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Em 31 de julho de 1992, o voo 7552 foi operado pelo Yakovlev Yak-42D, prefixo B-2755, da China General Aviation (foto acima), um voo do aeroporto de Nanjing Dajiaochang para o aeroporto internacional de Xiamen Gaoqi, ambos na China.
Havia 116 passageiros e 10 tripulantes a bordo da aeronave. Por volta das 15h05, o transatlântico rumou para a pista 06 e, após um minuto de atraso, iniciou sua rolagem de decolagem.
O Yak-42 começou a decolar e a subir, porém a aeronave perdeu o controle e bateu de volta na pista. A aeronave então saiu da pista e continuou rolando no solo por 420 a 600 metros (1.380 a 1.970 pés).
A aeronave então colidiu com uma cerca de dois metros (6,6 pés) e explodiu. A fuselagem se partiu em três partes, após o que um incêndio pós-colisão estourou.
Parte dos destroços caiu em um lago próximo. 9 dos 10 membros da tripulação e 98 dos 116 passageiros morreram.
Foi determinado pelos investigadores que a tripulação não preparou o voo de acordo com os procedimentos publicados e não cumpriu a lista de verificação pré-decolagem.
Como resultado, a aeronave não conseguiu decolar porque o trim do profundor foi ajustado em uma configuração de pouso.
No dia 31 de julho de 1979, um avião fretado transportando trabalhadores do petróleo para casa das ilhas Shetland não conseguiu decolar no aeroporto de Sumburgh, no Reino Unido. O Hawker Siddeley HS 748 com 47 pessoas a bordo derrapou no final da pista e caiu nas águas geladas do Mar do Norte, que rapidamente começaram a encher a cabine.
Enquanto os passageiros lutavam para escapar, o avião começou a afundar o nariz primeiro, deslizando sob as ondas com passageiros e tripulantes ainda presos dentro. Trinta pessoas conseguiram nadar até a costa ou foram resgatadas por equipes de resgate, mas 17 se afogaram dentro e fora do avião, incapazes de escapar da água que subia ou de enfrentar as ondas fortes.
Ao examinar os cenários possíveis, os investigadores chegaram a uma conclusão surpreendente: a rajada bloqueia, destinada a evitar que os elevadores se movam enquanto o avião está estacionado, ainda estavam noivos. Com os dois pilotos mortos e nenhum gravador de voz da cabine para revelar o que aconteceu, eles enfrentaram uma questão difícil: os pilotos haviam negligenciado as verificações que teriam revelado o problema, ou havia algo muito errado com o design do sistema?
A resposta veio como uma grande surpresa, revelando uma pequena falha com uma parte obscura e um perigoso fenômeno mecânico que matou 17 pessoas.
O G-BEKF, a aeronave envolvida no acidente
Entre os muitos serviços incomuns prestados pela eclética companhia aérea britânica Dan-Air nas décadas de 1970 e 1980, estavam os voos de apoio para a indústria de extração de petróleo do Mar do Norte.
Embora os petroleiros geralmente cheguem às plataformas offshore de helicóptero, a grande maioria deles não mora nas proximidades e, portanto, as empresas petrolíferas organizam voos fretados para levá-los dos centros de petróleo para suas cidades natais no final de cada turno de duas semanas.
A Dan-Air, que faria praticamente qualquer coisa com um avião comercial se fosse devidamente paga, não era estranha a esses tipos de voos fretados, que muitas vezes envolviam voos para pequenos aeroportos em algumas das ilhas remotas mais difíceis do Reino Unido.
O carro-chefe da operação de apoio ao campo de petróleo da companhia aérea era o Hawker Siddeley HS 748, um turboélice gêmeo de fabricação britânica que entrou em serviço pela primeira vez em 1960.
Originalmente projetado pela Avro no final dos anos 1950 antes de sua aquisição pela Hawker Siddeley, o HS 748 tinha espaço para cerca de 45 passageiros e era conhecido por seu alto desempenho e capacidade de decolar e pousar em pistas muito curtas, um recurso que o tornou útil em voos para lugares como as Ilhas Shetland.
Uma dessas viagens foi o voo 0034, um voo charter de rotina do Aeroporto de Sumburgh nas Ilhas Shetland, para Aberdeen, na Escócia, em 31 de julho de 1979. O voo, operado pelo Avro 748-105 Srs. 1, prefixo G-BEKF, da Dan-Air (foto mais acima), fazia parte de uma série contratada pela Shell Oil.
O avião e sua tripulação tinham acabado de transportar uma carga de trabalhadores do petróleo para Sumburgh naquela manhã para começar seu turno, e agora eles deveriam pegar outros 44 homens que tinham acabado de terminar seu turno e estavam prontos para voltar para casa. O voo também contou com três tripulantes: o capitão Chris Watson, de 37 anos, um primeiro oficial não identificado de 51 anos, e a aeromoça Elizabeth Cowe.
Antes de deixar o terminal em Sumburgh, o avião estava estacionado no pátio por sete horas. Durante este período, os pilotos engataram as travas de rajada do avião de acordo com o procedimento padrão. Os bloqueios de rajada são uma característica dos aviões menores, com o objetivo de evitar que as superfícies de controle balancem com o vento enquanto o avião está estacionado. Enquanto grandes aviões têm superfícies de controle pesadas que são difíceis de mover, pequenos turboélices como o HS 748 têm controles mais leves que podem ser danificados por uma brisa forte se o vento estiver vindo de qualquer lugar que não seja direto.
O design da alavanca de trava de rajada. Pode ajudar reler o parágrafo adjacente várias vezes enquanto se refere a este diagrama para obter uma boa compreensão de como ele funciona (AAIB)
O sistema de bloqueio de rajadas no HS 748 é totalmente mecânico. Quando os pilotos movem a alavanca de bloqueio de rajada no console central, uma sequência de dobradiças, hastes e cames move todos os bloqueios de rajada para as posições travadas ou destravadas.
Um intertravamento mecânico com os controles da hélice e do acelerador evita que o piloto mova as alavancas do acelerador para a potência de decolagem se a alavanca de bloqueio de rajadas ainda estiver na posição "travada", garantindo que não seja possível decolar com as travas ainda engatadas.
De particular importância neste caso é o design da própria alavanca de bloqueio de rajadas. A alavanca se move para frente e para trás em um canal com dois pontos mais largos, chamados detentores, em cada extremidade, correspondendo às posições travada e destravada. A placa de metal na qual o canal é esculpido é chamada de placa de portão.
A alavanca tem uma faixa descendo do lado esquerdo chamada faixa de parada do portão. Esta faixa aumenta a largura da alavanca além da largura do canal, de modo que quando ela está assentada em um dos batentes, ela não pode se deslocar para a posição oposta porque é muito larga.
Para mover a alavanca de uma posição para a outra, o piloto deve primeiro puxar a alavanca para fora contra a força de uma mola, até que a tira do batente saia completamente do batente. É então possível mover a alavanca para a frente através do canal com a tira de batente do portão apoiada no topo da placa do portão, até que ela alcance o próximo batente, ponto em que o canal torna-se novamente largo o suficiente para acomodar a tira de batente do portão e a mola puxa a alavanca totalmente para baixo.
Comparação de como uma alavanca de bloqueio de rajada do HS 748 normalmente parecia, com a do avião acidentado (AAIB)
Como muitos dos HS 748 da frota da Dan-Air, este avião em particular havia retornado ao Reino Unido apenas recentemente. Após fabricado em 1962, foi vendido para Aerolíneas Argentinas e, em seguida, para a petrolífera argentina Yacimientos Petroliferos Fiscales, antes de ser adquirido pela Dan-Air em 1977.
Em algum momento, enquanto o avião estava na Argentina, alguém modificou a placa da alavanca da trava de vento. Em sua condição original, o canal de alavanca tinha sido esculpido em uma folha de laminado de paxolina que foi sobreposta na parte superior da placa de metal subjacente, mas esta tendia a se desgastar e era difícil de manter, então durante a década de 1960 a Hawker Siddeley pediu aos operadores para substituir o laminado com uma placa de aço.
Evidentemente, um mecânico argentino tentou fazer isso, mas a chapa de aço que usaram não era exatamente um exemplo de acabamento fino. Era bastante áspero nas bordas e não era do tamanho certo. Uma tira secundária de metal ao longo do lado direito do canal também estava mal rebitada no lugar, e um dos rebites tinha saído, permitindo que a alavanca girasse essa tira para fora do caminho enquanto ela se movia através do canal.
A faixa de parada do portão na própria alavanca também não foi feita de acordo com as especificações, já que aparentemente havia sido desbastada de uma faixa que era muito grossa e agora era 0,4 milímetros muito fina. Ao mesmo tempo, o canal da alavanca era 0,1 milímetros mais largo.
O resultado cumulativo foi que a diferença entre a largura do canal e a largura combinada da alavanca e da tira do batente do portão foi de apenas 0,28 milímetros, um pouco mais de um décimo de milímetro a menos do que o mínimo especificado nos desenhos do fabricante.
Outro diagrama de como a alavanca pode deslizar para um falso detentor (AAIB)
Com essa baixa sobreposição entre a tira de batente do portão e a placa do portão, tornou-se possível para a alavanca forçar seu caminho para dentro do canal em qualquer lugar ao longo de seu comprimento, e não apenas nos batentes travados e destravados. A facilidade de fazer isso foi ainda mais exacerbada devido ao desgaste na extremidade inferior da faixa de travamento do portão, que a tornava cônica em vez de quadrada.
Esse problema, por sua vez, fez com que uma questão antes sem importância se tornasse bastante importante: o intertravamento do acelerador, impedindo a decolagem com as travas de rajada ativadas, na verdade se desengataria quando a alavanca estivesse a meio caminho entre as posições travada e destravada.
Isso não havia sido apreciado anteriormente porque não era suposto ser possível guardar a alavanca em qualquer outro lugar que não os batentes travados e destravados, tornando-o efetivamente um sistema binário com apenas duas condições possíveis.
Mas os componentes mal fabricados e desgastados resultaram em uma variedade de posições possíveis, algumas das quais eram perigosas: se a alavanca fosse recolhida em um detentor falso entre 25% e 45% antes do detentor destravado real, ela desengataria o intertravamento do acelerador sem mover completamente as travas do elevador para a configuração totalmente desbloqueada.
As travas nos outros controles de voo se desengatariam totalmente nesta zona, mas as travas do elevador tinham maior folga no sistema e exigiam que a alavanca se movesse mais de 75% do caminho em direção à posição destravada antes de desengatar completamente.
Enquanto os pilotos do voo Dan-Air 0034 taxiavam em direção à pista do Aeroporto de Sumburgh, um deles, provavelmente o primeiro oficial, tentou remover as travas de rajada, mas acidentalmente permitiu que a alavanca caísse em uma detenção falsa dentro da “zona de perigo.”
A alavanca ficou presa no canal, tornando difícil perceber que não estava na posição totalmente destravada. O bloqueio do acelerador, os bloqueios do aileron e o bloqueio do leme estão todos desengatados, mas os bloqueios do elevador não foram totalmente removidos. Antes de cada decolagem, os pilotos devem realizar uma série de verificações de controle para garantir que todas as superfícies de controle estão se movendo corretamente.
Diagrama da própria trava de rajada em condições normais. Quando o rolo de trava está na parte inferior do came, a trava é engatada; para desengatar, ela se eleva para o centro do came. Se a trava estiver apenas parcialmente desengatada, mover os elevadores para baixo pode forçar o rolo de trava de volta para a parte inferior do came, travando novamente os elevadores (AAIB)
Na verdade, foi esse cheque que serviu de elo final na cadeia de eventos. Com a alavanca na falsa detenção, a configuração mecânica do sistema de travamento do elevador era tal que era possível mover os elevadores para cima e para baixo, mas o ato de fazer isso faria com que as travas de rajada voltassem a engatar por si mesmas.
Então, quando os pilotos realizaram as verificações de controle, parecia que os elevadores estavam se movendo livremente, mas assim que eles soltaram os controles, as travas de rajada voltaram ao lugar, mesmo que a alavanca de travamento de rajada não estivesse na posição travada.
Uma coincidência final selou o destino do voo Dan-Air 0034. As travas de rajada mantêm os elevadores totalmente voltados para baixo, pois esta é a posição ideal para evitar danos pelo vento. Também é onde os pilotos vão segurar os elevadores durante a rolagem de decolagem até que estejam prontos para decolar.
Enquanto o avião acelerava na pista, o capitão Watson não teria notado que os elevadores estavam entupidos totalmente de nariz para baixo porque ele os estava segurando usando sua coluna de controle de qualquer maneira. Alguns segundos depois das 16h00, o voo 0034 acelerou através da V1, a maior velocidade na qual foi possível abortar a decolagem sem ultrapassar a pista. Embora ninguém a bordo soubesse ainda, um acidente era inevitável.
Trajetória do voo 0034 da Dan-Air durante sua decolagem malfadada (AAIB)
Segundos depois, o avião atingiu VR, ou velocidade de rotação. O primeiro oficial provavelmente gritou "rodar, ”E o capitão Watson recuou em sua coluna de controle para subir - mas para sua imensa surpresa, ela não se moveu um centímetro.
O que exatamente ele fez nesses segundos críticos é desconhecido, mas pode-se imaginar que ele tentou o máximo que pôde para recuar, talvez tenha pedido a ajuda de seu primeiro oficial, talvez tenha tentado adicionar guarnição de elevador. Nada disso teria funcionado; os elevadores estavam travados na posição de nariz abaixado e não havia como tirar o avião do solo.
Cinco segundos depois de passar o VR, o capitão Watson concluiu que eles não iriam decolar, então ele desligou a potência do motor e pisou no freio, mas já era tarde demais para evitar o desastre.
Abortar uma decolagem após V1 é algo que vai contra os instintos mais básicos de todo piloto. 999 vezes em mil é a decisão errada. Os pilotos entendem intuitivamente que, além dessa velocidade, o aborto resultará em um acidente e, a menos que seja fisicamente impossível voar, a decolagem é sempre preferível. Situações que exigiriam o aborto após V1 são extremamente raras - mas naquele dia no aeroporto de Sumburgh, aconteceu.
Nunca houve esperança de que o voo 0034 fosse capaz de parar na pista, mesmo com toda a força de frenagem. Ainda viajando em alta velocidade, o HS 748 saiu do asfalto e roncou pela área coberta de grama, girando para a esquerda ao fazê-lo. Um impacto maciço balançou a cabine quando o avião ricocheteou em um degrau erodido de 30 centímetros de altura até a estrada do perímetro do aeroporto, causando o colapso do trem de pouso.
O avião derrapou na estrada, ultrapassou o quebra-mar, bateu nas ondas a 20 metros da costa e, em seguida, mergulhou mais 30 metros no mar antes de parar em pé e praticamente intacto, exceto pela asa esquerda, que havia sido arrancada no impacto.
Graças aos cintos de segurança, todas as 47 pessoas a bordo sobreviveram ao acidente com ferimentos leves, mas a parte mais difícil ainda estava por vir. O HS 748 não é estanque, e os danos à fuselagem o tornaram ainda menos; quando o avião parou, a água já estava entrando na cabine.
A princípio, a evacuação ocorreu de forma ordeira, enquanto os passageiros desatavam os cintos de segurança e se dirigiam às saídas sob a direção tranquila da aeromoça. Mas assim que as portas de saída foram abertas, a água começou a inundar a cabine com uma velocidade tremenda.
A maioria dos passageiros não estava usando coletes salva-vidas, porque o espaço entre os assentos era tão estreito que eles não conseguiam esticar o braço o suficiente para retirá-los de suas bolsas no fundo dos assentos.
Sem qualquer meio de flutuação, os passageiros forçaram seu caminho para fora contra a água que corria pelas saídas, apenas para serem prontamente varridos pelas asas pela arrebentação. Como aqueles que escaparam lutaram para nadar até a costa, a situação dentro da cabine tornou-se cada vez mais desesperadora.
A aeromoça Elizabeth Cowe corajosamente empurrou um passageiro após o outro pela saída traseira antes que a multidão em pânico a obrigasse a sair pela porta e também para o mar. Aqueles que ainda estavam lá dentro assistiram com horror e descrença enquanto a profundidade da água dentro da cabana aumentava da altura do tornozelo à altura do pescoço em apenas 30 segundos.
Com a água se acumulando na frente da cabine, o avião começou a cair abruptamente, levantando a cauda para fora da água como o Titanic em seus estertores de morte. Para os que ainda estavam a bordo, o tempo estava se esgotando.
Assim que os controladores viram o avião entrar na água, eles enviaram um pedido de socorro a todos os serviços de emergência na área, e as pessoas rapidamente desceram ao local do acidente para ajudar os sobreviventes.
Dois helicópteros próximos chegaram ao local em dois minutos, mas eles não estavam equipados para busca e resgate, e tudo o que puderam fazer foi lançar um par de botes de emergência na água abaixo. Mas o vento e as ondas sopraram os botes para longe dos sobreviventes e as tentativas de soprá-los de volta usando a lavagem do rotor dos helicópteros foram infrutíferas.
Para piorar as coisas, a mesma lavagem do rotor tornou muito mais difícil para muitos dos sobreviventes ficarem acima da água e nadar até a costa. Enquanto isso, o pessoal do serviço de bombeiros do aeroporto correu para o local em um Land Rover puxando um barco de resgate Zodiac em um trailer. As tentativas de lançar o Zodiac diretamente do final da pista falharam porque o vento e as ondas estavam muito fortes e sua tripulação teve que sair para encontrar um ponto de lançamento protegido.
Na água, os sobreviventes lutaram em condições terríveis para chegar à costa sozinhos. A água estava gelada e poluída com querosene; os passageiros que lutavam contra o choque frio e os vapores inebriantes do combustível de aviação foram atingidos por ondas poderosas que rugiam no Mar do Norte e se chocavam contra o quebra-mar de concreto. Algumas pessoas conseguiram, subindo na pista, encharcadas e exaustos. Outros escorregaram sob as águas turbulentas, para nunca mais subir.
Logo, mais equipes de resgate chegaram, incluindo vários voluntários de um canteiro de obras próximo que amarraram cordas na cintura e nadaram na água para arrastar os sobreviventes para a segurança. Vários sobreviventes que conseguiram nadar até a costa fizeram o mesmo, reentrando nas águas geladas para salvar seus companheiros de viagem.
Um helicóptero da Guarda Costeira equipado para busca e resgate logo chegou, junto com um barco de pesca próximo, e cada um retirou um sobrevivente da água. Mas depois disso, as equipes de resgate só conseguiram encontrar corpos. O Zodiac, finalmente lançado de uma enseada protegida a 300 metros de distância, não conseguiu encontrar ninguém que ainda estivesse vivo. Até aquele momento as autoridades contaram os sobreviventes e os corpos, 17 pessoas estavam mortas, todas as quais morreram afogadas, enquanto 30 sobreviveram.
Embora a aeromoça vivesse, os dois pilotos não tiveram tanta sorte. O primeiro oficial estava entre sete pessoas que morreram dentro do avião que afundou, enquanto testemunhas disseram que o capitão Chris Watson havia conseguido escapar para uma asa antes de desaparecer na água, um dos dez que se afogou na arrebentação das ondas depois de escapar da cabine. Certamente, não fosse pelos esforços notavelmente calmos de Elizabeth Cowe para manter a ordem durante a evacuação, o número de mortos teria sido maior.
Por seu serviço público, ela foi concedida como membro da Ordem Mais Excelente do Império Britânico e, no relatório do acidente, os investigadores escreveram: "O comportamento da aeromoça ao tentar acalmar os passageiros e, posteriormente, fazer com que vários deles saíssem pela porta traseira foi exemplar e quase certamente ajudou a reduzir o número de vítimas.”
Os investigadores da Divisão de Investigação de Acidentes Aéreos da Grã-Bretanha logo chegaram ao local para descobrir a causa do acidente. Embora os dois pilotos estivessem mortos e o avião não tivesse um gravador de voz na cabine, depoimentos de testemunhas deixaram claro que o avião nunca levantou do solo e que os pilotos tentaram abortar a decolagem muito além da velocidade mais alta em que estava possível fazê-lo com segurança.
A investigação de várias possíveis causas mecânicas descartou tudo, exceto os bloqueios de rajada do elevador. Ao recuperar a cabine quase completamente intacta do fundo do mar, os investigadores mexeram nos controles e descobriram que era possível soltar a alavanca da trava de rajada em uma detenção falsa antes da posição totalmente destravada.
Um exame mais detalhado mostrou que isso acontecia porque a placa do portão e a tira de parada do portão não tinham sido feitas de acordo com as especificações e a interferência entre eles era 0,12 milímetros menor do que o mínimo. Dependendo de onde exatamente a alavanca parou, o intertravamento do acelerador poderia ser removido enquanto as travas de rajada do elevador ainda estivessem totalmente engatadas.
No entanto, se isso tivesse ocorrido, significava que os pilotos não fizeram as verificações de controle obrigatórias antes da decolagem - se o fizessem, a condição de travamento dos elevadores teria sido facilmente descoberta. Isso levantou uma questão chave que definiria o resultado da investigação: os pilotos realizaram as verificações de controle ou não?
Nesse ínterim, os investigadores encontraram uma série de casos anteriores de pequenos acidentes de atropelamento envolvendo o HS 748, que ocorreram depois que os pilotos não conseguiram levantar o avião da pista ao atingir VR.
Um deles ocorreu em Concordia, Argentina, em 1967, quando um HS 748 não conseguiu decolar e correu para a areia além do final da pista. Embora nenhum dano tenha ocorrido e ninguém tenha ficado ferido, as autoridades argentinas conduziram uma investigação, que descobriu que um detentor “destravado” muito usado na placa do portão tornou possível guardar a alavanca da trava de rajada antes que as travas do elevador fossem totalmente liberadas. Os investigadores concluíram que a tripulação deve ter perdido o estado dos elevadores porque não realizou as verificações de controle, embora os pilotos neguem veementemente a acusação.
Outro incidente ocorrido na Índia em 1975 também atraiu a atenção dos investigadores. O cenário era semelhante ao do incidente na Argentina. Investigadores indianos descobriram que em alguns HS 748, era possível deixar a alavanca de bloqueio de rajada em uma posição intermediária que desengatava o intertravamento do acelerador, mas não os bloqueios de rajada do elevador. No entanto, quando os investigadores alertaram o fabricante sobre sua descoberta, Hawker Siddeley negou que isso fosse possível e, em vez disso, sugeriu que os pilotos haviam tentado decolar com o compensador do profundor totalmente voltado para baixo.
A explicação mais simples seria que a tripulação não fez as verificações de controle. Mas esses eram pilotos bem treinados, sem histórico de negligência básica, e, além disso, o depoimento de testemunhas os sustentou: um passageiro sobrevivente disse que viu os ailerons subindo e descendo antes de começarem a decolagem, mostrando que os pilotos quase certamente completaram os cheques. Então, se eles fizeram as verificações de controle e não encontraram nenhum problema, como as travas de rajada foram ativadas?
Usando um HS 748 representativo com uma placa de portão modificada para se parecer com a do avião do acidente, os investigadores realizaram uma série de testes para ver como o sistema de bloqueio de rajadas respondia a várias posições intermediárias da alavanca.
O que eles descobriram foi surpreendente: devido à geometria do sistema de travamento, um bloqueio de rajada de elevador quase desengatado consistente com uma alavanca de bloqueio de rajada em um detentor falso 30% aquém da posição destravada permitiria que os elevadores se movessem livremente, mas ao movê-los para a posição de nariz totalmente para baixo durante a verificação de controle, os bloqueios iriam às vezes, mas não sempre, reengate.
As condições exatas sob as quais eles voltariam a se engajar não eram repetíveis e pareciam ser essencialmente aleatórias. Mas, apesar de não ser capaz de descobrir por que os resultados eram inconsistentes, os investigadores foram capazes de concluir que era possível, embora não garantido, que as travas de rajada de elevador voltariam a engatar durante as verificações de controle se a alavanca de trava de rajada estivesse em uma detenção falsa cerca de 30% aquém da posição desbloqueada.
O fato de que as travas podiam se desengatar quase totalmente, apenas para voltar a engatá-las durante uma verificação de controle, abalou a suposição de que as travas deviam estar totalmente engatadas desde o início.
Esta conclusão surpreendeu todos os envolvidos e lançou sérias dúvidas sobre os resultados das investigações sobre os incidentes na Argentina e na Índia. A descoberta mostrou que os pilotos argentinos poderiam muito bem estar dizendo a verdade quando insistiram que fizeram as verificações de controle antes de fugirem da pista.
Além disso, desmentia a insistência da Hawker Siddeley aos investigadores indianos de que o avião não poderia ter decolado com a alavanca de bloqueio de rajadas em uma posição intermediária. Testes adicionais também mostraram que era possível, usando uma quantidade razoável de força da coluna de controle, decolar com o trim do profundor totalmente voltado para baixo, provando que esta não foi a causa do acidente indiano, nem poderia ter sido a causa de o acidente nas ilhas Shetland.
Os investigadores da AAIB expressaram frustração pelo fato de esses incidentes não terem sido investigados mais detalhadamente e suas descobertas disseminadas, já que o aumento do conhecimento sobre os problemas com o sistema de bloqueio de rajadas poderia ter evitado a tragédia em Sumburgh.
Quanto às origens dos reparos de má qualidade na placa do portão do avião do acidente, havia pouco para prosseguir. O AAIB concluiu que provavelmente isso não aconteceu na Dan-Air, visto que os registros de manutenção minuciosa da companhia aérea não mostram que nenhum trabalho foi feito na placa do portão. Os investigadores só receberam registros incompletos dos 15 anos do avião na Argentina, que também não mostraram nenhuma manutenção na placa do portão, mas devido às grandes lacunas na papelada, concluíram que provavelmente aconteceu lá, não no Reino Unido. A condição da placa do portão não foi descoberta porque normalmente está escondida sob uma cobertura de borracha e nenhuma inspeção desta área foi necessária durante o registro ou manutenção de rotina.
Sobreviventes, carregando sacos de lixo cheios com seus pertences encharcados, embarcam em um ônibus após pousar em Aberdeen (Press and Journal)
A AAIB também examinou a questão de saber se os pilotos poderiam ter evitado o acidente. Embora fosse improvável que eles tivessem descoberto o problema antes da falha de rotação após VR, os cálculos mostraram que se a frenagem total tivesse sido iniciada em 2,5 segundos após atingir essa velocidade, seria possível parar antes de atingir o quebra-mar.
No entanto, os testes mostraram que mesmo os pilotos que foram informados de que haveria uma emergência não especificada demoraram três segundos em média para reagir. Os investigadores também consultaram um psicólogo da aviação, que concluiu que os cinco segundos e meio que se passaram entre alcançar a RV e rejeitar a decolagem eram perfeitamente razoáveis.
Não foi muito tempo para perceber que havia um problema, concluir que a contrapressão adicional na coluna de controle não o resolveria, e então tome a difícil decisão de quebrar uma das regras básicas de voo, abortando após V1.
Os dados de voo também mostraram que os pilotos não acionaram o empuxo reverso nas hélices por razões desconhecidas, o que prolongou a corrida do avião em cerca de 40 metros. Embora o avião ainda tivesse entrado na água se o empuxo reverso tivesse sido usado, ele estaria mais perto da costa e mais passageiros poderiam ter sobrevivido.
Sem um CVR, não havia como determinar por que os pilotos não usaram esse método de frenagem disponível, mas é possível que eles simplesmente o tenham esquecido no ambiente de estresse extremamente alto da decolagem rejeitada.
O AAIB também observou que se as alavancas do acelerador não fossem totalmente puxadas para trás até a parada, teria sido impossível puxar a alavanca para ativar o empuxo reverso, um problema que pode ser resolvido certificando-se de que os aceleradores estão na parada. No entanto, esse tipo de pensamento crítico pode ter sido inibido enquanto se precipitava para uma queda inevitável.
Finalmente, o AAIB descobriu que o primeiro oficial tinha níveis inaceitáveis de certos tranquilizantes prescritos em seu sangue, o que o tornava legalmente incapaz para voar, mas dada a natureza mecânica do problema e o fato de que o capitão estava quase certamente no controle no momento do acidente, isso provavelmente era irrelevante.
Como resultado das descobertas, em agosto de 1979, a Hawker Siddeley emitiu um boletim exigindo que todos os operadores do HS 748 inspecionassem as placas do portão da eclusa de rajada em busca de danos, reparos não aprovados e desvios das especificações oficiais.
No entanto, o AAIB observou que muitos HS 748s voaram para pequenas companhias aéreas em condições adversas em países do terceiro mundo, onde os mecânicos podem ter considerável dificuldade em fazer as medições extremamente precisas necessárias para cumprir o boletim de serviço.
Portanto, eles recomendaram que o fabricante reprojetasse o sistema de bloqueio de rajadas inteiramente para impedir qualquer possibilidade de recorrência. Várias mudanças também foram feitas na área de sobrevivência de passageiros.
A AAIB solicitou que os fabricantes reposicionassem os coletes salva-vidas para torná-los mais fáceis de alcançar em caso de emergência, e que as companhias aéreas sejam obrigadas a fornecer cartões de segurança para todos os passageiros. No avião do acidente não havia cartões de segurança, apenas um pôster mostrando como colocar um colete salva-vidas montado na antepara dianteira, que era difícil de ler na parte de trás do avião.
Como resultado do acidente e das recomendações , A Dan-Air começou a fornecer a todos os passageiros um cartão de segurança e gravadores de voz na cabine de comando em todos os seus HS 748s. Posteriormente, a Autoridade de Aviação Civil exigiu que todos os aviões semelhantes os transportassem. O British Helicopter Advisory Board divulgou regras para helicópteros não equipados para busca e salvamento a serem seguidos ao responder a uma emergência.
O AAIB também recomendou que o CAA analisasse tecnologias que poderiam impedir os aviões de fugir da pista para o mar, e enquanto o Aeroporto de Sumburgh ainda não possui tal sistema, a pista é muito mais longa hoje do que era em 1979. Local do acidente , antes a 50 metros da costa, agora está sob a soleira da pista 27. O Relatório Final da investigação foi divulgado um ano e dez meses após o acidente.
Moradores observam a recuperação do avião de uma encosta próxima (Dan-Air Remembered)
O voo 0034 da Dan-Air continua digno de nota mais de quarenta anos depois por apresentar um dos problemas mecânicos mais banais que já causou um acidente fatal. Como o canal da alavanca da cabine era um décimo de milímetro mais largo, 17 pessoas morreram afogadas nas águas geladas do Mar do Norte.
A série de falhas de projeto e sistemas não confiáveis que fizeram com que essa pequena imperfeição se transformasse em um grande desastre era típica do Hawker Siddeley HS 748, notoriamente inconstante, que conhecia problemas mecânicos bizarros.
Por exemplo, em 1981, outro Dan-Air HS 748 voando no correio noturno perdeu o controle e caiu depois que uma porta caiu durante o voo e se enrolou no estabilizador horizontal. Todos os três tripulantes foram mortos. A causa do acidente foi um mecanismo de travamento de porta extremamente meticuloso, com uma longa lista de falhas e uma história igualmente longa de abertura em momentos inconvenientes. Muito parecido com o sistema de bloqueio de rajada, a porta consistia em várias partes interconectadas que raramente pareciam se mover da mesma maneira duas vezes.
No entanto, o pior dos defeitos parece ter sido consertado, e cerca de uma dúzia de HS 748s que ainda voam hoje, principalmente no Canadá, parecem estar indo muito bem. A lição do acidente talvez seja que todas as partes, mesmo tangencialmente relacionadas aos sistemas de controle de um avião, devem ser tratadas com cuidado. A placa do portão era uma parte tão obscura que quase ninguém olhava para ela e apenas alguns engenheiros da Hawker Siddeley sabiam a primeira coisa sobre ela. Certamente ninguém teria previsto que isso poderia causar um acidente fatal. E ainda sim - um lembrete de que na aviação cada componente, não importa o quão pequeno seja, deve ser tratado com o devido respeito.
No dia 31 de julho de 1973, um Delta Air Lines DC-9 em aproximação para Boston, Massachusetts bateu em um paredão ao pé da pista, cuspindo destroços em chamas pelo aeroporto e matando 88 das 89 pessoas a bordo. O único sobrevivente foi Leopold Chouinard, que sobreviveu apesar dos ferimentos graves, tornando-se um herói popular de Boston no processo - mas, tragicamente, ele morreu no hospital quatro meses após o acidente, não deixando ninguém vivo que pudesse contar a história de Voo 723 da Delta.
Essa história começou com uma abordagem perigosamente apressada, um nevoeiro fora de época no meio do verão, uma configuração de modo incorreta e uma série de pequenas coincidências e erros que colocaram o DC-9 em rota de colisão com o paredão. Foi também a história de um resgate que deu errado, com o avião em chamas parado na soleira da pista por nove minutos enquanto o controlador, Felizmente inconsciente do desastre, continuou limpando mais aviões para pousar.
A tragédia expôs falhas na tecnologia da cabine, nos procedimentos dos pilotos e nos serviços de controle de tráfego aéreo - mas também destacou algumas das maneiras pelas quais a indústria da aviação na década de 1970 relutava em lidar com as causas do erro humano.
Em 1972, a Delta Air Lines fundiu-se com a companhia aérea regional Northeast Airlines, adquirindo no processo um grande número de rotas, aviões e pilotos. Entre essas aquisições estava um serviço regular entre Burlington, Vermont e Boston, Massachusetts, que hoje seria operado com um pequeno turboélice, mas em 1972 usava um jato: o Douglas DC-9, um burro de carga de rotas curtas nos Estados Unidos.
Em julho de 1973, a Delta tinha acabado de reformar os instrumentos da cabine e os sistemas de rádio dos DC-9s que adquiriu do Northeast para alinhá-los com o restante da frota, e os ex-pilotos da Northeast haviam recentemente recebido treinamento sobre as mudanças. Entre esses pilotos estavam o capitão John Streil, 49, um piloto experiente com mais de 14.800 horas; e o primeiro oficial Sidney Burrill, que tinha 7, 000 horas no total, mas era bastante novo para o DC-9.
N975NE, a aeronave envolvida no acidente
Em 31 de julho de 1973, eles voariam no McDonnell Douglas DC-9-31, prefixo N975NE, da Delta Air Lines (foto acima), no voo 723 de Burlington para Boston, junto com um observador da cabine: outro ex-piloto do Northeast, Joseph Burrell de 52 anos, que estava de licença por seis anos devido à doença de Parkinson moderada, e agora estava se familiarizando com os procedimentos da empresa em preparação para sua recertificação.
O voo de Vermont para Boston não deveria estar lotado. Mas antes que o voo pudesse sair de Burlington, a companhia aérea deu à tripulação uma notícia indesejável: uma escala seria adicionada em Manchester, em New Hampshire, onde vários passageiros da Delta ficaram presos depois que as condições climáticas causaram o cancelamento de seu voo para Boston. O voo 723 seria solicitado a adicionar uma escala à sua já curta viagem para buscá-los.
Quando o voo 723 partiu de sua escala em Manchester às 10h50, havia 83 passageiros e seis tripulantes a bordo, incluindo os três pilotos e três comissários de bordo. Havia 84 passageiros, mas o empresário Charles Mealy concluiu que, devido ao atraso causado pela escala em Manchester, ele poderia chegar ao encontro em Boston mais rápido de carro. Durante o táxi para a pista ele pediu para ser liberado, e os pilotos voltaram ao estacionamento para que ele pudesse desembarcar. Seria a melhor decisão que Mealy já tomou.
Um dos passageiros que ficou a bordo foi Leopold Chouinard, um sargento da Força Aérea de 20 anos que estava retornando à Base Aérea de Elmendorf, no Alasca, após 30 dias de licença com sua família em Vermont. Antes de partir, ele e sua noiva haviam concordado em se casar em privado. Ele se acomodou em um assento perto da janela na última fileira, sem saber do papel crítico que sua escolha teria nos eventos que se seguiram.
Manchester e Boston não estão muito distantes e, apenas seis minutos após a decolagem, os pilotos começaram a se preparar para a descida. Embora ele não fosse um membro da tripulação e ainda não fosse certificado para desempenhar as funções de piloto, o observador Joseph Burrell fez as anotações na lista de verificação de descida.
O capitão Steil realizou as chamadas de rádio enquanto o primeiro oficial Sidney Burrill pilotava o avião, levando-os ao longo de um curso ao sul, passando pelo aeroporto, preparando-se para dar uma volta e pousar na pista 4 direita.
Por volta das 11h03, o controlador começou a instruir o voo 723 a fazer uma série de curvas que os colocariam em posição de interceptar o sistema de pouso por instrumentos (ILS) da pista 4R.
Mas o voo 723, voando a 3.000 pés a uma velocidade impressionante de 220 nós, estava tornando difícil para ele se mover com rapidez suficiente. Quando o avião se aproximou da linha central estendida da pista, ele ordenou apressadamente que o voo fizesse uma curva para 80 graus, e a tripulação reconheceu a instrução.
Para pousar usando um sistema de pouso por instrumentos como o instalado na pista 4R, os pilotos ajustam seus instrumentos para captar os sinais do localizador e da rampa de planeio. O localizador é um feixe demarcando a linha central estendida da pista, que os pilotos podem seguir para se alinharem com a pista, mesmo que ela não seja visível.
Para tornar mais fácil alinhar o avião com o localizador, os controladores de tráfego aéreo foram obrigados a colocar os aviões que chegavam em uma rota de interceptação não mais do que 30 graus diferente daquele do localizador. Se um voo tentar interceptar o localizador de um ângulo superior a 30 graus, é provável que ele ultrapasse, porque não haverá tempo suficiente para virar depois de detectar o sinal.
Ao vetorar o voo 723 em um rumo de 80 graus, o controlador colocou os pilotos em uma situação em que precisavam interceptar o localizador em um ângulo de 45 graus. Isso teria sido difícil, mas não impossível, se a tripulação tivesse entendido corretamente as implicações.
O principal problema de ultrapassar o localizador neste caso era que na velocidade em que estavam indo, era improvável que eles pudessem voltar para o localizador antes de passar o ponto onde deveriam estar estabilizados na aproximação. Mas em nenhum momento os pilotos controlaram sua velocidade excessiva.
Às 11h05, o capitão Steil gritou: “Localizer está vivo”, confirmando que seus instrumentos captaram o sinal. Antes que o primeiro oficial Burrill pudesse virar o avião para se alinhar com ele, eles passaram voando pelo localizador e saíram do outro lado, forçando-o a fazer uma curva corretiva de volta para a esquerda.
Mas agora eles tinham um novo problema: o controlador não os havia liberado para realizar a abordagem ILS e eles não podiam sair de 3.000 pés sem essa autorização. Na verdade, o controlador se distraiu tentando resolver um conflito de tráfego em outro lugar em seu setor e deixou o voo 723 momentaneamente no limbo.
Este foi um grande problema para os pilotos da Delta porque eles estavam agora acima do glide slope. O glide slope, o outro componente do ILS, guia o avião para baixo no ângulo correto para atingir o limite da pista. Normalmente, um avião voando em uma aproximação ILS se estabelecerá no localizador e, em seguida, voará nivelado até que intercepte a rampa de planeio por baixo. Mas no momento em que o voo 723 começou sua volta em direção ao localizador após o overshooting, eles já haviam passado pela rampa de planagem e agora estavam acima dela.
Ainda voando a 206 nós - 46 nós mais rápido do que o recomendado para este estágio da abordagem - e ficando mais longe do glide slope a cada momento que passava, eles precisavam dessa folga o mais rápido possível.
Observando o problema que crescia rapidamente, o primeiro oficial Burrill perguntou: “Agora vamos descer para dois mil, não podemos?” "Ele não disse - ele não disse para descer", respondeu o capitão Steil.
Ligando seu microfone, ele ligou para o controle de tráfego aéreo e perguntou: "O sete dois três está liberado para ILS?" “Sim, sete dois três está liberado para o ILS, sim, O controlador respondeu apressadamente. "Tudo bem", disse o capitão Steil. Segundos depois, o primeiro oficial Burrill iniciou uma descida de 3.000 pés.
Um indicador de atitude de um DC-9, com o diretor de voo engajado. As barras de comando são as barras amarelas verticais e horizontais sobrepostas no instrumento
Logo após 11h06, o voo 723 terminou sua curva corretiva e alinhou-se com o localizador. Para localizar e rastrear o localizador e o declive, o primeiro oficial Burrill estava usando seu diretor de voo. O diretor de voo é uma sobreposição no indicador de atitude que apresenta setas, conhecidas como barras de comando, direcionando o piloto para voar para cima, para baixo, para a esquerda ou para a direita, dependendo de onde o avião estiver em relação aos sinais do localizador e da rampa de planeio.
Como faria em qualquer abordagem ILS, Burrill ajustou a chave seletora de modo de diretor de voo para o modo VOR/LOC. Mas este modo é projetado para uso apenas quando o avião está na inclinação de planeio ou abaixo dela. Se o avião estiver acima da rampa de planeio com o diretor de voo no modo VOR/LOC, as barras de comando de inclinação dizendo ao piloto se ele deve voar para cima ou para baixo simplesmente desaparecerão.
Para corrigir isso, os pilotos sabiam que precisavam mudar o diretor de voo para o modo de aproximação, no qual seria capaz de direcioná-los em direção ao glide slope mesmo que o glide slope estivesse abaixo deles.
Sem dizer uma palavra, alguém - provavelmente o primeiro oficial Burrill - girou o botão seletor de modo até a parada em uma tentativa de selecionar o modo de aproximação. O problema era que o último modo no botão antes da parada era o modo go-around, não o modo de aproximação.
Essa foi uma mudança relativamente recente para os pilotos do voo 723, que estavam mais acostumados com a configuração de instrumentos usada pela extinta Northeast Airlines. Nos DC-9s da Northeast, a última configuração no seletor de modo era o modo de aproximação, e os pilotos desenvolveram o hábito de selecionar este modo girando o botão todo o caminho até a parada sem olhar.
Em um lapso crítico em um ambiente de alta carga de trabalho, quem quer que girou o botão simplesmente esqueceu que o layout havia sido alterado em abril. Depois que os pilotos acidentalmente ajustaram o botão para o modo go-around, os diretores de voo pararam de receber as informações do localizador e do glide slope e, em vez disso, começaram a dizer aos pilotos para manter as asas niveladas e iniciar uma subida. No início, ninguém percebeu.
Enquanto isso, os pilotos discutiam seus esforços para descer até a rampa de planagem. A essa altura, eles haviam ultrapassado o marcador externo a 200 pés acima do glide slope, um desvio que teria sido corrigido se estivessem voando mais devagar - mas eles ainda estavam voando a 206 nós. Eles precisavam desacelerar até a velocidade de aproximação adequada e descer até a rampa de planeio, mas seria muito difícil fazer as duas coisas ao mesmo tempo.
Foi nesse ponto que eles deveriam ter considerado abandonar a abordagem e dar a volta, mas não o fizeram. "Pegue isso Joe - ah, Sid", disse o capitão Steil. “Descendo, ah, mil pés por minuto”, disse o primeiro oficial Burrill. Ele já estava descendo tão rápido quanto as regras permitiam. “Deixe abaixo de mil”, disse Steil, incentivando-o a manter a razão de descida dentro do limite da empresa.
De repente, O primeiro oficial Burrill percebeu que algo estava errado com seu diretor de voo. “Esta maldita barra de comando mostra [ininteligível]”, ele exclamou. Muito provavelmente ele percebeu que a barra de comando de inclinação estava lhe dizendo para voar para cima, embora soubesse que a inclinação ainda estava abaixo deles. Isso, é claro, porque o diretor de voo estava dando instruções para uma volta.
Mas ninguém percebeu que o modo errado foi selecionado. "Sim, isso não mostra muito", respondeu o capitão Steil. Nesse momento, o observador Joseph Burrell gritou: “Antes da conclusão do pouso”, referindo-se à lista de verificação antes do pouso. Ele não havia chamado nenhum dos itens nele, mas o gravador de voz da cabine captou os sons do trem de pouso baixando, os spoilers sendo armados e as ripas se estendendo, sugerindo que ele pode ter executado todos os itens da lista de verificação sozinho, sem chamá-los. Novamente, Burrell ainda não era um piloto DC-9 certificado.
Despercebido por qualquer um da tripulação, o avião estava à deriva para a esquerda do localizador desde que os diretores de voo foram ajustados para o modo go-around. Isso ocorria porque, no modo go-around, os comandos de rotação do diretor de voo tinham o objetivo de manter as asas niveladas, não para manter o avião no localizador. Ao manter as asas perfeitamente niveladas, o primeiro oficial Burrill permitiu que o vento empurrasse o avião para a esquerda do localizador.
Agora o controlador os chamou e disse: "Sete dois três está autorizado a pousar, torre um dezenove nove." "Sete dois três", respondeu Steil. O primeiro oficial Burrill notou agora que seu indicador pictórico de desvio os mostrava tendendo para a esquerda do localizador, então ele virou para a direita na tentativa de voltar atrás. Eles tinham quase alcançado o declive, mas agora não estavam devidamente alinhados com a pista, e eles só tinham mais alguns quilômetros para percorrer.
"Ok, seu localizador está começando a voltar agora", disse o capitão Steil. "Tudo bem", disse Burrill, "configure meu poder para mim, se eu quiser." Steil percebeu que os comandos do diretor de voo ainda não faziam sentido, dada a posição deles.
“Ok, apenas pilote o avião”, disse ele ao Burrill. “É melhor você ir para os dados brutos, não confio nessa coisa.” “Aquela coisa” era o diretor de voo, e “ir para os dados brutos” significava voar usando o indicador de desvio pictórico, que mostrava corretamente sua posição em relação ao localizador e à inclinação do planador. Mas Burrill não pareceu entender a mensagem.
O capitão Steil fez uma ligação para a torre de controle, o que foi desnecessário, uma vez que eles já tinham autorização de pouso. “Ah, Boston Tower, Delta sete dois três final”, relatou. “Liberado para pousar quatro corretas”, respondeu o controlador. “O tráfego está clareando no final, o RVR [alcance visual da pista] mostra mais de seis mil, um banco de névoa está se aproximando, é muito pesado no final da abordagem.”
Na verdade, o tempo no aeroporto Logan de Boston piorava rapidamente. O equipamento de medição de visibilidade do controlador ainda indicava uma visibilidade de 6.000 pés (1.800 metros), mas a névoa estava se movendo do sul, e as testemunhas perto do final de aproximação da pista 4R mais tarde lembrariam que a visibilidade real nesta área era zero.
Até este ponto, os pilotos esperavam ver a pista depois de romper o teto de nuvem relatado a 120 metros, o que o voo à frente deles havia conseguido fazer. Mas o relatório do controlador de que a visibilidade ainda era de 6.000 pés pode ter ofuscado sua declaração de que havia névoa sobre o fim da pista de aproximação, que era a área onde a visibilidade realmente importava.
Ainda esperando sair das nuvens a qualquer momento, o Capitão Steil não estava prestando atenção ao fato de que eles haviam descido abaixo da rampa de planagem e passado sua altura de decisão, o ponto em que deveriam abandonar a abordagem se eles não conseguia ver a pista.
Em vez disso, ele continuou se concentrando em sua posição lateral. “Vamos voltar ao curso, se você puder”, disse ele ao primeiro oficial Burrill. “Eu só tenho que pegar isso de volta”, disse Burrill, que ainda estava tentando descobrir o que havia de errado com o diretor de voo. No último segundo, o avião voou de volta ao localizador e começou a deslizar para a direita.
O capitão Steil começou a dizer algo, mas foi interrompido por um grito de pânico do observador. Meio segundo depois, o avião atingiu diretamente o lado inclinado de um paredão de 5 metros de altura, cerca de 760 metros curto e 50 metros à direita da soleira deslocada da pista 4R.
O enorme impacto obliterou instantaneamente a maior parte da frente do avião, enviando pedaços do DC-9 voando para cima e sobre a parede de concreto do perímetro no topo do aterro com uma força tremenda.
Os restos do avião atravessaram a parede e saíram para a pista, as chamas irrompendo dos destroços estilhaçados, o metal estridente caindo pela névoa. Quando os destroços pararam, o DC-9 havia se desintegrado quase completamente, e o avião e seus passageiros estavam em mil pedaços em chamas espalhados por 300 metros na pista 4R.
O terrível impacto contra o quebra-mar matou instantaneamente quase todas as 89 pessoas a bordo, mas na seção da cauda, que estava relativamente intacta, algumas ainda sobreviveram. Leopold Chouinard voltou a si ainda sentado na última fileira perto da janela, cercado por chamas.
A mulher sentada ao lado dele desabotoou o cinto de segurança para ele, em seguida, desapareceu no inferno, deixando-o arrastando-se para fora por um buraco e para a pista cheia de destroços, gravemente ferido, mas vivo.
Devido ao nevoeiro, poucas pessoas testemunharam a queda. Mas um grupo de trabalhadores da construção em um local de trabalho a cerca de 1.200 metros (4.000 pés) do ponto de impacto ouviu uma explosão e viu chamas através da névoa, então eles entraram em um carro e correram para o local. O que eles descobriram foi horrível além de toda imaginação.
Os ocupantes do DC-9 pulverizado estavam deitados por toda a pista, a maioria deles ainda amarrados em seus assentos, todos mortos. O fogo estava em toda parte. Muitos dos passageiros estavam a caminho de uma convenção de bonecas antigas, e dezenas de bonecas liberadas do compartimento de carga estavam espalhadas pela pista. Pensando rápido, dois operários ficaram para trás para procurar sobreviventes, enquanto o terceiro voltou para o carro e se apressou para alertar os bombeiros do aeroporto.
Enquanto isso, o controlador local tentou três vezes levantar o voo 723 da Delta no rádio, sem sucesso. Ao mesmo tempo, um alarme disparou indicando que as luzes de aproximação haviam falhado, mas alarmes falsos eram comuns, então ele o desligou sem pensar mais. Ele então ligou para o controlador de solo para ver se ele tinha ouvido falar do DC-9, e o controlador de solo respondeu com segurança que o voo estava taxiando para o local de estacionamento naquele exato momento.
Na verdade, ele havia confundido o voo 723 da Delta com o voo 623 da Delta, um voo diferente que pousou um pouco antes dele. Sem perceber que havia ocorrido um mal-entendido, o controlador local agradeceu ao controlador de solo e voltou às suas funções. Sem saber que um DC-9 estava em pedaços queimando na pista 4R, ele liberou mais dois aviões para pousar na mesma pista.
No local do acidente, os operários encontraram Leopold Chouinard rastejando para longe do avião e ajudaram-no a se proteger, ficando com ele enquanto esperavam a chegada do resgate. Simultaneamente, o outro operário chegou ao corpo de bombeiros e alertou os bombeiros, que correram em direção ao local do acidente sem alertar a torre.
Os controladores ficaram sabendo do acidente dois minutos depois - nove minutos após o acidente - quando os bombeiros solicitaram permissão para cruzar a pista 4L a caminho do local! Só agora os controladores fecharam o aeroporto. Felizmente, os dois aviões que foram liberados para pousar na pista 4R abandonaram suas abordagens devido à baixa visibilidade sem saber sobre o acidente.
Ao chegar ao local, a equipe de resgate encontrou duas pessoas ainda vivas, ambas gravemente feridas, e as levaram às pressas para o hospital. Um deles morreu duas horas após o acidente, mas o outro - Leopold Chouinard - aguentou, apesar dos graves ferimentos nas pernas e queimaduras de terceiro grau em 80% do corpo.
De 89 pessoas a bordo, ele foi o único sobrevivente. Desde o início, o prognóstico de Chouinard foi sombrio. Poucas pessoas com queimaduras tão extensas conseguem sair do outro lado. Mas de sua cama de hospital, consciente e alerta, ele descreveu o horror do acidente, desde o impacto repentino com o quebra-mar até a fuga infernal do avião em chamas.
Ao lado de sua cama, sua noiva anunciou a uma mídia bajuladora que eles iriam em frente com seu casamento: "Eu o amo", ela proclamou, "Eu cuidarei dele para sempre." O drama da luta de Chouinard para sobreviver e sua história de amor infeliz fizeram dele um herói folk instantâneo em Boston. Jornais locais e estações de rádio publicaram atualizações diárias sobre sua condição, repletas de citações do espirituoso e otimista Chouinard, cuja atitude edificante desmentia a severidade de sua luta.
De fato, houve momentos nas semanas e meses seguintes em que os médicos realmente pensaram que ele sobreviveria, mesmo depois que os cirurgiões foram forçados a amputar suas duas pernas. Infelizmente, porém, o dano à sua pele foi tão extenso que seu sistema imunológico ficou fatalmente comprometido.
No início de dezembro, mais de quatro meses após o acidente, ele contraiu uma pneumonia e sua condição piorou rapidamente. No dia 11 de dezembro de 1973—133 dias após o acidente — ele morreu em sua cama de hospital rodeado pela família, tornando-se a 89ª vítima do voo 723 da Delta.
Enquanto isso, o National Transportation Safety Board apurou as causas do acidente. Os problemas começaram quando o controlador de tráfego aéreo vetorou o voo em direção ao localizador em um ângulo muito agudo e muito próximo do marcador externo, violando os regulamentos. O Relatório Final foi divulgado sete meses após o acidente.
Contribuindo para esse erro e para os eventos subsequentes estava a velocidade do avião, que os pilotos haviam permitido aumentar muito além do que poderia ser considerado adequado. Alinhar com o localizador e interceptar o glide slope teria sido muito mais simples se eles estivessem voando mais devagar.
Por causa da interceptação tardia e do ângulo de interceptação estranho, o voo 723 acabou em uma posição onde estava acima do planeio e precisava descer rapidamente para alcançá-lo. Estritamente falando, quando a tripulação foi incapaz de pegar o planeio antes do marcador externo, eles deveriam ter abandonado a abordagem, pois foi considerada "instável".
Nesse caso, isso era especialmente importante, porque o avião era tão rápido e alto que não se podia esperar que a tripulação desacelerasse para a velocidade de aproximação e descesse para a rampa de planagem até um pouco antes de chegar à pista, que era obviamente insegura.
Os pilotos tentaram salvar a aproximação descendo na taxa máxima permitida e usando o diretor de voo no modo de aproximação para ajudá-los a encontrar e seguir a rampa de planeio de cima. Mas eles foram pegos por uma pequena diferença entre a configuração da cabine a que estavam acostumados no Northeast e a nova configuração da cabine instalada pela Delta em abril de 1973.
Embora os pilotos tivessem sido treinados nas diferenças, era provável que no alto No ambiente de estresse dessa abordagem difícil, quem fez a seleção esqueceu que girar o botão até a parada selecionaria o modo de aproximação, não o modo de aproximação.
De fato, o botão seletor do modo de diretor de voo foi encontrado nos destroços com o modo go-around ainda selecionado, apesar do fato de que a tripulação nunca teve a intenção de dar a volta.
Os testes mostraram que seguir os comandos de rolagem do diretor de voo depois que ele estava no modo go-around era a única maneira razoável de replicar a trajetória de voo em relação ao localizador, conforme registrado pelo gravador de dados de voo. Como o diretor de voo não estava mais mostrando aos pilotos como permanecer no localizador, o avião desviou-se do curso para a esquerda e depois voltou para a direita, fato que foi indicado nos indicadores pictóricos de desvio de ambos os pilotos.
Os dois pilotos estavam de fato cientes dos desvios, mas ficaram tão focados em tentar resolver o problema que ninguém acompanhou sua altitude. Ao longo da fase crítica em que o avião desceu através da rampa de planagem e da altura de decisão, o capitão - que deveria estar monitorando os instrumentos - estava ocupado mexendo com o diretor de voo e ouvindo um boletim meteorológico da torre.
Normalmente, as barras de comando do diretor de voo teriam instruído o primeiro oficial a inclinar-se para cima e reduzir sua taxa de descida ao atingir a rampa de planeio, mas como o diretor de voo estava no modo errado, essa sugestão nunca veio.
Parte do motivo pelo qual o capitão não monitorou sua altitude pode ter sido que ele tinha uma imagem imprecisa da situação do tempo. Ele esperava sair das nuvens a 120 metros, bem acima de sua altura de decisão, como os aviões à sua frente haviam feito, e de fato, pouco antes da queda, o controlador disse a ele que a visibilidade sobre a pista ainda era de 6.000 pés.
Durante as audiências públicas sobre o acidente, o NTSB descobriu que muitos pilotos não entendiam as limitações dessas leituras de visibilidade e muitas vezes esperavam ver a pista à distância relatada, embora nem sempre fosse esse o caso.
No momento da aproximação do voo 723, nevoeiro estava rolando sobre a área de aproximação, reduzindo a visibilidade a zero, fato que pode ter feito com que o capitão prestasse mais atenção aos seus instrumentos, se não tivesse sido expressa com uma leitura de visibilidade enganosa de 6.000 pés.
O NTSB também expressou preocupação com os acontecimentos que se seguiram ao acidente. Devido ao nevoeiro, os controladores não puderam ver a queda ou o incêndio, e um mal-entendido sobre um voo com número semelhante inicialmente levou o controlador local a acreditar que o DC-9 havia pousado com segurança. Ele recebeu um alarme indicando que várias luzes de aproximação haviam falhado, mas, surpreendentemente, o controlador simplesmente desligou o alarme e continuou liberando os aviões para pousar sem verificar o status das luzes, que na verdade haviam sido destruídas pelo acidente.
Descobriu-se que o vazamento de água nos canos que transportavam os fios que conectavam as luzes e a torre de controle gerava alarmes falsos frequentes, condicionando os controladores a ignorar os avisos. Se os aviões realmente tivessem continuado a pousar na pista 4R, eles provavelmente teriam rolado com segurança, já que o ponto de toque do ILS estava a 3.000 pés da cabeceira da pista, bem além dos destroços do DC-9.
Mas não é seguro, em princípio, liberar aviões para pousar quando as luzes de aproximação estão quebradas, e a situação poderia ter sido significativamente mais perigosa se os destroços tivessem atingido a zona de toque ou se os sobreviventes tivessem entrado na pista.
Em um adendo contundente ao seu relatório, o NTSB escreveu que essas falhas do ATC e do aeroporto poderiam ter levado a “acidentes adicionais” na pior das hipóteses. Mas não é seguro, em princípio, liberar aviões para pousar quando as luzes de aproximação estão quebradas, e a situação poderia ter sido significativamente mais perigosa se os destroços tivessem atingido a zona de toque ou se os sobreviventes tivessem entrado na pista. Em um adendo contundente ao seu relatório, o NTSB escreveu que essas falhas do ATC e do aeroporto poderiam ter levado a “acidentes adicionais” na pior das hipóteses.
Como resultado das descobertas do NTSB, o Aeroporto de Boston Logan adicionou impermeabilização aos cabos que conectam as luzes de aproximação à torre e começou a dar treinamento formal aos controladores sobre como responder aos alarmes de falha do sistema de iluminação.
A FAA também passou a exigir que os aeroportos forneçam aos controladores de solo a mesma lista de voos e horários de chegada que é dada a outros controladores, para evitar confusão caso um controlador de solo seja solicitado a localizar um voo.
O NTSB também recomendou que a FAA emita informações consultivas aos pilotos sobre as localizações e limitações dos equipamentos de medição da visibilidade da pista, uma vez que tal documento não existia na época; e que a FAA inspecione as modificações da Delta nos antigos DC-9s do Northeast para garantir que foram realizadas com controle de qualidade adequado, já que os aviões que haviam passado por esse programa apresentavam falhas nos instrumentos e no rádio a uma taxa anormalmente elevada.
Posteriormente, a FAA respondeu que havia feito uma fiscalização e concluiu que tudo estava feito corretamente, acrescentando que, de qualquer forma, é responsabilidade do piloto utilizar outros instrumentos se algum deles não estiver funcionando bem.
Essa resposta seria improvável hoje, graças a uma compreensão melhorada de por que os humanos cometem erros. Seria impensável hoje concluir que um lapso de atenção permitiu que um avião descesse fatalmente em um quebra-mar e então não faria nenhuma recomendação relacionada a manter os pilotos focados ou manter os aviões longe do solo.
Essa falta de visão ampla no início dos anos 1970 foi parte do motivo pelo qual tantos acidentes semelhantes aconteceram durante esse período. O sistema foi projetado partindo do pressuposto de que os pilotos evitariam que os aviões descessem ao solo e que, se não o fizessem, a culpa seria deles, não do sistema. E assim continuou acontecendo, indefinidamente.
No final de 1974, tanto o NTSB quanto a FAA mudaram de tom, precipitando a era do sistema de alerta de proximidade do solo - mas somente depois que mais dois aviões de grandes companhias aéreas dos Estados Unidos voaram para o terreno devido a erros dos pilotos.
Sempre foi melhor presumir que os pilotos cometerão erros e dar uma chance a eles. A queda do voo 723 da Delta foi apenas um dos incontáveis acidentes que ajudaram a indústria a chegar a essa conclusão.
Hoje, o acidente é lembrado não tanto pelo impacto na segurança, mas pelo heroico único sobrevivente Leopold Chouinard e sua longa luta para viver. Muitos bostonianos daquela época ainda pensam nele com frequência, e uma página memorial dedicada a ele e às outras 88 vítimas ainda atrai comentários dez anos depois de ter sido postada e 48 anos após o acidente.
Mas o acidente é um fenômeno de Boston, bem lembrado na cidade e esquecido em todos os outros lugares. Talvez seja uma prova da fragmentação regional da mídia de massa e da onipresença dos acidentes de avião naquela época que o acidente mal se espremeu para o final da primeira página do New York Times, abaixo de um artigo sobre títulos de trânsito.
Como os Estados Unidos passaram 12 anos sem um grande acidente aéreo, uma retrospectiva da resposta à queda do voo 723, tanto na indústria quanto na mídia, destaca o quanto o voo mudou.
Com Admiral Clodberg, ASN Wikipedia - Imagens: Boston Globe, Bob Garrana, Google, Hilmerby.com, NTSB, Tom Cloud e Boston TV News. Vídeo cortesia de Boston TV News Archives.
