos. O transporte de geradores de oxigênio como carga a bordo de um avião foi proibido, e modificações foram feitas nos geradores para indicar mais claramente o perigo e mitigar as consequências caso fossem carregados acidentalmente em um avião.
Embora os incidentes continuassem a ocorrer — na época da publicação do relatório do NTSB, a FAA estava investigando 14 casos de geradores de oxigênio sendo transportados a bordo de aviões desde a queda do voo 592 — a repressão foi rápida. Em um desses casos, uma estação de reparos chamada Santa Barbara Aerospace enviou 37 geradores de oxigênio embalados incorretamente a bordo de um voo da Continental Airlines; o desastre só foi evitado por acaso.
Notavelmente, esta foi a mesma Santa Barbara Aerospace que foi multada pela instalação inadequada do sistema de entretenimento de bordo que derrubou o voo 111 da Swissair em 1998, motivo pelo qual a empresa foi fechada pela FAA — sem dúvida como resultado cumulativo de suas repetidas violações, incluindo, entre outras, o incidente com o gerador de oxigênio. Mas, apesar dessas violações de alto perfil, a maioria das empresas aprendeu a lição, e as mudanças no projeto do gerador se mostraram eficazes, já que não houve outro incêndio grave em aeronave causado pelo transporte inadequado de geradores de oxigênio desde a queda do voo 592.
| Um parente de uma vítima deposita flores no memorial do voo 592 (Miami Herald) |
Dentro da FAA, o acidente também levou a grandes reformas estruturais. O chefe da FAA foi forçado a renunciar, e a agência lançou uma revisão interna de segurança de 90 dias, que levou a mudanças em sua política de pessoal, a fim de permitir uma supervisão eficaz de transportadoras aéreas incomuns ou em rápido crescimento. Além disso, US$ 14 milhões em novos recursos foram alocados ao programa de fiscalização de materiais perigosos da FAA, a fim de aumentar o número de funcionários ativamente envolvidos no combate a remessas perigosas.
No entanto, uma das mudanças mais alardeadas como resultado do acidente também foi uma das menos impactantes. Após o acidente, o Congresso reformulou o chamado duplo mandato da FAA — sua responsabilidade simultânea de promover as viagens aéreas e garantir sua segurança — removendo a cláusula de "promoção" da declaração de missão da agência. Na prática, isso foi teatro político, pois a única coisa que mudou foram as palavras. A missão real da FAA, que é fazer cumprir as regulamentações existentes e equilibrar as novas com as realidades do mercado, permanece a mesma de antes. Na verdade, tão pouco mudou nesse sentido que os apelos pela remoção do mandato duplo ainda são ouvidos com bastante frequência, embora no papel não haja mandato duplo há mais de 20 anos.
| Uma placa no memorial homenageia as 110 vítimas do acidente. (Joe Raedle) |
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Vinte e seis anos depois, a queda do voo 592 da ValuJet continua sendo um dos capítulos mais infames da história recente da aviação dos EUA — uma história que cativou o público, provocou indignação generalizada e minou a fé no transporte aéreo como um todo. No entanto, nos anos seguintes, companhias aéreas de baixo custo, superficialmente semelhantes à ValuJet, proliferaram em todo o mundo, e o público viajante, em geral, as acolheu.
Nesse sentido, a ValuJet, por ser a pioneira, forneceu aos seus inúmeros sucessores um exemplo brilhante do que não fazer. No mundo ocidental, esse exemplo parece ter sido levado a sério, visto que as companhias aéreas de baixo e ultrabaixo custo na Europa e na América do Norte agora têm um histórico de segurança igual e, às vezes, até melhor do que o das companhias aéreas tradicionais. Mesmo aquelas com reputações um tanto quanto sombrias, como a Allegiant, sediada em Las Vegas — uma companhia aérea administrada, ironicamente, por um dos cofundadores da ValuJet — evitaram, quase sem exceção, quaisquer acidentes sérios, muito menos catástrofes da magnitude da da ValuJet.
E, no entanto, o destino horrível do voo 592 e de seus passageiros continua a nos assombrar, sempre pairando em segundo plano sempre que encontramos uma nova companhia aérea oferecendo passagens baratas e serviço sem frescuras. Há algo especialmente horrível na maneira como eles morreram, atraídos para aquele velho avião azul e branco pelas duras realidades econômicas, apenas para que seus momentos finais fossem preenchidos com um terror inimaginável.
Eles se arrependeram de escolher voar com a ValuJet? Não foi culpa deles, mas provavelmente se arrependeram. E talvez o mesmo tenha acontecido com Richard Hazen e Candalyn Kubeck, que lutaram para salvar seu avião acidentado até o fim, apenas para que esse fim chegasse tão chocantemente rápido que eles mal tiveram tempo para heroísmo. Por que eles morreram? Sabemos que a resposta é nada — mas pelo menos um punhado de acionistas em algum lugar conseguiu um bom custo-benefício.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu da Silva (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg
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