Em 19 de fevereiro de 1985, um Boeing 747 da China Airlines voando bem acima do Oceano Pacífico sofreu um mau funcionamento de seu motor número quatro. Enquanto os pilotos trabalhavam para solucionar o problema, o avião virou lentamente até que de repente entrou em um mergulho, espiralando para baixo do céu enquanto os pilotos confusos e aterrorizados lutavam para recuperar o controle.
Pedaços começaram a se desprender do jato enquanto ele caía em direção ao mar. E então, quando parecia que todas as esperanças estavam perdidas, o capitão se recompôs e nivelou o avião - depois de cair mais de 30.000 pés em dois minutos e meio, eles arrancaram bem a tempo.
A tripulação conduziu o 747 aleijado para um pouso de emergência em San Francisco, e os 274 passageiros e tripulantes desembarcaram com apenas alguns ferimentos graves. A mídia saudou o capitão como um herói. Mas qual foi a verdadeira história? Um jato jumbo não deveria simplesmente cair do céu. Depois de analisar as evidências, os investigadores do National Transportation Safety Board chegaram a uma conclusão desconfortável: os próprios pilotos que encerraram o mergulho aterrorizante causaram a emergência.
Em muitas de suas rotas transpacíficas de maratona, a companhia aérea taiwanesa China Airlines usou uma variante incomum do Boeing 747: o 747 SP, uma versão mais curta e robusta do jato jumbo destinada a voos de longa distância.
Uma dessas rotas frequentadas pelo 747-SP de aparência um pouco estranha foi a viagem de 11 horas de Taipei, Taiwan a Los Angeles, Califórnia, uma rota popular que conecta os Estados Unidos ao Leste Asiático.
No comando estava o piloto veterano Capitão Ho Min-Yuan, que foi assistido pelo Primeiro Oficial Chang Ju-Yue, o Engenheiro de Voo Wei Kuo-Pin, o Capitão Auxiliar Liao Chien-Yuan e o Engenheiro de Voo Auxiliar Su Shih-Lung.
A decolagem e o cruzeiro foram normais nas primeiras 9 horas e meia de voo. Depois de fazer a decolagem e a subida, o Capitão Ho, o Primeiro Oficial Chang e o Engenheiro de Voo Wei deixaram a cabine para um intervalo de descanso prolongado e foram substituídos pelo Capitão de Apoio Liao e o Engenheiro de Voo de Apoio Su, que eram os únicos tripulantes necessários para pilotar o 747 durante o voo de cruzeiro.
Mas, depois de duas horas de sono agitado, o capitão Ho voltou à cabine e sentou-se no assento do primeiro oficial até que ele e os outros membros da tripulação de voo voltassem oficialmente para o serviço três horas depois.
No momento em que o voo 006 se aproximou da costa da Califórnia às 10h00, horário local, Ho, Chang e Wei estavam de volta à cabine, e sua pausa para descanso de cinco horas estava desaparecendo rapidamente no espelho retrovisor.
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| Acima: como um sistema de purga de ar extrai o ar dos motores para pressurizar a cabine |
Antes do voo, os pilotos notaram algumas anotações recentes no registro técnico descrevendo um problema ocasional com o motor número quatro não fornecendo empuxo suficiente. O problema, que os trabalhadores da manutenção ainda não haviam descoberto, era incrivelmente menor: a válvula principal de controle de combustível havia se desgastado em um décimo de milímetro. Isso desacelerou a introdução de combustível no motor, resultando em uma aceleração lenta.
O motor também tendia a “travar” ao acelerar acima da marcha lenta. Isso se devia à maneira como o sistema de purga de ar do avião funcionava. “Purga de ar” é o ar que é desviado dos motores para pressurizar a cabine, abastecer o sistema de ar condicionado e diversos outros usos.
Embora seja fundamental para manter a pressurização no 747, o ar de sangria reduz o fluxo de ar através de um motor e afeta negativamente sua capacidade de gerar energia. Quando os motores estão com configurações de potência mais altas, o sistema de purga de ar não precisa desviar tanto ar para manter a pressão, porque o ar já está mais pressurizado.
Mas quando o motor número quatro não conseguiu acelerar tão rapidamente quanto os outros motores, ele permaneceu na válvula de sangria mais larga (puxando mais ar) depois que os outros motores fizeram a transição para a válvula mais estreita (puxando menos ar), fazendo com que o motor já fraco assume uma proporção maior da carga de ar de sangria total.
Isso faria com que ele “travasse”, incapaz de gerar mais energia devido à carga de ar de sangria desproporcional em combinação com o fluxo de combustível reduzido, e não aceleraria quando comandado para fazê-lo.
Às 10h11, enquanto o capitão Ho tentava acelerar em meio a alguma turbulência, o motor número quatro travou em uma configuração em que produzia apenas dois terços da potência dos outros motores.
Observando a discrepância de empuxo, o engenheiro de voo Wei moveu a alavanca do acelerador número quatro para frente e para trás para ver se conseguia “destravar” o motor, mas a potência não mudou. Embora o motor ainda estivesse produzindo alguma potência, ele informou ao Capitão Ho que o motor havia queimado.
O procedimento adequado para lidar com um motor travado era fechar as válvulas de sangria do motor antes de tentar aumentar a potência, e isso provavelmente teria resolvido o problema; no entanto, Wei foi autorizado a realizar o procedimento sem referência à lista de verificação e, enquanto trabalhava de memória, ele se esqueceu de realizar essa etapa secundária, mas crítica.
A baixa potência produzida pelo motor número quatro, localizado na parte externa da asa direita, começou a resultar em uma guinada suave para a direita conforme o impulso mais alto na asa esquerda empurrava aquele lado no ar mais rápido. Por estar se movendo mais rápido, a asa esquerda também gerou mais sustentação do que a direita, resultando em uma margem direita pequena, mas crescente.
O piloto automático começou imediatamente a compensar esse banco aplicando comandos de esquerda usando os ailerons. No entanto, isso tratou apenas de um sintoma - o desejo de investir - sem corrigir a guinada subjacente. O guincho deve ser combatido com o leme, mas no Boeing 747 SP, o piloto automático não tinha permissão para usar o leme. Compensar a força do motor fraco era supostamente responsabilidade do humano por trás dos controles.
Quando o avião começou a guinar (ou desviar) mais bruscamente para a direita, o aumento da resistência do ar e a redução da potência do motor fizeram com que a velocidade da aeronave diminuísse, o que foi a primeira coisa que o Capitão Ho notou depois que o engenheiro de voo Wei mencionou o apagamento do motor.
Preocupado com a velocidade de queda - um problema sério a 41.000 pés - ele instruiu o primeiro oficial Chang a entrar em contato com o centro de controle de tráfego aéreo de Oakland e solicitar uma altitude de cruzeiro mais adequada para operações com três motores.
Ele então instruiu o engenheiro de voo Wei a reiniciar o motor número quatro, embora os procedimentos avisassem que acima de 30.000 pés não havia ar suficiente para iniciar a combustão. Wei girou a chave de ignição para “início do voo”, mas nem é preciso dizer que nada aconteceu.
Nesse momento, o motor número quatro realmente pegou fogo, pois a quantidade de potência exigida dele provou ser grande demais para o fluxo restrito de combustível, fazendo com que a combustão cessasse.
A guinada e a inclinação para a direita tornaram-se mais pesadas, forçando o piloto automático a fazer movimentos ainda maiores do aileron esquerdo para baixo para manter o avião voando nivelado. No entanto, o Capitão Ho permaneceu focado em sua velocidade decrescente.
A única indicação da dificuldade crescente enfrentada pelo piloto automático era a posição de sua coluna de controle, que não fazia parte de sua varredura regular de instrumentos. Sem nenhuma indicação óbvia do que estava acontecendo sob o capô, a redução da velocidade no ar parecia ser o aspecto mais urgente da situação.
Em uma tentativa de aumentar sua velocidade no ar, ele desconectou o Sistema de Gestão de Desempenho automatizado, que estava coordenando com o piloto automático para controlar a inclinação do avião e aplicou uma entrada maior do nariz para baixo manualmente. No entanto, isso não conseguiu deter a desaceleração contínua.
Conforme a velocidade do avião diminui, a eficácia dos controles de voo também diminui, devido ao fluxo de ar reduzido sobre as superfícies de controle. Consequentemente, o piloto automático teve que aplicar entradas cada vez maiores do aileron esquerdo para baixo, a fim de compensar o arrasto do motor do moinho de vento número quatro que tentava puxar a aeronave para a direita.
Automaticamente, o piloto automático comandou 22,9 graus da asa esquerda para baixo, o máximo que foi permitido aplicar; no entanto, a velocidade do avião continuou a diminuir, o que significa que entradas ainda maiores foram necessárias. Incapaz de aplicar qualquer coisa além desse valor, o piloto automático só poderia manter 22,9 graus da asa esquerda para baixo e, como resultado, o avião lentamente começou a virar para a direita.
O capitão Ho notou uma ligeira inclinação para a direita em seu indicador de atitude e o primeiro oficial Chang disse: “Estamos girando para a direita”, mas o foco principal de Ho permaneceu na velocidade no ar.
No minuto seguinte ou assim, o 747 continuou a girar até virar 45 graus para a direita. Ainda assim, Ho continuou tentando aumentar sua velocidade no ar. Insatisfeito com o desempenho do piloto automático nessa área, ele decidiu desligá-lo e assumir o controle manual total do avião. Ele estendeu a mão e apertou a chave de desconexão do piloto automático - um movimento que teria consequências imediatas e catastróficas.
Assim que o capitão Ho desconectou o piloto automático, ele parou de aplicar a entrada do aileron para baixo da asa esquerda de 22,9 graus. Com o avião já inclinando 45 graus para a direita, a remoção repentina dessa força contrária fez com que o avião rolasse rapidamente para a direita, passando 90 graus e girando invertido.
O 747 começou a perder altitude em uma velocidade alarmante enquanto rolava sobre o teto, pegando os pilotos completamente de surpresa. Na confusão do momento, nem o capitão Ho nem o primeiro oficial Chang foram capazes de compreender o que estava acontecendo; durante o processo de solução de problemas do motor, o avião voou para um banco de nuvens e todas as referências ao horizonte foram perdidas.
Quando o avião embarcou em uma manobra acrobática extrema que nenhum dos pilotos havia experimentado antes, eles ficaram profundamente desorientados, e o primeiro oficial Chang exclamou que os indicadores de atitude devem estar com defeito!
No momento da virada, o Engenheiro de Voo de Socorro Su havia subido à cabine para ajudar Wei, e o Capitão de Socorro Liao também estava subindo. A violenta manobra jogou Lião contra o chão da galera dianteira; na cabine, os passageiros gritaram de terror quando objetos soltos foram repentinamente arremessados contra uma parede.
O capitão Ho instintivamente puxou sua coluna de controle, o que colocou o avião em um terrível mergulho invertido. Enormes forças G esmagaram os passageiros em seus assentos; O engenheiro de voo Wei estava preso contra o console central.
Em um momento de pânico, ele gritou que os motores um, dois e três haviam perdido o impulso. Contudo, ele não percebeu que Ho havia colocado os aceleradores em ponto morto na tentativa de interromper sua velocidade crescente de descida.
Se ele tivesse olhado para trás no painel do engenheiro, teria sido capaz de ver que todos os sistemas elétricos estavam funcionando e os motores não poderiam ter falhado, mas ele era fisicamente incapaz de se virar.
Em apenas 33 segundos, o voo 006 mergulhou 10.000 pés enquanto os pilotos lutavam para recuperar o controle. Quando o avião se aproximou de 30.000 pés, ele rapidamente rolou nivelado e começou a subir, submetendo os ocupantes a 4,8 G verticais de derreter e esmagar até a alma.
Depois de executar uma rotação completa do aileron de 360 graus, o 747 desacelerou para menos de 100 nós (185km/h), possivelmente estolando o avião, antes que ele rolasse para a direita e entrasse em um segundo mergulho ainda mais íngreme.
Mais uma vez, o 747 rolou invertido, jogando objetos desprotegidos e membros da tripulação em todas as direções. O capitão Ho e o primeiro oficial Chang não tinham ideia de que direção ou quanto o avião estava inclinando; Ho balançou sua coluna de controle para frente e para trás em uma tentativa inútil de descobrir como seus comandos estavam afetando sua aeronave. Atrás deles, os passageiros seguravam sua preciosa vida, convencidos de que estavam prestes a morrer.
Quando o avião caiu a cerca de 19.000 pés, subiu abruptamente com uma força superior a 5 G's e mergulhou novamente, arremessando-se em direção ao oceano a velocidades inacreditáveis. Nesse ponto, o estresse extremo das manobras começou a destroçar o avião.
As forças G puxaram o trem de pouso principal para fora de seus suportes e o bateram contra o interior das portas do trem, fazendo com que as portas se arrancassem do avião. Pedaços enormes arrancaram ambos os estabilizadores horizontais, deixando pedaços mutilados dos elevadores balançando ao vento.
Dentro do avião, a unidade de energia auxiliar cortou seus suportes e se chocou contra uma parede interna; na cabine, os compartimentos superiores se abriram e espalharam a bagagem sobre os passageiros. O aileron esquerdo rachou e perdeu um de seus painéis de superfície. Sob tal punição, o 747 estava prestes a se desintegrar no ar.
De repente, a uma altitude de 11.000 pés, o voo 006 caiu através da base das nuvens para o ar livre. Quando as espumas brancas do Pacífico lançadas pelo vento correram para encontrá-los, os pilotos perceberam que podiam ver o horizonte e, em segundos, o Capitão Ho recuperou o rumo. Ele nivelou o avião, acelerou os motores e saiu do mergulho em uma manobra única e magistral.
Depois de cair 31.400 pés em menos de três minutos, o voo 006 nivelou a uma altitude de apenas 9.600 pés, salvando todos os 274 ocupantes do que parecia ser uma morte certa.
Como nunca haviam falhado, os motores um, dois e três voltaram à potência total imediatamente e, depois de um pequeno esforço, o mesmo aconteceu com o motor quatro.
Na cabine, o clima pode ser descrito como uma estranha mistura de confusão e alívio, e ficou claro a princípio que os pilotos não haviam processado totalmente a gravidade da situação. Eles inicialmente solicitaram uma altitude maior do controle de tráfego aéreo para que pudessem seguir para Los Angeles, como se nada tivesse acontecido!
No entanto, conforme o voo 006 se afastava de 9.000 pés, o engenheiro de voo Wei descobriu que o trem de pouso principal estava abaixado e travado e não retraia, e o sistema hidráulico número um havia perdido todo o seu fluido. Embora eles não soubessem a verdadeira extensão dos danos, estava claro que eles precisariam fazer um pouso de emergência, e a tripulação agora aceitou a sugestão do controlador de Oakland de desviar para San Francisco.
Menos de uma hora depois, o voo 006 da China Airlines pousou com segurança no Aeroporto Internacional de São Francisco, apesar dos graves danos aos elevadores e outras superfícies de controle.
Das 274 pessoas a bordo, apenas duas sofreram ferimentos graves: um passageiro que fraturou o pé e um comissário de bordo que torceu gravemente as costas. Outras 24 pessoas sofreram ferimentos leves, mas no geral tiveram sorte: a turbulência pela qual o avião estava voando fez com que quase todos estivessem com os cintos de segurança colocados no momento da reviravolta.
O resultado teve que ser considerado milagroso, especialmente depois de ver a aeronave. A maioria das portas de engrenagem principal estava faltando. O motor de popa de 3,4 metros do estabilizador horizontal esquerdo havia sido arrancado, e o dano no lado direito foi quase tão ruim: o motor de popa 1,5 metros havia desaparecido totalmente, bem como áreas que se estendem para dentro de até 3,4 metros na área à ré da caixa do estabilizador central, incluindo a maior parte do elevador externo direito.
Ficou claro para o National Transportation Safety Board que este tinha sido um incidente extremamente sério que exigia uma investigação completa. A investigação acabou sendo mais difícil do que o previsto. Como o avião voou por um bom tempo após o acidente, a gravação de voz da cabine do período da virada já havia sido gravada no momento em que pousaram.
Para entender como a tripulação perdeu o controle do avião, os investigadores tiveram que confiar no testemunho dos próprios pilotos e depois compará-lo com as informações do gravador de dados de voo. Descobriu-se que a compreensão dos pilotos dos eventos era bastante diferente do que realmente aconteceu. Todos os três pilotos disseram ao NTSB que, ao perderem o controle do avião, seus indicadores de atitude falharam e que seus três bons motores falharam durante o mergulho.
Na realidade, porém, não havia nada de errado com os indicadores de atitude; na realidade, o avião estava embarcando em uma manobra extrema que os pilotos eram incapazes de relacionar espacialmente com as indicações que estavam vendo. E não havia nada de errado com os motores - alguém simplesmente os colocou em marcha lenta.
Tendo perdido a confiança em seus indicadores de atitude e sem referência a um horizonte fora da cabine, os pilotos se debatiam impotentes enquanto o avião caía do céu, até que finalmente saíram das nuvens e quase instantaneamente recuperaram seus rumos.
Quanto ao que desencadeou tudo, o NTSB encontrou uma única válvula desgastada que fez o motor número quatro travar em uma configuração de baixa potência - uma falha tão pequena que os pilotos mal precisaram tomar qualquer ação para resolvê-la. Como uma falha tão pequena pode fazer com que uma tripulação experiente perca o controle de seu avião?
Ao reconciliar o testemunho do capitão Ho com os dados de FDR, os investigadores perceberam que Ho não estava ciente do aumento da margem direita causado pelo empuxo assimétrico até que o avião praticamente virou de lado. Ele tinha se tornado singularmente obcecado por sua velocidade no ar em queda, que ele interpretou como a ameaça mais significativa à segurança, porque o piloto automático estava lidando com a atração para a direita.
No entanto, essa interpretação persistiu mesmo depois que o piloto automático atingiu os limites de sua autoridade de controle e o avião começou a capotar. Era evidente que o capitão Ho estava “fora do circuito de controle”, como disse o NTSB. Ele confiava no piloto automático para lidar com a situação e não estava ciente das entradas crescentes que ele estava tendo que fazer, porque ele não tinha as mãos na coluna de controle.
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| O capitão Ho Min-Yuan explica o incidente aos repórteres em São Francisco |
Assim, quando ele desconectou o piloto automático, ele não estava preparado para assumir as ações que vinha executando, causando uma perda extremamente rápida de controle. O NTSB observou, entretanto, que como um piloto veterano com mais de 10.000 horas de vôo e um bom histórico de treinamento, ele deveria saber manobrar contra o motor defeituoso usando o leme. Na verdade, ele tinha feito isso muitas vezes no simulador sem problemas.
Ao tentar explicar por que Ho nunca deu esse passo crítico e subsequentemente deixou de notar a inclinação crescente do avião, o NTSB olhou para duas áreas: fadiga e excesso de confiança na automação. Em relação a este último, os investigadores observaram que durante o voo de cruzeiro, o trabalho do piloto de um Boeing 747 é monitorar a automação, não pilotar o avião.
Estudos têm mostrado que os humanos são monitores naturalmente ruins de automação, porque é entediante e não envolve ativamente nossos cérebros e corpos. Como resultado, quando algo dá errado, o cérebro tem que “acordar” antes de poder avaliar a situação e tomar medidas corretivas.
Assim, ao voar no piloto automático, os pilotos aumentaram os tempos de reação a eventos inesperados, ao contrário de voar manualmente, quando uma mudança repentina no estado da aeronave pode ser avaliada instintivamente usando pistas físicas transmitidas através da coluna de controle.
Foi por isso que o capitão Ho não conseguiu virar para a esquerda após a falha do motor: ele estava acostumado a receber uma pista física de que o avião estava puxando para a direita e, na ausência dessa pista, simplesmente se esqueceu de pisar no leme.
O outro possível contribuidor era a fadiga. Nas 24 horas que antecederam o acidente, os pilotos cruzaram vários fusos horários e dormiram pouco. O capitão Ho disse ao NTSB que ele dormiu apenas duas horas em seu intervalo de cinco horas, e todos os pilotos concordaram que a qualidade do sono durante o avião é sempre muito ruim.
Além disso, o acidente ocorreu por volta das 2 horas da manhã, horário de Taiwan, fuso horário para o qual os relógios internos dos pilotos teriam sido ajustados. Este relógio interno é conhecido como ritmo circadiano. O tempo durante o qual uma pessoa está normalmente dormindo é conhecido como a “janela de baixa circadiana” e estar acordada durante esse período pode causar níveis elevados de fadiga, diminuição da percepção, visão periférica deficiente e aumento do risco de fixação.
Considerando que o acidente ocorreu durante a janela de baixa circadiana do Capitão Ho, esses sintomas poderiam explicar muitas de suas ações. Mas na época do acidente da China Airlines, a pesquisa sobre os efeitos das interrupções nos ritmos circadianos estava apenas começando, e o NTSB se recusou a afirmar que a fadiga e uma interrupção do ritmo circadiano eram as razões de seu comportamento.
Se a investigação tivesse sido conduzida com acesso a conhecimentos modernos sobre os efeitos da fadiga, essa conclusão quase certamente teria sido diferente - assim como a decisão do NTSB de não emitir recomendações de segurança.
Após o acidente, a China Airlines consertou a aeronave e ela voltou a operar no mesmo ano. Depois de trocar de mãos duas vezes, ele acabou voando para uma organização missionária cristã particular, a Global Peace Ambassadors, até ser aposentado em 2005.
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| O avião do incidente com as cores da Global Peace Ambassadors, abandonado em Tihuana, no México |
Infelizmente, o avião nunca teve um fim digno: até hoje está apodrecendo em um campo em Tijuana, México. Os pilotos do voo 006, e o capitão Ho em particular, foram ao mesmo tempo os heróis e os vilões da história. De alguma forma, Ho perdeu o controle de uma aeronave em perfeito estado e quase matou 274 pessoas - mas sua notável recuperação do mergulho usando apenas 2.000 pés de altitude foi um feito incrível de pilotagem.
Ninguém sabe quanto tempo o avião teria até que se tornasse incontrolável ou se partisse durante o voo - um minuto? Trinta segundos? Quinze? Independentemente de exatamente quanto tempo restou, Ho salvou o avião. A maioria dos passageiros ainda pensa nele como uma espécie de herói imperfeito - ele causou a situação, mas também a corrigiu, o que é muito mais do que muitos pilotos podem dizer.
No entanto, é importante notar que o viés do resultado pode estar em jogo: se houvesse nuvens até a superfície do oceano, ele provavelmente não teria recuperado o controle, e nossa visão de suas ações seria muito diferente.
Mas independente de elogiarmos ou condenarmos o Capitão Ho, seu erro deve servir de lição e um aviso a todos os pilotos de linha aérea: não importa sua habilidade como aviador, você deve permanecer vigilante, porque isso pode acontecer com você.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, ASN e Wikipedia - As imagens são provenientes de Code 7700, Andrew Hunt, Google, Aviation Stack Exchange, Tom Bearden, NTSB, Der Spiegel e Mayday.
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