Aconteceu em 5 de março de 1993: Perigo InvisívelㅤㅤㅤQueda do voo Palair Macedonian Airlines 301

Em 5 de março de 1993, um jato Fokker 100 da companhia aérea nacional da recém independente República da Macedônia perdeu o controle durante a decolagem em Skopje, rolando violentamente de um lado para o outro antes de capotar em um campo e se partir em pedaços, matando 83 das 97 pessoas a bordo. 

As autoridades macedônias queriam encerrar o caso rapidamente, elaborando um relatório final apenas dois meses após o acidente. Mas uma equipe holandesa enviada para representar o proprietário e o fabricante da aeronave recusou-se a aceitar essa investigação superficial e continuou investigando por mais um ano, revelando a ciência por trás da queda do avião. 

Os investigadores descobriram evidências perturbadoras de como pequenas quantidades de gelo nas asas, interagindo com misturas de combustível quente e frio dentro dos tanques, poderiam levar a uma perda total do controle de rolagem durante a decolagem — uma emergência terrível que os pilotos não tiveram tempo suficiente para compreender. 

O acidente levou a mudanças na forma como os pilotos de Fokker aprendem sobre os perigos da formação de gelo e a uma maior conscientização sobre a vulnerabilidade desse tipo de aeronave ao gelo nas asas. Mas as mudanças, por mais importantes que fossem, não impediram que o mesmo tipo de acidente acontecesse novamente — não uma, mas duas vezes.

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Tripulação e avião da Palair Macedonian Airlines (Foto: História da Macedônia)

Em 1991, enquanto a Iugoslávia começava a desmoronar, a pequena Macedônia, um país sem litoral, declarou sua independência como nação soberana. Evitando em grande parte os conflitos sangrentos que marcaram a dissolução da Iugoslávia, a Macedônia (conhecida desde 2019 como Macedônia do Norte) iniciou o lento processo de obtenção de reconhecimento internacional. 

Na primavera de 1993, o processo estava quase concluído, mas o novo país ainda estava a cerca de um mês de ingressar nas Nações Unidas. Mesmo assim, já havia dado um dos primeiros passos para se apresentar como uma nação moderna e independente: a criação de uma companhia aérea nacional. 

A Palair Macedonian Airlines surgiu no final de 1991 com um único Tupolev Tu-154, mas em 1993 já buscava expandir sua frota e, no início daquele ano, adicionou um Fokker F28 Fellowship e um Fokker 100, maior, alugado de empresas estrangeiras. Especificamente, a Palair adquiriu o Fokker 100 de uma empresa holandesa chamada Aircraft Financing and Trading, ou AFT, que era propriedade conjunta da Fokker Aircraft e da fabricante de motores Rolls Royce e especializada no leasing de aeronaves e tripulações para companhias aéreas de passageiros.

PH-KXL, a aeronave envolvida no acidente (Torsten Maiwald)

O Fokker 100 chegou à Macedônia em janeiro de 1993, juntamente com uma equipe de pilotos da AFT, que ministrariam treinamento de linha para os pilotos da Palair até que estes tivessem experiência suficiente para operar a aeronave por conta própria. As tripulações de voo eram, portanto, geralmente divididas entre um piloto holandês e um piloto macedônio. A manutenção era terceirizada para a Swissair, que realizava serviços sempre que a aeronave fazia sua escala programada em Zurique, e também enviava um Engenheiro de Estação de Voo (FSE, na sigla em inglês), que acompanhava a aeronave em todas as escalas, exceto em Zurique, a fim de realizar manutenção e outras tarefas operacionais.

No final da manhã de 5 de março, o Fokker 100, prefixo PH-KXL, da Palair Macedonian Airlines, chegou a Skopje, capital da Macedônia, após um voo de rotina vindo de Frankfurt, Alemanha. A mesma tripulação deveria realizar o próximo trecho até Zurique, na Suíça, mas o voo havia sido atrasado e a tripulação informou à companhia que não conseguiria realizar o segundo voo dentro do tempo de serviço. A AFT e a Palair rapidamente convocaram uma nova tripulação para substituí-los, composta pelo Capitão Peter Bierdrager, que trabalhava para a AFT, e um capitão macedônio não identificado que estava em treinamento para migrar do Boeing 737 para o Fokker 100.

Rota do voo 301 da Palair (Google + trabalho próprio)

Quando a tripulação chegou ao avião por volta das 11h30, o tempo estava ruim, sem sinais de melhora. A temperatura rondava 0°C e caía uma leve nevasca, que derretia imediatamente ao tocar o solo. O ponto de orvalho — a temperatura na qual o vapor de água se condensa no ar — era de -1°C, muito próximo da temperatura real, criando condições perfeitas para a formação de gelo, especialmente em superfícies frias.

Na Palair, era prática comum transportar mais combustível do que o estritamente necessário para evitar preços mais altos em certos aeroportos europeus, e quando o avião pousou em Skopje, ainda tinha vários milhares de quilos de combustível a bordo. De acordo com o procedimento da empresa, a tripulação que partia adicionou ainda mais combustível após o pouso até atingir o padrão da empresa de 6.800 quilos. Então, ao saber do mau tempo em Zurique, o Capitão Bierdrager adicionou mais 900 quilos apenas para garantir que tivessem combustível suficiente para uma espera prolongada caso as condições os impedissem de pousar.

Disposição dos tanques de combustível dentro da asa de um Fokker 100
(Conselho Holandês de Segurança)

Durante o voo de Frankfurt, o combustível nos tanques foi exposto a temperaturas muito baixas em grandes altitudes, resultando no que é conhecido como "imersão em frio". Enquanto o avião estava no solo, o combustível nas asas permaneceu muito mais frio do que a temperatura ambiente, permitindo que a neve que caía congelasse na asa em vez de derreter.

Quando mais combustível era adicionado ao tanque, esse combustível vinha de um caminhão-tanque onde a temperatura era um pouco mais alta que a do ar externo. Esse combustível mais quente entrava pelos tanques coletores, localizados perto da raiz das asas. 

Além dos tanques coletores, cada tanque de asa também era composto por três compartimentos, numerados de interno para externo, que eram conectados entre si e ao tanque coletor apenas por pequenas portas e orifícios nas longarinas. 

Consequentemente, o combustível mais quente se misturava completamente nos tanques coletores, mas, em sua maior parte, não migrava para os outros compartimentos, especialmente o compartimento três. Como resultado, um gradiente de temperatura se desenvolvia nas asas, onde as superfícies das asas (aquecidas pelo novo combustível) ficavam mais quentes perto da raiz e mais frias perto das pontas.

Um técnico examina a asa de uma aeronave em busca de gelo (NASA)

Cerca de dez ou quinze minutos após o reabastecimento, o Engenheiro de Voo realizou uma inspeção externa da aeronave para verificar problemas mecânicos e a presença de gelo. Conforme previsto nos procedimentos operacionais padrão, ele verificou a superfície superior das asas, subindo em um carrinho de bagagem e passando as mãos sobre ela. Encontrou apenas neve úmida e derretendo, sem qualquer sinal de gelo. Vários funcionários de solo também fizeram a inspeção e relataram resultados semelhantes. 

Após a verificação, um dos funcionários de solo perguntou ao Engenheiro de Voo se seria necessário descongelar a aeronave, pegando um pouco de neve derretida de um dos flaps para contextualizar sua pergunta. Mas o Engenheiro de Voo disse que a neve não estava aderindo às asas e que deslizaria durante a corrida de decolagem, portanto, não seria necessário descongelar a aeronave. Presume-se que ele então tenha ido ao cockpit para comunicar sua decisão aos pilotos, que aparentemente a aceitaram sem questionamentos.

O problema foi que o engenheiro de voo verificou a presença de gelo perto da raiz da asa, onde o combustível mais quente estava derretendo a neve, e não perto das pontas das asas, mais frias, onde a neve estava aderindo à superfície da asa e formando gelo. Desconhecendo o perigo, os pilotos concluíram as verificações pré-voo, ligaram os motores e taxiaram até a pista sem sequer mencionar as condições meteorológicas.

Com 92 passageiros (incluindo o FSE) e cinco tripulantes a bordo, o voo 301 da Palair para Zurique recebeu autorização para decolar às 12h11. A essa altura, a leve nevasca havia se tornado moderada a forte, com visibilidade reduzida a menos de 1.000 metros. Mesmo assim, os pilotos, aparentemente tranquilos, não comentaram sobre as condições meteorológicas.

Com o capitão macedônio em treinamento sentado no assento da esquerda e controlando os comandos, o voo 301 acelerou pela pista e decolou normalmente cerca de 30 segundos depois. Na torre, o controlador observou o avião desaparecer na neve.

Assim que o avião começou a subir, uma vibração incomum teve início. "Positivo", exclamou o Capitão Bierdrager quando começaram a ganhar altitude, sua voz tingida, no meio da frase, por uma repentina incerteza.

O que nenhum dos pilotos sabia era que o gelo nas asas estava afetando severamente o desempenho da aeronave. Ao interromper o fluxo de ar suave sobre as asas, mesmo uma fina camada de gelo pode resultar em uma redução significativa da sustentação. A redução da sustentação e o aumento do arrasto também farão com que a aeronave entre em estol com um ângulo de ataque muito menor do que o normal. 

O ângulo de ataque (o ângulo da aeronave em relação ao fluxo de ar) no qual o Fokker 100 entra em estol é normalmente em torno de 16,5 graus, mas com gelo nas asas, esse ângulo foi reduzido para entre 10 e 11 graus, ligeiramente abaixo do ângulo de ataque usado durante uma decolagem de rotina. Como resultado, quando o piloto em treinamento puxou os comandos para subir, a aeronave começou a estolar, causando fortes vibrações à medida que o fluxo de ar se separava das asas.

Como o gelo nas asas afeta a sustentação (Conselho de Segurança Holandês)

Mas a perda de sustentação era apenas metade do problema. Devido à forma como o combustível estava distribuído, o gelo havia se concentrado perto das pontas das asas, com menos gelo ou mesmo nenhum perto das raízes das asas. Isso era significativo porque os ailerons, que controlam o ângulo de inclinação, também estavam localizados na parte externa de cada asa.

As asas das aeronaves são projetadas para garantir que, à medida que o avião se aproxima de uma situação de estol, o fluxo de ar se separe primeiro perto da raiz da asa, antes de progredir para fora em direção às pontas. Como os ailerons dependem de um fluxo de ar suave sobre as asas para funcionar corretamente, isso ajuda a garantir que seja possível controlar o ângulo de rolamento da aeronave durante um estol. 

No entanto, o gelo nas pontas das asas interrompeu essa sequência e fez com que a separação do fluxo de ar durante o estol progredisse de fora para dentro, na direção oposta à normal. Como resultado, um dos primeiros sinais de estol foi uma perda repentina e inesperada do controle de rolamento, pois o ar parou de fluir suavemente sobre os ailerons.

Apenas alguns segundos após a decolagem, no mesmo instante em que o Capitão Bierdrager gritou "positivo", isso se manifestou na forma de uma inclinação não comandada de 11 graus para a direita, levando o capitão em treinamento a virar para a esquerda usando o manche. Estranhamente, ele teve que aplicar quase todo o aileron esquerdo antes que o avião retornasse ao nível de voo nivelado, permitindo-lhe relaxar os comandos.

Mas três segundos depois, o inferno se instaurou: sem qualquer comando dos pilotos, o avião inclinou-se abruptamente cinquenta graus para a esquerda em cerca de um segundo. O capitão em treinamento instintivamente virou a coluna de controle completamente para a direita, mas seus comandos pareceram não surtir efeito.

"Ah, merda!", exclamou Bierdrager.

“O que é isso?”, perguntou o capitão em treinamento.

Dois segundos após inclinar-se bruscamente para a esquerda, o avião repentinamente perdeu o equilíbrio com as asas e entrou em uma inclinação de 63 graus para a direita. O capitão em treinamento puxou os comandos para a esquerda novamente, mas não conseguiu interromper a inclinação extrema.

Bierdrager estava tão confuso quanto seu copiloto. A inclinação claramente não fora intencional, então talvez fosse o piloto automático? Ele então exclamou: "Oh, desative!" antes de estender a mão para desconectar o piloto automático. Mas o piloto automático nunca havia sido ligado.

Os dados do FDR (gravador de dados de voo) do voo acidentado mostram como o avião oscilava de um lado para o outro, apesar dos comandos contrários da tripulação. Observe que os dados dos últimos dois segundos foram perdidos devido aos danos causados ​​durante a queda. (Conselho de Segurança Holandês)

O alerta de estol do stick shaker ativou-se momentaneamente, mas estava programado com base nas características de estol de uma asa limpa e só entrou em ação muito depois de o avião já ter estolado. Enquanto estava em uma acentuada inclinação para a direita, o capitão em treinamento baixou o nariz da aeronave, diminuindo o ângulo de ataque e recuperando controle de rolagem suficiente para retornar a uma inclinação menor, de 15 graus. Mas agora eles estavam descendo a uma taxa de 2.000 pés por minuto a partir de uma altura de apenas 150 pés acima do solo.

“Nariz para cima!” gritou o engenheiro do assento auxiliar da cabine de comando. Numa tentativa desesperada de evitar o impacto com o solo, o capitão em treinamento puxou o manche bruscamente para cima, mas isso fez com que o fluxo de ar se separasse das pontas das asas, e eles perderam novamente o controle dos ailerons. 

O avião repentinamente rolou 90 graus para a direita e caiu lateralmente num campo coberto de neve a 380 metros do final da pista. A asa direita abriu um sulco no chão e atravessou a cerca de arame farpado do aeroporto antes que a fuselagem se chocasse contra o solo e se partisse em vários pedaços enquanto o fogo irrompia dos tanques de combustível rompidos. Em segundos, tudo acabou, e os destroços fumegantes do jato pararam sob uma cortina de neve que caía.

Os destroços do Fokker 100 ficaram espalhados por várias centenas de metros em um campo (Rune Lind)

Ninguém no aeroporto testemunhou o acidente, mas um piloto de helicóptero das Nações Unidas, que voltava para seu escritório após estacionar na pista, ouviu um estrondo vindo do final da pista e correu de volta para seu helicóptero para procurar o avião acidentado. Menos de um minuto depois, ele chegou a uma cena de devastação. O avião havia se desintegrado, espalhando assentos e passageiros por todo o campo, enquanto apenas a seção da cauda e o lado esquerdo da cabine de comando permaneceram intactos. 

Focos de incêndio queimavam por toda a área de destroços. Mas na parte traseira do avião, algumas pessoas conseguiram sobreviver, incluindo uma das comissárias de bordo. O piloto da ONU colocou sete sobreviventes em seu helicóptero e os levou às pressas para o hospital, antes de retornar para buscar mais pessoas. Outro helicóptero também chegou em poucos minutos, junto com policiais e bombeiros, e juntos os dois helicópteros transportaram outros oito sobreviventes para hospitais próximos. Mas depois disso, os socorristas só encontraram corpos. Um dos levados para o hospital também morreu pouco depois, deixando 83 mortos e apenas 14 sobreviventes.

O lado esquerdo da cabine de pilotagem foi encontrado relativamente intacto,
com parte da parede da fuselagem ainda presa a ele (FAA)

A Autoridade de Aviação Civil da Macedônia rapidamente criou uma comissão de investigação, que seria dirigida por investigadores iugoslavos baseados em Belgrado, já que a Macedônia ainda não havia estabelecido sua própria agência de investigação. Eles também convidaram investigadores do Conselho de Segurança Holandês, que tinham o direito de participar, pois a aeronave foi fabricada e registrada na Holanda.

A equipe holandesa logo assumiu grande parte da vertente técnica da investigação, que envolvia testes complexos realizados em simuladores especiais na Fokker Aircraft. Mas, em maio de 1993, bem antes da conclusão de qualquer um dos testes, os investigadores iugoslavos e macedônios redigiram um relatório final, que mantiveram engavetado por vários meses até que os jornais começassem a noticiar o encerramento da investigação. 

O Conselho de Segurança Holandês certamente não concordava com o fim da investigação, mas, em uma reunião em setembro de 1993, os macedônios disseram aos representantes holandeses que estes deveriam concordar com as conclusões ou apresentar seus comentários naquele mesmo dia. 

O Conselho de Segurança Holandês rejeitou a proposta de imediato, pois, em sua opinião, o relatório estava lamentavelmente incompleto, uma vez que não mencionava os inúmeros experimentos demorados que haviam sido conduzidos em relação às temperaturas do combustível, à distribuição de gelo e à perda de controle de rolamento, e não continha nenhuma discussão sobre os fatores humanos envolvidos na decisão de não realizar o degelo. 

Além disso, as normas internacionais concediam aos representantes credenciados 60 dias, e não apenas um, para apresentar comentários sobre o relatório. Felizmente, após a reunião presumivelmente explosiva, a Macedônia concordou em conceder aos investigadores holandeses os 60 dias completos, após os quais eles apresentaram uma lista de comentários mais extensa do que o próprio relatório final.

A seção traseira era onde todos os sobreviventes estavam sentados. No entanto, o motor esquerdo penetrou na cabine durante o impacto e provocou um incêndio que consumiu a maior parte do que restou dessa área após a fuga (Rune Lind)

A Macedônia pareceu se ofender com a implicação de que a incorporação dos comentários holandeses envolveria uma reescrita quase total do relatório, e os investigadores holandeses descreveram uma aparente pressão sobre os macedônios, possivelmente de origem política, para que concluíssem a investigação e publicassem as conclusões. Após mais negociações, a Macedônia concordou em publicar uma causa provável mutuamente aceitável enquanto a comissão tentava resolver as divergências sobre os detalhes. 

O Conselho de Segurança Holandês acabou por redigir seu próprio relatório final com base na estrutura do relatório produzido em maio de 1993 e o submeteu à Macedônia em 1994 — apenas para que o país o engavetasse novamente até 1996, quando informou ao Conselho de Segurança Holandês que submeteria o relatório original de 1993 à Organização da Aviação Civil Internacional e que, se os Países Baixos desejassem publicar seu próprio relatório, deveriam fazê-lo separadamente. Nenhuma razão óbvia foi dada para o atraso de dois anos, que, segundo o Conselho de Segurança Holandês, poderia ter sido prejudicial à segurança da aviação.

Outra imagem dos destroços mostra como metade da cabine de pilotagem foi arrancada (Rune Lind)

Como é óbvio, o relatório holandês, muito mais completo, tornou-se a obra de referência no que diz respeito ao acidente com o voo 301 da Palair, especialmente porque o relatório macedônio nunca foi divulgado publicamente. Suas conclusões apontaram para vulnerabilidades mais críticas em um tipo de aeronave que já era conhecida por apresentar um risco elevado de acidentes relacionados ao gelo.

A sequência básica de eventos começou quando uma distribuição desigual de temperatura no combustível dos tanques das asas permitiu a formação de gelo nas partes externas das asas, mas não nas partes internas. O engenheiro da base aérea examinou as partes internas das asas, mas não tinha uma boa visão das pontas das asas e, portanto, não pôde ver o gelo que estava se acumulando ali. 

Provavelmente, ele verificou as raízes das asas por hábito: até a semana do acidente, ele trabalhava com os Fokker 100 da Swissair, que possuíam detectores de gelo especiais localizados nessa área. O Fokker 100 da Palair não tinha detectores de gelo, então não havia motivo para verificar uma parte específica da asa em relação a outra, mas o engenheiro simplesmente fez o que sempre fazia e examinou a raiz da asa.

Funcionários das Nações Unidas examinam os destroços (Rune Lind)

Aparentemente convencido de que a neve estava derretendo e não aderindo às asas, o engenheiro de voo disse aos funcionários de solo que não precisariam descongelar a aeronave e, presumivelmente, disse o mesmo aos pilotos. No entanto, os pilotos não seguiram um procedimento da empresa que exigia que o gravador de voz da cabine fosse ligado antes de iniciar qualquer checklist, portanto, qualquer possível registro dessa conversa foi perdido quando os pilotos e o engenheiro de voo morreram no acidente.

Uma das principais questões que os investigadores precisavam responder era por que os pilotos não decidiram descongelar a aeronave, visto que as condições eram perfeitas para a formação de gelo. A temperatura estava próxima de zero grau, com um ponto de orvalho semelhante em meio à neve que caía; seria difícil imaginar um clima mais propício à formação de gelo. Mas os pilotos podem não ter tido uma boa percepção da situação meteorológica. 

Só começou a nevar pouco antes de chegarem de carro ao aeroporto, e mesmo assim, eram apenas alguns flocos que derreteram imediatamente. Depois disso, foram direto para dentro da cabine preparar o avião para a decolagem, uma tarefa que manteve o foco deles dentro da cabine, em vez de observarem as condições climáticas externas. 

Quando o engenheiro de voo relatou que não havia necessidade de descongelar a aeronave, isso pode ter reforçado a noção ultrapassada de que as condições climáticas não eram motivo de preocupação. Eles teriam poucos motivos para questionar o julgamento do engenheiro de voo, que era muito respeitado por todos que trabalhavam com ele e representava a Swissair, uma companhia aérea conceituada. 

Naquela época, também não havia critérios meteorológicos específicos que obrigassem um piloto a descongelar a aeronave, então o julgamento do engenheiro qualificado foi considerado suficiente. Em seguida, os pilotos certamente notaram o aumento da queda de neve enquanto taxiavam para a pista, mas como a neve ainda parecia estar derretendo ao tocar o solo, talvez não lhes tenha ocorrido que ela pudesse congelar nas asas.

Visão mais próxima da cabine de comando. Assentos de passageiros
estavam espalhados por perto (Rune Lind)

Mesmo com gelo nas asas, o avião não estava fadado a cair na decolagem. Mas, enquanto os pilotos permanecessem alheios ao gelo e seus potenciais efeitos, era como se estivesse. Os efeitos prejudiciais do gelo fizeram com que o ângulo de ataque de estol diminuísse abaixo do ângulo de ataque usado durante a decolagem; como resultado, o avião começou a estolar quase assim que o capitão em treinamento puxou o manche para subir. 

O estol ocorreu inesperadamente porque os alertas de estol estavam programados para ativar em um ponto calculado com base na configuração e altitude da aeronave, e não levaram em conta o fato de que o gelo estava alterando significativamente as características aerodinâmicas do jato.

A concentração de gelo nas pontas das asas permitiu que a perda de sustentação se propagasse das pontas em direção às raízes das asas, causando a separação do fluxo de ar dos ailerons logo no início do processo, um cenário que o projeto das asas normalmente impediria. Isso resultou em uma perda de controle de rolagem que começou quatro segundos após a decolagem, inicialmente com uma inclinação de 11 graus para a direita, seguida por uma inclinação de 50 graus para a esquerda. 

Os pilotos não tinham ideia de que uma perda de controle de rolagem poderia ser sintoma de uma perda de sustentação induzida por gelo, já que esse fenômeno nunca havia sido observado em um Fokker 100. A tentativa do Capitão Bierdrager de desativar o piloto automático (que na verdade não estava ativado) também sugere que ele poderia estar procurando uma causa mecânica ou relacionada ao computador para a perda de controle.

Vista lateral da cabine de pilotagem, onde o impacto com o solo destruiu
tudo à direita do assento do capitão (Rune Lind)

Na verdade, sem que os pilotos soubessem, os movimentos repentinos de rolamento estavam diretamente relacionados ao ângulo de ataque da aeronave. Sempre que o ângulo de ataque diminuía para menos de 10 graus, o capitão em treinamento conseguia recuperar o controle e nivelar as asas (Aliás, se ele soubesse qual era o problema, poderia simplesmente ter mantido a inclinação abaixo desse valor e subido sem problemas).

Mas, a cada vez que recuperava o controle, ele seguia o diretor de voo, uma sobreposição no indicador de atitude, que mostrava o ângulo de subida nominal que ele deveria manter. Ele não percebeu que o gelo nas asas o impedia de manter esse ângulo sem que a aeronave estolasse. 

Sempre que ele inclinava o nariz para cima para atingir esse ângulo de subida nominal, o ângulo de ataque subia acima de 10 graus, a aeronave começava a estolar novamente e o rolamento involuntário retornava. Os pilotos, aterrorizados, não tiveram tempo suficiente para perceber a conexão. 

Apenas 18 segundos se passaram entre a decolagem e o impacto, tempo durante o qual a aeronave rolou levemente para a direita, bruscamente para a esquerda, novamente para a direita, retornou levemente para a direita e, por fim, capotou completamente. Os pilotos, compreensivelmente, concentraram-se em tentar nivelar as asas, sem perceber que a causa principal era algo totalmente diferente.

Outra vista da cabine de pilotagem. A seção da cauda pode ser vista ao fundo (Rune Lind)

Como as evidências físicas eram efêmeras, os investigadores não puderam determinar com exatidão a quantidade de gelo nas asas no momento do acidente. No entanto, os efeitos extremos de quantidades relativamente pequenas de gelo no Fokker 100 e em seu modelo irmão menor, o Fokker F28 Fellowship, já eram bem conhecidos na indústria. 

O problema fundamental era que asas com grande enflechamento e sem slats na borda de ataque tendiam a perder mais sustentação devido a quantidades menores de gelo do que outros formatos de asa. O Fokker F28 e o Fokker 100 estavam entre os aviões comerciais mais utilizados com essa característica de projeto relativamente incomum, e sua vulnerabilidade já havia levado a diversos acidentes. O primeiro acidente fatal por formação de gelo envolvendo o F28 ocorreu na Turquia em 1974, mas vários outros aconteceram desde então. 

Em 1989, o voo 1363 da Air Ontario, um F28, caiu na decolagem de Dryden, Ontário, depois que preocupações operacionais levaram a tripulação a não realizar o degelo, matando 24 das 69 pessoas a bordo. Em 1992, o voo 405 da USAir, outro Fokker F28, caiu na decolagem do aeroporto LaGuardia de Nova York em circunstâncias muito semelhantes, matando 27 dos 51 passageiros e tripulantes. Em ambos os casos, constatou-se que minúsculas quantidades de gelo, invisíveis aos pilotos, impediram a decolagem das aeronaves. Os dois acidentes levaram a uma crescente pressão na indústria para garantir que os pilotos ou outros profissionais qualificados tocassem fisicamente a parte superior das asas ao verificar a presença de gelo. 

Os acidentes também resultaram em maior uso de fluidos anticongelantes, além das misturas de degelo já existentes, e em maior ênfase nos perigos do gelo na documentação da Fokker. Mas essas medidas não impediram a queda do voo 301 da Palair.característica de design relativamente incomume sua vulnerabilidade já havia levado a uma série de acidentes. O primeiro acidente fatal por formação de gelo envolvendo o F-28 ocorreu na Turquia em 1974, mas vários outros aconteceram desde então. Em 1989, o voo 1363 da Air Ontario, um F-28, caiu na decolagem de Dryden, em Ontário, depois que preocupações operacionais levaram a tripulação a não realizar o degelo, matando 24 das 69 pessoas a bordo. 

Em 1992, o voo 405 da USAir, outro Fokker F-28, caiu na decolagem do aeroporto LaGuardia de Nova York em circunstâncias muito semelhantes, matando 27 dos 51 passageiros e tripulantes. Em ambos os casos, descobriu-se que pequenas quantidades de gelo, invisíveis aos pilotos, impediram que os aviões decolassem. 

Os dois acidentes levaram a uma pressão crescente na indústria para garantir que os pilotos ou outro pessoal qualificado toquem fisicamente a parte superior das asas ao determinar se há ou não gelo. Os acidentes também levaram ao aumento do uso de fluidos anticongelantes, além das misturas de degelo já existentes, e a uma maior ênfase nos perigos do gelo na documentação da Fokker. Mas essas medidas não impediram a queda do voo 301 da Palair.

Pouco restou da cabine perto da frente do avião (Rune Lind)

Em consequência do acidente na Macedônia, as autoridades holandesas emitiram uma diretiva de aeronavegabilidade exigindo que todos os operadores de Fokker F28 e Fokker 100 incluíssem em seus manuais de operação um alerta sobre o perigo de diferentes padrões de formação de gelo causados ​​pela distribuição de combustível e a potencial perda de controle de rolagem. 

A documentação atualizada incluía uma técnica para decolagem com um ângulo de subida menor quando a ausência de gelo não pudesse ser garantida — um método que teria evitado a queda do voo 301. Os fabricantes, incluindo a Fokker, também passaram a incluir critérios meteorológicos específicos que obrigariam o piloto a realizar o degelo da aeronave, independentemente da presença de gelo detectada durante a inspeção pré-voo.

A cabine de comando é removida do local em um caminhão plataforma da ONU (Rune Lind)

Infelizmente, o voo 301 da Palair não foi o último Fokker 100 a cair devido ao gelo nas asas. Em 25 de janeiro de 2007, o voo 7775 da Air France, um Fokker 100, preparava-se para decolar da cidade de Pau em condições muito semelhantes às de Skopje, 14 anos antes. A temperatura era novamente de 0°C, com ponto de orvalho de -1°C e neve fraca caindo. Um membro da tripulação realizou uma inspeção pré-voo, mas não encontrou uma escada que lhe permitisse acessar a parte superior das asas, então verificou apenas as bordas de ataque e de fuga, onde não encontrou gelo. Os pilotos não tinham conhecimento de que o gelo havia se formado na parte superior das asas.

Durante a decolagem, o avião começou a estolar e perdeu o controle de rolagem; o jato inclinou-se 35 graus para a esquerda, depois 69 graus para a direita e, em seguida, 59 graus para a esquerda. Os pilotos inclinaram o nariz para baixo na tentativa de pousar de volta na pista, evitando o estol e recuperando o controle de rolagem. O avião tocou o solo pouco antes do final da pista, derrapou para fora dela e atravessou uma estrada antes de parar em um campo. 

Todos os 54 passageiros e tripulantes sobreviveram, mas um caminhoneiro morreu quando a asa do avião atingiu seu veículo enquanto este atravessava a estrada. Além do desfecho, o incidente foi muito semelhante ao voo 301 da Palair, exceto pelo fato de que a tripulação violou todos os procedimentos implementados após aquele acidente para evitar sua recorrência. Após o acidente em Pau, a Agência Europeia para a Segurança da Aviação (EASA) tornou obrigatória a instalação de aquecedores de bordo de ataque nas asas de todos os Fokker 100, embora estes ainda não consigam remover o gelo de toda a asa.

As consequências do acidente com o voo 7775 da Air France em 2007 (BEA)

E, no entanto, mesmo depois de tudo isso, esse tipo de acidente continuou acontecendo. Em 27 de dezembro de 2019, o voo 2100 da Bek Air, outro Fokker 100, caiu na decolagem de Almaty, no Cazaquistão, depois que o comandante decidiu não descongelar a aeronave, apesar da presença de neblina congelante. 

O avião não conseguiu subir mais de 6 metros antes de sair da pista e atingir um prédio, matando 12 das 98 pessoas a bordo. Embora a investigação sobre o acidente ainda esteja em andamento, as conclusões preliminares mostraram que a Bek Air, apesar de operar em um ambiente frio com uma aeronave conhecida por acidentes relacionados ao gelo, não havia oferecido às suas tripulações nenhum treinamento para operações no inverno ou qualquer treinamento relacionado aos perigos do gelo. As vítimas de todos os acidentes anteriores devem estar se revirando em seus túmulos. 

Felizmente, as autoridades cazaques suspenderam permanentemente as operações da Bek Air devido a essas violações (e outras, incluindo a remoção ilegal de placas de identificação de componentes essenciais, possivelmente para vendê-las no mercado negro, uma descoberta que levantou questões sobre se toda a companhia aérea era, desde o início, uma fachada para o crime organizado).

Consequências do acidente com o voo 2100 da Bek Air em 2019 (AP)

Em todo caso, com o número de Fokker 100 em serviço diminuindo a cada ano, é provável que este seja o último acidente relacionado a gelo envolvendo esse tipo de aeronave. Mas, pensando bem, muitos especialistas provavelmente teriam dito o mesmo antes do acidente da Bek Air. Se há uma lição que todo piloto deve tirar dessa história lamentável, é que gelo nas asas não é brincadeira.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu da Silva (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg

Aconteceu em 5 de março de 1991: Guilhotina dos Andes Colisão do voo Aeropostal Alas de Venezuela 109

Em 5 de março de 1991, a aeronave McDonnell Douglas DC-9-32, prefixo YV-23C, da Aeropostal Alas de Venezuela (foto abaixo), operava o voo 109, um voo de curta distância do Aeroporto Internacional La Chinita, em Maracaibo, para o Aeroporto Santa Bárbara del Zulia-Las Delicias, ambos na Venezuela. A aeronave, que havia sido fabricada em 1976, estava em serviço na Aeropostal há 14 anos.

O Páramo "Los Torres" é conhecido entre os pilotos venezuelanos como a guilhotina ("roleta russa") dos Andes. Literalmente, trata-se de uma montanha íngreme, geralmente encoberta por neblina, que os pilotos tinham dificuldade em evitar antes da instalação de sistemas adequados de alerta de proximidade do solo nas aeronaves. 

Antes do voo 109, outras duas aeronaves comerciais haviam caído perto da "Guilhotina". Em 15 de dezembro de 1950, um Douglas DC-3 da Avensa, voando de Mérida para Caracas, caiu, matando todos os 28 passageiros e 3 tripulantes. Dez anos depois, em 15 de dezembro de 1960, um voo da Ransa caiu, matando todos os seus passageiros.

O voo 109 decolou do Aeroporto Internacional de La Chinita com 40 passageiros e cinco tripulantes. 

Após a decolagem do Aeroporto de Maracaibo-La Chinita, a tripulação seguiu um rumo errado para Santa Bárbara de Zulia (153° em vez de 193°), o que fez com que a aeronave voasse para sudeste sobre o lago de Maracaibo. 

Enquanto cruzava a uma altitude de 16.500 pés, a tripulação foi autorizada pelo controle de tráfego aéreo a descer para 5.500 pés. A tripulação informou ao controle de tráfego aéreo que o VOR parecia estar inoperante, mas isso foi negado pelo controlador. 

A uma altitude de 9.900 pés, o comandante percebeu que havia algo errado com a seleção de rumo, interrompeu a descida e iniciou uma curva à direita para ganhar altitude, momento em que o alarme do GPWS soou. 

Pouco depois, a aeronave colidiu com a encosta do Monte La Aguada (3.320 metros de altura), perto de "A Guilhotina", localizado a cerca de 27 km a nordeste de Valera, aproximadamente 170 km a nordeste de Santa Bárbara de Zulia. A aeronave se desintegrou com o impacto, explodindo em chamas. Todos os 45 ocupantes morreram.

Duas horas antes da decolagem, a ansiedade começou a crescer entre os que aguardavam no Aeroporto Las Delicias, em Santa Bárbara. À medida que a notícia do desaparecimento se espalhava, a mesma cena se repetia no Aeroporto La Chinita. 

Horas depois, as esperanças das famílias se resumiam à hipótese de um sequestro. O avião foi declarado em situação de emergência, seguindo o protocolo padrão. A confirmação veio horas depois. "Foi encontrado, destruído. Não há sobreviventes", disse Carlos Colina, representante local da companhia aérea na época. 

O choro tornou-se constante. “Meu filho tinha acabado de ser promovido”, disse Oswaldo Berrueta em Maracaibo. A família não sabia que o jovem de 21 anos estava no voo. “Descobrimos porque ambos tinham o mesmo nome, e a notícia saiu, e as pessoas começaram a ligar para o meu pai pensando que era ele”, conta Hercilia Berrueta, 25 anos depois. 

 

Então começou a recuperação dos corpos e dos destroços. “Uma investigação sobre o acidente foi realizada, mas foi dificultada porque as agências que deveriam estar envolvidas estavam em conflito umas com as outras”, lembra o investigador. 

Carlos Colina, gerente da Aeropostal, faz o balanço trágico (Foto: Arquivo/Eduardo Semprún)

Uma dor que se espalhou, com maior força, pelo sul do Lago Maracaibo: quase todos os passageiros eram de Santa Bárbara del Zulia ou tinham alguma ligação com a região. 

“O erro humano causou a tragédia”, afirmou Mauro Yanes Pasarella, diretor da Polícia Técnico-Judiciária, na época. Essa continua sendo a conclusão oficial até hoje. “A tripulação configurou incorretamente o radial de decolagem. 

José Dávila era o capitão da aeronave, “a mais bem conservada da frota, pois havia transportado o Papa João Paulo II, em 1985, de Maracaibo para Mérida”, recorda um funcionário da Aeropostal. Vicente Caliccio era seu assistente. Para ambos, tratava-se de um voo rotineiro de 20 minutos. 

“E foi aí que o erro aconteceu. Os acidentes começam em terra. Faltou supervisão. Cometeram uma série de erros, tanto antes da decolagem quanto durante o voo. Uma cadeia de erros derrubou o avião”, explica o especialista. 

La Puerta, em Trujillo, 7 de março de 1991. Epicentro dos esforços de resgate
(Foto: Arquivo/Eduardo Semprún)

O acidente foi consequência da combinação dos seguintes fatores:

• A tripulação não preparou o voo de acordo com os procedimentos publicados e não seguiu várias listas de verificação;
• A tripulação não percebeu que estava seguindo um rumo errado após a decolagem e não realizou as verificações de rota necessárias;
• A tripulação se distraiu com conversas com uma terceira pessoa que estava sentada no assento auxiliar durante todo o voo;
• A tripulação não supervisionou o voo de acordo com os procedimentos operacionais padrão;
• Má coordenação da tripulação;
• Falta de disciplina;
• No momento do impacto, a aeronave estava voando em modo VFR em condições IMC;
• Visibilidade reduzida devido às nuvens baixas que circundavam as montanhas atingidas pela aeronave.

Por Jorge Tadeu da Silva (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, baaa-acro, ASN e panorama.com.ve

Aconteceu em 5 de março de 1973: Voos Iberia 504 x Spantax 400 - A colisão aérea de Nantes, na França

Em 5 de março de 1973, dois aviões espanhóis com destino a Londres colidiram em pleno ar sobre o noroeste da França. Um Spantax Convair 990 Coronado colidiu com um DC-9 da Iberia a 29.000 pés de altitude, lançando o DC-9 danificado em uma espiral mortal aterrorizante sobre a vila de La Planche. Os pilotos do Coronado danificado finalmente conseguiram retomar o controle e pousaram em segurança em uma base aérea francesa, salvando as vidas de seus 107 passageiros e tripulantes, mas os ocupantes do DC-9 não tiveram a mesma sorte: dos 68 a bordo, nenhum sobreviveu. 

Os investigadores tiveram uma pista importante logo de cara. A colisão ocorreu enquanto os controladores de tráfego aéreo franceses estavam em greve, recusando-se coletivamente a trabalhar até que as autoridades atendessem às suas demandas por uma reforma da previdência. Como resultado, a rede de controle de tráfego aéreo da França foi transferida para um sistema de backup criado às pressas e administrado pelos militares. 

Foi nesse ambiente que uma série de falhas de comunicação crescentes colocou os dois aviões em rota de colisão e deixou o Coronado sem condições de contatar o controle de tráfego aéreo. Seus pilotos enfrentaram uma decisão crucial: chegar a um cruzamento muito cedo ou retornar sem permissão? A escolha deles destacaria lições importantes sobre as responsabilidades tanto das tripulações de voo quanto dos controladores durante os raros momentos em que o sistema parece estar à beira de um colapso total.

Em fevereiro de 1973, a Associação Francesa de Controladores Aéreos Civis estava envolvida em uma disputa acirrada sobre as pensões dos controladores. Com o governo obstruindo seus esforços para obter melhores benefícios de aposentadoria, o sindicato tomou medidas drásticas, ordenando uma greve nacional dos controladores de tráfego aéreo em 20 de fevereiro. Segundo uma lei de 1964, era ilegal para controladores na França entrarem em greve, mas o sindicato optou por fazê-lo mesmo assim, adicionando o direito de greve à sua lista de reivindicações. 

Após a greve não ter sido resolvida rapidamente, em 24 de fevereiro o governo francês lançou uma operação de contingência chamada Plano Clément Marot, que transferiu a rede de controle de tráfego aéreo para as mãos dos militares. Controladores militares em aeroportos militares assumiram o comando de todo o espaço aéreo civil na França.

O Convair CV-990-30A-5 Coronado, prefixo EC-BJC, da Spantax, envolvido na colisão

Em 5 de março, uma semana após a ativação do Plano Clément Marot, a disputa permanecia sem solução. Foi nesse dia que a companhia aérea espanhola Spantax se preparou para operar um voo fretado transportando um grupo de 99 turistas de Madri de volta para Londres. A aeronave encomendada para o voo foi um Convair 990 Coronado, um jato quadrimotor produzido brevemente pela fabricante americana Convair entre 1961 e 1963. 

O Coronado, uma versão alongada do antigo Convair 880, foi projetado para ser mais rápido que seus rivais, o Douglas DC-8 e o Boeing 707, mas era ineficiente e transportava menos passageiros. Como se viu, as companhias aéreas não queriam aviões mais rápidos — elas queriam aviões com custos operacionais mais baixos e que transportassem mais passageiros. Como resultado, o Convair 990 Coronado foi um fracasso comercial; apenas 37 foram construídos, e as principais companhias aéreas rapidamente os descartaram após perceberem seu desempenho abaixo da média. 

Posteriormente, a Spantax adquiriu vários Coronados usados ​​a preços irrisórios, e foi um deles que chegou ao Aeroporto de Barajas, em Madri, para buscar o grupo turístico em sua viagem de volta a Londres. No comando do voo, designado voo 400, estavam o Capitão José Antonio Arenas Rodriguez, o Primeiro Oficial Esteban Saavedra Martinez e o Engenheiro de Voo José Maria Gonzalez Zaraus Navas, todos com milhares de horas de experiência.

Às 13h01, o voo 400 da Spantax partiu de Madri com 99 passageiros e 8 tripulantes a bordo. 23 minutos depois, o Capitão Arenas Rodriguez fez contato com o setor de controle de tráfego aéreo regional no oeste da França. 

O espaço aéreo francês foi dividido em vários setores regionais, cada um dos quais era gerenciado a partir de um centro de controle separado no solo. A maior parte da costa oeste da França, da fronteira espanhola até alguma distância ao sul de Nantes, estava sob o Setor Marina, que sob o Plano Clément Marot era gerenciado a partir de uma instalação na base da força aérea francesa na cidade de Mont-de-Marsan. 

Um mapa da área relevante do Setor de Controle de Tráfego Aéreo da Marina (Trabalho próprio)

O Setor Marina foi, por sua vez, dividido em vários subsetores, cada um dos quais continha uma ou duas vias aéreas designadas. Um controlador gerenciava cada subsetor em uma frequência de rádio diferente. 

O voo 400 da Spantax planejava cruzar o Setor Marina em direção ao norte na via aérea designada W-187, que se estendia de norte a nordeste de Bilbao, Espanha, até a cidade francesa de Nantes. O voo 400 contatou inicialmente o centro na frequência errada, mas depois mudou para a correta e informou que estava a 26.000 pés, ou nível de voo 260, e chegaria a Nantes à 1h52 (Daqui em diante, os níveis de voo serão usados ​​em vez das altitudes exatas em pés).

O McDonnell Douglas DC-9-32, prefixo EC-BII, da Iberia, envolvido na colisão

Também no Setor Marina naquela tarde estava o voo 504 da Iberia, um Douglas DC-9 operando um voo regular de passageiros de Palma de Maiorca para o Aeroporto de Heathrow, em Londres. 

A bordo estavam 61 passageiros e 7 tripulantes; outros 39 passageiros que faziam parte de um grupo de turistas britânicos chegaram ao aeroporto com meia hora de atraso e perderam o voo. O voo 504 partiu de Palma de Maiorca às 12h24 e entrou no Setor Marina à 1h19, onde foi encaminhado para o norte na via aérea W-132. 

Esta via aérea corria de norte a noroeste da cidade espanhola de Reus, na Catalunha, e, como a via aérea quase paralela W-187, terminava em Nantes; no entanto, as duas vias aéreas estavam em subsetores diferentes e eram gerenciadas por diferentes controladores militares trabalhando na mesma instalação em Mont-de-Marsan. O voo 504 relatou que estava a 34.000 pés e também chegaria sobre Nantes à 1h52.

À 1h30, o controlador da rota aérea W-132 ordenou que o voo 504 da Iberia descesse e mantivesse o nível de voo 290. Dois minutos depois, o controlador da rota aérea W-187 solicitou que o voo 400 da Spantax subisse para a mesma altitude. Como ambos os voos deveriam chegar a Nantes à 1h52, isso os colocou em rota de colisão; no entanto, os controladores em Mont-de-Marsan aparentemente nunca discutiram isso, e não houve qualquer comunicação entre eles sobre esses voos, embora os controladores estivessem a poucos metros um do outro.

Às 13h36, o controlador da W-132 transferiu o voo 504 para o próximo setor de controle de tráfego aéreo, chamado Menhir, baseado em Brest. Isso ocorreu muito mais cedo do que o normal, pois o controle da Marina estava se comunicando com o voo 504 em uma frequência reserva que não tinha alcance suficiente para atingir a fronteira real entre os setores Marina e Menhir. Agora, apenas o voo 400 da Spantax estava sob o controle do Setor Marina.

Como o controlador do Menhir cometeu um erro crítico ao dizer ao controlador da Marina
onde ele queria o Coronado (Trabalho próprio)

Um minuto depois, o controlador da Marina no W-187 informou Menhir por telefone que o voo 400 estava no nível de voo 290 e chegaria sobre Nantes às 13h52. O controlador Menhir respondeu que isso não funcionaria — o voo não poderia chegar a Nantes antes das 14h, ou entraria em conflito com outras aeronaves. Nem poderia simplesmente pedir para mudar de altitude, ou assim acreditava. 

Na rota W-187, os aviões tinham permissão para ocupar os níveis de voo 200, 210, 220, 290, 300 e 340; a maioria deles estava de fato lotada, mas o nível de voo 300 estava vazio. As regras normais de controle de tráfego aéreo estipulavam que as aeronaves em cruzamento deveriam ser mantidas a 1.000 pés de distância verticalmente quando a 30.000 pés ou menos, e a pelo menos 2.000 pés de distância quando acima dessa altitude. Portanto, ele poderia ter atribuído o voo 400 ao nível de voo 300, e ele então passaria a 1.000 pés sobre o Iberia DC-9, que estava no nível de voo 290. 

Mas, segundo as regras da Força Aérea Francesa, 1.000 pés de separação vertical só eram permitidos em altitudes abaixo de 29.000 pés; nesse nível ou acima, os regulamentos exigiam 2.000 pés de separação. Desconhecendo a diferença entre as regras civis e militares, ele erroneamente acreditou que não poderia atribuir o voo 400 da Spantax ao nível de voo 300; em vez disso, solicitou que permanecesse em 290, mas atrasasse sua chegada sobre Nantes.

Às 13h40, o controlador da Marina informou ao voo 400 que não deveria sobrevoar Nantes antes das 14h. Os pilotos repetiram a instrução e perguntaram se a leitura estava correta; o controlador respondeu: "Aguarde". "Aguarde" significa "aguardar novas instruções", e foi assim que os pilotos interpretaram. Mas o controlador, aparentemente desconhecedor da terminologia padrão, pretendia simplesmente confirmar que a leitura da instrução feita pelo piloto estava correta. 

Agora, o voo 400 aguardava um acompanhamento que o controlador não tinha intenção de fornecer. Finalmente, às 13h43, os pilotos concluíram que não haveria acompanhamento e confirmaram a instrução. Enquanto isso, o voo 504 da Iberia fez contato com o Setor Menhir e informou ao controlador de lá que agora esperavam chegar a Nantes às 13h54, dois minutos atrás do Spantax Coronado.

O voo 400 da Spantax recebe uma ordem impossível de cumprir (Trabalho próprio)

Com a previsão de chegada a Nantes em menos de dez minutos, os pilotos do Spantax precisaram, de alguma forma, adicionar mais oito minutos de voo se quisessem chegar lá às 2h. Um cálculo simples deveria ter mostrado que seria impossível reduzir a velocidade o suficiente para transformar um voo de nove minutos em um voo de 17 minutos, mas à 1h44, os pilotos começaram a reduzir a velocidade mesmo assim.

A essa altura, o voo 400 já havia cruzado o limite do setor e entrado em Menhir, ficando fora do alcance do radar do centro de controle da Marina em Mont-de-Marsan. Mas o controlador da Marina ainda não havia fornecido aos pilotos a frequência de rádio para contato com o Setor Menhir. Tão longe de Mont-de-Marsan, a conexão de rádio enfraqueceu rapidamente, um problema que foi agravado por um nível anormalmente alto de interferência no sinal do repetidor mais próximo em Cognac. 

Quando os pilotos tentaram informar a Marina, às 13h44, que estavam reduzindo a velocidade, a mensagem ficou totalmente ininteligível. No entanto, o controlador da Marina informou ao controlador da Menhir que o voo 400 chegaria a Nantes às 14h. Ele então disse ao voo 400 para contatar Menhir na frequência 124.05, e o voo 400 confirmou a presença. No entanto, possivelmente devido à formulação incomum usada pelo controlador, o Capitão Arenas Rodriguez acreditou erroneamente que o controlador da Marina queria que ele contatasse Menhir após chegar a Nantes.

O tempo está se esgotando e os pilotos do voo 400 devem considerar várias opções —
todas elas ruins (Trabalho próprio)

Já bem dentro do Setor Menhir, o voo 400 ainda tentava se comunicar com Marina. Às 13h49, Arenas Rodriguez percebeu que não conseguiria reduzir a velocidade o suficiente para não chegar a Nantes antes das 14h, e pediu permissão a Marina para entrar em espera. Mas o controlador da Marina não conseguiu entender a mensagem. 

Em resposta, o controlador simplesmente repetiu a ordem para contatar Menhir às 12h05, mas o voo 400 nunca recebeu essa transmissão. Às 13h50, Arenas Rodriguez solicitou novamente permissão para fazer uma órbita à direita de 360 ​​graus, mas, novamente, não houve resposta.

Os pilotos do voo 400 da Spantax encontravam-se agora numa situação extremamente grave. Tinham recebido ordens para não sobrevoar o cruzamento de Nantes antes das 2:00, mas à 1:51 estavam a apenas um ou dois minutos de distância. Se o controlador quisesse que atrasassem a chegada a Nantes, era presumivelmente para garantir a separação de outro avião, pelo que seria extremamente perigoso atravessá-lo antes do previsto. Precisavam de fazer uma órbita de 360 ​​graus para atrasar a chegada, mas não conseguiam falar com o controlador para pedir permissão. Estavam numa situação impossível — independentemente do que fizessem, estariam a violar uma ordem do ATC e tinham menos de dois minutos para tomar uma decisão!

Uma colisão agora é inevitável (Trabalho próprio)

Às 13h51, os pilotos do Spantax chegaram à conclusão de que seria mais seguro fazer a órbita do que continuar em linha reta em uma situação onde uma colisão era provável. O Capitão Arenas Rodriguez anunciou ao controle de tráfego aéreo que eles estavam fazendo uma órbita de 360 ​​graus à direita (embora a mensagem nunca tenha sido transmitida) e o voo 400 começou a virar à direita. 

O que os pilotos não sabiam era que estavam virando direto na trajetória do voo 504 da Iberia, que se dirigia para Nantes apenas alguns quilômetros atrás e à direita do voo 400. Como os dois voos estavam se comunicando com controladores diferentes em frequências diferentes, nenhum deles estava ciente da presença do outro. O cenário estava agora armado para o desastre.

Voando através de nuvens espessas a 8.800 metros de altitude, nenhuma das tripulações viu a outra se aproximando. Às 13h52, enquanto o Coronado, em direção ao leste, fazia uma curva inclinada para a direita, colidiu de frente com o DC-9, em direção ao norte. A ponta da asa esquerda do voo 400 da Spantax cortou a fuselagem do voo 504 da Iberia por baixo, partindo instantaneamente o DC-9 ao meio. Seus pilotos nunca souberam o que os atingiu, enquanto o avião danificado mergulhava direto em direção ao interior da França, desintegrando-se ainda mais durante a queda.

Esboço do momento da colisão (Trabalho próprio)

Enquanto isso, o Coronado havia perdido vários metros da extremidade de sua asa esquerda, quase até o pilone do motor número um. O voo 400 perdeu altitude rapidamente enquanto os alarmes soavam e os pilotos lutavam para controlar o avião. Às 13h56, quatro minutos após a colisão, o voo 400 emitiu um pedido urgente de socorro, mas nem Marina nem Menhir o atenderam. 

Outro voo da Iberia ouviu o pedido de socorro, no entanto, e conseguiu retransmiti-lo para Marina. O avião danificado, que ainda não estava em contato com nenhum centro de controle de tráfego aéreo, inicialmente declarou sua intenção de pousar em Bordeaux. Depois que essa mensagem se espalhou pelo oleoduto, um caça da Força Aérea Francesa recebeu ordens de interceptar o avião e guiá-lo até a pista.

Enquanto o avião seguia para o sul em direção a Bordeaux, sombreado pelo caça, ele voou dentro do campo de visão da Base Aérea de Cognac-Châteaubernard, em Cognac, que era consideravelmente mais próxima do que Bordeaux. Incapaz de se comunicar diretamente com o avião atingido, a base aérea lançou sinalizadores verdes para o céu para sinalizar ao Coronado que poderia pousar ali. 

Como a base já havia acionado veículos de emergência para socorrê-los, os pilotos do voo 400 rapidamente mudaram de curso e pousaram o avião na pista de Cognac. Milagrosamente, apesar dos enormes danos na asa esquerda, o voo 400 da Spantax pousou em segurança, sem nenhum ferimento entre os 107 passageiros e tripulantes.

A traseira do DC-9 jaz ao lado de uma estrada após o acidente (Presse-Océan)

O DC-9, no entanto, foi uma perda total. Pedaços do avião caíram em campos e estradas nos arredores da cidade de La Planche, juntamente com os restos mortais de todas as 68 pessoas a bordo, nenhuma das quais sobreviveu ao acidente. O voo 504 da Iberia havia se tornado a infeliz vítima de uma sequência de eventos completamente fora de seu controle. Ele simplesmente estava no lugar errado na hora errada.

Após a colisão, os investigadores buscaram determinar se os pilotos do Coronado ou os controladores eram os culpados. O que encontraram foi uma série de pequenos erros e falhas de comunicação que deixaram os pilotos do voo 400 da Spantax em uma situação insustentável. Controladores que trabalhavam no mesmo prédio colocaram os dois voos em rota de colisão sem qualquer discussão. O controlador da Marina esperou demais para entregar o voo 400 à Menhir. E nem os controladores da Marina nem da Menhir haviam considerado o fato de que um jato de passageiros não poderia perder velocidade suficiente para estender um tempo de viagem de nove minutos para dezessete minutos.

O acidente, compreensivelmente, rendeu manchetes importantes em um jornal local (Presse-Océan)

Mas algumas partes da história contada pelos pilotos também não faziam sentido. Embora insistissem que o controlador da Marina lhes dissera para não contatar Menhir até depois de passar por Nantes, o controlador negou que o tivesse feito. Os investigadores inclinaram-se a concordar com o controlador, porque tal ordem não fazia sentido. 

Na verdade, seria uma violação dos regulamentos continuar falando com o setor de controle de tráfego aéreo anterior até o próximo. Mas os investigadores não conseguiram provar nenhuma das histórias, porque as comunicações do controle de tráfego aéreo transmitidas pelo repetidor de rádio em Cognac não foram gravadas, e o Coronado não tinha um gravador de voz na cabine. Como resultado, era impossível saber o que qualquer uma das partes realmente disse ou ouviu. No entanto, os investigadores atribuíram alguma culpa aos pilotos do Spantax por nem mesmo tentarem ligar para Menhir depois que perderam o contato com a Marina.

Outra vista da cauda decepada do DC-9 (Presse-Océan)

Essa série de falhas de comunicação deixou os pilotos do voo 400 em uma situação bastante incomum. Incapazes de evitar chegar a Nantes muito cedo e de obter permissão para orbitar, eles estariam violando uma ordem do ATC, independentemente do que fizessem — e não podiam contar a ninguém sobre isso. Não havia nenhum procedimento que lhes dissesse o que deveriam fazer. No calor do momento, eles acreditaram que a opção mais segura era virar; tragicamente, estavam errados.

Felizmente, tais situações são extremamente raras. Hoje, devido a um sistema de controle de tráfego aéreo muito aprimorado, bem como à tecnologia de prevenção de colisões a bordo, as coisas estão um pouco mais claras. Qualquer piloto que se encontre nessa situação faria melhor mantendo seu curso atual e configurando seu transponder para "gritar" o código de falha de rádio, 7600, o que lhe daria uma trajetória clara e o direito de passagem inequívoco. 

Se a trajetória de alguém for previsível, os controladores e outras aeronaves terão mais facilidade em ficar fora do caminho até que o contato de rádio seja restaurado e suas intenções possam ser esclarecidas. O mesmo princípio rege a etiqueta de trânsito — não seja gentil, em vez disso, seja previsível; não ceda a passagem se todos souberem que você tem o direito de passagem.

Policiais inspecionam um pedaço da fuselagem do DC-9, que caiu no campo de um fazendeiro
 (Arquivos do Departamento de Acidentes Aeronáuticos)

Ao final da investigação, ficou claro que nenhum erro isolado de um único controlador havia causado a colisão. A série de erros que levaram ao acidente teve origem em falhas inerentes ao Plano Clément Marot. Os controladores de tráfego aéreo militares que assumiram o sistema em curto prazo não estavam familiarizados com a terminologia civil ("stand by") e os procedimentos (a regra de 1.000 pés de separação), e sua tecnologia era menos sofisticada. 

O equipamento de radar do Setor Marina em Mont-de-Marsan mal alcançava a borda de seu próprio setor, quando normalmente havia alguma sobreposição com Menhir; e o repetidor de rádio Cognac usado pela Força Aérea tinha menor alcance do que os repetidores civis e era notoriamente não confiável. O controle de tráfego aéreo é uma profissão implacável, e quando os controladores são forçados a trabalhar com tecnologia de baixa qualidade, sua capacidade de manter os aviões separados diminui significativamente.

Em seu relatório final, investigadores franceses escreveram que, como o Plano Clément Marot era um sistema de emergência destinado a ser usado apenas em circunstâncias excepcionais, deveria ter mais proteções integradas para garantir a separação adequada das aeronaves, e os controladores deveriam ter recebido treinamento prévio sobre as regras de tráfego aéreo civil. No entanto, ainda não está claro se a agência francesa de investigação de acidentes tentou expandir alguma das informações sobre o acidente para a aviação de forma mais ampla.

A seção do nariz do DC-9 ainda exibia o apelido do avião, “Ciudad de Sevilla” (Christian Vallantin)

Como era típico dos acidentes no início da década de 1970, pouco mudou como resultado da colisão aérea de Nantes. Três anos depois, 176 pessoas morreram quando dois aviões colidiram sobre Zagreb, na Iugoslávia; logo foi descoberto que uma falha na transferência deixou o controlador sem saber que um dos aviões estava em seu setor. 

Dois anos depois, 144 morreram quando o voo 182 da PSA colidiu com uma aeronave leve particular sobre San Diego; nesse caso, uma falha de comunicação levou o controlador a presumir falsamente que os pilotos da PSA tinham o outro avião à vista. Todas essas colisões ocorreram devido a falhas na comunicação de informações de forma oportuna e precisa — seja devido a uma conexão de rádio ruim, uma transferência ruim no centro de controle ou uma palavra mal ouvida de um dos pilotos. 

O sistema era claramente falho — mas na verdade não era tão ruim quanto havia sido na década anterior, quando as colisões aéreas eram ainda mais comuns. Entre 1960 e 1971, ocorreram seis grandes colisões aéreas envolvendo aviões de passageiros somente nos EUA. A diferença residia na ampla introdução de radares secundários que permitiam exibir as altitudes das aeronaves diretamente nas telas de radar dos controladores.

Outra vista da fuselagem destruída do DC-9 (Presse-Océan)

Mas isso ainda não foi suficiente para eliminar totalmente o problema — na verdade, tanto as colisões de Nantes quanto as de Zagreb ocorreram quando um avião não estava sendo rastreado adequadamente pelo setor de controle de tráfego aéreo em que estava localizado. 

Foi somente na década de 1980 que a tecnologia de prevenção de colisões de tráfego foi desenvolvida para fornecer redundância caso os controladores não conseguissem manter os aviões separados. Parece não haver evidências de que as autoridades francesas tenham tido visão de futuro o suficiente para propor o desenvolvimento de tal sistema após a colisão aérea completamente evitável sobre Nantes. 

Hoje, a presença do Sistema de Prevenção de Colisões de Tráfego Aéreo, ou TCAS, em todas as aeronaves comerciais simplifica muito a escolha enfrentada por qualquer tripulação que se encontre em uma situação semelhante à do voo 400 da Spantax — tudo o que eles precisam fazer é continuar voando em linha reta e tomar medidas corretivas se o TCAS indicar que ainda estão em rota de colisão. Embora isso não seja totalmente infalível, só houve uma colisão aérea envolvendo dois aviões que tinham sistemas de prevenção de colisões funcionais. 

É provável que nenhum piloto se veja novamente diante da difícil escolha que o Capitão Arenas Rodríguez enfrentou. Embora, olhando para trás, saibamos que ele fez uma escolha errada, é difícil culpá-lo por escolher o que ele considerava a melhor entre duas opções terríveis.

Um memorial às vítimas do acidente foi erguido em La Planche, Loire-Atlantique, na França

O acidente é brevemente mencionado na série de documentários do MSNBC/The Weather Channel Why Planes Crash, durante o episódio da primeira temporada "Collision Course". O episódio apresenta uma entrevista com a sobrevivente Betty Barrett e mostra imagens do CV-990 danificado na aterrissagem.

Por Jorge Tadeu da Silva (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg

Aconteceu em 5 de março de 1969: Voo Prinair 277 Acidente fatal em Porto RIco

Um avião da Prinair similar ao envolvido no acidente

Em 05 de março de 1969, o avião de Havilland DH-114 Heron 2D, prefixo N563PR, da companhia aérea porto-riquenha Prinair, operava o voo 277, um voo regular de passageiros entre o Aeroporto Internacional Cyril E. King, em Charlotte Amalie, St. Thomas, nas Ilhas Virgens dos Estados Unidos, e o Aeroporto Internacional Isla Verde, em Carolina, um subúrbio de San Juan, em Porto Rico

O voo 277 da Prinair partiu de Charlotte-Amalie às 17h15 de quarta-feira, 5 de março de 1969, para um voo curto para o principal aeroporto da área de San Juan, na Carolina, levando a bordo 17 passageiros e dois tripulantes.

Foi um voo sem intercorrências até que o avião entrou em Porto Rico continental. Foi nesse momento que o piloto do avião contatou o controle de aproximação de San Juan, informando que estava voando a 4.000 pés (1.200 m) e mantendo esse nível de vôo.

Então, o controlador de abordagem do aeroporto respondeu com: "Prinair dois sete sete contato de radar de controle de aproximação de San Juan três milhas a leste de Isla Verde voe um rumo de dois cinco zero para um vetor para ILS manter final quatro mil."

O controlador de aproximação, que era estagiário na tarde fatídica, pensou erroneamente que o voo 277 da Prinair estava perto de San Juan, mas em vez disso estava perto de Luquillo, no que é descrito como o "interseção de Fajardo". 

Um minuto após esta comunicação, o voo 277 da Prinair foi solicitado a ir para o nível de voo 3, ou 3.000 pés (900 m) e se preparar para o pouso. O avião foi vetorado para pouso na pista 7. 

Os pilotos do avião, confiantes na correção das informações que lhes foram fornecidas, seguiram as instruções e prepararam-se para o pouso, logo se encontrando diante de uma montanha inevitável. 

Às 17h38, 23 minutos depois de o voo decolar de St. Thomas, ele bateu em algumas árvores nas montanhas de Sierra Luquillo, matando todos os 19 ocupantes a bordo.

Uma investigação do NTSB que se seguiu descobriu que não seria possível sobreviver a este acidente de forma alguma. A casa e os pertences do controlador foram investigados como parte da investigação e descobriu-se que ele tinha uma vida familiar típica, juntamente com alguns dos móveis e objetos elétricos encontrados em uma casa típica de família.

Em 17 de março de 1969, o controlador revelou aos investigadores, que 3 anos antes, um cirurgião de voo o havia encaminhado para consultar um psiquiatra e um psicólogo, e que no dia 5 de março, dia do acidente, ele estava se sentindo muito tenso e ansioso.

Notou-se também que a área do acidente apresentava vários picos superiores a 3.000 pés (900 m) e que as condições meteorológicas daquele dia teriam impedido os pilotos de avistar os picos à sua frente.

As indicações errôneas do controlador significavam que ele pensava que a aeronave estava 10 milhas (16 km) mais a oeste do que realmente estava. Por volta das 17h33, ou cinco minutos antes do acidente, o supervisor do coordenador de voo ordenou que ele realizasse outras tarefas e, em seguida, deu instruções ao instrutor do controlador para realizar tarefas colaterais. Até então, o controlador dirigia 5 voos, incluindo o voo 277 da Prinair. 

Alguns pilotos nesses cinco voos foram ouvidos reclamando porque as transmissões do próprio instrutor estavam interrompendo as do controlador. Vários outros elementos-chave foram descobertos pela investigação.

Por Jorge Tadeu da Silva (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia e ASN