No dia 20 de agosto de 2007, o voo 120 da China Airlines chegou ao aeroporto de Naha, na ilha japonesa de Okinawa, após um voo de Taipei. O Boeing 737 taxiou até o portão e estacionou no pátio, os pilotos desligaram os motores e os passageiros se prepararam para desembarcar.
Então, de repente, um incêndio estourou no motor esquerdo, enviando os 165 passageiros e a tripulação lutando para escapar enquanto o fogo rapidamente consumia o avião. Milagrosamente, todos conseguiram saltar pouco antes de o avião explodir e ninguém ficou gravemente ferido.
Mas os investigadores sabiam que da próxima vez talvez não tivessem tanta sorte. Investigando os eventos que levaram ao incêndio, eles descobriram que as origens do quase desastre no que deveria ter sido a fase mais segura do voo podiam ser rastreadas.
 |
| O Boeing 737-800 da China Airlines envolvido no acidente (Foto via Wikipedia) |
O voo 120 era operado pelo Boeing 737-809, prefixo B-18616, da China Airlines (foto acima), com cinco anos de idade, operando um voo regular com a companhia aérea nacional de Taiwan de Taipei, Taiwan, para a ilha japonesa de Okinawa.
O voo 120 deixou o Aeroporto Internacional Taoyuan de Taiwan, em Taipei, às 9h21, com 157 passageiros e 8 tripulantes a bordo, voou por uma hora e seis minutos e pousou normalmente no Aeroporto de Naha, em Okinawa, no Japão, às 10h27.
A tripulação taxiou o avião para fora da pista, desconfigurando o avião de acordo com a lista de verificação após o pouso. Após cerca de um minuto, eles retraíram os flaps e slats, as superfícies de controle que aumentam a sustentação para decolagem e pouso. Foi essa ação totalmente inócua que desencadeou uma perigosa cadeia de eventos imprevistos.
 |
| Um diagrama simples mostrando o slat, o trilho dos slats e a lata de trilho (Imagem: FAA) |
A história do voo 120 na verdade começou mais de um mês antes, em uma instalação de manutenção da China Airlines em Taiwan. Este Boeing 737 em particular estava em um C-check, um ataque anual de manutenção pesada em que as companhias aéreas costumam aproveitar a oportunidade para acompanhar os boletins de serviço publicados pelo fabricante. Um desses boletins envolveu uma pequena parte chamada montagem de slat downstop.
Os slats, as superfícies de elevação que se estendem a partir da borda dianteira da asa, se estendem e retraem deslizando uma "faixa de slats" para dentro e para fora da "lata de esteira". Quando retraída, a faixa de slats, presa à borda interna dos slats, se encaixa perfeitamente na lata, que é simplesmente o espaço oco dentro da asa onde o slat fica quando não é implantada (O comprimento da faixa de slats é tal que a lata se estende até o tanque de combustível).
A fim de evitar que a faixa de slats se mova muito para fora da lata quando os slats são implantadas, um "conjunto de downstop" é anexado ao extremidade traseira da pista de slats para torná-la fisicamente larga demais para passar pela abertura frontal da lata da pista.
A montagem do downstop é composta por dois downstops presos a um parafuso que atravessa o trilho de slats. Os downstops são mantidos no parafuso por um par de arruelas e uma porca.
Em algum momento, a Boeing descobriu que a porca no conjunto do downstop dos slats poderia se soltar com o tempo, eventualmente fazendo com que o conjunto caísse. Para evitar que isso aconteça, a Boeing emitiu um boletim de serviço exigindo que as companhias aéreas fixassem novamente a porca com um adesivo que a impediria de se soltar do parafuso.
A China Airlines optou por realizar este procedimento no slat interno da asa direita deste Boeing 737 enquanto ele realizava o C-check em julho de 2007.
 |
| Repartição do conjunto downstop (Imagem: FAA) |
Um supervisor de manutenção, um engenheiro de manutenção e um assistente começaram a modificar a montagem do downstop. Para acessar a lata de trilhos, eles abriram uma pequena porta de serviço através do tanque de combustível que fornecia espaço suficiente para alcançá-la, mas não o suficiente para ver o que estavam fazendo.
Enquanto o assistente segurava a outra extremidade do parafuso, o engenheiro de manutenção removeu cuidadosamente a porca usando uma chave de torque. Ele então aplicou o adesivo na porca, enfiou a mão no orifício e apertou a porca de volta. Todo o trabalho dentro da pista pode ter que ser feito pelo tato.
Enquanto remexia dentro da lata da esteira, o engenheiro de manutenção acidentalmente bateu no conjunto do downstop e arrancou a arruela do parafuso. Por alguma razão, os trabalhadores da manutenção não o ouviram cair no espaço dentro da vanguarda, então eles terminaram de colocar a porca e fecharam tudo novamente sem perceber a falta da arruela. Um inspetor assinou o trabalho e foi isso.
Mal sabia alguém, a ausência da lavadora comprometeu todo o conjunto de downstop. A arruela é, na verdade, a única coisa que segura o batente do lado da porca no parafuso; sem ele, ele pode passar por cima da porca e deslizar para fora. Abaixo, um investigador do NTSB demonstra o uso de um conjunto real de downstop da esteira do Boeing 737.
Sem a arruela, o conjunto do downstop pode deslizar diretamente sobre o parafuso
Nas semanas seguintes, o 737 voou por todo o Leste Asiático com um conjunto de downstop solto no slat interna direita. Demorou algum tempo para sair, mas no voo 120 de Taipei a Okinawa, ele finalmente se desconectou da pista de slat e caiu na lata vazia da pista.
Isso não representou nenhum perigo para a segurança do voo, que pousou sem nenhum sinal de problema. Mas quando os pilotos retraíram os slats durante o taxiamento até o portão, a esteira de slats voltou para a lata da esteira, empurrando o conjunto de downstop destacado à sua frente.
Conforme o poderoso atuador de slats hidráulico movia a esteira de slats para a posição totalmente retraída, ele empurrou o parafuso de downstop diretamente através da parede da lata da esteira, perfurando o tanque de combustível. O combustível começou a sair do buraco, fluindo pela lata do trilho e pela borda de ataque da asa.
 |
| Como o conjunto de downstop desconectado perfurou o tanque de combustível (Imagem: FAA) |
O fluxo envolveu a parte inferior da asa e espalhou-se na pista devido à explosão do motor direito. Pouco depois, o 737 chegou ao estacionamento 41 em frente ao terminal internacional. Os pilotos desligaram os motores e a equipe de solo se preparou para subir as escadas aéreas e calçar as rodas. Então, de repente, os eventos começaram a sair de controle.
Quando os motores foram desligados, o caminho do vazamento de combustível mudou, enviando querosene em cascata direto para o motor direito (número dois). Vários trabalhadores em terra viram o problema imediatamente, mas antes que pudessem descobrir o que estava acontecendo, o combustível de aviação entrou em contato com os componentes do motor muito quentes e pegou fogo instantaneamente.
Dentro do avião, os passageiros já estavam fora de seus assentos recolhendo bagagens nos compartimentos superiores, sem saber da escalada da situação. Um dos membros da equipe de comando já havia conectado o interfone terra-cabine do avião e, quando o incêndio começou, ele chamou os pilotos e gritou: “Fogo! Incêndio!"
O capitão olhou por cima do ombro e viu fumaça subindo pela janela lateral. Pelo sistema de interfone da tripulação, ele ordenou que os comissários de bordo fossem às suas estações, onde estariam prontos para abrir as portas.
No solo, um engenheiro de manutenção abordou o motor certo com um extintor de incêndio, mas o incêndio já era grande demais para ele aguentar e ele foi forçado a recuar. O capitão puxou a alavanca do extintor de incêndio do motor, mas isso também foi inútil porque o fogo estava do lado de fora do motor, não do lado de dentro.
A fumaça começou a subir e sobre o terminal internacional, chamando a atenção dos controladores na torre. Depois de verificar a localização do incêndio nas telas do CCTV, o controlador de solo pegou o telefone de emergência e alertou o corpo de bombeiros do aeroporto, que imediatamente se esforçou para responder.
 |
| Um viajante no terminal próximo gravou este vídeo da evacuação (Vídeo: ANN) |
Enquanto isso, com as chamas se expandindo rapidamente em torno da asa direita, o comandante ordenou a evacuação do avião.
Enquanto viajantes atônitos no terminal adjacente assistiam com câmeras rodando, todas as quatro portas principais do 737 se abriram, os escorregadores se abriram e os passageiros começaram a sair do avião.
Em segundos, o combustível derramado e uma leve brisa empurrou o fogo sob a fuselagem e espalhou-o também para a asa esquerda. Os passageiros gritaram e gritaram quando as chamas subiram em ambos os lados da cabine, fazendo com que as janelas quebrassem com o calor intenso.
Em virtude do fato de que a maioria das pessoas já estava alinhada no corredor quando a emergência começou, os comissários conseguiram baixar todos os escorregadores e retirá-los do avião em apenas dois minutos. Até agora, apenas os pilotos estavam a bordo, mas o centro do avião estava sendo rapidamente consumido pelo inferno agora enorme.
Para espanto de muitos, ainda não havia sinal dos caminhões de bombeiros. Os caminhões estavam de fato tendo dificuldades para se comunicar com a torre de controle e não tinham certeza se tinham permissão para cruzar uma pista de taxiamento na qual um avião de passageiros estava taxiando ativamente. Os frustrantes problemas de comunicação custam um tempo valioso e, por fim, os bombeiros decidiram seguir em frente sem autorização explícita.
De volta ao ponto 41, os pilotos decidiram que era hora de abandonar o avião. A fumaça havia enchido a cabine, então eles decidiram usar a corda de escape de emergência para descer pela janela da cabine.
O primeiro oficial foi o primeiro, mas assim que entrou pela janela, uma explosão massiva sacudiu o avião. O solo tremeu e uma grande bola de fogo retorceu-se no céu, enviando o pessoal de solo próximo e a tripulação de cabine evacuada correndo para se proteger.
A explosão violenta derrubou o primeiro oficial do avião e o jogou cinco metros no chão, mas ele milagrosamente escapou de ferimentos graves e ficou de pé em poucos segundos. Pouco depois, o capitão também saltou pela mesma janela e fugiu do local.
 |
| O primeiro oficial pode ser visto caindo da janela da cabine quando o avião explode |
Os passageiros e tripulantes se reuniram no terminal, no mínimo agradecidos por ninguém ter se ferido gravemente. As 165 pessoas a bordo escaparam vivas desse acidente.
Só agora os caminhões de bombeiros finalmente chegaram para combater o incêndio, que estava lançando uma nuvem de fumaça que podia ser vista de todo Okinawa.
Eles levaram uma hora para apagar o incêndio, deixando os destroços carbonizados do voo 120 inclinados sobre o concreto enegrecido do estacionamento 41.
 |
| O 737 continuou a queimar descontroladamente até que a cauda desabou no chão (Foto: Xinhua) |
Embora não tenha havido mortes ou ferimentos graves no voo 120 da China Airlines, isso pode ser atribuído em grande parte à evacuação rápida e ordenada.
Em muitos aspectos, este acidente foi uma ilustração perfeita de quanto progresso foi feito desde o incêndio de 1985 a bordo do voo 28 da British Airtours, um incidente muito semelhante que terminou em tragédia.
Embora os passageiros posteriormente tenham reclamado que não receberam nenhuma instrução dos comissários de bordo, o fato de a evacuação ter sido tão bem-sucedida indica que eles fizeram o que precisava ser feito, independentemente de os passageiros terem apreciado ou não.
| Quando o fogo foi extinto, a maior parte do avião havia sido destruída (Imagem: Mayday) |
No entanto, os investigadores da Comissão de Investigação de Acidentes de Aeronaves e Ferrovias do Japão (ARAIC) estavam perfeitamente cientes de que o resultado poderia não ser tão bom se isso acontecesse novamente.
Ao longo de uma investigação aprofundada, eles conseguiram rastrear a causa do incêndio e da explosão espetaculares em uma única lavadora perdida, talvez a menor e aparentemente mais insignificante peça que já causou um desastre aéreo.
O relatório da investigação em grande parte atribuiu o acidente a uma infeliz série de eventos em que ninguém foi realmente culpado. Os trabalhadores de manutenção que fizeram a manutenção do conjunto do downstop certamente não tiveram a intenção de causar danos e, de fato, seguiram o procedimento adequado.
Era o próprio procedimento que estava falho, obrigando o pessoal de manutenção a trabalhar em um espaço apertado, onde não podiam ver o que estavam fazendo.
Embora o boletim de serviço da Boeing tenha sido uma tentativa de boa fé de prevenir exatamente esse tipo de acidente, os investigadores sentiram que a empresa deveria ter pensado mais sobre o que seria necessário para realmente realizar o procedimento. Pedir aos mecânicos que trabalhassem por tato através de uma pequena abertura sempre seria um risco.
Em seu relatório final, a ARAIC recomendou que a Administração Federal de Aviação dos EUA supervisionasse a Boeing para garantir que as instruções de manutenção levassem em consideração as condições sob as quais o trabalho deve ser executado.
Eles enviaram uma recomendação semelhante à própria autoridade de aviação do Japão. O Gabinete de Aviação Civil do Japão tomou algumas medidas por conta própria, exigindo inspeções dos conjuntos de slat downstop dos Boeing 737 usando um novo processo que tornaria mais fácil o acesso ao mecanismo.
A FAA e a Administração da Aeronáutica Civil de Taiwan seguiram o exemplo, emitindo recomendações idênticas alguns dias depois. A Boeing também fez alterações no projeto do conjunto do downstop e da borda dianteira da asa, o que evitaria que o vazamento de combustível fluísse para o motor.
E finalmente, o CAB ordenou que as autoridades do aeroporto criassem uma linha de comunicação de emergência que permitiria aos controladores falar com todos os caminhões de bombeiros simultaneamente e melhorou o treinamento dos bombeiros para ajudá-los a responder mais rapidamente.
As regras internacionais determinam que os caminhões de bombeiros possam chegar a um acidente em qualquer lugar dentro dos limites do aeroporto em três minutos ou menos, mas durante o acidente da China Airlines, eles não o fizeram.
Felizmente, isso não custou nenhuma vida, mas o CAB, no entanto, usou-o como uma oportunidade de aprendizagem que poderia ajudar a salvar vidas na próxima vez.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia, ASN e baaa-acro) - Imagens: Mayday, Wikipedia, the FAA, Xinhua, and Aviation-Accidents.net - Video: Mayday (Cineflix) e ANN.
Nenhum comentário:
Postar um comentário