Em 19 de janeiro de 1988, um avião suburbano vindo de Denver estava a poucos minutos de pousar em Durango, Colorado, quando de repente bateu em uma crista coberta de neve. Para aqueles a bordo, a posição dos assentos determinava quem vivia e quem morria: à frente das asas, 9 pessoas morreram, mas atrás das asas, outras 8 sobreviveram, emergindo em um deserto invernal em uma noite escura e sem lua. Sem saber onde estavam, os sobreviventes caminharam por mais de uma hora através da neve profunda e do frio cortante, até que, por sorte, encontraram ajuda e foram salvos.
A queda do voo 2286 da Trans-Colorado foi, à primeira vista, pouco mais do que a última tragédia de uma longa série de acidentes de “voo controlado contra o terreno” envolvendo aviões pequenos e mal equipados. Essas aeronaves, que não eram obrigadas a ter dispositivos de alerta de proximidade do solo, muitas vezes desciam muito baixo na aproximação e colidiam com o solo.
Mas quando o Conselho Nacional de Segurança nos Transportes começou a juntar as peças deste último acidente, deparou-se com uma bomba inacreditável: o capitão do malfadado voo tinha consumido cocaína na noite anterior à sua morte. Esta revelação perturbadora, durante um período de maior preocupação pública com as drogas ilícitas, deu impulso a um esforço federal para introduzir testes aleatórios de drogas para pilotos - um tema que foi controverso quando foi proposto, e que na verdade permanece controverso hoje, por razões que valem a pena ser discutidas. exame mais profundo.
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Fundada em dezembro de 1980 com um único Fairchild Swearingen Metro II para 19 passageiros, a Trans-Colorado Airlines era uma transportadora especializada em voos de curto alcance dentro do estado americano do Colorado e para os estados vizinhos do Novo México e Wyoming.
Com sede em Colorado Springs e com hub no extinto Aeroporto Stapleton, em Denver, a companhia aérea oferecia conexões de e para comunidades menores não atendidas pelas grandes companhias aéreas, permitindo aos passageiros evitar viagens terrestres prolongadas (e em algumas épocas do ano, potencialmente traiçoeiras).
Durante a maior parte de sua existência, a Trans-Colorado o fez sob a marca Continental Express como parte de um acordo feeder com a Continental Airlines, um contrato que se tornou responsável por grande parte do volume de negócios de passageiros da empresa.
Em 1987, a Continental Airlines comprou a companhia aérea rival Rocky Mountain Airways, com sede no Colorado, e como resultado a Trans-Colorado Airlines conseguiu firmar um acordo sob o qual fornecia aviões e tripulações para voar nas rotas da Rocky Mountain Airways a uma taxa de US$ 400 por hora de bloco.
Entre essas rotas estava um serviço regular do Aeroporto Stapleton de Denver para Durango, uma cidade no sul do Colorado com cerca de 12.000 habitantes (em 1990), e de lá para Cortez, uma cidade de cerca de 7.000 habitantes no extremo sudoeste do estado, perto do Parque Nacional Mesa Verde.
Designado voo 2286, a rota foi operada pelo Swearingen SA227-AC Metro III, prefixo N68TC, um dos mais recentes aviões bimotores adquiridos pela Trans-Colorado Airlines - um modelo pequeno e apertado também conhecido como Metroliner, que tendia a aterrorizar pilotos e passageiros.
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| Uma reconstrução digital do N68TC, a aeronave envolvida no acidente. Não há fotos disponíveis online da aeronave real ou de qualquer outro Metroliner da Trans-Colorado com esta pintura específica, que na verdade pertencia à Pioneer Airways, o proprietário anterior da aeronave. A Trans-Colorado nunca se preocupou em repintá-lo, exceto pelo nome e logotipo da empresa (Mac Flyer via X-Plane) |
Ele gostava de correr para cumprir o cronograma e tinha a reputação de recuperar o tempo perdido, uma característica que lhe rendeu um elogio em seu arquivo pessoal pela recuperação recorde de sete minutos em Gunnison, no Colorado. “Meus cumprimentos à tripulação… entra no GUC às 11h32 e sai às 11h39… tenho que gostar”, escreveu um gerente anônimo.
Mas a necessidade de Silver por velocidade e falta de adesão às regras também tinha um lado negro. Numa ocasião, repreendeu um agente de bagagens que pensava ter perdido a sua mala e, nesse mesmo voo, violou os procedimentos da empresa para garantir um lugar livre para uma mulher que não era sua esposa.
Em outra ocasião, embarcou um passageiro atrasado com um dos motores ligado, o que não é permitido. E seu histórico de direção não foi melhor: em 1980, sua carteira de motorista foi suspensa no estado da Flórida e, quando se mudou para o Colorado, adquiriu uma nova carteira sem informar o estado da suspensão prévia. Agora de volta ao volante no Colorado, ele acumulou cinco condenações por trânsito entre 1983 e 1986, incluindo duas por não cedência, duas por desobediência a um sinal de trânsito e uma por excesso de velocidade, das quais duas violações foram associadas a acidentes.
Ao contrário de muitos pilotos descritos nestes artigos, o Capitão Silver também conhecia bem os acidentes de avião e tinha uma história com o NTSB. Em 1983, ele bateu um Cessna 182 ao se aproximar de Burlington, Colorado, causando ferimentos leves a um passageiro; o NTSB determinou que o acidente foi resultado de seleção inadequada da pista, compensação inadequada do vento, cálculo incorreto da distância e falha em dar a volta em tempo hábil. Como resultado do acidente, Silver teve que ser reexaminado por um inspetor da FAA.
| A maioria dos Metroliners da Trans-Colorado eram assim. Mas não o N68TC (Frank Duarte Jr.) |
Na tarde de 19 de janeiro de 1988, Silver foi escalado para uma série de voos com outro piloto do Trans-Colorado, o primeiro oficial Ralph Harvey, de 42 anos. Harvey tinha cerca de 8.500 horas de voo, mas sua história como aviador era bastante confusa. Ele ingressou na Pioneer Airways, com sede no Colorado, em 1980, mas foi demitido em 1981 depois de não demonstrar proficiência durante uma tentativa de upgrade para capitão - perturbadoramente, o instrutor descobriu que ele não agiu durante períodos que exigiam mudanças na configuração da aeronave. , atitude ou trajetória de voo.
Após sua demissão, Harvey tornou-se instrutor de voo em uma pequena empresa no Colorado e, em seguida, conseguiu uma posição como instrutor de voo combinado e piloto fretado em uma unidade no Alasca. Este trabalho também não durou muito, pois ele foi reprovado em um teste de proficiência em fevereiro de 1986 devido à dificuldade em realizar aproximações por instrumentos. Como resultado da falha, ele perdeu sua qualificação por instrumentos e só foi autorizado a voar em condições visuais, embora mais tarde tenha recuperado sua qualificação.
Após esses acontecimentos, Harvey deixou o Alasca e voltou para o Colorado, onde trabalhou em biscates até conseguir um cargo na Trans-Colorado Airlines, que o treinou para pilotar o Metroliner. Os instrutores avaliaram suas habilidades como “médias” a “fracas” e comentaram sobre sua dificuldade com abordagens instrumentais — aparentemente sem saber que esta tinha sido uma área problemática desde o início, já que naquela época Harvey não era obrigado a divulgar (e não divulgou) sua história com a Pioneer Airways.
O que ele revelou foi uma condenação por dirigir embriagado em 1983, o culminar de uma longa luta contra o álcool que ameaçava atrapalhar sua já atribulada carreira. No entanto, segundo todos os relatos, a condenação o levou a ficar sóbrio, e dizem que Harvey estava livre do abuso de álcool depois de 1983, razão pela qual ele era contratável em primeiro lugar. Mesmo assim, ele era a escolha mais baixa, o que pode ter algo a ver com o salário anual de US$ 12.500 que a Trans-Colorado oferecia aos seus primeiros oficiais do Metroliner.
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| A rota do voo 2286 |
Essa sórdida dupla de pilotos partiu primeiro do Aeroporto de Stapleton para um voo de ida e volta para a cidade de Casper, a segunda maior cidade do Wyoming, às 14h25 daquela tarde. Grande parte do Colorado foi consumida por uma tempestade de neve, e a partida do voo foi atrasada em mais de uma hora, um fato que não teria agradado ao capitão Silver, notoriamente orientado para o cronograma. O voo de ida e volta para Casper ocorreu sem incidentes, mas o avião e sua tripulação ainda estavam 42 minutos atrasados quando retornaram para operar o voo 2286, o serviço noturno para Durango e Cortez.
Além dos dois pilotos, embarcaram 15 passageiros, espremendo-se no corredor extremamente estreito para ocupar assentos cujos encostos de cabeça quase tocavam o teto, um de cada lado, sem espaço nem para ficar de pé entre eles.
Com o primeiro oficial Harvey nos controles, o voo 2286 partiu de Denver às 18h20, horário local, e subiu à altitude de cruzeiro de 23.000 pés, rumo ao sudoeste através do interior acidentado do Colorado. Abaixo deles, as montanhas atingiram alturas superiores a 14.000 pés, uma das mais altas dos Estados Unidos, restringindo o tráfego aéreo a altitudes acima de 15.100 pés. A 6.685 pés acima do nível do mar, o aeroporto do condado de Durango-La Plata, destino do voo, também estava relativamente alto e a descida prometia ser rápida.
Às 19h, à medida que o voo se aproximava de Durango, os controladores em Denver contataram a tripulação para perguntar sobre sua intenção de se aproximar do aeroporto. Durango não tinha torre de controle, então os controladores em Denver emitiriam a autorização de aproximação e o pouso ficaria a critério do piloto, mas primeiro eles precisavam saber qual abordagem publicada a tripulação queria usar.
“Trans-Colorado vinte e dois oitenta e seis”, perguntou o controlador, “para sua abordagem em Durango, você prefere atirar no ILS ou a abordagem DME para a pista dois zero será suficiente?”
“Centro, vinte e dois oitenta e seis, planejamos um DME para dois zero”, respondeu o capitão Silver.
“Trans-Colorado vinte e dois oitenta e seis… se você quiser prosseguir direto para a correção radial de onze milhas zero dois três que foi aprovada”, acrescentou o controlador.
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| Localização de alguns itens importantes na abordagem VOR/DME para a pista 20 em Durango |
Como era noite e o tempo estava nublado, os pilotos precisaram usar uma das abordagens por instrumentos publicadas para o Aeroporto do Condado de Durango-La Plata. Um deles foi um sistema de pouso por instrumentos, ou ILS, abordagem para a pista 02, orientado de sudoeste para nordeste.
O equipamento ILS forneceria orientação tanto no plano lateral quanto no vertical, mas isso significava voar muito além do aeroporto e voltar atrás. Como já estavam atrasados, o Capitão Silver preferiu pousar na pista 20, a mesma pista no sentido oposto, o que seria mais direto dada a atual localização a nordeste do aeroporto. Além disso, se ele tivesse perguntado, teria descoberto que o ILS estava fora de serviço naquela noite devido à neve profunda e, de qualquer maneira, não poderia ter sido usado.
A única abordagem por instrumentos para a pista 20 foi uma abordagem VOR/DME de não precisão. Em uma abordagem VOR/DME, o piloto se alinha com a pista rastreando ao longo de uma “radial” especificada de um radiofarol VOR, ou faixa omnidirecional de frequência muito alta (VHF), localizado no aeroporto. Uma radial VOR é uma linha imaginária que se estende do VOR ao longo de um rumo específico da bússola: portanto, a “radial 090” segue para leste a partir do VOR, a “radial 180” segue para sul, e assim por diante. Em Durango, a pista 20 apontava para um rumo de bússola de 203 graus, portanto, uma abordagem VOR envolveria voar ao longo da radial 023 do VOR Durango, conhecida como DRO.
Portanto, quando o controlador autorizou o voo 2286 “direto para a posição radial 023 de 11 milhas”, eles queriam dizer que o voo poderia prosseguir para um ponto na radial 023 localizado a 11 milhas náuticas do DRO (o VOR Durango). A partir daí, os pilotos precisariam descer por conta própria, sem orientação vertical, o que é parte do que diferencia uma abordagem VOR/DME de uma abordagem ILS. Em vez de rastrear um glideslope, os pilotos precisariam garantir que alcançaram certas altitudes a certas distâncias do DRO, conforme indicado pelo Equipamento de Medição de Distância integrado do VOR, ou DME.
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| O procedimento publicado versus o que o Capitão Silver pretendia fazer |
A abordagem VOR/DME para a pista 20 em Durango foi complicada pela presença de altas montanhas a nordeste da pista. A aproximação previa que a aeronave estivesse a uma altura de 10.400 pés ao cruzar o fixo de 11 milhas (doravante, “11 DME”) na radial 023, mas com altitude mínima de setor de 15.100 pés imediatamente ao norte, descendo para 10.400 pés pela correção 11 DME era impossível.
Portanto, a abordagem foi projetada para dar aos pilotos tempo extra para descer, primeiro com aviões de rota até o VOR DRO, onde sobrevoariam o aeroporto e, em seguida, virariam de saída na radial 096 do VOR (em direção ao leste, longe do aeroporto), antes de prosseguir para a posição 11 DME ao longo do que é conhecido como arco DME, mantendo constantes 11 milhas náuticas do VOR, conforme mostrado acima. Enquanto estiver no arco DME, uma descida para 10.400 pés poderia ser facilmente realizada.
No entanto, o capitão Silver provavelmente nunca teve qualquer intenção de realizar a abordagem publicada. A empresa havia reservado apenas 70 minutos para o voo – mais tempo e o cronograma ficaria atrasado – e teria sido difícil permanecer dentro desse limite de tempo enquanto concluía todo o procedimento de aproximação VOR/DME.
Em vez disso, alguns pilotos do Trans-Colorado desenvolveram o hábito de descer extremamente abruptamente de 15.000 pés para fazer a aproximação direto do ponto 11 DME, sem sobrevoar o DRO ou completar o arco DME. Isso geralmente resultava em aeronaves chegando ao ponto 11 DME a cerca de 14.000 pés, em vez dos 10.400 pés prescritos – quase duas vezes mais alto acima do solo do que deveriam estar naquele ponto.
Com apenas 11 milhas náuticas para compensar essa diferença, eram necessárias taxas de descida às vezes superiores a -2.500 pés por minuto, o que estava bem acima do limite da empresa para aquela fase da aproximação.
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| Um gráfico da descida rápida do voo 2286, derivado de dados de radar. Linha sólida adicionada por mim (NTSB) |
Nos minutos seguintes, o voo 2286 foi autorizado a descer para 16.000, depois 15.000 pés, e o controlador informou-lhes que o tempo em Durango consistia em neve fraca e neblina com visibilidade de uma milha e um teto de nuvens indefinido a 800 pés. As condições não eram boas, mas estavam acima dos mínimos, então seguiram em frente. Finalmente, às 19h14, o controlador transmitiu: “Trans-Colorado vinte e dois oitenta e seis, cruze o Durango zero dois três zero um fixo de uma milha igual ou superior a um quatro mil, pista VOR/DME liberada dois aproximação zero para o Aeroporto de Durango.”
“Ok, estamos reduzidos a um quatro e estamos autorizados para a abordagem”, respondeu o capitão Silver.
O voo 2286 começou imediatamente a descer para 14.000 pés. Ao fazer isso, saiu do espaço aéreo controlado de Denver e, às 19h16, o controlador de Denver disse: “Trans-Colorado vinte e dois oitenta e seis, serviço de radar encerrado”.
“Vinte e dois oitenta e seis, Wilco”, disse Silver. Esta seria a última comunicação com o controle de tráfego aéreo.
Quase no mesmo momento, o voo 2286 chegou ao ponto 11 DME a uma altura de 14.000 pés, e o primeiro oficial Harvey iniciou uma descida intensa de mais de -3.000 pés por minuto na tentativa de alcançar a trajetória de planeio prescrita. Sua velocidade aumentou para quase 190 nós, graças à descida íngreme e ao vento favorável de 10 a 15 nós empurrando-os por trás, o que tornou a tarefa de descer ainda mais difícil.
À medida que o radar continuava a rastrear o voo, este continuou a descer rapidamente, até atingir o perfil de aproximação pretendido, tendo aparentemente alcançado o planeado. Na mesma época, o avião também desapareceu do radar em Denver devido à interferência de montanhas. Mas, segundo todos os relatos, ele nunca parou - simplesmente continuou descendo na escuridão.
Momentos depois, os passageiros a bordo do voo 2286 começaram a sentir que algo estava errado. Mas antes que seus pensamentos pudessem se cristalizar, um dos pilotos empurrou as alavancas de propulsão totalmente para cima e, quase simultaneamente, o avião bateu em um grupo de árvores no topo de um cume, danificando gravemente a asa esquerda.
Com os motores gritando, o avião voltou a voar, mas estava fora de controle, rolando e girando em torno de sua asa avariada, até cair novamente de pé no chão nevado. Em meio a grandes ondas de pólvora, ele derrapou bruscamente até parar, a cabine e a fuselagem dianteira comprimidas como um acordeão, as asas desalojadas e jogadas no topo da cabine. E por um momento, houve silêncio.
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| Esta animação CGI do acidente apareceu no episódio 6 da 16ª temporada de Mayday: “Dangerous Approach”. Observe que, na realidade, os sobreviventes afirmaram que o avião completou pelo menos uma rotação de 360 graus, e possivelmente várias, antes de atingir o solo pela segunda vez |
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A bordo do avião, os passageiros sentados na parte traseira ficaram surpresos ao descobrir que haviam sobrevivido ao acidente com vários graus de ferimentos. Alguns escaparam apenas com arranhões e hematomas, enquanto outros ficaram gravemente feridos, com ferimentos múltiplos, incluindo vértebras fraturadas. Um número ainda desconhecido de pessoas sentadas na frente também foi morto.
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| Uma vista aérea do local do acidente no dia seguinte (Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
Com pouca ideia de onde estavam e sem garantia de resgate imediato, os sobreviventes decidiram resolver o problema por conta própria. O primeiro a sair do avião foi o sobrevivente do acidente Peter Schauer, que embarcou em meio a temperaturas congelantes e neve até a cintura em uma árdua jornada em direção a uma luz solitária ao longe.
Com dores devido aos ferimentos e enfrentando condições extremamente difíceis, ele só conseguia se mover cerca de 15 metros de cada vez antes de parar para descansar. Demorou uma hora e meia para chegar à fonte de luz, que acabou por ser uma casa solitária, situada no final de uma estrada rural de terra, em algum lugar além dos arredores de Durango.
Ao ouvir uma batida em sua porta, a idosa proprietária de uma casa aposentada descobriu um homem desgrenhado e exausto do lado de fora de sua casa, cuja aparência lembrava, em sua mente, a de um sobrevivente de um “grave acidente de carro”. Mas, em vez disso, ele informou a ela que havia sobrevivido a um acidente de avião e pediu que ela ligasse para o 911.
A ligação do proprietário acabou sendo a primeira indicação recebida pelas autoridades sobre o paradeiro do avião, que foi dado como desaparecido pelo pessoal da Rocky Mountain Airways em Durango cerca de 25 minutos após o acidente. Mas até o relato de um sobrevivente, nenhuma busca foi iniciada por falta de informações sobre a última localização conhecida do avião, já que o Aeroporto do Condado de Durango-La Plata não estava equipado com radar. Só agora um grande comboio de equipes de resgate partiu de Durango pela rodovia norte-americana 160 em direção à área onde Peter Schauer foi encontrado.
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| A porta pela qual os sobreviventes escaparam (Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
Entretanto, um grupo de cinco passageiros adicionais, incluindo uma jovem mãe e o seu filho de 23 meses, também partiu através da neve profunda e do frio congelante, não querendo esperar mais pelo resgate.
Desafiando as condições de risco de vida, eles também caminharam durante uma hora e meia por uma região acidentada e coberta de neve, até que cruzaram a rodovia 160 dos EUA e fizeram sinal para um motorista.
Entrando no veículo, eles também compartilharam a incrível história de sua sobrevivência, e o motorista começou a transportá-los em direção a Durango – apenas para encontrar serviços de emergência a apenas um quilômetro e meio da estrada. Os socorristas levaram os sobreviventes ao hospital, onde todos eventualmente se recuperariam de ferimentos que incluíam hematomas, fraturas e queimaduras pelo frio.
O resultado para quem permaneceu no avião não foi tão feliz. O local do acidente só foi localizado às 22h26, mais de duas horas após o acidente, e as equipes de resgate só conseguiram alcançá-lo às 23h14, viajando por terra em motos de neve, trenós de patrulha de esqui e uma escavadeira.
Em meio aos destroços retorcidos, encontraram seis pessoas mortas, incluindo os dois pilotos; outros quatro estavam vivos, mas dois morreram enquanto eram extraídos. Embora os dois sobreviventes restantes tenham sido levados às pressas para o hospital – tão rápido quanto as terríveis condições permitiram – um faleceu no dia seguinte, deixando um total de nove mortos.
Outros oito sobreviveram, embora os documentos oficiais não sejam claros sobre onde exatamente a oitava pessoa foi encontrada, porque o grupo de cinco, mais Peter Schauer, mais a única pessoa extraída viva dos destroços, soma apenas sete.
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| A frente do avião estava amassada e irreconhecível (Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
Para o Conselho Nacional de Segurança nos Transportes, vários sinais sugeriram imediatamente que este era um caso clássico de “voo controlado contra o terreno”. Naquela época, aeronaves com menos de 30 assentos para passageiros não eram obrigadas a transportar nenhum gravador de voo, e o malfadado Metroliner não estava equipado com nenhum, mas outras fontes de dados pintaram um esboço básico do que aconteceu no voo final. minutos.
Um gráfico de retornos de radar do centro de controle da área de Denver (retratado anteriormente neste artigo) mostrou que o vôo chegou ao ponto 11 DME a 14.000 pés, depois desceu continuamente a uma taxa igual ou superior a -3.000 pés por minuto durante todo o caminho. à trajetória de planeio prescrita, ponto em que não poderia mais ser rastreado, mas ao traçar o local do acidente - cerca de cinco milhas náuticas antes da pista - como o ponto de dados final, era óbvio o suficiente que o voo 2286 simplesmente nunca se nivelou e continuou descendo abruptamente até atingir o solo.
Dada a inclinação da descida necessária para pousar de 14.000 pés em uma distância de 11 milhas, especialmente com vento favorável, não teria havido uma grande janela para ajustar a velocidade vertical antes do pouso. Os pilotos precisariam estar alertas e diligentes com suas varreduras de instrumentos, a fim de evitar ultrapassar inadvertidamente e cair abaixo da trajetória normal de planeio de 3 graus, mas isso evidentemente não aconteceu. Por alguma razão, o primeiro oficial Harvey nunca percebeu que precisava controlar sua descida, e o capitão Silver nunca percebeu sua omissão fatal.
Este resultado ressaltou perfeitamente por que a abordagem VOR/DME para a pista 20 nunca deveria ter voado “direto”. Prosseguir diretamente para o pouso após cruzar as montanhas exigia uma taxa de descida que excedia os limites da empresa e às vezes era insegura. Seguir o procedimento publicado, voando através do arco DME para perder altitude, teria garantido uma descida estável e constante a uma velocidade vertical razoável, mas o NTSB sentiu que havia incentivos estruturais que levaram os pilotos preocupados com o cronograma, como o Capitão Silver, a escolher o atalho mais arriscado.
O tempo alocado pela Trans-Colorado para o voo de Denver a Durango foi muito curto, e o procedimento oficial de aproximação foi claramente inconveniente para as tripulações que vinham do norte ou do leste, pois exigia que voltassem. Este projeto aparentemente surgiu porque o procedimento VOR/DME da pista 20 era uma “abordagem especial” criada por e para a extinta Pioneer Airways, com aprovação especial da FAA, e só foi transferida para a Trans-Colorado depois que a Pioneer Airways fechou em 1986. O arranjo do arco DME fazia sentido para a Pioneer Airways, cujos voos se aproximavam com mais frequência de Durango vindos do sul e do oeste, mas era estranho para a Trans-Colorado, cujos hubs ficavam ao norte e ao leste.
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| Um artigo do Denver Post logo após o acidente interpreta mal o significado das marcas de impacto deixadas pelo avião |
Não se podia saber com certeza por que esta abordagem arriscada se transformou em tragédia naquele voo em particular, porque as conversas dos pilotos não foram gravadas. No entanto, os investigadores observaram vários fatores que podem ter contribuído.
Mais notavelmente, com o teto de nuvens a 800 pés acima do solo, as luzes da pista podem ter aparecido alguns segundos antes do acidente, apesar da visibilidade vaga relatada. Se fosse esse o caso, então os pilotos poderiam ter ficado “de cabeça erguida” – olhos fora do avião – antes que o primeiro oficial Harvey percebesse que estavam muito baixos. Com os olhos longe dos instrumentos, os pilotos poderiam não ter percebido que ainda estavam descendo rapidamente e corriam o risco de atingir o solo.
Além disso, embora o Aeroporto do Condado de Durango-La Plata estivesse equipado com um sistema Visual Approach Slope Indicator, ou VASI, que exibe luzes brancas quando um avião que chega está muito alto e luzes vermelhas quando um avião está muito baixo, talvez não fosse possível para os pilotos para realmente vê-lo. No momento em que o VASI estava perto o suficiente para ser legível, se é que alguma vez esteve, o avião já poderia ter caído tão baixo que a crista que eventualmente atingiu estava bloqueando a visão do final de aproximação da pista, onde o VASI estava localizado.
A presença da crista não teria sido óbvia, dadas as condições nubladas que impediam o luar de refletir na neve acumulada. Provavelmente houve um efeito de buraco negro onde os únicos objetos visíveis eram as luzes da pista, isoladas em um mar de escuridão, até que de repente as luzes de pouso do avião iluminaram as árvores e rochas abaixo – momento em que já seria tarde demais.
Os antecedentes dos pilotos ajudaram a explicar alguns, mas não todos, dos eventos acima. A reputação de pressa do capitão Silver certamente levou à sua decisão de escolher uma abordagem direta, e as sérias dificuldades do primeiro oficial Harvey com abordagens por instrumentos quase certamente contribuíram para sua falha em controlar a trajetória de voo do avião durante sua descida final.
Mas o capitão Silver não teve tais dificuldades de treinamento - embora fosse imprudente e não fosse estranho à violação de procedimentos, ele não era incompetente ou alheio, e deveria ter previsto a necessidade de começar a nivelar à medida que se aproximavam do solo. Então por que ele não fez isso?
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| Foto de um saco de cocaína. Provavelmente uma das imagens mais estranhas que tive que encontrar para um artigo sobre um acidente de avião (Shutterstock) |
Em fevereiro de 1988, pouco mais de um mês após o acidente, o NTSB recebeu um telefonema de um piloto corporativo que descreveu ter conhecido uma mulher que afirmava ser noiva do capitão Silver enquanto estava hospedado em um hotel em Phoenix, Arizona.
No decorrer da conversa, surgiu o tema do acidente, momento em que a mulher soltou uma bomba: “Estou muito feliz por termos conseguido enterrá-lo logo após o acidente”, ela teria dito, “porque o na noite anterior, havíamos consumido um saco de cocaína e eu estava preocupado que a autópsia revelasse que havia vestígios disso em seu sistema antes de ele morrer.”
Os investigadores ficaram surpresos, mas céticos. Seria realmente possível que um capitão de avião, cuja vida parecia estar em ordem, estivesse voando sob a influência de cocaína? A história não pôde ser descartada imediatamente, porque o nome da mulher correspondia ao da namorada que se passou por esposa do capitão Silver durante o incidente com a bagagem perdida.
Além disso, embora as amostras de sangue e urina de ambos os pilotos já tivessem resultados negativos para álcool - descartando a especulação de que o primeiro oficial Harvey tivesse recaído - ninguém havia testado as amostras para cocaína, o que ainda não era um procedimento padrão na época.
Em resposta às alegações, o NTSB submeteu imediatamente as amostras de sangue e urina arquivadas do Capitão Silver para novo teste. E com certeza, os resultados foram positivos: o sangue do capitão Silver definitivamente continha cocaína e metabólitos de cocaína, com a proporção entre eles indicando que ele quase certamente havia usado cocaína em algum momento entre 10 e 18 horas antes de morrer.
Não seria excessivamente sensacional dizer que os investigadores ficaram chocados: na verdade, foi a primeira vez que foram detectadas drogas ilícitas num piloto envolvido num acidente de avião de passageiros.
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| Não é difícil perceber por que os pilotos não sobreviveram (Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
A descoberta pegou a família e os colegas de trabalho do capitão Silver completamente de surpresa. Ninguém suspeitava que ele estivesse usando cocaína e ele até jantou com os pais na noite anterior ao voo, sem deixar transparecer nada. Ele disse aos pais depois do jantar que iria para casa descansar antes do trabalho, mas aparentemente isso era mentira - ele não foi para casa; em vez disso, ele saiu com a noiva e passou a noite usando drogas.
No entanto, um amigo que conversou com o NTSB não foi tão ingênuo. Uma mulher que conhecia o capitão Silver há vários anos relatou que houve uma mudança marcante em seu comportamento por volta de 1986, quando conheceu sua eventual noiva, a quem a testemunha acreditava tê-lo apresentado às drogas.
“Ele não era mais ele mesmo”, escreveu ela, descrevendo o comportamento de Silver. "Eu soube imediatamente que havia algum tipo de problema com drogas. Ele agia muito nervoso, como se estivesse com medo de alguma coisa. Ele olhava muito por cima do ombro, como se houvesse alguém atrás dele, quando não havia. Quando eu estava na casa dele, toda vez que um carro passava, ele pulava e olhava pela janela. Achei que ele ganhou mais peso do que jamais o tinha visto ganhar antes. E ele estava muito nervoso."
Eventualmente, ela decidiu confrontá-lo, dizendo a Silver que ele devia estar usando “muitas” drogas para ter caído em um lugar tão sombrio. De forma assustadora, Silver respondeu, referindo-se à sua noiva: “Ela é como uma doença. É tudo uma doença e não há cura.”
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| Um artigo de jornal soa o alarme sobre a “cocaína de colarinho branco” em 1982 (The Observer) |
Em 1988, a cocaína só recentemente se transformou de uma droga nova numa substância de abuso generalizado, e a investigação sobre os seus efeitos ainda estava na fase preliminar. No entanto, sabia-se que era altamente viciante em todos os animais de ordem superior, e os seus efeitos potenciais num piloto de linha aérea eram múltiplos e negativos.
Dado que o efeito da cocaína dura pouco tempo e que Silver usou a droga pelo menos 10 horas antes de sua morte, ele não poderia estar diretamente sob influência durante o voo, mas teria sofrido uma repercussão pós-uso. Essencialmente, a cocaína reverte os efeitos da fadiga, ajudando o usuário a se sentir mais alerta, mas uma vez atingido o pico, pode ocorrer uma “queda da cocaína”, na qual os níveis de energia caem abaixo de onde começaram.
A forma mais comum de medicar a queda dessa energia é consumindo cocaína adicional, o que durante um determinado período resultará em resistência acumulada aos efeitos positivos da droga. O usuário então continua a administrar cocaína não por desejo de ficar chapado, mas em um esforço para evitar os efeitos cada vez mais negativos da interrupção, que podem incluir fadiga intensa, desejos, depressão profunda e duradoura, paranoia e outros sintomas adversos.
Se o Capitão Silver estivesse experimentando esses efeitos durante o voo acidental, eles teriam agido como uma espécie de fadiga sobrecarregada, afetando negativamente sua capacidade de monitorar as ações do Primeiro Oficial. Isso poderia ter sido agravado pelo cansaço real, já que “um saco de cocaína” foi suficiente para manter ele e sua noiva acordados durante grande parte da noite. Agora, com esse conhecimento, não era tão difícil entender por que Silver não percebeu a catástrofe iminente: ele provavelmente estava perdido em um mundo de sofrimento, escondido em seu coração, conhecido apenas por ele.
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| A cauda do voo 2286 (Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
A queda trágica e fatal de Stephen Silver no vício refletiu o alarme popular sobre os perigos das drogas e enviou ondas de choque pela indústria da aviação. Os pilotos deveriam seguir um alto padrão de comportamento - mas será que eram mesmo?
É claro que a verdade ao longo da história tem sido que os pilotos são pessoas; eles têm falhas humanas e lutam com desafios humanos. A noção de que os pilotos não são e não podem ser falhos leva à abordagem avestruz da segurança, escondendo a cabeça na areia.
Com isto em mente, não foi propriamente surpreendente que houvesse pilotos por aí que estavam (e estão atualmente) a lutar contra várias formas de dependência de drogas ilegais, e já em 1988, existiam medidas básicas em vigor para detectar o consumo de drogas.
Os pilotos eram testados em exames médicos anuais e no emprego, o que desencorajava o consumo de drogas, mas os prazos eram previsíveis e, quando se tratava de pilotos viciados, os testes tendiam a detectar apenas aqueles que não tinham o autocontrole necessário para se absterem do uso de drogas. dias e semanas antes de um exame médico agendado. Usuários inteligentes, como Stephen Silver, não foram seriamente prejudicados.
Em 1986, após uma reportagem da Pittsburgh Press destacando casos de pilotos tratados para dependência de drogas em hospitais da área de Pittsburgh, a Administração Federal de Aviação anunciou sua intenção de exigir testes aleatórios de drogas para os pilotos.
A regra proposta, que exigiria que as companhias aéreas implementassem programas aleatórios de testes de drogas para diversas drogas comuns de abuso, foi concluída em 1988 e submetida a comentários públicos logo após a descoberta de cocaína no sangue do Capitão Silver ter sido relatada à imprensa.
As respostas à proposta geralmente recaíram em dois campos: de um lado estavam as companhias aéreas e alguns especialistas em segurança, que acreditavam que as regras reduziriam o número de pilotos voando sob influência de álcool; e do outro lado estavam os pilotos e os sindicatos de pilotos, que afirmavam que os testes aleatórios de drogas eram invasivos, ineficazes e produziam falsos positivos que arruinariam carreiras.
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| Um resumo da posição da ALPA foi incluído no aviso da FAA sobre a regra final sobre testes aleatórios de drogas (FAA) |
Nos seus comentários sobre a regra proposta, a Air Line Pilots Association argumentou que a precisão dos testes de drogas existentes teria de ser extraordinariamente elevada, a fim de evitar um número inaceitável de falsos positivos, dado o volume de testes que ocorreria.
A matemática era bastante simples: se cada piloto fosse testado em média uma vez a cada dois anos, como propôs a FAA, então um piloto com uma carreira de 30 anos poderia esperar ser testado aleatoriamente 15 vezes. Se a taxa de precisão dos testes de drogas fosse de 99,9% – e de fato, naquela altura, a precisão dos testes rápidos de drogas era inferior a isso – então a probabilidade de qualquer piloto em particular receber um falso positivo durante a sua carreira seria de aproximadamente uma em 66.
E se considerarmos 100.000 pilotos de avião, dos quais um em 66 recebe um falso positivo, são 1.500 pilotos que, em algum momento, sentiriam a dor de cabeça de serem falsamente acusados, tudo para apanhar um número desconhecido, mas indubitavelmente pequeno, que estava realmente a usar drogas.
Além dessas preocupações, a ALPA também argumentou que os testes aleatórios de drogas violavam a Quarta Emenda da Constituição dos Estados Unidos, que proíbe “buscas e apreensões irracionais”; que o custo de implementação de um programa de testes que atendesse aos padrões federais seria muito alto; que havia poucas evidências de que o uso piloto de drogas fosse uma causa importante de acidentes; e que o envio de amostras poderia ser usado para fins discriminatórios contra pessoas com problemas médicos não revelados e mulheres grávidas.
Outros comentadores acusaram a FAA de estar em dívida com interesses políticos, escrevendo que a agência se tinha “rendido à histeria pública” provocada pela malfadada “guerra às drogas” do Presidente Reagan. A FAA, na sua resposta, reconheceu que “a guerra às drogas é uma das prioridades desta administração”, e também apontou para atos do Congresso destinados a levar a cabo a chamada guerra, juntamente com sondagens de opinião que mostravam que a maioria dos americanos estava preocupada sobre o assunto.
A agência chamou estes fatos de “notáveis”, mas acabou por afirmar que apoiava testes aleatórios de drogas porque acreditava que melhorariam a segurança, não por causa de pressão política.
| Outra vista da seção do nariz destruída do Metroliner |
O NTSB inicialmente mostrou-se cético em relação à regra proposta, que chamou de “não comprovada” e potencialmente inconstitucional. Mais tarde, a agência reconsiderou a sua posição e hoje tende a apoiar os requisitos de testes de drogas, em parte devido ao legado da sua investigação sobre o voo 2286 da Trans-Colorado.
Mas os maiores defensores dos testes aleatórios de drogas em 1988 foram a própria FAA e as companhias aéreas. , que acreditavam que o uso piloto de drogas representava uma responsabilidade substancial e crescente.
No entanto, num esforço para responder às preocupações da ALPA, a FAA introduziu uma vasta gama de verificações e equilíbrios nas suas regras propostas, demasiado numerosas para serem listadas aqui, que incluíam testes de acompanhamento por um método diferente para confirmar resultados positivos; requisitos menos rigorosos para pequenas empresas com finanças limitadas; padrões rígidos de privacidade; e incentivo a programas de reabilitação que dariam aos pilotos viciados a chance de retornar à cabine depois de ficarem limpos.
As preocupações sobre a constitucionalidade nunca se materializaram, uma vez que o precedente mostrou que os testes de drogas, como uma “busca”, eram geralmente considerados pelos tribunais como “razoáveis” para indivíduos cuja aptidão médica é importante para a segurança pública. A regra acabou sendo implementada com essas disposições e constitui a base para testes aleatórios de drogas em pilotos norte-americanos até hoje.
Olhando agora para trás, vale a pena perguntar: os testes aleatórios de drogas reduziram o uso de drogas entre os pilotos de avião? A resposta é um sólido talvez. Antes da introdução da regra de 1988, a FAA destacou uma companhia aérea que implementou voluntariamente testes aleatórios de drogas e descobriu que 2,5% de seus pilotos testaram positivo, mas a “droga ilícita” mais comum encontrada foi a maconha, que agora é legal em muitos estados. A taxa de consumo de drogas pesadas era muito mais baixa, e assim permanece até hoje, o que torna quase impossível a recolha de quaisquer dados significativos.
O voo 2286 da Trans-Colorado Airlines continua a ser o único grande acidente de avião comercial ligado ao uso de drogas ilícitas por um piloto, embora cerca de 4% dos pilotos privados mortos em acidentes de aviação geral apresentem resultados positivos para drogas ilegais. O fato de este número ser muito inferior a 4% para pilotos de avião mortos em acidentes em todo o mundo sugere que os pilotos comerciais usam menos drogas do que os pilotos privados, mas, tanto quanto sabemos, esse também poderia ter sido o caso antes dos testes aleatórios de drogas.
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| O NTSB expressa seu apoio aos testes de opioides em 2017 (NTSB) |
Claro, há um elefante na sala, que é o álcool. Ao discutir drogas ilegais, é importante lembrar que, de longe, a substância mais comumente consumida pelos pilotos é o álcool, que pode ser comprado em qualquer lugar e a qualquer hora por quase qualquer pessoa. Vários acidentes de avião ao longo da história - embora geralmente não nos Estados Unidos - envolveram pilotos sob a influência de álcool, e casos de pilotos que apareceram bêbados para trabalhar ainda ocasionalmente chegam aos noticiários.
Embora tanto o abuso de álcool como de drogas sejam fundamentalmente problemas de saúde com tratamentos semelhantes, o abuso de álcool é claramente uma preocupação muito maior do que o espectro quase mítico dos pilotos viciados em cocaína.
Ou, talvez, esqueça a cocaína – e o fentanil? Ironicamente, na década de 2010, a FAA anunciou planos para expandir os testes aleatórios de drogas para incluir opiáceos, o que desencadeou novamente exatamente o mesmo debate.
Estimulada desta vez pelas notícias de um piloto da Spirit Airlines encontrado morto em sua casa devido a uma overdose de opiáceos, a expansão recebeu o endosso do NTSB e das companhias aéreas, enquanto a ALPA novamente se manifestou em oposição, escrevendo que testes aleatórios de drogas não melhoraram a segurança. e que “o uso problemático de substâncias por um indivíduo [deveria] ser considerado como uma doença que requer diagnóstico, tratamento e reabilitação com vista ao regresso do trabalhador ao trabalho”.
A ALPA também expressou preocupação com o fato de os testes não conseguirem distinguir adequadamente entre medicamentos prescritos legítimos e opiáceos ilegais. O NTSB discordou neste ponto: “Eles estão errados”, disse o médico-chefe da agência, de forma bastante direta.
No lado oposto da questão, os críticos argumentaram que os testes de drogas existentes não são suficientemente rigorosos e que mesmo as novas regras não resolveriam o problema. Estes comentadores apontam para dados que mostram que apenas 25% dos pilotos são testados aleatoriamente para detecção de drogas num determinado ano, e apenas 10% para álcool, permitindo que o abuso passe despercebido durante anos.
E se este é o ponto em que você espera que eu tome partido, como fiz em alguns artigos anteriores, então, uma novidade: desta vez, não estou. Em vez disso, o que está acontecendo aqui é um processo de freios e contrapesos que é uma parte natural da regulamentação justa e informada.
Um problema potencial é sugerido, uma regra para corrigi-lo é proposta e as partes interessadas apresentam argumentos a partir de suas perspectivas específicas. Não é função da ALPA pesar os prós e os contras; é função da ALPA proteger os pilotos contra qualquer possibilidade de ultrapassagem, e isso significa apresentar todos os argumentos possíveis a favor dos direitos e privilégios dos pilotos, sabendo que nem todos os argumentos serão vencidos, mas que um número suficiente deles será para garantir uma regra final que contém salvaguardas adequadas contra abusos. A discordância aberta é, portanto, um sinal de que o sistema está funcionando.
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| Uma placa abaixo de um monumento em Durango homenageia seu designer, Boris Uskert, que morreu na queda do voo 2286 (Waymarking.com) |
A queda do voo 2286 da Trans-Colorado Airlines mudou o debate sobre os testes de drogas para os pilotos, mas também vale a pena lembrar que também trouxe várias outras contribuições menos apreciadas para a segurança.
A primeira recomendação do NTSB foi que a FAA verificasse como as companhias aéreas estão realmente realizando um procedimento de aproximação especial antes de conceder aprovação para usá-lo, e a FAA concordou, alterando seu processo de aprovação para pegar atalhos como o usado pela Trans-Colorado.
O acidente foi também um importante catalisador na decisão da FAA de exigir caixas pretas e sistemas de alerta de proximidade do solo em aviões na faixa de 12 a 30 assentos, a partir de 1994, uma mudança que quase certamente salvou muito mais vidas do que as novas regras sobre drogas. O Relatório Final foi divulgado um ano após o acidente.
Consequentemente, as famílias das nove pessoas que morreram têm motivos para acreditar que não morreram em vão. E os sobreviventes também podem relembrar a sua experiência angustiante com a certeza de que algo foi feito, que mudanças foram feitas, que a sua provação foi levada a sério pelas pessoas e organizações que importavam. No rescaldo de qualquer tragédia, isso é tudo o que podemos pedir.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg e ASN
