No dia 20 de agosto de 2008, o voo 5022 da Spanair não conseguiu ganhar altitude durante a decolagem de Madrid. O avião saiu da pista e explodiu em chamas, matando 154 das 172 pessoas a bordo.
A investigação revelou um coquetel perigoso de pressões sistêmicas, falhas mecânicas e erro catastrófico do piloto, juntos forçando uma conclusão sombria: uma vez que o avião começou sua rolagem de decolagem, ele nunca teve qualquer esperança de subir no ar.
O voo 5022 da Spanair foi operado pelo McDonnell Douglas DC-9-82 (MD-82), prefixo EC-HFP (foto acima), programado para transportar 166 passageiros e 6 tripulantes de Madrid às Ilhas Canárias.
O voo estaria operando na sombra de sérios problemas financeiros na Spanair, que planejava cortar um terço de sua força de trabalho. Os pilotos do voo, um capitão experiente e um primeiro oficial menos experiente, sem dúvida pensaram nisso enquanto taxiavam para a pista para a decolagem.
Antes de chegarem longe, no entanto, os pilotos identificaram uma anomalia: a sonda que alimentava as informações da temperatura do ar para as autogestões não estava funcionando. Os pilotos abortaram a decolagem e taxiaram o avião até uma área de manutenção com todos os passageiros ainda dentro.
Por mais de uma hora, os trabalhadores da manutenção lutaram para encontrar a origem do problema. Durante este tempo, os motores tiveram que ser desligados, impedindo o uso do ar condicionado.
Sentado na pista no intenso calor do verão, o avião começou a esquentar, e as temperaturas na cabine e na cabine de passageiros podem ter chegado a 46˚C (115˚F). O extremo desconforto e o atraso crescente deixaram os pilotos e passageiros ansiosos para partir.
O que nenhum deles sabia era que a origem do problema era na verdade a falha de um relé elétrico chamado R2-5, ao qual dois sistemas foram conectados: a sonda de temperatura do ar e o aviso de configuração de decolagem.
No entanto, depois de não conseguir encontrar o que estava causando o mau funcionamento da sonda de temperatura do ar, os funcionários da manutenção consultaram os pilotos e concordaram em simplesmente desligá-la.
O único efeito imediato disso foi que o empuxo do motor na decolagem teria de ser ajustado manualmente para levar em conta a temperatura externa, o que normalmente acontecia automaticamente.
Uma hora e quinze minutos atrasado, o voo 5022 se preparava para taxiar de volta à pista para outra tentativa de decolagem. Os pilotos revisaram suas listas de verificação antes do táxi, certificando-se de que tudo estava funcionando e devidamente configurado para a partida.
Enquanto o primeiro oficial corria pela primeira lista de verificação, o capitão o interrompeu com um pedido para entrar em contato com o controle de partida para obter instruções de táxi, e ele nunca voltou ao último item da lista: definir os flaps e slats, as superfícies de controle que aumentam o tamanho da asa e gerar a sustentação necessária para a decolagem.
Enquanto o avião taxiava, o primeiro oficial passou por outra lista de verificação, que incluía uma seção para uma nova verificação das configurações feitas na lista de verificação anterior.
Em sua pressa para ir embora, o primeiro oficial pulou esta etapa. Então veio a lista de verificação de decolagem. Esta lista de verificação também exigia uma verificação da posição dos flaps e slats, e o primeiro oficial percebeu o degrau.
Mas ele passou por ele de memória, chamando as posições corretas de ambas as superfícies de controle sem realmente verificar se haviam sido definidas corretamente. O voo 5022 estava pronto para decolar sem um dos requisitos mais básicos para o voo.
O primeiro oficial repassou o procedimento para decolar sem ajustes automáticos de empuxo para a temperatura do ar, parecendo nervoso em fazer os cálculos manualmente. O capitão garantiu-lhe que era simples.
Os pilotos então empurraram os manetes para frente e o voo 5022 começou a arremessar pela pista. Neste ponto, o aviso de configuração de decolagem deveria ter soado para informar aos pilotos que eles estavam tentando voar sem configurar adequadamente seu avião.
Mas por causa da falha do relé R2-5, o aviso nunca disparou. O avião consumiu muito mais a pista do que o normal antes de finalmente dar uma guinada no ar.
Desde o momento da decolagem, ficou claro que o avião estava com problemas. Quase imediatamente, o aviso de estol disparou, indicando que eles não tinham sustentação suficiente para permanecer no ar.
Lembrando-se dos problemas com os sensores de temperatura do ar, o primeiro oficial imediatamente especulou em voz alta que poderia ter havido uma falha no motor, e os dois pilotos procuraram freneticamente por qual motor estava falhando. Mas ambos os motores estavam funcionando normalmente.
Talvez, se eles não tivessem sido distraídos por essa pista falsa, eles poderiam ter notado que nunca colocaram as abas e as ripas, mas não o fizeram. Em vez disso, o capitão gritou para seu primeiro oficial: “Pilote o avião! Pelo amor de Deus, voe! "
Incapaz de subir, o voo 5022 inclinou-se para a direita e caiu de volta à terra. A ponta da asa direita e o trem de pouso atingiram a grama ao lado da pista, enviando o avião quicando no ar novamente.
Completamente fora de controle, o avião saltou a estrada do perímetro do aeroporto, atravessou um campo, limpou um rio e bateu de cabeça na margem oposta. O avião se partiu com o impacto e explodiu, enviando uma enorme coluna de fumaça sobre o aeroporto.
Acima está uma filmagem de segurança real do acidente
Os trabalhadores do aeroporto que testemunharam o acidente chegaram ao local do acidente antes mesmo dos serviços de emergência, apenas para encontrar uma cena de destruição total.
 |
| Mapa mostrando a localização do acidente |
Uma área significativa de destroços e arbustos secos já estava pegando fogo, e corpos espalhados por toda parte pela explosão. Ainda assim, os primeiros socorros conseguiram encontrar 26 pessoas vivas, muitas das quais sobreviveram à explosão porque foram ejetadas no rio quando o avião se partiu.
Mas nas horas e dias subsequentes, oito das vítimas morreram no hospital, elevando a contagem final para 154 mortos e 18 sobreviventes. Foi o pior desastre aéreo na União Europeia em 20 anos.
Embora a especulação inicial se concentrasse na falha do motor, os investigadores logo se concentraram nos flaps. A descoberta de que os pilotos não conseguiram acertar os flaps e slats foi preocupante: não apenas pela gravidade do erro, mas porque era a sexta vez que isso acontecia, todas as vezes com resultados mortais.
Começando com a queda do voo 540 da Lufthansa em Nairóbi em 1974, seguido pelo voo 255 da Northwest Airlines em Detroit em 1987, voo 1141 da Delta em Dallas em 1988, voo 3142 da LAPA em Buenos Aires em 1999 e voo 91 da Mandala Airlines em Medan em 2005, acidentes causados por uma falha na extensão dos flaps e estatísticas para a decolagem já haviam ceifado 443 vidas antes mesmo do desastre da Spanair.
Cada acidente levou à expansão da rede de segurança destinada a garantir que os pilotos sejam lembrados de configurar adequadamente suas superfícies de controle, mas cada rodada de melhorias não foi capaz de eliminar completamente o risco.
Contribuindo para a falha dos pilotos em estender os flaps e slats, havia fatores sistêmicos que os pressionavam a deixar o aeroporto rapidamente. O atraso de mais de uma hora no calor extremo deixou os pilotos desconfortáveis e agitados para seguir em frente, provavelmente porque o capitão instruiu o primeiro oficial a pedir informações sobre o táxi antes de terminar a lista de verificação antes do táxi.
Também contribuiu para a pressa de ir embora o conhecimento incômodo de que acumular muitos atrasos poderia colocá-los na lista de funcionários a serem demitidos, uma lista que eles sabiam que seria longa.
Mas embora a investigação tenha colocado a culpa principalmente nos pilotos, uma minoria dissidente também argumenta que a principal causa do acidente foi a falha técnica que silenciou o aviso tão importante.
“O maior fator para este acidente é a falha do sistema de alerta de decolagem”, disse Juan Carlos Lozano, representante sindical de um piloto. “Este sistema foi desenhado considerando que o ser humano pode cometer erros. E este é um exemplo importante - a última linha de defesa falhou.”
Para que o desastre da Spanair ocorresse, os pilotos perderam três lembretes e um aviso falhou. Mas a conclusão inevitável foi que mesmo essas medidas não foram suficientes.
Depois que a investigação foi concluída, ainda mais verificações de flap e slat foram adicionadas às listas de verificação pré-voo, e cada vez mais aviões estão usando listas de verificação eletrônicas que não permitem que os pilotos prossigam para a próxima etapa sem realizar adequadamente a ação direcionada.
 |
| Placa memorial em homenagem às 154 vítimas do voo JK5022 |
Mas se o acidente do Spanair e seus cinco predecessores semelhantes nos ensinaram uma coisa, é que será difícil eliminar completamente as pressões psicológicas e peculiaridades que ocasionalmente levam os pilotos experientes a esquecer o passo mais básico na preparação de suas aeronaves para voar.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia, ASN e baaa-acro
Nenhum comentário:
Postar um comentário