A aeronave envolvida no acidente era o Boeing 747-249F, prefixo N807FT, da FedEx, operando como Flying Tigers (foto acima), que fez seu primeiro voo em 1 de novembro de 1979 antes de ser entregue nova na Flying Tigers Line em 11 de dezembro de 1979. Seu número de série do fabricante era 21828 e seu número de construção era 408. No momento do acidente, ela tinha voou mais de 9.000 ciclos de voo e 34.000 horas de estrutura.
A tripulação era composta pelo Capitão Francis "Frank" Halpin, de 53 anos; pelo Primeiro Oficial John "Jack" Robinson, 54; e pelo engenheiro de voo Ronald Penton, 70. Leonard Sulewski, 53, mecânico de aeronaves, também estava a bordo.
O voo e o acidente
Em 19 de fevereiro de 1989, o Boeing 747 realizava o voo internacional de carga de Cingapura para Kuala Lumpur, na Malásia, transportando uma carga de tecidos, softwares de computador e correspondência. Até a aproximação para pouso, o voo transcorreu sem intercorrências.
A aeronave foi designada para uma aproximação de farol não direcional (NDB) à Pista 33 no Aeroporto Sultan Abdul Aziz Shah, em Kuala Lumpur, após voar 30 minutos do Aeroporto Changi de Cingapura.
Na descida, o voo foi liberado para "Kayell" com um código morse de "KL", dos quais quatro pontos separados no solo eram comumente chamados pelo ATC da Malásia, embora com frequências diferentes.
Dois beacons de rádio separados foram codificados de forma idêntica "KL", bem como a abreviatura VOR (Kuala Lumpur abreviado para "KL") e o aeroporto às vezes também era referido como "KL" pelo ATC local (em vez de "Kuala Lumpur" completo).
A tripulação não tinha certeza de que ponto eles foram liberados, e o gravador de voz da cabine revelou que a tripulação discutiu sobre quais rádios deveriam ser ajustados para quais frequências e qual abordagem seria realmente conduzida.
Mesmo nos últimos momentos do voo, o capitão referenciou a abordagem ILS para a pista 33, que foi nomeada como inop na liberação do voo e no ATIS, além disso, a tripulação foi informada pelo ATC que a abordagem ILS não estava disponível.
O ATC transmitiu por rádio para o voo, "Tiger 66, desça dois quatro zero zero [2.400 pés]. Autorizado para NDB aproximar a pista três três."
O capitão do Tiger 66, que ouviu "descer a quatro zero zero" respondeu com: "Ok, quatro zero zero" (significando 400 pés acima do nível do mar, que era 2.000 pés muito baixo).
A chamada de rádio adequada do ATC, em vez de "descer dois quatro zero zero", deveria ser "descer e manter dois mil e quatrocentos pés". O capitão leu "ok, quatro zero zero", onde a leitura apropriada deveria ser "Roger, desça e mantenha quatrocentos pés".
O gravador de voz da cabine também revelou vários erros de comunicação cometidos pela tripulação de voo antes dessa falha de comunicação e uma natureza casual geral do capitão.
Numerosos avisos claros foram dados pelo Sistema de Alerta de Proximidade Terrestre a bordo que foram totalmente ignorados pela tripulação.
A tripulação continuou a descida, passou abaixo da altitude mínima de descida de 2.400 pés quando a aeronave colidiu com árvores e caiu numa encosta, a 437 pés acima do nível do mar, em um terreno arborizado localizado próximo ao vilarejo de Puchong, a cerca de 14 km do aeroporto.
A aeronave foi totalmente destruída e todos os quatro membros da tripulação morreram. O incêndio subsequente queimou por dois dias.
Causas
O Primeiro Oficial reclamou que não tinha uma placa de abordagem à sua frente e não tinha visto a abordagem. Do ponto de vista do piloto, isso por si só seria considerado a causa do acidente porque a placa de abordagem (gráfico) fornece ao piloto os cursos e as altitudes mínimas necessárias para executar a abordagem sem impactar o terreno.
A carta indicaria a altitude mínima de descida de 2.400 pés, evitando o acidente. Voar em uma aproximação sem se referir à placa de aproximação é negligência grave.
Além disso, o Primeiro Oficial (FO), que era o piloto voando na época, expressou preocupação em conduzir a aproximação NDB e indicou uma preferência pelo ILS para a pista 15. No entanto, o FO não foi assertivo e nenhuma ação adicional foi tomada. O Capitão descartou sua preocupação dizendo que conhecia o aeroporto e as abordagens.
O segundo oficial tinha 70 anos e usava uma lupa para ver. Um fator que contribuiu para este acidente foi a fraseologia não ICAO usada pelo controle de tráfego aéreo de Kuala Lumpur e pelo capitão da aeronave. Esta falha de comunicação contribuiu para a tripulação interpretar mal as instruções dadas.
No entanto, este acidente de voo controlado para o terreno em particular resultou, em última análise, de uma falha da tripulação em aderir ao procedimento de abordagem por instrumentos, gerenciamento deficiente dos recursos da tripulação e consciência situacional pobre
Mudanças de procedimento
Este acidente causou a criação da manobra de fuga GPWS que todas as companhias aéreas agora usam. Foi enfatizada a necessidade de maior conscientização e treinamento das técnicas de gerenciamento de recursos da tripulação e procedimentos operacionais padrão.
Este acidente é usado como um exemplo de 'o que não fazer' por organizações de treinamento de voo, como FlightSafety International. A produção de vídeo FAA usando a transcrição CVR original ainda é usada para estudar os eventos e como melhorar as técnicas atuais. Muitas dessas informações são derivadas desse vídeo.
Por Jorge Tadeu (com Wikipedia, tailstrike.com, ASN e malaysianwings.com)
Nenhum comentário:
Postar um comentário