Aconteceu em 13 de novembro de 1993: Voo China Northern Airlines 6901 - A tripulação que não sabia inglês

Em 13 de novembro de 1993, o McDonnell Douglas DC-9-82 (MD-82), prefixo B-2141, da China Northern Airlines, partiu para realizar o voo 6901 (CJ6901) do Aeroporto Internacional de  Pequim em direção ao Aeroporto Internacional de Ürümqi Diwopu, na Região Autônoma Uigur do Sinquião, também na China.

O capitão do voo CJ6901 tinha 53 anos. Ele foi convertido para pilotar um avião de passageiros MD-83 em setembro de 1988. Ele já havia pilotado os aviões de passageiros Yun-5, Il-14 e Trident e acumulou 15.296 horas de voo. O primeiro oficial tinha 53 anos. Ele foi convertido para pilotar um avião de passageiros MD-83 em abril de 1989 e voou em aviões Li-2 e Trident. O tempo total de voo é de 4.620 horas. O segundo copiloto tinha 30 anos. Ele voava H-5 na Força Aérea, com um total de 1.053 horas de voo. O mecânico tinha 47 anos. Ele foi reformado para pilotar um avião comercial MD-83 em 1989. 

O DC-9 decolou de Shenyang às 8h11 e pousou no Aeroporto Capital de Pequim às 9h50. Ele decolou novamente de Pequim às 11h06, transportando um total de 102 pessoas, incluindo 92 passageiros e 10 tripulantes. A previsão é de pousar em Urumqi às 14h55.

Às 14h33, o voo 6901 contatou o Departamento de Controle de Tráfego Aéreo de Urumqi. Dois minutos depois, o controlador informou ao piloto as condições de pouso no aeroporto de Diwopu: "A pressão de campo é de 947 hPa, o altímetro está ajustado para 1.024 hPa, a temperatura é de -3°C e o solo está calmo, pousando na direção oeste." O piloto respondeu e recebeu.

O Aeroporto Internacional Urumqi Diwopu está localizado a 16 quilômetros a noroeste de Urumqi, capital de Xinjiang. Foi inaugurado em 1973. Foi um dos quatro principais aeroportos da China na década de 1980 e ainda é um dos oito aeroportos centrais regionais do país. O aeroporto conta com pista de 3.600 metros de extensão (25/07).

Às 14h51, o voo 6901 reportou o estabelecimento de um pouso cego a 600 metros de altitude. O controlador solicitou ao piloto que seguisse o procedimento de pouso às cegas. O pessoal de terra informou ao piloto que a visibilidade do aeroporto era de cerca de 1,5 quilómetros e que o nevoeiro no final da pista era relativamente espesso.

Na curta final, a aeronave desceu abaixo do nível de planeio. Quando o Sistema de Alerta de Proximidade do Solo (GPWS) emitiu um alarme sonoro, o capitão perguntou a seu primeiro oficial o que significavam as palavras "Pull Up!" ("Puxe para cima"). O primeiro oficial respondeu que não sabia. Consequentemente, os pilotos ignoraram os avisos e falharam em corrigir sua taxa excessiva de descida.

Às 14h53min30s, o avião caiu na linha de extensão leste do Aeroporto Urumqi Diwopu, dois quilômetros depois de atingir a linha de alta tensão, bateu em uma parede de concreto localizada a 3 km da pista 25. Ganhou altura novamente, e colidiu com cabos de força antes de cair em um campo, explodindo em chamas.  Das 102 pessoas a bordo, 12 morreram, incluindo 4 tripulantes. 

A aeronave foi destruída por um incêndio pós-colisão. Após o incidente, os investigadores descobriram que os destroços do avião estavam espalhados em uma área de 150 metros de comprimento e 60 metros de largura. Cinco linhas de alta tensão de 10 mil volts cruzaram 98 metros a leste do local, e o avião quebrou uma delas. A asa esquerda da aeronave apresentava sinais de colisão com linhas de alta tensão.

A distribuição dos destroços no local do acidente

Depois que os investigadores retiraram a "caixa preta" do local, eles não encontraram a causa do acidente no gravador de dados de voo (FDR), e o motor estava em estado normal antes do incidente. Mas logo descobriram o problema no gravador de voz da cabine (CVR).

Às 14h34, a torre informou ao piloto: "A pressão de campo é 947 hPa, o altímetro está ajustado para 1024 hPa, a temperatura é -3°C, o solo está calmo e pousou na direção oeste. Quando o capitão ajustou o altímetro, ele se perguntou se seria era 947 ou 1024.

O piloto entendeu mal a pressão atmosférica corrigida ao nível do mar (QNH1024 hPa) fornecida pelo controlador como pressão atmosférica de superfície (QFE) e fez um ajuste errado do altímetro. Como resultado, o valor do altímetro do capitão foi 2.128 pés (cerca de 648 metros) mais alto do que a distância real ao solo da aeronave. A pressão corrigida ao nível do mar são os dados do aeroporto marcados na carta aeronáutica. Para a descolagem, subida, descida e aterragem do aeroporto, o altímetro precisa de ser corrigido com a pressão corrigida ao nível do mar como padrão para garantir que todas as decolagens e aterrissagens das aeronaves são medidas utilizando o mesmo padrão de altura de voo.

O altímetro foi ajustado incorretamente, o que fez o capitão acreditar erroneamente que a aeronave estava voando muito alto, e ligou o modo de velocidade vertical do sistema de piloto automático de acordo com as instruções de altitude erradas, e saiu do glideslope. Embora a leitura do altímetro à direita estivesse normal, o primeiro oficial não percebeu a operação errada do capitão.

O sistema de alerta de aproximação ao solo (GPWS) da aeronave emitiu duas mensagens de alerta "GLIDE SLOPE" (abaixo do glideslope). O sistema desligou automaticamente o sistema de autothrottle, o que forçou os pilotos a lidar com o problema do autothrottle. Eles gastaram 1 minuto. O acelerador automático não estava ligado, mas distraía muito.

Quando o piloto voltou a prestar atenção na aproximação da aeronave, o GPWS emitiu uma sirene “Pull Up” e alguém perguntou: “Que diabos?”. Depois soaram mais três sirenes “Pull Up” na cabine, e o capitão perguntou: “Qual é o problema com o Pull Up?”. O mecânico respondeu: “Tenha cuidado”. Nenhuma das quatro pessoas na cabine descobriu o que significava “parar”.

Quando os pilotos descobriram que a altitude de descida da aeronave era muito baixa, eles ativaram o modo “altitude hold” da navegação vertical do piloto automático. Neste momento, a aeronave ajustará automaticamente sua atitude e aumentará o ângulo de ataque da aeronave, mas o acelerador automático estará no modo desligado e na posição inativa. O piloto também não conseguiu reabastecer a tempo, fazendo com que a velocidade caísse drasticamente, fazendo com que a aeronave parasse com o stick shaker e eventualmente colidisse com a linha de alta tensão no solo.

O relatório do acidente apontou que a principal causa do voo 6901 da North Airlines foi o altímetro errado colocado no assento esquerdo, que usava a pressão do mar corrigida como pressão de campo. O piloto não seguiu as instruções de pouso às cegas, mas desceu às cegas. Nas condições ambientais da época, havia gelo em baixas altitudes, o voo visual do piloto era restrito e nenhum dos tripulantes entendeu o significado do aviso de proximidade do solo. Quando descobriram que a altitude era muito baixa, já era tarde demais para dar a volta.

Diagrama esquemático do acidente de aproximação e pouso do voo 6901

As lições do acidente do voo 6901 da China Northern Airlines são profundas. 

1. Os pilotos têm um baixo nível de teoria da aviação e os conceitos de pressão de campo e correção da pressão do mar no assento esquerdo não são compreendidos. A tripulação discutiu o altímetro por 2 minutos, mas ainda ajustou o altímetro incorretamente. Isto mostra que o padrão do piloto para fazer pedidos é baixo e os requisitos são vagos.
2. O piloto nem conseguiu entender a mensagem de alerta. Quando o avião estava abaixo do glideslope, a tripulação fez ouvidos moucos à mensagem de alerta "Pull Up" que salvava vidas, o que desperdiçou a melhor oportunidade para salvar o acidente.
3. O gerenciamento de recursos da tripulação é em vão e o instrutor no lugar certo não desempenha um papel.
4. A linguagem do controlador não é padronizada e concisa. Naquele momento, o controlador informou que: o valor de correção do altímetro é um termo geral, não um valor específico de correção do altímetro. Informações de controle irregulares podem causar grande confusão aos pilotos.

A tripulação teve diversas oportunidades de evitar o acidente aéreo, mas não as aproveitou, o que acabou levando ao desastre.

O relatório do acidente também fez recomendações de medidas de segurança:

1. Fortalecer o estudo da teoria da aviação. Os acidentes aéreos causados ​​pela confusão dos pilotos sobre o conceito de altitude devem ser completamente evitados. Nesta fase, não prestamos a devida atenção à teoria da aviação, o que tem feito com que alguns pilotos tenham um nível teórico muito baixo e não consigam compreender e compreender muitos conceitos básicos, o que se tornou um grande perigo oculto que afeta a segurança. Portanto, a principal prioridade é fortalecer o estudo teórico do piloto. Isto exige que os pilotos não apenas sejam proficientes em habilidades de vôo e direção, mas também tenham sólidos conhecimentos teóricos para melhorar a capacidade de operar equipamentos modernos e lidar com situações especiais.
2. Ser proficiente na utilização do equipamento e compreender o princípio de funcionamento. O acidente do voo CJ6901 ocorreu porque o piloto não entendeu os sinais de alerta e perdeu a oportunidade de causar um acidente de primeira classe. A lição foi muito dolorosa. Portanto, é necessário que todas as unidades de voo conheçam bem o acidente e fortaleçam o aprendizado e o treinamento do piloto sobre o equipamento, não apenas sabendo o que está acontecendo, mas também sabendo o porquê. Evite que acidentes semelhantes aconteçam.
3. Fortalecer a coordenação dos tripulantes. Os acidentes graves anteriores nos últimos anos estão basicamente relacionados com a má cooperação da tripulação. Portanto, é necessário tomar medidas enérgicas para fortalecer a formação de instrutores de voo e capitães responsáveis.
4. Padronização do controle pelos controladores. Para evitar problemas de altitude semelhantes aos do acidente de voo CJ6901, o controlador utilizará informações de pressão atmosférica na superfície (QFE) a partir de agora. A pressão revisada ao nível do mar (QNH) só poderá ser fornecida quando solicitada pelo piloto. Quando alguns pilotos estrangeiros não estão familiarizados com os regulamentos relevantes do nosso país, devem indicar-lhes que a altura de pressão de campo é utilizada na altitude de transição e abaixo.
5. Não distraia a tripulação. As fases de decolagem e pouso da aeronave são as fases mais concentradas para os pilotos. Quando no comando, o controlador deve procurar não perguntar ou perguntar menos sobre coisas que não tenham relação com o voo, para não se distrair com os pilotos.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com ASN, Wikipédia, min.news e baaa-acro.com