Em 25 de maio de 1979, o acidente aéreo mais mortal dos Estados Unidos ocorreu em 31 segundos angustiantes no Aeroporto Internacional O'Hare, em Chicago, quando um DC-10 da American Airlines, lotado de turistas, capotou e caiu no solo momentos após a decolagem. Duzentas e três pessoas morreram em uma imensa bola de fogo e uma chuva de destroços. Fotografias do avião em voo revelaram imediatamente a causa próxima: o motor esquerdo do DC-10 havia se soltado da asa durante a decolagem, um defeito extremamente raro e dramático.
Mas a história completa se mostraria muito mais complexa, pois uma série de complicações mecânicas imprevistas, exacerbadas pelo próprio design do avião, roubaram dos pilotos as informações necessárias para retomar o controle de um avião que, na verdade, poderia ter sido salvo. A história também seria a de uma companhia aérea que administrou mal os procedimentos críticos de manutenção para economizar tempo e dinheiro, e de uma falta de comunicação que ocultou os avisos que poderiam ter evitado o acidente. Mas, a partir dessas múltiplas falhas, tanto do metal quanto dos homens, lições difíceis foram aprendidas — lições que se mostraram cruciais para o futuro desenvolvimento seguro da indústria de aviação dos Estados Unidos.
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| O McDonnell Douglas DC-10-10, N110AA, da American Airlines, envolvido no acidente (Jon Proctor) |
O dia 25 de maio de 1979 foi um dia azul e ensolarado em Chicago, Illinois, um dia repleto de promessas de verão. Para milhões de viajantes pelos Estados Unidos, também marcou o início de um fim de semana repleto de relaxamento, diversão no parque e talvez uma ou duas lembranças para os soldados mortos da nação — naquele fim de semana, os Estados Unidos celebrariam o Memorial Day, e a maioria dos trabalhadores poderia esperar a segunda-feira de folga.
No Aeroporto Internacional O'Hare, em Chicago, 258 passageiros — alguns a caminho de uma conferência de editores, outros rumo às praias do sul da Califórnia — embarcaram no voo 191 da American Airlines para Los Angeles, um grande McDonnell Douglas DC-10 prateado de três motores. Poucos anos haviam se passado desde que o DC-10 se tornara o centro de um escândalo global devido ao design inadequado de sua porta de carga, uma falha que causara um dos acidentes aéreos mais mortais de todos os tempos em março de 1974. Alguns passageiros não deram muita importância à reputação do avião, mas outros sim: um homem, com reserva original no voo 191, pediu ao organizador da viagem que o colocasse em um voo diferente depois de descobrir que voaria em um DC-10. Ele não tinha como saber que sua decisão salvaria sua vida.
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Quando os passageiros e a tripulação embarcaram no voo 191 no portão de embarque em O'Hare, a história de sua destruição já havia entrado em seu capítulo final. Todas as armadilhas já haviam sido armadas, o destino do avião e de seus ocupantes já estava selado. A história, na verdade, começou anos antes e a centenas de quilômetros de distância do enorme aeroporto de Chicago.
Em meados da década de 1970, a McDonnell Douglas tomou conhecimento de que um conjunto de rolamentos, localizados dentro dos pilones que fixavam os motores número um e número três do DC-10 às asas, estava se desgastando mais cedo do que o esperado. Para resolver o problema, a McDonnell Douglas emitiu dois boletins de serviço instruindo os operadores a substituir os rolamentos quando fosse conveniente. O cumprimento dos boletins de serviço exigiria a remoção dos pilones das asas para acessar os rolamentos.
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| Diagrama do conjunto do motor e do pilão (NTSB) |
O pilone do motor é um objeto relativamente simples e modesto: com vários metros de comprimento e feito de metal, praticamente não possui partes móveis e serve apenas para manter o motor em sua posição correta, à frente e abaixo da asa. Os pilones do motor raramente exigem qualquer tipo de manutenção, o que representava um obstáculo para as companhias aéreas que desejavam cumprir o boletim de serviço da McDonnell Douglas. A remoção do motor e do pilone era uma tarefa complexa e demorada, que não fazia parte de nenhum procedimento de manutenção de rotina existente, e as companhias aéreas eram forçadas a encontrar tempo para isso enquanto os aviões estavam no hangar, por motivos não relacionados.
A American Airlines, uma das maiores operadoras de DC-10, decidiu realizar o trabalho nos rolamentos quando cada aeronave fosse submetida ao C-check, uma sessão anual de inspeções completas e manutenção pesada durante a qual a aeronave precisava permanecer em solo por um longo período. Mas a companhia aérea já tinha bons motivos para acreditar que a substituição dos rolamentos seria excepcionalmente árdua.
Em 1978, a American Airlines realizou trabalhos contratados em vários DC-10s em nome de uma companhia aérea estrangeira, que havia solicitado que os aviões estivessem em conformidade com os dois boletins de serviço da McDonnell Douglas referentes aos rolamentos do pilone. O procedimento recomendado pelo fabricante exigia que os mecânicos primeiro removessem o motor do pilone e, em seguida, o removessem da asa, uma exigência que a American Airlines considerou irrealista, pois levava centenas de horas-homem e envolvia a remoção de nada menos que 79 conexões diferentes.
Por outro lado, se o motor e o pilone pudessem ser removidos juntos como uma única unidade, o processo envolveria apenas 27 pontos de conexão, economizando quase 200 horas-homem de trabalho. Os engenheiros da American já sabiam que a United Airlines havia usado esse método para reduzir drasticamente o tempo e o esforço envolvidos no cumprimento dos boletins de serviço. Mas enquanto a United usava um guindaste suspenso para elevar e abaixar o motor e o pilone, a American Airlines optou por algo ainda mais barato e fácil: uma empilhadeira.
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| Um diagrama de Matthew Tesch em “ Desastres Aéreos: Volume 2”, de MacArthur Job, ilustra as diferenças entre os dois métodos de remoção do pilone |
A parte complicada de levantar e abaixar o conjunto motor-pilão usando uma empilhadeira era que as duas partes juntas pesavam mais de 8.100 kg (18.000 libras), e mesmo o operador de empilhadeira mais habilidoso só conseguia ajustar a altura dos garfos em incrementos de seis milímetros (0,25 polegadas) ou mais. Para piorar a situação, o centro de gravidade do conjunto motor-pilão ficava quase 3 metros à frente dos pontos de fixação mais à frente do pilão. Todos esses fatores significavam que o processo de desmontar o pilão e o motor, baixá-los até o chão com a empilhadeira e, em seguida, levantá-los novamente para recolocá-los tinha que ser realizado com o máximo cuidado. Um pequeno erro de cálculo do centro de gravidade, um pequeno deslocamento dos garfos e 8.100 quilos de metal poderiam se chocar contra a parte inferior da asa.
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| Diagrama dos pontos de fixação dianteiros e traseiros do pilone (NTSB) |
A American Airlines conseguiu realizar esse procedimento nos aviões estrangeiros sem causar danos. No entanto, seus engenheiros de manutenção descobriram que era mais fácil realizar o trabalho se algumas etapas fossem executadas fora de ordem. O pilone é basicamente conectado à asa por três conjuntos de pontos de fixação: dois na frente e um na traseira. O procedimento original para destacar o pilone pedia aos mecânicos que removessem primeiro os pontos de fixação dianteiros.
Mas com o motor ainda preso ao pilone, a tensão nos pontos de fixação dianteiros era grande demais para remover os pinos, e o problema só poderia ser aliviado desconectando primeiro o ponto de fixação traseiro. Embora isso tenha tornado o pilão mais fácil de remover, também transformou os pontos de fixação dianteiros em uma dobradiça rudimentar: se os garfos fossem abaixados muito após a remoção do ponto de fixação traseiro, o motor pesado faria com que toda a unidade girasse em torno dos pontos de fixação dianteiros, enviando a extremidade traseira do pilão batendo para cima na parte inferior da asa com uma força de mais de 9.000 kg (20.000 libras).
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| Esta animação da FAA demonstra como a antepara traseira do pilone pode ser danificada durante o processo de reinstalação (FAA) |
Apesar dos riscos envolvidos nesse procedimento e das dificuldades que os mecânicos enfrentaram ao tentar executá-lo, a companhia aérea ainda utilizava o mesmo método quando o DC-10, registrado como N110AA, chegou para sua verificação C anual em março de 1979. Na base de manutenção da American Airlines em Tulsa, Oklahoma, os engenheiros se dedicaram a adequar o avião aos boletins de serviço do fabricante, incluindo aqueles relacionados aos mancais do pilone. Como já haviam feito diversas vezes, posicionaram a empilhadeira abaixo do centro de gravidade do motor, removeram os acessórios, abaixaram o conjunto até o solo, realizaram os reparos, fizeram uma inspeção superficial e, finalmente, se prepararam para a parte mais complicada de todas: recolocar o pilone em seus suportes.
Em algum momento durante o processo de reinstalação do conjunto do motor esquerdo e pilone do N110AA, o pilone se deslocou e atingiu a parte inferior da asa. Não se sabe ao certo quando e como isso aconteceu. Mas pode ter ocorrido durante uma troca de turno ou quando a empilhadeira ficou sem combustível e ficou brevemente parada. Essa empilhadeira era conhecida por sangrar a pressão hidráulica, e os garfos caíam cerca de 2,5 cm a cada 30 minutos quando o motor estava desligado, com facilidade suficiente para deslocar o conjunto do motor e pilone ao redor dos pontos de fixação dianteiros e empurrar a extremidade traseira do pilone para dentro da asa.
Quando o pilone colide com a asa dessa maneira, o impacto da colisão é absorvido pela antepara traseira do pilone. A antepara, uma placa metálica rígida que atravessa a seção transversal interna do pilone, normalmente se conecta a uma manilha na parte inferior da asa, mas remover essa conexão foi a primeira coisa que os mecânicos fizeram ao começar a desconectar o pilone, e a última coisa que fariam ao remontá-lo. Sem o parafuso que une a antepara à manilha, a antepara poderia ser forçada ainda mais para cima até que a manilha impactasse o flange superior da antepara, como visto na animação acima.
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| Como a manilha e o flange superior da antepara foram montados — as peças reais recuperadas do voo 191 são mostradas à esquerda (Macarthur Job, NTSB e Mayday/Air Crash Investigation) |
No N110AA, esse impacto amassou severamente o flange superior e criou uma rachadura de 25 cm bem na parte superior da antepara. Incrivelmente, ninguém percebeu. Ninguém ouviu o som do impacto em meio ao burburinho geral dentro do hangar, e os inspetores não perceberam a rachadura porque ela ocorreu após a conclusão da inspeção. Os mecânicos parafusaram o pilone de volta no lugar e foram para casa, completamente alheios ao fato de a estrutura interna do pilone ter sido fatalmente comprometida.
Com uma rachadura de 25 centímetros na antepara de popa, a vida útil restante do pilone poderia ser medida em semanas. Cada vez que o N110AA decolava, cargas de empuxo passavam pela antepara enfraquecida, resultando em fadiga rápida do metal. A rachadura cresceu continuamente ao longo dos dois meses seguintes, estendendo-se em ambas as direções, até atingir um comprimento de 33 centímetros. Nesse ponto, todo o pilone estava pendurado por um fio; mais um ciclo de carga e ele falharia.
O último ciclo de carga foi o voo 191 da American Airlines, em 25 de maio de 1979. 258 passageiros e 13 tripulantes embarcaram no avião, apertaram os cintos e se prepararam para o voo de três horas e meia até Los Angeles. Mal sabiam eles que o voo 191 mal conseguiria passar do final da pista.
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| O N110AA taxia para a pista 32R cerca de dois minutos antes do acidente. Esta foto foi tirada pelo mesmo Michael Laughlin que tirou a famosa foto do avião em voo |
No comando naquele dia estava o Capitão Walter Lux, de 53 anos, um piloto veterano com habilitação de tipo em pelo menos oito aeronaves diferentes e com mais de 22.500 horas de voo. Auxiliando-o estavam o Primeiro Oficial James Dillard, de 49 anos, e o Engenheiro de Voo Alfred Udovich, de 56 anos, que juntos somavam mais 24.000 horas de voo. A experiência deles, por si só, já os teria livrado de muitas situações complicadas — mas, infelizmente, não desta.
Às 15h02 daquela tarde, o controlador da torre O'Hare autorizou o voo 191 a decolar na pista 32 Direita. "American 191, a caminho", respondeu o Capitão Lux. Seria a última vez que falariam com o controle de tráfego aéreo.
Da esquerda para a direita, Capitão Lux, Primeiro Oficial Dillard e Engenheiro de Voo Udovich (The Chicago Tribune)
Com o Primeiro Oficial Dillard no comando, o DC-10 avançou ruidosamente pela pista, impulsionado por seus três grandes motores turbofan General Electric CF6-6. Atingiram 100 nós, passaram pela V1 — velocidade de decisão — e continuaram para VR, velocidade de rotação. Lux gritou "rodar" e Dillard puxou sua coluna de controle para içar o avião para fora da pista. Foi precisamente nesse momento que o desastre aconteceu.
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| Animação CGI da separação do motor esquerdo do voo 191 (Segundos do Desastre) |
Incapaz de suportar a carga da decolagem, a antepara traseira do pilone danificado se partiu em vários pedaços, arrancando os pontos de conexão traseiros. Preso à asa apenas pelos pinos de fixação dianteiros, todo o motor número um e a unidade do pilone começaram a girar enquanto o empuxo do motor o impulsionava para frente e para cima. Num piscar de olhos, o motor dobrou-se sobre o topo da asa e caiu atrás do avião, caindo pela pista em uma chuva de faíscas. Dentro da cabine, o Capitão Lux proferiu a palavra "Droga" e então o gravador de voz morreu.
| A foto de Michael Laughlin captura os segundos finais do voo 191 (AP) |
Da torre, os controladores assistiram, espantados, à decolagem do voo 191 da pista 32R com o motor esquerdo completamente avariado. "Olha só! Olha só!", exclamou um controlador. "Ele explodiu um motor! Equipamento! Precisamos de equipamento! Ele explodiu um motor!"
O DC-10 subiu em atitude nivelada por 15 ou 20 segundos, depois começou a inclinar para a esquerda. "American 191 pesado, você quer voltar, e para qual pista?", perguntou o controlador da torre. Não houve resposta. "Ele não está falando comigo", disse o controlador a alguém na torre.
Enquanto controladores, pilotos e centenas de passageiros assistiam, atônitos e incrédulos, o DC-10 continuou a inclinar para a esquerda até voar de lado, passando pelo final da pista a uma altura de 91 metros, com fluido hidráulico jorrando da asa esquerda danificada. Em segundos, o avião começou a virar de cabeça para baixo.
“Sim, ele vai perder uma asa”, disse um dos controladores.
“Lá vai ele, lá vai ele!”, exclamou alguém.
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| Segundos depois, o mesmo fotógrafo capturou a explosão quando o avião atingiu o solo (AP) |
Com um estrondo tremendo e um rugido de abalar a terra, o voo 191 da American Airlines caiu em um campo aberto a 1.600 metros do final da pista 32R, fez um ângulo de 21 graus com o nariz para baixo e inclinou 112 graus para a esquerda. O avião se estilhaçou instantaneamente em milhares de pedaços, enviando uma onda de destroços em desintegração que atravessou um depósito de peças de aeronaves, várias cabanas Quonset, uma oficina mecânica e um ferro-velho antes de parar na beira de um parque de trailers. Uma enorme bola de fogo, visível do terminal em O'Hare, desdobrou-se no céu azul brilhante quando toda a carga de combustível do avião se inflamou. No parque de trailers e nos armazéns próximos, as pessoas correram para salvar suas vidas, fugindo do que uma testemunha mais tarde chamou de "chuva de fogo caindo".
| Bombeiros trabalham para apagar as chamas no local do desastre (AP) |
Enquanto os bombeiros corriam para o local do acidente, já temiam que ninguém pudesse ter sobrevivido ao terrível impacto. Quando chegaram, esses temores foram tristemente confirmados. O maior pedaço restante do avião era um dos motores gravemente danificados; todo o resto havia sido reduzido a escombros carbonizados, espalhados pelo campo e espalhados pelas fachadas em chamas dos armazéns, onde as carcaças dos carros jaziam lançadas em um mar de chamas. Infelizmente, com exceção de dois funcionários gravemente queimados da Courtney-Velo Excavating, uma empresa que operava em um dos armazéns, os socorristas não encontraram ninguém para salvar; na verdade, não havia um único corpo humano inteiro. Era óbvio que todos os 271 passageiros e tripulantes a bordo do voo 191 morreram instantaneamente quando o avião atingiu o solo.
Levaria vários dias até que as equipes de resgate encontrassem os corpos de mais duas pessoas que morreram no solo: um motorista de caminhão da Courtney-Velo, encontrado ainda na cabine de seu caminhão; e Andy Green, da Andy's Auto Service, encontrado debaixo do carro em que trabalhava quando a bola de fogo destruiu sua oficina. Com 273 mortos, o acidente foi de longe o pior acidente aéreo já ocorrido em solo americano — um título sombrio que ainda mantém até hoje, 42 anos depois.
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| Esta série de imagens menos conhecidas também capturou o breve voo do DC-10 (Fotógrafo original desconhecido) |
Enquanto as fotos dos últimos segundos do voo 191 se espalhavam pelas primeiras páginas de jornais do mundo todo, investigadores do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes (NHSB) foram até Chicago O'Hare para o que seria uma das maiores investigações da história da agência. Desde as primeiras horas após o acidente, uma coisa era certa: o motor esquerdo do DC-10 havia se separado do avião durante a decolagem. Não havia dúvidas sobre isso — o motor, o pilone e uma seção de um metro da borda dianteira da asa esquerda ainda estavam na pista 32R.
Após a separação do motor, o avião voou por apenas 31 segundos, inclinando-se firmemente para a esquerda, antes de mergulhar no solo. Mas o DC-10, como todos os aviões comerciais, é capaz de subir normalmente após perder um motor. Para explicar como a perda do motor número um poderia ter levado a um acidente catastrófico, os investigadores precisavam analisar o efeito da falha em outros sistemas da aeronave.
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| Primeira página do Chicago Tribune no dia seguinte ao acidente (Chicago Tribune) |
A consequência mais imediata da separação do motor, além da perda de empuxo, foi a retração não comandada dos slats externos da asa esquerda. Os slats são painéis que podem deslizar para fora do bordo de ataque da asa para aumentar sua capacidade de gerar sustentação, permitindo o voo em velocidades mais baixas durante a decolagem e o pouso. No DC-10, os slats eram mantidos na posição estendida para a decolagem por atuadores hidráulicos. Mas a separação do motor cortou as linhas hidráulicas que conectavam as válvulas de controle dos slats externos da asa esquerda aos seus atuadores associados. Sem pressão hidráulica local para mantê-los na posição estendida, as forças aerodinâmicas superaram os atuadores e forçaram os slats a retrair.
Quando os slats externos da asa esquerda se retraíam, os demais slats não se retraíam, criando uma condição de sustentação assimétrica. Cálculos mostraram que, com os slats externos retraídos e o motor ausente, a asa esquerda deixaria de gerar sustentação abaixo de uma velocidade de 159 nós. Essa era a velocidade de estol da asa: a velocidade na qual o ângulo de ataque, o ângulo da asa em relação à corrente de ar, atingia o ponto crítico. Nesse ponto crítico, o fluxo de ar se separa da asa e se torna turbulento e desorganizado, levando a uma perda catastrófica de sustentação.
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| Uma vista aérea do local do acidente mostra a extensão dos danos. Lonas amarelas podem ser vistas espalhadas; cada uma delas cobre restos mortais (AP) |
Como se viu, os pilotos teriam atingido essa velocidade crítica simplesmente seguindo os procedimentos estabelecidos. A lista de verificação para uma falha de motor na decolagem instruía os pilotos a "Subir na V2 [velocidade de segurança de decolagem] até atingir 800 pés... então abaixar o nariz e acelerar". A lista de verificação dizia aos pilotos para usar a velocidade V2 calculada, pois era um valor conhecido já projetado para garantir um voo estável após uma falha de motor. Mas no voo 191, a V2 estava a 153 nós — abaixo dos 159 nós nos quais a asa esquerda estolaria. Ao seguir a lista de verificação e deixar a velocidade cair para V2, os pilotos, sem saber, condenaram seu avião e todos a bordo.
De fato, o gravador de dados de voo revelou que o voo 191 começou a virar à esquerda assim que desacelerou abaixo de 159 nós. Nesse ponto, a asa esquerda estolou e perdeu sustentação, enquanto a asa direita, que ainda tinha todos os seus slats estendidos, continuou voando, resultando em uma rolagem para a esquerda. Os pilotos tentaram virar à direita usando o leme e os ailerons, mas esses controles teriam sido inúteis se a asa esquerda não estivesse gerando sustentação. No momento do impacto, o Capitão Lux e o Primeiro Oficial Dillard estavam aplicando comandos de leme direito, aileron direito e nariz para cima, mas seus esforços foram em vão. Para recuperar o controle, eles precisariam empurrar o nariz para baixo até que sua velocidade subisse novamente acima de 159 nós, ponto em que o avião teria saído da curva sem dificuldade. Então, por que eles não fizeram isso?
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| Outra vista aérea do local do acidente, enquanto alguns dos incêndios ainda queimavam (Fotógrafo desconhecido) |
Uma possibilidade era que uma falha hidráulica os impedisse de manipular os controles. Mas, embora fluido hidráulico tenha sido visto jorrando da asa, o voo foi curto demais para que qualquer um dos sistemas hidráulicos tivesse sofrido uma perda apreciável de pressão devido a esse vazamento. De fato, todos os controles de voo estavam funcionando perfeitamente até o impacto. Como se viu, o motivo pelo qual os pilotos não conseguiram retomar o controle do avião acidentado não tinha a ver com o sistema hidráulico, mas com o projeto do sistema elétrico do DC-10.
Como todos os aviões comerciais, os motores do DC-10 geram eletricidade para abastecer o sistema elétrico da aeronave. Quando um motor falha, o gerador também falha, e o barramento do gerador CA associado perde energia. Se tal falha for detectada, um dispositivo chamado barramento de ligação CA será ativado para "ligar" o barramento do gerador CA com falha a um dos outros geradores, restaurando a energia aos sistemas que dependem do gerador com falha. Mas se uma falha for detectada no próprio barramento do gerador CA, um circuito chamado relé de ligação do barramento será aberto, isolando o barramento com falha do barramento de ligação CA e impedindo que um mau funcionamento elétrico se espalhe para o resto do sistema. Foi o que ocorreu no voo 191.
Quando o motor se separou da asa, vários fios foram rompidos, criando curtos-circuitos transitórios que dispararam o relé de ligação do barramento e isolaram o barramento número um do gerador CA. Este barramento alimentava vários sistemas da aeronave, incluindo o gravador de voz da cabine (explicando por que a gravação parou no momento da falha), bem como todos os instrumentos do capitão, o computador de posição do slat e o alerta de estol do stick shaker do capitão.
Mas se uma falha for detectada no próprio barramento do gerador de CA, um circuito chamado relé de conexão de barramento será aberto, isolando o barramento com falha do barramento de conexão de CA e impedindo que um mau funcionamento elétrico se espalhe para o resto do sistema.
Foi o que ocorreu no voo 191. Quando o motor se separou da asa, vários fios foram rompidos, criando curtos-circuitos transitórios que acionaram o relé de interligação do barramento e isolaram o barramento do gerador CA número um. Este barramento alimentava diversos sistemas da aeronave, incluindo o gravador de voz da cabine (explicando por que a gravação parou no momento da falha), bem como todos os instrumentos do comandante, o computador de posição do slat e o alerta de estol do stick shaker do comandante.
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| Os dois motores restantes do avião foram alguns dos maiores pedaços de destroços encontrados no local do acidente (Arquivos do Bureau of Aircraft Accidents) |
A falha desses sistemas levou diretamente à incapacidade dos pilotos de recuperar o controle. Devido à falha do computador de posição dos slats, os indicadores de posição dos slats na cabine de comando ficaram em branco, e o alerta de desacordo dos slats, que teria informado os pilotos de que alguns dos slats haviam se retraído, nunca disparou. Portanto, os pilotos não poderiam saber que havia um problema de assimetria nos slats. Até onde sabiam, todos os slats ainda estavam estendidos.
O segundo prego no caixão deles foi a falha do stick shaker do capitão. Na época, não era necessário que as colunas de controle de ambos os pilotos fossem equipadas com avisos de estol do stick shaker, e apenas o lado do capitão tinha um. Um stick shaker para o primeiro oficial — que teria recebido energia de um barramento elétrico diferente — foi vendido como um extra opcional, mas a American Airlines optou por não comprá-lo. Como resultado, o stick shaker nunca foi ativado. E sem o aviso de desacordo dos slats para informá-los sobre a retração parcial dos slats, os pilotos teriam presumido que o avião estolaria na velocidade de estol com os slats estendidos , que estava confortavelmente abaixo de V2. O efeito cumulativo desses avisos fracassados foi que os pilotos nunca perceberam que estavam em estol, nem poderiam razoavelmente concluir isso a partir das indicações que estavam disponíveis para eles.
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| Bandeiras também foram usadas para marcar restos mortais para recuperação. O campo de destroços fumegantes estava coberto por centenas de bandeiras (Chicago Sun-Times) |
No entanto, embora se acredite amplamente que a presença de um segundo vibrador de manche teria permitido aos pilotos detectar o estol e salvar o avião, isso não é verdade. Os computadores de alerta de estol do DC-10 só recebiam dados de posição dos slats do seu próprio lado do avião; não havia cruzamento.
Como os slats só retraíam no lado do capitão, o hipotético computador de alerta de estol do primeiro oficial não saberia que algum dos slats estava retraído e, consequentemente, seu vibrador de manche não teria sido ativado até que o avião atingisse a velocidade de estol com os slats estendidos. Essa velocidade era muito menor do que a velocidade em que o estol realmente ocorreu e, de fato, o avião nunca desacelerou o suficiente para alcançá-la. Somente restaurando a energia do computador de posição dos slats e do vibrador de manche do capitão a tripulação poderia ter recebido um alerta de estol na velocidade correta.
A única maneira de restaurar a energia para esses sistemas com falha teria sido o Engenheiro de Voo Udovich reconectar manualmente o barramento do gerador CA número um, acionando o interruptor de energia de emergência. No entanto, esse interruptor não estava localizado na estação do engenheiro de voo, mas no painel superior acima dos pilotos. Mesmo que ele tivesse reconhecido a necessidade de ativá-lo — um grande "se" — ele teria precisado sair de seu assento, caminhar pela cabine e acionar o interruptor, tudo no meio de uma emergência extremamente dinâmica na qual vários sistemas críticos estavam falhando. Os investigadores sentiram que não era razoável esperar que ele fizesse isso durante os 20 segundos ou mais antes de o avião perder o controle.
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| A asa esquerda do avião criou este sulco profundo ao atingir o solo (Moises de Dios Perez) |
Uma série de testes em simuladores comprovou que a falha dos alertas foi a causa do acidente. Após serem informados sobre a natureza da emergência, os pilotos que enfrentaram uma simulação de separação do motor e retração parcial dos slats conseguiram facilmente manter o controle e realizar um pouso de emergência. No entanto, todos concordaram que, sem os alertas, nenhum piloto teria conseguido compreender a situação com rapidez suficiente para evitar o acidente.
Devido a essas descobertas, o NTSB criticou duramente vários aspectos do projeto do DC-10, que apresentavam uma inaceitável falta de redundância. A ausência de um vibrador de manche para o primeiro oficial, embora não incomum na época, era uma relíquia de uma época em que o capitão era a autoridade suprema na cabine, uma crença que em 1979 já estava desaparecendo.
Os investigadores consideraram que o vibrador de manche do primeiro oficial deveria ter sido fornecido como padrão, em vez de ser vendido como um extra opcional, embora isso não fosse tecnicamente necessário. Em segundo lugar, muitas outras aeronaves tinham travas mecânicas para impedir que os slats se retraíssem em caso de falha hidráulica, mas o DC-10 não tinha. Além disso, bons princípios de projeto sustentam que os alertas devem ter fontes de energia e dados de reserva para que não fiquem em silêncio no momento de maior necessidade.
E, finalmente, projetar os sistemas de alerta de estol para coletar dados de posição dos slats apenas de uma asa, em vez de ambas, foi simplesmente um projeto preguiçoso. Não é difícil fornecer cruzamento de dados, e os benefícios de segurança são significativos. Provavelmente, a McDonnell Douglas projetou um sistema de alerta de estol tão rudimentar porque o DC-10 possuía um alerta natural de estol perfeitamente eficiente, na forma de um forte "bufê" pré-estol. Um "stick shaker" só foi necessário devido a alguns casos extremos em que o "bufê" não emitia o alerta com antecedência suficiente, e a Douglas provavelmente via o "stick shaker" principalmente como um meio de cumprir requisitos regulatórios, em vez de um sistema crítico para a segurança da aeronave. Infelizmente, neste caso, era crítico para a segurança, pois o estol experimentado pelo voo 191 resultou em pouco ou nenhum "bufê" pré-estol.
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| Pedaços do motor do voo 191 estão na pista 32R (NTSB) |
Apesar das críticas à McDonnell Douglas, a parte mais claramente responsável pelo acidente foi a American Airlines. A rachadura na antepara traseira do pilone do motor esquerdo ocorreu devido à prática da companhia aérea de remover o motor e o pilone como uma única unidade usando uma empilhadeira. Embora fosse mais rápido, esse processo era impreciso, meticuloso e sujeito a erros. De fato, antes de realizar o procedimento pela primeira vez, os supervisores de manutenção da American Airlines perguntaram a um engenheiro da McDonnell Douglas se era aceitável remover o motor e o pilone juntos, e o engenheiro disse a eles para não fazerem isso.
No entanto, a McDonnell Douglas não tinha autoridade para policiar a maneira como as companhias aéreas estavam mantendo seus aviões, e a American Airlines acabou decidindo ir contra a recomendação do fabricante. Os custos de mão de obra que poderiam ser recuperados usando o atalho eram simplesmente bons demais para deixar passar.No entanto, a McDonnell Douglas não tinha autoridade para fiscalizar a forma como as companhias aéreas realizavam a manutenção de seus aviões, e a American Airlines decidiu, por fim, contrariar a recomendação do fabricante. Os custos de mão de obra que poderiam ser recuperados com o uso do atalho eram simplesmente bons demais para serem desperdiçados.
Como se viu, a American Airlines não foi a única companhia aérea a usar esse método. A Continental Airlines também removeu seus motores e torres DC-10 como uma unidade única usando uma empilhadeira, e eles também sofreram danos em suas torres de motores como resultado. Em 1978 e novamente em 1979, a Continental encontrou rachaduras nas anteparas traseiras das torres; a companhia aérea determinou que as rachaduras eram resultado de erros de manutenção e reparou as anteparas.
Mas os danos sofridos durante a manutenção eram, naquela época, considerados assunto privado da companhia aérea, e a Continental não relatou os incidentes à Administração Federal de Aviação (FAA), nem era obrigada a fazê-lo. Na verdade, a FAA nem queria saber de incidentes de manutenção — a agência estava preocupada principalmente com os danos sofridos durante as operações. E embora a FAA exigisse que as companhias aéreas relatassem "grandes reparos e alterações", não havia consenso no setor sobre o que constituía um "grande reparo", e a Continental não acreditava que seus reparos nas anteparas fossem qualificados.
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| Uma rara imagem colorida e de alta definição do local do acidente, completa com um grande número de lonas e bandeiras amarelas (Bettman) |
Como a Continental Airlines não relatou os incidentes à FAA, nem havia meios de disseminar as descobertas para o setor em geral, a American Airlines nunca soube da experiência da Continental. O inspetor da FAA designado para a base de manutenção da American Airlines em Tulsa também não tinha ideia de que a companhia aérea estava usando um procedimento que poderia danificar o avião.
Ele não havia observado nenhuma manutenção no pilone, não sabia que a American Airlines estava removendo o pilone e o motor como um todo e, de qualquer forma, não havia solicitado os detalhes dos procedimentos de manutenção da companhia aérea desde 1977. Sua impressão era de que a substituição dos rolamentos do pilone era um reparo menor, realizado de acordo com um boletim de serviço aprovado pela FAA, e que ele não tinha motivos para aplicar um escrutínio mais aprofundado.
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| A maior parte do avião foi reduzida a pequenos fragmentos não identificáveis (Chicago Sun-Times) |
Imediatamente após o desastre do voo 191, quando ficou claro que rachaduras no pilone haviam causado o acidente, as autoridades finalmente tomaram providências. Três dias após o acidente, a FAA ordenou inspeções de emergência nos pilones dos motores de todos os DC-10 nos Estados Unidos. Para horror de todos os envolvidos, as inspeções encontraram rachaduras nas anteparas traseiras dos pilones de mais seis DC-10, dois na Continental e quatro na American Airlines. Uma dessas anteparas rachadas estava sofrendo fadiga do metal e provavelmente teria falhado eventualmente, causando outro acidente, se não tivesse sido detectada.
À luz dessas descobertas, em 6 de junho de 1979, a FAA ordenou a paralisação de todos os DC-10 nos Estados Unidos, "até que seja possível verificar se a aeronave DC-10 atende aos critérios de certificação". Os DC-10 permaneceram em solo por mais de um mês até que a FAA rescindiu a ordem em 13 de julho, alegando que as rachaduras eram resultado de uma prática de manutenção insegura e não de uma falha de projeto da aeronave. Os aviões voltaram a voar alguns dias depois, agora sob a proteção de uma diretiva da FAA que declarava qualquer DC-10 legalmente inoperante se o motor e o pilone fossem removidos como uma única unidade.
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| Vários carros foram destruídos junto com os antigos hangares, que estavam sendo usados como armazéns (Chicago Tribune) |
Outros acontecimentos pouco fizeram para exonerar a American Airlines. Descobriu-se que o supervisor de manutenção da American Airlines, Joe L. White, que trabalhava na base de manutenção de Tulsa, vinha escrevendo memorandos para seus superiores sobre os perigos dos procedimentos de remoção do motor desde 1978, alertando que eles poderiam causar danos aos pilones, mas a companhia aérea o ignorou.
Quando um caso relacionado ao voo 191 chegou ao tribunal civil, a American Airlines tentou fazer com que White negasse qualquer conhecimento dos memorandos; quando ele se recusou, a empresa o demitiu. Durante o julgamento, a companhia aérea apresentou apenas um dos memorandos de White, supostamente escrito quatro dias antes do acidente — embora, de acordo com os próprios registros de White, ele tivesse escrito vários memorandos, e o último tenha sido submetido 24 dias antes do acidente, não quatro. O Tribunal Distrital dos EUA para o Distrito Norte de Illinois acabou penalizando a American Airlines por destruir documentos relacionados ao acidente, embora não tenha sido declarado se os memorandos de White eram os documentos em questão.
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| Bombeiros procuram restos mortais e itens de interesse no campo de destroços (Arquivos do Departamento de Acidentes de Aeronaves) |
Além da proibição da perigosa técnica de remoção do pilone, inúmeras outras mudanças foram feitas após o acidente. A FAA emitiu uma série de diretrizes de aeronavegabilidade determinando ações que incluíam a instalação de dois alertas de estol, um para cada piloto, que coletam dados dos sensores de ângulo de ataque e de todos os sensores de posição dos slats; e inspeções obrigatórias sempre que um pilone for removido de um DC-10.
O acidente também levou diretamente à criação de uma regulamentação volumosa conhecida como Instruções para Aeronavegabilidade Continuada. Essas regras reformularam completamente a maneira como os aviões eram mantidos nos Estados Unidos. Enquanto a manutenção era até então uma questão privada da companhia aérea, sob as novas regras as companhias aéreas tornaram-se formalmente responsáveis por garantir que seus aviões aderissem a um padrão de aeronavegabilidade continuada: isto é, que as especificações pelas quais o avião foi originalmente certificado continuassem a ser atendidas durante toda a vida útil da fuselagem. O problema na época era que as companhias aéreas estavam realizando todos os tipos de reparos e inventando seus próprios procedimentos de manutenção sem um sistema padronizado para determinar como esses reparos e procedimentos poderiam alterar as premissas feitas durante a certificação do avião.
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| Alguns pedaços de destroços caíram sobre este trailer e o queimaram completamente (Arquivos do Bureau de Acidentes de Aeronaves) |
Por exemplo, a certificação do DC-10 presumia que a separação de um motor e pilone na decolagem era um evento de um em dez bilhões, e outros sistemas a bordo do avião foram projetados com base nessa suposição, mas as práticas internas da American Airlines aumentaram significativamente essa probabilidade e minaram a base sobre a qual o avião era considerado seguro.
Apesar disso, a American Airlines não era obrigada, naquela época, a buscar a aprovação da FAA para seus procedimentos de manutenção. Após a introdução das regras de aeronavegabilidade contínua, tudo isso mudou: agora há limites claros definindo quais procedimentos de manutenção exigem aprovação da FAA. A obtenção dessa aprovação também exige que a companhia aérea apresente uma análise de aeronavegabilidade contínua que comprove que seus reparos não comprometerão as premissas sobre as quais o avião foi certificado.
Ao mesmo tempo, ao padronizar o processo de comunicação de grandes reparos e eliminar a tendência de tratar danos relacionados à manutenção como uma questão interna, as novas regras abriram caminho para um rastreamento mais centralizado de problemas de manutenção em todo o setor. Isso permitiu que as companhias aéreas recebessem relatórios de problemas de outras companhias aéreas, da FAA e de fabricantes por meio de diversos canais confiáveis, garantindo que as informações sobre dificuldades técnicas cheguem a todos que precisam delas.
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| O trem de pouso do avião estava entre as poucas peças imediatamente reconhecíveis (Arquivos do Bureau of Aircraft Accidents) |
Olhando para trás, mais de 40 anos após a queda do voo 191 da American Airlines, é indiscutível que a tragédia levou a mudanças profundas que tornaram voar consideravelmente mais seguro. Mas para muitos que se lembram do acidente, ele marcou um momento em que sua fé na segurança das viagens aéreas foi abruptamente abalada. Muitos até hoje se lembram do fato de que o avião estava equipado com câmeras ao vivo mostrando a vista da cabine, câmeras que podem ter dado aos passageiros assentos na primeira fila para sua própria morte iminente.
Para outros, foi a gota d'água para o problemático DC-10, embora a American Airlines fosse a principal responsável pelo acidente. Mais tarde, em 1979, mais dois DC-10s caíram no México e na Antártida, respectivamente, causando ainda mais pânico sobre o tipo de aeronave, embora ambos os acidentes tenham sido causados por erro humano.
Por vários anos após os três acidentes em 1979, a desconfiança pública no DC-10 foi tão alta que as vendas caíram e a McDonnell Douglas lutou para recuperar o que havia investido no desenvolvimento do avião. Durante esse período, o DC-10 ganhou o agora infame apelido de "Cruzador da Morte", apelido que nunca conseguiu abandonar. Apesar de sua reputação, porém, o desastre do voo 191 foi a última vez que um DC-10 se envolveu em um acidente que tivesse algo a ver com seu projeto, e passou a ter uma taxa de acidentes não pior do que a do adorado Boeing 747.
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| Um jardim memorial agora homenageia as vítimas, cada uma delas com uma inscrição em um tijolo em uma parede circular (The Traveling Steves) |
Hoje, o local onde o voo 191 caiu ainda é um campo vazio, o parque de trailers ainda abriga centenas de famílias e a faixa de terra onde antes ficavam os armazéns agora é um depósito de propriedade da XTRA Lease Trucking. Um memorial agora está em um parque a vários quilômetros de distância, mas o local do desastre aéreo mais mortal dos Estados Unidos continua sendo um pedaço banal da periferia do Centro-Oeste dos EUA, assim como era naquele dia fatídico de 1979.
No entanto, como tantas vezes parece acontecer, o local em breve se tornará um cruzamento de rodovias, e todos os dias centenas de pessoas passarão pelo local exato onde 273 pessoas morreram, a maioria delas sem pensar no horror indescritível que ocorreu lá.
À medida que o acidente desaparece na história e o mundo gira cada vez mais em torno daquele triste trecho de terra e concreto, é nossa obrigação não esquecer as vidas que foram perdidas na longa e sinuosa estrada até onde estamos hoje.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipédia, Chicago Tribune e Daily Herald
