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Em 15 de abril de 2008, o voo 122 da Hewa Bora Airways, um avião da McDonnell Douglas DC-9-51, caiu em uma área residencial e comercial de Goma, na República Democrática do Congo, imediatamente ao sul do Aeroporto Internacional de Goma.
Pano de fundo
A parte oriental da RDC foi devastada pela guerra durante décadas, à medida que várias facções buscavam o controle dos recursos minerais. Goma era um centro de transporte aéreo de cassiterita (minério de óxido de estanho) de Nord-Kivu .
A União Europeia incluiu todas as companhias aéreas da RDC em sua lista de companhias aéreas proibidas na UE. Acidentes muito semelhantes na RDC em outubro anterior na capital, Kinshasa e em 1996 também ocorreram em áreas residenciais ou de mercado. Como a RDC tem tão poucas estradas transitáveis, a maior parte da carga é transportada por via aérea, os mercados são comuns perto de pistas de pouso.
Goma fica no Vale do Grande Rift Africano, vulcanicamente ativo . Um vulcão, Nyiragongo, está tão perto que sua erupção em janeiro de 2002 destruiu a extremidade norte da pista 18/36, deixando apenas 2 quilômetros (1,2 mi) para operações de aeronaves.
O Aeroporto Internacional de Goma está a 1.551 metros (5.089 pés) de altitude, e a temperatura no meio da tarde é de cerca de 22° C (72 °F). Esses fatores reduziriam o peso máximo de decolagem (MTOW) na pista do medidor de 1995 de 55 toneladas (121.000 lb) para menos de 45 toneladas (99.000 lb). Outro relatório afirma que apenas 1600 a 1800 m da pista eram utilizáveis. Se o menor desses números estivesse correto, o MTOW correspondente seria reduzido em mais 3 toneladas (7.000 lb).
O voo e o acidente
A aeronave McDonnell Douglas DC-9-51, prefixo 9Q-CHN, da Hewa Bora Airways (foto acima), decolou da pista 18 do Aeroporto de Goma com destino a Kisangani, levando a bordo 86 passageiros e oito tripulantes.
Após escalar 300 metros, o motor número um do DC-9 pegou fogo, provavelmente após à ingestão de água em uma poço na pista do aeroporto, evoluindo para uma falha incontida do motor.
A aeronave, posteriormente, ultrapassou a pista e caiu às 14h30 hora local (12h30 UTC), impactando casas de concreto, lojas e bancas de mercado. O local do acidente estava localizado no mercado Birere, em l'Avenue du 20 Mai, logo após a extremidade sul da pista 18. Três pessoas a bordo morreram na hora, bem como 37 outras em solo.
Resgate
O aeroporto não tinha equipamento de combate a incêndios em funcionamento. A resposta inicial ao acidente envolveu várias agências internacionais presentes em Goma, incluindo várias organizações das Nações Unidas (MONUC, Escritório para a Coordenação de Assuntos Humanitários, UNICEF, Organização Mundial da Saúde) e também Médicos Sem Fronteiras França e Cruz Vermelha Internacional.
Membros do 6º Batalhão da Infantaria Ligeira Sikh, O Exército indiano, que foi destacado lá como parte da Brigada Kivu do Norte da Missão da ONU no Congo (MONUC), entrou em ação para resgatar 6 sobreviventes e recuperar 18 corpos.
O pessoal do Exército indiano também esteve envolvido no controle inicial da multidão e na prevenção de incêndios que se espalharam para áreas densamente povoadas nas proximidades. Ambos os gravadores de voo foram recuperados.
Vítimas
Havia 86 passageiros e oito tripulantes a bordo. Três dos passageiros e 37 pessoas morreram no acidente. Outros 40 passageiros e 71 pessoas no terreno ficaram feridos.
O bispo metropolitano ortodoxo grego da África Central, Ignatios, estava entre os sobreviventes do acidente. Outro sobrevivente não congolês foi um engenheiro da Alcatel chamado Selami Mordeniz.
No quarto dia, mais restos foram recuperados, trazendo o número de mortos para 44, enquanto 13 ainda estavam desaparecidos e 60 foram resgatados.
Uma descoberta adicional, juntamente com duas mortes no hospital, elevou o número de mortos para 47 em 19 de abril. A clínica Heal Africa tratou muitos dos feridos. Um dos que ainda estavam desaparecidos após 48 horas era um trabalhador humanitário do grupo Médicos Sem Fronteiras.
Investigação
Em seu relatório de 2011 ao Congresso, o NTSB classificou esse acidente como uma investigação importante em andamento, na qual estava ajudando a República Democrática do Congo.
Consequências
Um jornal de Kinshasa, Le phare, relatou que os aeroportos em todo o país ainda usavam infraestrutura de cinquenta anos da era colonial belga.
Dois dias após o acidente, o governo da RDC se comprometeu a fazer os reparos da pista negligenciados desde janeiro de 2002. Uma organização local de direitos humanos (Renadhoc, a Rede Nacional de Organizações Não Governamentais de Direitos Humanos) colocou a culpa no governo da RDC.
O governo alemão patrocinou um projeto de € 15 milhões de três anos para reabilitar os 1.100 m de pista enterrada após a queda de Hewa Bora, mas esse trabalho foi suspenso quando outra aeronave, operada pela CAA (Compagnie Africaine d'Aviation) sobrevoou o lava em novembro de 2009. O Banco Mundial liberou US$ 52 milhões em 2015 para concluir a obra.
No dia 15 de abril de 2002, o voo 129 da Air China estava se aproximando de Busan, na Coreia do Sul, quando seus pilotos começaram a perder o terreno. Eles mudaram para outra abordagem no último momento, transferiram o comando poucos minutos após o pouso, perderam instruções, voaram para fora do curso na neblina e seguiram em frente em uma busca inútil pela pista.
A poucos quilômetros do aeroporto, a tripulação de repente se viu voando direto para uma crista descendente do Monte Dotdae. Apesar da última tentativa de escalada do capitão, o Boeing 767 colidiu com a crista da floresta, catapultando destroços em chamas sobre o cume e para o outro lado.
Dentro do avião em ruínas, os sobreviventes fugiram para salvar suas vidas quando o fogo atingiu a cabine, matando aqueles que não conseguiram escapar. Das 166 pessoas a bordo, apenas 37 sobreviveram - incluindo o capitão, que insistiu que tudo estava bem até o momento do acidente.
Mas os investigadores descobriram que, na realidade, uma longa série de decisões erradas e coincidências infelizes colocaram o voo 129 em rota de colisão com a montanha - descobertas que levantaram dúvidas sobre a qualidade do regime de treinamento da Air China e desencadearam uma discussão internacional sobre quem era o culpado.
O voo 129 da Air China foi um voo regular de Pequim para Busan, na Coreia do Sul, com a companhia aérea internacional administrada pelo Estado da China. No comando do Boeing 767-2J6ER, prefixo B-2552 (foto acima), de 17 anos naquele dia.
Estavam o capitão Wu Xinlu, de 30 anos, e o primeiro oficial Gao Lijie, de 29; também na cabine estava outro primeiro oficial, Hou Xiangning, de 27 anos, que estava atuando como segundo oficial (encarregado apenas das comunicações de rádio) para ganhar experiência com os procedimentos de abordagem para Busan.
Oito comissários de bordo também embarcaram no avião para atender aos 155 passageiros, totalizando 166 pessoas a bordo. Eles deveriam estar em boas mãos: desde sua criação em 1988, a Air China nunca havia sofrido um acidente fatal.
Às 8h37, horário local, o voo 129 saiu de Pequim com 17 minutos de atraso. O primeiro oficial Gao foi designado como o piloto voando, enquanto o capitão Wu monitorava os instrumentos e o segundo oficial Hou tratava das chamadas de rádio.
O plano deles era relativamente simples: ao se aproximarem do Aeroporto Gimhae de Busan, eles se alinhariam com a pista 36L do sul e realizariam uma aproximação direta com a ajuda do sistema de pouso por instrumentos (ILS). Nas ocasiões em que Wu e Gao voaram anteriormente para Busan, essa foi a abordagem que eles usaram.
As condições meteorológicas em Busan naquele dia eram ruins. Durante o final da primavera e o verão, os ventos do sul soprando do mar criam nuvens baixas e garoa que cobre a costa sul da Coreia do Sul. No dia do voo 129, exatamente esse banco de nuvens havia sufocado a cidade até uma baixa altitude, acompanhado por chuva e um forte vento sul.
Quando o voo 129 da Air China se aproximou do Aeroporto Gimhae, o controlador de aproximação observou que os aviões que pousassem na pista 36L estariam lidando com um vento de cauda significativo. É sempre mais seguro pousar contra o vento porque menos distância de parada é necessária após o toque. Portanto, o controlador de aproximação mudou a pista ativa para a pista 18R - a mesma pista na outra direção.
Em vez de fazer uma abordagem ILS direta para a pista 36L conforme planejado, o controlador instruiu o voo 129 a realizar uma abordagem em círculo para a pista 18R. Em uma abordagem circular, a tripulação desce em direção à pista usando o ILS até que o aeroporto esteja à vista; então, enquanto mantêm contato visual com a pista, eles dão uma volta ao redor do aeroporto e pousam na outra direção.
Se os pilotos perderem de vista a pista em qualquer ponto durante o loop, eles devem fazer uma aproximação falhada imediatamente, subindo para tentar novamente. Nenhum dos pilotos do voo 129 havia realizado uma aproximação circular no aeroporto de Gimhae antes. A mudança de planos também veio no último momento, deixando pouco tempo para se prepararem.
Antes do voo, e novamente antes da descida, eles realizaram um briefing de aproximação para uma aproximação direta para a pista 36L - agora toda a preparação tinha que ir pela janela. Em vez de fazer um briefing completo para a nova abordagem, o primeiro oficial Gao deu uma versão abreviada que omitiu pontos-chave e se concentrou principalmente em onde eles taxiariam após o pouso. Quando se tratava de manobrar ao redor do aeroporto para alinhar com a nova pista, os pilotos estariam efetivamente voando nela.
A partir do momento em que o plano de abordagem mudou, a carga de trabalho na cabine aumentou rapidamente. Com tempo limitado e inúmeras tarefas exigindo sua atenção, os pilotos começaram a perder coisas.
Quando o avião entrou em uma área de chuva, o capitão Wu disse: "Está chovendo, não recebemos nenhuma informação sobre chuva?" E, no entanto, poucos minutos antes, eles ouviram uma transmissão do tempo que mencionava a presença de chuva. Na verdade, a visibilidade naquele momento estava abaixo do mínimo para pousar um jato de corpo largo em Gimhae, mas nem os pilotos nem o controlador sabiam disso.
O vento começou a soprar no voo, levando o primeiro oficial Gao a exclamar: "O vento é tão forte!" Seria o primeiro de vários comentários em que expressou sua dificuldade de pilotar o avião.
Às 11h17, o controlador autorizou o voo 129 para iniciar a abordagem circular assim que avistou o aeroporto. Primeiro eles virariam à esquerda, depois voltariam para a direita paralelamente à pista, um trecho conhecido como "perna do vento". Em seguida, eles girariam 180 graus para a direita, um movimento denominado “curva básica”, para se alinharem com a pista.
Depois de avistar a pista às 11h18, Gao desconectou o piloto automático, anunciou “Eu tenho o controle” e deu início à curva inicial à esquerda. Mas logo de cara ele cometeu um erro: em vez de virar bruscamente para a esquerda para se afastar do aeroporto, ele fez uma curva mais suave e mais rasa, cortando o caminho normal de aproximação circular.
Nenhum dos pilotos percebeu ou corrigiu o erro, possivelmente porque não haviam informado a abordagem de forma adequada, impedindo-os de formar um modelo mental preciso da rota.
Nivelando na altitude mínima de descida (MDA) de 700 pés, Gao continuou sua curva rasa à esquerda, então endireitou-se na perna do vento, paralelamente à pista. No entanto, ninguém comentou sobre o fato de que eles estavam muito perto do aeroporto - novamente, na ausência de um briefing de abordagem completo, provavelmente não estavam em suas mentes.
Quase um minuto depois de se endireitar na perna do vento, o voo 129 passou ao lado da extremidade norte da pista 18R/36L. Neste ponto, o procedimento de aproximação circular exigia que a curva da base começasse após 20 segundos.
O capitão Wu ajustou um cronômetro para 20 segundos, mas na verdade, isso era demais: eles estavam voando 15 nós mais rápido do que a velocidade de aproximação em círculo e tinham um vento de cauda. Ambos os fatores significavam que uma espera de 20 segundos após a travessia do final da pista os levaria para mais longe do aeroporto do que o necessário.
Enquanto o cronômetro fazia a contagem regressiva de 20 segundos, o controlador de aproximação chamou o voo 129 e deu aos pilotos a frequência de rádio para contatar o controlador da torre, que os liberaria para pousar. Mas os pilotos estavam tão preocupados com a abordagem complexa que não ouviram a transmissão. Só depois de chamar o avião na frequência de emergência “Guarda” eles conseguiram passar, ponto em que finalmente contataram o controlador da torre.
Durante o mesmo período, o primeiro oficial Gao ficou incomodado com os ventos fortes, turbulência e visibilidade incompleta. Ele voluntariamente cedeu o comando ao capitão Wu, que anunciou: "Eu tenho o controle".
Este foi de fato um erro terrível: durante uma manobra complexa, os pilotos não devem trocar de funções porque correm o risco de perder o controle de suas funções esperadas. Mas o capitão Wu estava mais preocupado com a capacidade de seu primeiro oficial de lidar com a deterioração das condições climáticas, o que para ele superava sua responsabilidade teórica de dizer: "Não, continue voando."
Com a mudança repentina de comando, o capitão Wu e o primeiro oficial Gao efetivamente trocaram de funções, mas não houve tempo para discutir quem deveria fazer o quê. O resultado foi que Wu acabou fazendo o trabalho de ambos os pilotos.
Após o final do cronômetro de 20 segundos, ele percebeu que era hora de começar a curva de base e anunciou: “Virando à direita”. Mas, naquele momento, o controlador da torre emitiu sua autorização para pousar e ele atrasou a curva enquanto ouvia a transmissão. "Vire rápido, não tarde demais", Gao o aconselhou.
No entanto, eles estavam muito perto lateralmente da pista - eles não podiam realmente virar com força suficiente para se alinhar com ela. Aparentemente reconhecendo isso, Wu começou a virar à esquerda em vez de à direita em uma tentativa de balançar para longe e tornar a curva mais fácil. Quando ele finalmente virou à direita para entrar na curva base, 15 segundos após o fim do cronômetro,
Quando o voo 129 começou sua curva de base, o controlador da torre perdeu de vista o avião atrás de uma nuvem. Duvido de que os pilotos ainda pudessem ver a pista, ele os contatou e perguntou: "Air China 129, você pode pousar?" Mas o segundo oficial Hou respondeu: “Roger, QFE 3000, Air China 129”, uma resposta que não estava de forma alguma relacionada à pergunta que o controlador havia feito.
Nesse exato mesmo momento, o controlador de aproximação também observou que o avião havia desaparecido em uma nuvem. Ele ligou para o controlador da torre e perguntou: “Parece que sim?”, Perguntando se o voo 129 pretendia abandonar a abordagem. Mas essa transmissão coincidiu com a resposta de Hou e o controlador da torre nunca a ouviu. “Air China 129, repita sua intenção”, disse o controlador. Mas não houve resposta.
Enquanto o voo 129 penetrava mais profundamente na nuvem, Wu disse a Gao: “Ajude-me a encontrar a pista.” Mas Gao não respondeu à pergunta, em vez disso comentou sobre o fato de que a altitude deles caiu ligeiramente abaixo de 700 pés. “Preste atenção à manutenção da altitude”, disse ele. “Preste atenção à altitude!”
A essa altura provavelmente não era possível ver a pista por entre as nuvens, mas nenhum dos pilotos percebeu isso, apesar de o procedimento de aproximação os obrigar a dar a volta caso perdessem a pista de vista.
Às 11h21, doze segundos depois de consultar Gao pela primeira vez sobre a pista, Wu perguntou novamente: “[Você] está vendo a pista?” "Não, não consigo ver", respondeu Gao. “Deve dar a volta!” Mas o capitão Wu não reagiu.
Acreditando que não havia grande urgência em fazer uma abordagem errada, ele planejou fazê-lo apenas depois de ter rolado para fora da curva de base. O que ele não percebeu foi que eles haviam se desviado tanto do padrão de aproximação normal que o voo 129 estava em rota de colisão com o vizinho Monte Dotdae.
Segundos depois do pedido de Gao para dar a volta, uma cordilheira coberta de árvores apareceu de repente na chuva. Gao gritou: “Sobe! Puxar para cima!" e Wu puxou com força sua coluna de controle, mas era tarde demais.
Enquanto lutava para escalar, o Boeing 767 atingiu árvores logo abaixo do topo do cume. A cauda atingiu o solo primeiro e a fuselagem se estilhaçou com o impacto, enviando chamas pela cabine de passageiros. Os destroços em chamas rolaram para cima e sobre o topo da crista, espalhando pedaços do avião ao longo de uma faixa de floresta achatada de 200 metros de comprimento.
O acidente matou instantaneamente a maioria dos passageiros, bem como o primeiro oficial Gao e o segundo oficial Hou.
No entanto, algumas pessoas sobreviveram ao impacto brutal, recuperando a consciência em meio a destroços emaranhados e queima de combustível de jato.
A fumaça tóxica encheu rapidamente o que restava da cabine enquanto os passageiros gravemente feridos lutavam para escapar.
Muitas pessoas ficaram presas depois que seus assentos se soltaram e enfiaram as pernas embaixo das fileiras da frente, enquanto outros soltaram rapidamente os cintos de segurança e fugiram por meio de fraturas na fuselagem.
Ambos os comissários de bordo sobreviveram, e um conseguiu libertar um passageiro preso enquanto ele gritava para os sobreviventes fugirem do avião. Pilares de fogo dispararam para o céu enquanto eles fugiam para salvar suas vidas.
Na cabine, o capitão Wu sobreviveu ao acidente, de alguma forma conseguindo se arrastar para longe do avião, apesar de sofrer ferimentos graves.
A maioria dos outros que sobreviveram estava sentada na seção intermediária entre as linhas 21 e 33 na parte de trás do avião, que estava mais protegida das forças de impacto e do fogo pós-acidente.
Um minuto após o acidente, um residente local que ouviu o acidente chamou os serviços de emergência e uma equipe de resgate imediatamente saiu para chegar ao local. Dez minutos após o acidente, enquanto as equipes de resgate ainda estavam a caminho, dois sobreviventes conseguiram discar o número de emergência em seus telefones celulares e também relataram o acidente.
O controlador da torre tentou contatar o avião dez vezes em dois minutos, mas não obteve resposta; ainda assim, ele não pareceu considerar a possibilidade de que o avião tivesse caído até mais de 20 minutos depois, quando finalmente pegou o telefone de emergência e relatou o acidente - a primeira tentativa de fazê-lo por meio do canal oficial de reportagem, que normalmente é a primeira fonte de informações sobre uma aeronave abatida. Naquela época, a equipe de resgate já estava no local tentando ajudar os sobreviventes.
Ao todo, 129 pessoas perderam a vida, incluindo duas que morreram no hospital após o acidente, tornando o voo 129 da Air China o desastre aéreo mais mortal de todos os tempos em solo sul-coreano.
Apenas 37 sobreviveram, incluindo dois comissários de bordo e o capitão Wu Xinlu. Muitos dos passageiros sobreviventes vieram de um único grupo turístico sul-coreano e foram salvos por uma estranha reviravolta do destino.
Ao chegar ao aeroporto, o guia turístico percebeu que havia deixado o passaporte e a bolsa no hotel, e foram obrigados a voltar para buscá-los. Quando chegaram ao portão, os bons lugares já estavam ocupados, obrigando-os a se sentar na parte de trás do avião - que por acaso era o lugar mais seguro para se estar durante o acidente.
Em entrevistas, muitos dos sobreviventes coreanos também apresentaram uma reclamação: eles não conseguiam entender o briefing de segurança pré-voo, que era apenas em mandarim e inglês. É difícil saber se isso causou ferimentos ou mortes.
Ao investigar o acidente, o Conselho de Investigação de Acidentes de Aviação da Coréia (KAIB) se concentrou nas ações dos pilotos e, em menor medida, nas ações dos controladores de tráfego aéreo.
Em relação ao primeiro, parecia haver vários fatores subjacentes que contribuíram para o resultado. Em primeiro lugar, surgiram dúvidas sobre a adequação do treinamento oferecido aos pilotos pela Air China.
Durante o treinamento, eles foram obrigados a voar apenas uma abordagem circular - que foi conduzida no Aeroporto de Pequim, onde não havia obstáculos de terreno com que se preocupar. Nunca tendo realizado uma abordagem circular no aeroporto de Gimhae e com pouca ou nenhuma prática em outros aeroportos igualmente montanhosos, eles podem não ter sido condicionados a fatorar terreno elevado em seus cálculos.
Além disso, as políticas coreana e chinesa diferiam em um ponto-chave: As regras coreanas incluíam Gimhae como um aeroporto "especial" que exigia treinamento adicional antes que os pilotos pudessem pousar lá, mas as regras chinesas não atribuíam nenhum status especial, o que significa que a tripulação do voo 129 não tinha essa camada extra de familiaridade com o aeroporto oferecida aos coreanos pilotos.
Os pilotos também exibiram um gerenciamento de recursos da tripulação (CRM) deficiente: eles falharam em delegar funções de forma adequada, comunicar informações uns aos outros e manter uma imagem coletiva do que estava acontecendo. Mas os pilotos da Air China supostamente receberam treinamento em CRM - então, o que deu errado?
No final das contas, o treinamento de CRM veio na forma de aulas teóricas e carecia de cenários reais de prática. Provavelmente, os pilotos conheciam os princípios básicos do CRM, mas não sabiam como aplicá-los. Infelizmente, o KAIB não conseguiu obter muitas informações úteis do capitão devastado, cuja memória do incidente havia sofrido como resultado de seus ferimentos.
A gravação de voz da cabine mostrou claramente que os pilotos voaram em uma aproximação desestabilizada, ou seja, eles não estavam na pista de pouso normal. Eles viraram muito perto do aeroporto na perna do vento e fizeram a base virar tarde demais.
A coisa mais prudente a fazer teria sido abandonar a abordagem e tentar de novo, mas não o fizeram - mesmo depois de perderem de vista a pista, que deveria desencadear uma volta imediata. Além disso, o capitão Wu era obrigado a dar a volta imediatamente se algum membro da tripulação lhe dissesse, mas quando o primeiro oficial Gao disse "Devo dar a volta", ele não reagiu até ver o terreno à frente.
Se ele tivesse iniciado uma abordagem perdida imediatamente, conforme exigido nos procedimentos operacionais padrão, eles provavelmente teriam perdido a montanha. Os investigadores entrevistaram o capitão Wu em sua cama de hospital para tentar entender por que ele não saiu antes, mas ele afirmou que não se lembrava de nada incomum sobre a abordagem até que perderam de vista a pista.
Isso entrou em conflito com os dados de voo mostrando que ele desviou para a esquerda antes de iniciar a curva da base, o que sugeria que ele estava ciente de que eles estavam muito próximos lateralmente à pista. Infelizmente, o KAIB não conseguiu obter muitas informações úteis do capitão devastado, cuja memória do incidente havia sofrido como resultado de seus ferimentos.
Provavelmente, os pilotos sucumbiram à visão de túnel, onde ficaram tão focados em completar a tarefa de pouso que não conseguiram dar um passo para trás, ver o quadro geral e perceber que seria mais seguro abandonar a abordagem e começar de novo.
Mas uma última linha de defesa que poderia tê-los salvado estava visivelmente ausente: o Sistema de Alerta de Proximidade do Solo, ou GPWS, nunca ativado antes do impacto com o terreno.
Os investigadores descobriram que o GPWS instalado no Boeing 767 de 17 anos era um modelo primitivo datado do início dos anos 1980 que era incapaz de detectar o tipo de colisão de terreno que ocorreu no voo 129.
Este sistema desatualizado só dispararia se o o avião excedeu uma determinada taxa de fechamento com o solo abaixo; neste caso, 2.253 pés por minuto. Contudo, em nenhum ponto durante o voo até o momento do impacto sua taxa de fechamento excedeu 1.800 pés por minuto.
O GPWS não falhou; em vez disso, os critérios para o desencadear não foram cumpridos. Isso não teria acontecido com um moderno Sistema Avançado de Alerta de Proximidade do Solo (EGPWS), que também poderia detectar terreno elevado à frente da aeronave e soaria o alarme com pelo menos 30 segundos de antecedência.
Os investigadores também tiveram que perguntar por que os controladores de tráfego aéreo não perceberam que o voo 129 estava fora de curso. O Aeroporto de Gimhae foi equipado com um Aviso de Altitude Segura Mínima (MSAW), um sistema que detecta quando um avião próximo ao aeroporto está muito próximo do terreno e envia um alerta aos controladores de tráfego aéreo.
Quando o voo 129 se desviou além do padrão de aproximação em uma área onde a altitude mínima segura era maior que 700 pés, ele deveria ter acionado um aviso. Mas os investigadores descobriram que o sistema MSAW apenas produzia um aviso visual na tela do radar do controlador da torre, não audível, e o controlador da torre não estava olhando para seu radar.
O trabalho do controlador da torre é controlar os aviões muito próximos ao aeroporto durante a decolagem e o pouso, permitindo que ele rastreie os aviões visualmente através das janelas. O radar era um suplemento que os controladores da torre normalmente só usavam para fazer uma determinação inicial da localização do avião antes de identificá-lo visualmente.
Portanto, assim que o controlador da torre localizou o voo 129, ele parou de olhar para o radar. Mas quando o voo desapareceu em uma nuvem, ele continuou tentando fazer contato visual com o avião, mesmo que tivesse sido mais prudente mudar para rastreá-lo no radar. Se tivesse feito isso, ele poderia ter visto o alerta MSAW e ordenado que o avião desse a volta.
O controlador de abordagem percebeu que, com o avião escondido atrás de uma nuvem, sua abordagem não deveria continuar, mas sua chamada para o controlador da torre foi cancelada por uma transmissão do voo 129 - uma infeliz coincidência que pode ter impedido o controlador da torre de perceber o urgência da situação.
Depois de analisar todas as evidências, os investigadores coreanos e chineses discordaram sobre como dividir a responsabilidade pelo acidente. Embora reconhecendo que os controladores de tráfego aéreo poderiam ter sido mais proativos na prevenção do acidente, o KAIB colocou a maior parte da culpa nos pilotos e seu treinamento, o que levou a uma falha na comunicação e à continuação de uma abordagem instável.
Mas o CAAC chinês sentiu que o KAIB havia perdido alguns pontos importantes sobre os controladores. Primeiro, houve alguma confusão sobre a “categoria de aproximação” do voo 129 - isto é, o conjunto de mínimos de clima e altitude que se aplicam a um avião com base em seu tamanho e velocidade.
Normalmente, um Boeing 767-200 se enquadra na categoria de abordagem C, que tem uma altitude mínima de descida (MDA) em Gimhae de 700 pés. Mas quando os pilotos voaram a velocidades superiores a 140 nós, isso os empurrou para a categoria de abordagem D, que tinha um MDA de 1.100 pés. Os investigadores chineses sentiram que os controladores do Gimhae não entendiam como o sistema de categorias de abordagem funcionava e que, se entendessem, poderiam ter usado um MDA mais alto que manteria o voo 129 longe da montanha.
Em segundo lugar, algumas das transmissões do controlador de abordagem eram difíceis de entender, o que causava falhas na comunicação e aumentava a carga de trabalho na cabine em momentos críticos, inclusive durante o período imediatamente anterior ao início da curva de base. Terceiro, acredita-se que o controlador de aproximação esteja rastreando o voo 129 no radar e, portanto, deve ter visto os alertas MSAW, mas não os tratou com a urgência apropriada.
E, finalmente, um hangar obstruiu a visão ao norte da estação de observação do clima do aeroporto, limitando a capacidade do observador do tempo de detectar as nuvens baixas pairando sobre a área de aproximação do círculo da pista 18R. Mas, embora todos esses pontos sejam válidos, nenhum deles teria importância se os pilotos tivessem seguido os procedimentos adequados, e o KAIB sentiu que elevá-los ao nível de “causa provável” ao lado das ações da tripulação de vôo era inadequado.
Em seu relatório final, o KAIB emitiu uma longa lista de recomendações de segurança para ajudar a garantir que um acidente semelhante não aconteça novamente. Isso incluía uma melhor abordagem circular e treinamento em CRM na Air China, bem como uma melhor padronização de procedimentos e materiais usados pela companhia aérea, que havia sido criticada pelo CAAC em 2001 por falta de documentação e operação quase informal, ad-hoc.
Outras recomendações dirigidas à Air China e ao CAAC incluíam o fornecimento de cartas de aproximação para cada membro da tripulação de voo; que instalem EGPWS em suas aeronaves; e que os anúncios de segurança em voos para a Coréia sejam realizados em coreano, bem como em inglês e chinês.
Para as autoridades coreanas, o KAIB recomendou que os padrões de aproximação em círculo sejam exibidos nas telas de radar dos controladores para facilitar a localização de uma aeronave voando fora do curso; que o Aeroporto de Gimhae instale luzes em obstruções perto do caminho de aproximação circular; que o Aeroporto de Gimhae conduza exercícios para preparar seus funcionários para a possibilidade de um acidente fora dos limites do aeroporto; e que as transportadoras aéreas apresentem plano de atendimento às vítimas de acidente, entre outros pontos.
Outras recomendações para várias partes incluíram que uma abordagem ILS para a pista 18R seja desenvolvida para reduzir a necessidade de abordagens circulares e que o local de observação do tempo seja movido para um local com uma visão desobstruída. Essas mudanças tornaram mais seguro voar para Busan e voar na Air China, e o voo 129 continua sendo o único acidente fatal da companhia aérea.
A queda do voo 129 da Air China é valioso como um momento de aprendizado. Durante grande parte da história da aviação, “voo controlado para o terreno”, ou CFIT, os acidentes têm sido a principal causa de mortes de passageiros de companhias aéreas.
Praticamente todos esses acidentes envolvem erros do piloto e, frequentemente, o mesmo conjunto relativamente pequeno de erros. Um dos mais comuns é a falha em conduzir um briefing de aproximação adequado, especialmente após encontrar uma mudança de última hora na pista, como aconteceu no voo 129.
É importante que os pilotos estejam mentalmente preparados para cada etapa da aproximação antes de realmente conduzi-la. Deixar de informar a abordagem pode permitir que o avião fique à frente de seus pilotos - uma situação perigosa em qualquer circunstância, como vários outros acidentes também podem atestar.
Em 1996, O voo 2801 da Vnukovo Airlines caiu em Svalbard, matando todas as 141 pessoas a bordo durante uma abordagem complexa para a qual os pilotos pularam o briefing de abordagem. Em 1997, 229 pessoas morreram quando o voo 801 da Korean Air caiu ao se aproximar de Guam - mais uma vez, a tripulação havia pulado partes críticas do briefing de aproximação. Em 1995, 159 pessoas morreram quando o voo 965 da American Airlines saiu do curso e caiu ao se aproximar de Cali, na Colômbia, enquanto tentava lidar com uma mudança repentina de pista; o CVR não revelou nenhuma evidência de um briefing de abordagem. A lição desses acidentes é clara: nunca negligencie o briefing de abordagem.
Hoje, os acidentes CFIT, como todos os tipos de falhas, estão em declínio. No entanto, eles continuam a acontecer, com outro grande acidente CFIT ocorrendo a cada 1-3 anos. Em seu relatório sobre o acidente do voo 129 da Air China, o KAIB citou um relatório de 1996 sobre acidentes CFIT que concluiu que uma das maneiras mais eficazes de prevenir tais acidentes é os pilotos aprenderem sobre eles.
O estudo descobriu que os pilotos que analisaram as causas e os fatores que contribuíram para os acidentes anteriores com erros do piloto eram muito menos propensos a repetir esses erros. Os pilotos são humanos e sempre cometerão erros.
No lugar errado na hora errada, esses erros podem levar à tragédia, como aconteceu no voo 129. A maior loucura seria acreditar que somos melhores do que o Capitão Wu Xinlu e o Primeiro Oficial Gao Lijie, porque a ignorância das próprias limitações é uma receita para o desastre.
Se há algo em que Wu pode se consolar enquanto luta para seguir em frente com o acidente pelo qual foi acusado, é que outros podem estudar o voo 129 e trazer lições importantes que podem salvar vidas no futuro.
Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia - Imagens: Mayday, Alain Durand, Google, Arquivos do Bureau of Aircraft Accidents, Aviation Accidents Database, KAIB, Aviation Impact Reform e An Hongzhou. Vídeo cortesia de Mayday (Cineflix)
Em 15 de abril de 1999, o cargueiro McDonnell Douglas MD-11, prefixo HL7373, da Korean Air Cargo (foto abaixo), carregado com 86 toneladas de carga, operando o voo 6316, decolou do aeroporto de Shanghai Hongqiao por volta das 16h.
A tripulação de voo consistia no capitão Hong Sung-sil de 54 anos, no primeiro oficial Park Bon-suk de 35 anos e no engenheiro de voo Park Byong-ki, de 48 anos. A aeronave havia sido construída em fevereiro de 1992 e entregue à Korean Air em 24 de março de 1992. Em 1996, ela foi convertida em um cargueiro.
Após a decolagem, o MD-11F recebeu autorização para subir até 1.500 m (4.900 pés) após o primeiro oficial entrar em contato com a Partida de Xangai.
Quando a aeronave subiu para 4.500 pés (1.400 m), o primeiro oficial disse ao capitão que a altitude necessária deveria ser 1.500 pés (460 m), pensando que a aeronave estava 3.000 pés muito alta.
Portanto, o capitão empurrou a coluna de controle abruptamente para frente, fazendo com que a aeronave descesse a mais de 34.000 pés por minuto.
Às 16h04, a aeronave tornou-se incontrolável devido ao mergulho íngreme e acabou colidindo com uma zona industrial em Xinzhuang, que fica a 10 quilômetros a sudoeste do aeroporto de Hongqiao.
A aeronave colidiu com o solo e explodiu. Junto com os 3 tripulantes sul-coreanos a bordo, 2 alunos e 3 trabalhadores migrantes em terra também morreram.
O acidente foi registrado pela vizinha Administração do Terremoto de Xangai, que indicou que as forças de impacto geraram o equivalente a um terremoto de magnitude 1,6.
Em 27 de abril de 1999, a investigação primária não revelou nenhuma evidência de explosão ou falha mecânica antes do impacto. Em junho de 2001, outras investigações realizadas pela CAAC mostraram que o primeiro oficial havia confundido 1.500 metros, a altitude exigida, com 1.500 pés, fazendo com que o piloto tomasse a decisão errada de descer.
Em quase todos os países, as altitudes da aviação são medidas em pés de acordo com a convenção da ICAO. Apenas China, Rússia, Coreia do Norte e alguns países próximos usam medidores.
O Lockheed EC-121M Warning Star da Marinha dos Estados Unidos, Bu. No. 135749, por volta de 1969 (Foto: Marinha dos EUA)
Em 15 de abril de 1969, era feriado nacional na República Popular Democrática da Coreia (Coreia do Norte), em comemoração ao 57º aniversário de Kim Il-Sung, que era o líder político do país comunista desde 1948.
O "Deep Sea 129" era um Lockheed EC-121M Warning Star da Marinha dos Estados Unidos, Bu. No. 135749, uma variante de inteligência eletrônica do modelo comercial Lockheed L-1049A Super Constellation. O avião foi atribuído ao Fleet Air Reconnaissance Squadron One (VQ-1), com base no NAS Atsugi, na ilha de Honshu, no Japão.
O Warning Star decolou da NAS Atsugi às 07h00 hora local (22h00Z*) para uma missão de inteligência eletrônica "Begger Shadow" (ELINT) planejada de 8 horas e meia. De Atsugi, deveria voar para um ponto fora de Chongjin, uma cidade costeira perto da fronteira da Coreia do Norte/Manchúria, voar 2½ órbitas elípticas, 120 milhas náuticas (222 quilômetros) de comprimento e paralelas à costa norte-coreana.
O Deep Sea 129 deveria se aproximar não mais do que 50 milhas náuticas (93 quilômetros) da costa. Em seguida, seguiria para a Base Aérea de Osan, Pyeongtaek, República da Coréia (Coréia do Sul).
O Deep Sea 129 estava sob o comando do Tenente Comandante James Howard Overstreet (foto ao lado). Havia 31 homens a bordo, consistindo da tripulação de voo, inteligência de sinais e técnicos de contramedidas eletrônicas e linguistas de língua estrangeira.
Em 28 de março de 1969, a Força Aérea do Povo Coreano (KPAF) transferiu dois interceptores Mikoyan-Gurevich MiG-21PFM (OTAN: Fishbed-F) do campo de aviação de Puk'ang-ni para a base de treinamento MiG-17 no campo de aviação Hoemun-Ni no costa leste da Coreia do Norte. Este foi um movimento incomum e sugeriu que algo estava sendo planejado.
Interceptores Mikoyan-Gurevich MiG-21PFM (Fishbed-F) da Força Aérea do Povo Coreano armados com mísseis AA-2 Atoll (Foto: Blog Oryx)
Quando o Deep Sea 129 se aproximou da extremidade norte de sua trilha elíptica planejada no local às 13h30 (04h30Z), ambos os MiG-21 foram lançados de Hoemun-Ni para interceptar.
O primeiro MiG montou uma patrulha defensiva 65 milhas náuticas (75 milhas estatutárias ou 120 quilômetros) a oeste do EC-121, enquanto o segundo voou para o leste e atacou aproximadamente 80 milhas (92 milhas estatutárias, 148 quilômetros) a leste do Norte Litoral coreano. Os retornos de radar do MiG-21 e do EC-121 se fundiram às 04h47Z, o provável momento do abate.
A Warning Star caiu no Mar do Japão. Todas as 31 pessoas a bordo morreram.
Apenas dois minutos antes, às 04h45Z, o Brigadeiro General Arthur W. Holderness, comandando a 314ª Divisão Aérea da Força Aérea dos Estados Unidos, ordenou que dois interceptores Convair F-102A Delta Dagger procedessem de Osan para um ponto ao longo da rota de voo planejada da CE -121, para localizá-lo e o salvar de assédio ou ataque. Os interceptores decolaram às 05h04Z, tarde demais para salvar Deep Sea 129.
Local onde o Warning Star foi abatido (Imagem: CIA/Agência Central de Inteligência)
Um HC-130 decolou da Base Aérea de Tachikawa, no Japão, às 06h44 para iniciar as operações de busca. Foi acompanhado por uma patrulha aérea de combate (CAP) de interceptores Convair F-106A Delta Dart.
Os navios de guerra da Marinha dos EUA USS Dale (DLG-19) e USS Henry W. Tucker (DD-785) partiram da base naval de Sasebo, no Japão, para auxiliar nos esforços de busca e resgate. Também ajudaram dois submarinos da classe Foxtrot soviéticos, submarinos de apoio e três destroieres.
O contratorpedeiro soviético Hull número 429 recuperou um bote salva-vidas de 20 homens, três jaquetas de couro, um paraquedas, dois trajes de exposição e muitas peças de aeronaves. Estes foram transferidos para o USS Tucker.
Detritos recuperados indicaram que o EC-121 havia sofrido grandes danos estruturais com a detonação de uma ogiva fragmentada de um, possivelmente dois, mísseis AA-2 Atoll.
Em 17 de abril, os corpos de dois tripulantes, o tenente Joseph R. Ribar e o AT1 Richard E. Sweeney, foram recuperados do Mar do Japão. Eles foram transportados para o Japão a bordo do USS Tucker.
Navios da Força-Tarefa 71 em andamento ao largo da Coreia em abril de 1969
Os Estados Unidos enviaram a Força-Tarefa 71 ao Mar do Japão para defender aeronaves voando no espaço aéreo internacional. A força-tarefa consistia em 3 porta-aviões de ataque e porta-aviões anti-submarino, um navio de guerra, dois cruzadores pesados de mísseis guiados, três líderes de destruidores de mísseis guiados, dois destruidores de mísseis guiados, um cruzador pesado, dez destruidores e uma fragata.
O Lockheed EC-121M Warning Star Bu. No. 135749 da Marinha dos Estados Unidos no esquema de pintura pré-1969 (Foto: Marinha dos Estados Unidos)
O Lockheed EC-121M Warning Star (WV-2Q antes de 1962) era uma aeronave militar de coleta de inteligência eletrônica, baseada no Lockheed L-1049A Super Constellation comercial.
Originalmente encomendado como PO-2W, o tipo foi redesignado WV-2 antes da entrega. Os WV-2s foram usados principalmente como aeronaves de alerta precoce por radar para as Barreiras do Pacífico e do Atlântico. Bu. No. 135749 foi um dos treze WV-2s que foram convertidos em WV-2Qs. Eles foram redesignados como EC-121M em 1962.
O protótipo original do XC-69 Constellation foi usado pela Lockheed para testar várias configurações, incluindo a prototipagem do L-1049 Super Constellation. Nesta fotografia, ele está testando a aerodinâmica dos projetos do radome para a PO-1W Warning Star (Foto: Lockheed Martin)
O EC-121 tinha radomes dorsal e ventral distintos. O avião tinha 116 pés e 2 polegadas (35,408 metros) de comprimento, envergadura de 126 pés e 2 polegadas (38,456 metros) e altura de 24 pés e 9 polegadas (7,544 metros). Ele tinha um peso vazio de 83.671 libras (37.953 kg) e peso máximo de decolagem de 156.500 libras (70.987 kg). De acordo com um documento desclassificado da Agência de Segurança Nacional de 1989, (DOCID: 4047116) o EC-121M carregava quase 6 toneladas de equipamento de inteligência eletrônica.
Ilustração com três visualizações da Lockheed EC-121 Warning Star com as dimensões (Imagem: Marinha dos Estados Unidos)
O EC-121M Warning Star era movido por quatro motores turbo-compostos refrigerados a ar e superalimentados de 3.347,662 polegadas cúbicas (54,858 litros) Wright Aeronautical Division R-3350-91 (923TC18DA2) com uma taxa de compressão de 6,7:1. O motor turbo composto usou gases de escape capturados para acionar três turbinas de recuperação de energia. Esses PRTs foram acoplados ao virabrequim do motor. Este sistema adicionou aproximadamente 450 cavalos à potência total do motor.
O R-3350-91 tinha uma classificação de potência normal de 2.600 cavalos a 2.600 rpm e potência máxima de 3.250 cavalos a 2.900 rpm, para a decolagem. Gasolina de aviação de 115/145 octanas era necessária. Os motores giraram hélices de três pás por meio de uma redução de marcha da hélice de 0,4375:1. O R-3350-91 tinha 56,59 polegadas (1,437 metros) de diâmetro, 89,53 polegadas (2,274 metros) de comprimento e pesava 1.674 kg.
O EC-121M tinha uma velocidade de cruzeiro de 208 nós (239 milhas por hora/385 quilômetros por hora) e velocidade máxima de 292 nós (336 milhas por hora/541 quilômetros por hora) a 19.500 pés (5.944 metros). Seu teto de serviço era de 21.900 pés (6.675 metros) e tinha um alcance máximo de 3.850 milhas náuticas (4.431 milhas terrestres/7.130 quilômetros).
O Mikoyan-Gurevich MiG-21PFM, 47 Vermelho (Foto: Comtourist)
O Микоян и Гуревич МиГ-21ПФМ ou 미코 야구 구레 비치 미그 -21PFM (Mikoyan-Gurevich MiG-21PFM) era uma versão de exportação do interceptor supersônico de curto alcance da União Soviética. Uma característica identificadora é a corda muito larga de sua barbatana vertical. Além disso, a cobertura de uma peça com abertura para frente das variantes anteriores é substituída por uma cobertura de duas peças que se abre para a direita.
O MiG-21PFM tem 40 pés e 4 polegadas (12,294 metros) de comprimento, uma envergadura de 23 pés, 6 polegadas (7,163 metros) e altura de 13 pés e 6 polegadas (4,115 metros). Seu peso bruto é de 20.010 (libras (9.076 quilogramas).
O Mikoya-Gurevich MiG-21PFM, 47 Vermelho (Foto: AlvanBeem/Wikimedia Commons)
O MiG-21PFM era movido por um único motor Tumansky R-11F2S-300. É um turbojato de fluxo axial de carretel duplo com pós-combustor, com uma seção de compressor de 6 estágios (3 estágios de baixa e 3 estágios de alta pressão) e uma turbina de 2 estágios (1 estágio de alta e 1 de baixa pressão).
O motor é avaliado em 8.650 libras de empuxo (38,48 kilonewtons) e 11.900 libras (52,93 kilonewtons) com pós-combustor. O R-11F2S-300 tem 0,906 metros (2 pés, 11,7 polegadas) de diâmetro, 4.600 metros (15 pés, 1,1 polegadas) de comprimento e pesa 1.124 quilogramas (2.478 libras).
O MiG-21PFM tem uma velocidade de cruzeiro de 550 milhas por hora (885 quilômetros por hora) e velocidade máxima de 1.386 milhas por hora (2.231 quilômetros por hora). Seu teto de serviço é de 62.000 pés (18.898 metros) e seu alcance é de 1.035 milhas (1.666 quilômetros).
O armamento primário consiste em até quatro mísseis infravermelhos Vympel R-3S, ou mísseis ar-ar guiados por radar Kalininingrad RS-2US; ou mísseis ar-superfície guiados por radar Zvezda Kh-66. Também poderia carregar um pod de arma contendo um canhão automático Gryazev-Shipunov GSh-23 de dois canos 23 × 115 mm com 200 cartuchos de munição em uma ponta dura de linha central. Alternativamente, ele pode carregar até 1.000 kg de bombas.
Míssil ar-ar Vympel R-3S (AA-2 Atoll) no Steven F. Udvar Hazy Center, National Air and Space Museum (Foto: Dane Penland/NASM)
O Vympel R-3S era um míssil ar-ar de curto alcance, homing infravermelho. É também conhecido como K-13 e foi identificado como o Atol AA-2 pelas forças da OTAN. O míssil foi submetido a engenharia reversa pelo Turopov Design Bureau, Tushino, Rússia, a partir de um Raytheon AIM-9B Sidewinder que foi capturado pela República Popular da China durante a Crise do Estreito de Taiwan em 1958.
O R-3S tem 2.838 metros (9.311 pés) de comprimento, 0.127 metros (0,417 pés) de diâmetro, com uma extensão máxima das aletas de 0,528 metros (1.732 pés). O míssil pesa 75,3 quilogramas (166,0 libras) e está armado com uma ogiva de fragmentação de alto explosivo de 11,3 quilogramas (24,9 libras). Um motor de foguete de propelente sólido pode acelerá-lo a uma velocidade máxima de 550 metros por segundo (1.230 milhas por hora). O alcance efetivo é de 2 quilômetros (1,2 milhas), com um alcance máximo de 7 quilômetros (4,3 milhas).
O piloto de um interceptor Mikoyan-Gurevich MiG-21PFM da Força Aérea do Povo Coreano, 4.15 Red, retorna de uma missão. Uma fonte da Internet sugere que os algarismos “4,15” representam o aniversário de Kim Il-Sung (Foto: Força Aérea do Povo Coreano)
Obs: * A letra Z após a notação de tempo de quatro dígitos significa “Hora Zulu”, um termo militar dos EUA que significa a hora no Meridiano Zero (também conhecido como Meridiano Principal, 0° de longitude). É o mesmo que Greenwich Mean Time (GMT) ou Coordinated Universal Time (UTC).
